Hvem bestemmer fødestillingen?

Transcription

Hvem bestemmer
fødestillingen?
Louise Øllgaard Bloch Pedersen Jm12v130
Simone McNee Bønneland Jm12v100
JM12V, modul 14
Jordemoderuddannelsen
University College Syddanmark
Vejleder: Inge Berg
Antal anslag: 100.799
Afleveret d. 01.06.2015
Må gerne udlånes
Resumé
Titel: Hvem bestemmer fødestillingen?
Forfattere: Louise Øllgaard Bloch Pedersen og Simone McNee Bønneland
Uddannelsesinstitution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg,
juni 2015.
Baggrund: Studier har vist at fødende der har mulighed for at vælge egen foretrukne fødestilling, vil have en øget oplevelse af kontrol, der spiller en stor rolle i oplevelsen af den gode
fødsel. Det er tillige blevet antydet i flere studier hvorledes jordemoderen har en stor rolle og
indflydelse i valget af fødestillingen. Vi erfarede i Uganda, hvordan kvinder der fødte uden
assistance fra jordemoder intuitivt positionerede sig hugsiddende, hvorimod kvinder med jordemoderfaglig assistance fødte liggende. Dette ledte os til en jordemoderfaglig refleksion
over hvem der er beslutningstager i valget af fødestillingen under danske forhold, og hvorfor
jordemoderen influerer på dette. I et vestligt samfund er ikke-oprejste fødestillinger i uddrivelsesfasen normen, og et nyere svensk studie har konkluderet at 83.9% fødte i en ikkeoprejst fødestilling. Dette stemmer overens med vores oplevelser i klinisk praksis, hvor vi i
mindre grad har opnået kendskab og teknisk-kunnen i håndteringen af den oprejste fødsel.
Problemformulering: I hvor høj grad er den fødende beslutningstager i valget af fødestilling
samt hvorledes og hvorfor har jordemoderen, gennem sin vejledning, indflydelse på valget af
fødestillingen?
Metode: Projektets videnskabsteoretiske grundlag er baseret på nomotetiskog ideografisk
videnskab. Vi har derfor i projektet anvendt ét kvantitativt og ét kvalitativt studie til belysning
af projektets problemformulering. Det kvantitative studie “Who decides the position for birth?
A follow-up study of a randomised controlled trial” bidrog med en nomotetisk viden, der
gennem en metodekritisk gennemgang kunne belyse første del af projektets problemformulering. Anden del af projektets problemformulering blev belyst gennem analyse af “Women’s
positions during the second stage of labour: views of primary care midwives” med Pierre
Bourdieus sociologiske begreber. Disse resultater bidrog med en ideografisk viden.
Konklusion: Beslutningen af fødestillingen kan ikke endegyldigt siges enten at være foranlediget af jordemoderen eller kvinden selv. Der kan dog tegnes et billede af, at kvinden i nogen
grad ikke vil være beslutningstager, men jordemoderen i en grad vil være beslutningstageren
Side 2
frem for kvinden. Jordemoderen er påvirket af flere faktorer, der vil have indflydelse på vejledningen og tilbud af bestemte fødestillinger og dermed påvirke valget af fødestillingen. Der
er i fremtiden brug for øget opmærksomhed og yderligere forskning på området.
Emneord: fødestilling, uddrivelsesfasen, beslutningstagen, jordemoderens rolle
Side 3
Abstract
Title: Who decides the birth position?
Authors: Louise Øllgaard Bloch Pedersen and Simone McNee Bønneland
Educational institution: School of midwifery, University College Syddanmark, Esbjerg,
june 2015.
Background: Studies have shown that birthing women, who have the opportunity to choose
their favorite birth position, will have an increased experience of control, which is an important role in the positive birth experience. It has also been suggested in various studies how
the midwife plays a major role in influencing the choice of the birth position. In Uganda we
observed how birthing women, without support from midwives, intuitively would position
themselves in a squatting birth position while labouring, whereas women with support from
midwives have birth in a supine position. This led us to a reflection about who is the decisionmaker in the choice of birth position in Danish conditions, and the reason why midwives have
an influence in this. In a western society the non-upright position in the second stage of labour
is the norm. A new Swedish study reported that 83.9% gave birth a non-upright position. This
is in line with our view in clinical practice, wherein we to a lesser extent have gained
knowledge and skills in handling the upright birth position.
Problem statement: To which extent is the birthing woman the decision-maker in the choice
of the birth position? How and why does the midwife through her instruction influence the
choice of the birth position?
Method: The epistemological base of this project is based on a nomothetic- and ideographic
science. In the project we have included one quantitative- and one qualitative study in accordance to the problem statement of the project. Through a thorough review of the quantitative
study “Who decides the position for birth? follow-up study of a randomised controlled trial”
the first part of the problem statement was investigated with a nomothetic knowledge.
Through the analysis of the qualitative study “Women’s positions during the second stage of
labour: views of primary care midwives” using the sociological concepts of Pierre Bourdieu
the problem statement was investigated with an ideographic knowledge.
Conclusion: The decision-making of the birth position cannot definitively be concluded either as made by the birthing woman or the midwife. However it can be suggested that the
Side 4
woman to some extent might not be the decision-makers. The midwife will to some extent be
the decision-maker rather than the birthing woman. The midwife and her instruction is under
influence of various factors, that will determine whether she will recommend certain birth
position and thereby affect the choice of the birth position. More knowledge and further investigation in the subject is needed.
Key words: birthing position, second stage of labour, decision-making, the role of the midwife
Side 5
Indholdsfortegnelse
1. Indledning ........................................................................................................................................... 8
3. Problemafgrænsning ......................................................................................................................... 12
4.1 Fødende ................................................................................................................................... 13
4.2 Ikke-oprejst fødestilling .......................................................................................................... 13
4.3 Oprejst fødestilling .................................................................................................................. 13
4.4 Informeret valg ........................................................................................................................ 13
5. Metodeafsnit ...................................................................................................................................... 14
5.1 Søgestrategi ................................................................................................................................. 14
5.2 Videnskabsteoretiske overvejelser .............................................................................................. 16
5.3 Begrundelse for valg af empiri og teori....................................................................................... 17
5.3.1 Begrundelse for valg af empiri ............................................................................................. 17
5.3.2 Begrundelse for valg af teori ................................................................................................ 18
5.4 Disponering af projektet .................................................................................................................. 19
6. Præsentation af teori og empiri ......................................................................................................... 20
6.1 Præsentation af teori ........................................................................................................................ 20
6.1.1 Feltbegreb ................................................................................................................................. 20
6.1.2 Aktør-struktur perspektiv ......................................................................................................... 21
6.1.3 Habitus ..................................................................................................................................... 21
6.1.4 Doxa ......................................................................................................................................... 22
6.1.5 Symbolsk magt ......................................................................................................................... 22
6. 2 Præsentation af empiri - Metode kritisk gennemgang af “Who decides the position for birth? A
follow-up study of a randomised controlled trial” ................................................................................ 23
6.2.1 Formål og hypotese .............................................................................................................. 23
6.2.2 Studiedesign og metode ....................................................................................................... 23
6.2.3 Statistik ................................................................................................................................. 24
6.2.4 Etiske overvejelser og sponsorer .......................................................................................... 25
6.2.5 Analyse af data ..................................................................................................................... 25
6.2.6 Diskussion ............................................................................................................................ 27
6.2.7 Intern validitet ...................................................................................................................... 28
6.2.8 Ekstern validitet.................................................................................................................... 29
6.2.9 Konklusion af studiets interne validitet ................................................................................ 29
6.3 Første delanalyse ......................................................................................................................... 30
Side 6
7. Metodekritisk gennemgang af “Women’s positions during the second stage of labour: views of primary care midwives“............................................................................................................................. 30
7.1 Baggrund, formål og forskningsspørgsmål ................................................................................. 30
7.2 Forforståelse ................................................................................................................................ 31
7.3 Materiale – udvælgelse af deltagere ............................................................................................ 31
7.4 Metoder til dataindsamling.......................................................................................................... 32
7.5 Metoder til databearbejdning ...................................................................................................... 33
7.6 Resultater..................................................................................................................................... 33
7.7 Diskussion ................................................................................................................................... 34
7.8 Konklusion .................................................................................................................................. 35
7.9 Intern validitet ............................................................................................................................. 35
7.10 Ekstern validitet ........................................................................................................................ 36
8. Analyse.............................................................................................................................................. 36
8.1 Habitus som involverende faktor i jordemoderens vejledning .................................................... 37
8.2 Symbolsk magt ............................................................................................................................ 39
8.3 Jordemoderen som aktør i en struktur ......................................................................................... 41
8.1 Anden delanalyse ........................................................................................................................ 42
9. Diskussion ......................................................................................................................................... 42
9.1 Betyder fødestillingen noget?...................................................................................................... 43
9.2 Hvem bestemmer fødestillingen.................................................................................................. 43
9.3 Retningslinjers indflydelse på jordemoderens vejledning og praksis ......................................... 45
10. Kritisk refleksion over eget projekt ................................................................................................. 46
10.1 Kritik af metode ........................................................................................................................ 46
10.2 Kritik af anvendt teori, empiri og generel overførbarhed.......................................................... 47
11. Konklusion ...................................................................................................................................... 48
12. Perspektivering ................................................................................................................................ 49
13. Litteraturliste ................................................................................................................................... 51
14. Bilag ................................................................................................................................................ 54
Side 7
1. Indledning
I et vestligt samfund vil de fleste fødende indtage en ikke-oprejst fødestilling såsom halvt
siddende eller liggende i forbindelse med uddrivelsesfasen. At dette er normen, og at disse
fødestillinger betragtes som de mest udbredte og tilfredsstillende for sundhedspersonalet bekræftes i litteraturen (Cunningham et al. 2010:394). Ligeledes fandt man i et svensk kohorte
studie fra 2013, at 83.9% fødte i en ikke-oprejst fødestilling ud af en population på 12.782
kvinder (Thies-Lagergren et al. 2013).
Historisk set har kvinder i vesten ikke altid født halvt siddende eller liggende. Undersøger
man foretrukne fødestillinger blandt kvinder i vesten, vil man i det 19. århundrede se en radikal udvikling. Fra primært at anvende oprejste fødestillinger, såsom squatting, stående og
knælende indtog de fødende en halvt siddende eller liggende fødestilling (Coppen 2005:15).
Flere ældre antropologiske studier fra samme årti illustrerer hvorledes, fødende kvinder fra
primitive samfund instinktivt anvendte oprejste fødestillinger. Obstetrikeren og forfatteren
Rigby undersøgte i slutningen af det 19.århundrede hvordan kvinder, der var fri for vestlig
indflydelse og uden antenatal forberedelse, naturligt positionerede sig under fødslen. Han
fandt, at størstedelen anvendte oprejste fødestillinger (Coppen 2005:28). Når størstedelen af
fødende tilsyneladende instinktivt vil indtage oprejste fødestillinger, er det nærliggende at
tænke, at der biologisk og anatomisk må være fordele ved dette. Netop denne vinkel belyses i
et litteraturstudie, hvor det konkluderes, at oprejste fødestillinger kan have både fysiologiske
og psykiske fordele for den fødende:
