docJoachim, Maria, Michelle og Sophie
download 
Report Transcription
Joachim, Maria, Michelle og Sophie
University College Sjælland - Sygeplejerskeuddannelsen Sygeplejestuderende Studienr. Sygeplejestuderende Studienr. Sygeplejestuderende Studienr. Sygeplejestuderende Studienr. Joachim Christian Petersen Sr11s032 Maria Sørensen Sr11s059 Michelle Egelborg Sr11s003 Sophie Hartmann Larsen Sr11s021 Hold Modul SEP11C 14 Bachelorprojekt Antal tegn 67.332 tegn uden mellemrum Vejleder Dato for aflevering Malene Elrond 05.01.15 Sygeplejerskens erfaringer med mundpleje til den intensive, intuberede patient samt inddragelsen af retningslinjen Tænder bør passes hver dag - også ved sygdom! Denne opgave er udarbejdet af fire sygeplejestuderende ved UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Dette eksemplar af opgaven er ikke rettet eller kommenteret fra uddannelsens side. Opgaven er udtryk for de sygeplejestuderendes synspunkter og deles ikke nødvendigvis af UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven eller dele af opgaven er kun tilladt med forfatternes tilladelse. Resume Projektets formål er at belyse og undersøge, hvilke erfaringer sygeplejersken har ved mundpleje til den intensive, intuberede patient samt hvordan retningslinjen omhandlende mundpleje inddrages i den daglige pleje. Dette på baggrund af observationer fra tidligere klinikforløb med mangelfuld mundpleje til patienterne. Der benyttes en kvalitativ metode med en hermeneutisk tilgang og empirien bestående af obser-views med fire intensivsygeplejersker på to intensivafdelinger. Af undersøgelsen fremkommer tre temaer; at skønne, at handle mod patientens autonomi og at handle ud fra viden. Disse temaer analyseres med afsæt i Dahlager & Fredslunds hermeneutiske analysemetode med inddragelse af Kari Martinsen, Katie Eriksson samt Sarah Graus kandidatspeciale omhandlende sygeplejerskers brug af retningslinjer. Ud fra sygeplejerskernes erfaringer viser undersøgelsen, at de medtænker patienten, når de udfører mundplejen på den intuberede patient. Undersøgelsen viser derudover, at størstedelen af sygeplejerskerne inddrager den kliniske retningslinje i udførelsen af mundpleje. I perspektiveringen behandles emnerne barrierer og muligheder for uddannelse af personale i mundpleje til patienterne på medicinske og kirurgiske sengeafsnit samt en innovativ udviklingsidé. Nøgleord: sygepleje, intensivpatient, intuberet, klinisk retningslinje, det faglige skøn, plejelidelse. Abstract The project aims to illustrate and examine the experiences a nurse has with oral care to the intensive and intubated patient, and how the guidelines concerning oral care are involved in daily care. This is based on observations from previous clinical courses of inadequate oral care to patients. Using a qualitative method with a hermeneutic approach, the empirical data will be consisting of observer-views with four critical care nurses in two intensive care units. The analysis creates three themes; to estimate, to act against the patient's autonomy, and to act upon knowledge. These themes are analyzed on the basis of Dahlager & Fredslund’s hermeneutic analysis method involving Kari Martinsen, Katie Eriksson and Sarah Graus thesis with reference to nurses' use of guidelines. Based on the nurses' experiences, the exploration demonstrate that the patient is included in the thought process when performing oral care in the intubated patient. Furthermore, the results show that the majority of nurses involve the clinical guideline in the execution of oral care. Putting things into perspective we discuss barriers and opportunities for staff training in oral care to patients in medical and surgical wards and an innovative development idea. Keywords: nursing, intensive patient, intubated, clinical guidelines, professional evaluations, care suffering. Side 1 af 59 Indholdsfortegnelse Problembeskrivelse .............................................................................................................................. 3 Afgrænsning .......................................................................................................................................... 8 Problemformulering .............................................................................................................................. 9 Begrebsafklaring ............................................................................................................................... 9 Formål .................................................................................................................................................... 9 Metode ................................................................................................................................................. 10 Videnskabsteoretisk tilgang .......................................................................................................... 10 Forforståelse ................................................................................................................................... 11 Dataindsamlingsmetode ................................................................................................................ 11 Etiske overvejelser ......................................................................................................................... 12 Juridiske retningslinjer ................................................................................................................... 12 Forberedelser og overvejelser til obser-view ............................................................................. 13 Empiri ............................................................................................................................................... 14 Analysemetode ............................................................................................................................... 15 Metodisk efterrefleksion................................................................................................................. 15 Teori...................................................................................................................................................... 16 Kari Martinsen ................................................................................................................................. 16 Katie Eriksson ................................................................................................................................. 17 Analyse og diskussion ....................................................................................................................... 18 Tema 1: At skønne ......................................................................................................................... 18 Tema 2: At handle mod patientens autonomi ............................................................................ 21 Tema 3: At handle ud fra viden .................................................................................................... 23 Konklusion ........................................................................................................................................... 27 Perspektivering ................................................................................................................................... 27 Litteraturliste ........................................................................................................................................ 29 Primær litteratur .............................................................................................................................. 29 Supplerende litteratur..................................................................................................................... 34 Bilag ...................................................................................................................................................... 36 Bilag 1 – Søgeprotokol .................................................................................................................. 36 Bilag 2 – Review matrix ................................................................................................................. 42 Bilag 3 – Ansøgning om dataindsamling på afdelinger ............................................................ 53 Bilag 4 – Skabelon: Samtykkeerklæring til sygeplejerskerne .................................................. 57 Bilag 5 – Skabelon: Samtykkeerklæring til patienter/pårørende ............................................. 58 Bilag 6 – Skema til observation .................................................................................................... 59 Side 2 af 59 Problembeskrivelse Vi har i tidligere klinikforløb observeret, at patienter kan være indlagt flere dage uden, at der tages hånd om mundplejen. Denne problemstilling har ført til en undren om, hvorfor en så basal sygeplejehandling ikke varetages, og ved nærmere tilbageblik på sygeplejerskeuddannelsen finder vi, at undervisning tilegnet krops- og mundpleje har været af tre timers varighed, hvortil litteraturen, omhandlende mundpleje, havde et omfang på 10 sider (Sygehus Nord, 2011 s. 1-5; Borge og Sloth, 2009 s. 75-79). Vores interesse blev yderligere vakt, da vi læste en artikel i Sygeplejersken, der netop har fokus på denne problematik, set fra udviklingssygeplejerske Jeanette Borchersens (herefter Borchersen) synspunkt. Hun har ofte mødt kollegaer, der undrer sig over, hvorfor hun arbejder med mundhygiejne. Hun mener, at de spørger sådan, fordi basal sygepleje bliver opfattet som lavstatus. For hende er det at yde grundlæggende sygepleje en drivkraft i arbejdet, som gør en forskel for patienten. Hun har ligesom os observeret, at patienter ikke har fået udført mundpleje i flere dage (Bom, 2014 s. 34-36). For at få mere viden om mundpleje på patienter og samtidig finde ud af, om der er forsket på området, har vi indledningsvist foretaget en bevidst, tilfældig litteratursøgning (Hørmann, 2013 s. 37), hvor vi har søgt på Google og Google Scholar for at få en bred viden om mundpleje på patienter. I samme forbindelse har vi søgt på databaserne Sygeplejersken samt UCSJ’s bibliotek for at finde relevant sygeplejefaglig litteratur. Som inklusionskriterier har vi valgt, grundet vores sproglige kompetencer, at litteraturen skal være dansk-, svensk-, norsk-, tysk- eller engelsksproget for at kunne analysere teksterne (Glasdam, 2011 s. 56). I den fundne litteratur har vi fået bekræftet, at vores observationer fra klinikforløbene ikke er enkeltstående tilfælde. Flere af publikationerne fremhæver, at mundpleje er en nødvendig sygeplejefaglig handling, men at det er en handling, der af forskellige årsager bliver nedprioriteret (Bom, 2014 s. 34-36; Koblen og Tonnesen, 2001 s. 25-28). Flere artikler beskriver, at en af grundene til sygeplejerskernes nedprioritering af mundplejen kan skyldes travlhed (Lund, 2007 s. 39-40; Tandlægebladet, 2007; Bjørnsson, 2014 s. 30-31). Et sengeafsnit på Rigshospitalet har netop på grund af travlhed, set sig nødsaget til at indføre et prioriteringssystem, som skal guide sygeplejerskerne til en prioritering af deres arbejde på en travl dag med en tretrins farvekode; rød, gul og grøn. Mundpleje bliver på denne afdeling kun prioriteret på farvekoderne gul og grøn. De prioriterer altså ikke mundpleje på højde med vitale værdier, sårpleje og hjælp til toiletbesøg, som stadig prioriteres på farvekoden rød (Bjørnsson, 2014 s. 30-31). En anden artikel beretter, at en årsag til nedprioriteringen af mundpleje kan skyldes en manglende fælles holdning til hvordan, hvornår og hvor ofte mundplejen skal udføres (Koblen og Tonnesen, 2001 s. 25). Det kan derudover skyldes, at sygeplejerskerne oplever det som en ubehagelig eller grænseoverskridende handling at skulle udføre mundpleje på patienten (Bom, 2014 s. 34-36; Koblen Side 3 af 59 $og Tonnesen, 2001 s. 25-28). Dette nævnes blandt andet også i en artikel fra 2014, der tager udgangspunkt i et bachelorprojekt, hvor Kolding Kommune har gjort en særlig indsats på to plejecentre. Indsatsen på plejecentrene går ud på, at en tandlæge samt en tandklinikassistent har undervist plejepersonalet i mundpleje, hvilket har resulteret i en markant bedre mundhygiejne hos plejehjemsbeboerne. Gruppelederen på det ene plejehjem beretter, at det for plejepersonalet kan være svært at gøre mundplejen behagelig, da det for nogle borgere kan være ubehageligt at få børstet tænder af en anden samt at munden er et intimt område. Artiklen nævner desuden, at der alene i Københavns Kommune årligt dør mellem 150-200 ældre på grund af dårlig mundhygiejne (Kjempff, 2014). Dette understøttes af en artikel om Jeanette Borchersen, hvor hun påpeger, at 1 ud af 10 dødsfald kunne undgås, hvis mundhygiejnen blev bedre på plejehjemmene (Bom, 2014 s. 36). Der kan ved manglende eller dårlig mundpleje blandt andet udvikles endokarditis og pneumoni (Borchersen, 2013 s. 381). Dette fordi tandplakken ved dårlig mundhygiejne øges og derved virker som grobund for de mange bakterier, der aspireres fra mundhulen til luftvejene (Tandlægebladet, 2007). Specielt hos intensive patienter, der i forvejen er kritisk syge, har mundhygiejnen stor betydning (Bonde et al., 2002, s.101; Lund, 2007 s. 38). Hos de intensive patienter, der er intuberede, kan der udvikles ventilatorassocieret pneumoni (herefter VAP) som følge af dårlig mundhygiejne, fordi bakteriefloraen efter 48-72 timer ved intubering, ændres fra grampositive til gramnegative bakterier. Derved øges forekomsten af bakterier, som normalt ikke findes i mundhulen (Larsen og Nielsen 2007 s. 9). VAP er den hyppigste årsag