Ramme for udmøntning af aktiv patientstøtte

Forsøg med aktiv patientstøtte til de svageste
kroniske patienter
Med sundhedsudspillet ”Jo før – jo bedre” ønsker regeringen at igangsætte et forsøg med aktiv patientstøtte til de svageste og mest komplekse kroniske patienter,
der er i risiko for at have et meget højt sundhedsforbrug. Aktiv Patientstøtte er en
midlertidig og individuel støtte, der leveres af specialtrænede sygeplejersker. Formålet med forsøget er at styrke patienternes egenomsorg og livskvalitet, samt
undgå unødvendige og belastende indlæggelser.
Baseret på svenske resultater er forventningen, at sundhedsforbruget kan reduceres med omkring 25 pct. for de patienter, der deltager i programmet, samtidig med
at programmet øger selvopfattet livskvalitet og mindsker omfanget af unødvendige
og for patienter belastende indlæggelser.
Foranalyser og svenske erfaringer
I alle regioner er tendensen, at omkring én pct. af befolkningen står for ca. 30 pct.
af sundhedsudgifterne. De indlægges og genindlægges i langt højere grad end
resten af befolkningen og har mange akutte kontakter i sundhedsvæsenet. En stor
del af denne gruppe har kroniske sygdomme som fx KOL og hjertekarsygdom og
samtidigt en række andre sygdomme og udfordringer. Denne patientgruppe har
store og komplekse sundhedsbehov, der for en stor dels vedkommende kan forebygges ved målrettet indsats.
I Sverige er der udviklet et patientstøtteprogram Aktiv Hälsostyring, hvor patienter i
risiko for at ende i én pct.-gruppen tilbydes en aktiv patientstøtte af en sygeplejerske over en begrænset periode. Patienterne bliver udvalgt pba. en foranalyse og
via en prædiktiv model, der identificerer patienter med høj risiko for fremtidigt højt
forbrug af sundhedsydelser. Patienterne bliver identificeret, før de ender i en uhensigtsmæssig og ressourcekrævende situation, der måske kunne have været forebygget.
Patienter, der deltager i et aktivt patientstøtteprogram, er blandt andet blevet mere
trygge og fortrolige med egen sygdom. De har fået styrket deres selvindsigt og
egenomsorg. Svenske studier har påvist, at programmet øger selvopfattet livskvalitet, at unødvendige og for patienter belastende indlæggelser kan undgås, og at
sundhedsforbruget reduceres mærkbart.
I Danmark har Region Sjælland påbegyndt forsøget efter svensk evidens for en del
af KOL-patienterne finansieret af udviklingsmidler i regi af det tværsektorielle samarbejde. Projektet skal ses i lyset af, at det også har en tværsektoriel kontekst.
Første erfaringer herfra forventes i løbet af foråret. I Sverige og Region Sjælland
drives forsøget i samarbejde med Health Navigator, der er et firma der rådgiver
den offentlige sektor og har erfaringer med Aktiv Hälsostyring i Sverige.
Forsøg med aktiv patientstøtte i Danmark
Regeringen ønsker at igangsætte et forsøg med aktiv patientstøtte baseret på
svenske erfaringer. Med forsøget ønskes undersøgt, hvordan de samme gode
Side 2
resultater fra Sverige kan overføres til Danmark og derefter udbrede konceptet til
alle patienter med risiko for højt sundhedsforbrug.
Det indebærer:



Én model med samlet protokol og foranalyse forankret i regionerne
At forsøgets overordnede rammer, herunder prædiktionsmodel, sygeplejerskekompetencer og selve interventionen baseres på den svenske model
og resultater
Fælles evaluerings- og forskningsset-up
Udmøntningen skal også ske i regi af det tværsektorielle samarbejde.
Forsøget igangsættes for patienter, der forventes at være i høj risiko for at ende
blandt den mest ressourcekrævende patientgruppe. Det kan jf. svenske erfaringer
være patienter med diagnoser som KOL og hjertesvigt og patienter der har et meget stort antal akutte kontakter. Der gennemføres en foranalyse som første del af
udmøntningen.
Selve støtten består af en sygeplejefaglig telefonbaseret intervention på baggrund
af en konkret handleplan. Indsatsen består af rådgivning og coaching ift. kommunikation mellem sundhedspersonalet og patienten, patientinvolveringen mhp. øget
egenomsorg, tryghed og sygdomskontrol. Sygeplejersken fungerer som en form for
”ideel pårørende”, og har ikke kompetencer til at iværksætte indsatser i det regionale eller kommunale sundhedsvæsen.
Forløbet varer mellem 6-9 måneder, hvorefter der forventes, at patienten vil være
styrket til bedre at kunne håndtere sin sygdomssituation.
Sygeplejerskerne rekrutteres og trænes i kompetencer i rådgivning og coaching ud
fra det koncept, som er testet i Sverige og som har vist god effekt.
Resultaterne skal løbende evalueres – både ift. nedbringelse af sygehuskontakter
mv. og selvopfattet livskvalitet. Det betyder, at udbredelse af forsøget sker som en
del af et forskningsmæssigt design. Ved at igangsætte et fælles regionalt samarbejde er der bl.a. mulighed for bedre vidensdeling og kendskab til målgruppens
forløb samt forbrug, fælles forskningssamarbejde, bedre inddragelse af patientforeninger og reducering af transaktionsomkostninger. Der vil også være mulighed for
samarbejde og vidensdeling/netværk med de svenske regioner bl.a. ift. forskningsresultater mv.