"Women who utilise upright positions during labour, have a shorter duration of
[...] second stage of labour, experience less intervention, and report less severe
pain and increased satisfaction with their childbirth experience than woman in
a semi-recumbent or supine/lithotomy position" (Priddis & Dahlen & Schmied
2011).
På samme måde som Priddis, Dahlen og Schmied peger på fysiologiske og psykiske fordele
ved oprejste fødestillinger, er der i andre studier fundet en reduktion i operative forløsninger,
episiotomier samt af fostre med abnorm hjertelyd (asfyksi). Ligeledes har man fundet, at dia-
Side 8
meteren i bækkenet øges ved oprette fødestillinger målt i forhold til rygleje (Brunstad & Tegnander 2010:424; Jordemoderforeningen 2015).
Som den historiske litteratur tyder på, herunder Rigbys fund, foretrækker fødende instinktivt
en oprejst fødestilling. Netop dette fik vi bekræftet på en fødegang i Uganda, hvor vi som led
i uddannelsen valgte at tilbringe vores valgfrie modul. Her erfarede vi, at fødende der ikke var
assisteret af jordemødre fødte hugsiddende. Under tilstedeværelse af en jordemoder fødte
kvinderne, i modsætning hertil, altid liggende på ryggen. Denne observation og erfaring har
ledt os til refleksion over forskellen mellem intuitiv positionering versus instrueret positionering i uddrivelsesfasen under danske forhold. Hvorvidt instruerer jordemoderen den fødendes
fødestilling i Danmark i så høj grad, at muligheden for anvendelse af foretrukken eller intuitiv
fødestilling under fødslen begrænses? Når vi taler om mulige begrænsninger i valget af fødestilling, leder dette os til forskeren Regina Coppen, der blandt andet beskæftiger sig med
hvorfor fødende i vestlige lande, er blevet begrænset i valget af fødestillingen (Coppen
2005:36). Èn af forklaringskrafterne bag dette, angiver Coppen at være den medikalisering,
der har fundet sted i samfundet (ibid:35). Denne medikaliseringstendens har historisk medført
et mere lægevidenskabeligt tankesæt i befolkningen (Brodtkorb & Rugkåsa 2009:90), der
ifølge Coppen (2005:35) har bidraget til hospitalisering af fødslerne: “The move from home
to hospital also meant that the way women delivered their baby changed, since the bed is a
central focus in all hospital births. This in turn led to restrictions in the choice of birthing positions for women.”(Coppen 2005:36). Med udgangspunkt i ovenstående citat og afsnit, ser vi
jordemoderens vejledning og instruktion samt hospitaliseringen af fødslen som bidragende til,
at den fødendes mulighed for at være beslutningstager i valget af fødestilling i uddrivelsesfasen begrænses.
At ikke-oprejste fødestillinger i uddrivelsesfasen synes at være normen, stemmer overens med
vores erfaringer fra kliniske ophold under uddannelsen. På trods af at vejledning og brugen af
fødestillinger er noget, vi som jordemødre i det daglige arbejde ofte møder, har vi hverken
klinisk eller teoretisk under uddannelsen oplevet fokus på fordele og ulemper ved forskellige
fødestillinger i uddrivelsesfasen Ifølge WHO’s anbefalinger, vedrørende fødestillinger i uddrivelsesfasen, bør jordemoderen tillade og motivere til andre fødestillinger end ikke-oprejste:
Side 9
“Women are allowed/encouraged to choose positions other than lying on her back during
birth. Midwife […]helps women to find the most comfortable position”(WHO 2014:59).
På trods af WHO’s anbefalinger om motivering til andre fødestillinger end ikke-oprejste, er
normen fortsat, som indledningsvist beskrevet, at størstedelen føder i en ikke-oprejst fødestilling (Thies-Lagergren et al. 2013). Således finder vi, at jordemoderens erfaringsbaserede
kundskaber primært tillæres på baggrund af ikke-oprejste fødestillinger. Hvis normen for fødestillinger ikke italesættes og ingen sætter spørgsmålstegn ved denne kliniske praksis, vil vi
få tillært en mængde viden og indøvet en række erfaringsbaserede kundskaber baseret på det
kendte, på normen. At der ikke rettes opmærksomhed på det ukendte og uvidenheden, er ifølge Birkler et udtryk for tavs uvidenhed. Konsekvensen af denne tavse uvidenhed vil, ifølge
Birkler, blive en forhindring i opøvelsen af nye kundskaber i jordemoderens praksis og medføre en faglig blindhed (Birkler 2007).
I forlængelse af, at normen for fødestillinger har udviklet sig i løbet af det 19.århundrede,
oplever vi fortsat at udviklingen er aktuel. Vi har i klinisk praksis erfaret, hvordan øget fokus
på behandling og forebyggelse fører til nye retningslinjer og certificeringer. Vi oplever at
forskningsprojekter, kvalitetsudviklende tiltag og kliniske retningslinjer påvirker muligheden
for, at jordemoderen kan give individuelle vejledninger og plads til den enkelte fødendes
valgmuligheder omkring fødestillinger i uddrivelsesfasen, som WHO anbefaler. Dermed mener vi, at jordemoderens mulighed for at give kvinden et informeret valg begrænses. Vi mener, at konsekvensen heraf kan være, at den fødende ikke har muligheden for frit at vælge
hvilken fødestilling hun ønsker at være i, under selve forløsningen. Dansk selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har i år udgivet en ny guideline omhandlende forebyggelse af
sphincterruptur, vi mener eksemplificerer fokus på behandling og forebyggelse. Denne guideline opfordrer alle fødesteder i Danmark til, at iværksætte konkrete tiltag for at reducere antallet af anale sphincterrupturer, og inddrager desuden kliniske anbefalinger om fødestillinger
(DSOG 2015). I sammenligning mellem ikke-oprejste og oprejste fødestillinger er der, ifølge
DSOG, ikke fundet signifikant forskel i frekvensen af anale sphincter rupturer (ibid:22-23).
På samme tid forholder den nye guideline sig til valget af fødestilling: “Under de sidste presseveer, når caput kroner anbefales det, at den fødende indtager en stilling, hvor fødselshjælperen har overblik over perineum og kan udføre de anbefalede håndgreb” (DSOG 2015:3). På
Side 10
baggrund af DSOG’s beskrivelse af de anbefalede håndgreb, mener vi ikke, at det er muligt at
anvende og udføre håndgrebene til fulde, hvis den fødende har indtaget en anden fødestilling
end ikke-oprejst. DSOG’s anbefalinger og de enkelte afdelingers retningslinjer kan således
påvirke jordemoderen i sin vejledning af fødestillinger, for at imødekomme kravene om anbefalede håndgreb. Således skal den fødende, i beslutningsprocessen om valget af fødestilling,
gå imod anbefalingen, hvis hun ønsker at føde i andre stillinger end ikke-oprejst.
Med udgangspunkt i ovenstående afsnit ser vi en mulig problematik i DSOG’s guideline, da
vi mener at overførslen af anbefalingerne til praksis, muligt kan have en indflydelse på beslutningsprocessen i valget af fødestilling. DSOG’s anbefalinger om profylaktiske tiltag mod
sphincterrupturer, herunder et synligt perineum, viser at nedsætte frekvensen af sphincterrupturer (ibid:39). DSOG’s guideline lægger således op til nye tiltag i uddrivelsesfasen i forebyggelsen af sphincterrupturer. Vi finder guidelinen snæver, idet vi mener, at den ikke tager
forbehold overfor eller hensyn til kvinder, der vælger fødestillinger, hvor jordemoderen ikke
kan have mulighed for et fuldstændigt overblik over perineum. Studier har vist, at fødende der
har mulighed for at vælge egen foretrukne fødestilling, vil have en øget oplevelse af kontrol
(de Jonge et al. 2007). Da vi som jordemødre gennem Sundhedsloven er forpligtet til både at
arbejde forebyggende og sundhedsfremmende (LBK nr. 913 af 13/07/2010, kap. 1, §1), bør vi
sammen med fokus på forebyggende tiltag ligeledes have fokus på sundhedsfremmende elementer. Hertil mener vi, med udgangspunkt i studiet af de Jonge, at jordemoderen med en
sundhedsfremmende vinkel bør have lige så stort fokus på at understøtte kvindens valg og
ønsker af fødestilling i uddrivelsesfasen, som at anvende DSOG’s nye forebyggende tiltag.
Fokus på kvalitetsudviklende tiltag har medført, at vi i mindre grad har erfaret at have opnået
tilstrækkelig teknisk-kunnen og kendskab i forhold til at håndtere fødslen i en oprejst fødestilling. På baggrund af DSOG’s nye guideline og med højde for potentielle nye retningslinjer,
finder vi ikke fremtidig udvikling af kundskaberne indenfor området lettere. Hvis vejledningen af fødestillinger i højere grad har fokus på generelle anbefalinger, stiller vi spørgsmålstegn ved, hvorvidt den enkelte fødende reelt kan være beslutningstager i valget af fødestilling
i uddrivelsesfasen? Som tidligere beskrevet har studier vist at fødende, der har mulighed for at
vælge egen foretrukne fødestilling, vil have en øget oplevelse af kontrol, der spiller en stor
rolle i oplevelsen af den gode fødsel (de Jonge et al. 2007). På baggrund af dette finder vi det
Side 11
relevant, at den fødende er beslutningstager i valget af fødestillingen. Da vi ved, at beslutningsprocessen i valget af fødestilling har en psykisk effekt og oprejst fødestilling en fysisk
effekt, finder vi det derfor jordemoderfagligt relevant at få viden om, hvorledes fødende angiver at være beslutningstager i valget af fødestillingen. Det er tillige blevet antydet i flere studier, at jordemoderen har en stor rolle og indflydelse i valget af fødestillingen (Coppen
2005:102; Thies-Lagergren et al. 2013). Problematikken synes endvidere at være interessant,
da der ikke findes meget forskning på området. For at belyse og opnå forståelse af hvorledes
og hvorfor jordemoderen har en indvirkning på valget af fødestilling, finder vi det relevant at
undersøge jordemoderens syn på og indstilling til dette. Dette fører os til projektets problemformulering.
2. Problemformulering
I hvor høj grad er den fødende beslutningstager i valget af fødestilling samt hvorledes og
hvorfor har jordemoderen, gennem sin vejledning, indflydelse på valget af fødestillingen?
3. Problemafgrænsning
I det følgende afsnit vil vi redegøre for projektets afgrænsninger og præcisere problemformuleringen samt begrunde fravalgte aspekter. Vi er bevidste om, at projektets problemformulering fremstår farvet, idet det antages, at jordemoderen har en indflydelse på valget af fødestillingen. Baggrunden herfor er at flere studier, som beskrevet i indledningen, peger på at jordemoderen har en rolle i valget af fødestillingen.
I beskæftigelsen med hvem der er beslutningstager i valget af fødestillingen, ville det være
nærliggende at undersøge kvinders oplevelser om beslutningstagen i relation til fødestillingen
og det obstetriske outcome knyttet til de enkelte fødestillinger, herunder blodtab, bristninger,
indgreb og føtalt outcome. Ovenstående finder vi er velundersøgt, hvorfor denne aktuelle afgrænsning synes at have relevans. Det ville ligeledes være nærliggende at undersøge emnet
både i relation til udvidnings- og uddrivelsesfasen, men da vi oplever et stort fokus på mobilisering i udvidningsfasen, bl.a. som led i forebyggelse af dystoci, begrænser vi os i projektet til
uddrivelsesfasen. Vi beskæftiger os således udelukkende med fødestillinger i forbindelse med
selve fødslen af barnet. Når vi i projektet anvender vendinger omhandlende fødestillinger,
Side 12
skal dette således forstås som fødestillinger i relation til uddrivelsesfasen. Idet vi ikke oplever
samme fokus på anvendte fødestillinger i dette stadium af fødslen og der ikke foreligger megen forskning på området, finder vi denne afgrænsning relevant.
I relation til problemformuleringen ville det være nærliggende at tænke, at vi med
‘vejledning’ vil beskæftige os med kommunikation og vejledningsteknikker. Dette afgrænser
vi os fra. Vi beskæftiger os med vejledning som begreb for den dialog jordemoderen er i med
kvinden under fødslen. Vejledning er en stor del af jordemoderens arbejde, og vi anser at
vejledningen i en eller anden grad altid vil påvirke den fødendes beslutninger.
4. Begrebsafklaring
I det følgende vil vi definere centrale begreber, skønnet relevante for projektet.
4.1 Fødende
Fødende refererer til både førstegangs- og flergangsfødende, da den udvalgte empiri inddrager begge grupper.
4.2 Ikke-oprejst fødestilling
Ved ikke-oprejst fødestilling menes der en position, hvor den fødende ligger fladt på ryggen,
er halvtsiddende eller liggende på siden.
4.3 Oprejst fødestilling
Med oprejst fødestilling menes der en fødestilling, hvor positionen ikke er liggende fladt på
ryggen, halvt siddende eller liggende på siden. Vandfødsel betragtes som en selvstændig fødestilling, og indgår ikke i begrebet oprejst fødestilling.
4.4 Informeret valg
Når vi omtaler informeret valg, henvises til projektets kvalitative studies definition. Denne vil
blive omtalt og beskrevet senere i projektet.
Side 13
5. Metodeafsnit
(Simone)
I det følgende afsnit vil vi beskrive og argumentere for anvendte metoder og overvejelser i
projektet. Herunder vores søgestrategi, videnskabsteoretiske overvejelser, begrundelse for
valg af teori og empiri samt disponering af projektet.
5.1 Søgestrategi
Vi vil i nedenstående afsnit redegøre for vores søgestrategi for projektet. Detaljeret søgeprotokol er vedlagt som bilag (Bilag 1). Til besvarelse af projektets problemformulering har vi
søgt efter empiri i både danske og udenlandske databaser. Vi søgte dels studier der kunne belyse beslutningsprocessen mellem den fødende og jordemoderen i valget af fødestilling og
dels studier der kunne afspejle jordemoderens syn, følelser og oplevelser ift. fødestillinger. Da
vi som udgangspunkt var åbne overfor både kvantitative- og kvalitative vinkler, valgte vi at
søge bredt. Vi fandt det derfor relevant at anvende databaserne Cinahl, PubMed og Cochrane.
Desuden har vi søgt på følgende relevante kilder: Jordemoderforeningen, Sundhedsstyrelsen,
DSOG og WHO.
Som det fremgår af den detaljerede søgeprotokol, udvalgte vi nogle overordnede kriterier for
litteratursøgningen. Vi ønskede, at studierne var maximalt 10 år gamle for at få den nyeste
forskning og viden på området, da vi mener emnet aktuelt er i udvikling, hvorfor resultater og
problematikker ikke nødvendigvis ville være gældende og overførbare i et studie af ældre
dato. Vi fandt det relevant, udelukkende at inkludere studier med baggrund i vestlige kulturer
for at sikre overførbare resultater til danske forhold. Studier på andre sprog end engelsk,
dansk, svensk og norsk blev ekskluderet.
Vi søgte først i databasen Cinahl, der er en international sundhedsfaglig database, der har fokus på omsorg og sygepleje, hvorfor vi fandt denne relevant for vores problemformulering. Vi
anvendte emneord, der fremgår af vedlagte søgeprotokol. På disse emneord fremkom flere
relevante hits, hvor vi udvalgte seks studier til gennemlæsning på baggrund af abstracts. Af
disse vi ét kvantitativt studie “Who decides the position for birth? A follow-up study of a randomised controlled trial” og ét kvalitativt studie “Women’s positions during the second stage
Side 14
of labour: views of primary care midwives”. Vi fandt disse studier relevante for projektets
problemformulering idet de var relativt nye og umiddelbart metodemæssigt valide. Flere af de
frasorterede studier, der ikke kunne anvendes til besvarelse af problemformuleringen, blev
anvendt i indledningen.
Vi fortsatte vores søgning i PubMed, der er en international database over medicin, sygepleje,
sygdom og sundhed. I PubMed kan der anvendes MeSH-termer (Medical Subject Headings),
som sikrer en mere systematisk søgning end ved fritekstsøgning. Vi forsøgte med flere
MeSH-termer, men fik ingen resultater. Vi var derfor nødsaget til, at anvende avanceret fritekst, hvor vi søgte på emneord, der fremgår af søgeprotokolen. Her fremkom flere relevante
hits, hvoraf størstedelen af studierne var gengangere fra databasen Cinahl.
Til slut valgte vi at søge i databasen Cochrane, som er en engelsksproget kvalitetsvurderet og
evidensbaseret database med alle godkendte Cochrane-reviews og trials. Hensigten med at
søge i denne database, var at undersøge hvorvidt det udvalgte kvantitative studie fandtes her.
Vi søgte med fritekst på studiets titel og fik ét hit på søgningen svarende til det udvalgte studie. Vi mener at dette bekræfter studiets validitet, da Cochrane-reviews er kvalitetsvurderede
og evidensbaserede samt højt placeret i evidenshierarkiet. Ved gennemlæsning af projektets
udvalgte kvantitative studie fremstod det, at studiet var baseret på et RCT-studie ved navn
