Ansøgningsskema - Alzheimerforeningen

Ansøgningsskema
Legat fra Arvid Nilssons Fond
Marts 2015
Navn:
Cpr.nr.:
Adresse: *
By:
Telefon:
Postnummer
Mobiltelefon:
e-mail:
Medlemsnummer til Alzheimerforeningen: (Medlemsnummeret fremgår af bagsiden af medlemsmagasinet ”Livet med demens” og består af de sidste fem cifre. )
Bank:
Reg. Nr:
Kontonummer (10 cifre):
Demensdiagnose:
Pårørende / kontaktperson: (navn og kontaktoplysninger):
Begrundelse: (Skriv en begrundelse for hvorfor legatansøgeren bør komme i betragtning. Læg vægt på
hvordan legatmodtageren er – eller ønsker at blive – aktiv og deltage i udadvendte aktiviteter – fx sportsaktiviteter, vandreture, dansearrangementer, sangkor, aftenskole eller andre fritidsaktiviteter)
Indstiller: (Navn og kontaktoplysninger på person, der indstiller legatansøgeren – se bagsiden)
Jeg giver hermed tilladelse til at ovennævnte oplysninger om navn, cpr.nr. samt bankoplysninger udleveres
til Arvid Nilssons Fond v. Advokatfirmaet Bruun & Hjejle med henblik på udbetaling af legatet.
Dato: ……….... Underskrift (legatansøger): ………………………………................................................
Ansøgningsskemaet sendes til: Alzheimerforeningen, Løngangstræde 25. 4. sal, 1468 København K –
eller [email protected] inden 1. juni 2015. Ansøgningskriterier fremgår af næste side.
*eventuelt C/O adresse
Hvem kan modtage et legat?
Arvid Nilssons Fond uddeler i samarbejder med Alzheimerforeningen 60 legater á 10.000 kroner til
personer med en demenssygdom. Legatet er øremærket til personer, der lider af Alzheimers Sygdom eller en anden fremadskridende demenssygdom. Legatet uddeles for at motivere, hjælpe og
opmuntre mennesker med en demenssygdom til at være aktive og deltage i udadvendte aktiviteter.
Ansøger skal være medlem af Alzheimerforeningen. Tidligere modtagere af legatet kan ikke komme i betragtning. Hvis ikke du er medlem, kan du melde dig ind via Alzheimer foreningens hjemmeside www.alzheimer.dk
For at komme i betragtning skal legatmodtageren enten:

deltage i en af Alzheimerforeningens aktiviteter for mennesker med en demenssygdom – fx
Aktiv Højskole, Tænketank for tidligt diagnosticerede eller feriekurser eller

deltage i en aktivitet gennemført af Alzheimerforeningens lokalforening – fx demenscafe eller motionsprojekt - og være indstillet med begrundelse af lokalforeningens bestyrelse på
baggrund af en ansøgning eller
 deltage i en anden målrettet aktivitet for og med mennesker med en demenssygdom og være
indstillet af en demenskoordinator, demenskonsulent eller anden fagperson
Hvem kan indstille?
Den person, der indstiller, skal være en fagperson med kendskab til ansøgeren fx demenskoordinator, læge, sygeplejerske eller anden sundhedsfaglig person fra en hukommelsesklinik.
Hvem kan underskrive?
Det er legatansøgeren selv – personen, der modtager pengene - der skal underskrive ansøgningen og
dermed give tilladelse til at oplysningerne videregives til Advokatfirmaet Bruun & Hjejle med henblik på udbetaling af legatet. Hvis legatansøger ikke selv kan skrive under, og en anden person underskriver på legatansøgerens vegne, skal der vedlægges kopi af gyldig fuldmagt.
Deadline for indsendelse af ansøgningsskema er
1. juni 2015
Ansøgningsskema sendes til
Alzheimerforeningen
Løngangstræde 25, 4. sal
DK-1468 København K
eller mailes til [email protected]