Måleskema - Mediq Danmark

Bestillingsskema til kompressionsstrømper
Hermed bestilles (sæt kryds)
Klasse 1
Klasse 2
Klasse 3
Åben tå
Lukket tå
Par
Stk.
Knæstrømper
Lyskestrømper
Taljestrømper, venstre ben
Taljestrømper, højre ben
Buksestrømper
Nature
Caramel
Sort
Skin
Anthracite
Marine
Carbon
Cyanide
Beige
Savanna
Brown
Grey
Silk
Cafecreme
Haut
Sigvaris COTTON
(åben/lukket tå, kl. 1, 2 og 3)
Sigvaris TRADITIONAL
(åben tå, kl. 2, 3 og 4)
Sigvaris MAGIC
(åben/lukket tå, kl. 1 og 2)
Sigvaris COMFORT
(åben/lukket tå, kl. 1 og 2)
Sigvaris JAMES
(lukket tå, kl. 2)
Compressana SENSITIV
OBS!
Kun AD
(åben/lukket tå, kl. 1 og 2)
Compressana FORTE
(åben/lukket tå, kl. 1, 2 og 3)
Compressana COTTON
(åben/lukket tå, kl. 2)
Compressana LINEA COTTON
(lukket tå, kl. 1 og 2)
Bruger/patient
Navn
Hvis denne blanket telefaxes, er det vigtigt at skrive
navn på begge sider
Adresse
Postnr./By
Tlf. privat
Tlf. arbejde
(eventuelt)
Leveringsadresse
Navn
Adresse
Postnr./By
Betalingsforhold
Bruger skal selv betale.
Til private fremsendes
pr. efterkrav
Bevilling fra kommunen.
Udfyld venligst rubrikken til højre.
Brugers fødselsdag og år + evt.cpr-nr.:
5001-9000-0011/6 08.05.2015
Kommune
Rekvireret af
Navn
Stilling
Telefon
Dato
Mediq Danmark
Kornmarksvej 15-19, 2605 Brøndby
Tlf. +45 3637 9200, Fax +45 3672 8322
Strømpeteam:
Dir. tlf.:3637 9130, tryk 4
E-mail: [email protected]
Fax: 3672 8322
Måltagningsskema til kompressionsstrømper
Navn på bruger/patient
cC
Kundenr.
CPR nummer
cD
Bredeste sted på lægmuskel
A-D
2 cm under knæhase
Fra hælkant til 2 cm under knæ
cB
Smalleste sted på ankel
Fra hælkant til storetåens grundled
cY
Bredeste sted rundt om hæl/vrist
Knæ-, lyske-, talje- og buksestrømper
Omfangsmål/cm
Højre ben
Længdemål/cm
Venstre ben
Højre ben
Venstre ben
cT
cG
cA
G
cG
cF
cF
cD
cD
cC
cC
cB
cB
cY
cY
A
A-G
A-G
A-D
A-D
cA
Fodlængde u/tå
Fodlængde u/tå
(Fra hælkant til storetåens grundled)
Strømpestørrelse
Strømpelængde
Kort_____
Normal_____
Skostørrelse
Lang_____
Særlige forhold eller kommentarer
Mediq Danmark
Kornmarksvej 15-19, 2605 Brøndby
Tlf. +45 3637 9200, Fax +45 3672 8322
Strømpeteam:
Dir. tlf.:3637 9130, tryk 4
E-mail: [email protected]
Fax: 3672 8322