“No reduction instrumental vaginal births and no increased risk for adverse perineal outcome
in nulliparous women giving birth on a birth seat: results of a Swedish radomized controlled
trial”. Vi valgte at søge efter RCT-studiet i databasen Cochrane. Årsagen til at vi fandt denne
søgestrategi relevant, var at afgøre hvorvidt det bagvedliggende RCT-studie var validt. Var
dette ikke tilfældet, ville det udvalgte kvantitative studie således være baseret på ikke valid
forskning, hvorfor resultaterne heri ikke ville kunne anvendes i projektet.
Vi fravalgte databasen SweMed, idet at studierne udelukkende er nordiske, hvorfor en bred
søgning ikke kunne foretages her. Ligeledes ekskluderede vi databasen Psycinfo, da denne
database indeholder psykologisk litteratur, som vi ikke fandt anvendeligt til belysning af projektets problemformulering.
Side 15
5.2 Videnskabsteoretiske overvejelser
(Louise)
I følgende afsnit vil vi beskrive hvilke kundskaber og videnskabsformer, der danner grundlag
for vores valgte samfundsvidenskabelige fokus for projektet. Videnskabsteorien kan siges at
være en filosofisk disciplin, der traditionelt set kan forklares som videnskaben om videnskaben eller teorien om teorien (Birkler 2005:9-10). Med videnskab menes der ifølge Birkler at
“Videnskaben er en praksis, hvor der stræbes efter ny viden på et stringent grundlag” (Birkler
2005:13).
Vi har valgt at anvende et videnskabsteoretisk grundlag for projektet baseret på nomotetiskog ideografisk videnskab. Disse videnskaber er to forskellige forklaringstyper eller analysetilgange, der kan anvendes i samfundsvidenskaberne (Fuglsang & Olsen 2004:316). Den nomotetiske viden søger efter lovmæssigheder forbundet med de observerede fænomener. Denne viden søger at kunne opstille love, der beskriver hændelser, indenfor et bestemt genstandsfelt, både i naturvidenskaben og socialvidenskaben. Nomotetisk viden stræber mod forklaring
og ikke forståelse. I modsætning til den nomotetiske viden står den ideografiske viden. Denne
viden forsøger at forstå det konkrete og unikke ved enkeltstående hændelser eller fænomener
og dermed ikke at generalisere. Den ideografiske viden knyttes til humanvidenskaben (Birkler
2005:47-48; Fuglsang & Olsen 2004:315-16). Det er gængs opfattet, at de to vidensformer
skal ses som to separate videnskaber, der uafhængigt af hinanden søger henholdsvis at forklare og forstå uden at inddrage hinandens grundtanker, idet naturvidenskab forklarer men humaniora og samfundsvidenskaberne forstår. Samfundsmæssigt kan de problemer vi står overfor, ikke kategoriseres som enten humaniora eller naturvidenskab, men som en kombination
mellem disse (Videnskab.dk 2009). I sundhedsvidenskaben synes begge vidensformer, ifølge
Birkler, at gå hånd-i-hånd. Man bør ikke adskille vidensformerne, da fastholdelsen i de forskellige tilgange er nødvendige i det sundhedsvidenskabelige arbejde:
“Den idiografiske videnskab vil derfor ofte være et grundlag for en udkrystallisering af det særegne, så de almene og generelle nomotetiske træk træder
frem” (Birkler 2005:49).
Side 16
Ifølge Helge Kragh, professor Dr. Scient. og Dr. Phil. fra instituttet for videnskabsstudier på
Aarhus Universitet, vil en grøftegravning mellem de forskellige vidensformer, kunne medføre
et mangel af overblik og perspektiv, der rækker ud over egne faggrænser. Dette både gældende for humanvidenskaben såvel som naturvidenskaben (Videnskab.dk 2009). Netop dette beskæftiger sociologen Max Weber sig med. Han søgte at placere sig i en midterposition mellem det nomotetiske og ideografiske vidensideal:
“Det er Webers pointe, at fortolkende forståelse og kausal forklaring ikke er to
forklaringstyper, der gensidigt udelukker hinanden, men at begge analysetilgange gensidigt og på frugtbar vis understøtter hinanden i en samfundsvidenskabelig analyse” (Fuglsang & Olsen 2004:316).
På baggrund af citatet vil forklaring således ikke udelukke forståelse, og forståelse ikke
udelukke forklaring. Det er derfor ikke nok at se på årsagen til handlingen, man må også
forstå formålet med handlingen (ibid.).
5.3 Begrundelse for valg af empiri og teori
I det følgende afsnit vil vi begrunde vores valg af empiri og teori i besvarelsen af projektets
problemformulering. Først vil vi begrunde valg af anvendt empiri og herefter anvendt teori.
5.3.1 Begrundelse for valg af empiri
For at besvare projektets første del af problemformuleringen, finder vi det relevant at undersøge den fødendes angivelse af eller mening om, hvorvidt hun har været beslutningtager i
valget af fødestillingen. Som det fremgår af vores søgestrategi, søgte vi bredt og var ikke fastlåste på enten en kvantitativ- eller kvalitativ vinkel. Under processen i søgestrategien fandt vi,
at kun ét studie “Who decides the position for birth? A follow-up study of a randomised controlled trial” kunne belyse den ønskede vinkel. Denne begrundelse står imidlertid ikke alene.
Som det fremgår af vores videnskabsteoretiske overvejelser for projektet, finder vi en midterposition mellem det nomotetiske- og ideografiske videnskabsideal gavnligt. Vi mener ligeledes, at en sådan position vil styrke projektet, da forskellige vidensformer kan understøtte hinanden. På baggrund af dette, mener vi, at inddragelsen af et kvantitativt- og et kvalitativt studie vil belyse problemformuleringen ud fra forskellige vinkler og vidensformer. Det kvantitative studie bidrager således med en nomotetisk viden i projektet, der kan forklare hvorvidt den
Side 17
fødende er beslutningstager i valget af fødestilling. De fremkomne resultater fra analysen af
det kvantitative studie, vil vi herefter anvende som afsæt til videre analyse i projektet.
Dette leder os til projektets anden del af problemformuleringen, hvor vi gennem det kvalitative studie “Women’s positions during the second stage of labour: views of primary care midwives” ønsker at belyse problemformuleringen. For at belyse hvorledes og hvorfor jordemoderen har indflydelse på valget af fødestillingen, finder vi det relevant at beskæftige os med
jordemødres syn på fødestillinger og således belyse problemformuleringen ud fra et jordemoderfagligt perspektiv. Vi mener, at denne del af problemformuleringen lægger op til en kvalitativ anskuelse, idet kvalitativ forskning bidrager med forståelse af jordemoderens oplevelser,
erfaringer og holdninger. På baggrund af dette mener vi, at det kvalitative studie vil bidrage
med en ideografisk viden i projektet.
Afslutningsvist mener vi at kunne argumentere for, at vi i projektet anvender
metodetriangulering, idet metodetriangulering er en kombination af forskellige metoder til
afdækning af en problemstilling (Brodtkorb & Rugkåsa 2009:24). Vi mener, at dette vil give
os mulighed for en grundig analyse og sikre en kvalificeret indsigt i problemområdet.
5.3.2 Begrundelse for valg af teori
(Simone)
Som tidligere nævnt er det, ifølge Max Weber, ikke nok at se på årsagen til handlingen, man
må også søge at forstå formålet med handlingen. Overført til vores projekt, må vi altså søge,
at forstå jordemoderens syn på fødestillinger, gennem et jordemoderfagligt perspektiv, for at
kunne besvare projektets anden del af problemformuleringen. Denne forståelse vil vi søge
gennem anvendelsen af sociologiske begreber i analysen af det kvalitative studie “Women’s
positions during the second stage of labour: views of primary care midwives”.
Vi har valgt at anvende sociologen og antropologen Pierre Bourdieus (herefter Bourdieu) teori
inddragende perspektiverne og begreberne: habitus, doxa, symbolsk magt og aktør- og
struktur perspektiver. Disse skal i samfundsvidenskaben ses som afhængige af hinanden og
forstås i en kontekst. Med udgangspunkt i dette, vil præsentationen af Bourdieus teori blive
Side 18
fremstillet nuanceret, således at det essentielle og nødvendige i de enkelte begreber kan
forstås som helhed. Vi vil derfor fremstille begreber, der ikke direkte anvendes i analysen. Vi
mener, at Bourdieus begreber habitus og symbolsk magt, som redskab i analysen, tilsammen
kan ses at være et redskab i forståelsen af hvorfor jordemoderen har indflydelse i
beslutningstagen i valget af fødestilling. Udover anvendelsen af ovenstående begreber, vil vi i
analysen anskue problemstillingen ud fra et aktør - og struktur perspektiv samt i diskussionen.
Vi mener at begreberne aktør og struktur, ud fra Bourdieus anskuelse, kan belyse og bidrage
til en forståelse af, hvorledes og hvorfor jordemoderen har indflydelse i valget af fødestilling.
5.4 Disponering af projektet
Vi vil i dette afsnit redegøre for, hvordan projektet er struktureret herunder kronologien og
sammenhængen mellem projektets elementer.
Projektet har indledningsvist et præsentationsafsnit, hvor der redegøres for den anvendte teori.
Dernæst præsenteres projektets empiri herunder “Who decides the position for birth? A follow-up study of a randomised controlled trial” og “Women’s positions during the second
stage of labour: views of primary care midwives” og en metodekritisk gennemgang af begge
studier. Begge studier er vedlagt som bilag (Bilag 2 og Bilag 3).
Herefter følger projektets analyse, hvori projektets problemformulering vil blive belyst ud fra
den valgte teori og empiri. Efter metodekritisk gennemgang af projektets kvantitative studie
vil følge første delanalyse bestående af tolkede resultater fra studiet. Delanalysen vil være
afsæt for projektets videre analyse. Dernæst vil det kvalitative studie analyseres med Bourdieus begreber. På baggrund af resultaterne i analysen af det kvalitative studie vil anden delanalyse fremkomme.
Med baggrund i projektets analyse følger diskussionen, hvor centrale resultater fra delanalyserne vil blive diskuteret op imod projektets problemformulering. Klinisk praksis, herunder
retningslinjer og DSOG’s guideline om forebyggelse af sphincterruptur, vil desuden diskuteres op imod projektets problemformulering og fremkomne resultater.
Delanalyserne og diskussionen vil danne grundlag for projektets efterfølgende konklusion, der
Side 19
svarer på projektets problemformulering. Endeligt vil projektet afsluttes med en
perspektivering, hvor Birklers forståelse af den tavse uvidenhed, præsenteret i indledningen,
vil inddrages.
6. Præsentation af teori og empiri
(Louise)
Vi vil i dette afsnit præsentere projektets teori og empiri, der er valgt til belysning af
problemformuleringen. Først vil vi præsentere den teoretiske referenceramme derefter følger
en præsentation samt vurdering af valgte empiri.
6.1 Præsentation af teori
Sociologen og antropologen Pierre Bourdieus teori kan, med en videnskabsteoretisk position,
forstås som metodologisk relationisme (Fuglsang & Olsen 2004:371). Når vi i projektet har
udvalgt flere af Bourdieus nøglebegreber, skyldes det at hans centrale tankegang beskæftiger
sig med samfundet og individet og magtforholdet herimellem, og ønsker en synliggørelse af
relationerne mellem disse (Brodtkorb & Rugkåsa 2009:34,84). Begreberne skal derfor ikke
anvendes og forstås separat, men i en kontekst afhængigt af hinanden. I redegørelsen af Bourdieus teori, præsenteres også hans feltbegreb som ikke inddrages som analyseredskab i projektet, men er essentiel i forståelsen af perspektiverne aktør- og struktur og nøglebegreberne
habitus og doxa samt symbolsk magt.
6.1.1 Feltbegreb
Ifølge Bourdieu “kan samfundet kan ikke betragtes som en enhed, men som bestående af en
række mindre sociale rum, for et felt “ (Bourdieu 1994:53). Disse felter er et netværk af
sociale relationer mellem individer, hvor positionerne er fastlagt af den kapital (magt), der er
anerkendt i det gældende felt (Bourdieu 1994:53; Fuglsang & Olsen 2004:371). Bourdieu
mener, at der indenfor hvert felt eksisterer og anerkendes forskellige love, værdier og
interesser (ibid:64,161). “I princippet [...] peger Bourdieu således på, at sociale felter er at
opfatte som eksternaliseret menneskelig praksis, der konstituerer en social objektivitet, som
på sin side virker tilbage på aktørerne i form af strukturel tvang“ (Fuglsang & Olsen
2004:373).
Side 20
6.1.2 Aktør-struktur perspektiv
I samfundsforskningen anskues samfundet og det sociale liv ofte ud fra et aktør- eller et strukturperspektiv, hvorfor aktør og struktur er blevet et anerkendt begrebspar inden for sociologien. Den aktørorienterede analyse betragter samfundet som summen af individernes handling,
og den strukturelle analyse betragter samfundet som et system eller en struktur, der begrænser
og muliggør aktørernes handlingsmuligheder (Den Store Danske 2010).
Bourdieu kritiserer teorier, der tager udgangspunkt i enten et aktør - eller struktur perspektiv,
men løser denne delingen ved, at produktionen og reproduktionen af samfundet dannes ud fra
aktørerne, som igen selv struktureres af samfundet. Bourdieu sætter fokus på at denne produktion og reproduktion i de fleste tilfælde sker ubevidst (Høiris 1993:43).
Ifølge Brodtkorb og Rugkåsa (2009:35-36) forholder samfundsfagene sig til alle niveauer i
samfundet. Aktører lever deres liv i samfund. Deres handlinger og valg præges af - og er selv
med til at præge - samfundets udformning. Det er indenfor sociologien således et faktum at
aktør og struktur eller individ og samfund gensidigt påvirker hinanden (ibid:21). Aktøren er
dermed både "skaber af og resultat af".
6.1.3 Habitus
(Simone)
Ifølge Bourdieu er mennesker ikke blot selvstændige, frie individer som selv træffer valg og
handler heraf, ej heller er mennesket blot et resultat af samfundsstrukturen. Mennesket er en
blanding udgjort af disse to aspekter, og netop denne blanding er habitus en betegnelse på.
Habitus forklares som de kognitive og kropslige strukturer, der er baggrunden for menneskets
handlinger, herunder holdninger, meninger og de enkeltes valg (Brodtkorb & Rugkåsa
2009:60-61). Det enkelte menneskes habitus er påvirket af ydre omstændigheder, samfundet.
Disse indlejres i den enkeltes habitus som livsstil, personlighed, rutiner og smag. Mennesket
vil således være tvunget til at handle på bestemte måder, da det er vokset op med at dette er
det rigtige og det gode (Bourdieu 1984:178). Det er derfor vigtigt at forstå menneskets habitus, da det er på baggrund af denne at denne handler.
Ifølge Bourdieu handler mennesket således altid i overensstemmelse med dets habitus, der er
underlagt ydre omstændigheder og strukturer. Da habitus overføres fra generation til
Side 21
generation, bliver det svært for individet at ændre sin habitus. Habitus bliver kropsliggjort, og
netop denne viden er svær at ændre på. Mennesket har gennem sin habitus en bestemt smag
defineret af strukturen. Mennesket “har altså, hvad han kan lide, fordi han kan lide, hvad han
har” (Bourdieu 1984:175).
6.1.4 Doxa
Bourdieu betegner begrebet doxa som udtryk for et felts spilleregler, en ‘commonsense’ der
ikke sættes spørgsmålstegn ved. Feltet indeholder regler for, hvad der er rigtigt og forkert
(Bourdieu 1994:137-138). Ved doxa menes der således de sider ved en given kultur og et
samfund der tages som en selvfølge og ikke sættes spørgsmålstegn ved. Det man i ét felt tager
for givet, vil ikke altid blive taget for givet af individer fra et andet felt, med et andet doxa.
(Bourdieu 1984:172). Reglerne i doxaet fastholdes gennem rekruttering til feltet, hvorved
nytilkomne socialiseres og tilpasses doxaen (Bourdieu 1994:137-138). Bourdieu mener hertil,
at nytilkomne i et felt kan stille spørgsmålstegn ved dennes doxa, hvorved der opstår
mulighed for ændring af feltets doxa (Bourdieu 1984:172).
6.1.5 Symbolsk magt
Den mest centrale magt i samfundet er ifølge Bourdieu symbolsk magt. Med symbol menes
sprog, skiltning, væremåder, værdier og normer samt udtryk der medvirker i dannelsen af en
kultur. Disse symboler skaber således en ramme om den virkelighedsforståelse, identitet og
interaktion der er gældende i et givent felt. Symbolsk magt kan således siges at være en
‘normmagt’ (Brodtkorb & Rugkåsa 2009:87-88). Selvom Bourdieu mener, at magt ikke nødvendigvis skal retfærdiggøres, kan den symbolske magt være den mest virksomme, når den
opfattes som selvfølgelig og ikke har rod i dominansforhold eller social ulighed (ibid:89).
“Teorien om symbolsk vold [magt] forklarer det forhold, at konkrete handlende mennesker
miskender, at de over tid ikke-bevidst indoptager “et system af habituelle dispositioner””