til død hos intuberede patienter, som følge af nosokomielle infektioner (Petersen og Bonde, 2007 s. 4268). Når en patient udvikler VAP, resulterer det i en forlængelse af indlæggelsen fra mellem 5 til 22 døgn (Larsen og Nielsen, 2007 s. 11; Grap et al., 2003 p. 114) samt øgede omkostninger ved indlæggelsesforløbet (Petersen og Bonde, 2007 s. 1). Der kan forekomme mange sygeplejefaglige problemstillinger i forbindelse med mundpleje til intensive patienter, og vi har gennem den bevidst, tilfældige litteratursøgning erfaret, at mundpleje er særlig vigtig for en intuberet patient, hvorfor vi har valgt at forfølge denne retning og foretage en systematisk søgning på området. For at finde videnskabelige forskningsartikler af høj faglig kvalitet, har vi søgt på PubMed og Cinahl (Hørmann, 2013 s. 41-43). Her blev følgende søgeord anvendt: intensive care unit, oral hygiene, oral care, patients, nursing, education, dental hygiene, intensive care, health, illness. Til at kombinere søgeordene blev den boolske operator “AND” benyttet, hvorved flere af søgeordene blev inkluderet i søgningen. Desuden er kædesøgning anvendt ud fra de fundne publikationer (Ibid. s. 37-39). Forskellige inklusions- og eksklusionskriterier er blevet opstillet for at tilpasse vores søgning. Grundet vores fokus skulle publikationerne omhandle mundpleje til intuberede patienter over 18 år indlagt på intensiv terapi afsnit (herefter ITA). I den bevidst tilfældige litteratursøgning fandt vi frem til ”Råd og anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr i sundhedssektoren” udgivet af SSI i 2001 (Crawford et al. 2001 s. 32), vi har derfor valgt at ekskludere publikationer ældre end denne for at undersøge den videre udvikling samt begrænse mængden af Side 4 af 59 litteratur. Undervejs i vores søgeproces har vi udarbejdet en søgeprotokol, hvor det er muligt at se kvaliteten og dybden af vores søgninger og udvalgte litteratur (se bilag 1). Vores søgninger har ført til litteratur, som vi har forholdt os kritisk til ved at bedømme validiteten ud fra litteraturtype og kilde. De udvalgte studier har vi derudover bedømt ud fra tjeklister til kvantitative studier fra Center for Kliniske Retningslinjer (herefter CFKR) (Cfkr, 2004) samt VAKS-guiden til kvalitative studier (Frederiksen og Beedholm 2013, s. 50; Høstrup, 2009). Det fundne kvalitative studie opnåede en VAKS-score på 14, hvilket vil sige, at den må anvendes med forbehold. Studiet scorer lavt under punktet “transparens”, men vi mener ikke, at det er nødvendigt at kende til forskerens forforståelse, baggrund, position med mere til vores anvendelse af studiet, hvilket gjorde, at vi valgte at benytte den. For at få et overblik over vores litteratur har vi sat denne ind i et review matrix, hvor litteraturen er delt op i kolonner og teksterne kort er beskrevet ud fra syv punkter, for eksempel hvad der er undersøgt, hvordan det er undersøgt og resultatet af undersøgelsen (Gaarard, 2014, p. 113-123) (se bilag 2). Den systematiske søgning har ført os frem til en række amerikanske studier om mundpleje til den intensive, intuberede patient. Vi har blandt andet fundet et studie, der beskriver sygeplejerskernes manglende viden om, hvordan de skal udføre mundplejen som mulig årsag til, at denne ikke bliver udført (Munro og Grap, 2004, s. 28-29). Dette understøttes af litteratur fra vores bevidst, tilfældige søgning (Bom, 2014, s. 34-36; Lund, 2007, s. 40). Sygeplejerskernes manglende viden kan hænge sammen med utilstrækkelig undervisning, hvilket bliver påpeget i et kvantitativt amerikansk studie fra 2004 (Birkley et al., 2004, s. 165). Dette har Elisabeth Lund (herefter Lund) ligeledes undersøgt i sin eksamensopgave til hygiejnesygeplejerske, hvor undersøgelsens adspurgte sygeplejersker tydeliggør en mening om manglende undervisning i mundpleje under grunduddannelsen. De sygeplejersker, der har specialuddannelsen i intensiv sygepleje angiver samtidig, at de heller ikke har modtaget undervisning i mundpleje til den intuberede patient. Sygeplejerskerne angiver derudover, at årsagen til, at de udfører mundpleje er på grund af velvære og ikke for den forebyggende effekt mod VAP (Lund, 2007 s. 40). Dette understøttes ydermere af et udenlandsk studie (Grap et al., 2003 p. 113,116). Andre amerikanske studier beskriver problematikken som en uoverensstemmelse mellem hvad retningslinjerne foreskriver og hvordan sygeplejerskerne faktisk agerer (Grap et al. 2003 p. 115-116; Feider, Mitchell og Bridges, 2010 p. 182; Cutler og Davis, 2005 p. 389-390). For eksempel viser et studie, at selvom tandbørstning er en mere effektiv måde at fjerne plak på, benytter flere af sygeplejerskerne i stedet swabs (Grap et al. 2003 p. 116; Feider, Mitchell og Bridges, 2010 p. 179180). En mulig årsag hertil kan skyldes, at der ikke foreligger én klar videnskabelig påvisning om, hvilken mundpleje, der er mest effektiv til forebyggelse af VAP. Blandt andet påviser et amerikansk studie tandbørstning, sammenlignet med skumswabs, som det mest effektive redskab i forebyggelsen af VAP (Grap et al., 2003 p. 116-117). Dog beskrives det i flere undersøgelser, at skumswabs er det Side 5 af 59 mest anvendte redskab til mundpleje på intuberede patienter (Grap et al., 2003 p. 116; Feider, Mitchell og Bridges, 2010 p. 182; Cutler og Davis, 2005 p. 389-390). Andre studier viser, at tandbørstning alene ikke nedsætter risikoen for VAP, men at det er behandling med klorhexidin, der reducerer VAP (Larsen og Nielsen, 2007 s. 12-13; Tantipong et al. 2008 p. 133134; Andersen et al., 2014 s. 35; Petersen og Bonde, 2007 s. 4270). Derimod konkluderer et amerikansk studie, at det er tandbørstning sammen med skylning af klorhexidin, som nedsætter risikoen for VAP (Munro et al., 2009 p. 436), hvilket understøttes af en artikel fra Tandlægebladet, som refererer til andre udenlandske undersøgelser, der kommer med samme konklusion (Tandlægebladet, 2007). I samme artikel belyses resultaterne fra Lunds eksamensopgave, hvor sygeplejerskerne angiver, at de sjældent selvstændigt anvender klorhexidin som forebyggende effekt, men ofte først når det er lægeordineret. Samtidig har sygeplejerskerne en forestilling om, at klorhexidin sortner tænderne, hvortil Lund stiller spørgsmålstegn ved om det skal være forfængelighed frem for overlevelse, der afgør brugen af klorhexidin (Ibid.). Et amerikansk kvalitativt observationsstudie undersøgte i 2005 effekten og standarden af mundpleje til intuberede patienter indlagt på ITA. Det viste sig, at der ingen retningslinjer var for hyppigheden af og hvordan mundplejen skal udføres. Ved de første observationer, havde ikke en eneste patient fået børstet tænder, vurderet mundhulen eller fugtet læber og mund; dog havde enkelte fået udført mundpleje med swabs. Sygeplejerskerne blev efterfølgende instrueret i brugen af en retningslinje og der blev derefter igen observeret på mundplejen. Resultaterne viste, at der var en stigning inden for de kategorier, som studiet observerede på. Det understreges dog, at det er nødvendigt med yderligere forskning for at bestemme den ideelle frekvens af mundpleje til forebyggelse af VAP (Cutler og Davis, 2005 p. 392-394). I et kvantitativt studie, også fra USA, undersøgte forskerne om mundplejen på en ITA blev udført i henhold til retningslinjen fra 2005 for kritisk dårlige patienter. Her kendte 61% af de deltagende intensivsygeplejersker ikke til afsnittet om mundpleje til intuberede patienter i retningslinjen (Feider et al., 2010 p. 179). Vi blev herefter nysgerrige på, om der i Danmark forefindes nationale retningslinjer for mundpleje, hvilket resulterede i søgninger på CFKR samt Statens Serum Institut (herefter SSI). Her fandt vi en udarbejdet national klinisk retningslinje ”Identifikation af behov for mundpleje og udførelse af tandbørstning hos voksne hospitalsindlagte patienter”. Denne retningslinje er udgivet fra CFKR i 2010. Retningslinjen henvender sig mod alle voksne hospitalsindlagte patienter, som ikke selv kan varetage tandbørstning. Retningslinjen ekskluderer blandt andet patienter med synkebesvær samt bevidstløse patienter, hvilket vi antager, er problematikker som den intensive, intuberede patient kan være udsat for, hvorfor vi mener, at den ikke er anvendelig til vores patientgruppe (Borchersen et al., 2010). Retningslinjen ophørte i september 2013, men vi har fået oplyst af Borchersen, at den stadig må anvendes. Side 6 af 59 Ud over den nationale retningslinje for mundpleje, har SSI udarbejdet ”Råd og Anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr i sundhedssektoren" fra 2001. Denne beskriver kort mundhygiejne hos intuberede patienter på ITA, men der er ikke beskrevet, hvordan mundplejen skal udføres (Crawford et al., 2001 s. 29-32). Disse råd og anvisninger er i 2014 blevet erstattet af den infektionshygiejniske retningslinje ”Om forebyggelse af sundhedssektorerhvervede luftvejsinfektioner med fokus på håndtering af ventilations- og respiratorudstyr”. De eneste tydelige ændringer fra de forhenværende råd og anvisninger er anbefalingen om benyttelse af en klorhexidinopløsning mellem 0,12% og 2%. Derudover henvises også til ”Respiratorpakken” (Andersen et al., 2014 s. 35), som er udfærdiget af Dansk Selskab for Patientsikkerhed med det formål at medvirke til en reducering af dødeligheden netop i forbindelse med komplikationer ved respiratorbehandling. Her anbefales det, at mundhygiejne med klorhexidin skal udføres to gange dagligt, men at den optimale frekvens fortsat er uafklaret (Patientsikkert Sygehus, 2012). Pakken beskriver heller ikke, hvordan mundpleje skal udføres i praksis. Det må derfor formodes, at der ikke foreligger nogen national klinisk retningslinje i Danmark for, hvordan mundplejen til intuberede patienter skal udføres. At der ikke foreligger nogen national klinisk retningslinje for selve udførelsen af mundpleje på intensive, intuberede patienter, kan skyldes at Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, der arbejder med akkreditering af det danske sundhedsvæsen via Den Danske Kvalitetsmodel, ikke beskriver selve udførelsen af mundpleje i Standard 3.12.2 – ”Behandling på intensiv terapienhed”. Standarden skal sikre kvaliteten af patientbehandlingen på ITA og foreskriver blandt andet, at der skal foreligge retningslinjer for forebyggelse, diagnostik og behandling af VAP. Standarden er meget overordnet og mundpleje bliver ikke nævnt (ikas, 2012). Idet der ikke foreligger nogen national klinisk retningslinje for mundpleje til intuberede patienter, blev vi nysgerrige efter, om der så forefindes lokale retningslinjer, hvilket førte til en søgning på D4. Ud fra søgningen valgte vi at sammenligne to lokale retningslinjer fra henholdsvis Køge og Roskilde, omhandlende mundhygiejne til intuberede patienter. Fremgangsmåden for mundplejen er forskellig; den ene retningslinje er procedureorienteret og angiver faste tidspunkter for, hvornår de forskellige procedurer for mundpleje skal foretages (Region Sjælland, 2012 s. 1-2), hvorimod den anden retningslinje er mere overordnet og beskriver at procedurerne skal foretages 2 x dagligt eller 1 x i hver vagt (Region Sjælland, 2013 s. 1-2). Af begge retningslinjer fremgår anbefalingen om at være to til udførelsen af mundplejen. Retningslinjerne har få ens referencer og det bemærkes at ingen af retningslinjerne henviser til de nationale infektionshygiejniske retningslinjer. Men bliver lokale retningslinjer fulgt på afdelingerne? Dette har Sarah Grau (herefter Grau) undersøgt i sit kandidatspeciale fra 2010. Grau har, ligesom os, fundet flere studier, der fremhæver manglende brug af foreliggende retningslinjer (Grau 2010, s. 6). Formålet med specialet var derfor blandt andet at undersøge, hvad der ud fra sygeplejerskers perspektiv, kan få dem til at inddrage kliniske retningslinjer i praksis. Grau konkluderer i sit speciale, at det kræver planlægning og udførelse af en Side 7 af 59 implementeringsproces for at sikre sygeplejerskers anvendelse af kliniske retningslinjer i praksis. Denne proces indebærer faktorer relateret til valg af implementeringsmetoder, herunder rådgivende og opfølgende metoder. Derudover faktorer relateret til sygeplejerskerne, herunder sygeplejerskernes positive indstilling til retningslinjer, viden om sammenhængen mellem forskningens anbefalinger og kliniske erfaringer samt kollegial opbakning. Processen indebærer ligeledes faktorer relateret til de kliniske omgivelser, herunder opbakning fra ledelsen, en tovholderfunktion samt tilstrækkelige ressourcer (Ibid, s. 52-53). En opsummering af problembeskrivelsen vil lede os til afgrænsningen. Udgangspunktet var Borchersens arbejde med at sætte fokus på mundplejen i sekundær sektor, hvorefter vi belyste, hvilke årsager, der kan ligge til grund for nedprioriteringen af mundplejen. Herefter så vi på, hvilke konsekvenser manglende eller dårlig mundpleje kan forårsage, med særligt fokus på den intensive, intuberede patient og VAP samt økonomiske konsekvenser heraf. Vi havde efterfølgende fokus på den manglende undervisning af sygeplejerskerne som grund til manglende viden omkring hvordan og hvorfor mundpleje skal udføres, ligesom der ikke hersker overensstemmelse mellem, hvad retningslinjerne foreskriver og hvordan sygeplejerskerne faktisk agerer i forbindelse med mundpleje til den intuberede patient. Herefter beskrev vi en undersøgelse, der kunne konkludere, at indførelsen af en retningslinje medførte et større fokus på mundpleje, hvorefter vi så på, hvilke nationale retningslinjer Danmark har udarbejdet i forbindelse med forebyggelsen af VAP, herunder mundpleje til den intuberede patient. Vi sammenholdt desuden to lokale retningslinjer, som hver har forskellige fremgangsmåder, til trods for at høre til