OM DM1 - RehabiliteringsCenter for Muskelsvind

Dagens Program
1.
2.
3.
4.
DYSTROFIA MYOTONICA TYPE 1
KLASSIFIKATION OG ARVELIGHED
EN MULTISYSTEM SYGDOM
SYGDOMSUDVIKLING, INDSATS- og
BEHANDLINGSMULIGHEDER
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
1
MYOTONIER
= CDM1 = DM1= Steinerts
DM2 = PROMM
(+ andre sjældne myotoniformer)
SJÆLDNE SYGDOMME
DM1 = 500-1000 i DK (320)
Medfødt 2-3 årligt (30)
Ungdomsform/klassisk 2-3 årligt (70)
Mild voksenform ca. 220
Multi-system sygdom
• Muskler/skelet
• Indre organer/blod/signalstoffer/hormoner
• Hjernen
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
4
CDM1 og klassisk DM1
Symptom
Genpåvirkning
Vejrtrækning
Tidligere debut
pr. generation
Ansigt
Øjenlåg
Halsmuskler
Medfødt
no 19
+
DM1
no 19
(+)
++
++
++
+
+
++
++
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
5
CDM1 og DM1
Symptom
Medfødt
Hofte og skuldre(+)
Distalt
++
Generel svaghed (+)
Muskelsmerter (+)
Myotoni
+
Forstørrede læg -
DM1
(+)
++
(+)
(+)
+
-
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
6
CDM1og DM1
Symptom
Medfødt
Grå stær
(+)
Højt blodsukker +
Skaldethed mænd
Hjertepåvirkning (+)
Træthed om dagen +
Mave/tarm
++
DM1
+
+
+
+
++
++
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
7
CDM1og DM1
Symptom
Medfødt
Indlæringsevne ++
Udførelsesevne ++
Apati
++
Undvigende
++
Tvangshandlinger +
DM1
+
++
++
++
(+)
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
8
Årsagen til sygdommene
• En mutation i et gen (DMPK) på kromosom 19
• Genet koder bl.a. for dannelsen af et protein
(myotonin) som ”sidder” i cellestrukturen i hjerte
– og skeletmuskulaturen.
• Man taler om CTG-repeats (gentagelser i DNAsekvensen) : fra 50 og >
• ”Anticipation” = afventning/foregribelse/på
forhånd (kun ved DM1)
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
9
Arvegang DM1
• Dominant arvelig sygdom dvs. 50 % risiko
for hvert barn.
• Sygdommen forstærkes typiske gennem
generationer (sandsynligvis ikke ved DM2)
• Den svære medfødte ved DM1 arves
primært fra moderen. Den milde medfødte
kan også arves fra faderen.
• Barndomsformen (DM1) kan arves både fra
faderen eller moderen.
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
10
DM1 + (CDM1)
KLASSIFIKATION OG
ARVELIGHED
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
11
ARVELIGHED OG FAMILIER
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
12
DIAGNOSTICERING
Sikker diagnose = gentest via
blodprøve med forhøjet repeattal i
plasmavæv.
Enten
- ud fra kliniske symptomer
Eller
-familiært efter genetisk rådgivning
Underdiagnosticeret sygdom
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
13
KLASSIFICERING
Debut VS. DIAGNOSE
1: CDM – medfødte former (mild, svær)
2: JUVENIL/BARNDOMSFORMER (tidlig barndom, ”klassisk”)
3: VOKSENFORMER (”milde” voksenformer, asymptomatisk)
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
14
DM1 Fransk population
(n=1427)
Correlation CTG expansion / DM severity
*** p-value<0.0001
** p-value<0.001
*
p-value<0.05
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
15
DM1=Mange former – glidende overgange
SVÆR MEDFØDT FORM
TIDLIG UNGDOM
KLASSISK VOKSEN
MILD MEDFØDT FORM
SEN UNGDOM
MILD VOKSENFORM
REPETITIONER
• 37- 50
- ustabilt gen
• 50 -100
• 100 - 300 >50 år
• 300 - 700 >20 år
• 600 - 1000 <10 år
• 700 - 2000 fra fødsel
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
16
RCFM The Rehabilitation Centre for Neuromuscular Diseases
RehabiliteringsCenter For Muskelsvind
Aldersfordeling i RCFM pr. 2014
325 med DM1 i DK (0-78 år)
Børn < 18 år
CDM1 15
Heraf CDM1
juv. ca. 25
> 18 højst 10
ældste = 35 år
Voksne med juvenil debut >18 og < 50 ca. 60
Øvrige (voksenformer)
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
ca. 220
18
DM1 + (CDM1)
EN MULTISYSTEMISK SYGDOM
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
19
Symptomer fra fødsel:
mild og svær - CDM1
 Nedsat aktivitet i fosterstadiet
 Fødes ofte for tidligt
 Slap/muskelsvag ved fødselen med påvirket
vejrtrækning
 Brug for mekanisk vejrtrækningsstøtte
 Trivsel påvirket pga. svag
mund/sutte/synke- mange får anlagt sonde
 Eventuelt stramme
led / ASD /ductus pers..20
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
Juvenilform
•
•
•
•
Normal fødsel
Udvikler sig, men ofte forsinket udvikling
Symptomer opstår indenfor de første 10 år
Symptomer: trivselsproblemer,
maveproblemer, motorisk lidt usikre,
indlæringsproblemer, svaghed i
ansigtsmuskulaturen, utydelig tale
(forstørrede mandler/nasal obstruktion)
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
21
Juvenil form - fortsat
• Symptomer : hjerterytmeforstyrrelser,
ansigtspåvirkning, distal muskelsvaghed,
myotoni, dagstræthed, irritabelt mavetarmsystem
• Svage vejrtrækningsmuskler – får let
infektioner
• Markant kognitiv påvirkning
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
22
JUVENIL DM1
Markante
læsevanskeligheder
16.6 rigtige af 60 sp.