(Fuglsang & Olsen 2004:255). Denne symbolske magt er således den mest effektive form for
magt, idet mennesket “ureflekteret overtager de eksisterende tænkemåder, der findes”
(Brodtkorb & Rugkåsa 2009:89). Når praksis blot adopteres på baggrund af andres
tænkemåder, vil forholdene blive taget for givet, naturlige og rutineprægede, som det ofte ses
i social- og sundhedssektoren. Bourdieu mener at konsekvensen af overtagelsen af disse
normer og vaner er, at vi undlader, at overveje om der indgår magtforhold overfor brugerne
(ibid.). For at blive opmærksom på hvorvidt der eksisterer magt i relationer i et felt, kræves
Side 22
der en kritisk evne, hvor individet er i stand til at distancere sig fra sin egen praksis og herved
anskue denne med et udenforstående blik (ibid:90).
6. 2 Præsentation af empiri - Metode kritisk gennemgang af “Who decides
the position for birth? A follow-up study of a randomised controlled trial”
(Simone)
I det følgende afsnit vil vi metodekritisk gennemgå projektets kvantitative studie “Who
decides the position for birth? A follow-up study of a randomised controlled trial” vha.
kvalitetskriterier fra Sundhedsstyrelsen og “Epidemiologi og Evidens” af Svend Juul. Til slut
vil vi med baggrund i resultaterne fra studiet lave en delanalyse.
6.2.1 Formål og hypotese
Formålet med studiet var, at undersøge faktorer i beslutningsprocessen associeret til overholdelse af en allokeret fødestilling, samt hvilke faktorer der havde betydning for hvorvidt den
fødende overholdt den allokerede fødestilling. I baggrunden for studiet fremstår forskernes
hypotese om at jordemoderen i højere grad beslutter valget af fødestilling frem for kvinden
(Thies-Lagergren et al. 2013:99-100).
6.2.2 Studiedesign og metode
Studiet er et follow-up studie på RCT’en “No reduction instrumental vaginal births and no
increased risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat:
results of a Swedish randomized controlled trial” af samme forfattere. I RCT’en var formålet
at teste nulhypotesen, at brugen af fødestol i andet stadie af fødslen, ved sunde førstegangsfødende nedsætter antallet af instrumentelle forløsninger, og hvorvidt dette havde en forøgning
af perineale traumer samt blodtab. I RCT’en var tre grupper. En gruppe, eksperimentgruppen,
blev allokeret til at føde på fødestol og en anden gruppe blev allokeret til at føde i hvilken
som helst anden fødestilling. Tredje gruppe var kontrolgruppen. Der blev i RCT-studiet hverken blinded på jordemoderen eller den fødende (Thies-Lagergren et al. 2011).
Follow-up studiet er baseret på et online spørgeskema med baggrund i kvinders oplevelse af
allokerede fødestillinger (Thies-Lagergren et al. 2013:99-100). Dataindsamlingen foregik ved
Side 23
spørgeskema-undersøgelse mellem 2010 og 2011 og inkluderede deltagere, der var allokeret
til at teste nulhypotesen i RCT-studiet og ekskluderede deltagerne fra kontrolgruppen
(ibid:100). I alt svarede 527 kvinder på spørgeskemaet. Af de 527 udgjorde 289 (54,8%) eksperimentgruppen. Ud af de 289 fødte 177 (62%) på fødestol, som de var allokeret til. Denne
gruppe kalder forskerne ‘overholdelsesgruppen’. I modsætning hertil kalder forskerne de resterende 112 (38%) der ikke fødte på fødestolen, men var allokeret hertil, for ‘ikkeoverholdelsesgruppen’ (ibid:100).
Kvinderne i studiet modtog et brev med information vedrørende follow-up studiet samt en
invitation til at deltage i et fortroligt online spørgeskema. Spørgeskemaet blev inden anvendelse testet af syv førstegangsmødre, der ikke havde deltaget i det tidligere RCT-studie. Dette
for at sikre forståelighed og sproglige korrektioner. Forskerne gør endvidere rede for anvendte
spørgsmål i spørgeskemaet, herunder inddragelse af svarmuligheder (ibid:100). Dette mener
vi højner studiets interne validitet, da spørgsmålene herved er synlige for læseren.
For at reducere risikoen for bias bør der ifølge Sundhedsstyrelsen (2007:62) være en tabel, der
angiver om grupperne i studiet er ens mht. udvalgte parametre. I studiet blev udført en
baseline ift. socio-demografisk baggrund, herunder alder, civilstatus, fødeland,
uddannelsesniveau, ryge-vaner og planlagt/uplanlagt graviditet. Baseline data viste ikke
signifikant forskel mellem grupperne fraset parameteren planlagt/uplanlagt graviditet. Dette
højner den interne validitet, idet grupperne kan antages at være.
6.2.3 Statistik
(Louise)
Ifølge Sundhedsstyrelsen (2007:63) skal data der præsenteres i studier være underkastet
relevante statistiske metoder. Sammenlignelige data skal være forsynet med
sikkerhedsgrænser, der udtrykker den tilfældige usikkerhed ved stikprøvens repræsentativitet.
I studiet redegøres for anvendelsen af deskriptiv statistik samt t-test. Der anvendes odds ratio
samt justeret odds ratio med 95% konfidensinterval, for at finde forskellige forklarende
faktorer mellem overholdelses og ikke-overholdelses gruppen. Alle analyser blev udført med
PASW 20,0 sammenlignelige (Thies-Lagergren et al.2013:100).
Side 24
6.2.4 Etiske overvejelser og sponsorer
Studiet er godkendt af komiteen for forskningsetik i Lund, Sverige. Forskerne gør rede for
studiets sponsorer (Thies-Lagergren et al. 2013:100,103) hvorfor det synliggøres for læseren,
hvilke eventuelle interesser, sponsorer måtte have haft for studiet.
6.2.5 Analyse af data
Vi har udvalgt nedenstående tabel, da resultaterne i denne kan bidrage i belysningen af projektets problemformulering. Vi vil gennemgå tabellen med kommentarer, der er væsentlige
ift. besvarelse af projektets problemformulering.
Figur 1. Tabel der viser den fødendes forventninger og oplevelser af fødslen og jordemoderen
(efter Thies-Lagergren et al. 2013:101)
Som det fremgår af figur 1, har 14% af deltagerne i begge grupper rapporteret at have modtaget information om fordele og ulemper ved forskellige fødestillinger. Størstedelen (86%) af
deltagerne i begge grupper oplevede således ikke at modtage denne information.
Side 25
I overholdelsesgruppen rapporterede deltagerne i højere grad (78,5%), at have haft mulighed
for anvendelse af foretrukne fødestilling, ift. deltagerne i ikke-overholdelsesgruppen (69,6%).
Der var således forskel mellem de to grupper.
I vurderingen af hvorvidt forskelle mellem grupper er statistisk signifikante, arbejdes der med
odds ratio, konfidensinterval og p-værdi.
Odds ratio (herefter OR) er ratioen mellem de eksponerede og ikke eksponerede ift. et bestemt
outcome. OR kan forklares som et indirekte risikoestimat og tolkes ved sandsynlighed for en
event i en eksponeret gruppe sammenlignet med en ikke-eksponeret gruppe. En OR på 1,0 er
udtryk for, at der ingen forskel er mellem grupperne. En OR >1,0 er udtryk for øget sandsynlighed for en event i gruppen, mens OR <1,0 er udtryk for en reduceret sandsynlighed for en
event i gruppen. Er der nok data, kan der laves stratificering, hvor en justeret OR tager højde
for andre confoundere, der kan risikere at påvirke OR (Juul 2012:287).
Konfidensintervallet (herefter CI) er et udtryk for den tilfældige usikkerhed, der er på et estimat. Det vil sige et sikkerhedsinterval, der beskriver den usikkerhed på det estimat, der er
beregnet i studiet. Normalvis anvendes et CI på 95%, dette er udtryk for at den sande værdi
med 95% sandsynlighed ligger indenfor CI. Bredden af CI har betydning for, hvor meget man
kan regne med signifikansen. Et bredt CI indikerer lav præcision af OR, hvorimod et smalt CI
indikerer en større præcision af OR. Jo bredere et CI er, jo større risiko er der for, at der er for
få data på den aktuelle parameter. Hvis 1,0 er inkluderet i CI, er resultaterne ikke statistisk
signifikante, og der er således ingen forskel mellem de undersøgte grupper. Jo længere væk
fra 1,0 CI er, jo større er den statistiske signifikans (ibid:286).
P-værdien er udtryk for den grænse, der er sat for signifikansniveauet, i de fleste tilfælde 5%.
Dette betyder at ved en p-værdi <0,05 anses den observerede forskel som statistisk signifikant, forskellen kan således ikke skyldes tilfældigheder (ibid.).
Ser vi på disse tre faktorer OR, CI samt p-værdi ift. grupperne i spørgsmålet om hvorvidt deltagerne havde haft mulighed for anvendelse af foretrukne fødestilling, ses umiddelbart en signifikant forskel, idet 1,0 ikke indgår i OR (4,8) eller CI (1,9-12,0), samt en p-værdi på <0,01.
Selv efter justeret OR forbliver forskellen signifikant. CI er dog bredt, hvilket kan indikere
inddragelse af for få data. OR er desuden høj, hvilket skyldes det brede CI, hvorved præcisionen af OR bliver lav.
Side 26
Undersøges den statistiske signifikans mellem de to grupper i spørgsmålet om hvorvidt kvinden stod bag beslutningen af fødestillingen, ses der ikke en signifikant forskel, idet OR er 1,0.
Der er på baggrund af dette ingen forskel mellem de to grupper. Ser man derimod på resultaterne for, hvorvidt beslutningen af fødestillingen blev taget af jordemoderen, ses der her en
statistisk signifikant forskel grupperne imellem. I ikke-overholdelsesgruppen angiver 45,5%
af deltagerne, at beslutningen om fødestillingen var taget af jordemoderen, hvorimod kun
29,9% i overholdelsesgruppen angiver dette. Forskellen er signifikant, idet 1,0 ikke indgår i
CI (0,2-0,5) og p-værdien er <0,001. Der ses en OR på 0,30. Forskellen forbliver fortsat signifikant efter justeret OR. Man kan umiddelbart forestille sig, at fødselskomplikationer kunne
være en indvirkende faktor på ovenstående resultat, men forskerne gør opmærksomme på, at
der i resultaterne er stratificeret for denne confounder. Deltagerne, der var allokeret til at føde
på fødestol, men ikke fødte herpå (ikke-overholdelsesgruppen) blev i spørgeskemaet spurgt
om årsagen til dette. Resultaterne viste her, at 54% af deltagerne angav en medicinsk årsag,
28% en maternel årsag og 18% jordemoderen som årsag (Thies-Lagergren et al. 2013:100).
At 18% i ikke-overholdelsesgruppen oplevede jordemoderen som årsag til ikke at føde i den
allokerede fødestilling, kan være en mulig bagvedliggende faktor i, at der eksisterer en reduceret risiko for at have oplevet jordemoderen som beslutningstager i overholdelsesgruppen.
I vurderingen af den samlede fødselsoplevelse ses det, at deltagerne i overholdelsesgruppen i
højere grad rapporterede en positiv fødselsoplevelse ift. ikke-overholdelsesgruppen. Da OR er
1,0 kan denne forskel dog ikke betragtes som statistisk signifikant. Til gengæld har færre deltagere i overholdelsesgruppen (2,8%) rapporteret deres fødselsoplevelse som værende mindre
positiv end deltagerne i ikke-overholdelsesgruppen (8,9%). Denne forskel kan betragtes som
signifikant, idet 1,0 ikke indgår i OR (0,2) eller CI (0,1-0,7) og p-værdien er <0,05. Forskellen
forbliver signifikant efter justeret OR.
6.2.6 Diskussion
(Simone)
Studiets diskussion indledes med en opsummering af hovedkonklusioner, hvilket er med til at
give læseren overblik (Thies-Lagergren et al. 2013:102). I diskussionen stiller forskerne sig
kritiske overfor flere elementer. De har herunder angivet, at tidligere studier har foreslået, at
Side 27
randomisering til en bestemt fødestilling vil begrænse den fødende i valget af denne, hvorfor
det kan være svært at måle på forholdet i beslutningstagen. Forskerne forholder sig skeptiske
til netop denne problemstilling, men har angivet årsager til, hvorfor metoden i studiet alligevel
kan retfærdiggøres. Dette med baggrund i studiets fremkomne resultater, idet disse ikke
umiddelbart stemmer overens med de forudindtagede holdninger om, at randomisering af fødestillingen vil begrænse kvinden i beslutningstagen. Studiet viser nemlig at størstedelen af
deltagerne, der fødte som de var randomiseret til, ikke oplevede dem selv begrænset, men
styrket (ibid:102-103).
Forskerne redegør i diskussionen for studiets svagheder og begrænsninger. De har bl.a.
angivet den lave responderingsrate som en svaghed, hvorfor resultaterne på denne baggrund
skal overvejes i fortolkningen og generaliseringen. Vi mener at responderingsraten vil
afhænge af kvindernes opfattelse af relevansen af at deltage i undersøgelsen, og at kvindernes
karakteristika vil influere på, hvem der vælger at deltage. Dette mener vi kan give risiko for
selektionsbias. Desuden mener vi, at der kan være risiko for informationsbias i form af recallbias, da spørgeskemaerne blev sendt ud flere år efter fødslen. Tidligere studier har dog
antydet, at fødselsminder generelt er præcise selv flere år efter. Forskerne beskriver
endvidere, at studiet ikke inddrager spørgsmålet om, hvorvidt deltagernes forventninger blev
opfyldt, og at dette kan være en bias ift. fortolkningen af positiv og negativ fødselsoplevelse.
Det at få opfyldt sin forventning til f.eks. at føde på en bestemt måde, kan have en indflydelse
på fødselsoplevelsen (ibid:103).
6.2.7 Intern validitet
(Louise)
Ifølge Sundhedsstyrelsen og Svend Juul er der flere kriterier der afgør hvorvidt forskningen er
intern valid. Som tidligere beskrevet er der risiko for selektions- og informationsbias i studiet.
På baggrund af risikoen for bias, mener vi, at dette svækker den interne validitet. Forskerne
påpeger selv den lave responderingsrate som en svaghed, men vi mener ikke nødvendigvis, at
dette skal betragtes som en bias, hvis responderingspopulationen er repræsentativ for den
undersøgte population. I studiet blev der udført en baseline ift. socio-demografisk baggrund.
Inddragelse af denne baseline vil, ifølge Sundhedsstyrelsen (2007:62), reducere risikoen for
bias og dermed gøre en sammenligning af grupperne mulig. Dette styrker den interne validitet
i studiet. Forskerne gør endvidere rede for anvendte spørgsmål i spørgeskemaet samt
Side 28
prøvetestning på syv førstegangsmødre. Dette mener vi er positivt for den interne validitet,
dels fordi læseren præsenteres for de spørgsmål, der stilles, og dels fordi spørgeskemaet er
baseret på sproglige overvejelser og nuancer. Forskerne stratificerede for alder,
uddannelsesniveau, fødselskomplikationer og planlagt/uplanlagt graviditet. Dette mener vi
bidrager til en god intern validitet, idet forskerne anvender stratificering i forebyggelsen af
confoundere. I diskussionen forholder forskerne sig skeptiske overfor det valgte studiedesign.
De forholder sig desuden til studiets begrænsninger og svagheder, hvilket bidrager til at styrke
studiets interne validitet. Dog konkluderer forskerne kun til dels på studiets formål, hvorfor
der ikke er en fuldstændig sammenhæng mellem forskningsspørgsmålet og det konkluderede.
Dette aspekt mener vi, er en svaghed for studiets interne validitet.
6.2.8 Ekstern validitet
(Simone)
Ifølge Juul er ekstern validitet “Resultaternes gyldighed ud over den konkrete målpopulation.
Et resultats eksterne validitet vedrører mulighederne for generalisering til andre populationer
og tider” (Juul 2012:279). I studiet blev der redegjort for anvendelse af statistisk analyse til
beregning af resultater. Forskernes inddragelse af baselinedata viser, at der er taget højde for
tilfældighedernes indflydelse i udvælgelsen gennem en stor stikprøve, hvilket styrker den
eksterne validitet. Da studiet anvender både socio-demografisk baseline og stratificering ser vi
at responderingspopulationen kan være repræsentativ for den undersøgte population, den
svenske fødepopulation. Dette follow-up studie er baseret på en svensk RCT, hvorfor vi
mener at den undersøgte svenske fødepopulation er sammenlignelig med danske forhold.
Dette skyldes at den svenske- og danske kultur samt svangreomsorg er meget lig hinanden,
hvorfor vi må antage at resultaterne fra en undersøgelse af en svensk fødepopulation er
overførbar til den danske fødepopulation.
6.2.9 Konklusion af studiets interne validitet
I studiet overholdes flere krav til god og valid forskning. Sammenfattende finder vi på trods af
visse mangler studiet validt. Idet vi finder resultaterne overførbare til danske forhold, vil det
være muligt at anvende resultaterne i belysning af projektets problemformulering.
Side 29
6.3 Første delanalyse
I relation til besvarelse af projektets problemformulering vil vi, på baggrund af ovenstående
metodekritiske gennemgang af det kvantitative studie, fremhæve relevante resultater til belysning af problemformuleringen. Disse vil være afsæt for en videre analyse i projektet samt i
diskussionen.