under samme region. Slutteligt rundede vi problembeskrivelsen af med Graus kandidatspeciale omhandlende sygeplejerskernes brug af kliniske retningslinjer samt hvilke tiltag, der er nødvendige for at en klinisk retningslinje bliver velimplementeret i en afdeling. Afgrænsning I det følgende vil det specificeres, hvilket område inden for mundpleje, der belyses i projektet. Mundpleje er en vigtig sygeplejehandling i både primær- og sekundærsektor. Vi har valgt at begrænse os til sekundærsektor, da vi har erfaret, at mundplejen i primærsektor varetages af andre faggrupper. Samtidig stammer vores egne observationer vedrørende manglende mundpleje udelukkende fra sekundærsektor, hvorved der her kan argumenteres for potentielle forbedringer. Det har gennem vores litteratursøgning ikke været muligt at finde nogle studier, der beskæftiger sig med sygeplejerskernes erfaringer med mundpleje til den intensive patient, hvorfor vi har valgt at undersøge dette område. Vi har ydermere valgt at begrænse os til den intuberede patient, da vores litteratur beskriver, at forekomsten af VAP er hyppigere, hvis mundplejen ikke er tilstrækkelig. Ud over sygeplejerskens erfaringer med mundpleje, ønskes det at undersøge, hvordan sygeplejerskerne inddrager den lokale retningslinje i plejen. Vi har valgt at lade vores dataindsamling tage udgangspunkt i sygeplejerskens perspektiv, da vi finder det interessant at undersøge dennes erfaringer med den mundpleje, der udføres på den intuberede Side 8 af 59 patient. Patientens indlæggelsesårsag er irrelevant for projektet, da det ikke har indvirkning på undersøgelsens fokusområde. Samtidig ønsker vi kun at beskæftige os med patienter over 18 år. Opsummeret vil vi koncentrere os om, hvordan sygeplejersken inddrager den lokale retningslinje omhandlende mundpleje til den intuberede patient samt hvilke erfaringer hun har med mundplejen til denne patientgruppe, hvilket leder os frem til nedenstående problemformulering. Problemformulering Hvordan inddrages retningslinjen ved mundpleje til den intensive, intuberede patient og hvilke sygeplejefaglige erfaringer har sygeplejersken med den daglige mundpleje på disse patienter? Begrebsafklaring Der vil i det følgende blive defineret begrebet mundpleje ud fra Borchersens kapitel om mundpleje i bogen Sygeplejens Fundament: “En effektiv daglig pleje af tænder og mundhule medvirker til at bevare tænder og mundhules normale funktion samt forebygger caries og infektioner i mund og svælg, luftvejsinfektion og infektion i hjertets inderste hinde” (Borchersen, 2013 s. 381). Formål Hensigten med dette bachelorprojekt er at få en bredere forståelse af, hvilke sygeplejefaglige erfaringer sygeplejerskerne har ved mundpleje til de intuberede patienter på ITA samt hvordan sygeplejerskerne i den daglige pleje inddrager retningslinjen omhandlende mundpleje til denne patientgruppe. Begrundelsen herfor skyldes problemstillingens endnu manglende belysning samt et ønske om medvirken til udvikling af sygeplejen. Ved at undersøge en endnu ubelyst problemstilling, med afsæt i eksisterende forskning, opfyldes kravet, vi har som studerende jævnfør Bekendtgørelse 29 §1 stk. 2 at; “udvikle sygeplejen (...) og anvende kendt viden i nye sammenhænge”. Sygeplejersker er ydermere forpligtet til, jævnfør Bekendtgørelse 29, Bilag 1, at “søge, sortere og vurdere viden om kliniske retningslinjer” (Undervisningsministeriet, 2008), hvorfor det ydermere findes interessant at arbejde med inddragelse af lokale, kliniske retningslinjer i den daglige pleje. Side 9 af 59 Metode I følgende afsnit redegøres og argumenteres for den valgte videnskabsteoretiske tilgang samt valg af metode til indsamling af empiri. Dernæst beskrives de etiske og juridiske overvejelser for herefter at beskrive samt begrunde vores valg af teori til undersøgelsens analyse og diskussionsafsnit. Videnskabsteoretisk tilgang Vi ønsker at undersøge sygeplejerskernes erfaringer med mundpleje og finder det derfor relevant at tage afsæt i humanvidenskaben. Humanvidenskaben kendetegnes ved at have en fortolkende tilgang til det, der søges viden om (Thisted 2011, s. 48) og omhandler at studere menneskers personlige oplevelser og erfaringer (Henricson og Billhult, 2014, s. 130). Samtidig har man i en humanvidenskabelig undersøgelse et ønske om at få en større forståelse for menneskets livssammenhænge (Thisted 2011, s. 48). Inden for humanvidenskaben har den kvalitative metode sin oprindelse og er relevant at anvende ved forstående forskning, da det åbner en mulighed for at undersøge problemområder, som man ønsker at få en dybere forståelse af. Resultatet af en sådan undersøgelse vil være uddybende og forklarende (Larsen og Vejleskov, 2006, s. 59), hvilket findes anvendeligt, idet vi ønsker at forstå sygeplejerskens erfaringer. Hertil findes det relevant at gøre brug af hermeneutikken, for at kunne fortolke udbyttet af dataindsamlingen. Vi er dog bevidste om det aspekt, at det valgte undersøgelsesområde også stammer fra fortolkning og forståelse (Thisted, 2011, s. 60). Vi har valgt at tage udgangspunkt i den tyske filosof Hans-Georg Gadamers (herefter Gadamer) teori om den hermeneutiske forståelsesproces. I en undersøgelse vil der altid medbringes fordomme i forståelsesprocessen, hvad enten det ønskes eller ej (Juul 2012, s. 122). Gadamer beskriver at disse fordomme nødvendigvis ikke er negative, men derimod nogle forhåndsantagelser, der er nødvendige for at kunne forstå (Thisted, 2011, side 59). Det er en forudsætning for enhver forståelse, at vi er i besiddelse af en forforståelse af det, som vi ønsker at forstå, da vi ellers ikke ved noget om det, der skal undersøges (Dahlager og Fredslund 2012, s. 161). For at synliggøre vores forforståelse, har vi beskrevet denne i afsnittet nedenfor. Gadamer beskriver, at forforståelsen er påvirket af vores situation. Med begrebet situation henviser han til, hvordan for eksempel vores sociale baggrund, køn, uddannelse med mere har indflydelse på, hvordan vi hver især forstår fænomener (Ibid, s. 161-163). Vores situation er påvirket af situationen som sygeplejerskestuderende, hvorved vi inddrager en sygeplejefaglig vinkel, som påvirker vores måde at forstå observationerne på sammenlignet med andre med en anden baggrund. Hvor situationen er udgangspunkt for forståelse, så er horisonten den rækkevidde vores udsyn har og bestemmes af vores forforståelse og situation (Ibid 2012, s. 162-163). Vi kan i mødet med andre horisonter, sætte vores forforståelse på spil og dermed få rykket vores horisont, hvilket Gadamer kalder for horisontsammensmeltning. Med dette mener han ikke, at de to horisonter bliver helt ens, men derimod, at den nye horisont er forskellig fra den, vi havde forinden Side 10 af 59 (Thisted, 2011, s. 59-60). En sådan horisont er derfor i konstant forandring, når vi sætter forforståelsen på prøve (Dahlager & Fredslund 2012, s. 163-164). Undervejs i undersøgelsen vil vi, ud fra vores forståelseshorisont, skabe en ny forståelse via den hermeneutiske cirkel. Denne nye forforståelse udfordrer Gadamer ved at lade subjektet træde ind i den hermeneutiske cirkel, da han betragter forforståelse og forståelse som gensidigt betinget. Han mener derfor ikke, at man kan opretholde et skel mellem subjekt og objekt, hvor man som forsker står uden for og neutralt forholder sig til objektet. Gadamers hermeneutiske cirkel omfatter derfor også, at der er et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og en delforståelse. Her kan man kun forstå helheden ud fra de enkelte dele og omvendt, men hvor begge dele er integreret i cirklen (Ibid, s. 159160). Vi vil gennem analysen benytte den hermeneutiske analysemetode jf. Dahlager og Fredslund. Denne består af fire trin; helhedsindtryk, meningsbærende enheder identificeres, operationalisering samt rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning. I denne proces kan det som forsker være svært ikke at lægge sin forforståelse ned over undersøgelsen og derved ikke få informantens sandhed med, idet man har en tilbøjelighed til kun at se det man kan eller vil (Ibid, 175-177). Forforståelse I dette afsnit beskrives vores forforståelse, velvidende at en fuldstændig beskrivelse ikke er mulig, da vi er ét med den (Dahlager & Fredslund 2012, s.168). Vi er bevidste om, at den fundne litteratur samt vores observationer fra tidligere klinikforløb kan have præget vores forforståelse. Vores forforståelse er påvirket af en betragtning af mundpleje, som en overset og nedprioriteret sygeplejefaglig handling, der når den udføres, er for patientens velvære og ikke på grund af dens forebyggende effekt mod VAP. Derudover har vi en opfattelse af, at der ikke er tilstrækkelig fokus på mundpleje til patienterne og at sygeplejerskerne samtidig ikke er opmærksomme på retningslinjen, der foreligger på afdelingen. Vi er derfor af den opfattelse, at der hersker en uoverensstemmelse mellem, hvad retningslinjen foreskriver og hvordan sygeplejerskerne handler. Dataindsamlingsmetode Vi har, som dataindsamlingsmetode, valgt at gøre brug af et obser-view, da det er en brugbar metode til at søge svar i forhold til vores problemformulering, idet det er en kombination af observation og interview. Dette giver os, som undersøgere, en større samlet forståelse af det, der undersøges. Et obser-view indeholder to deltagende parter; en eller flere undersøgere, i form af os som studerende, og en eller flere informanter, der i undersøgelsen vil være sygeplejerskerne på ITA. Ved et obser-view observeres først det, der ønskes undersøgt, for derefter at udføre en form for interview. Interviewet indeholder ikke en interviewguide med nedskrevne spørgsmål, men er derimod en fælles refleksion, der giver begge parter mulighed for at reflektere sammen og herigennem lære noget om processen. Det er undersøgerens rolle at være katalysator for interviewet, men ikke være en styrende part, da obser-viewet bygger på gensidighed og ligeværdighed. Ved denne metode får vi mulighed for at Side 11 af 59 frembringe data, som rummer både vores og informanternes oplevelse af situationen, uden at vi nødvendigvis har, eller skal opnå, en fælles opfattelse (Kragelund 2013, 131-134). Etiske overvejelser Inden undersøgelsen foretages, har vi sørget for at udarbejde en omfattende litteratursøgning for at sikre os, at det vi vil undersøge, ikke allerede er belyst (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003, s. 7). Grundet den manglende forskning på området finder vi det etisk ansvarligt, at foretage undersøgelsen. Undervejs i undersøgelsen er vi bevidste om at overholde de ”Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden”. Retningslinjerne indeholder etiske standarder for, hvordan man skal forholde sig i forhold til sin forskning og er inddelt i fire principper. Disse er: princippet om autonomi, om at gøre godt, om ikke at gøre skade samt princippet om retfærdighed (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003, s. 6-7). Det er vigtigt, at vi er opmærksomme på disse etiske aspekter i mødet med informanterne og derfor udviser respekt samtidig med at vi er tillidsfulde og troværdige under dataindsamlingen. Vi er samtidig bevidste om måden, hvorpå vi udformer vores spørgsmål undervejs i undersøgelsen, så vi ikke krænker informanterne. Dette skal ses i perspektivet af, at mennesker ikke tænker eller forstår på samme måde og vi derfor i vores forberedelsesproces har forberedt os på, hvilke mennesker det er, vi møder i undersøgelsen. Disse aspekter er nødvendige for at informanterne undervejs i undersøgelsen kan føle sig trygge og veltilpasse. Vi har derudover også gjort os overvejelser om, hvordan vi vil agere, hvis der opstår en uforudset hændelse undervejs i dataindsamlingsprocessen (Glasdam, 2011, s. 30-32) eksempelvis hjertestop. I denne situation vil vi træde i baggrunden og lade de sundhedsprofessionelle udføre deres arbejde. Juridiske retningslinjer Som studerende er vi ikke lovmæssigt forpligtet til at søge om tilladelse hos Datatilsynet, når vi skal foretage en undersøgelse i forbindelse med bachelorprojektet (Datatilsynet, 2013). Vi er omfattet af Sundhedslovens regler om tavshedspligt, hvilket vil sige, at vi som sundhedspersoner forbliver tavse om de forhold, vi erfarer i forbindelse med patientkontakt (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014 kap. 9 § 40). Inden undersøgelsens udførelse blev dataindsamlingsmetodens begrundelse og relevans drøftet med vores vejleder jævnfør de “Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter” fra Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk. Ansøgningen til at foretage denne dataindsamling blev efterfølgende underskrevet af vejleder samt afdelingssygeplejerskerne fra de udvalgte afdelinger (se bilag 3). Vi har i forbindelse med undersøgelsen indhentet informeret samtykke fra informanterne på baggrund af skriftlig og mundtlig information om undersøgelsens formål, hvordan den gennemføres samt eventuelle risici og ubehag, der kan være ved deltagelsen. Informanterne giver herved tilladelse til deltagelse i undersøgelsen samt brugen af de fundne data i projektet. Det informerede samtykke skal sikre informanternes autonomi og integritet. Det fremgår i øvrigt af det informerede samtykke at Side 12 af 59 informanterne har mulighed for at rette henvendelse til os, hvis de har spørgsmål eller ikke længere ønsker at deltage (Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk, 2013 s. 2-3). For at bevare sygeplejerskernes anonymitet er der kun vedlagt et ikke-underskrevet samtykke som bilag (se bilag 4). Ved observation af sygeplejerskens udførelse af mundpleje indgår ligeledes patienten som mundplejen udføres på, hvorfor informeret samtykke fra patienten også skal indhentes