טופס ייעודי

‫בקשת בעל עסק להצטרף ‪ -‬כנותן הטבות לנושאי כרטיס הצעירים והסכם הצטרפות‬
‫שם העסק‪ ____________________________ :‬שם הבעלים ‪_____________________________ :‬‬
‫מס' עוסק מורשה‪_______________ :‬‬
‫ת‪.‬ז‪ .‬של בעל העסק‪_______________________________ :‬‬
‫כתובת פיסית‪__________________________________________________________________ :‬‬
‫טלפון בעסק‪ _______________________ :‬נייד‪( :‬לא יפורסם ברבים) _________________________‬
‫רישיון עסק*‪ ] [ :‬בתוקף‪ ] [ ,‬לא נדרש‪ ] [ ,‬אחר ‪_______________ :‬‬
‫* במקרה שבו העסק אינו עונה על דרישות רישוי עסקים ו‪/‬או חוקי העזר העירוניים ו‪/‬או כל דרישה אחרת מכח דין‪,‬‬
‫תהא העירייה רשאית שלא לאשר את הצטרפותו למועדון‪ ,‬על פי שיקול דעתה הבלעדי‪.‬‬
‫דואר אלקטרוני של בעל העסק‪________________________________ @ ___________________ :‬‬
‫דף פייסבוק של העסק‪____________________________________________________________ :‬‬
‫אתר של העסק‪_________________________________________________________________ :‬‬
‫סיווג מקצועי של העסק ותיאור העסק‪:‬‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫[ ] מעוניין להיכלל בכרטיס ההטבות של צעירי הרצליה! להיכלל בפרסומים באתר העירייה‪ ,‬בדף הפייסבוק של‬
‫העירייה ושל מרכז הצעירים‪.‬‬
‫[ ] ההטבה ‪ /‬הנחה שמציע (‪ %‬הנחה מסויים‪ ,‬הנחה ‪ /‬הטבה מעל קניה בגובה מסויים‪ ,‬מתנה מעל קניה מסויימת‪,‬‬
‫הצטרפות חינם למועדון לקוחות של העסק‪ ,‬תוספת חינם‪ ,‬שירות ‪/‬מוצר חינם לאחר ‪ X‬קניות וכיו"ב)‪:‬‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫[ ] ידוע לי‪ ,‬כי העירייה אינה מתחייבת לגידול בהכנסות העסק ו‪/‬או גידול במספר הלקוחות‪.‬‬
‫[ ] אני מתחייב לכבד את כרטיס ההטבות‪ ,‬במקרה שבו אבקש לבטל את ההטבה אצטרך להודיע לעירייה בכתב‬
‫‪ 60‬ימים מראש‪ .‬יובהר כי אצטרך לכבד את כרטיס המועדון עד לאישור בכתב מהעירייה על הביטול‪.‬‬
‫[ ] העירייה תהא רשאית לסרב לאשר הצטרפות של בעל עסק או לבטל חברותו במועדון‪ ,‬על פי שיקול דעתה‬
‫הבלעדי‪ ,‬בין היתר תהיה העירייה רשאית לבטל את הכללתו של העסק כחלק מהמועדון‪ ,‬וזאת במקרה שיבוטל רישיון‬
‫העסק ו‪/‬או העסק לא יענה על דרישות החוק‪ ,‬לרבות חוקי העזר ו‪/‬או העסק לא כיבד את כרטיס ההטבות ו‪/‬או עשה‬
‫שימוש לרעה בחברותו במועדון‪.‬‬
‫קראתי ואני מסכים לאמור לעיל‪.‬‬
‫שם מלא‪ ___________________ :‬תאריך‪ ______________ :‬חתימה‪___________________ :‬‬