14% af fødende i studiets fødepopulation havde modtaget information om fordele og
ulemper ved forskellige fødestillinger. Således angav 86% ikke at have fået et informeret valg.

I 18% af tilfældene angav de fødende, der ikke fødte som randomiseret, jordemoderen
som årsag. Således har jordemoderen i 18% af tilfældene været beslutningstager i valget af fødestillingen.

Fødende der i højere grad oplevede at være beslutningstagere havde i mindre grad en
negativ fødselsoplevelse.
7. Metodekritisk gennemgang af “Women’s positions during the second
stage of labour: views of primary care midwives“
(Louise)
I det følgende afsnit vil vi metodekritisk gennemgå projektets kvalitative studie “Women’s
positions during the second stage of labour: views of primary care midwives” vha.
kvalitetskriterier fra Lindahl og Juhls (2002) artikel om vurdering af kvalitative artikler.
7.1 Baggrund, formål og forskningsspørgsmål
Ifølge Lindahl og Juhl (2002:17-18) skal baggrunden give en forklaring på, hvorfor undersøgelsen skal laves. Desuden skal det opridses, hvad man ved indenfor området. Den empiriske
og teoretiske referenceramme skal præsenteres, og der skal være en sammenhæng mellem
formål og forskningsspørgsmålet.
Indledende redegøres i studiet for det empiriske grundlag, da forskerne præsenterer resultater
fra flere videnskabelige undersøgelser, herunder både kvantitative- og kvalitative studier på
området, og gør desuden opmærksom på manglende forskning (de Jonge et al. 2008:347-348).
Side 30
Forskningsspørgsmålet præsenteres gennem et retorisk spørgsmål, der har sammenhæng med
det præsenterede formål for studiet. Formålet med studiet præsenteres eksplicit af forskerne
og er en undersøgelse af jordemødres syn på positioner i uddrivelsesfasen. Baggrunden og
forskningsspørgsmålet leder op til forskernes teoretiske referenceramme, der beskrives i et
selvstændigt afsnit. Den teoretiske referenceramme bidrager til forskernes hypotesedannelse
om, at jordemødre enten tilbyder kvinder informeret samtykke eller informeret valg i relation
til fødestillingen (ibid:348). Vi mener at forskningsspørgsmålet er klart og velformuleret og at
det præsenteres i en relevant empirisk og teoretisk referenceramme. På baggrund af Lindahl
og Juhl mener vi, at opfyldelsen af disse kriterier højner studiets interne validitet.
Ifølge Lindahl og Juhl (2002:17) skal anvendelsen af et kvalitativt design være berettiget for
at styrke studiets interne validitet. Vi mener med baggrund i studiets formål og baggrund, at
studiet lever op til hensigten om at få indsigt i jordemødres syn på fødestillinger. Vi mener
derfor, at den kvalitative metode er et anvendeligt design i besvarelsen af
forskningsspørgsmålet. På baggrund af forskernes redegørelse for mangel på forskning
indenfor området, ser vi desuden at studiet har klinisk relevans, hvilket styrker den interne
validitet.
7.2 Forforståelse
Ifølge Lindahl og Juhl skal forskerens forforståelse fremgå klart herunder det faglige
perspektiv, eventuelle hypoteser og den valgte teoretiske referenceramme (ibid.). I studiet
præsenteres forskernes professioner og faglige baggrund. Desuden er forskernes hypotese
klart fremstillet, så vi som læsere forstår forskernes faglige perspektiver og hypoteser.
Forskerne redegør ikke for, hvorledes deres faglige perspektiver kan have en effekt på
tolkning af resultater, eller at de er bevidste herom. Dette kan svække den interne validitet,
idet man med et aktivt og bevidst forhold til, samt beskrivelse af egen forforståelse, kan
mindske virkningen på egen data (Malterud 2011:40-41). I nogle tidsskrifter er der
begrænsninger og krav på, hvor eksplicit forskeren skal redegøre for sin forforståelse (Lindahl
& Juhl 2002:18), hvilket kan være årsagen til denne mangel.
7.3 Materiale – udvælgelse af deltagere
Ifølge Lindahl og Juhl er det vigtigt at udvælgelsesmetoden er velbeskrevet, velbegrundet og
at der er god sammenhæng mellem undersøgelsens formål og udvælgelsen af deltagere. Deltagere i kvalitative undersøgelser skal kunne udgøre en kvalitativ repræsentativitet og dermed
Side 31
belyse forskellige nuancer af genstandsfeltet (ibid:18). Forskerne i studiet har anvendt fokusgruppe interviews, idet de ønskede at bruge gruppedynamikken til at stimulere til diskussion.
I studiet er udvælgelsen af deltagere rettet mod at finde jordemødre fra både landdistrikter,
forstader og byer i forskellige dele af landet. Jordemødrene blev inviteret til deltagelse i studiet via lokale grupper af selvstændige jordemoderpraksis. Forskerne inkluderede i hver fokusgruppe jordemødre fra mere end én jordemoderpraksis. Dette mener forskerne vil bidrage til
flere nuancerede tilgange til emnet (de Jonge et al. 2008:349), hvilket styrker studiets interne
validitet, idet dette vil give studiet et bredere perspektiv. En tydelig argumentation for udvælgelsen af deltagere, styrker den interne validitet (Lindahl & Juhl 2002:18). I alt deltog 31 jordemødre og der fremkom seks fokusgrupper med fire til seks jordemødre i hver fokusgruppe.
Forskerne har i studiet inddraget en tabel, hvori deltagernes karakteristika belyses (de Jonge et
al. 2008:350). Dette giver læseren overblik over deltagernes demografiske data og andre relevante oplysninger, hvilket ifølge Lindahl og Juhl (2002:18) højner den interne validitet. På
baggrund af Lindahl og Juhl vurderer vi, at studiets udvælgelse af deltagere er repræsentative
ift. besvarelse af forskningsspørgsmålet.
7.4 Metoder til dataindsamling
Ifølge Lindahl og Juhl (2002:19) er der flere centrale vurderingskriterier for dataindsamlingsmetoder. Der bør redegøres for fysiske rammer og tidsaspekter for interviewet og indgå
en præsentation af interviewguiden. Hvis intervieweren har et forhold til en interviewet bør
dette også fremgå. I studiet præsenteres tre interviewere og deres professioner som hhv. jordemødre og psykolog. Forskerne redegør for de fysiske rammer for de afholdte interviews og
varigheden på halvanden til to timer af disse. Forskerne gør desuden opmærksom på, at nogle
af deltagerne på forhånd kendte nogle af interviewerne, men redegør ikke yderligere for hvilken konsekvens dette eventuelt kunne have for resultatet (de Jonge et al. 2008:349). På trods
af dette mener vi, på baggrund af Lindahl og Juhl, at studiet opfylder flere kriterier, hvorfor
studiets interne validitet styrkes.
I indhentningen af data har forskerne gjort rede for anvendelsen af både spørgeskema, fokusgruppeinterview samt observation (ibid.). Det kan derfor argumenteres for, at der i studiet er
anvendt kildetriangulering. Ifølge Lindahl og Juhl (2002:19) er anvendelsen af forskelligartede kilder til belysning af forskningsspørgsmålet, kaldet kildetriangulering, en styrkemarkør i
validiteten.
Side 32
Hvert fokusgruppe interview blev optaget på lydbånd med tilladelse fra de interviewede. Ifølge Lindahl og Juhl (2002:18-19) højner dette reliabiliteten, da det teknisk er muligt at gengive
det sagte og kontrollere rådata. Endeligt er det, ifølge Lindahl og Juhl (ibid.), væsentligt at det
i studiet nævnes hvorvidt intervieweren har været åben overfor at erkende nye temaer, således
at interviewguiden løbende udvikles. Forskerne i studiet nævner ikke dette aspekt, hvorfor
kvaliteten i dette ikke kan bekræftes. Vi mener derfor, at manglen på opfyldelse af dette
svækker den interne validitet.
7.5 Metoder til databearbejdning
(Simone)
Ifølge Lindahl og Juhl (2002:19) bør der indenfor kvalitativ forskning klart fremgå en
redegørelse af de udvalgte metoder anvendt i dataanalysen, da validiteten af studiet hviler
herpå. Desuden er anvendelsen af forskertriangulering og teoritriangulering udtryk for, at der
hhv. anvendes forskellige perspektiver i analysefasen og om der anvendes forskellige
teoretiske perspektiver i analysen af data. I studiet beskrives forskernes systematiske
gennemgang af indsamlet data og vejen til resultaterne, så det for læseren tydeligt fremgår at
disse ikke er opstået tilfældigt, hvilket højner den interne validitet. Der blev anvendt
softwareprogrammet Kwalitan 5,0. To forskere analyserede det transskriberede rådata
individuelt og uafhængigt af hinanden. Analysen blev foretaget af hhv. en jordemoder, der
desuden fungerede som interviewer og en praktiserende læge (de Jonge et al. 2008:349). Vi
vurderer, at der er anvendt forskertriangulering, da to forskere uafhængigt af hinanden har
foretaget analysen. Reliabiliteten af databearbejdning øges, når der har været flere personer
involveret, der uafhængigt af hinanden har foretaget kodning, analyse og sammenfatning af
data. Desuden øges reliabiliteten når det fremgår hvem der har været involveret i analysen
(Lindahl & Juhl 2002:19). Herefter blev der allokeret koder til fragmenter af
transskriberingen, hvorefter forskerne sammenlignede koderne og opnåede enighed om
anvendelsen af disse. Koderne blev herefter grupperet i kategorier. For at fremme
troværdigheden af databearbejdningen, sammenlignede forskerne løbende fragmenter fra data
med deres hypotese og tilføjede dimensioner til denne (de Jonge et al. 2008:349).
7.6 Resultater
Af Lindahl og Juhls (2002:20) kriterier for vurdering af resultater, fremgår det at disse bør
fremstilles klart. Fremstillingen skal desuden løftes op over rent referat og bære præg af, at
der er foregået en analyse på baggrund af den teoretiske referenceramme. Forskerne gør i
Side 33
studiets resultatafsnit rede for, at der var opnået datamætning efter seks interviews. Herefter
indledes afsnittet med fremkomne resultater på baggrund af spørgeskemaundersøgelsen, hvori
der præsenteres forskelle i genstandsfeltet, samt hvor hyppigt jordemødrene havde angivet
samme svar. Opståede resultater på baggrund af analysen er nøje sat i hht. Den teoretiske
referenceramme og understøttes med centrale citater fra interviews, og er desuden inddelt i
fire hovedtemaer der diskuteres separat. De fire fremkomne hovedtemaer har en klar
sammenhæng indbyrdes og til forskningsspørgsmålet (de Jonge et al. 2008:352). Brugen og
fremstillingen af temaer samt inddragelse af centrale citater styrker ifølge Lindahl og Juhl
(2002:20) den interne validitet. Flere citater viser endvidere modstridende holdninger blandt
deltagerne, hvilket styrker validiteten. Desuden er resultaterne præsenteret klart og
overskueligt, og bærer endvidere præg af at være analyseret på baggrund af den teoretiske
referenceramme, hvilket samlet bidrager til at styrke den interne validitet. Præsentationen af
forskelle i genstandsfeltet viser hensigten med at belyse nuancer og forskelle hvilket, ifølge
Lindahl og Juhl, er pointen med kvalitative studier. Forskerne anvender i studiet kort statistik
og talforklaring for at finde hyppigheder, der er centrale og relevante for
forskningsspørgsmålet (de Jonge et al. 2008:352). Selvom det ifølge Lindahl og Juhl
(2002:20) ikke er hensigtsmæssigt at anvende kvantitative udtryk i et kvalitativt studie, kan
det være på sin plads, hvis det er særligt centralt eller påfaldende.
7.7 Diskussion
En god diskussion indeholder ifølge Lindahl og Juhl (2002:20) resultater, der sættes ift. den
teoretiske referenceramme og andre empiriske undersøgelser. Desuden bør forskerne stille sig
kritiske overfor resultaterne på baggrund af den anvendte metode. Diskussionsafsnittet i studiet indledes med en beskrivelse af studiets begrænsninger og eventuelle bias. Forskerne gør
bl.a. opmærksom på at deltagerne i studiet muligvis - grundet studiets anvendte metode - udtalte sig ift. det de troede forskerne fandt ønskeligt, fordi de vidste at forskerne havde interesse for forskellige fødestillinger (de Jonge et al. 2008:352-353). Diskussion af et studies svagheder og styrker ved undersøgelsens design og metode højner, ifølge Lindahl og Juhl
(2002:20), den interne validitet.
Forskerne diskuterer anvendelsen af den valgte teoretiske referenceramme og beskriver hvordan de undervejs i analysen tilføjede dimensioner (de Jonge et al. 2008:353). Ifølge Lindahl
og Juhl (2002:20) kan der i bearbejdningen af data fremkomme nye relevante teorier, samt
Side 34
nye måder at forstå sammenhænge på. Sker dette, skal disse teorier og deres relation til data
og den oprindelige teori, præsenteres i diskussionsafsnittet. Herved viser forskerne, at de kan
tilsidesætte deres forforståelse og se tingene på en ny måde. At forskerne i studiet opfylder
dette, anser vi således som god kvalitet, der højner studiets interne validitet. Diskussionen
indeholder desuden sammenligning af studiets resultater med andres resultater og forholder
sig ligeledes til, hvordan disse adskiller sig fra anden forskning på området (de Jonge et al.
2008:353).
Ifølge Lindahl og Juhl (2002:20) bør en kvalitativ diskussion indledes med en sammenfatning
af studiets resultater for at give overblik. Forskerne i dette studie indleder ikke med denne
sammenfatning, hvorfor dette må siges at svække den interne validitet. Til gengæld sættes
resultaterne i relation til den teoretiske referenceramme, der danner udgangspunkt for
undersøgelsen, og resultaterne sammenholdes med andre empiriske undersøgelser indenfor
området. Opfyldelsen af disse kriterier højner alle den interne validitet (ibid.).
7.8 Konklusion
Ifølge Lindahl og Juhl (2002:21) bør studier afsluttes med en konklusion og en perspektivering. Perspektiveringen skal forholde sig til undersøgelsens praktiske anvendelse og vil typisk
pege på behov for yderligere undersøgelser på området. Forskerne i studiet skriver en kort,
men fyldestgørende og præcis konklusion, der indledningsvist sættes ift. den teoretiske referenceramme. I konklusionen besvares forskningsspørgsmålet i relation til forskernes valgte
teori (de Jonge et al. 2008:354). At konklusionen sættes ift. den teoretiske referenceramme
højner, ifølge Lindahl og Juhl (2002:21), den interne validitet.
Konklusionen indeholder en perspektivering, hvor forskerne giver bud på hvordan træning og
oplæring i assistering af fødsler i ikke-oprejste fødestillinger, kan give jordemødre og
jordemoderstuderende bedre mulighed for at give fødende et informeret valg om fødestillinger
(de Jonge et al. 2008:354). At fremhæve anvendeligheden i praksis, styrker ifølge Lindahl og
Juhl (2002:21) den interne validitet. Derudover peger forskerne på at fremtidig forskning på
området er nødvendig, idet andre aspekter af emnet bør undersøges nærmere (de Jonge et al.
2008:354).
7.9 Intern validitet
(Louise)
Side 35
I vurderingen af den interne validitet understreger Lindahl og Juhl (2002:21) at reliabiliteten i
kvalitative undersøgelser vil have begrænset værdi, idet forskerens involvering i processen
vanskeliggør at andre umiddelbart kan gentage dataindsamlingen og opnå samme resultater.
Vi har løbende gennem den metodekritiske gennemgang af studiet fremhævet eksempler på,
hvad der hhv. højner og svækker den interne validitet. Forskerne i studiet har anvendt en