jævnfør de ”Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden” (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003 s.7). Det formodes, at det kan være en udfordring at fremskaffe informeret samtykke fra de intensive patienter, idet de kan være bevidsthedspåvirket. Patienter der er fornuftsinhabile, for eksempel i form af bevidstløshed og som derfor ikke kan overskue konsekvenserne af medvirken, kan imidlertid ikke indgå i en undersøgelse (Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk 2013, s. 2-3), medmindre det er en nødvendighed for at fremme plejen for denne type patienter (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003 s.7), hvilket vi finder at vores projekt kan være medvirkende til. Her skal samtykket indhentes hos en stedfortrædende person, som i vores tilfælde kan være en pårørende (Ibid, s.7). For at sikre informeret samtykke fra patienterne, har vi udarbejdet skriftlig information, som sygeplejersken kan udlevere til de pårørende, så denne kan være underskrevet inden vi kommer og foretager dataindsamlingen. For ligeledes at bevare patienternes, såvel som pårørendes, anonymitet er der også kun vedlagt et ikke-underskrevet samtykke som bilag (se bilag 5). Vi vil opbevare de fundne data samt de underskrevne dokumenter fortroligt og vil efter projektets afslutning sørge for at disse destrueres (Glasdam 2013, s. 25). Forberedelser og overvejelser til obser-view Dataindsamlingen vil blive foretaget på to ITA’er, henholdsvis Roskilde og Køge, da det ønskes at få en bred forståelse af sygeplejerskernes erfaring med mundplejen samt retningslinjens inddragelse i den daglige pleje. Derudover kan det også give os et mere nuanceret billede, når vi foretager undersøgelsen på to afdelinger, idet vi mener, at sygeplejerskernes erfaringer med mundpleje samt inddragelse af retningslinjen kan påvirkes af afdelingens normer og rutiner. Det vil samtidig være med til at øge mængden af empiri samt højne generaliserbarheden, da der ved dataindsamling på to afdelinger er større mulighed for at kunne anvende resultaterne som vejledende i andre situationer (Dahlager & Fredslund, 2012, s.179). Obser-viewene vil blive foretaget med to forskellige sygeplejersker på hver afdeling, og vi vil under observationerne holde os i baggrunden og være ikke-deltagende i udførelsen af mundplejen. Interviewene vil være af en varighed på ca. 10 minutter hver. Det tilstræbes at observere mundplejen i en hel dagvagt for at få et så bredt billede af mundplejen som muligt. Inden besøgene på Roskilde og Køge har vi sat os ind i problematikkerne, jævnfør vores problembeskrivelse, krav til og karakteren af en intensiv sygeplejerske samt hvilke overordnede sygdomsårsager, der ligger til grund for patienternes indlæggelse på ITA (Bonde et al., 2002, s. 1128). Dette med henblik på at besidde en så bred og dyb baggrundsviden som mulig (Wind, 2012, s.122-123) og samtidig øge forståelsen for sygeplejerskernes baggrund og situation, der tales ud fra (Dahlager & Fredslund 2012, s. 169). Side 13 af 59 Ved dataindsamling har vi som undersøgere valgt at dele os op to og to. Dette mener vi er et passende antal, da det formodes, at det vil virke forstyrrende for personalet, patienterne og de pårørende, hvis alle fire er til stede på afdelingerne samtidig. Under observationen er begge undersøgere tilstede, da vi mener, at to kan observere bedre end en. Det samme er gældende under interviewet, hvor den ene undersøger vil stille spørgsmål og reflektere sammen med informanten og den anden vil forholde sig i baggrunden og sørge for, at alle emner bliver afdækket. Dette er valgt for ikke at komme til at erobre for meget af informantens taletid og herved hindre det ønskede udbytte af dataindsamlingen (Christensen, Nielsen og Schmidt, 2012, s.64). For at give informanten rum til at reflektere undervejs i interviewet, vil vi sørge for at holde pauser mellem spørgsmålene (Thisted, 2011, s.188). Under dataindsamlingen vil vi være iført sygehusets uniform for at signalere, at vores tilstedeværelse har et sundhedsfagligt formål (Wind, 2012, s. 124-125). For at sikre ens rammer for begge dataindsamlinger og for herefter forsvarligt at kunne sammenholde de opnåede resultater, har vi udarbejdet et skema som beskriver hvilke områder, vi ønsker at observere samt hvilke emner, der kan reflekteres med informanterne om. Samtidig har skemaet det formål, at vi kan nedskrive noter undervejs i observationerne, så vi bedre kan huske dem, når de skal anvendes i analysen (Wind, 2012, s. 127) (se bilag 6). Under interviewene gøres der brug af diktafon for at øge vores egen koncentration om interviewenes indhold og dynamik, og ligeledes for at skabe mulighed for efterfølgende afspilninger af disse (Kvale & Brinkmann 2008, s. 201). Dette er også ideelt, når vi efterfølgende skal transskribere interviewene for at kunne analysere og fortolke på den indsamlede empiri. Empiri Dataindsamlingen bevidnede om et stort fokus på mundpleje på ITA og det fremgik, at mundpleje ikke ses som en livsnødvendig handling, men at det udføres på grund af velvære. Sygeplejerskerne er dog bevidste om det sygdomsforebyggende aspekt ved mundpleje og at manglende mundpleje kan have fatale konsekvenser. Sygeplejerskerne berettede, at de havde modtaget undervisning i mundpleje under deres specialuddannelse til intensivsygeplejerske. Vi observerede at sygeplejerskerne var opmærksomme på, om patienterne følte sig trygge og de gav udtryk for, at de handlede ud fra, hvordan de gerne selv ville behandles. De var bevidste om, at udførelsen af mundpleje ikke skulle virke som et overgreb, men de pointerede, at det nogen gange kan være nødvendigt at gå imod patienternes ønske. Under observationerne var det tydeligt, at sygeplejerskerne var bevidste om retningslinjen. Størstedelen gav udtryk for at den mentalt indgik når de udførte mundplejen og at de handlede på baggrund af denne. Sygeplejerskerne fortalte derudover, at de på afdelingen er gode til at få udført mundplejen, samtidig med at de har interesse i området. Side 14 af 59 Analysemetode For at besvare problemformuleringen analyseres den kvalitative empiri, bestående af observationer samt interviews, jævnfør den tidligere nævnte hermeneutiske analyse. Indledningsvis anvendes de tre første trin i analysemetoden: 1. Gennemlæsning af observationer samt interviews for at få et helhedsindtryk. 2. Meningsbærende enheder identificeres og meningskategoriseres i temaer. 3. Operationalisering af temaer fra andet trin. Temaerne gennemgås for eventuelt at sammenslå fundne temaer (Dahlager og Fredslund 2012, s.175-176). Af operationaliseringen har vi således fundet frem til følgende meningsbærende temaer: • At skønne • At handle mod patientens autonomi • At handle ud fra viden Derudover fremkom temaerne undervisning, udførelse af mundpleje samt at tage hensyn. Disse vil ikke blive brugt i analysen, da de ikke findes ligeså relevante i forhold til at kunne besvare problemformuleringen. De meningsbærende temaer vil herefter blive bearbejdet i fjerde trin, hvor de sættes sammen til en helhed ved hjælp af den valgte teori (Dahlager og Fredslund, 2012 s.177). Metodisk efterrefleksion På undersøgelsesdagen havde sygeplejerskerne, på begge afdelinger, forinden vi kom ikke fået udleveret eller læst dokumentet, omhandlende information, om undersøgelsen. De var bekendt med vores ankomst, men ikke med formålet. Samtidig var de tilsendte dokumenter med informeret samtykke til patienter og pårørende ikke underskrevet som ønsket. Dette besværliggjorde dataindsamlingen og skabte tvivl om muliggørelsen af dataindsamlingen på dagen. Det lykkedes os dog at få indhentet samtykke via de pårørende på undersøgelsesdagen. Det var forinden aftalt med afdelingerne, at dataindsamlingen skulle foregå en hel dagvagt, men dette forekom irrelevant, da patienterne på Roskilde henholdsvis skulle ekstuberes inden middag og blev intuberet sent på formiddagen. På afdelingen i Køge var det kun muligt at observere mundplejen på én intuberet patient, men da der var to sygeplejersker med til udførelsen af mundplejen, kunne vi alligevel foretage to interviews som planlagt. Interviewene på Køge foregik i personalerummet, hvor der var kollegaer til stede. Dette kan muligvis have resulteret i en fejlkilde, da muligheden for at tale frit, uden hensyn til andre kolleger, ikke var til stede. Det var ligeledes irrelevant at foretage observationerne en hel dagvagt på Køge, da patienten skulle ekstuberes efter stuegang. Side 15 af 59 Teori Herunder vil der redegøres for den teoretiske referenceramme, som anvendes i analysen. Vi har, ud fra vores fremkomne temaer, valgt at inddrage teori fra Kari Martinsen (herefter Martinsen) samt fra Katie Eriksson (herefter Eriksson), da disse findes relevante til at besvare opgavens sygeplejefaglige problemformulering. Kari Martinsen Vi finder Martinsens sygeplejeteori relevant til at besvare problemformuleringen i forhold til, hvilke sygeplejefaglige erfaringer sygeplejersken har ved mundpleje, herunder hvordan sygeplejersken anvender sit faglige skøn. Derudover hvordan sygeplejersken håndterer denne handling til en intuberet patient, som ikke kan være deltagende, uden at det bliver et overgreb. Martinsen er norsk sygeplejeteoretiker og hendes filosofiske omsorgsteori tager udgangspunkt i et kollektivistisk menneskesyn. Hun er inspireret af den danske filosof og teolog Knud Ejler Løgstrup (Martinsen, 2010 s. 12). Vi begrænser os til dele af Martinsens omsorgsteori, herunder hendes teori, der omhandler begreberne omsorg, tillid, det hippokratiske princip, mesterlære, det faglige skøn samt den gyldne regel. For Martinsen betragtes omsorgsteorien, som det grundlæggende i sygeplejen og i mødet med patienten. Hendes omsorgsbegreb er bygget op omkring tre aspekter; det relationelle, det moralske og det praktiske. Disse tre aspekter defineres som en treenighed. Den moralske dimension er overordnet de andre, og viser sig i måden, vi agerer på (Martinsen, 2006 s. 143-144). Martinsen opfatter moralen som et fundamentalt aspekt i relationen, da moralen kommer til udtryk via vores ageren over for det andet menneske (Ibid, s. 147). Omsorg er en social relation, der altid forudsætter to parter og udspringer af betænksomhed og bekymring for den anden og omhandler, hvordan vi forholder os til andre med indgående betydning af sanser og ord (Martinsen 2003, s. 67-71). Hun anvender om dette udtrykket; at vi er forviklet med hinanden. Hun går kraftigt imod den indstilling til tilværelsen, som benævnes den teknisk-instrumentelle livsforståelse, hvor relationer bliver noget der kan måles og hun tager ligeledes afstand fra sygeplejeprocessen (Overgaard, 1997 s. 19-21). Vi anvender Martinsens begreb tillid, idet det er en grundlæggende værdi i omsorgen og har med engagement og indlevelse at gøre. Tillid og omsorg kan let udvikle sig til dens modsætning, nemlig ligegyldighed, hvis enten sygeplejersken udøver undladelsessynder eller formynderi (Martinsen, 2006 s. 145). Martinsen er bevidst om, at der i relationen mellem sygeplejersken og patienten er et asymmetrisk magtforhold, idet sygeplejersken er i besiddelse af en viden, som patienten ikke har. For at undgå at omsorgen bliver til et overgreb på patienten, må sygeplejersken handle ud fra det hippokratiske princip, også kaldet svag paternalisme, med respekt for patientens autonomi. For at sygeplejersken kan handle ud fra denne svage paternalisme, forudsættes det, at sygeplejersken har en faglig kunnen, som patienten ikke har, så hun er i stand til at træffe beslutninger med hensyn til hvad der gavner patienten bedst muligt. Samtidig må sygeplejersken, for at kunne tage imod patientens udleverethed, kunne handle ud fra denne svage paternalisme, hvori det faglige skøn er en Side 16 af 59 vigtig kompetence. Med dette skøn skal sygeplejersken forsøge at sætte sig i den enkelte patients sted. Dette gør hun ved at forsøge at bytte position med patienten og ved at forstå ud fra patientens horisont, for at kunne handle til patientens bedste (Ibid, s. 154-155). Martinsen beskriver, at det faglige skøn læres gennem erfaring, forståelse, indsigt og klogskab (Ibid, s. 147) og altid er knyttet til en konkret situation. Skønnet gør sygeplejersken i stand til at udføre individuel pleje ud fra den enkelte situations behov. Det faglige skøn kan videregives fra den erfarne sygeplejerske til den mindre erfarne sygeplejerske, hvilket hun kalder for mesterlære (Ibid, s.157). Hvis det i situationer kan være problematisk, for sygeplejersken, at handle ud fra det faglige skøn, kan denne handle ud fra den gyldne regel, der fordrer at “alt, hvad du vil, at andre skal gøre mod dig, skal du gøre mod dem” (Ibid, s. 148). Katie Eriksson Vi begrænser os til Erikssons teori om plejelidelse samt den naturlige og faglige omsorg, da disse findes brugbar i forhold til problemformuleringen. Dette fordi det findes interessant at undersøge hvilken lidelse, der kan opstå for patienten i forbindelse med mundpleje samt hvordan sygeplejerskens omsorg kan hjælpe patienten. Eriksson er finsk sygeplejeteoretiker og er inspireret af den danske filosof og teolog Søren Kierkegaard (Engel, 2013, s. 223). Eriksson har en holdning om, at sygepleje er lig med omsorg og at denne omsorg bygger på det nære forhold mellem patient og sygeplejerske. Eriksson mener at leve også indebærer at lide. Overordnet deler Eriksson begrebet lidelse op i tre områder; sygdoms-, livsog plejelidelse (Ibid, s. 222). Plejelidelse kan oversættes med utilstrækkelig pleje og er derfor en lidelsesform, som opleves i relation til selve plejesituationen. Eriksson beskriver fire overordnede kategorier for plejelidelsen; krænkelse af patientens værdighed, fordømmelse