KISO

Sygeplejedokumentation – Vurderingsområder
Supplement for amputationspatienter
Respiration, cirkulation og
bevidsthed
• Patientens bevidsthed ER
påvirket/ændret eller
Patientens bevidsthed ER
IKKE påvirket/ændret
Ved påvirket bevidsthed
vurderes risiko for delir vha.
CAM. Ved positiv CAM test
følges delir instruks
Smerter
• Smertekateter FUNGERER
eller smertekateter
FUNGERER IKKE
• VRS score dokumenteres
minimum én gang i DV og AV
samt før og efter PN
smertestillende
Kan patienten ikke medvirke
Observationer ved transfusion til VRS, dokumenter - på
grund af:
Patientens vitale værdier og
• Evner ikke samarbejde eller
bevidsthedsniveau registreres • Er på en anden afdeling hele
i EWS
vagten eller
EWS handlingsalgoritme ved
• Andet, beskriv
afvigelser
Hud, slimhinder og sår
Søvn og hvile
Forbinding/bandage/liner:
• ER korrekt placeret eller ER
IKKE korrekt placeret
• ER UDEN gennemsivning
eller ER MED gennemsivning
Patienten vurderer sin
aktuelle søvn som:
• God og føler sig udhvilet
eller
• God, men føler sig træt
eller
• Dårlig grundet afbrudt søvn
eller
• Har ikke sovet
IPC-pumpe/Prevena:
• FUNGERER eller FUNGERER
IKKE
5. dag: stumptilsyn (OPUS)
Dokumenter om patienten
skal re-tryksårsscreenes
(Ved tryksår
opstartes/ajourføres
sårplejeplan)
Udskillelser af affaldsstoffer
Kommunikation
• Patienten HAR flatus eller
patienten HAR IKKE flatus
• Relevante samtaler
refereres kort
• Patienten HAR afføring eller
patienten HAR IKKE afføring
Dokumenter, hvis afføring:
type (1-7), mængde (S=small,
M=medium, L=large)
• Eventuel krisereaktion
beskrives
• Patienten HAR vandladning
eller patienten HAR IKKE
vandladning
(Dokumenter, hvis patienten
har vandladningsgener)
Viden & Udvikling
• Patienten HAR lavet
selvtræning eller patienten
HAR IKKE lavet selvtræning
• Patienten har været oppe
XX timer
• Ændringer i patientens
psykiske ressourcer (ex:
modløshed, gå på mod,
depression)
Daglig ADL-score:
• Toiletbesøg: Scorer XX
• Personlig hygiejne inkl.
påklædning: Scorer XX
• Spise og drikke: Scorer XX
Eventuelt: beskriv hvad, der
fylder for patienten, som kan
påvirke kommunikation med
patienten
(ADL-score: 0=kan ikke selv,
1=kan med
guidning/personstøtte,
2=kan selvstændigt uden
guidning/støtte)
Beskriv ændringer i, hvad
patienten får hjælp til og hvad
patienten opnår af nye eller
genfundne færdigheder
Kateter/SIK: dato/tidspunkt
for anlæggelse og
observationer dokumenteres
Sociale oplysninger og
livsstil
Psykosocialt
Funktion, fald og aktivitet
Åndeligt og kulturelt
Seksualitet
Ernæring
• Patienten HAR kvalme eller
patienten HAR IKKE kvalme
• Patienten HAR madlede
eller patienten HAR IKKE
madlede
Har patienten kvalme/
madlede, er det så en barriere
for at spise og drikke? Hvis ja,
dokumenter
• Patienten HAR kastet op
eller patienten HAR IKKE
kastet op
• Ved indlæggelsen
sekundær ernæringsscreenes
patienten
(Herefter re-screenes
patienten efter en uge, hvis
behovet er der)
• Patientens vægt
dokumenteres dagligt
(Primært DV, dokumenteres i
”screeninger→ernæringsscreening”)
• Vagt-væske- og ernæringsstatus gøres op ved slutning
af DV OG AV i kostmappen.
• Døgn-væske- og ernæringsstatus gøres op i NV og
dokumenteres i KISO.
Der skelnes mellem IVvæsketyper og
administrationsvej (pr. os/IV).
Ordineret væskebehandling
(herunder standardbehandling) kan registreres
under ”status og planer”
→”planer”
Ernæringsstatus
dokumenterer indtag af kJ og
protein
Supplement til ”Guide til dokumentation i vurderingsområder/H-EPJ/KISO/Marts 2014/Amager-Hvidovre Hospitaler”