logisk teoretisk referenceramme og har tilmed bragt nye forståelser der opstod undervejs på
banen. Forskerne har været grundige og systematiske i deres databearbejdning og sikret
konsistensen af databearbejdningen ved uafhængigt af hinanden at kode rådata til
emnekategorier. Alt sammen forhold, der ifølge Lindahl og Juhl, er med til at højne den
interne validitet (ibid.). Lindahl og Juhl beskriver hvordan anvendelsen af pilotinterviews kan
være med til at højne den interne validitet. At studiet ikke har anvendt dette, må derfor anses
at svække dets interne validitet. På trods af få mangler i studiet finder vi det validt, da det på
mange punkter opfylder kravene til god og valid forskning.
7.10 Ekstern validitet
(Simone)
Ifølge Lindahl og Juhl (2002:21) er det i kvalitativ forskning en forudsætning, at deltagerne er
en veldefineret og velbeskrevet gruppe for at kunne overveje generaliserbarhed. Vi finder
imidlertid, at studiets deltagere er velbeskrevet og veldefineret (de Jonge et al. 2008:349),
hvorfor der eksisterer en eller anden grad af generaliserbarhed. Vi finder, at det ikke ukritisk
vil være muligt at generalisere og overføre resultaterne til danske forhold, da den hollandske
svangreomsorg er anderledes struktureret end den danske. Den hollandske svangreomsorg er
baseret på jordemødre i primærsektoren i egen praksis i modsætning til den danske
svangreomsorg, hvor jordemødrene er en del af sekundærsektoren. Alligevel mener vi, at
resultaterne er anvendelige, når disse overføres til danske forhold, idet den hollandske og
danske kultur er sammenlignelig. Vi mener, at studiets resultater kan anvendes i belysning af
projektets problemformulering, men er opmærksomme på at empirien peger på mønstre der
ikke nødvendigvis er udtryk for den endegyldige sandhed, idet vi aldrig kan generalisere
fuldstændigt, da andre deltagere vil angive lignende men aldrig det samme.
8. Analyse
(Simone)
Side 36
I det følgende afsnit vil vi belyse projektets problemformulering ud fra Bourdieus centrale
begreber introduceret i præsentationen af teori. Vi vil i afsnittet beskæftige os med analyse af
studiet “Women’s positions during second stage of labour: view of primary care midwives”.
8.1 Habitus som involverende faktor i jordemoderens vejledning
Forskerne anvender i studiet en teoretisk referenceramme omhandlede ‘Thachuks model’, der
skelner mellem to modeller i omsorgen, der differentierer i måden hvorpå kvindens autonomi
er defineret, og hvorledes kvinden er involveret i beslutningstagen. I modellen anvendes i
omsorgen enten en medicinsk- eller jordemoderfaglig model. Den medicinske model refererer
til indhentning af et informeret samtykke, hvor kvinden er den passive modtager af informationen og har retten til at vælge en given behandling fra. Den jordemoderfaglige model refererer til et informeret valg, hvor kvinden er den primære beslutningstager og har retten til at
vælge mellem procedurer, hvorfor hun kan bidrage med potentielle muligheder selv (de Jonge
et al. 2008:348). Modellen anvendes som redskab til at synliggøre jordemoderens handlingsadfærd. Størstedelen af jordemødrene angav enten at foretrække ikke-oprejst eller oprejst fødestilling, og forskerne sammenfatter hvordan jordemødrenes enkelte præferencer havde betydning for valget af fødestillingen og deres bevidsthed om dette:“ Women often gave birth in
the position preferred by the midwife. Participants were very aware of the influence they had,
and some were not always happy about this” (de Jonge et al. 2008:350).
Vi mener at Bourdieus begreb habitus kan bidrage til at anskueliggøre baggrunden for, hvorfor jordemødrene har indflydelse på valget af fødestillingen. Ifølge Bourdieu handler mennesket altid i overensstemmelse med dets habitus (Bourdieu 1984:175), hvorfor vi mener, at
jordemoderen ligeledes i sit faglige arbejde vil handle i hht. sin habitus. Med Bourdieus definition af begrebet vil vi i det følgende illustrere hvorledes, vi forstår den enkelte jordemoders
habitus. I centrale passager gengiver jordemødrene holdninger og syn på bestemte fødestillinger, samt hvorledes dette påvirker deres vejledning. I studiet fremgår det af flere passager,
hvorledes jordemoderen enten opfordrede til fødsel i sin egen foretrukne fødestilling, eller
undlod at informere eller tilbyde bestemte fødestillinger på baggrund af synet og holdningen
til disse (de Jonge et al. 2008:351). Baggrunden for hvorfor nogle positioner ikke blev tilbudt,
eksemplificeres i det følgende citat, hvor en jordemoder beskriver sin holdning til vandfødsler:
Side 37
“Yes,...actually I do not have many good experiences with water births. I have
experience with few in Great Britain and… I eh… I really do not like it at all…
you cannot get to it very well and sometimes...I find it messy and I do not
know what to think of it but I think is it so unnatural as well...”(de Jonge et al.
2008:351).
Med Bourdieus begreb habitus, der refererer til den enkeltes indlejrede livsstil, personlighed,
rutiner og smag (Bourdieu 1984:178) mener vi, at jordemoderens ovenstående tilkendegivne
holdninger, kan ses som et udtryk for hendes habitus, som hun er nødsaget til at handle efter.
Det er en del af jordemoderens habitus at vandfødsler er unaturlige, hvorfor hun vil handle på
denne baggrund. Strukturer og omstændigheder er, ifølge Bourdieu, bidragene til at forme og
kropsliggøre habitus (ibid:175). Vi mener derfor, at de omstændigheder jordemoderen har
gennemlevet har kropsliggjort hendes habitus. En kropsliggjort habitus er svær at ændre
(ibid.), hvorfor vi mener at jordemoderens habitus må påvirke vejledningen og anvendelse af
fødestillinger, og dermed potentielt påvirke valget af fødestillingen.
Udover ovenstående eksempel, er der i studiet flere eksempler på hvordan forskellige faktorer, ifølge jordemødrene, indirekte og direkte påvirker deres mulighed for anvendelse og herunder vejledning i valget af fødestilling. Forskerne beskriver hvordan nogle jordemødre angav
bl.a. egne fysiske begrænsninger, herunder graviditet eller dårlig ryg, som begrænsende i muligheden for at give den fødende et informeret valg:
“Some midwives did not want to tell women that they had difficulty assisting
them in certain positions, for example, because they themselves were pregnant.
Some then use tricks to let women give birth on the bed, for instance, by asking them to lie down for a vaginal examination shortly before birth” (de Jonge
et al. 2008:351).
Andre faktorer jordemødrene angav som begrænsende for det informerede valg var desuden
fysiske arbejdsvilkår, obstetriske komplikationer samt egne interesser og visioner (ibid:350352). Den gravide jordemoder i ovenstående citat vil for eksempel være begrænset i at anvende bestemte fødestillinger pga. sin graviditet, hvorfor vi antager at hendes vejledning kan af-
Side 38
spejle dette. Vi mener således, at den enkelte jordemoders habitus kan medføre mangel på et
informeret valg. Denne mangel mener vi kan påvirke valget af fødestillingen, idet jordemoderens mulighed for at give den fødende et informeret valg vil være begrænset.
Udover jordemødrenes udsagn om egne indstillinger til fødestillinger, inddrager forskerne
udsagn om fødendes karakteristikas indflydelse på disse. Her fremhæver nogle af
jordemødrene hvordan højtuddannede kvinder fra byerne, var mere bevidste om forskellige
muligheder. De fremhæver desuden hvordan fødende, der tidligere havde en enten dårlig eller
god oplevelse med bestemte fødestillinger, var påvirket af dette i valget af fødestillingen i
efterfølgende fødsler. Endvidere nævnes den etniske, kulturelle baggrund som en betydende
faktor for hvilken fødestilling kvinderne følte sig mest fortrolige med (ibid:352). Jævnfør
Bourdieus begreb habitus, mener vi at disse jordemødre indirekte er bevidste om de fødendes
habitus. Jordemødrene beskriver hvordan fødendes erfaringer, personligheder og baggrund altså deres habitus - spiller en rolle i deres valg af fødestilling.
8.2 Symbolsk magt
(Louise)
I studiet sammenfattes i flere passager nogle jordemødres udsagn om manglende viden, tekniske kundskaber og mangel på praksiserfaring i bekendtskabet med ikke-oprejste fødestillinger. Det sammenfattes desuden hvorledes nogle af jordemødrenes præferencer var under indflydelse af, i hvor høj grad de havde en tilgang i overensstemmelse med den medicinske omsorgs model, hvori den ikke-oprejste fødestilling er normen (de Jonge et al. 2008:351).
Vi vil i det følgende illustrere hvorledes Bourdieus teori om symbolsk magt, gennem tolkning
af udvalgte passager i studiet, kan bidrage med forklaring på hvorfor nogle jordemødre fortsat
ikke anvender bestemte fødestillinger, hvilket begrænser jordemoderen i at give et informeret
valg. En analyse af dette mener vi er relevant, idet at mangel på evne i anvendelsen af bestemte fødestillinger, vil begrænse jordemoderen i at give kvinden mulighed for at være i sin foretrukne position, hvis denne ikke er i overensstemmelse med det jordemoderen føler at evne.
Dette mener vi potentielt kan påvirke jordemoderens vejledning, hvilket vi ser kan have en
indflydelse på valget af fødestillingen. Ifølge forskerne har nogle af jordemødrene i studiet
angivet deres eksponering for forskellige fødestillinger, erfaringer, viden og færdigheder som
forudsætning for deres foretrukne fødestilling:
Side 39
“The birthing positions midwives preferred depended on the exposure they had
to various positions during their training and career, their knowledge and
skills, which routines they had developed and their amount of experience as
midwife. Many had limited experience with non-supine positions... ” (de Jonge
et al. 2008:351)
I studiet angav mange af jordemødrene at have begrænset erfaring med oprejste fødestillinger,
hvorfor jordemoderens foretrukne fødestilling i mange tilfælde vil være den ikke-oprejste.
Konsekvensen af manglen på eksponering for bestemte fødestillinger, var for jordemødrene i
studiet en vigtig årsag til at de ikke anvendte disse: “Limited exposure to non-supine positions
was an important reason for our participants not to use them, which is consistent with previous findings...” (de Jonge et al. 2008:353)
På baggrund af ovenstående passager og citater, angiver nogle jordemødre således mangel på
praksisviden og erfaring som årsag til at udelukke anvendelsen af bestemte fødestillinger. Når
praksisviden og erfaring bliver en årsag til ikke at tilbyde bestemte fødestillinger, mener vi, at
det er relevant at søge forståelse herom. Vi mener, at en bidragende forklaringskraft til dette,
kan forstås gennem Bourdieus teori om symbolsk magt. Hvorfor dette kan bidrage med forklaring, vil vi vise gennem følgende citat fra studiets diskussion og i efterfølgende analyse af
citatet:
“Students often only gain experience in assisting supine births. When they are qualified they themselves then supervise students, exposing them only to supine births too.
This vicious circle maintains the dominance of the supine positions. Teaching students
and midwives the necessary skilled for assisting births in other positions may change
this…” (de Jonge et al. 2008:353).
Forskerne diskuterer, hvordan den ikke-oprejste fødestilling fortsat er den mest dominerende,
da studerende hovedsageligt opnår erfaring i assistering af disse og vil når de bliver færdige,
primært eksponere deres studerende for ikke-oprejste fødestillinger. Dette er ifølge forskerne
en ‘ond cirkel’, da normen blot føres videre (ibid.). Når normer og vaner blot føres videre vil
Side 40
praksis, ifølge Bourdieu, blive adopteret på baggrund af andres tænkemåder, hvorved
forholdene vil blive taget for givet, naturlige og rutineprægede. Konsekvensen af overtagelsen
af normer og vaner vil føre til, at mennesket undlader at overveje eventuelle magtforhold,
hvilket ifølge Bourdieu er udtryk for symbolsk magt, også kaldet normmagt (Brodtkorb &
Rugkåsa 2009:89). Vi mener, at den symbolske magt gør sig gældende i beskrivelsen af ‘den
onde cirkel’ i studiet, idet den studerende adopterer supervisorens normer og rutiner, for
senere at give disse videre. De studerende vil i dette tilfælde tage de adopterede normer,
rutiner og vaner for givet og anse disse som naturlige. Jævnfør teoriafsnittet er den symbolske
magt ifølge Bourdieu den mest effektive form for magt, fordi mennesket ureflekteret
overtager de eksisterende tænkemåder, der findes (ibid.). Således mener vi, på baggrund af
Bourdieus beskrivelse af symbolsk magt, at jordemoderen ubevidst vil undlade at stille
spørgsmålstegn ved, hvorvidt der er et magtforhold mellem den fødende og jordemoderen i
valget af fødestillingen. I overføringen af Bourdieus beskrivelse af symbolsk magt, mener vi
at jordemødre og studerende miskender, at de over tid ikke-bevidst indoptager et system af
habituelle dispositioner.
8.3 Jordemoderen som aktør i en struktur
Felter er, af Bourdieu, defineret som netværk af sociale relationer mellem individer. I studiet
er felterne således skabt af de forskellige private jordemoderpraksis bestående af en til seks
jordemødre (de Jonge et al. 2008:349). Jævnfør teoriafsnittet vil der indenfor hvert felt være
et doxa, der er udtryk for et felts spilleregler, en commonsense, der ikke stilles
spørgsmålstegn ved (Bourdieu 1994:137-138). Bourdieu peger på “[...]at sociale felter er at
opfatte som eksternaliseret menneskelig praksis, der konstituerer en social objektivitet,
som på sin side virker tilbage på aktørerne i form af strukturel tvang“ (Fuglsang & Olsen
2004:373). Aktøren, jordemoderen, er således gennem sin praksis med til at konstituere den
struktur, der virker tilbage på hende, som af Bourdieu vil betegnes som strukturel tvang. Vi
har tidligere i afsnittet gennem analysen belyst, hvordan vi mener at habitus og symbolsk
magt kan være indvirkende faktorer på, hvorledes og hvorfor jordemoderen har en indflydelse
på valget af fødestillingen. Med aktør- og struktur perspektiv taget i betragtning, mener vi, at
studiet beskæftiger sig med aktøren, jordemoderen. Jævnfør teoriafsnittet er det ifølge
Bourdieu ikke nok blot at anskue samfundet ud fra et aktørperspektiv, men bør også anskues
ud fra et strukturperspektiv, idet disse gensidigt influerer hinanden. Forholdet mellem aktør
og struktur er, at produktionen og reproduktionen af samfundet dannes ud fra aktørerne, som
Side 41
igen selv struktureres af samfundet (Høiris 1993:43). På baggrund af dette, mener vi derfor, at
det er væsentligt at vi ikke blot anskuer problemstillingen ud fra et aktørperspektiv, men også
anskuer aktøren og problemstillingen ud fra det dennes strukturelle perspektiv.
8.1 Anden delanalyse
På baggrund af analysen af det kvalitative studie vil vi i nedenstående fremhæve relevante
resultater til belysning af problemformuleringen. Disse resultater fra analysen vil sammen
med resultaterne fra første delanalyse være afsæt i diskussionsafsnittet.