og straf, magtudøvelse samt manglende pleje (Ibid, s. 223). Alle handler de om, enten at ignorere patienten og derved ikke hjælpe den lidende, der har brug for det, eller at overskride patientens grænser og handle mod dennes vilje. Samtlige plejelidelser fører til en krænkelse af patientens værdighed, idet man på den ene eller den anden måde fratager patienten muligheden for helt og fuldt at være menneske (Eriksson 2010, s. 80-87). Modsat må sygeplejersken turde imødekomme patienternes forskellighed for at kunne bekræfte deres værdighed (Ibid, s. 84). Mange af Erikssons tanker omhandler omsorgsarbejde og hun beskriver, at omsorg opstår af omsorg, hvorved hun slår fast, at der foreligger omsorg ved enhver form for pleje (Eriksson, 2006, s. 29). Hun mener, at det menneske, der skal udøve omsorg, skal føle sig kaldet til det (Kristoffersen, 1998, s. 433). Eriksson opdeler omsorgen i to; den naturlige omsorg og den faglige omsorg. Den naturlige omsorg har til formål at fremme sundhedsprocesserne hos patienten selv. Den faglige omsorg udøves af professionelle, blandt andet sygeplejersker og har ligesom den naturlige omsorg, et forebyggende, et behandlende samt et lindrende perspektiv i forhold til patienten. Den faglige omsorg fungerer primært som støtte for den naturlige omsorg og når udviklingen af den naturlige omsorg fungerer, kan behovet for den faglige omsorg reduceres (Eriksson, 2006, s. 63-69, 77-81; Kristoffersen, 1998, s. 429-433). Side 17 af 59 Analyse og diskussion I nedenstående afsnit vil opgavens empiri blive analyseret og diskuteret ud fra de tre udvalgte temaer; at skønne, at handle mod patientens autonomi og at handle ud fra viden. Vi tager udgangspunkt i udtalelser samt observationer, som gennem vores meningskategorisering fremstår meningsbærende. Sygeplejerskerne fra dataindsamlingen vil henholdsvis blive omtalt som sygeplejerske A, B, C og D i analysen. Alle fire informanter er kvinder, hvoraf sygeplejerske A, B og C har mellem 15-25 års erfaring på ITA, mens sygeplejerske D er intensivsygeplejerskekursist, men har derudover fire års erfaring som sygeplejerske. Foruden Martinsen og Eriksson vil Graus kandidatspeciale, som beskrevet i problembeskrivelsen, omhandlende sygeplejerskers brug af retningslinjer, blive anvendt. Specialet findes relevant til at besvare problemformuleringen i forhold til, hvorledes sygeplejerskerne inddrager retningslinjerne i deres hverdag. Andre elementer fra problembeskrivelsen vil ligeledes blive anvendt, hvor det findes relevant. Tema 1: At skønne Under observationen af mundpleje, udført af sygeplejerske D, blev stort ubehag fra patientens side ved udførelsen observeret. Sygeplejersken fortalte patienten, hvad hun gjorde undervejs og responderede på patientens mimik ved at udføre mundplejen hurtigt, men effektivt. Det forekommer, at sygeplejersken benyttede det begreb, som Martinsen kalder for det faglige skøn, idet hun responderede på patientens nonverbale kommunikation ved at få udført mundplejen på kort tid. Ifølge Martinsen anvendes det faglige skøn, for at kunne forstå̊ og handle moralsk i den givne situation for patientens bedste, idet sygeplejersken er i besiddelse af en viden, som patienten ikke har (Martinsen 2006, s.147). Det viser Sygeplejerske D i denne situation. Det kan i situationer, hvor patienten er bevidstløs eller sederet, være svært at vide, hvad patientens ønsker er og derfor vanskeligt for sygeplejersken at handle til dennes bedste. Sygeplejerskens faglige skøn må her bero på patientens nonverbale kommunikation, som også sygeplejerske D handlede ud fra. Det faglige skøn skal holde sygeplejersken på rette vej og benyttes for konkret at finde ud af, hvad patienten er bedst tjent med, hvilket understøttes af udtalelsen fra sygeplejerske D: “Jeg tænker mest over, hvordan det vil føles selv at ligge der.” Sygeplejerske B udtaler ligeledes: “Omkring patienterne handler jeg egentligt altid ud fra, hvad jeg selv syntes er bedst”. Altså hvis det var mig, der lå der, ville jeg gerne have et rent lagen, en ren mund og ligge godt.” Side 18 af 59 Ud fra udtalelserne synes det, at sygeplejerskerne medtænker, hvordan de selv vil behandles, når de bruger deres faglige skøn. Men da deres patienter, som før omtalt, ofte er bevidstløse eller sederede, kan det være svært at forstå, hvad patienten ønsker og sygeplejerskerne må derfor gøre brug af den gyldne regel, idet det faglige skøn nødvendigvis ikke slår til her. Fordringen i den gyldne regel viser sig ved, at sygeplejersken må handle overfor patienten, som hun selv ville ønske, der blev handlet mod hende (Martinsen 2006, s. 148). Dette kan imidlertid resultere i handlinger, som går mod patientens ønske og som derfor fremstår formynderiske overfor denne. Disse handlinger, som går mod patientens autonomi, sidesætter Eriksson med begrebet plejelidelse (Eriksson 2010, s. 80). Sygeplejersken må derfor anvende sit faglige skøn, for ikke at tilføre patienten denne lidelse. Dette viser sygeplejerske D, at hun er bevidst om, når hun udtaler: “Men selvfølgelig også huske, at det jo ikke er alle patienter, det er den samme velvære for, som det er for mig.” Det kan derfor diskuteres om den gyldne regel altid kan sidestilles med at gøre det gode i en given situation, idet der kan være forskellige forståelser af, hvordan man gerne vil behandles og risikoen for, at sygeplejersken kommer til at handle formynderisk, vil altid være til stede. Det faglige skøn synes derudover at have betydning for, hvor mange, sygeplejerskerne vurderer, der skal være med til at udføre mundplejen. På Roskilde blev det observeret, at der var to deltagende sygeplejersker under den første observation, udført af sygeplejerske A, mens sygeplejerske B udførte mundplejen alene under næste observation. Sygeplejerske A udtaler under interviewet: “Vi skal være to. En til at holde tuben og en til at børste tænderne eller rense munden.” På Køge var de ligeledes to til udførelsen af mundpleje under observationen. Under interviewet med sygeplejerske D, spørges ind til om de altid er to: “Det er lidt med forskel. Hvis der er en, hvis det er en tube, så fordi jeg er så ny i det, så vil jeg rigtig gerne have, at vi er to til at holde (...) der er sikkert også nogle af mine mere garvede kollegaer, som gør det alene, eller det ved jeg, at de gør.” Hvor mange års erfaring sygeplejerskerne har, synes også at have indflydelse på, hvor mange sygeplejerskerne skønner, der skal være til stede under udførelse af mundplejen. Under interviewet med den erfarne sygeplejerske C, spørges ind til om de altid er to til at udføre mundplejen, som vi observerede ved dataindsamlingen. Hun svarer til dette: Side 19 af 59 “Nej, det kommer an på om det er en sovende patient eller om det er en, hvor det er svært at komme til i munden (…) så hvis tuben ryger eller rykker sig mere end hvad godt er (...) så er vi to. Det er sådan lidt forskelligt efter hvilken type patienter det er.” Der er altså modstridende udtalelser fra sygeplejerskerne, hvilket viser en uenighed og uoverensstemmelse ved spørgsmålet om antallet af deltagende sygeplejersker til udførelsen af mundplejen. Dette føre til en undren om udtalelsen fra sygeplejerske D, hvorvidt hendes erfarne kollegaer udfører mundplejen alene, sammenholdt med vores observation af sygeplejerske B, der også udfører mundplejen alene, når begge retningslinjer anbefaler at være to ved mundplejen. Det står altså ikke klart, hvor mange der skal være til stede ved udførelsen af mundplejen. Der ses en uenighed blandt de erfarne sygeplejersker, hvorvidt mundplejen kan udføres alene eller ej, hvorimod den mindre erfarne, har et ønske om at være to, muligvis på grund af uerfarenhed. Det kan derfor diskuteres, om det i retningslinjen blot bør være en anbefaling eller et krav at være to sygeplejersker, da det ikke er muligt at forudse, hvad der vil ske under plejen og hvordan patienten vil reagere. Dataindsamlingen viste, at sygeplejerskernes motivation for udførelsen af mundpleje skal findes i patientens velvære. Sygeplejerske B udtaler: “Det er velvære og jeg mener jo at patienter, der har et fysisk velvære har mindre behov for sedering og smertestillende (…) vi ved jo selv, hvor dejligt det er at få børstet tænderne. Det må også være sådan for vores patienter.” Dette understøttes af udtalelse fra sygeplejerske D: “… det er velvære og der er jo ikke ret meget andet, der er rart ved at ligge derinde, så der skal jo være noget velvære.” At velvære ses som den foretrukne motivationsfaktor, udledes af fundne studier, som er nævnt i problembeskrivelsen (Grap et al., 2003 p.113,116; Lund, 2007 s. 40). Ud fra vores dataindsamlingen fremkommer velvære ligeledes at være den foretrukne motivationsfaktor for udførelse af mundpleje, da forebyggelsen af VAP ikke bliver nævnt. Det må formodes, at sygeplejerskerne er bekendt med konsekvenserne af manglende mundpleje. Det kan derfor diskuteres, om forebyggelsen af VAP ikke bør være den foretrukne motivationsfaktor. Omvendt må karakteren af motivationsfaktoren være underordnet, blot denne er til stede og mundpleje udføres, hvilket vores undersøgelse viser at den gør. Side 20 af 59 Når sygeplejerskerne fremhæver velvære som den foretrukne motivationsfaktor, antages det, at det er en måde for dem at udvise omsorg til patienten på. Omsorgen kan udøves på forskellige måder og under dataindsamlingen tog sygeplejerske C patienten i hånden. Til dette udtaler hun: “Nu ved jeg at hun er meget svagtseende og for at give hende en tryghedsfølelse og forklare hende, at vi er der og at en står og laver det og den anden kan være lidt til rådighed hos hende mens det står på.” Udsagnet viser, at sygeplejerske C forsøger at give patienten en tryghedsfølelse, ved at holde hende i hånden under mundplejen. Dette vil også i Martinsens teori blive tolket som omsorg, hvilket ifølge hende kun bliver ægte, ved at forholde sig til den anden ud fra en holdning, som anerkender den anden ud fra dennes situation (Martinsen, 2003 s. 71). Det synes derfor, at sygeplejerske C i denne situation udviser ægte omsorg for patienten, idet hun bekymrer sig og anerkender patienten ud fra dennes situation. Ifølge Erikssons teori om omsorg, har sygeplejerske Cs handling både et behandlende og lindrende formål for den patient, hun holdte i hånden. Patienten har brug for den faglige omsorg, idet dennes egen naturlige omsorg er utilstrækkelig. Den faglige omsorg skal tage udgangspunkt i patientens behov (Kristoffersen, 1998 s. 433), hvilket udtalelsen fra sygeplejerske C viser, at hun medtænker. Der kan sættes spørgsmålstegn ved, om det er muligt at udvise den samme omsorg som sygeplejerske C udviser, i de situationer, hvor der kun er én sygeplejerske ved udførelsen af mundplejen. Det kan derfor igen diskuteres, om det er mere hensigtsmæssigt med et krav om at være to til udførelsen af mundplejen, da man herved har mulighed for at udvise den omsorg, som sygeplejerske C udviser under observationen. Tema 2: At handle mod patientens autonomi Under interviewet med sygeplejerske B blev det tydeligt, at sygeplejerskerne nogle gange handler mod patienternes autonomi. At gå imod patientens autonomi kan resultere i, at sygeplejerskerne handler formynderisk overfor patienten (Martinsen, 2006 s 145 + 154). Sygeplejerske B udtaler om den udførte mundpleje på hendes patient: “Det er ikke det samme som, at han ikke er blevet tilbudt det. Det er han. Men han ville ikke. Han magtede ikke at samarbejde til det. Nu er han så blevet bedøvet, så tillod jeg mig så at ordne dem.” Handlingen som sygeplejerske B udførte, vil ifølge Eriksson blive betegnet som en plejelidelse (Eriksson, 2010 s. 80-81), idet sygeplejersken udfører mundplejen på trods af patientens valg om ikke at få tænderne ordnet. Sygeplejersken går herved mod patientens autonomi og udøver magt overfor denne patient. Sygeplejerske B fratog herved patienten hans frihed, idet hun foretager en handling, Side 21 af 59 som patienten ikke ville gøre af egen fri vilje. På denne måde fratages patientens ret til at være patient (Ibid s. 86). Martinsen behandler også dette felt i sin omsorgsteori, hvor hun beskriver at omsorgen bliver uægte, når man griber ind i patientens liv mod dennes vilje (Martinsen, 2003 s. 71). Det formodes, at sygeplejerske B ikke har udført denne handling, for bevidst at tilføre patienten en plejelidelse eller udvise uægte omsorg, men i stedet, fordi hun ud fra sit faglige skøn kender til konsekvenser ved manglende mundpleje. Hvis ikke sygeplejersken havde udført mundpleje på patienten, kunne hun også have påført patienten en plejelidelse, ved ikke at handle. Hun vurderede, hvad der var bedst for patienten i situationen ved hjælp af sin faglige viden og det er muligt, at hendes kendskab til patienten også havde indvirkning på hendes beslutning. Dette kendskab til patienten er nødvendigt for, som Eriksson beskriver det, at kunne give hver enkelt patient individuel pleje. Dette er en nødvendighed for at kunne bekræfte patientens værdighed, som har betydning for patientens helbredelsesprocesser og sygeplejersken må derfor turde være forskellig over for patienternes forskellighed (Eriksson, 2010 s. 84). Det forudsættes, at sygeplejersken kan opnå denne egenskab ved at engagere sig i patienten og derved lære denne at kende. At sygeplejersken engagerer sig i patientens situation er ifølge Martinsen at udvise omsorg, men også dette kan være en udfordring, idet det hurtigt kan vippe over til det modsatte - nemlig overgreb (Martinsen, 2006 s. 170). Denne problemstilling belyser sygeplejerske D i sin udtalelse: “Altså det skulle jo helst ikke være et overgreb, men man prøver jo selvfølgelig det man kan, men hvis de tydeligt siger nej og de er klare