(spredning 7-29 N= 12)
< 35 = Ringe funktionel
læsefærdighed
= ordblindhed
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
23
Franske tal på 44 børn med DM1
20 piger og 24 drenge, med en gennemsnitsalder på13.5 år (fra 6 til 20) ved 1ste kontrol.
Symptomer
Vanskeligheder i skole
42 (95%)
Mental retardering
Mean IQ 60,8 (range 42-113), 25% >85, 25% < 55
Træthed
30 (68%)
Langsomhed
36 (95%)
Søvnighed
28 (70%)
Fysiske tegn
Facial weakness
Åbenstående mund
Talevanskelighed
Myotoni
Muskelsvaghed
29 (80%)
2 (5%)
22 (55%)
42 (95%)
18 (44%)
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
24
Hvilke muskelgrupper er svage ved DM1:
•
•
•
•
•
•
•
•
Øjenlågsløftere (”tunge” øjne)
Ansigtsmuskler(kæbe, hage, mund)
Halsmuskler (hovedløftere)
Mavemuskler
Underarm og håndled
De små håndmuskler
Underben og ankelled
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
Andre!
25
Mave-tarmproblemer
• Diffuse mavesmerter ( svensk US : 55% af
patienterne i en større kohorte)
• Fejlsynkning, slap mavemund, øget
mavesyre, mavesæksfunktion påvirket,
endokrinologisk påvirkning , øget
galdesyre, diarre, anal inkontinens etc..
• Motorisk påvirkning af peristaltik?
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
26
Respiratorisk påvirkning
• Påvirket lungefunktion pga. svag
muskulatur
• Øget sekretproduktion
• Nedsat hostekraft kombineret med
fejlsynkning
• Søvnapnøe
• Øget tendens til polypper ?
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
27
Myotone reaktioner
Oftest i :
- Fingre /tommel
- Kæbemuskler
- Tunge
- Mave – og mellemgulvsmuskel
- Fødder ; andre
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
28
Sen debut /asymptomatisk DM1
(oftest diagnosticeret efter genetisk rådgivning)
•
•
•
•
•
•
Grå stær
Sjældent muskelsvaghed
Sjældent myotoni
Mild påvirkning af hukommelse
Træthed, initiativløshed
Opmærksomhed på hjertet
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
29
DM1 Fransk population
(n=1427)
Correlation symptoms / DM
form
Dysphagia and somnolence
Equally frequent in the different
categories of DM1
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
30
Dansk PhD-studie af hjertet
Helle Petri (kardiolog, RH) :
”Cardiac involvement in patients with muscular
dystrophies”
129 personer ≥ 18 år, gennemsnitsalder 44 år
Us: EKG, Ekko, Holter, muskelstyrke)
Resultat:
71/129 havde hjertepåvirkning
• Normalt EKG ≠ med normal Holtermonitorering eller Ekko
• Personer med påvirket hjerte havde mindre muskelkraft end
personer, der ikke havde hjertepåvirkning.
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
31
Forslag til anbefalinger
Hjerteundersøgelse ved diagnose
• (EKG, EKKO, Holter)
• Undervisning af patienterne i opmærksomhed på
hjertesymptomer og forståelse af regelmæssige
undersøgelser
Follow-up – asymptomatiske patienter
• EKG og Holter hvert andet år
• EKKO hvert fjerde år
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
32
Anbefalinger (fortsat)
OBS.
• Patienter med episoder med besvimelser eller arytmier
og/eller atriel takykardi skal følges mere intenst og med
udvidede undersøgelsesmetoder (udvidet
Holtermonitorering + invasiv strategi : invasiv
hjertemonitorering, invasiv elektrofysiologiske
undersøgelser)
• Ved besvimelser der opstår i forbindelse med lav
hjerterytme (bradykardi) – bør der anvendes Pace-Maker
eller ICD støder. ICD anbefales
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
33
Symptomer - iagttagede
Opsøger ikke egen læring
- Manglende sociale færdigheder
Problemer med at lære at skrive og læse, mange opnår det aldrig
Manglende evne til at skabe overblik
Manglende evne til ansigtsgenkendelse
Manglende fantasi og evne til nyskabelse
Forstår ikke ordsprog, idiomer osv.
Dårlige erfaringer i bagagen
Angst og stress –
påvirkning af empati
- lavt aggressivitetsniveau
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
34
Svensk undersøgelse af
Anne-Berit Ekstrøm 2009
• Om indlæringsvanskeligheder:
• Påvirket opmærksomhed, aktivitetsniveau,
impulskontrol, social interaktion,
samarbejdsevne, emotionel status,
sprog/udtale
• Svært ved at fokusere og overser detaljer
• Pga. udtrætning og søvnighed ses reduceret
initiativ og sent pace/rytme
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
35
Socialt samvær/læring
•sker ikke automatisk, men skal læres/øves
•svært ved at overføre viden fra en situation
til en anden lignende
•evner ikke planlægge
•det er ”sikrest” at sige ”nej” eller undvige
• kan også undvige ved at sige ”ja”
(pleasing-strategi)
•har ønske om at lære, ”hvordan gør man
når …..”.
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
36
DM1 + (CDM1)
SYGDOMSUDVIKLING, INDSATS- og
BEHANDLINGSMULIGHEDER
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
37
Patient-reported impact of symptoms in myotonic dystrophy type 1
(PRISM-1) C. Heatwole,et al. ( Rochester) Neurology® 2012;79:348–357
Frequency is different from impact
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
38
Udvikling af sygdommen DM1
• Meget forskelligt fra person til person! Men
langsomt ift. andre neuromuskulære
sygdomme.
• Hvornår er sygdommen debuteretbarndom/ungdom/voksenalder? Se tilbage
5/10 år- hvad er sket i denne periode – også
kognitivt
• Børnene udvikler sig motorisk og mentalt,
men langsommere indtil progression sætter
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
39
ind i voksenalder.
Hvad kan forværre sygdommen?
•
•
•
•
•
Ulykker! Brud, skader og bedøvelse
Immobilitet
Akut operation og bedøvelse
Massiv vægtøgning!
ikke at få behandlet sine symptomer
løbende ( ex. hjerte/lunger/mave/led)
• Fejlbehandling ( oplys altid diagnose!)
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
40
Behandling 1
• Ingen i dag, men der forskes!
• Behandling af symptomer /senfølger samt
støtte:
• Vigtigt med regelmæssige kontroller af
hjerte og behandling/forebyggelse af
vejrtrækningsproblemer
• Mindske dagstræthed med pauser
• Indlægge faste dagsrytmer
marts 2015 /Intro /BK+JR
• Person støtte/ DM1
hjælpemidler/social
støtte
41
Behandling 2
•
•
•
•
•
Svage ankelled- fodskinner
Grå stær/ tunge øjenlåg- evt. operation
Generel svaghed/immobilitet- el-køretøj
Diæt/vægttab
Motion/vedligehold (træning, udspænding)
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
42
Behandling/ Kompensation
Følgevirkninger
Behandling
Kompensation
•
•
•
•
•
•
•
•
Forhale
Forhindre
Forebygge
Fastholde
Lovgivning
Hjælpemidler
Bolig
Praktisk hjælp
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
43
Rehabilitering
• Rehabilitering er en individuel proces, som tager
udgangspunkt i den enkelte brugers mål og behov.
Ressourcepersoner (fagpersoner, patientforening
etc.) samarbejder i en interaktiv proces med
brugeren om at give den nødvendige assistance til
brugerens egen indsats for at opnå bedst mulig
funktions- og mestringsevne, selvstændighed og
deltagelse socialt og i samfundet.
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
44
Rehabilitering af DM1 familier.
Familie og børn i fokus
• Men forholde sig til utallige andre:
- ægtefælle har fået en diagnose
- raske søskende, familie og venner
- arbejdsplads og kolleger
-”behandlingssystemet”: læge, speciallæge,
tandlæge, støttepersoner, specialinstitution,
ergo- og fysioterapeut, talepædagog,
aflastning, respirationscenter, socialrådgiver
DM1 marts 2015 /Intro /BK+JR
45
Seneste undersøgelser
Elisabeth Hammaren, 2014: Fear og falls
Marie Kierkegaard, 2010: Disability and
Physical Exercise in adults with DM1
Anne Berit Ekstrøm, 2009: Cong. and
Childhood myotonic Dystrophy type 1
Stefan Winblad, 2006: Cognition, personality
and emotion. DM1
Anna Karin Kroksmark, 2006. Muscle strength
and motor function i NMD
2015 /Intro
/BK+JR
Alle Gøteborg, bortset DM1
fra marts
Marie
Kierkegaard
46