Det informerede valg gør den fødende til primær beslutningstager. Ikke alle jordemødre anvender denne tilgang, hvorfor den fødende i stedet bliver den passive modtager i
valget af fødestillingen og ofte føder i den position jordemoderen foretrækker.

Fysiske begrænsninger og arbejdsvilkår kan begrænse jordemoderen i at give den fødende et informeret valg.

Jordemoderens habitus kan påvirke vejledningen i fødestillinger og dermed påvirke
beslutningstagen i valget af fødestilling.

Jordemoderens foretrukne fødestilling afhænger af den mængde eksponering hun har
fået i forskellige fødestillinger gennem sin karriere, oplæring, uddannelse mm..

Mangel på erfaring i bestemte fødestillinger kan skyldes ’en ond cirkel’, hvor jordemoderen ubevidst indoptager sin supervisors eller andre jordemødres rutiner, vaner og
praksis.

Der er et magtforhold mellem jordemoderen og den fødende i valget af fødestillingen,
som jordemoderen ikke er bevidst om.

Jordemoderen som aktør påvirkes af den struktur hun er i og er en del af.
9. Diskussion
(Louise)
I dette afsnit vil vi diskutere centrale resultater fra delanalyserne op imod
problemformuleringen og herunder inddrage klinisk praksis. Slutteligt vil vi kritisk reflektere
over eget projekt.
Side 42
9.1 Betyder fødestillingen noget?
Når vi i projektet har beskæftiget os med beslutningsprocessen i valget af fødestilling, kan vi
spørge os selv hvorfor netop dette er relevant? Hvorfor er det ikke ligegyldigt, om jordemoderen bliver beslutningstager i valget af fødestillingen? Er det af betydning, hvis kvinden ikke er
den primære beslutningstager?
Som beskrevet i indledningen har studier vist, at fødende der har mulighed for at vælge egen
foretrukne fødestilling, vil have en øget oplevelse af kontrol, der spiller en stor rolle i oplevelsen af den gode fødsel (de Jonge et al. 2007). I analysen af projektets kvantitative studie fandt
vi desuden, at de kvinder der i højere grad oplevede at være beslutningstager i valget af fødestilling i mindre grad rapporterede at have haft en negativ fødselsoplevelse. Man kunne overveje hvorvidt dette resultat er fremkommet på baggrund af, at kvinderne har oplevet at være
beslutningstagere. Kunne den oprejste fødestilling ligeledes være årsag til at kvinderne i projektets kvantitative studie, der fødte på fødestol, havde en mindre negativ fødselsoplevelse?
Da vi fra anden litteratur ved, at oprejste fødestillinger kan have fysiologiske og psykiske fordele for den fødende (Priddis, Dahlen & Schmied 2011), kan vi forestille os at dette også har
en indflydelse på angivelsen af en mindre negativ fødselsoplevelse. På trods af disse fysiologiske og psykiske fordele, føder størstedelen i et vestligt samfund fortsat i ikke-oprejst fødestilling. Med baggrund i dette, kan vi spørge om det er kvinden selv eller jordemoderen der
foranlediger dette? Dette fører os til en diskussion om hvem der bestemmer fødestillingen.
9.2 Hvem bestemmer fødestillingen
Med baggrund i første delanalyse af det kvantitative studie fandt vi, at 18% af de fødende
oplevede jordemoderen som beslutningstageren i valget af fødestillingen. Vi finder det imidlertid interessant om jordemødres oplevelser så også stemmer overens med dette billede?
Når vi sammenholder resultaterne fra første delanalyse med anden delanalyse, finder vi, at der
kan drages sammenhænge og paralleller mellem resultaterne fra disse. Således ser vi en sammenhæng mellem det kvinderne angav og det jordemødrene udtrykte vedrørende fødestillinger og beslutningsprocessen heraf, da jordemødrene angav deres egen foretrukne fødestilling
som den kvinderne ofte fødte i. Således har vi på den ene side fødende der i 18% af tilfældene
angiver jordemoderen som beslutningstager i valget af fødestilling, og på den anden side jordemødrene der udtrykker, at fødende ofte fødte i jordemoderens foretrukne position. Hvis
fødende ofte føder i den position jordemoderen foretrækker, mener vi, at der kan sås tvivl om
Side 43
hvorvidt beslutningen er taget af kvinden, eller om jordemoderen i højere grad er beslutningstageren? Det kan derfor diskuteres hvorvidt de 18% reelt er tilstrækkeligt udtryk for, i hvor
høj grad jordemødre er beslutningstagere i valget af fødestillingen. Dette kan foranledige os
til at tro, på baggrund af jordemødrenes udtryk, at der i virkeligheden er tale om en langt højere andel af fødende, hvor fødestillingen er bestemt af jordemoderen. Da projektets kvantitative studie er baseret på en RCT, hvor formålet ikke var at undersøge beslutningstagen i valget
af fødestillingen, kan omstændigheder i studiet have medført, at ikke alle nuancer og perspektiver er taget i betragtning. Vi må derfor antage, at dette skal medtænkes, når vi diskuterer
hvorvidt resultaterne kan overføres til praksis.
Andre studier peger ligeledes på, at jordemoderen er den mest væsentlige faktor i indflydelsen
af fødestillingen. De Jonge og Lagro-Janssen (2004) har i et studie fra 2004 konkluderet, at
den ikke-oprejste fødestilling fortsat er den mest dominerende position i vestlige samfund. På
denne baggrund har jordemødre en stor opgave i, både antentalt og intrapartum, at udvide
kvindens horisont og informere om de forskellige muligheder i valget fødestilling. Imidlertid
angav blot 14% i projektets kvantitative studie at have modtaget information om fordele og
ulemper ved forskellige fødestillinger. Altså fik 86% af de fødende ikke muligheden for at få
et informeret valg. Hvis jordemoderen har en opgave i at udvide kvindens horisont ved at informere bredt om forskellige fødestillinger, kan det diskuteres hvorvidt jordemødre giver et
informeret valg, hvis kun 14% af kvinderne i studiet angiver at have modtaget denne information.
Når vi ved, at jordemødre fravælger at tilbyde og giv information om forskellige fødestillinger, må vi på denne baggrund kunne sige, at kvinderne ikke får den viden der eksisterer om
bestemte fødestillinger. Hvis viden er magt, må det derfor kunne diskuteres om der er magt på
spil mellem jordemoderen og den fødende i beslutningen om fødestillingen. På den ene side
udtrykker jordemødrene i det kvalitative studie ikke bogstaveligt, at de selv er beslutningstagere, de siger således ikke “jeg bestemmer” eller “jeg vil styre”. På den anden side bruges der
i studiet udtryk som“jordemødrene tilbød ikke”, “undlod at informere” og “brugte tricks som
fx. vaginale eksplorationer for at få den fødende i et liggende leje”. Kan jordemoderens mangel på tilbud, information og tricks implicit føre til at beslutningstagen overføres til jordemoderen? Vi har tidligere beskrevet hvordan habitus og symbolsk magt kan være involverende
Side 44
faktorer i hvorfor jordemoderen indvirker på og i beslutningen af fødestillingen, men kan der
være andre væsentlige faktorer til stede, i baggrunden for jordemoderens beslutninger og fravalg af tilbud og information? Fra klinisk praksis ved vi, at vi som jordemødre arbejder ud fra
afdelingers kliniske retningslinjer, der har stor indflydelse på det jordemoderfaglige arbejde.
Dette fører os til en diskussion om hvorledes og hvorfor retningslinjer påvirker jordemoderens
vejledning om forskellige fødestillinger.
9.3 Retningslinjers indflydelse på jordemoderens vejledning og praksis
(Simone)
Vi ved, jf. teorien, at aktøren og strukturen gensidigt influerer hinanden. Jordemoderen, aktøren, vil derfor være påvirket af den struktur hun indgår i. Men hvilken struktur er vi som jordemødre påvirket af i klinisk praksis? Anskuer vi vores position som aktører i klinisk praksis,
finder vi det relevant at diskutere de strukturer vi indgår i og er under påvirkning af. Jordemoderen arbejder ud fra afdelingers retningslinjer, der baserer sig på evidensbaseret viden, eksempelvis DSOG’s anbefalinger. På denne baggrund kan det argumenteres for, at retningslinjer og DSOG’s anbefalinger kan være en del af strukturen som jordemoderen og dennes praksis er resultat af. I DSOG’s nye guideline om forebyggelse af sphincterruptur, præsenteret i
indledningen, opfordres alle fødesteder i Danmark til at iværksætte konkrete tiltag, herunder
bestemte håndgreb, for at reducere antallet af anale sphincterrupturer. Vi har i klinisk praksis
erfaret hvordan retningslinjer, certificeringer og kvalitetsudviklende tiltag har en indflydelse
på jordemoderens vejledning i forbindelse med fødestillingen i uddrivelsesfasen, idet fokus i
vejledningen hviler på disse tiltag. På baggrund af DSOG’s opfordring og anbefalinger, forestiller vi os at flere og flere afdelinger i landet vil implementere lignende tiltag. Som vi problematiserer i indledningen, mener vi ikke, at det er muligt at anvende og udføre håndgrebene
til fulde, hvis den fødende har indtaget en anden fødestilling end ikke-oprejst. Dette forestiller
vi os vil medføre, at jordemoderen kan komme til at stå i et dilemma, hvor hun på den ene
side skal imødekomme retningslinjens krav om bl.a. synligt perineum og bestemte håndgreb i
forebyggelsen af sphincterrupturer. På samme tid skal jordemoderen imødekomme kvinden
sundhedsfremmende, ved at møde kvinden hvor hun er, samt give mulighed for et informeret
valg omkring fødestillinger. Da anvendelsen og udførelsen af håndgreb ikke er mulig i oprejste fødestillinger, skal jordemoderen fravige sig retningslinjen, hvis kvinden ønsker fødsel i
anden stilling end ikke-oprejst. Såfremt jordemoderen - for at imødekomme retningslinjen ikke giver information om forskellige fødestillingers fordele og ulemper, men blot lægger
Side 45
vægt på forebyggelsen af sphincterrupturer i sin vejledning, skal den fødende ligeledes gå
imod jordemoderens, retningslinjens, anbefalinger.
Med udgangspunkt i dette mener vi, at en diskussion om hvorvidt den fødende i fremtiden har
mulighed for, at vælge egen foretrukne fødestilling bør italesættes på afdelingerne. Denne
italesættelse mener vi er relevant, idet spørgsmålet om hvorvidt kvalitetsudviklende tiltag i
nogle tilfælde vil udelukke andre væsentlige aspekter i den jordemoderfaglige omsorg? Vil
det kvalitetsudviklende tiltag om forebyggelse af sphincterrupturer således medføre en udelukkelse af væsentlige aspekter i den jordemoderfaglige omsorg i forbindelse med fødestillinger i uddrivelsesfasen? Hvis dette er tilfældet, bør vi som jordemødre være opmærksomme
på, at nye tiltag som fx forebyggelse af sphincterrupturer ikke bliver på bekostning af at understøtte kvindens egne valg og ønsker.
Projektet peger på, at jordemødre har manglende kundskaber ift. håndtering af oprejste
fødestillinger. Hvis vi i klinisk praksis antager dette som korrekt, rejser vi en bekymring, på
baggrund af de nye tiltag i forebyggelsen af sphincterrupturer, om hvorvidt vi som
jordemødre får opøvet tilstrækkelig klinisk kundskab til at kunne håndtere oprejste
fødestillinger.
10. Kritisk refleksion over eget projekt
(Simone)
Projektets formål var at undersøge, hvorvidt den fødende er beslutningstager i valget af
fødestilling i uddrivelsesfasen samt at forstå hvorledes og hvorfor jordemoderen har
indflydelse på fødestillingen. Vi er bevidste om, at problemformuleringen fremstår farvet, idet
det implicit antages, at jordemoderen må have en indflydelse på fødestillingen. Denne
farvning kan afspejles af vores forforståelse på området, der hviler på vores kliniske erfaring
og den research vi lavede tidligt i projektet. Vi kan på denne måde ikke udelukke, at vi
ubevidst har til- og fravalgt empiri ud fra vores forforståelse.
10.1 Kritik af metode
(Louise)
Side 46
I opfyldelsen af projektets formål anvendte vi et videnskabsteoretisk grundlag baseret på i
nomotetiskog ideografisk videnskab. Vi havde på forhånd ønsket, at denne tilgang kunne
bidrage med en nuanceret og kvalificeret indsigt i området. Vi mener, at denne
videnskabsteoretiske tilgang gav os mulighed for at anvende metodetriangulering, hvor både
kvantitativ- og kvalitativ metode blev inddraget i belysningen af problemformuleringen.
“Gennem metodisk triangulering kan man for eksempel kompensere for den valgte metodes
svagheder ved også at anvende en anden metode” (Aarhus Universitet 2014). Vi mener, at
trianguleringen bidrager til at styrke projektets validitet. I stedet for at anvende en
kombination af forskellige metodiske tilgange, kunne vi udelukkende have anvendt en
kvalitativ tilgang i belysningen af begge problemstillinger i projektets problemformulering.
Vi kunne således have anvendt et kvalitativt studie omhandlende kvinders oplevelse af at
være medinddraget i beslutningstagen, hvor det videnskabsteoretiske udgangspunkt ville være
fænomenologisk eller hermeneutisk. På trods af relevansen af dette mener vi dog ikke, at
inddragelsen af ovennævnte vinkel, i relation til projektets problemformulering, ville kunne
bidrage med samme nuancer i belysningen af denne, sammenlignet med den anvendte
metode.
10.2 Kritik af anvendt teori, empiri og generel overførbarhed
(Simone)
I projektets diskussion anvendes en teoretisk- og empirisk referenceramme. Vi refererer til
studier af samme forfattere som i projektets anvendte empiri. Dette kan imidlertid problematiseres, idet der vil være risiko for, at forfatterne kan have søgt svar der støtter op om egne resultater. Dette mindsker vores mulighed for at sætte vores resultater i relation til anden nuanceret forskning, der ikke vil pege på samme pointer. Der har ikke været megen forskning på