i det, så kan jeg jo ikke gøre det. Det har man jo ret til at sige nej til.” Eriksson beskriver, at den faglige viden, som sygeplejersken er i besiddelse af, giver hende en autoritet, der gør det muligt at bedømme, hvad der vil være bedst for patienten, men at patienten altid har frihed til selv at vælge (Eriksson, 2010 s. 85), hvilket sygeplejerske D her viser, at hun er bevidst om. Vi antager, at det som sygeplejerske kan være svært at lade denne viden stå i baggrunden for patientens autonomi. Derfor må sygeplejersken foretage et valg, som ifølge Martinsen må styres af det hippokratiske princip. Her må sygeplejersken bevæge sig på vippen mellem at være formynderisk eller at lade stå til i form af undladelsessynd, for altid at forsøge at gavne patienten. Sygeplejerske D udtaler også: “Vi har også rigtig mange patienter i respirator, som ikke er sederet. De kan sagtens sige nej og ikke ville det og hvor det kan være svært at overtale dem (...)” Her kræver det derfor, at sygeplejersken sætter sig i patientens situation og forstår ud fra dennes horisont, for herved at kunne handle i overensstemmelse med patientens egne ønsker (Martinsen, 2006 s. 155). Det kan diskuteres, hvorvidt det er muligt for sygeplejersken at sætte sig i patientens Side 22 af 59 sted og derfor oprigtigt handle ud fra dennes ønsker, da sygeplejersken befinder sig i en anden habituel tilstand end patienten og samtidig er i besiddelse af en større faglig viden end patienten. Tema 3: At handle ud fra viden På begge afdelinger blev det observeret at mundpleje havde høj prioritet blandt sygeplejerskerne og blev udført i henhold til det retningslinjerne foreskriver, dog med enkelte undtagelser. Eksempelvis blev tidspunkterne ikke fulgt jævnfør den foreskrevne retningslinje og der var procedurer, som endnu ikke var opdateret. At retningslinjerne blev fulgt, understøttes af udtalelser fra både af sygeplejerske A, B og C under interviewene. Sygeplejerske C udtaler: “Den har jeg jo læst nogle gange, altså jeg kigger ikke i den, fordi jeg kan den” Retningslinjen fremstår ikke synlig på afdelingerne, men det tyder på, at sygeplejerskerne medtænker retningslinjen i plejen. Disse observationer modbeviser flere studier, som er inddraget i problembeskrivelsen (Grap et al., 2003 p. 115-116; Feider, Mitchell og Bridges, 2010 p. 182; Cutler og Davis, 2005 p. 389-390). Studierne beskriver problematikken ved en uoverensstemmelse mellem, hvad retningslinjerne foreskriver og hvordan sygeplejerskerne faktisk agerer. Dette stemmer overens med den forforståelse vi havde, inden vi foretog dataindsamlingen, men som dog ikke blev bekræftet ved egne observationer. Sygeplejerske C deltog i mundplejen som støtte og hun observeres derfor ikke i at udføre mundplejen, men udtaler, at hun er velkendt med retningslinjen. Vi stiller os kritiske overfor denne udtalelse, da vi mener, det er muligt at være bekendt med retningslinjen uden at anvende den. Ud fra Graus kandidatspeciale kan vi, jævnfør de faktorer hun konkluderer som nødvendige for en velimplementering af en retningslinje formode, at implementeringen af retningslinjen omhandlende mundpleje, har været succesfuld på begge afdelinger. Dette på baggrund af sygeplejerskernes udtalelser om, at de medtænker retningslinjen i plejen, hvilket også fremkom af vores observationer. Grau fremhæver samtidig, at sygeplejerskerne generelt er positivt indstillet over for brugen af kliniske retningslinjer, fordi de mener, at retningslinjerne er med til at højne det faglige niveau og dermed sikrer trygheden i arbejdet, idet de er med til at rammesætte hvordan nogle specifikke handlinger skal udføres (Grau, 2010 s. 29). Denne tydeliggørelse understøttes af udsagnet fra sygeplejerske D: “Altså retningslinjerne generelt bliver jo brugt, når der er noget, man er i tvivl om (...) så de er rigtig, rigtig gode at have. Det er en dejlig støtte at have, hvis man er i tvivl.” Side 23 af 59 Af ovenstående fremstår sygeplejerskerne positive overfor brugen af retningslinjen omhandlende mundpleje og benytter denne som støtte, som sygeplejerske D udtalte. Derudover må det formodes, at sygeplejerskerne kan have haft en tovholder, som har været ansvarlig for, at sygeplejerskerne adopterede og integrerede den kliniske retningslinje, idet dette også er en nødvendig faktor for at få implementeret en sådan retningslinje i plejen (Grau, 2010 s. 52). Grau fremhæver, at de erfarne sygeplejersker ofte er mere skeptiske i brugen af retningslinjerne, fordi de foretrækker at handle ud fra deres erfaringer i stedet for at anvende forskning i plejen (Ibid s. 32). Dette stemmer dog ikke overens med fundene i vores undersøgelse, da det her er tydeligt, at de erfarne sygeplejersker benytter retningslinjerne og har en positiv indstilling til dem. Dette konkluderes ud fra, at samtlige adspurgte, erfarne sygeplejersker svarer ja til, at de bruger retningslinjen og finder den anvendelig. Derudover beskriver Grau, at de kliniske retningslinjer specielt er til gavn for de mindre erfarne sygeplejersker, da de giver de mindre erfarne sygeplejersker en tryghed i, hvordan bestemte handlinger skal udføres (Ibid s. 29-30). Dette modbevises dog også i vores dataindsamling, idet den mindre erfarne sygeplejerske D, til spørgsmålet om hvorvidt hun anvender retningslinjen, svarer: “Det gør jeg ikke, nej (...) jeg tror ikke, at jeg har læst den.” Det kan derfor diskuteres om det på denne måde er muligt at opdele og sætte sygeplejerskerne i “kasser” som erfarne og uerfarne, når det gælder brugen af retningslinjer, idet dataindsamlingen har vist det modsatte af, hvad Grau har fået ud af sin undersøgelse. Samtidig stilles der spørgsmålstegn ved, om sygeplejerske D har været mere ærlig i sine udtalelser, end de erfarne sygeplejersker har og om hun ligeledes udførte mundplejen som foreskrevet i retningslinjerne, fordi hendes erfaring med mundpleje stammer fra erfarne sygeplejersker. Dette beskrives af Martinsen som mesterlære, hvilket viser sig ved, at den erfarne sygeplejerske viser den mindre erfarne, hvad god sygepleje er ud fra sit faglige skøn. Den mindre erfarne opbygger sin viden gennem pleje-patient-situationer sammen med mesterlæren. Denne viden kan den mindre erfarne sygeplejerske bruge fremadrettet, hvilket er med til at danne et fagligt skøn (Martinsen, 2006 s. 157). Grau beskriver også, at det tidsmæssige aspekt kan være en barriere i forhold til anvendelsen af retningslinjer (Grau, 2010 s.12). På Roskilde findes indført et prioriteringssystem, der tillader sygeplejerskerne at se bort fra gøremål som mundplejen på travle dage. Sygeplejerske A uddyber: “... hvis vi har drønende travlt (...) så kan man inddele sine arbejdsopgaver i rød, gul og grøn. Hvis den er grøn gøres det altid, men ikke, hvis man står og har fået lov til at gå i rød, fordi der er så travlt. Det står som noget der skal gøres, men det er ikke livsnødvendigt i den røde. Her skal vi kun gøre livsnødvendige ting.” Side 24 af 59 Dette underbygges af en artikel, nævnt i problembeskrivelsen (Bjørnsson, 2014 s. 30-31), som også beretter om dette prioriteringssystem. Det udledes heraf, at der nogle dage kan være så travlt på afdelingerne, at man har set sig nødsaget til at nedprioritere mundplejen, fordi det, som sygeplejerske A udtaler, ikke ses som en livsvigtig handling. Det kan diskuteres, hvorfor mundplejen ikke prioriteres på alle tre farvekoder, da de fundne studier fra problembeskrivelsen påviser, at risikoen for VAP nedsættes markant ved evidensbaseret udførsel af mundpleje. Desuden er der den økonomiske gevinst ved færre tilfælde af VAP at tage højde for. Der ses kritisk på, om mundplejen bliver udført, hvis dagen forinden har været markeret som rød. Til dette udtaler sygeplejerske A: “Ja, det er jo så noget vi skal overveje at se, og der har vi jo heldigvis et rigtig godt registreringssystem (...) Man kan også registrere, at der mangler at blive udført noget, fordi vi har haft travlt (...) det er jo så bare rigtig rigtig slemt (...) Man kan også risikere, at det er gjort, men ikke registreret, så man ikke helt ved om det er gjort eller ej.” Dette udsagn viser, at det kan være misvisende og svært at se, ud fra dokumentationen, om mundplejen er udført, hvilket kan resultere i manglende mundpleje flere dage i træk. Det kan diskuteres om dette prioriteringssystem ikke modarbejder de evidensbaserede retningslinjer, som blandt andet påpeger, at mundplejen skal udføres flere gange dagligt. Det kan samtidig skabe bekymring om risikoen for, at patienterne ikke får udført mundpleje i flere dage, som følge af flere dages rød markering. Metodekritik Den hermeneutiske tilgang findes anvendelig i forhold til at skabe en forståelse af det, der ønskedes undersøgt, ud fra observationerne samt interviewene, da der ved denne tilgang har måttet tolkes på de data, vi har fået i undersøgelsen. Ud fra undersøgelsens fund er der ved hjælp af den hermeneutiske cirkel, skabt en ny forståelse, idet den eksisterende forforståelse på størstedelen af områderne blev afkræftet gennem undersøgelsen. Inden dataindsamlingen blev det antaget, at sygeplejerskerne på de udvalgte afdelinger ikke anvendte retningslinjerne i den daglige pleje. Dette kan blandt andet have påvirket vores valg af dataindsamlingsmetode, da vi havde en formodning om, at det valgte obser-view dels kunne belyse den manglende brug af retningslinjen under observationerne og dels kunne medvirke til refleksion om, hvordan retningslinjen kunne anvendes og indgå i plejen. Denne antagelse om sygeplejerskerne påvirkede samtidig vores forberedelse til interviewene, idet der, imod vores antagelse, blev observeret en udførsel af plejen foregik i henhold til retningslinjen. Vi var derfor ikke helt klare på, hvad vi skulle reflektere med sygeplejerskerne om efterfølgende og tog fortsat udgangspunkt i det forberedte. Obser-view er som dataindsamlingsmetode beskrevet meget sparsomt. Vi har fundet obser-view bedst beskrevet af Linda Kragelund (Kragelund, 2013 s.131-139), men hvor det alligevel ikke står helt klart, hvordan et obser-view skal gennemføres. Vi fandt det derfor lidt vanskeligt, hvordan vi helt nøjagtigt Side 25 af 59 skulle gennemføre dataindsamlingen. Samtidig oplevede vi vanskeligheder ved at reflektere sammen med sygeplejerskerne, uden at det blev til et interview, hvilket kan have fået indflydelse på de data vi fik fra dem. Vi synes dog at obser-view som metode, har været spændende og nyttigt at arbejde med, og at det har været positivt at både kunne observere sygeplejerskerne og efterfølgende reflektere med dem. Efter at have arbejdet med empirien i analysen har det vist sig, at vi ikke har fået den mængde data, som vi havde forestillet os. Det havde formentligt været lige så relevant med et semi-struktureret interview, fordi vi på den måde havde fået flere udtalelser, som der kunne arbejdes med i analysen. Dette begrundes med, at vores interview var en kort refleksion og derfor varede kortere tid end en anden interviewmetode formentlig ville have gjort. Omvendt har vi fået observationer, som også har været brugbare i vores analyse, men som ikke alene havde været fyldestgørende som dataindsamlingsmetode. Vi har i analysen og diskussionen fundet flere aspekter, der kunne have været reflekteret med informanten under dataindsamlingen og områder vi kunne have fået uddybet yderligere. Det kunne have givet et andet resultat af opgaven, hvis vi havde haft dette for øje. Vi har i analysen været opmærksomme på at være tro mod udtalelserne som de er fremkommet, ved ikke at tage dem ud af deres kontekst. At arbejde hermeneutisk med empirien, har været en essentiel metode i forhold til vores data, grundet fortolkningen af både observationer og udtalelser, som har bidraget med et væsentligt udbytte i både analyse- og diskussionsdelen. På afdelingerne oplevede vi en positiv holdning til mundpleje blandt informanterne og at mundplejen blev varetaget jævnfør retningslinjerne. Det var afdelingssygeplejersken der udvalgte hvilke sygeplejersker vi skulle følge og hun kan derfor have valgt sygeplejersker, der udelukkende var positivt stemte over for mundpleje. Dette kan have haft en indflydelse på vores resultater af analysen set i forhold til, hvis vi havde mødt sygeplejersker med anden holdning. Samtidig blev afdelingen informeret om vores formål, hvilket kan have medvirket til en ekstra opmærksomhed på mundplejen i forhold til retningslinjen og derfor gjorde sig umage. Vi finder vores projekt validt, da vi mener, at den valgte metode stemmer overens med det, vi ønskede at undersøge samt at resultaterne repræsenterer virkeligheden. Dog mener vi, at det kunne have været lige så relevant for opgavens validitet, at have undersøgt problemstillingen ud fra patientperspektivet. Ydermere kunne det have været interessant at undersøge områdets problemstillinger ud fra en kvantitativ tilgang, da man her vil kunne få et indblik i problematikkens omfang. Det kunne ligeledes have været relevant, at foretage undersøgelsen på en medicinsk eller kirurgisk afdeling, da det er på disse afdelinger vores egne erfaringer stammer fra. Side 26 af 59 Konklusion Formålet med projektet var at undersøge problemformuleringen: “Hvordan inddrages retningslinjen ved mundpleje til den intensive, intuberede patient og hvilke sygeplejefaglige erfaringer har sygeplejersken med den daglige mundpleje på disse patienter” På baggrund af analyse- og diskussionsafsnittet kan det konkluderes, at mundpleje er en sygeplejefaglig handling, der udføres på baggrund af velvære for patienten og vægtes højt af sygeplejerskerne på ITA. Ud fra sygeplejerskernes erfaringer, kan det konkluderes, at de forsøger at sætte sig i patientens sted og medtænker, hvordan de selv ville behandles i udførelsen af mundpleje, men at de samtidig er bevidste om, at de til tider må gå mod patientens autonomi, da de har en faglig viden, som patienten ikke besidder. Det kan derudover konkluderes, at mundplejen på intuberede patienter hovedsageligt bliver udført i henhold til hvad retningslinjen foreskriver og at størstedelen af sygeplejerskerne medtænker retningslinjen i den daglige mundpleje. Sygeplejerskerne er samtidig positivt stillede overfor brugen af retningslinjen og benytter denne som støtte. Det blev også tydeligt, at det på den ene afdeling ved travlhed tillades, at sygeplejerskerne går mod retningslinjens forskrifter. Perspektivering I dette afsnit vil projektets resultater blive perspektiveret med henblik på at pege mod nye udviklingsmuligheder. Et kvalitativt studie blev valgt på baggrund af projektets problemformulering. Med denne metode er det ikke muligt at undersøge, om sygeplejerskernes udførelse af mundpleje er effektiv til at forebygge VAP, hvilket ellers kunne have været en interessant indgangsvinkel for at udvikle sygeplejen. Dette fordi vi som sygeplejersker skal være med til at “udvikle sygepleje, skabe fornyelse (...) anvende og deltage i forskningsarbejde inden for sundhedsområdet” (Undervisningsministeriet, 2008 kap 1 § 1 stk. 2). Denne indgangsvinkel vil også være essentiel i forhold til sygeplejerskens fire virksomhedsområder; “udføre, formidle, lede og udvikle sygepleje” (Sygeplejeetisk Råd, 2004), der opfyldes ved at det er sygeplejerskerne, der udfører mundplejen og som skal formidle deres viden til kollegaer samt eventuelle tværfaglige samarbejdspartnere. Sygeplejerskerne skal lede mindre erfarne kollegaer til at udføre en effektiv mundpleje og kan på denne måde være med til at udvikle sygeplejen. Sygeplejen udvikles ligeledes ved at komme med forbedringer, set ud fra et innovativt perspektiv. Et innovativt forslag kan være at videreudvikle på en allerede eksisterende gel til plakindfarvning, som før videreudviklingen påviser plak i tre stadier; frisk plak, modent plak samt syredannende plak (Plandent, 2014). Dette hjælper sygeplejersken til at se, hvor der skal børstes grundigt. En videreudvikling af denne gel kunne være en pumpespray med yderligere tre funktioner; en antibakteriel effekt, at fugte samt opfriske munden. Den antibakterielle effekt opnås i form af klorhexidin, så sygeplejersken ikke skal påføre denne efter mundplejen. Funktionen at fugte munden skal forebygge mundtørhed, som intuberede patienter oplever, blandt andet fordi ikke kan lukke Side 27 af 59 munden. Den opfriskende funktion skal tilføjes for at give patienten en følelse af at have en ren mund. Disse funktioner kan være med til at give patienten en samlet følelse af velvære samtidig med, at det kan skåne patienten, fordi der samles flere procedurer i én. Vi mener, at videreudviklingen er et relevant forslag, fordi det både vil gavne sygeplejersken ved at forbedre arbejdsmiljøet ved en simplificering af den daglige pleje af munden og samtidig komme patienten til gode, ved at idéen vil øge patientsikkerheden på baggrund af de nye funktioner. Under dataindsamlingen blev det klart, at sygeplejerskerne på ITA har modtaget undervisning i mundpleje til intuberede patienter under specialuddannelsen til intensivsygeplejerske og vi formoder, at dette kan være en af årsagerne til at vores projekt konkluderer, at mundplejen blandt sygeplejerskerne vægtes højt. Som nævnt i problembeskrivelsen har vi modtaget mindre end tre timers undervisning i mundpleje under uddannelsen til sygeplejersker og dette sammenholdt med den fundne litteratur om nedprioriteringen af mundplejen på de medicinske og kirurgiske afdelinger, finder vi det interessant at arbejde med nye tiltag. Vi ønsker derfor at se på, hvordan en videreudvikling af projektet kan være gavnligt for et større antal sygeplejersker. Et potentielt tiltag kan være, at de medicinske og kirurgiske sygeplejersker skal have mulighed for at modtage samme undervisning, som intensivsygeplejersker modtager under specialuddannelsen. Belæg herfor kan findes i et bachelorprojekt fra 2013, der konkluderer, at hver fjerde sygeplejerske på medicinske sengeafsnit ønsker mere undervisning i mundpleje (Olsson, Klerens og Konradsen, 2013, s. 8). Undervisning efter endt grunduddannelse kan formentligt øge kvaliteten og prioriteringen af mundpleje blandt sygeplejerskerne. Der kan potentielt tages afsæt i et studie fra 2013, der er foretaget i Tyskland, som viser at et to-timers undervisningsprogram for sygeplejersker ansat på plejecentre, har haft en så positiv virkning og vurdering af både sygeplejersker og beboere, at undervisningsprogrammet er implementeret på alle plejecentre i området, hvor undersøgelsen er foretaget. Undervisningen bliver foretaget af tandlæger med specialuddannelse i geriatrisk tandpleje (Czarkowski et al., 2013 p. 368-375). Et sådant tiltag vil givetvis medføre et øget fokus på mundpleje, hvilket kan skabe en positiv indstilling og opbakning sygeplejerskerne imellem. Tiltaget er desuden tidsmæssigt og økonomisk overskueligt at igangsætte, da der ikke kræves mange ressourcer. Ydermere opfyldes kravet, der forefindes i Bekendtgørelse 29, om at “fortsætte i teoretisk og klinisk kompetencegivende videreuddannelse efter afsluttet uddannelse” (Undervisningsministeriet, 2008 kap. 1 § 1 stk. 2). En barriere ved dette tiltag kan være, at sygeplejerskerne vil opfatte undervisningen som en mistillid fra ledelsens side i forhold til dem selv og deres kompetencer, ligesom man kan forestille sig, at afdelingerne ikke har ressourcer til det tidsmæssige anliggende, som kræver sygeplejerskernens fritagelse fra deres daglige arbejde for at modtage denne undervisning. Omvendt er der penge at spare på komplikationer, hvis sygeplejerskerne udfører en optimal mundpleje til patienterne. Idealet vil derfor være, at alle sygeplejersker modtager denne undervisning snarest. Side 28 af 59 Litteraturliste Primær litteratur Andersen, A. et al., 2014. Om forebyggelse af sundhedssektorerhvervede luftvejsinfektioner med fokus på håndtering af ventilations- og respirationsudstyr. København: Statens Serum Institut. s. 31-37 Lokaliseret den 6/10/2014 på: http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20udstyr%20til%20respirationsterapi%20%2 0Hringsversion.ashx Binkley, C., Furr, L. A., Carrico, R. og McCurren, C., 2004. Survey of oral care practices in US intensive care units. American Journal of Infection Control, 32(3), p. 161-169. Bjørnsson, K., 2014. På job - Vi hjælper hinanden med at prioritere. Sygeplejersken, 107(8), s. 30-31. Bom, M., 2014. Munden er et tabu. Sygeplejersken, 114(7), s. 34-36. Bonde, J. et al., 2002. Intensiv terapi og sygepleje. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk. s. 11-28, 90-118. Borchersen, J. B. et al., 2010. Klinisk retningslinje til identifikation af behov for mundpleje og udførelse af tandbørstning hos voksne hospitalsindlagte patienter. Lokaliseret den 6/10/2014 på: http://cfkr.dk/media/344455/identifikation_af_behov_for_mundpleje_og_udf_relse_af_tandb_rstning_h os_voksne_hospitalsindlagte_patienter.pdf Borchersen, J. B., 2013. Mundpleje. I: Hundborg, S. og Lynggaard, B. (red) Sygeplejens fundament. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. s. 381-391. Borge, A. M. og Sloth, H., 2009. Personelig Hygiejne. I: Pedersen, S. (red) Sygeplejebogen 1, 2. del Grundlæggende behov. 3. udgave. København: Gads Forlag. s. 57-85. CFKR, 2004. Checklister til brug ved bedømmelse af artikler. Lokaliseret den 9/10/2014 på: http://cfkr.dk/manualer-og-skabeloner/checklister.aspx Christensen, U., Nielsen, A. og Schmidt, L., 2012. Det kvalitative forskningsinterview. I: Vallgårda, S. og Koch, L. (red) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. København: Munksgaard Danmark. s. 61-89. Crawford, M. et al., 2001. Plejeprocedurer I: Wandall D. A. og Christiansen, M. (red) Råd og anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilations-og respirationsudstyr i sundhedssektoren. s. 29-32. Lokaliseret den 9/10/2014 på: http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20- Side 29 af 59 %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/RogA/Infektionsprofylakse%20i%20relation%20til%20 ventilations-%20og%20respirationsudsyr%20i%20sundhedssektoren.ashx Cutler, C. J. og Davis, N., 2005. Improving Oral Care in Patients Receiving Mechanical Ventilation. American Journal of Critical Care, 14(5), p. 389-394. Czarkowski, G. et al, 2013. Oral Health Hygiene Education Programme for Nursing Personnel to Improve Oral Health of Residents in Long-Term Care Facilities 2010 in Frankfurt/Main, Germany. Gesundheitswesen, 75(06), p. 368-375 Dahlager, L. og Fredslund, H., 2012. Hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse. I: Vallgårda, S. og L. Koch, L. (red) Forskningsmetoder I Folkesundhedsvidenskab. 4. udgave. København: Munksgaard Danmark, s. 157-181. Datatilsynet.dk, 2013. Studerendes specialopgaver mv. Lokaliseret d.31.10.2014 på: http://www.datatilsynet.dk/erhverv/studerendes-specialeopgaver-mv/ Engel, L. V., 2013. Sygeplejeteoretikere - en historisk oversigt. I: Hundborg, S. og Lynggaard, B. (red) Sygeplejens fundament. 2. udgave. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk, s. 212-246. Eriksson, K., 2006. Omsorgens idé. København: Munksgaard Danmark. s. 27-39, 63-69, 77-81. Eriksson, K., 2010. Det lidende menneske. 2. udgave. København: Munksgaard Danmark. Feider, L. L., Mitchell, P. og Bridges, E., 2010. Oral care practices for orally intubated critically ill adults. American Journal of Critical Care, 19(2), p. 175-183. Frederiksen, K. og Beedholm, K., 2013. Litteraturreview. I: Glasdam, S. (red) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. Indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. s. 47-54. Garrard, J., 2014. Health Sciences Literature Review Made Easy - The Matrix Method. 4. udgave. Burlington: Jones & Bartlett Learning. p. 111-131. Glasdam, S., 2013. Jura og etik – ved studier af og på mennesker inden for sundhedsområder. I: Glasdam, S. (red) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. Indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. s. 24-33. Side 30 af 59 Glasdam, S., 2013. Narrative interviewreviews gennemført inden for en given teoretisk ramme. I: Glasdam, S. (red) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. Indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. s. 55-60. Grap, M. J. et al., 2003. Oral care interventions in critical care: frequency and documentation. American Journal of Critical Care, 12(2), p. 113-118. Grau, S. M., 2010. En kvalitativ undersøgelse om sygeplejerskers brug af kliniske retningslinjer og fremmende faktorer for anvendelsen af forskningsbaseret viden i praksis. Århus: Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet. Henricson, M. og Billhult, A., 2012. Kvalitativt design. I: Henricson, M. (red) Videnskabelig teori og metode - fra idé til eksamination. København: Munksgaard Danmark, s. 129-138. Hørmann, E., 2013. Litteratursøgning. I: Glasdam, S. (red) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. s. 36-46. Høstrup, H. et al., 2009. Vurdering Af Kvalitative Studier – VAKS. Lokaliseret den 3/11/2014 på: http://dasys.dk/images//VAKS-danskversion.pdf Ikas, 2012. 2. version. Akkrediteringsstandarder for sygehuse - 3.12.2 - Behandling på intensiv terapienhed. Lokaliseret den 23/10/2014 på: http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/2.-version.Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Sygdomsspecifikke-standarder/3.12.2.aspx Juul, S., 2012. Hermeneutik. I: S. Juul, S. og Pedersen, K. B. (red) Samfundsvidenskabernes videnskabsteori - En indføring. København: Hans Reitzels Forlag. s. 107-148. Kjempff, M., 2014. Tandbørstning på plejehjem kan redde liv. Lokaliseret den 23/10/2014 på: http://www.dr.dk/nyheder/regionale/trekanten/2014/10/21/134514.htm Koblen, A. og Tonnesen, E. S., 2001. Mundpleje - et forsømt område. Sygeplejersken, nr 7, s. 25-36. Kragelund, L., 2013. Obser-views: metode til at generere data og lærerum for undersøger og informant. I: Glasdam, S. (red) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - inblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk. s. 131-139. Kristoffersen, N. J., 1998. Teoretiske modeller i sygepleje. I: Kristoffersen N. J., (red) Almen Sygepleje - Fag og funktion - Udvikling, værdier og viden. København: Gads Forlag. s. 429-436. Side 31 af 59 Kvale, S. og Brinkmann, S., 2008. Interview. 2. udgave. (red) København: Hans Reitzels Forlag. s. 199-210 Larsen, A.-L. S. og Vejleskov, H., 2006. Videnskab og forskning. 2. udgave. København: Gads Forlag. s. 58-108 Larsen, M. og Nielsen, G., 2007. Klorhexidin som profylakse af respirator-associeret pneumoni - en sundhedsøkonomisk analyse. Sygehus Syd: Region Sjælland. Lund, E., 2007. Forebyggelse af ventilatorassocieret pneumoni hos intuberede patienter. Sygeplejersken, 107(8), s. 38-45. Martinsen, K., 2003. Omsorg, sykepleie og medisin. 2. udgave. Oslo: Universitetsforlaget. s. 14-39, 67-83 Martinsen, K., 2006. Samtalen, skønnet og evidensen. København: Gyldendals Bogklubber. Martinsen, K., 2010. Fra Marx til Løgstrup. 2 udgave. København: Munksgaard Danmark. s. 12-30 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014. Bekendtgørelse af sundhedsloven, LBK nr. 1202 af 14/11/2014. Monro, C. L. og Grap, M. J., 2004. Oral health and care in the intensive care unit: state of the science. American Journal of Critical Care, 13(1), p. 25-33. Monro, C. L. et al., 2009. Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults. American Journal of Critical Care, 18(5), p. 428-437. Olsson, S. D., Klerens, S. og Konradsen, H., 2013. Plejepersonalets oplevelser på medicinske afdelinger. Tandplejeren, (12), s. 6-12. Overgaard, A. E., 1997. Mundpleje - et forsømt område. Sygeplejersken, nr 7, s. 18-22. Patientsikkert Sygehus, 2012. Respiratorpakken. Lokaliseret d. 09.10.2014 på: http://patientsikkertsygehus.dk/media/4511/PSS_Pakke_Respirator_rev_apr_2012.pdf Petersen, I. S. og Bonde, J., 2007. Forebyggelse af ventilatorassocieret pneumoni på en intensivafdeling. Ugeskrift for læger, 169(49), s. 4268-4271. Side 32 af 59 Plandent A/S, 2014. GC Tri Plaque ID Gel, tube, 1x40g (36ml). Lokaliseret d. 18.12.2014 på: http://www.plandent.dk/webshop/forbrugsvarer/profylakse/professioneltandrensning/plakindfarvning/94206/ Region Sjælland, 2012. Mundhygiejne til den intuberede/bevidstløse patient. Lokaliseret den 24/10/2014 på: http://dok.regionsjaelland.dk/dokument.asp?DokID=216278&q=mundhygiejne Region Sjælland, 2013. Mundhygiejne til intensive patienter. Lokaliseret den 24/10/2014 på: http://dok.regionsjaelland.dk/dokument.asp?DokID=230689&q=mundhygiejne Sygehus Nord, 2011. Klinisk retningslinjer – Mundpleje/mundhygiejne. Udleveret af skolen, s. 1-5 [Senest hentet eller vist den 15/11/2011]. Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk, 2013. Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. Sygeplejerskeuddannelsens Lederforsamling. Sygeplejeetisk Råd, 2004. Sygeplejeetiske Retningslinjer. Lokaliseret den 31/10/2014 på: http://www.dsr.dk/ser/documents/10-143_serretningslinjer_2010.pdf Sykepleiernes Samarbeid i Norden. Etiske retningslinjer for forskning i Norden. Lokaliseret d. 31.10.2014 på: http://www.dsr.dk/ser/SygeplejeetiskeRetningslinjer/Sider/SygeplejeetiskeRetningslinier.aspx Tandlægebladet, 2007. Dårlig mundhygiejne koster liv på danske hospitaler. Lokaliseret den 6/10/2014 på: http://www.tandlaegebladet.dk/side.asp?aid=15343&p=15343&n=1,18,31,15343&uid=661524176&sid e=100&color= Tantipong, H. et al., 2008. Randomized Controlled Trial and Meta‐analysis of Oral Decontamination with 2% Chlorhexidine Solution for the Prevention of Ventilator‐Associated Pneumonia. Infection Control And Hospital Epidemiology, 29(2), p. 131-136. Thisted, J., 2011. Forskningsmetode i PRAKSIS - Projektorienteret videskabsteori og forskningsmetodik. København: Munksgaard Danmark. s. 48-64, 168-193. Undervisningsministeriet, 2008. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje, BEK nr. 29 af 24/01/2008. Side 33 af 59 Wind, G., 2013. Antropologisk feltarbejde. I: Glasdam, S. (red) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. Indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. s. 120-130. Total Primær litteratur: 1081 sider Supplerende litteratur Birkler, J., 2006. Filosofi og sygepleje. Etik og menneskesyn i faglig praksis. København: Munksgaard Danmark. s. 40-48, 115-125, 142-152. Birkler, J., 2007. Etik i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard Danmark. s. 13-24, 118-129. Birkler, J., 2011. Videnskabsteori. København: Munksgaard Danmark. s. 9-14, 33-49, 93-116. Bjerg, O., 2012. Metoder og erkendelsesteori. I: Vallgårda, S. og L. Koch, L. (red) Forskningsmetoder I Folkesundhedsvidenskab. 4. udgave. København: Munksgaard Danmark, s. 42-60. Christensen, U., Nielsen, A. og Schmidt, L., 2012. Det kvalitative forskningsinterview. I: Vallgårda, S. og L. Koch, L. (red) Forskningsmetoder I Folkesundhedsvidenskab. 4. udgave. København: Munksgaard Danmark, s. 61-89. Danielson, E., 2012. Kvalitativt forskningsinterview. I: Henricson, M. (red) Videnskabelig teori og metode - fra idé til eksamination. København: Munksgaard Danmark. s. 161-173. Friberg, F. og Öhlén, J., 2012. Fænomenologi og hermeneutik. I: Henricson, M. (red) Videnskabelig teori og metode - fra idé til eksamination. København: Munksgaard Danmark. s. 333-359. Glasdam, S., 2013. Afslutning af bachelorprojektet. I: Glasdam, S. (red) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. Indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. s. 254-259. Glasdam, S., 2013. Indledning: At komme i gang med et sundhedsfagligt (professions) bachelorprojekt. I: Glasdam, S. (red) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. Indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. s. 17-23. Glasdam, S., 2013.Semistrukturerede intervies af enkeltpersoner. I: Glasdam, S. (red) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område. Indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. s. 96-108. Side 34 af 59 Henricson, M., 2012.Forskningsprocessen: problem, formål og indledning/baggrund. I: Henricson, M. (red) Videnskabelig teori og metode - fra idé til eksamination. København: Munksgaard Danmark. s. 55-69. Karlsson, E. K., 2012. Informationssøgning. I: Henricson, M. (red) Videnskabelig teori og metode - fra idé til eksamination. København: Munksgaard Danmark. s. 97-114. Kjellström, S., 2012. Forskningsetik. I: Henricson, M. (red) Videnskabelig teori og metode - fra idé til eksamination. København: Munksgaard Danmark. s. 71-96. Kristensen, D. B., 2012. Fænomenologi. Filosofi, metode og analytisk værktøj. I: Vallgårda, S. og L. Koch, L. (red) Forskningsmetoder I Folkesundhedsvidenskab. 4. udgave. København: Munksgaard Danmark. s. 182-204. Kvale, S. og Brinkmann, S., 2008. Interview. 2. udgave. (red) København: Hans Reitzels Forlag. s. 211-240. Larsen, A.-L. S. og Vejleskov, H., 2006. Videnskab og forskning. 2. udgave. København: Gads Forlag. s. 108-126 Persson, C. og Sundin, K., 2012. Fænomenologisk og hermeneutisk analysemetode – dialektisk tilgang. I: Henricson, M. (red) Videnskabelig teori og metode - fra idé til eksamination. København: Munksgaard Danmark. s. 361-375. Rienecker, L. og Jørgensen, P. S., 2006. Den gode opgave – Håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. 3. udgave. Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur. s. 108-122, 123157, 205-220. Tjørnhøj-Thomsen, T. og Whyte, S. R., 2012. Feltarbejde og deltagerobservation. I: Vallgårda, S. og L. Koch, L. (red) Forskningsmetoder I Folkesundhedsvidenskab. 4. udgave. København: Munksgaard Danmark, s. 90-118. Total sekundær litteratur: 458 sider Total litteratur: 1539 sider Side 35 af 59 Bilag Bilag 1 – Søgeprotokol Database Dato Søgeord Hits Udvalgt DSR 08.10.2014 Mundhygiejne 49 Alle overskrifter skimmet. Kædesøgning “Mundpleje - et forsømt område” DSR 09.10.2014 Mundhygiejne AND intensiv 14 Alle overskrifter skimmet. “Forebyggelse af ventilatorassocieret pneumoni hos intuberet patienter” “Survey of oral care practices in US intensive care units” “Oral care interventions in critical care: frequency and documentation” “Oral health and care in the intensive care unit: state of the science” DSR DSR 30.10.2014 31.10.2014 Fag og forskning → Etik → Sygeplejeetisk råd Etiske retningslinjer i Norden “Sygeplejeetiske retningslinjer” 49 Alle overskrifter skimmet. “Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden” Google 09.10.2014 Intubering AND mundpleje AND patient 1240 Alle overskrifter skimmet på de 3 første sider. “Klorhexidin som profylakse af Side 36 af 59 respirator-associeret pneumoni – en sundhedsøkonomisk analyse” Google 24.10.2014 VAP AND nosokomielle infektioner 295 Alle overskrifter skimmet på første side. “Forebyggelse af ventilatorassocieret pneumoni på en intensiv afdeling” Google Scholar 09.10.2014 Mundhygiejne AND patient 106 Alle overskrifter skimmet på de 5 første sider. Ingen udvalgt. Derefter ADD intensiv 21 Alle overskrifter skimmet. Ingen udvalgt. Google Scholar 09.10.2014 Mundpleje AND hospital 34 Alle overskrifter skimmet. “Mundpleje - et forsømt område” PubMed 09.10.2014 Oral hygiene AND nursing AND intensive care 111 Derefter full text 14 + max 10 years old + humans Alle overskrifter skimmet. “Oral care practices for orally intubated critically ill adults” “Randomized Controlled Trial and Meta‐analysis of Oral Decontamination with 2% Chlorhexidine Solution for the Prevention of Ventilator‐ Associated Side 37 af 59 Pneumonia“ “Improving oral care in patients receiving mechanical ventilation” “Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilatorassociated pneumonia in critically ill adults” PubMed 06.10.2014 Oral hygiene AND nursing “The impact of an evidence-based practice education program on the role oral care in the prevention of ventilatorassociated pneumonia” 1258 Derefter full text 207 + max 5 years old + humans Alle overskrifter skimmet, herefter er 6 artiklers abstract udvalgt til at læse. Ingen udvalgt. PubMed 18.12.2014 Nursing AND Education AND Oral care 1165 Derefter full text 105 Alle overskrifter skimmet. “Oral health hygiene education programme for nursing personnel to improve oral health of residents in long-term care facilities 2010 in Frankfurt/Main, Germany” SSI 09.10.2014 Nationale retningslinjer 209 Derefter Nationale Infektionshygiej 20 “Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om “Respiratorpakken” Side 38 af 59 niske Retningslinjer forebyggelse af sundhedssektorerhve rvede luftvejsinfektioner med fokus på håndtering af ventilations- og respirationsudstyr” “Infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr i sundhedssektoren” Cinahl 08.10.2014 Oral hygiene AND health 1965 Derefter full text 266 + max 10 years old Derefter ADD illness 13 Alle abstracts skimmet. “Reducing ventilatorassociated pneumonia through advanced oral-dental care a 48-month study” Cinahl 08.10.2014 Dental hygiene AND health 1376 Derefter full text 436 + max 10 years old + ADD impact 31 Alle abstracts skimmet. Ingen udvalgt. Side 39 af 59 Cinahl 08.10.2014 Dental hygiene AND health AND nurse 14 Alle abstracts skimmet. Ingen udvalgt. Cinahl 09.10.2014 Intensive care unit AND oral hygiene 46 Derefter full text 9 + max 10 years old UCSJ 06.10.2014 Mundhygiejne (bøger og danske artikler) 45 Publikationer ældre end 2001 ekskluderet 12 Alle abstracts skimmet. Ingen udvalgt. Alle overskrifter skimmet. “Dårlig mundhygiejne koster liv på danske hospitaler” CFKR 06.10.2014 Godkendte kliniske retningslinjer Hud og slimhinder D4 24.10.2014 Mundhygiejne “Klinisk retningslinje til identifikation af behov for mundpleje og udførelse af tandbørstning hos voksne hospitalsindlagte patienter” 5 Alle retningslinjer læst. “Mundhygiejne til intensive patienter” “Mundhygiejne til den intuberede/bevidstløs e patient” Side 40 af 59 Datatilsynet 31.10.2014 Erhverv → 1 “Studerendes specialopgaver mv.” 1 “Studerendes specialopgaver mv.” Studerendes specialopgaver mv. Datatilsynet 31.10.2014 Erhverv → Studerendes specialopgaver mv. Side 41 af 59 Bilag 2 – Review matrix Side 42 af 59 Side 43 af 59 Side 44 af 59 Side 45 af 59 Side 46 af 59 Side 47 af 59 Side 48 af 59 Side 49 af 59 Side 50 af 59 Side 51 af 59 Side 52 af 59 Bilag 3 – Ansøgning om dataindsamling på afdelinger Side 53 af 59 Side 54 af 59 Side 55 af 59 Side 56 af 59 Bilag 4 – Skabelon: Samtykkeerklæring til sygeplejerskerne Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter i sygeplejerskeuddannelsen Vedrørende opgave/projekt: Bachelorprojekt Udarbejdet af: Joachim Petersen Maria Sørensen Michelle Egelborg Sophie Hartmann Larsen Formålet med opgaven/projektet: At undersøge sygeplejerskens erfaringer med mundpleje på intuberede patienter, samt hendes brug af retningslinjer i forbindelse med mundpleje på denne patientgruppe. Opgavens/ projektets problemformulering: Hvilke erfaringer har sygeplejersken med mundpleje til den intensive, intuberede patient? Og hvilken betydning kan to forskellige retningslinjer have for udførelsen af denne mundpleje? Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående opgave/projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af den/de studerende, der udarbejder opgaven/projektet. Jeg er blevet informeret om: 1. At deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Dato: Navn: Underskrift: Side 57 af 59 Bilag 5 – Skabelon: Samtykkeerklæring til patienter/pårørende Samtykkeerklæring til patienter/pårørende i forbindelse med opgaver/projekter i sygeplejerskeuddannelsen Vedrørende opgave/projekt: Bachelorprojekt Udarbejdet af: Joachim Petersen Maria Sørensen Michelle Egelborg Sophie Hartmann Larsen Formålet med opgaven/projektet: Vi er studerende på sygeplejerskeuddannelsen ved University College Sjælland og er igang med at skrive vores afsluttende bachelorprojekt. I den forbindelse ønsker vi at observere sygeplejerskens udførelse af mundpleje til den intuberede patient d. _________ 2014. Vi gør opmærksom på, at vi blot vil observere udførelsen af mundplejen, og der vil derfor ikke fremgå nogle patientdata i vores opgave. Vi vil derfor bede om din/din pårørendes tilladelse til at observere denne mundpleje. Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående opgave/projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af den/de studerende, der udarbejder opgaven/projektet. Vi vil informere om: 1. At deltagelsen er frivillig, og at det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At du på et hvilket som helst tidspunkt kan trække dig fra deltagelse. 3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at din/din pårørendes identitet kan genkendes. 4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Dato: Navn: Underskrift: Side 58 af 59 Bilag 6 – Skema til observation Obser-view på ITA Roskilde/Køge Vi ønsker at observere og undersøge sygeplejerskens erfaringer med mundpleje på intuberede patienter, samt hendes brug af retningslinjer i forbindelse med mundpleje på denne patientgruppe. Observationer Skriv egne noter Retningslinje: • • Synlig? I brug? Patienten: • • • Vågen/bevidstløs Mimik/reaktioner Deltagende? Sygeplejersken: • • • Omsorgsfuld Ageren med pt. Reaktioner Mundpleje: • • • Udførelse Redskaber Intervaller Skema: • • • ROAG? Eget tjekskema? Andet? Andet: Side 59 af 59