området, hvorfor det har været vanskeligt at sætte projektets resultater ift. andre empiriske
undersøgelser. Vi har alligevel forsøgt at efterstræbe, at resultaterne blev sat i relation til et
bredt og nuanceret empirisk forskningsgrundlag, og har derfor inddraget anden aktuel forskning af andre forfattere.
Vi er bevidste om at teori er abstraktioner af virkeligheden, og at den valgte teori derfor ikke
vil være udtryk for den endegyldige sandhed. Vi kunne have anvendt anden teori, der som
redskab ville kunne bidrage med andre eller samme nuancer til belysningen af projektets problemformulering.
Side 47
Der er på baggrund af analysen af vores udvalgte empiri fremkommet viden og resultater, der
ikke nødvendigvis vil være den gyldne sandhed, idet nogle af resultaterne er fremkommet
ideografisk. Den ideografiske tilgang søger at forstå den enkelte jordemoders oplevelser og
holdninger, hvorfor en generalisering af disse er vanskelig. Vi mener, at der i stedet kan peges
på nogle tematikker, der potentielt vil være gældende i virkeligheden.
11. Konklusion
Da det, som indledningsvist beskrevet, kan fremme den positive fødselsoplevelse at fødende
selv beslutter foretrukne fødestilling, og det tillige er blevet antydet, at jordemoderen har en
indflydelse i valget af fødestillingen, fandt vi det jordemoderfagligt relevant og interessant at
undersøge i hvor høj grad den fødende er beslutningstager i valget af fødestilling, samt hvorledes og hvorfor jordemoderen gennem vejledning har indflydelse på valget af fødestillingen.
I spørgsmålet om i hvor høj grad fødende angiver at være beslutningstagere, fandt vi at blot
14% angav at være informeret om fordele og ulemper ved forskellige fødestillinger, således
fik 86% ikke et informeret valg. I 18% af tilfældene angav fødende jordemoderen som beslutningstageren uden baggrund i medicinske eller maternelle årsager. Gennem analysen af projektets kvalitative studie fandt vi, at ikke alle jordemødre gav den fødende et informeret valg
om fødestillinger, og at kvinden ofte fødte i jordemoderens foretrukne fødestilling. Vi fandt
konsensus mellem det de fødende angav og det jordemødrene udtrykte vedrørende beslutningstageren af fødestillingen. I diskussionen problematiserede vi hvorvidt de 18% reelt er
tilstrækkeligt udtryk for i hvor høj grad jordemoderen er beslutningstager frem for kvinden,
idet jordemødrene udtrykte at kvinden ofte fødte i jordemoderens foretrukne fødestilling. Vi
ser således, at beslutningen om fødestilling ikke endegyldigt kan siges enten at være foranlediget af jordemoderen eller kvinden selv, men at der kan tegnes et billede af, at jordemoderen
i en grad vil være beslutningstageren frem for kvinden.
Vi fandt, gennem analysen af projektets empiri, bagvedliggende årsager til hvorledes og hvorfor jordemoderen har indflydelse på fødestillingen. Den enkelte jordemoders habitus kan påvirke vejledningen af fødestillinger og dermed påvirke beslutningstagen. På samme tid peger
projektet på hvordan mangel på viden og erfaring medfører mangel på anvendelse af og tilbud
Side 48
om bestemte fødestillinger. Mangel på erfaring i bestemte fødestillinger blandt flere jordemødre kan skyldes en ’ond cirkel’, hvor jordemoderen ubevidst har indoptaget sin supervisors
eller andre jordemødres rutiner, vaner og praksis. Konsekvensen af denne overtagelse vil føre
til at forholdene vil blive taget for givet, naturlige og rutineprægende, hvorfor jordemoderen
vil undlade at overveje eventuelle magtforhold. Udover jordemoderens habitus og den symbolske magt fandt vi, hvordan jordemoderen som aktør påvirkes af den struktur hun er i og er
en del af. Retningslinjer og DSOG’s anbefalinger er en del af den struktur, jordemoderen er
resultat af. Denne struktur vil ligeledes påvirke vejledningen om fødestillinger, idet der er
risiko for at jordemoderen, for at imødekomme retningslinjer, i sin vejledning ikke vil informere om forskellige fødestillingers fordele og ulemper. Vi bør som jordemødre være bevidste
om retningslinjers indflydelse, og om disse potentielt udelukker væsentlige aspekter i den
jordemoderfaglige omsorg.
På baggrund af manglende fokus på området, kan vi overordnet konkludere at der er behov
for opmærksomhed og yderligere forskning.
12. Perspektivering
Man skal vide, hvad man ikke ved, for at kunne lære nyt.
Vi har i projektet erfaret hvordan jordemoderens foretrukne fødestilling afhænger af den
mængde eksponering hun har for forskellige fødestillinger. Mangel på erfaring i bestemte
fødestillinger kan skyldes en ond cirkel, hvor jordemoderen ubevidst indoptager sine supervisors eller andre jordemødres rutiner, vaner og praksis. Da vi ved at mængden af eksponering
for fødestillinger påvirker jordemoderens tilbud og vejledning omkring disse, forestiller vi os
i praksis, at dette kan resultere i, at jordemoderen i mindre grad giver den fødende et informeret valg og dermed har indflydelse på beslutningstagen i valget af fødestillingen. Da dette vil
medføre et magtforhold, hvor den fødendes mulighed for at være beslutningstager begrænses,
finder vi det i denne forbindelse nærliggende at se på hvordan man i praksis ville kunne bryde
denne ‘onde cirkel’. Ved at bryde cirklen undgår vi, at vi som jordemødre blot adopterer
gængse normer, værdier og rutiner på de respektive afdelinger. Da normen i et vestligt samfund er ikke-oprejst fødestilling, vil vi som jordemødre være mest eksponerede for dette og
derfor opbygge en række erfaringsbaserede kundskaber baseret på ikke-oprejste fødestillinger,
Side 49
hvorfor vi naturligt i mindre grad vil blive eksponerede for oprejste fødestillinger. På baggrund af ureflekteret adoptering af normer og rutiner, vil jordemoderen opnå mangel på erfaring og opøvelse af nye kundskaber i klinisk praksis.
Jacob Birkler har i sin artikel om den tavse uvidenhed, beskrevet hvordan en god jordemoder
har tillært sig en mængde viden og indøvet en række erfaringsbaserede kundskaber. “Der synes således at være enighed om, at jordemoderen ikke blot skal tilegne sig akademiske kompetencer, men fortsat må lade praksis konsolidere de kundskaber, som tavst former de gode
karakteregenskaber” (Birkler 2007). På baggrund af manglen på erfaring og kundskaber i oprejste fødestillinger mener vi, at der kan være fare for, at færdigheder glemmes, fordi vi ureflekteret anvender det vi kender - normen - hvorfor dette bliver en hæmsko i opøvelsen og
bedringen af kundskaber i praksis. Vi mener, at denne pointe kan understøttes i Birklers beskrivelse af den tavse uvidenhed, der er et udtryk for, at man ikke er bevidst om manglende
viden. Ifølge Birkler vil man i den tavse uvidenhed tage afstand fra det ukendte og stadfæste
det kendte. Den tavse uvidenhed vil vise sig som en faglig blindhed hvor “[...]Der skabes en
klinisk skulderklapforening, hvor erfarne praktikere bekræfter hinanden i det, der anses for
korrekt praksis” (Birkler 2007).
Da den tavse uvidenhed kan blive en forhindring for opøvelsen af nye kundskaber mener vi,
at dette fortsat bidrager til at opretholde ‘den onde cirkel’. Vi mener, at ’den onde cirkel’ og
den faglige blindhed kan brydes, hvis vi som jordemødre bliver opmærksomme på den tavse
uvidenhed, og i stedet gør os uvidende. Hvis vi som jordemødre giver os selv ret til at være
uvidende, vil det ifølge Birkler åbne for ny viden, idet uvidenhed er en nødvendig
mulighedsbetingelse for ny viden (ibid.). Vi bliver altså nødt til at stille os uvidende før, at vi
kan få ny viden. Ved at bryde denne ‘onde cirkel’ og stille sig uvidende vil jordemødre
dermed, ifølge Birkler (2007), åbne for ny viden og muligheden for at opøve nye kundskaber.
På denne måde mener vi, at jordemoderen vil få et bedre grundlag for at vejlede i og anvende
forskellige fødestillinger, herunder oprejste, for på den måde at give den fødende et
informeret valg, således at hun får mulighed for at være beslutningstageren i valget af
fødestillingen.
Side 50
13. Litteraturliste
Aarhus Universitet (2014): Triangulering. Lokaliseret [200515] på
http://metodeguide.au.dk/metodeguiden-i-religion/generelle-metodiske-overvejelser-ogproblemstililnger/triangulering/
Bekendtgørelse af Sundhedsloven. LBK. nr. 913 af 13/07/2010, kap. 1, §1.
Birkler, Jacob (2005): Videnskabsteori - en grundbog, 1. udgave, 7. oplag, Munksgaard
Danmark, København.
Bourdieu, Pierre (1984): “The Social Space and The Habitus…” i Distinction, A Social
Critique of the Judgement of Taste. Harvard University Press.
Bourdieu, Pierre (1994): Af praktiske grunde: omkring teorien om menneskelig handlen, 1.
udgave, 5. oplag, Hans Reitzel.
Brodtkorb, Elisabeth; Rugkåsa, Marianne (2009): Sociologi og sundhedsantropologi - mellem
mennesker og samfund, 2. udgave, 1. oplag, Munksgaard Danmark, København.
Brunstad, Anne; Tegnander, Eva (2010): Jordmorboka - ansvar, funksjon og arbeidsområde,
1. udgave, 1. oplag, Akribe.
Coppen, Regina (2005): Birthing positions: What do women want? Do midwives know best?,
Quay Books Ma Healthcare ltd., London.
Cunningham, Gary F. et al. (2010): Williams Obstetrics, 23. udgave, The McGraw-Hill
Companies.
De Jonge, Ank et al. (2008): “Women’s positions during second stage of labour: views of
primary care midwives” i Journal of Advanced Nursing, 2008, volume 3, nr. 4, s. 347-356.
Side 51
De Jonge, Ank et al. (2007): “Are there inequalities in choice of birthing position? ” i
Midwifery, 2009, volume 25, nr. 4, s. 439-448.
De Jonge, Ank; Lagro-Janssen, Antoine L. M. (2004): “Birthing positions. A qualitative study
into the views of women about various birthing positions” i Journal of Psychosomatic
Obstetrics & Gynecology, 2004, s. 47-55.
Den Store Danske (2010): Strukturalisme (Sociologi). Lokaliseret [160415] på
http://www.denstoredanske.dk/Sprog,_religion_og_filosofi/Sprog/Sprogvidenskab,_overbegre
ber/strukturalisme/strukturalisme_(Sociologi)
DSOG (2015): Forebyggelse af sphincterruptur. Lokaliseret [080415] på
http://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/54fdeeece4b0fbe70477f2
00/1425927916489/150308+Forbyggelse+af+sfincterruptur+med+evidenstabeller.pdf
Fuglsang, Lars; Olsen, Poul B., (2004): Videnskabsteori i samfundsvidenskaberne: på tværs af
fagkulturer og paradigmer, 2. udgave, 4. oplag, Roskilde Universitetsforlag.
Høiris, Ole (1993): “Pierre Bourdieu og antropologi” i Jordens folk, nr. 2. Dansk Etnografisk
Forening.
Jordemoderforeningen (2007): Den tavse uvidenhed. Lokaliseret [150415] på
http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-jordemoedre/singlevisning/artikel/dentavse-uvidenhed/
Jordemoderforeningen (2015): Fagligt indstik: Evidensbaseret klinik ved caputs forløsning.
Lokaliseret [300315] på http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-forjordemoedre/singlevisning/artikel/fagligt-indstik-evidensbaseret-klinik-ved-caputsforloesning/
Juul, Svend (2012): Epidemiologi og evidens. 2. udgave, 2. oplag. Munksgaard Danmark,
København.
Side 52
Lindahl, Marianne; Juhl, Carsten B. (2002): “Vurdering af kvalitative artikler” i Nyt om
forskning 2002, nr. 1, s. 17-21.
Malterud, Kirsti (2011): Kvalitative metoder i medisinsk forskning - en innføring, 3. udgave,
Universitetsforlaget.
Priddis, Holly; Dahlen, Hannah; Schmied, Virginia (2011): “What are the facilitators,
inhibitors, and implications of birth positioning? A review of the literature” i Women and
Birth, 2012, volume 25, nr. 3, s. 100-106.
Rienecker, Lotte; Jørgensen, Peter Stray (2012): Den gode opgave, 4. udgave,
Samfundslitteratur.
Sundhedsstyrelsen (2007): Metodehåndbog for medicinsk teknologivurdering. Lokaliseret
[270415] på
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2008/MTV/Metode/Metodehaandbogen_07_net_final.p
df
Thies-Lagergren, Li et al. (2013): “Who decides the position for birth? A follow-up study of
a randomised controlled trial” i Women and Birth, volume 26, nr. 4, s. 99-104.
Thies-Lagergren, Li et al. (2011): “No reduction instrumental vaginal births and no increased
risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat: results of
a Swedish radomized controlled trial” i BMC Pregnancy and Childbirth, 2011, volume 11, s.
11-22.
Videnskab.dk (2009): Kløften mellem naturvidenskab og humaniora bliver dybere.
Lokaliseret [140415] på http://videnskab.dk/kultur-samfund/kloften-mellem-naturvidenskabog-humaniora-bliver-dybere
WHO (2014): Hospital care for mothers and newborn babies: quality assessment and
Side 53
improvement tool. Lokaliseret [070415] på
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/244831/Hospital-care-for-mothers-andnewborn-babies-quality-assessment-and-improvement-tool.pdf?ua=1
14. Bilag
Side 54

Hvem bestemmer fødestillingen?

Transcription

Similar documents

Aalborg Universitet Fremtidens Fødestue Skouboe, Esben Bala

Karriere - Smertefri Fødsel

Hent kursusprogrammet for 2014-2015 her

Stigningen i antal af hjemmefødsler

Analyse af kvalitativ data_til blog

Slides fra Pierre Bourdieu

Jordemoderkonsultationen

Bestyrelsesmøde den 09.04.2013

Regionshospitalet Viborg

Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske