BA - 2015 - RCP

Juni
2015
11
Pædagogiske udfordringer og dilemmaer i
arbejdet med rehabilitering
Skismaet om mennesket kan anerkendes, når der arbejdes ud fra en
rehabiliterende tankegang, hvis denne er grundlagt i
adfærdsmodifikation
Navn og studienummer:
Casper Emil Lorentzen
Rikke Stauersbøl Larsen
Patrick Landtved Pedersen
Vejleder:
Harald Schultz
Censor:
Hanne Værum Sørensen
Bachelor periode:
20.04.2015-11.06.2015
Antal tegn:
88541
Uddannelses sted:
University College Lillebælt
22112104
22112130
22112080
Resume
I dette bachelorprojekt undersøges de pædagogiske udfordringer og dilemmaer i arbejdet med
rehabilitering, herunder skismaet om mennesket kan anerkendes, når der arbejdes ud fra en
rehabiliterende tankegang, hvis denne er grundlagt i adfærdsmodifikation. Der tages
udgangspunkt i målgruppen mennesker med nedsat funktionsevne.
Projektet indeholder en analyse af definitionerne på habilitering og rehabilitering, som
diskuteres i forhold til udfordringer i det tværfaglige samarbejde, i lovgivningen og endelig i
forhold til de udfordringer pædagog og borger stilles i. Desuden indeholder projektet en
filosofisk analyse af begreberne etik og anerkendelse. Disse vurderes i forhold til begrebernes
pædagogisk sociologiske betydning, hvor der reflekteres over begrebernes anvendelighed i
praksis.
Begrebet adfærdsmodifikation bliver analyseret og diskuteret særligt i forhold til dilemmaet
der opstår mellem adfærdsmodifikation og anerkendelse.
Ydermere indeholder projektet en diskussion af de forskellige begreber og problemstillinger
sat op mod hinanden. Disse stilles desuden op mod pædagogens dobbeltrolle og begrebet
livskvalitet.
Konklusionen på projektet er, at pædagogen bliver udfordret af rehabilitering på flere
niveauer. Dette er i forhold til det tværfaglige samarbejde, i forhold til at anerkende borgeren
og endeligt i forhold til sin dobbeltrolle, som understøttes af pligtetik og nytteetik. Der bliver
konkluderet, at adfærdsmodifikation kan bruges positivt af pædagoger, hvis pædagogen er
bevidst om brugen af adfærdsmodifikation og herunder positiv og negativ forstærkning.
Endeligt bliver der konkluderet på, hvorvidt livskvalitet kan skabes for borgeren ud fra
rehabilitering.
Indholdsfortegnelse
INDLEDNING
1
PROBLEMFORMULERING
3
METODE
3
AFGRÆNSNING
4
REHABILITERING
5
ANALYSE AF BEGREBERNE
5
ADFÆRDSMODIFIKATION.
11
BEHAVIORISME
13
ETIK
15
ANERKENDELSE
17
ANERKENDELSE SOM TILGANG
19
LIVSKVALITET
20
HABERMAS’ SYSTEMTEORI
21
PRAKSIS EMPIRISK MATERIALE
22
DISKUSSION
24
DISKUSSION AF KVALITATIVE INTERVIEWS
ANDERKENDELSE
REHABILITERING TIL GAVN FOR HVEM?
ADFÆRDSMODIFIKATION OG REHABILITERING
HABERMAS I PRAKSIS
NYTTEETIK OG PLIGTETIK
LIVSKVALITET
26
27
29
30
31
32
33
KONKLUSION
35
PERSPEKTIVERING
36
BIBLIOGRAFI
39
BILAG
41
BILAG 1
BILAG 2
41
45
Indledning
Rehabilitering er i Handicapkonventionen blevet fremsat som et mål, som deltagerstaterne i
FN skal arbejde ud fra (De forende Nationer , 2012, s. 22). I Danmark er denne intention
blevet en del af den danske lov om social service - senere serviceloven, som foreskriver, at
kommunalbestyrelsen skal tilrettelægge rehabiliteringsforløb til personer med nedsat
funktionsevne for at forbedre deres funktionsniveau og dermed nedsætte deres behov for
hjælp (Ministeriet for Børn, Loven om social service , 2015, s. §83a). Formålet med
rehabilitering er, at borgeren opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv (Rehabiliterings
Forum Danmark , 2004, s. 4).
Rehabilitering havde oprindeligt til hensigt, at borgere skulle genvinde tabte færdigheder,
mens der ved udvikling af nye færdigheder blev brugt begrebet habilitering (Hjortbak,
Bangshaab, Johansen, & Lund, 2011, s. 22). I Danmark er disse to begreber samlet under
begrebet rehabilitering. Rehabilitering er opsat som mål for både ældre, syge og
handicappede, dette betyder, at der er mange forskellige fagprofessioner der arbejder med
begrebet, herunder altså også pædagoger. Det er derfor relevant at spørge: kan forskellige for
forståelser af begrebet rehabilitering lede til udfordringer i et tværfagligt samarbejde?
Særligt i Hvidbogen, der er skrevet af Danmarks rehabiliteringsforum, beskrives det, hvordan
rehabilitering skal tage udgangspunkt i den enkelte borgerens ønsker og mål, men også skal
ses ud fra et samfundsmæssigt perspektiv, hvor der i rehabilitering findes samfundsmæssige
goder i form af økonomiske gevinster, samt borgernes øgede deltagelse i samfundet
(Rehabiliterings Forum Danmark , 2004, s. 36). Ud fra den tyske sociolog Jürgen Habermas’
systemteori fra hans værk “Theorie des kommunikativen handelns”, fra 1981, kan man
dermed sige, at pædagogen arbejder ud fra borgerens livsverden, men samtidig er
repræsentant for systemverdenen.
Gennem lovgivningen defineres et klart mål for, hvordan pædagoger skal arbejde med
mennesker med nedsat funktionsevne. Der opstilles ud fra dette mål, samfundsmæssige krav
til pædagogen, som denne har til opgave at varetage
Vi bliver udfordret som pædagoger, da Servicelovens intentioner om rehabilitering, herunder
baggrunden for rehabilitering og de samfundsmæssige gevinster, adskiller sig fra den
pædagogik og det menneskesyn vi har opbygget gennem pædagogfaglig teori og vores
praksiserfaringer. Disse er inspireret af den danske filosof K. E. Løgstrup, der siger; at når
man går ind i en relation med et andet menneske, så har man noget af det andet menneske i
sin hånd. (Løgstrup, 2010, s. 25) Det er altså op til os som fagpersoner, om det andet
1
menneskets liv skal lykkes eller ej. En af disse udfordringer, der kan opstå i arbejdet med
rehabilitering er, at vi, altså pædagogen stilles i et etisk dilemma, hvis vi som pædagoger
bygger vores etiske menneskesyn på den tyske filosof Immanuel Kants kategoriske imperativ,
fra 1797 også kaldet pligtetik. (Bækgaard, 2013) Denne tager udgangspunkt i individet, altså
borgeren, hvor individet betragtes som et mål i sig selv og ikke et middel. Der kan
argumenteres for, at samfundet har en utilitaristisk tilgang. Den utilitaristiske tilgang, også
kaldet nytteetik, er defineret af Jeremy Bentham, hvor der tages udgangspunkt i, at handlinger
skal føre til lykke og nytte for majoriteten. (Bækgaard, 2013) Altså overført til samfundet, så
skal statens handlinger skabe velfærd.
Vi har en tese om, at adfærdsmodifikation vil blive en uundgåelig del af rehabilitering, netop
fordi, at der i rehabilitering ønskes en samfundsmæssig gevinst i form af øget grad af
selvhjulpen hed. Her forstås adfærdsmodifikation ud fra B. F. Skinner og Wagner &
Baadsgaards teorier omkring adfærdsmodifikation.
Vores påstand er derfor, at det kan medføre, at pædagogen skal arbejde mere
adfærdsmodificerende, da borgeren i større grad skal skubbes i en retning der er bestemt af
samfundet. Dette skal gøres for, at samfundet opnår de ønskede økonomiske gevinster.
Ydermere ser vi en lovmæssig udfordring i at arbejde med rehabilitering for den enkelte, hvis
vi arbejder ud fra, at samfundet har en utilitaristiske tilgang. Denne pædagogiske udfordring
opstår fordi, at vi som pædagoger skal arbejde ud fra serviceloven, hvis formål er; “at fremme
den enkeltes mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre
livskvaliteten, som netop tilgodeser den enkelte og ikke fællesskabet” (Ministeriet for Børn,
Loven om social service , 2015, s. §1 pkt. 3 stk. 2 ).
Derved kan der diskuteres og reflekteres over, om grundtanken og udgangspunktet for
arbejdet med rehabilitering, hvis metoden i dette er adfærdsmodifikation, kan anvendes
samtidig med, at vi har en pædagogisk anerkendende tilgang. Hvor der i den anerkendende
tilgang tages udgangspunkt i den tyske filosof Georg Wilhelm Friedrich Hegel samt den
sociologiske filosof Axel Honneths anerkendelsesteori.
Ovenstående problematikker er relevant at diskutere i det følgende projekt. Vi er derfor
kommet frem til følgende problemformulering:
2
Problemformulering
Vi vil diskutere begrebet rehabilitering og dets anvendelighed samt undersøge, hvilke
udfordringer der opstår i definitionen af begrebet i forhold til pædagog, borger og samfund.
Hvordan udfordrer det os som pædagoger at skulle arbejde med rehabilitering, når der både
skal arbejdes med at udvikle borgeren i en samfundsbestemt retning men stadig tilgodese den
enkelte borger og dennes livskvalitet?
Metode
Projektet er skrevet ud fra en filosofisk tilgang til flere af begreberne. Denne bruges til at
sammenligne begreberne ud fra et samfundsmæssigt aspekt, hvor der tages udgangspunkt i en
pædagogisk sociologisk tilgang. Rehabilitering vil desuden analyseres ud fra en socialfaglig
tilgang, idet projektet skrives af pædagogstuderende. Dette står i kontrast til den
sundhedsfaglig tilgang, som oftest ville bruges af sygeplejersker og lignende professioner.
I opgaven vil vi redegøre for og diskutere begrebet rehabilitering ud fra Dansk
Rehabiliteringsforums udgivelser: ”Hvidbogen” og “Udfordringer til Rehabilitering i
Danmark” samt World Health Organization (WHO)s definition af rehabilitering
(MarselisborgCentret, 2004). Hvidbogen og WHO vil bruges til den generelle definition og
analyse af begrebet, mens “Udfordringer til Rehabilitering” vil blive brugt til at inddrage
relevant forskning. Vi vil underbygge redegørelse, analyse og forskning med undersøgelser
fra praksisområdet. Dette gøres for at kunne vurdere og analysere begrebets anvendelighed
yderlige. Undersøgelserne dækker over et eksternt samarbejde med bostedet Østruplund. Det
eksterne samarbejde er lavet i form af et kvalitativt interview, med afdelingsleder på afdeling
Slottet, på Østruplund, Simon Vaaben. Foruden at være afdelingsleder, er Simon Vaaben
uddannet socialpædagog.
Ydermere er der foretaget kvalitative interviews af repræsentanter fra andre fagprofessioner;
sygeplejerske Astrid Caroline Pontoppidan Lorentzen, sosu-assistent Anna Christine
Lorentzen og fysioterapeut Thomas Nørby Mogensen. Endvidere inddrages egne erfaringer
fra praksisområdet. Vi vil desuden undersøge og reflektere over en række etiske dilemmaer,
dette gøres ud fra den tyske filosof Immanuel Kant og den engelske filosof Jeremy Bentham,
3
der repræsenterer hver deres etiske standpunkt. Generelt vil der i opgaven blive analyseret i
forhold til den danske filosof K. E. Løgstrup, og det etiske menneskesyn han repræsenterer.
Det menneskesyn, vi som pædagoger arbejder ud fra og bygger dette projekt på er, at
mennesker har et indbygget potentiale, som via pædagogiske redskaber og metoder kan
udvikles, dette er et humanistisk menneskesyn. Det betyder desuden, at mennesket ikke kun er
adfærd, men at der er i mennesket er en indbygget bevidsthed der ligger til grund for
adfærden. Vores menneskesyn har betydning for den analyse, vurdering, refleksion og
tolkning, som vi laver på baggrund af de teorier der er opstillet i projektet.
Vi vil diskutere anerkendelse som filosofisk og sociologisk begreb, dette gøres ud fra den
tyske filosof G. W. F. Hegels filosofi omkring anerkendelse og den tyske sociolog og filosof
A. Honneths anerkendelsesteori.
Begrebet livskvalitet vil vi belyse ud fra den norske sociolog Siri Næss til brug i diskussionen
om, hvorvidt vi som pædagoger kan have en anerkendende tilgang. Dette analyseres og
diskuteres ud fra metoden KRAP, hvis adfærdsmodifikation bruges som en metode til at opnå
rehabilitering. Adfærdsmodifikation bliver beskrevet ud fra den amerikanske sociolog B. F.
Skinner samt danskerne P. Wagner og M. Baadsgaard, som er henholdsvis psykolog og lærer.
Ydermere ser vi vigtigheden i, at problemstillingen diskuteres ud fra den gældende
lovgivning, her benyttes Handicapkonventionen og Serviceloven, særligt Servicelovens
formål samt § 83 og § 83 a.
Endeligt har vi valgt at bruge den tyske sociolog Jürgen Habermas’ systemtænkning til at
diskutere pædagogens rolle i forhold til borgeren og samfundet.
Afgrænsning
Projektet tager udgangspunkt i målgruppen mennesker med fysisk og psykisk nedsat
funktionsevne.
Vi har valgt ikke at beskæftige os med begrebet magt og anvendelse af dette. Dette er valgt på
baggrund af, at det ikke har stor relevans i forhold til problemformuleringen og de øvrige
begreber. Brugen af begrebet magt er derfor begrænset til det omfang, hvor det bidrager til en
samlet forståelse.
4
Rehabilitering
For, at projektet giver mening, er det vigtigt fra starten, at definere begrebet rehabilitering og
dennes kontekst.
De Forenede Nationer (FN) vedtog i 2006 Handicapkonventionen, som har til formål at sikre
og beskytte mennesker med nedsat fysisk og psykisk funktionsevne, så de har samme vilkår
som alle andre (De forende Nationer , 2012). 150 lande, heriblandt Danmark i 2009, har siden
ratificeret denne konvention, det vil altså sige, at de har forpligtet sig til at indrette lov og
administrativ praksis efter konventionens krav (Ministeriet for Børn og Ligestilling, 2014).
Dog er det værd at bemærke, at der i Handicapkonventionen står følgende om, at
deltagerstaterne skal: “arrangere, styrke og udbygge omfattende habiliterings- og
rehabiliteringstilbud og -ordninger…” (De forende Nationer , 2012, s. 22). Det er altså vigtigt
at bemærke, at der i Handicapkonventionen skelnes mellem begreberne habilitering og
rehabilitering.
I Danmark er det serviceloven der rent lovgivningsmæssigt sikrer, at mennesker med nedsat
fysisk og psykisk funktionsevne får den hjælp og de ydelser, som de har behov for. Som
konsekvens af Handicapkonventionen, er der i Serviceloven pr. 16. februar 2015 vedtaget en
tilføjelse til Serviceloven, som netop omhandler rehabilitering. Denne paragraf, § 83a,
beskriver at;” kommunalbestyrelsen skal tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset
rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne…” (Ministeriet for Børn, 2015,
§83a). Her er det værd at bemærke, at kun begrebet rehabilitering nævnes, og at denne
tilføjelse til serviceloven er kommet næsten seks år efter, at Handicapkonventionen blev
ratificeret i Danmark.
Da der i handicapkonventionen opereres med begge begreber, altså både habilitering og
rehabilitering, er det derfor relevant at definere de to begreber. Ydermere er det interessant at
sammenligne de to begreber, da der i den danske lovgivning, Serviceloven, kun opereres med
begrebet rehabilitering.
Analyse af begreberne
Rehabilitering kommer af det engelske ord recovery og tager sine rødder i tiden efter 1.
Verdenskrig. Rehabilitering byggede dengang på en biomedicinsk tilgang, hvilket betød, at
der blevet taget udgangspunkt i normalitet, diagnoser, behandling og så vidt muligt at
genvinde tabte kompetencer (Møller, 2014). Især sidstnævnte om at genvinde tabte
5
kompetencer er en vigtig pointe, idet det implicit siges, at målet med det der opnås med
rehabilitering er, at personen blot vender tilbage til et tidligere funktionsniveau.
Rehabilitering tager udgangspunkt i at genskabe tidligere kompetencer og egenskaber inden
for et tidsbegrænset forløb. I kontrast til dette står habilitering. Målet med habilitering er at
udvikle mennesket og dets kompetencer til en position, som det ikke har været i endnu,
hvilket er et livstids projekt for mennesker med nedsatte funktionsevner. Det handler om at
vedligeholde og udvikle et menneskes kompetencer og ressourcer til det absolut maksimale
(De forende Nationer , 2012, s. 22).
Selvom begge begreber har kompetencer som fokus, så er den oprindelige målgruppe, og
dermed også sigtet for de to begreber, ret forskellig. Rehabilitering knytter sig til syge eller
skadede, der skal genvinde kompetencer, mens der kan argumenteres for, at habilitering
knytter sig til mennesker med medfødte eller tidligt erhvervet nedsat psykisk og fysisk
funktionsevne, der skal opbygge kompetencer, som de ikke tidligere har haft. Med andre ord
bliver begrebet rehabilitering, oftest knyttet til sundhedsfaglige personer, mens habilitering vil
blive knyttet til socialfaglige personer.
Som det ses ud fra ovenstående er der altså en væsentlig forskel på definitionen af de to
begreber, selvom de i dansk lovgivning sidestilles og samles under ét begreb; nemlig
rehabilitering. Det er derfor relevant at undersøge, om dette kan medføre udfordringer.
Omkring mennesker med nedsat funktionsevne, kan der være en bred vifte af fagprofessioner
der skal samarbejde, herunder sundhedsfaglige og socialfaglige. Som tidligere beskrevet er
grundbetydningen af habilitering og rehabilitering knyttet til hver sin faggruppe. Der kan
derfor opstilles følgende påstand: I et samarbejde, hvor der ofte er mange professioner til
samme borger, kan der opstå udfordringer, hvis ikke rehabilitering er defineret ens. Denne
påstand vil blive analyseret nærmere i projektets diskussion, for at undersøge om der er belæg
for påstanden.
Da de to begreber er samlet under ét begreb i Danmark, er det vigtigt i analysen af begrebet at
tage fat i de to definitioner af rehabilitering, som hyppigst bruges i Danmark. Det er
definitionerne fra Rehabiliteringsforum Danmark og fra WHO (MarselisborgCentret, 2004).
For at tydeliggøre ligheder og forskelle på de to definitioner sættes de op herunder:
6
WHOs definition af rehabilitering
Rehabiliteringsforum Danmarks definition af
rehabilitering
"Rehabilitering kan defineres som en række
”Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt
indsatser, der støtter det enkelte menneske,
samarbejdsproces mellem en borger,
som har eller er i risiko for at få nedsat
pårørende og fagfolk. Formålet er, at
funktionsevne, i at opnå og vedligeholde
borgeren, som har eller er i risiko for at få
bedst mulig funktionsevne, herunder at
betydelige begrænsninger i sin fysiske,
fungere i samspil med det omgivende
psykiske og/eller sociale funktionsevne,
samfund"
opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv.
Rehabilitering baseres på borgerens hele
livssituation og beslutninger og består af en
Denne definition anvendes af
koordineret, sammenhængende og
Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen.
vidensbaseret indsats”.
Disse to definitioner vil ligeledes diskuteres nærmere i projektets diskussion, hvor de
væsentlige forskelle på de to definitioner analyseres, diskuteres og der forsøges at vurdere,
hvilken af de to definitioner den danske lovgivning tager udgangspunkt i. Dette bruges til
yderligere at reflektere over, om der kan opstå udfordringer omkring arbejdet med
rehabilitering, hvis fagprofessioner arbejder ud fra forskellige definitioner.
Belægget for, at Danmark har valgt at arbejde med rehabilitering kan findes i ratificeringen af
handicapkonventionen, men derudover giver staten yderligere følgende svar på, hvorfor der
arbejdes rehabiliterende, og hvilke gevinster dette kan medføre:
”sammenhængende rehabiliteringsforløb gør borgerne mere selvhjulpne, hvorfor
sammenhængende rehabiliteringsforløb kan være med til at forebygge, udskyde og reducere
borgerens behov for hjælp og støtte samt på længere sigt give kommunerne økonomiske
gevinster gennem færre udgifter til pleje og behandling” (Hjortbak, Bangshaab, Johansen, &
Lund, 2011, s. 36). Der er to store begrundelser i denne hypotese for, hvorfor rehabilitering
har relevans: Den ene retter sig mod individet, mens den anden retter sig mod samfundet. For
individet er gevinsten selvhjulpenhed, mens gevinsten for samfundet er økonomisk. Dette er
en vigtig pointe, der vil belyses nærmere i et senere afsnit.
7
Hvis belægget for rehabilitering skal findes i de økonomiske gevinster, kan der tages
udgangspunkt i konferencen: “Facing the Challenges, Building Solutions”, som Danmark
deltog i, i Helsingborg i 2005. På denne konference deltog WHO og EUs sundhedsministre.
Temaet var psykiske sygdomme og de store økonomiske udfordringer, som disse skaber for
landene. Danmark blev fremsat som et af de lande der er ramt af “the epidemic of
psychosocial distress and mental ill health”, groft oversat til; en epidemi af psykisk sygdom.
En sundhedspolitisk handlingsplan som i sin korte udgave, redegør for om lande har stor
tilvækst i antallet af psykiske syge. Forskning viser, at der i 2010 blev tildelt førtidspension
til op mod 46 mennesker dagligt. Psykiske sygdomme koster hvert år Danmark over 30 mia.
Kr. (Hjortbak, Bangshaab, Johansen, & Lund, 2011, s. 214-217). Altså er den danske
økonomi er meget præget af, at have en stor andel af mennesker, der koster penge i form af
ressourcer, og det er derfor relevant for samfundet, at sørge for at nedbringe disse
omkostninger.
Omkring borgere med nedsat funktionsevne er der, som tidligere nævnt, ofte en bred vifte af
fagprofessioner der skal samarbejde. Det er oftest læger, sygeplejersker, fysioterapeuter,
social og sundhedshjælpere o. lign. Udfordringen opstår dermed i det øjeblik, hvor de
forskellige professioner ikke har samme tilgang til begrebet rehabilitering. En fysioterapeut
forstår måske rehabilitering som genoptræning, mens pædagogen tænker det i forhold til
habilitering, altså at skabe nye kompetencer eller at vedligeholde de eksisterende. Derfor
opstilles den påstand, at rehabiliteringsforløbene kan blive misforstået og svære at
gennemføre for den enkelte borger, hvis der ikke arbejdes ud fra samme begrebsdefinition. De
sammenhængende forløb der omtales i citatet fra “Udfordringer til Rehabilitering i Danmark”
ovenfor, giver utrolig god mening, hvis faggrupperne begrebsafklarer og afstemmer
forventninger samt bruger og respekterer professionernes unikke viden til at støtte og udvikle
borgeren. Derfor er en væsentlig ting at diskutere i citatet ovenfor, formålet og hensigten med
sådanne forløb, nemlig; den økonomiske gevinst, hvor selvhjulpenhed skal give færre udgifter
til pleje.
Der kan opstilles den påstand, at hvis formålet med forløbet er at gøre borgeren selvhjulpen,
og ikke selvstændig, vil den økonomiske plan ikke lykkes. Belægget for dette er, at
mennesker der er selvhjulpne, men ikke selvstændige, kan have svært ved at se meningen, og
vigtigheden i at være selvhjulpne.
8
Grunden til, at der skelnes mellem de to begreber er, at der i begrebet selvhjulpenhed lægges
den betydning, at selvhjulpenhed vil sige, at man er i stand til at klare sig selv ved hjælp af
oparbejdede kompetencer. I begrebet selvstændighed lægges den betydning, at man er i stand
til selv at tænke og handle uden hjælp fra andre (Ordbog Over Det Danske Sprog, 1939).
Dermed er den store forskel på de to begreber, da en borger, der er selvstændig, kan tænke
selv og træffe beslutninger uden hjælp, mens en borger, der kun er selvhjulpen, kun kan
handle ud fra de kompetencer denne har tillært, men uden at kunne tænke sig til en løsning,
hvis der opstår et problem.
Det der sker, når borgeren bliver selvhjulpen og dermed “lærer” at besidde selvhjulpne
kompetencer, er at denne kan komme i egen lejlighed med minimal støtte. Udfordringen
opstår når borgeren skal klare sig selv, og ikke kan se og overskue meningen eller
konsekvensen af ikke at bruge sine kompetencer.
Dette kan tydeliggøres ved at belyse det i et eksempel, f.eks. det at kunne børste sine tænder;
Borgeren kan måske godt komme tandpasta på tandbørsten, sætte tandbørsten mod tænderne
og skubbe lidt frem og tilbage. Det er derfor et realistisk mål for et rehabiliteringsforløb, at
hjælpe borgeren til at blive selvhjulpen nok til at kunne børste sine egne tænder.
Udfordringen, for både pædagog og borger, kan så være om borgeren selv får børstet alle
tænderne, husker at børste både morgen og aften, går til tandlægen, eller informerer
pædagogerne, hvis og når tænderne gør ondt. Denne borger kan hurtigt ødelægge sine tænder,
hvis pasningen af dem ikke er tilstrækkelig, hvorfor den borger til stadighed vil være en
økonomisk byrde for samfundet, i form af nye behandlinger, på nye problemstillinger. Altså
kan man risikere, at den økonomiske gevinst som et rehabiliteringsforløb bør medføre ikke
bliver mulig, idet nye problemstillinger vil koste samfundet penge på en ny måde. Dermed har
fagpersonerne selv skabt en ny udfordring, fordi borgerens kompetencer egentlig er
tilstrækkelige til selv at udføre denne opgave, men borgerens kognitive niveau gør, at
borgeren ikke er i stand til at varetage opgaven på længere sigt. Dermed bliver borgeren
selvhjulpen, men ikke selvstændig. Endvidere kan selve tandbørstnings situationen for nogle
borgere være et af de eneste tidspunkter, hvor borgeren oplever 1:1 kontakt med pædagogen
eller måske i det hele taget samvær med andre mennesker. Dermed kan det betyde, at hvis
borgeren blev så selvhjulpen, at 1:1 situationen omkring tandbørstningen frafalder, så mister
borgeren dennes muligvis eneste sociale kontakt og så vil en ensomheds problematik kunne
opstå.
9
Endeligt opstiller eksemplet denne meget gyldige påstand: Hvis borgeren ikke kan se
meningen med forløbet, kan denne heller ikke overskue konsekvensen af fravalget.
Belægget findes i, at for, at borgere med funktionsnedsættelse skal opnå et selvstændigt og
meningsfuld liv, via rehabilitering, gennem en koordineret og tværfaglig proces, skal dette ske
ved hjælp af borgerinddragelse og hensyntagen til borgerens hele livssituation. Her skal der
skal være plads til det nærheds etiske perspektiv, altså en etik hvor individets tages i
betragtning, ellers vil der være en risiko for, at et for snævert fokus på selvbestemmelsen vil
medføre enten formynderi eller omsorgssvigt. Dette kan f.eks. ske, hvis rehabilitering foregår
hen over hovedet på borgeren, altså borgerens ønsker ikke inddrages i rehabiliteringsforløbet,
eller hvis borgeren efterlades med et ansvar, som denne ikke er i stand til at varetage (Lund).
Denne problematik vil blive yderligere diskuteret senere i opgaven i forhold til begreberne
pligtetik og nytteetik.
10
Adfærdsmodifikation.
I indledningen blev der opstillet en tese om, at adfærdsmodifikation ville blive en uundgåelig
del af rehabilitering, idet rehabilitering opstilles som krav i Handicapkonventionen og i
Serviceloven. Derfor er det altså vigtigt at forstå, hvad adfærdsmodifikation er.
Preben Wagner & Morten Baadsgaard er dem i norden, der har arbejdet mest med den
behavioristiske tankegang, og har opstillet det, der i Danmark kendes som
adfærdsmodifikation. De arbejder med en metode som de kalder SRK. Det står for Stimuli,
Respons(adfærd) og Konsekvens.
De arbejder med tre forskellige modeller i deres bog fra 1984 (Wagner & Baadsgaard, 1984).
Den model, som er relevant for pædagoger, er den indlæringspsykologiske model, da denne i
forhold til de to andre, en medicinsk orienteret model og en psykodynamisk model, tager
udgangspunkt i menneskets adfærd og ikke i behandling og symptomer. I denne model er der
fokus på, at adfærden er et direkte resultat af samspillet mellem individet og dets omgivelser.
For at kunne forstå, hvad Wagner og Baadsgaard mener er hensigtsmæssig eller unormal
adfærd, er det ikke alene nok at observere menneskets adfærd, men i lige så vigtig grad dets
omgivelser, og hvordan individet interagerer i dette. Dermed ses altså det hele menneske og
ikke kun adfærden (Wagner & Baadsgaard, 1984, s. 7-10). Dette afviger fra den oprindelige
behavioristiske tankegang, der er funderet i materialisme, hvilket betyder at mennesket ses
som en tom skal, hvori alt adfærd er indlært (Skinner, 1975, s. 7)
For at kunne udvikle, altså fremme den mest hensigtsmæssige adfærd, og derigennem forstå
og tolke, hvad der menes at være en problemadfærd, ser Wagner og Baadsgaard
nødvendigheden i gode observationer, for som de beskriver; er det ikke nok at registrere de
antal gange en bestemt form for adfærd forekommer, pædagogen er nødt til også at måle
intensiteten og udstrækningen af denne (Wagner & Baadsgaard, 1984, s. 82). I bogen påpeger
de vigtigheden i at positivt forstærke en hensigtsmæssig adfærd, og råder på det kraftigste til,
at pædagoger ignorerer uhensigtsmæssig adfærd. Dette skal gøres så åbenlyst, at individet
ikke er i tvivl om det bliver ignoreret. Det kan gøres ved enten at vende ryggen til personen
eller forlade lokalet helt, når en bestemt uhensigtsmæssig adfærd observeres.
Som tidligere nævnt, har Wagner og Baadsgaard i deres bog formuleret SRK, som det
værktøj, pædagoger skal mestre, såfremt der ønskes at arbejde pædagogisk med
adfærdsmodifikation.
11
SRK er tidligere defineret som stimuli, respons og konsekvens, men for at forstå, hvad de tre
begreber indebærer, stilles de op her (Wagner & Baadsgaard, 1984, s. 7-13)
S -Stimulus/stimuli: Er de omgivelser, som personen befinder sig i. Det kan både være i form
af fysisk og social stimuli. Ved fysisk stimuli forstås miljø og lokaler, altså omgivelser der har
en betydning. Det er typisk fysiske genstande og rammer. Social stimuli er adfærden fra andre
individer. Konkret for projektet kan der f.eks. være tale om medbeboere og pædagogisk
personale. Begge former for stimuli påvirker individets adfærd. Der er en tydelig
sammenhæng mellem stimuli og en given adfærd (ibid.).
R - Respons/Adfærd: I dette projekt anvendes respons både som adfærd og respons. Begrebet,
i SRK sammenhæng, er individets adfærd, altså den synlige adfærd på baggrund af den
tidligere nævnte stimuli. Altså den respons borgeren giver på en bestemt stimuli, bliver omsat
til en adfærd (ibid.).
K -Konsekvens: Ved en hver form for adfærd, påvirkes vores omverden og omvendt påvirker
omverdenen individet. Selve påvirkningen kaldes for adfærdens konsekvenser. Bliver disse
konsekvenser eller respons oplevet positivt, i kobling til adfærden, vil chancerne for en
tilsvarende adfærd, hvis individet udsættes for lignende stimuli, stige. Omvendt, hvis
konsekvensen opleves negativt eller som et ubehag vil chancerne for en tilsvarende adfærd
reduceres.
Når en bestemt adfærd medfører positive konsekvenser, beskriver Wagner og Baadsgaard det
som en adfærd der bliver positivt forstærket, omvendt kaldes det negativ forstærkning, hvis en
adfærd fører til en negativt konsekvens (ibid.).
Der kan argumenteres for, at der er ligheder mellem adfærdsmodifikation og rehabilitering,
f.eks. tager rehabilitering sit udgangspunkt i, at mennesket skal rehabiliteres til et ønsket
niveau, dette niveau er oftest bestemt af samfundets normer.
Dette kan sammenlignes med adfærdsmodifikation, hvor den “rigtige adfærd” positivt
forstærkes/belønnes. Denne “rigtig adfærd” er bestemt af pædagogen, som er påvirket af
samfundets normer. Dette vil diskuteres yderligere i projektets diskussion.
12
Selvom der i projektet tages udgangspunkt i Wagner og Baadsgaard og deres teori om
adfærdsmodifikation, er det vigtigt at bemærke, at grundtankerne til adfærdsmodifikation
ligger længere tilbage.
Behaviorisme
Adfærdsmodifikation har sine rødder i slutningen af det 19. århundrede, da den russiske
fysiolog og psykolog Ivan Pavlov lavede et forsøg omkring klassisk betingning, det berømte
Stimuli-respons forsøg (Wagner & Baadsgaard, 1984, s. 10-12). Pavlov observerede, at hunde
havde en naturlig, ubetinget respons til at få mad i munden. Her var maden altså en fysisk
stimuli. Herefter begyndte Pavlov at tilføje en ny stimuli, hver gang hunden fik mad. Han
opdagede, at han kunne aktivere fordøjelseskirtlerne med en klokke, så længe at denne havde
ringet nok gange samtidig med, at hundens mad blev serveret. Pavlov kunne efterfølgende
fjerne den ene stimuli, kødet, så det til sidst var det nok at ringe med klokken for at se en
respons. Dermed blev en ubetinget respons brugt til at skabe en betinget respons (Ibid. s. 1213).
Den amerikanske psykolog John B. Watson (1878-1958) påviste, at klassisk betingning også
kunne overføres til mennesker, ud fra et forsøg med en lille dreng, Albert. Albert var en 11
måneder gammel dreng, der blev præsenteret for en rotte samtidig med, at han blev udsat for
en høj lyd, der var ubehagelig. Dette resulterede senere hen i, at Albert græd og følte ubehag
kun ved rottens nærvær, uden at lyden behøvede at fremkomme. Watson påviste dermed, at
disse betingede reaktioner forekommer hos mennesker, såvel som dyr (Larsen, 2014).
Både Pavlov og Watson beskæftigede sig altså begge med stimuli og respons - eller som
tidligere benævnt S og R.
Både S og R fra Wagner og Baadsgaards SRK metode er dermed beskrevet ud fra andre
teoretikere, men for at få den fulde forståelse, og dermed forstå hvor K, konsekvens, kommer
fra, er det vigtigt også at beskæftige sig med den amerikanske psykolog B. F. Skinner.
Skinner var inspireret af Watsons adfærdsforsøg på børn. Skinner beskrev hvorledes, at
mennesket fra fødslen af er udstyret med medfødte adfærd. Disse adfærd kan udvikles via
forstærkning. Ud fra dette benægtede Skinner desuden, at bevidstheden har relevans. Disse
medfødte adfærd kan perspektiveres til ubetingede respons, som Pavlov arbejdede med. Det
13
vil sige, at hundene savler pga. maden er en medfødt adfærd. Endvidere beskrev Skinner,
hvordan positiv forstærkning af en adfærd vil øge chancerne for, at adfærden ses igen, mens
en negativ konsekvens vil skabe adfærd der har til mål at reducere eller fjerne denne igen
(Skinner, 1975, s. 54). Ud fra disse betragtninger beskrev Skinner ligeledes det, som han
betegnede for “operante adfærd” eller “betingede adfærd”, hvor tankerne omkring positiv og
negativ konsekvens kunne bruges til at udvikle betingede adfærd.
Ud fra disse tanker konstruerede han det, som i dag kaldes for “Skinnerboksen” (Wagner &
Baadsgaard, 1984, s. 14). Boksen bestod af en boks, hvor der på den ene væg var en kontakt,
der ved at blive aktiveret ville udløse en lille foderpille. I boksen blev en rotte placeret,
dermed blev boksen til dyrets S - stimuli. Rottens reaktion på denne S blev flere forskellige R
- respons, men kun aktivering af kontakten på væggen affødte en K - konsekvens (ibid. s. 14).
Dette kan også sammenfattes kort til, at rotten udsættes i kraft af boksen for et stimuli (S),
herefter kommer der flere forskellige respons fra rotten indtil rotten til sidst aktiverer
kontakten på væggen (R), da denne respons er den korrekte adfærd skaber det den konsekvens
(K), at rotten bliver belønnet med en foderpille. Dermed bruges konsekvens altså til at lære
rotten en bestemt adfærd. Det er altså herfra, at Wagner og Baadsgaard har hentet inspiration
til deres skandinaviske udgave af behaviorismen, adfærdsmodifikation.
På baggrund af Wagner og Baadsgaards SRK-teori, kan der argumenteres for, at alle
situationer, hvor stimuli, respons og konsekvens er til stede er adfærdsmodifikation. Specifikt
i forhold til dette projekt betyder det, at alle planlagte og overvejede pædagogiske tiltag er
adfærdsmodifikation, idet pædagoger aldrig stopper med at ville udvikle de borgere, som der
arbejdes med. Beskrevet kort; når pædagogen reagerer med en bevidst konsekvens på en
adfærd, er der tale om adfærdsmodifikation.
Dette bør altså være alle situationer mellem borger og pædagog, da pædagogen bør reagere ud
fra sin pædagogiske tilgang. Det er vigtigt at forholde sig til dette, da der siden Wagner &
Baadsgaards bog, fra 1984, ikke er udgivet mere litteratur omkring emnet og fokus på
begrebet derfor er minimal. Hvad der ligger til grund for dette vil ikke blive undersøgt
yderligere, men det er vigtigt i forhold til projektets senere diskussion.
Ovenstående teori beskriver altså, hvordan det er muligt for pædagoger at ændre borgernes
adfærd i en bestemt retning, blot ved at bruge adfærdsmodifikation som metode. Dette er
værd at bemærke i forhold til senere diskussion, da der kan argumenteres for, at
adfærdsmodifikation ændrer pædagogens position i forhold til borgeren.
14
Desuden kan der argumenteres for, at adfærdsmodifikation afspejler et andet menneskesyn
end det den anerkendende tilgang afspejler, idet adfærdsmodifikation direkte bygger på, at et
menneske kan skubbes i en forudbestemt retning ved hjælp forstærkning.
Etik
Allerede i indledningen blev det beskrevet, hvordan man som pædagog altid har noget af den
anden i sin hånd. Dette er sagt af den danske filosof K. E. Løgstrup, som har skrevet “Den
Etiske Fordring” (Løgstrup, 2010, s. 25). Denne påstand viser vigtigheden i, altid at forholde
sig etisk til de ting man foretager sig som pædagog. Der tales ofte om begrebet etik, men det
kan for mange være et svært begreb at forstå. For at forstå begrebet etik er det derfor vigtigt
først at forstå, hvor begrebet kommer fra, og hvorfor det har relevans for projektet og dermed
også pædagoger.
Den græske filosof Sokrates (469-399 f.Kr.) er et af de første mennesker der grundlagde en
egentlig moralfilosofi, etik. Sokrates mente, at der findes en absolut moralsk standard for alle
mennesker. Ifølge Sokrates er dyd lig med viden, og den der, vil det gode, vil aldrig handle
ondt. Ligeledes mente Sokrates, at det at kende sig selv, var vejen til at blive et godt
menneske. Sokrates nåede aldrig selv at dokumentere sin teorier, derfor er alt, hvad der vides
om ham, dokumenteret af hans elev Platon (428-348 f.Kr.). Platon grundlagde et akademi for
mænd i Athen, hvor Aristoteles (384-322 f.Kr.) senere var elev. Fælles for Sokrates og Platon
var deres tankegang om mennesket og dennes dannelse. Mennesket var fra fødslen ikke et
godt og moralsk væsen, men det ville det blive gennem fornuften (Fabricius, 2008).
Aristoteles, Platons elev, var den første der tog etikbegrebet op til overvejelse. Aristoteles
mente f. eks., at det er uværdigt for mennesker at handle i en bestemt situation, uden at tage
stilling til om handlingen er rigtigt eller forkert. Aristoteles så etikken som et naturalistisk
fænomen, altså noget der er en del af naturen og at det lå i mennesket at eftertragte det gode.
Han mente også, at det overordnede mål for det enkelte menneske var at opnå størst mulig
lykke og at denne lykke kun vil kunne opnås, hvis sjælens aktivitet er i overensstemmelse
med fornuften og dyderne (Fabriciuss, 2009).
15
Udledt fra de oprindelige tanker omkring etik, skabte de to filosoffer Immanuel Kant og
Jeremy Bentham to forskellige retninger inden for etikken. Både Kant og Bentham var
inspireret af Aristoteles, der argumenterede for, at det eneste mennesker søger, er at opnå var
størst mulig lykke. Hvor Kants etik tog udgangspunkt i det enkelte individs lykke, tog
Benthams nytteetik udgangspunkt i den størst mulige lykke for det størst mulige antal
mennesker. Immanuel Kant var inspireret af Aristoteles tanker omkring det gode liv og var
grundlæggeren bag det, der kendes som pligtetikken (Bækgaard, 2013). Pligtetikken er læren
om, hvad vi er forpligtet til at gøre som mennesker, mod mennesker. Dermed er det også
givet, at pligtetik retter sig mod individet. Kant opstillede det, som kaldes det kategoriske
imperativ. Dette fastslår, at hvis en handling skal være etisk, skal individet der udfører
handlingen, selv kunne acceptere at blive udsat for selv samme handling, og dermed
acceptere, at det bliver en almengyldig lov.
I forhold til dette projekt betyder det kategoriske imperativ altså for pædagoger, at det er
pædagogens opgave at gøre det bedst mulige for borgeren, og samtidig også selv skulle
acceptere at blive udsat for det samme som borgeren. Helt specifikt for rehabilitering, skal
pædagogens arbejde med rehabilitering altså gøres ud fra, at det pædagogen gør, også er noget
pædagogen skal kunne stå inde for som en almengyldig lov.
Dette står i skarp kontrast til Jeremy Bentham og hans tanker omkring nytteetik også kaldet
utilitarisme. Hvor Kants pligtetik tager udgangspunkt i, at gerningen gøres ud fra individets
bedste, tager Benthams nytteetik udgangspunkt i, at konsekvensen af gerningen skal gavne
flest mulige (Bækgaard, 2013).
For at tydeliggøre forskellen kan der opstilles et eksempel med en pædagog, der er ude at gå,
med gangbesværet borger. Idet borgeren er gangbesværet, falder denne tit, når denne er ude at
gå. Pædagogen har ud fra de to etikker to handlingsmuligheder:
Pligtetisk: pædagogen forsøger at gribe borgeren, for at borgeren ikke kommer til skade.
Nytteetisk: pædagogen fjerner sig fra borgeren og lader ham falde.
Den pligtetiske handlemulighed tager altså udgangspunkt i borgerens bedste, idet, at
konsekvensen bliver, at borgeren ikke slår sig, samtidig med, at pædagogen sikkert ville
ønske, at andre ville handle på samme måde, hvis det var pædagogen der faldt. Den
nytteetiske handlemulighed ignorer, at borgeren måske slår sig, men konsekvensen gavner
flest mulige idet, at pædagogen ikke kommer til skade ved at gribe ud efter borgeren og får en
skade i ryggen, derefter må sygemeldes og efterfølgende koste samfundet sygedagpenge.
16
Netop pligtetikken må altså siges at være tæt forbundet med begrebet anerkendelse, da
pligtetikken netop kræver, at pædagogen er i stand til at sætte sig i borgerens sted.
Anerkendelse
Anerkendelse er i moderne tid meget brugt om pædagoger og deres arbejde, at anerkende er
kort sagt; at acceptere eller at sætte sig selv lig med den anden (Andersen, Hansen, &
Varming, 2012, s. 30). Efterhånden er anerkendelse ligesom etik et alment kendt ord, for at
forstå begrebet er det dog vigtigt, at skabe en forståelse af begrebet.
Georg Wilhelm Friedrich Hegel var tysk filosof. Han var især kendt for værket “Åndens
fænomenologi”, som han udgav i 1807 (Hegel, 2005, s. XV). I dette værk beskriver Hegel
Herre – Slave dialektikken også kaldet Herre –træl dialektikken, som blandt andet har været
med til at inspirere den tyske filosof Axel Honneth (Noergaard, 2005). Honneths teorier vil
blive beskrevet senere i projektet.
Hegels Herre – Slave dialektik handler om selvbevidsthed. Han beskriver, hvorledes
selvbevidstheden er delt op i to; en selvbevidsthed der er en selvstændig bevidsthed, hvor
denne bevidstheds væren er nok i sig selv, mens den anden bevidsthed er uselvstændig
bevidsthed. Det væsentlige for denne er den andens væren (Hegel, 2005, s. 131). Disse to
dækker henholdsvis over herren (den selvstændige) og slaven (den uselvstændige). Det Hegel
vil tydeliggøre med denne dialektik er, hvordan de to bevidstheder, eller herren og slaven, er
afhængige af i hinanden for at fastholde den position de er i. Herren er afhængig af slaven og
af slavens syn på sig for at kunne bibeholde den hierarkiske højere position herren har i
forhold til slaven. Ligeledes er slavens position også afhængig af herren, da det er herrens syn
på slaven der giver slaven den selvbevidsthed denne har og dermed også sin underlegne
position (Hegel, 2005, s. 131-133). Det essentielle i denne dialektik er, at forstå, at begge
parter er afhængig både af hinanden, men også af sig selv for at gøre sig fri af den position de
befinder sig i. Altså, slaven bliver først fri, når herren stopper med at se slaven som slave og
slaven stopper med at se herren som værende overlegen i forhold til sig. Dermed betyder det
også, at herren først mister sin position som herre i det øjeblik, at begge parter ser ham fri af
positionen.
For at forstå sammenhængen mellem herre – slave dialektikken og dette projekt, kan
dialektikken omskrives i forhold til pædagog og borger. Her vil pædagog være synonym med
17
herren og borgeren være synonym med slaven. Hegels filosofi er dermed en vigtig betragtning
i forhold til at forstå anerkendelse, da begge parters syn på hinanden er afhængig af at kunne
anerkende. Desuden opstiller det et vigtigt filosofisk spørgsmål; kan relationen mellem
pædagog og borger blive lige?
Hvor Hegel har en udelukkende filosofisk tilgang til anerkendelse, har Axel Honneth en
tilgang som han kalder social filosofisk, som er mere praktisk orienteret (Honneth, 2006, s. 8).
Honneth er inspireret af både Aristoteles og Kant. Inspirationen fra Aristoteles bygger på hans
tanker omkring det gode liv, som han bygger behovet for selvrealisering og anerkendelse på.
Inspirationen fra Kant, bygger derimod mere på, de tidligere nævnte, tanker som Kant har
omkring individet. Det er en vigtig pointe, at Honneth ser på de formelle forudsætninger for
anerkendelse. Han er altså ikke interesseret i, hvilket indhold der skaber det gode liv, men
derimod de formelle forudsætninger der skal til for, at mennesket føler sig anerkendt
(Honneth, 2006, s. 9).
I forhold til rehabilitering kan følgende citat bruges som begrundelse for, at Honneths tanker
om anerkendelse er relevant:” Individer kan kun blive medlemmer i samfundet ved, at de, via
oplevelsen af gensidig anerkendelse, kan udvikle en bevidsthed om, hvorledes rettigheder [...]
og pligter er gensidig forbundne” (Honneth, 2006, s. 10). Denne gensidige anerkendelse er
altså både afhængig af, at samfundet anerkender borgeren ved at skabe deltagelsesmuligheder,
men også af, at borgeren anerkender samfundet og vigtigheden i at være deltagende i dette.
Især her, er det tydeligt at se Honneths inspiration fra Hegel.
Honneth arbejder med anerkendelsesbegrebet i tre anerkendelsessfærer: 1) Privatsfæren, hvor
anerkendelse modtages i familiær og venskabelig sammenhæng. 2) Den retslige sfære, hvor
anerkendelse modtages fra samfundet, via pas, statsborgerskab og anerkendelse juridisk set.
3) Den solidariske sfære, anerkendelse i denne form sker gennem arbejdsmæssige, kulturelle
og livsmæssige fællesskaber.
Når der arbejdes med rehabilitering, er det væsentligt at kende disse tre sfærer. Honneth
beskriver især vigtigheden i den tredje sfære. “...Hvor individets deltagelse og positive
engagement bliver anerkendt” (Honneth, 2006, s. 13). Kun derved kan individet værdsætte
sig selv som medlem af det solidariske fællesskab, hvis det bliver anerkendt for sit bidrag til
samfundet (Honneth, 2006, s. 11-13). Rehabiliterings tanken kan siges at være funderet i
Honneths tredje sfære, dette uddrag fra hvidbogen er stort set lig med definitionen på
18
Honneths tredje sfære: Et formål for rehabilitering (som proces eller handlingsrække) angiver,
hvad der skal opnås i overensstemmelse med samfundets og den enkelte borgers
værdigrundlag – eksempelvis at forbedre livskvaliteten samt sikre ligestilling og
medborgerskab (Rehabiliterings Forum Danmark , 2004).
Rehabiliteringstanken kan altså siges at være funderet i en anerkendende tanke, som skal sikre
ligestilling og medborgerskab, men kan dette lade sig gøre?
Anerkendelse som tilgang
At arbejde med en anerkende tilgang som pædagog handler om metode. KRAP, som er
kognitiv, ressourceorienteret og anerkendende pædagogik, kan bruges som metode til dette.
I gennem kognitive metoder, beskriver KRAP, hvordan en anerkendende tilgang kan ske
gennem metoden “Sokratisk samtale”. Disse samtaler tager udgangspunkt i, at mennesket selv
skal komme frem til en ny eller anden forståelse af en oplevelse. Dette kan gøres ved hjælpe
af åbne, nysgerrige, undersøgende og fordomsfrie spørgsmål. Dette skal gøres på sådan en
måde, at pædagoger ikke har en forforståelse af et problem. Menneskets oplevelse, altså dets
virkelighedsbilleder, skal anerkendes, som værende rigtigt for den enkelte. Pædagogen
behøver altså ikke anerkende en adfærd, men kun, at personer har forskellige opfattelser af
virkeligheden. Dermed er der blot tale om anerkendelse som tilgang og ikke som filosofisk
begreb.
Når en pædagog ønsker at ændre en problematisk adfærd eller virkelighedsopfattelse, kan
dette opnås med sokratiske samtaler. Her spørges der ind til de succesoplevelser, ressourcer
og tidligere positive erfaringer personen har oplevet i denne situation. For eksempel ved et
menneske der har en rigid og negativt tankegang om dets egen person, i konkrete situationer.
Her kunne spørgsmålene være undersøgende, altså om personen tidligere har oplevet at kunne
mestre sådanne situationer og hvad der gjorde, at det lykkedes på dette tidspunkt.
Spørgsmålene skal være værdifrie og ikke konkluderende. Det er individet selv der skal
komme frem til løsningen eller svaret på egne problematikker, og dermed kan sokratiske
samtaler sættes lig med at have en anerkendende tilgang (Metner & Stortgård, 2008, s. 103).
19
Livskvalitet
Idet både Hvidbogen og Serviceloven tager fat på begrebet livskvalitet er det relevant, at der
inden projektets diskussion redegøres for begrebet, således, at der opnås en forståelse af,
hvorfor netop dette begreb er vigtigt for samfund, pædagog og borger.
I forståelsen af livskvalitet, er det vigtigt at være bevidst om, at livskvalitet ikke er noget der
kan skabes af andre. Livskvalitet kræver en aktiv indsats fra individet. Livskvalitet kommer
dermed ikke af sig selv og ikke uden en indsats fra borgeren. Derfor er det ikke pædagogens
opgave at skabe livskvalitet, men derimod at skabe betingelser, hvor borgeren kan skabe sig
livskvalitet (Holm, Holst, Olsen , & Perlt, 1994, s. 20)
Det er væsentligt for pædagoger at arbejde med livskvalitet, dette findes der belæg for i
Serviceloven, hvor formålet netop er at fremme borgerens livskvalitet (Ministeriet for Børn,
2015, §1 Stk. 2). Da rehabilitering også er beskrevet som mål i Servicelovens §83a er det altså
også vigtigt at få belyst, hvorvidt rehabilitering kan kobles til begrebet livskvalitet.
Rent praktisk i pædagogens arbejde betyder det altså, at pædagogen for at arbejde med
borgerens livskvalitet, tager udgangspunkt i borgerens livssituation, ønsker og drømme. Det
er vigtigt, at pædagogen forholder sig objektivt, da en pædagog der går subjektivt ind i at
arbejde med borgerens livskvalitet kommer til at begå formynderi, da det bliver pædagogens
syn på, hvad der er livskvalitet for borgeren, og ikke borgerens eget syn på livskvalitet, der
bliver det styrende (Ibid. s. 20). Altså borgeren skal blive mester i sit eget liv.
Livskvalitet er, ligesom etik, også først tænkt af Aristoteles og hans teorier om: “det gode
liv”, og ud fra teorien arbejder den norske psykolog Siri Næss med begrebet og gør op med, at
livskvalitet kun bygger på behovs tilfredsstillelse. Siri Næss opstiller en række parametre for,
at livskvalitet kan opnås, her spiller det netop en stor rolle, hvorvidt individet er mester i eget
liv. Der er fire parametre, disse går ud på, at mennesket er aktivt, har gode
mellemmenneskelige relationer, har positiv selverkendelse samt har en grundstemning af
glæde (Ibid. s. 29). En mere uddybende forklaring på de fire parametre er, at mennesket; skal
være med til at forme sit eget liv, skal have en samhørighedsfølelse og føle sig duelig og
værdsat, både af sig selv og af samfundet. Samtidig også have mulighed for at anvende sine
kompetencer og færdigheder.
Dermed gives der et mål for, hvad livskvalitet vil sige, men det vigtige er så; hvordan opnås
livskvalitet via rehabilitering?
20
Ifølge teorien om etik, kan det siges, at livskvalitet er et vigtigt begreb i pligtetisk øjemed,
men som tidligere omtalt, så skal pædagogen oftest også forholde sig nytteetisk i sit arbejde
med borgeren. Pædagogen får dermed en dobbeltrolle.
Habermas’ systemteori
Den omtalte dobbeltrolle findes også indirekte omtalt i indledning. Pædagogen skal forholde
sig til samfundsmæssige- og dermed også lovmæssige krav, hermed kravet om rehabilitering.
Derudover skal pædagogen også varetage borgerens interesser, og som tidligere beskrevet,
sikre borgerens livskvalitet (Ministeriet for Børn, 2015, §1 Stk. 2), men også anerkende
borgeren. Den tyske sociolog og filosof Jürgen Habermas, har i sit værk:”Theorie des
Kommunikativen Handlns” fra 1981, netop ud fra begreberne livsverden og systemverden
beskrevet denne dobbeltrolle som pædagogen har. Ifølge Habermas udgør livsverdenen og
systemverdenen tilsammen samfundet (Nørgaard, 1996, s. 187). Systemverdenen bæres af
magt og penge, det vil sige, at det altså består af det administrative og det økonomiske. Det vil
altså være her de lovmæssige krav, specifikt for dette projekt altså serviceloven, hører under,
og dermed også de krav som pædagogen skal opfylde i forhold til samfundet. Pædagogen skal
altså ifølge Habermas agere i systemverdenen.
Livsverdenen består af tre dele som er; samfund, kultur og personlighed. Ved samfundet
forstås der de sociale normer. Det er via de sociale normer, at social integration finder sted og
via disse, at borgeren opnår solidaritet for samfundet (Nørgaard, 1996, s. 24). Kulturelementet
i livsverdenen kan helt kort beskrives som det sted, hvor meninger dannes og formidles, eller
som Habermas beskriver det; videns forrådet (ibid. s. 25). Endeligt er der personlighed,
herunder hører socialisation, hvor borgeren opbygger dens indre natur, identitet og egen
forståelse (ibid. s. 25). Dette kan bruges som påstand for, at pædagogen ikke kun agerer i
forhold til systemverdenen, men også agerer i forhold til borgerens livsverden. Belægget er, at
pædagogen som repræsentant for systemverdenen præger borgerens livsverden idet, at
pædagogen bliver den der skal videregive samfundets normer og skal sørge for, at borgeren i
det hele taget opnår at blive en del af samfundet. Desuden præger pædagogen også den
personlighedsmæssige del af livsverdenen, da identitet og egen forståelse skabes i samspillet
med andre.
21
Med dette belæg for pædagogens indflydelse på borgerens livsverden, kan der dermed senere
i projektet diskuteres, hvordan pædagogen, bevidst eller ubevidst, kan arbejde med borgerens
livsverden ved brug af adfærdsmodifikation. Desuden kan det etiske dilemma, der opstår når
pædagogen skal være repræsentant for to forskellige verdener, diskuteres og vurderes i
forhold til pligtetikken og nytteetikken.
Teorien kan ikke stå alene i forhold til det pædagogiske arbejde. Teori giver først mening når
det kobles til det praktiske arbejde. For at få et indblik i, hvordan rehabilitering implementeres
i praksis, er der taget kontakt til en institution, Østruplund, der er specialcenter for voksne
med nedsat funktionsevne. Dermed bliver det muligt at diskutere praksis og teori.
Praksis empirisk materiale
Østruplund hører under Region Syddanmark, skal i perioden 2015-17 implementere en
rehabiliteringsstrategi (Region Syddanmark , 2014). Det vil altså sige, at de på nuværende
tidspunkt er påbegyndt de indledende tiltag til at implementere strategien.
Med udgangspunkt i strategien er det som regionen ønsker, ved at implementere
rehabilitering, at skabe et tankesæt og en praksis der vil øge fokus på borgernes
udviklingspotentialer. Dette skal gøres i samskabelse mellem borger og personale, og endeligt
er det vigtigt, at det skal gøres ud fra metoder, hvor der findes belæg for, eller med bevidsthed
om, at de virker. Tiltagene skal stoppes, hvis målet ikke er muligt ved hjælp af det
pågældende tiltag (Region Syddanmark , 2014, s. 2).
Et nyt fokus i denne strategi er, at borgeren altid er i centrum. Borgeren skal støttes i
selvbestemmelse og dermed få større selvindsigt i, hvad deres ønsker og drømme er. Dette
skal gøres i et samarbejde med pårørende der nu, mere end hidtil, skal ses som en ressource i
stedet for en udfordring eller forhindring. (Ibid. s. 4).
For at kunne støtte op om dette, stilles der større krav til de medarbejdere og fagpersoner der
arbejder med rehabilitering. Fra regionens side tilbydes der løbende kompetenceudvikling.
Foruden af tage afsæt i den konkrete strategi, er der også udarbejdet et interview med
afdelingsleder og socialpædagog på Østruplund, Simon Vaaben. Dette bruges til at
underbygge strategien, til at belyse, hvordan strategien omsættes i praksis og hvilke
udfordringer praksis selv tænker, at rehabilitering kan bringe med sig (bilag 1).
22
Selve interviewet, som forefindes i bilag 1, skildrer Østruplunds implementering og arbejde
med rehabilitering. Simon Vaaben beskrev særligt, at noget af det nye for dem, som
rehabilitering bragte med sig var, at målene skal laves helt ud fra borgerens ønsker og
drømme, og ikke ud fra, hvad pædagogen og sagsbehandler ønsker at opstille af mål. Desuden
var en vigtigt pointe i interviewet, at forløbene skulle tidsbegrænses, da dette gør dem
målbare, og det desuden medvirker, at der ikke bruges vigtige ressourcer på tiltag der ikke
virker. Særligt omkring pædagogernes rolle beskrev han, at det var vigtigt at have fokus på,
hvad der motiverer eller manipulerer. Ydermere skal pædagogerne lære at give slip, og
dermed give borgeren mere at sige, i forhold til deres egen livssituation. Her er særligt
pointerne omkring at motivere og manipulere vigtige i forhold til begrebet
adfærdsmodifikation. Desuden er pointerne omkring borgerens indflydelse på egen
livssituation vigtig i forhold til en anerkendende tilgang.
Vigtige pointer og citater fra interviewet vil, i det kommende afsnit, blive diskuteret i forhold
til den beskrevne teori og projektets problemstilling.
23
Diskussion
Tidligere i projektet er problematikken omkring habilitering og rehabilitering opstillet, dette
diskuteres yderligere her. For at tydeliggøre det bedst muligt, tages der udgangspunkt i et
tænkt eksempel fra praksis, hvor der tages udgangspunkt i begreberne habilitering og
rehabiliterings oprindelige betydning, som er defineret i projektets teoriafsnit:
Jytte er en ældre borger, der bor på et § 108 bosted. Jytte er blevet gangbesværet og må gå
med rollator som resultat af inaktivitet. I kraft af servicelovens § 83a, skal Jytte tilbydes et
rehabiliteringsforløb, da det vurderes, at Jyttes funktionsniveau kan forbedres. Institutionen,
hvor Jytte bor, vælger at tilbyde hende et forløb på 6 måneder. Der opstilles derfor to
eksempler på, hvilket mål forløbet skal have, hvor det ene tager udgangspunkt i rehabilitering,
mens det andet tager udgangspunkt i habilitering.
Hvis der tages udgangspunkt i rehabilitering, skal målet være at genvinde tidligere
kompetencer. Dermed vil et mål være, at Jytte skulle genoptrænes, så hun kunne undgå at
bruge rollator.
Hvis udgangspunktet er habilitering, vil målet ikke være at genvinde Jyttes tidligere
kompetencer. Målet vil derimod blive, at sikre, at Jyttes gang ikke bliver yderligere forringet.
Målet vil dermed skabe mulighed for at bibeholde eller udvikle Jyttes fysiske og kognitive
kompetencer, så hendes handicap minimeres.
Dette eksempel tydeliggør, at tankegangen i rehabilitering og habilitering er meget forskellig.
Det er således problematisk, at de to begreber samles under et begreb, rehabilitering. Det er
derfor relevant at diskutere om lovgivningen og dennes definition af rehabilitering dækker
betydningen af de to grundbegreber tilstrækkeligt, så det giver mening i forhold til indsatsen
overfor borgeren, men også gør det muligt at arbejde med rehabilitering uden, at forskellige
faggrupper arbejder ud fra forskellige definitioner af begrebet rehabilitering.
Som tidligere nævnt, tages der i Danmark udgangspunkt hovedsageligt i to definitioner af
rehabilitering, dette er Rehabiliteringsforum Danmarks og WHOs.
WHO definerer rehabilitering som indsatser der skal støtte mennesker med nedsat
funktionsevne i at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne og at fungere bedst muligt
i samfundet. Rehabiliteringsforum Danmark definerer derimod rehabilitering som værende en
tidsbegrænset proces, hvor borgeren er i centrum og med det formål, at borgeren opnår et
24
selvstændigt og meningsfuldt liv. Umiddelbart er der mange ligheder mellem de to
definitioner, nemlig at der er fokus på det enkelte menneskes funktionsevne og at det handler
om indsatser. Der er desuden væsentlige forskelle på de to definitioner. Disse forskelle består
i, at der i Hvidbogen er stor fokus på, at det er en samarbejdsproces, mens WHOs definition
omhandler de redskaber der skal bruges. Desuden har WHO fokus på at vedligeholde den
bedst mulige funktionsevne, hvorimod der i hvidbogen ikke er fokus på dette, men blot at
udvikle i de tilfælde, hvor dette er muligt.
Endeligt er en stor forskel, at Hvidbogen arbejder ud fra, at rehabilitering er en tidsbegrænset
proces, denne tidsbegrænsning beskrives ikke i WHOs definition.
Netop denne sidste forskel viser tydeligt, hvilken af de to definitioner Serviceloven er mest
inspireret af. Serviceloven foreskriver, at rehabilitering skal ske via tidsbegrænsede forløb
uden opfølgning, dermed er Serviceloven mest inspireret af Hvidbogen. Pædagogen kan
derfor blive udfordret, hvis der ikke er enighed om, hvilken af de to definitioner på
rehabilitering, der skal arbejdes ud fra.
Eksemplet der blev opsat ovenfor, viser en tydelig forskel i begreberne habilitering og
rehabilitering. Det er derfor relevant, at undersøge, hvorvidt serviceloven rummer både
habilitering og rehabilitering.
Servicelovens § 83a er lavet som en tilføjelse til § 83. Hvilket dermed betyder, at
rehabiliteringsforløbene skal nedsætte behovet for den hjælp, som borgeren skal tilbydes jf. §
83. Altså personlig hjælp og pleje, hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i
hjemmet og madservice (Ministeriet for Børn, 2015, §83). Ud fra et samfundsmæssigt
øjemed, kan der argumenteres for, at rehabiliterings forløbene dermed hovedsageligt retter sig
mod, at gøre borgeren selvhjulpen. Dermed er rehabilitering i forhold til serviceloven mest
sammenlignelig med definitionen af rehabiliterings grundbetydning.
En udfordring der kan opstå ved, at Serviceloven kun opererer med begrebet rehabilitering er,
at begrebet rehabilitering tolkes forskelligt mellem fagprofessioner i det daglige arbejde.
Dette vil skabe misforståelser og dermed udfordre pædagog og borger.
At der skal foregå et tværfagligt samarbejde omkring rehabiliteringsforløbet, findes der belæg
for i Servicelovens § 83a stk. 2.
25
Diskussion af kvalitative interviews
Igennem praksiserfaring opleves det, at de faggrupper, der oftest samarbejdes med, er sosuassistenter/hjælpere, fysioterapeuter og sygeplejersker.
Til at belyse problemstillingen omkring forståelsen af begrebet er en sosu-assistent,
fysioterapeut og en sygeplejerske, alle med et sundhedsfagligt perspektiv, derfor blevet
spurgt, hvordan de definerer begrebet rehabilitering.
Sosu-assistent Anna Christine Lorentzen definerer rehabilitering således: “Rehabilitering vil
sige, at borgeren skal kunne gøre det han/hun selv kan. Borgeren skal have et mål, f.eks. ved
genoptræning og det er vigtigt, at borgeren er inddraget i hvordan han/hun skal nå målet. Vi
er som assistenter inddraget i processen for, at borgeren opnår livskvalitet og får et
meningsfuldt liv. F.eks. Genoptræning af det de har kunnet før. Altså f.eks. ved en
benamputation og manden skal have benprotese, skal han genoptrænes så han så vidt muligt
kan de ting han kunne før.” (bilag 2)
Sygeplejerske Astrid Caroline Pontoppidan Lorentzen definerer rehabilitering på stort set
samme måde: “Der er jo mange aspekter af rehabilitering, men det er jo genoptræning af en
tabt funktion. Evnen til at kunne tage vare på egenomsorg osv. Forståelse og håndtering af en
sygdom eller tabt funktion.” (bilag 2)
Fysioterapeut Thomas Nørby Mogensens forklaring af rehabilitering varierer lidt fra de to
andre, men handler i sidste ende om det samme: “Rehabilitering bliver fejlagtigt af mange
tolket som genoptræning. Det er det IKKE. Rehabilitering og genoptræning er to forskellige
ting. Nogen egenskaber kan man ikke genoptræne, men folk kan godt blive rehabiliteret
alligevel. For at gå dybere i rehabilitering, må du skille ordet, så det bliver til re-habilitering
eller re-habil. Habil betyder at være dygtig til noget eller at få færdigheder. Re-habil, er jo så
når du skal tilbage til nogle færdigheder som du havde før. Her kan genoptræning være en
del af rehabiliteringen.” (bilag 2)
Disse tre fagpersoner beskriver altså, hvordan de i deres profession primært ser rehabilitering
i forhold til at genopbygge tabte funktioner, ofte via genoptræning. Særligt i udtalelsen fra
fysioterapeuten er en vigtigt pointe, hans kommentar om forskellen på rehabilitering og
habilitering, som underbygger den tidligere opsatte problematik mellem habilitering og
rehabilitering. I kraft af deres sundhedsfaglige baggrund, vil deres definitioner hovedsageligt
bygge på arbejdet med mennesker der har erhvervet sig funktionsnedsættelser, hvorimod
26
pædagogers socialfaglige tilgang primært bygger på mennesker med tidligt erhvervede eller
medfødte funktionsnedsættelser. Derfor ligger den væsentlige forskel mellem de
sundhedsfaglige professioner og den pædagogiske profession, i de mennesker der arbejdes
med og dermed de udfordringer der medfølger.
Denne diskussion leder frem til, at det er relevant at påvise, hvordan det socialfaglige
personale, altså pædagoger arbejder med rehabilitering. Dette gøres ud fra interviewet med
pædagog Simon Vaaben (bilag 1).
Pædagoger skal arbejde med rehabilitering ud fra en strategi der er udstedt af regionen. Simon
tydeliggør især vigtigheden i, at rehabiliteringsforløbene skal laves i samskabelse med
borgeren, hvor forløbet tager udgangspunkt i dennes ønsker i en tidsbestemt og målbar
periode. Han definerer rehabilitering i forhold pædagogens rolle, her omtales pædagogen som
man:”...du skal tro på, at der er noget, der vil gå i den retning man har aftalt med borgeren,
hvor man førhen har aftalt det hele ned til mindste detalje. Her overlader du sådan set noget
af styringen til borgeren.” Her opstilles to nye udfordringer i forhold til rehabilitering. Den
ene udfordring opstår i forhold til sigtet i § 83a, hvor der er et klart mål om, at borgeren skal
gøres mere selvhjulpen. Da det er borgerens ønske der skal tages udgangspunkt i, opstår den
anden udfordring og her kan pædagogen udfordres, hvis borgerens ønske ikke er større
selvhjulpenhed, og dermed ikke stemmer overens med målsætningen i § 83a. Dermed vil
pædagogen altså, for at kunne lave et rehabiliteringsforløb jf. § 83a, skulle motivere borgeren
til at have et ønske om større selvhjulpenhed. Det kan så diskuteres, om pædagogen dermed
bruger adfærdsmodifikation.
I teoriafsnittet blev der opstillet et belæg for, at rehabiliteringstanken er funderet i en
anerkendende tilgang, da målene for rehabilitering skulle opstilles ud fra borgerens egne
ønsker. Dette underbygger Simon Vaaben. Han siger; at de rehabiliterings mål, som de skal til
at opstille for borgerne, når rehabiliteringen skal implementeres, skal tage udgangspunkt i
borgerens ønsker og drømme (bilag 1). Den rehabiliterende tanke skal, som tidligere
beskrevet, desuden sikre ligestilling og medborgerskab, men kan dette lade sig gøre?
Anderkendelse
Først og fremmest er det vigtigt at få belyst, om anerkendelse som filosofisk begreb
overhovedet er muligt for pædagoger. Dette skal ses ud fra Hegels Herre-Slave dialektik, hvor
27
der er redegjort for, at det ulige forhold først ophører ved gensidig anerkendelse. Da
pædagogen, i kraft af sit arbejde, altid vil tilstræbe at udvikle borgeren, vil der ikke være tale
om at gensidig anerkendelse. Anerkendelse, som filosofisk begreb, er derfor ikke muligt.
Dette giver dermed pædagogen en stor udfordring i forhold til anerkendelse.
Dette kan underbygges af Honneths teorier omkring anerkendelse i de tre sfærer. Her kan
pædagogen kun anerkende i to af sfærerne, den retslige- og den solidariske sfære. Den retslige
anerkendelse sker via serviceloven, hvor pædagogen fungerer som håndhæver, der sikrer, at
borgeren er lige for loven, mens den solidariske anerkendelse sker ved, at pædagogen kan
anerkende borgeren som bidrager til fællesskabet eller samfundet. Det er derimod umuligt for
pædagogen at anerkende borgeren i den private sfære, da der mellem borger og pædagog er
tale om en professionel relation. Da der kun er tale om anerkendelse i to ud af tre sfærer, er
der heller ikke tale om at anerkende helt, sat op i forhold til Honneth.
Derimod kan der bruges anerkendelse som tilgang, netop som det også blev beskrevet ved
KRAP og den Sokratiske samtale. Her er det muligt med et ulige magtforhold at anerkende
borgerens virkelighedsbillede, selvom en egentlig anerkendelse ud fra en filosofisk tilgang
ikke er mulig. Den anerkendende tilgang bliver afspejlet i mødet med borgeren. Herved
forstås særligt, hvordan pædagogen møder borgeren. Dette kan have relevans i forhold til
adfærdsmodifikation, og hvordan dette bruges som pædagogisk metode.
Der er i projektet opsat den hypotese, at adfærdsmodifikation foregår i alle velovervejede
pædagogiske tiltag, hvor pædagogen bevidst giver en konsekvens på en adfærd fra en borger.
Ud fra dette kan der opstilles et eksempel på, hvordan pædagogen kan have en anerkendende
tilgang i adfærdsmodifikation når dette gøres med en positiv konsekvens. Eksemplet stilles op
ud fra en adfærd, hvor der gives to muligheder for konsekvenser, en positiv og en negativ.
Eksemplet er en situation der har foregået i praksis.
Eksempel: En borger taber en hel skål perler i arealet mellem hendes lejlighed og bostedets
fællesrum. Dette er en situation der ofte opstår, og borgeren viser den adfærd, at perlerne
bliver liggende uden, at hun fjerner dem eller overhovedet reagerer på, at de er der. Da
perlerne ligger på et fællesareal er det vigtigt, at de bliver fjernet sådan, at borgeren selv, eller
andre, ikke falder i dem og slår sig. Desuden er borgeren selvhjulpen nok til at kunne fjerne
perlerne, men ikke selvstændig nok til, at se konsekvensen af, at de ikke fjernes. Pædagogen
kan gribe situation an på to måder:
28
Negativ forstærkning: Pædagogen siger til borgeren, at hvis perlerne ikke samles op, så kan
hun ikke deltage i en senere aktivitet. Borgeren gives altså en straf, en negativ konsekvens.
Denne tilgang til borgeren er fejlsøgende, ikke ressourceorienteret og ikke anerkendende.
Positiv forstærkning: Pædagogen siger til borgeren, at denne er klar over, at borgeren er i
stand til selv at kunne samle perlerne op, men anerkender, at det er svært at overskue at samle
dem op alene. Desuden forklarer pædagogen, at perlerne skal samles op, så ingen kommer til
skade. Pædagogen foreslår, at de i samarbejde samler perlerne op. Dermed lægger pædagogen
vægt på borgerens ressourcer, anerkender borgerens selvhjulpenhed og mangel på
selvstændighed og opstiller en løsning med en positiv konsekvens for borgeren.
Altså en konsekvens, hvor pædagogen opnår det denne ønsker, men på en måde, hvor
konsekvensen er ressourceorienteret og forløbet bliver behagelig for borgeren og fremmer den
adfærd, at borgeren rydder op efter sig selv, som det ønskes, at der ses igen. Samtidig
understøtter pædagogen borgerens handling ved at forklare, hvad der kunne ske ved ikke at
samle perlerne op, så dette giver mening i en lignende situation fremover.
Som det ses i eksemplet, kan brugen af en negativ konsekvens på en adfærd, være svær at
sammenligne med at have en anerkendende tilgang, mens brugen af positiv forstærkning kan
indeholde elementer af anerkendelse. Faktisk er pædagogen underlagt denne anerkendende
tilgang i form af servicelovens selv- og medbestemmelse § 124, ved dette forstås der, at
pædagogen skal anerkende, at borgeren har ønsker vedrørende eget liv og en egen forståelse
for, hvordan dennes livssituation ser ud. Eksemplet viser dermed, hvordan pædagoger kan
bruge adfærdsmodifikation som et positivt redskab, men det der udfordrer pædagogen er, at
være bevidst om, hvad der er positiv og negativ forstærkning i alle situationer, og bruge dette
til at skabe positive forstærkninger som for borgeren kan føles anerkendende.
Rehabilitering til gavn for hvem?
Det er flere gange i projektet blevet belyst, at samfundet ser på rehabilitering som en
økonomisk gevinst. Dette understøttes af følgende uddrag, der påviser, hvorfor kommunerne
og staten er interesseret i rehabilitering: “...rehabiliteringsforløb kan være med til at
forebygge, udskyde og reducere borgerens behov for hjælp og støtte og på længere sigt give
kommunerne økonomiske gevinster gennem færre udgifter til pleje og behandling” (Hjortbak,
Bangshaab, Johansen, & Lund, 2011, s. 32).
29
Rehabilitering handler altså også om økonomiske ressourcer, altså et spørgsmål om, hvor
kommunen får mest ud af deres penge.
Dette kan være svært at konkretisere. Er det mest gavnligt, at borgeren bliver mere
selvhjulpen? At borgeren har “det gode liv”, altså livskvalitet, eller måske, at borgeren bliver
så samfundsmæssig velfungerende, at denne kommer i en form for arbejde?
Det er altså her, at dilemmaerne opstår og adfærdsmodifikation bliver sat på dagsordenen.
Hvis kommunerne vil spare penge ved at øge borgerens funktionsniveau og derigennem blive
mest mulig selvhjulpen, er den pædagogiske strategi da tilrettelagt efter en kommunal
pædagogisk plan, der skal sikre størst mulig gavn for kommunens økonomi, og ikke hvad der
giver til størst mulig gavn og livskvalitet for den enkelte? Hvis dette er tilfældet, så er det
samfundet der dikterer, hvad og hvilke kompetencer, at borgere skal udvikle. Dette udfordrer
pædagogerne, da de gives en dobbelt rolle. De får altså på den ene side en struktureret
kommunal plan for, hvordan de skal arbejde og hvorfor det rehabiliterende forløb skal lykkes.
På den anden side har de borgernes ve og vel samt selv- og medbestemmelse at tage hensyn
til. Det socialfaglig personale skal altså støtte og vejlede borgeren i en samfundsbestemt
retning for at gavne samfundets økonomi. Dette er adfærdsmodifikation.
Der skal i denne opgave ikke argumenteres for om adfærdsmodifikation er rigtig eller forkert,
men gennem erfaringer fra de sidste tre praktikker, er vi af den overbevisning, at alt hvad der
laves i det daglige pædagogiske arbejde er adfærdsmodifikation. Dette er desuden også
defineret i projektets teoriafsnit, ud fra Wagner og Baadsgaards definition af
adfærdsmodifikation.
Et eksempel der underbygger dette, kan være når pædagogen skal hjælpe en borgere til læge,
som ikke ønsker at komme af sted. Det er her, pædagogen, i kraft af sit pædagogiske virke,
modificerer den adfærd til en ønsket adfærd, om dette gøres med motivation eller
manipulation, er i og for sig ligegyldigt. Når pædagogen bevidst laver en konsekvens for den
adfærd der observeres, kan der argumenteres for at dette er adfærdsmodifikation.
Adfærdsmodifikation og rehabilitering
Adfærdsmodifikation er blevet et tabu i dansk pædagogik. Dette skyldes at det tit sidestilles
med den måde dyr trænes på. Dette er problematisk da pædagoger udvikler mennesker og
ikke dyr. Forskellen i den dybere meningen med handlingen (træningen, opdragelsen,
udviklingen) kan ikke diskuteres, for når en pædagog, med vilje giver en konsekvens, på en
observeret adfærd, er adfærdsmodifikation til stede.
30
Det, der er udfordrende for pædagogen er, at skulle finde ud af, hvilken konsekvens der er
bedst for borgeren, som f.eks. i det tidligere beskrevet eksempel med perlerne.
Det er derfor vigtigt, at vi som pædagoger er bevidst om, at vi arbejder adfærdsmodificerende,
og at det ikke nødvendigvis er forkert eller negativt, men at vi er bevidste om, hvordan det
kan bruges positivt i forhold til at styrke borgerens livssituation.
Overført netop til dette projekt, og dermed også rehabilitering, er det vigtigt, at der i
rehabiliteringsforløbene tænkes over, hvordan konsekvenser kan underbygge rehabilitering.
Kompleksiteten i dette kan ligeledes være udfordrende for pædagogen.
Habermas i praksis
I projektets teori, er der to væsentlige begreber, systemverden og livsverden, der arbejder med
problematikken mellem samfund og individ. Dette blev beskrevet kort, i det foregående afsnit
omkring adfærdsmodifikation. Især i forhold til etiske dilemmaer bliver pædagoger udfordret.
Dette gør de ud fra, at pædagoger er underlagt en lovgivning fra samfundets side, altså, at
pædagoger skal agere i forhold til systemverdenen jf. Jürgen Habermas, men samtidig skal
varetage borgerens interesser. Altså arbejde ud fra, hvilke ønsker og drømme borgeren har og
hvordan pædagogen kan støtte borgeren i at opnå størst mulig livskvalitet. I populær tale kan
det siges, at pædagogen agerer i borgerens livsverden, og dermed fremstår som de svages,
borgernes, advokat. Dette dilemma kan tydeliggøres ved at diskutere en dagligdags situation,
taget fra en praksiserfaring.
Eksempel: En beboer på et bosted er glad for slik. I hans lejlighed på bostedet har han et aflåst
skab, hvori hans slik befinder sig. For at få adgang til slikket inde i skabet, skal han have en
pædagog til at låse slikket ud til ham.
Til dette eksempel kan følgende refleksion opstilles: Er det i orden at låse beboerens slik inde,
hvis dette er købt for beboerens egne penge?
Hvis dette skal belyses ud fra Habermas’ to livsverdener kan der opstilles et dilemma; hvis
pædagogen skal agere den svages advokat, altså agere i forhold til borgerens livsverden, skal
borgeren selvfølgelig, i kraft af dennes ret til selvbestemmelse og som herre i eget liv, have fri
adgang til sit slik. Hvis pædagogen derimod skal agere i forhold til systemverdenen, vil der
kunne argumenteres for, at pædagogen af sundhedsmæssige årsager kan forsvare, at slikket er
låst inde. Begrundelsen for dette er, at borgeren, hvis denne har fri adgang til slikket, vil
kunne udvikle livsstilssygdomme som følge af, at spise for meget slik. Dermed vil der kunne
31
argumenteres for, at en pædagog der lader en borger spise for meget slik uden, at pædagogen
hjælper denne til at begrænse det, yder et omsorgssvigt. Endvidere kan der argumenteres for,
at pædagogen ikke tager hensyn til, at en syg borger er dyrere for samfundet end en sund og
rask borger, da det giver øgede udgifter til behandlinger.
Nytteetik og pligtetik
Etisk stiller det altså pædagogen i et dilemma mellem en pligtetisk tilgang og en nytteetisk
tilgang, hvor pligtetikken kobler sig til individet, hvorimod nytteetikken kobler sig til
samfundet. Dette kan underbygges af et citat fra interviewet med Simon Vaaben: “...det
økonomiske råderum er jo lagt ud til kommunerne, så de kan definere det kommunale
serviceniveau, det er jo ikke altid det står i hold til de ønsker man har.”(bilag 1) Dette citat
underbygger netop den problematik der opstår mellem samfund og individ. Dette kan siges ud
fra, at samfundets økonomiske råderum altid vil tage udgangspunkt i fællesskabet bedste, idet,
at samfundsøkonomien tilrettelægges ud fra et demokratisk folkestyre, netop i forhold til
serviceniveauet. Der kan argumenteres for, at der forsøges at udfærdige love ud fra individets
bedste, her tænkes der f.eks. på serviceloven. Selvom loven forsøger at tilgodese den enkeltes
behov, så er standarden for service i loven stadig lavet ud fra, hvad der er bedst muligt for
majoriteten af borgere. Dette placerer altså også lovgivningen som værende utilitaristisk, men
ud fra, at det der er bedst for majoriteten også er bedst for individet, og dét er udfordrende, da
dette er selvmodsigende. Grunden til, at dette er udfordrende, kan der findes belæg for
tidligere i projektet, hvor det er beskrevet ud fra K.E. Løgstrup, hvordan pædagogen altid har
en del af den anden i sin hånd. Når pædagoger derfor skal arbejde med borgere, bliver de altså
udfordret fordi, at den utilitaristiske tilgang vil fordre, at pædagogen skal tage udgangspunkt i
fællesskabet bedste, selvom, at man som pædagog er uddannet til at tage udgangspunkt i
individets bedste. Dette er en konstant udfordring for pædagoger, som kompliceres yderligere
af ressourcer, dette tydeliggøres ved følgende eksempel:
På en institutionen med ni borgere er der to pædagoger på arbejde. Borgerne har betydelig
nedsat funktionsevne. Tre borgere er tilmeldt ridning og skal af sted med en pædagog, men
den ene af de tre borgere ønsker ikke at tage af sted. Dette skaber en problematik, da det ikke
er muligt for den anden pædagog at tage vare på endnu en borger der skal blive på bostedet.
Her bliver pædagogen dermed udfordret etisk; skal der tages udgangspunkt i borgeres ønske
om at blive hjemme og dermed en pligtetisk tilgang til netop denne borger, eller skal der tages
32
udgangspunkt i fællesskabet bedste, altså at de alle kommer af sted, så de to andre ikke skal
gå glip af ridning og dermed en nytteetisk tilgang?
livskvalitet
Endeligt står livskvalitet tilbage, som det sidste begreb i dette projekt, som ikke er blevet
diskuteret yderligere. Relevansen for at diskutere livskvalitet findes der, som tidligere
beskrevet, belæg for i Serviceloven. Der blev opstillet refleksionen: hvordan opnås
livskvalitet via rehabilitering? I diskussionen af denne problemstilling, er alle de øvrige
diskussioner om anerkendelse, adfærdsmodifikation, etik osv. vigtige at bringe med i spil til
at få belyst problematikken bedst muligt. Der kan nemlig argumenteres for, at rehabilitering
ikke har nogen relevans i det pædagogiske arbejde, hvis det ikke kan skabe livskvalitet for
den enkelte. I forhold til Siri Næss, er de parametre der skal opfyldes for, at borgeren opnår
livskvalitet, at borgeren; skal være med til at forme sit eget liv, skal have en
samhørighedsfølelse samt føle sig duelig og værdsat, både af sig selv og af samfundet. Dette
skal opfyldes samtidig med, at borgeren skal have mulighed for at anvende sine kompetencer
og færdigheder. Hvis et rehabiliteringsforløb, som Simon Vaaben siger, foregår i samskabelse
med borgeren, ud fra dennes ønsker og drømme, opfylder det, det parameter, at borgeren er
med til at forme eget liv. Dog er dette problematiseret tidligere i diskussionen, idet der stilles
spørgsmålstegn ved, om borgerens ønsker og drømme altid udgør et mål der er
sammenligneligt med rehabiliteringstankegangen jf. Serviceloven. Rehabilitering, set som
udvikling af færdigheder, opfylder endnu et af disse fire parametre, idet at borgeren får
mulighed for at anvende og udvikle kompetencer. Der, hvor pædagogen især bliver udfordret
er på de sidste to parametre. Her kan anerkendelse bringes i spil. I en af Honneths tre
anerkendelsessfærer, den solidariske sfære, beskriver han, hvorledes anerkendelse sker
gennem samhørighed. Denne samhørighed ligger Siri Næss også vægt på i forhold til
livskvalitet. Vi har påstået, at pædagogen kan anerkende borgeren som værende en
bidragende del af et fællesskab, enten på institutionen eller i samfundet, men udfordringen
ligger i, hvorvidt borgeren selv føler sig anerkendt og føler samhørighed. Endeligt er det
sidste parameter, som Siri Næss beskriver, at borgeren skal føle sig duelig og værdsat.
I et rehabiliteringsforløb kan dette lykkedes, hvis pædagogen tager udgangspunkt i borgerens
ressourcer, så borgeren får en oplevelse af at være duelig. Oplevelsen af at være værdsat kan
ske gennem anerkendelse. Her opstår en udfordringen for pædagogen, der består i, at der
tidligere er opsat belæg for, at pædagoger ikke er i stand til at anerkende. Dette, hvis der
33
arbejdes ud fra anerkendelse som filosofisk begreb. Et forslag til, hvordan pædagogen så kan
forsøge at give borgeren en oplevelse af at være værdsat, er ved at bruge en anerkendende
tilgang, f.eks. ved at bruge metoden; Sokratiske samtaler. Borgeren kan altså føle sig værdsat
ved at blive hørt. Helt essentielt er det, at understrege, at pædagogen aldrig vil kunne sige om
borgeren føler sig duelig eller værdsat, men kun give en subjektiv vurdering af, hvad
pædagogen mener at borgeren føler. Derfor kan pædagogen selvfølgelig heller ikke sige om
borgeren har livskvalitet, set ud fra et objektivt synspunkt, men kun belyse, hvorvidt borgeren
har det ud fra borgeren egen opfattelse.
Her er det vigtigt at være kildekritisk. Siri Næss er blot en af mange der arbejder med
livskvalitet. Hun har gjort op med at livskvalitet kun handler om at tilfredsstille behov. For at
udfolde projektet bedst muligt, kunne det derfor have været relevant at diskutere den del af
livskvalitet der omhandler behovstilfredsstillelse. Der kunne reflekteres over, om livskvalitet
virkelig kan stilles så sort hvidt op, som Siri Næss gør; kan livskvalitet måles ud fra hendes
fire parametre uanset menneske, miljø og tid?
Alle ovenstående diskussioner kan bruges til at forsøge at besvare projektets
problemformulering i en samlet konklusion.
34
Konklusion
I projektet er begrebet rehabilitering blevet diskuteret mod dets oprindelig betydning og
analyseret i forhold til begrebet habilitering. Der er nået frem til, at de to begreber afviger fra
hinanden i begrebernes oprindelige betydninger. Habilitering knytter sig til at opbygge nye
færdigheder, mens rehabilitering knytter sig til, at genvinde færdigheder. Dermed er der
blevet argumenteret for, at det er problematisk, at der i serviceloven kun opereres med det ene
af de to begreber. Dette problematiseres yderligere, da forskellige fagprofessioner ligger
forskellig betydning i begrebet rehabilitering. Dette understøttes af kvalitative undersøgelser
lavet i samarbejde med praksisfeltet, hvor vi i et interview med en sosu-assistent, en
sygeplejerske og en fysioterapeut redegør for, at sundhedsfaglige professioner tænker
rehabilitering som genvinding af kompetencer, mens socialfaglige professioner, og dermed
pædagoger, arbejder med rehabilitering ud fra at skabe, vedligeholde eller udvikle
kompetencer. Ud fra dette kan vi konkludere, at der dermed skabes udfordringer for
pædagogen, i forhold til at skulle fungere i et tværfagligt samarbejde. Disse udfordring har
selvfølgelig indflydelse på borgeren og dennes liv, idet at udfordringer i samarbejdet kan have
betydning for, hvordan rehabiliteringsforløbet bliver udformet og forløber.
Endvidere konkluderes det at, hvis der arbejdes med rehabilitering, så må pædagogen arbejde
ud fra en utilitaristisk tilgang, da rehabilitering har en økonomisk gevinst for samfundet. Dette
gavner dermed majoriteten. Pædagogen blive udfordret ved den nytteetiske tilgang, da denne
ikke tager hensyn til den enkeltes livskvalitet. Hvis pædagogen skal sikre livskvalitet for den
enkelte, jf. Servicelovens formål, skal denne altså arbejde ud fra en pligtetisk tilgang. Dette
opstiller et dilemma som pædagogen konstant udfordres af. Dilemmaet er en balancegang
mellem en nytteetisk tilgang, hvor samfundets bedste er det primære og en pligtetisk tilgang,
hvor borgerens behov og livskvalitet er i fokus.
Dette dilemma underbygges af pædagogens dobbeltrolle, som udfordrer pædagoger ved at
skulle arbejde som håndhæver af Serviceloven, men også være den svages advokat.
Konklusionen bliver dermed, at pædagogen ikke kun kan forholde sig til et aspekt, uden at
forholde sig til det andet.
Gennem projektets diskussion af projektets teori, kan det konkluderes, at adfærdsmodifikation
er til stede i alt pædagogisk arbejde, hvis der arbejdet ud fra Wagner og Baadsgaards
definition SRK-teori. Dette har fremsat adfærdsmodifikation som en vigtige metode at være
bevidst om som pædagog. Idet der gennem diskussionen er opstillet en analyse af, hvordan
pædagogen kan bruge adfærdsmodifikation positivt, og dermed give borgeren en større følelse
af at blive anerkendt. Hertil er det vigtigt, at konklusionen også indeholder den refleksion der
35
er gjort over netop begrebet anerkendelse. Da der i forholdet mellem pædagog og borger ikke
er tale om anerkendelse i begrebets filosofisk mening, men tale om anerkendelse som tilgang,
hvor især Sokratisk samtale, kan være en brugbar metode, især i kobling med
adfærdsmodifikation.
Alt dette er i høj grad knyttet til pædagogen og dennes udfordringer mellem samfund og
borger. Men den del af projektet der især har relevans for borgeren er livskvaliteten. Det kan
konkluderes at livskvalitet godt kan styrkes ved rehabilitering, men for at dette kan ske,
kræver det, at rehabiliteringsforløbene tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov, og
dette kan kun ske, hvis borgerens ønsker og behov ligger indenfor de rammer for
selvhjulpenhed, som rehabilitering opstiller.
I forhold til det parameter der kræver, at borgeren føler sig værdsat og duelig er pædagogen
udfordret. Dette skyldes, at værdsættelse sker gennem anerkendelse, som det netop er
konkluderet at pædagoger ikke kan give fuldt ud, men kun give i kraft af at have en
anerkendende tilgang. Pædagogen vil aldrig uden borgerens egen virkelighedsbillede kunne
sige om borgeren har livskvalitet, da livskvalitet er en relativ størrelse, som borgeren kun selv
kan definere. Kun borgeren vil selv kunne føle livskvalitet.
Perspektivering
Gennem projektet og dermed arbejdet med at forstå begrebet rehabilitering og de udfordringer
det medbringer, er der kommet frem til, at det kunne give god relevans i forhold til senere
arbejde i praksis. Dette skyldes, at der gennem rehabilitering er blevet opstillet flere
dilemmaer omkring pædagogens rolle. Disse dilemmaer opstår ikke kun i arbejdet med
mennesker med nedsat funktionsevne, men også i forhold til andre målgrupper som børn,
unge og mennesker med sociale problemer. Det der senere hen kan være vigtige at trække ud
af projektet, er at forholde sig til sin rolle som pædagog. Dette vil i høj grad kunne overføres
til f.eks. begrebet inklusion, hvor der også arbejdes med et begreb der er både gavnligt for
samfundet, men også gerne skal gavne individet.
Projektet har givet anledning til flere problemstillinger, som kunne være relevant at arbejde
videre med. Især i forhold begrebet livskvalitet har vi oplevet, at den kildekritiske tilgang til
begrebet, skaber spørgsmål til senere arbejde. Dette skyldes, at der i opgaven kun er arbejdet
med livskvalitet ud fra Siri Næss, hvis teori der i høj grad gør op med, at livskvalitet kun
36
bygger på behovstilfredsstillelse. Derfor kunne det være relevant at arbejde videre med netop
de teorier om livskvalitet, der omhandler behovstilfredsstillelse. Her kunne teoretikeren, den
amerikanske psykolog, Abraham Maslow være relevant. Dette skyldes, at hans teori, hvori
han opstiller en behovspyramide, tager udgangspunkt i, at basale fysiske behov skal være
dækket, før det har relevans at dække de psykiske behov.
Filosoffen Erich Klawonns sjæl-legeme problematik belyser denne problemstilling, da han
mener at fysiske behov ikke er til stede uden psykiske behov og omvendt. Sjæl-legeme
problematikken kan desuden diskuteres i forhold til B. F. Skinner og hans teorier om
behaviorismen. Behaviorismen bygger i dens oprindelige betydning på et materialistisk
menneskesyn, hvor mennesket kun består af legeme og al adfærd er indlært. Mennesket er
altså skabt af de stimuli, som de modtager fra andre. I kontrast til dette menneskesyn står
idealismen, som John Locke beskriver via hans erkendelsesteori. Her er mennesket kun sjæl
og al virkelighed kun findes i kraft af bevidstheden. Endeligt har René Descartes opstillet
dualismen, hvor mennesket består af både sjæl og legeme. Altså en adfærd kan aldrig stå
alene, den skal ses i forhold menneskets bevidsthed.
Disse teorier kunne være brugt til at opstille følgende refleksion: Hvis sjæl er bevidsthed, har
mennesker med psykisk funktionsnedsættelse da mindre bevidsthed i kraft af deres nedsatte
kognitive niveau? Er mennesker med psykisk funktionsnedsættelse da mere legeme end sjæl?
Dertil kan der spørges: Kan oplevelsen af anerkendelse eller livskvalitet variere alt efter
borgerens kognitive niveau?
For yderligere at underbygge relevansen i denne refleksion, kunne der tages udgangspunkt i
Howard Gardner og hans teorier om de mange intelligenser. Dette skyldes, at ifølge ham, kan
en intelligens mistes helt ved skader på hjernen. Hvis et menneske derfor mister, eller ikke
besidder, den interpersonelle intelligens, og derfor ikke forstår andres menneskers følelser og
motiver, kan mennesket da føle anerkendelse? Og hvis ikke mennesket kan føle anerkendelse,
kan det så opnå livskvalitet?
Problematikken omkring rehabilitering kunne desuden yderligere diskuteres. Hvis
rehabilitering er et resultat af samfunds aktuelle tilstande, vil belægget for rehabilitering da
ændre sig, hvis tilstandene i samfundet ændres kraftigt? Her tænkes der på, om et rigt
samfund ville ændre på prioriteringen af, hvorvidt de svage i samfundet skal være
selvhjulpne, altså rehabiliteres? Eller omvendt, vil rehabilitering have endnu større
37
prioritering, hvis samfundets økonomi var meget dårlig. Dette kunne sættes op mod Hegels
tese-antitese dialektik.
Ud fra dialektikken kan der reflekteres over, at alle begreber kun opstår i forhold til deres
modsætninger. For eksempel findes lys kun i kraft af mørke. Overført til rehabilitering
betyder det, at rehabilitering kun eksisterer, fordi der findes en modsætning til begrebet, men
hvad er modsætningen?
38
Bibliografi
Andersen, l. H. (2013). Fra pleje til rehabilitering. Institut for uddannelse og pædagogik .
Andersen, P. Ø., Hansen, M., & Varming, O. (2012). Psykologisk Pædagogisk ordbog (17.
udagve udg.). København: hans Reitzels forlag.
Bækgaard, b. (2013). Pligtetik og konsekvensetik. Hentede 4. maj 2015 fra www.systime.dk:
http://livsideer2.via.systime.dk/index.php?id=137
De forende Nationer . (2012). Konvention Om rettigheder for perosner med handicap (2.
Udgave udg.). København: Det Centrale Handicapråd.
Fabricius, S. (3. Maj 2008). Sokrates (469-399 f.Kr.) og Platon (428-348 f. Kr.). Hentede 2.
Maj 2015 fra www.etik.dk: http://www.etik.dk/etikkens-hovedpersoner/sokrates-469-399f.kr.-og-platon-428-348-f.-kr.
Fabriciuss, S. (3. maj 2009). Aristoteles (384 - 322 f.Kr.). Hentede 2. maj 2015 fra
www.etik.dk: http://www.etik.dk/etikkens-hovedpersoner/aristoteles-384-322-f.kr.
Hegel, G. W. (2005). Åndens fænomenologi. Gylling : Narayana Press.
Hjortbak, B. R., Bangshaab, J., Johansen, J. S., & Lund, H. (2011). Udfordringer til
rahabilitering i Danmark. Århus: Rehabiliteringsforum Danmark.
Holm, P., Holst, J., Olsen , s. B., & Perlt, B. (1994). Liv og kvalitet. Århus: forlaget systime
A/S.
Honneth, A. (2006). Kamp om anerkendelse. København: Hans Reitzels Forlag.
Institut for menneske rettigheder , . (u.d.). www.mennekseret.dk. Hentede 17. maj 2015 fra
Institut for menneske rettigheder: http://menneskeret.dk/emner/handicap/forstaakonvention/artikel-26-habilitering-0
Larsen, O. S. (2014). behaviorisme. Hentede 4. Juni 2015 fra www.systime.dk:
http://ibog.psykologiensveje.systime.dk/index.php?id=1408
Løgstrup, K. E. (2010). Den etiske fordring. Århus: KLIM.
Lund, U. (u.d.). Rehabilitering – et etisk spændingsfelt. Hentede 30. April 2015 fra
www.etikos.dk: http://www.etikos.dk/rehabilitering-et-etisk-spaendingsfelt/
39
MarselisborgCentret. (2004). Rehabiliteringsdefinitioner . Hentede 6. maj 2015 fra
www.marselisborgcentret.dk: http://www.marselisborgcentret.dk/forskningudvikling/rehabilitering/rehabiliteringsdefinitioner/
Møller, M. L. (2014). Rehabilitering - mere end fysisk genoptræning . Hentede 30. April 2015
fra www.Socialstyrelsen.dk:
http://socialstyrelsen.dk/handicap/hjerneskade/filer/MetteLundMllerogChalotteGlintborgoplg
Temadagphjerneskadeomrdet.pdf
Metner , L., & Stortgård, P. (2008). Krap. Fredrikshavn, Danmark: Dafolo.
Ministeriet for Børn og Ligestilling, I. o. (12 2014). Handicapkonvention. Hentede 14. Maj
2015 fra www.sm.dk:
http://sm.dk/arbejdsomrader/handicap/handicappolitik/handicapkonventionen
Ministeriet for Børn, L. I. (18. Februar 2015). Loven om social service . Hentede 8. maj 2015
fra www.retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/FORMS/r0710.aspx?id=167849
Nørgaard, B. (1996). Habermas i praksis. Arden: Grafisk produktion .
Noergaard, B. (2005). Axel Honneth og en teori om anerkendelse. Hentede 5. maj 2015 fra
www.socialpedagogik.dk: http://www.socialpedagogik.dk/pdf/N%F8rgaard%20%20Axel%20Honneth%20og%20en%20teori%20om%20anerkendelse.pdf
Ordbog Over Det Danske Sprog. (1939). Ordbog. Hentede 2. Juni 2015 fra www.ordnet.dk:
http://ordnet.dk/ods/ordbog?query=selvhjulpen
Region Syddanmark . (2014). Rehabiliteringsstategi på det regionale socialområde 20152017. Vejle: region syddanmark.
Rehabiliterings Forum Danmark . (2004). Hvidbog om rehabiliterings begrebet . Århus:
MarselisborgCenteret .
Schou, C., & Pedersen, C. (2007). Samfundet i pædagogisk arbejde . København: Narayana
press.
Skinner, B. F. (1975). Om behaviorisme. København: Schønberg.
Wagner , M., & Baadsgaard, P. (1984). Adfærdsmodifikation. Næstved: Psykologisk Klinisk
Forlag.
40
Bilag
Bilag 1
Interview Simon Vaaben - Østruplund
I: Hvilke udfordringer er der i arbejdet med rehabilitering
S: Jeg ved ikke hvor meget i har fulgt med, eller fået af indtryk af sundhedsområdet og den
danske kvalitetsstandard?
I: Det er begrænset.
S: Det har på det sociale område, de blev indført på det her område i 2013 dvs. fra 2013 til
2016 arbejder man med målbilleder, retningslinje standarder og dokumenter - Der er
forskellige magtanvendelser, medicinhåndtering og indflydelse på eget liv. Der er 9
standarder og nogle af dem bliver der også kørt audit på dvs. den danske kvalitetsmodel den
har man så snakket om i hovedstadsregionen at man vil udfase nu, det skal i prøve at kigge på.
Det er simpelthen en standard for hvordan man skal udfører sit arbejde.
I: Okay det er kommet i hele landet?
S: Det er blevet en kvalitetsstandard - Så her i 2015 der kom der så rehabiliterings strategien,
det blev så vedtaget i november - Der havde vi bla. kick-off hvor centerchefen præsenteret
den for LMU (leder og medarbejder udvalget) og afdelingslederen fra de 8 socialcentre - Der
blev den her præsenteret (viser folder) værdigrundlaget er præsenteret. Socialområdet mål for
13. til 16. høj faglighed og sammenhæng i indsatsen, til de to områder er der udarbejdet
standarder og retningsgivende dokumenter - og det der (peger) er et eksempel på det. Så er det
effektivitet og effekt af indsatsen, der er man ved at implementere bosted (IT-system). DEL
(dokumentation, effekt og læring) det er bla. det med at man samler borgeren og pårørende og
opsætter nogle mål og så er det f. eks. fra 1-10 hvor føler borgeren han/hun er inden for det
bestemte område. Det skal pædagogerne og de pårørende omkring borgeren også vurdere.
Man måler derefter indsatsen efter en periode, har det hjulpen eller er det ligefrem blevet
dårligere, det skulle det selvfølgelig helst ikke, men er man blevet bedre indenfor det område
hvor man har…..
I: Så er det kun de bedst fungerende borgere man kan tage udgangspunkt i?
S: Nej det gælder for alle borgere, det skal tage udgangspunkt i borgersamtale.
I: Så det kan være det er en vurdering fra jeres side af hvor i vil pladsere dem ud fra det siger?
S: Ja vi kan jo vurdere en borger til at være rigtig dårligt fungerende inden for et målområde
hvor borgeren selv vurdere, at han ingen problemer har. Hvor man så bliver overrasket som
pædagog, at borgeren selv vurdere at kan tage ansvar og rykke sig.
Men det er sådan det er, også i samarbejde med socialstyrelsen.
S: Og som i kan se her (peger i hæfte) sådan er definitionen på rehabilitering 2004. Vi skal
ikke ind og fortolke der er den meldt ud, det er sådan det skal forstås, det er en målrettet,
41
tidsbestemt samarbejdsprocess. Man skal prøve at blive så selvstændig og selvhjulpen som
muligt og den skal tage afsæt i hele livssituationen.
I: Men med de borgere vi har med at gøre her er det vel ikke tidsbestemt? Det er vel hele
livet? I laver måske delmål?
S: Ja dem vil man typisk lave på 3-6 måneder. Så kan du som sagsbehandler skrue op og ned
på timetallet. Nu er der f. eks. brugt for mange timer inden for et område og borgeren rykker
sig ikke, og borgeren siger det er måske også lige meget, i de tilfælde hvor borgeren kan være
med til at tage en beslutning. Men det er det, det er borgeren der er i centrum, det er borgeren
der skal give udtryk for sine ønsker og mål, eller drømme kan man sige. Hvor førhen var det
sagsbehandler og bosted der beskrev sig frem til hvad der var bedst for borgeren, så der tror
jeg der er et paradigmeskifte. Altså lidt ligesom med folkeskole reformen i 60’erne at det blev
fra at være meget lærerstyret til elevstyret, at man flytter fokus fra en masse fagprofessionelle
til at sætte fokus på borgeren og så de ønsker som borgeren giver udtryk for må de
fagprofessionelle se hvordan de kan opfylde dem.
I: Det er også virkelig forældet at man så kommer 50 år senere og gør det samme med denne
her målgruppe også.
S: Tag til sydeuropa så er det er livs udspillet også helt anderledes end det er her ik? Prøv at
lægge mærke til et ord man også anvender, at det skal ske samskabelse “Rehabilitering sker
gennem samskabelse, mellem borgeren, den professionelle og øvrige samarbejdspartnere” Det
er også bare det, ord skaber virkelighed ik? Det er ikke samarbejde eller relationer, nej det er i
samskabelse at man bliver enige om at skabe noget sammen.
I: Borgeren og den professionelle har lige meget at sige i samskabelse kan man vel sige?
S: Ja. Du var jo lidt inde på det på gåturen, hvad er det for nogle ord vi anvender hvad er det
der er med til at definere den virkelig vi går ind i, så rehabilitering er jo et ord der bliver
fortolket på vidt forskellige måder, men inden for socialområdet vil man inden for de næste
par år skulle definere hvad indeholder det, hvad forstå vi ved det, hvordan tolker vi
rehabilitering. Der er også nogle der spørger om “er det en metode?” Nej jeg mener ikke det
er en metode.
I: En tilgang?
S: En tilgang til borgeren men hvor man kan anvende forskellige metoder i samskabelse med
borgeren for at nå hen mod de her drømme, mål, hvad der nu bliver sat op.
I: Er det ikke bare en form for pædagogik, den måde vi er uddannet på til at arbejde?
S: Der hvor det kommer ind, det er det med at man vil arbejde målrettet og tidsbestemt - Man
skal sammen med borgeren kunne synliggøre, redegøre for den indsats man har, virker det
eller virker det ikke? Det er tidsbestemt, målrettet, der er ingen grund til at fortsætte et forløb
med øgede ressourcer hvis det ingen effekt har, derfor evaluere man og kan evt. flytte
ressourcerne et andet sted hen hvor det gør mere gavn.
I: Hvor lang er processen når man begynder at lave et tiltag?
42
S: Den er et år, det er faktisk defineret ud fra social og serviceloven, §141 den skal evalueres
og gøres status på en gang om året. Og sker der noget akut så man selv finde de nødvendige
ressourcer.
I: Tror du der er nogen sådan ældre pædagoger der får det svært med rehabilitering, tror du
der er nogen der får det svært ved at arbejde på den her måde?
S: Ja, det er jo et tab af kontrol ik? At du skal tro på at der er noget der vil gå i den retning
man har aftalt med borgeren hvor man førhen har aftalt det hele ned til mindste detalje. Her
overlader du sådan set noget af styringen til borgeren.
I: Man bliver i hvert fald udfordret med den type faglighed man har, man kan sige i vores
generation bliver man uddannet til det på seminariet men der må være mange der er blevet
uddannet anderledes, hvor det mere var den der kæft, trit og retning. Ja bare omsorg også.
Det er sikkert også svært for borgeren, ligesom ham vi mødte oppe på 1. salen, det må også
være svært for en person der har været i systemet i så mange år, at gå fra den ene pædagogik
til den anden. Har i også kunne mærke det?
S: Nu er de jo lige landet i egne lejligheder, det her blev præsenteret i starten af 2015 så vi har
ikke nået så meget endnu, men vi er på vej. Man har jo snakket om det førhen bare ikke på
samme måde, men man er på vej til at ændre fokus. Der er rigtig mange af borgerne der har
en institutions mentalitet, den kan man jo heller ikke bare lige fjerne.
I: Det må man også have kunne mærke på dem da de kom i egen lejlighed, da de har fået eget
toilet, du behøver ikke at møde nogen når du skal på toilettet.
S: Nej du skal ikke møde nogen, de voksede simpelthen. Det at kunne gå ind til sig selv når
der f. eks. er for meget larm. Det har været meget livskvalitet for den enkelte borger.
Så opstår der så det med hvordan man får borgeren til at være social, når det måske er det
borgeren har det aller sværest med. Det er så en problematik man må forholde sig til som
fagprofessionel.
I: Ja jeg kunne godt forestille mig det var svært, f. eks. ovre i det andet hus hvor der ikke var
noget fællesareal, hvor aftenkaffen ikke bliver serveret samlet osv.
S: Nej de er jo et helt andet sted.
I: Og det er jo lige det, det er jo slet ikke sikkert de har det samme behov som os.
S: Det lige netop det, f. eks. hvis de har autistiske træk, så har de slet ikke behov for at være
sammen med andre. Så er det næsten et overgreb at tvinge dem ind i fællesskabet. Men nej
altså vi er jo i bund og grund sociale allesammen, så en eller anden form for social kontekst
skal man jo kunne indgå i.
I: Og det får de vel også i hverdagen? Altså jeg tænker på at når de kommer hjem så er de vel
meget for sig selv?
S: Ja det er også derfor nogle af de kommunale bosteder hvor man lægger aktiviteterne lige
ved siden af, fordi det giver en ro, struktur og forudsigelig der gør at man netop tør åbne sig
mere op for omverdenen. Det har eller været meget op til kritik, det med at man ikke skulle
43
have de store institutioner at de skulle være ude i små bofællesskaber, men igen det er vel
ligesom skoleområdet altså hvor små kan skolerne være, der er jo fordele og ulemper ved det
hele.
S: Det man også har fokus på det kommunikationen og kulturen, altså hvordan skal vi
forandre os som fagpersoner, når vi skal ind og arbejde med rehabilitering. Det er en ny
verden for nogle medarbejder, for andre vil sige at sådan har min tilgang til borgeren altid
været.
I: Det er også vigtigt at det er os der skal ændre os, det er ikke borgeren. Man kan sige det er
hele samfundet der er ved at ændre sig, man prøver at tilpasse miljøet i stedet for at prikke til
borgeren og tilpasse ham til omverdenen.
S: Måden at kommunikere på søger man inden for sundhedsvæsenet og ændre nu, nu skal
man ikke sige patient mere, nu skal man sige borger, bare til tilgang med at man ikke er
patient, men at man er en borger der skal ind og igennem et behandlingsforløb. Det bliver jo
lidt spændende at følge på det område også.
I: Der er vi jo selv rykket igennem rigtig rigtig mange begreber,
S: Ja beboer, klient og borger
I: Helt tilbage hvor de blev kaldt åndssvage og idioter. Vores felt hedder jo mennesker med
nedsat funktionsevne, det er jo langt, men det er det med at man tager udgangspunkt i
mennesket og ikke diagnosen. Ligesom det i fængslet hedder klienter og ikke indsatte
længere.
S: Hvad er jeres problemformulering?
I: Hvorfor er rehabilitering relevant? Hvilke dilemmaer opstår der i praksis hvis begrebet
rehabilitering ikke er det samme blandt forskellige fagprofissioner? Hvordan udfordrer det os
som pædagoger at skulle arbejde med rehabilitering når der både skal arbejdes med at udvikle
borgeren i en samfundsbestemt retning men samtidig tage hensyn til borgeren trivsel?
S: Ja den har vi været inde på i forhold til den dobbeltrolle man skal inde og varetage
I: Vi har skrevet meget om etikken altså på den ene side tager du udgangspunkt i et menneske
på den anden side tager du udgangspunkt i hvad der gavner samfundet, når man læser i
hvidbogen står der direkte at der er nogle samfundsgevinster blandt andet det med at der er en
økonomisk gevinst i det. Det er også det dilemma med at vi som pædagoger gerne vil arbejde
med det enkelte individ for at ophøje deres livskvalitet, altså den enkelte borger og ikke se
dem som et fælleskab, lige så snart man snakker økonomi rammer man jo alle, det er lidt to
forskellige problemstillinger der støder på hinanden. Så hvordan agere man lige i det?
S: Det er jo lige det, det økonomiske råderum er jo lagt ud til kommunerne, så de kan definere
det kommunale serviceniveau, det er jo ikke altid det står i hold til de ønsker man har.
I: Det næste vi har taget udgangspunkt i er det med adfærdsmodifikation, vi mener at alt hvad
man egentlig gør som pædagog egentlig er en form for adfærds manipulation, det spændende
er at det egentlig ikke rigtig er vi snakker om som pædagoger.
44
Det var derfor også lidt sjovt da du nævnte at med manipulation, vi mener det er vigtigt at
pædagogen ved hvad det er de gør, man hører ikke mange snakke om det, selvom det måske i
virkeligheden er det de gør.
S: Det synes jeg i hvertfald er en vigtig ting at forholde sig til.
I: Vi har en overskrift der hedder. “Skismaet om mennesket kan anderkendes når der arbejdes
ud fra en rehabiliterende tankegang hvis den tankegang er grundlagt i adfærdsmodifikation?”
Det siger vi hverken den er eller ikke er, men vi synes i hvert fald det er spændende.
I forhold til det med anderkendelse, nu skrev jeg lige her i forbindelse med du sagde
samkskabelse at det er det der med at man man kommer egentlig til at skulle have nogle
positioner der er mere lige end førhen, når man samskaber så snakker du lidt ud fra at borger
og pædagog laver noget sammen, de bliver mere ligestillet på en eller anden måde. Det er det
vi har stor fokus på, det her magt forhold der på en eller anden måde er mellem pædagog og
borger, altså kan man være så lige som man skal være i anderkendelse eller hvor er vi henne i
det.
S: Der er man jo underlagt serviceloven og nogle retningslinjer fra kommunal side af som
man også som pædagog skal forholde sig til.
I: Mange tak fordi vi måtte interviewe dig.
Bilag 2
Bilag 2
Kvalitativt interview af tre fagpersoner.
Spørgsmål: Hvordan definerer du begrebet rehabilitering?
Sosu-assistent Anna Christine Lorentzen definerer rehabilitering således: “Rehabilitering vil
sige, at borgeren skal kunne gøre det han/hun selv kan. Borgeren skal have et mål, f.eks. ved
genoptræning og det er vigtigt, at borgeren er inddraget i hvordan han/hun skal nå målet. Vi
er som assistenter inddraget i processen for, at borgeren opnår livskvalitet og får et
meningsfuldt liv. F.eks. Genoptræning af det de har kunnet før. Altså f.eks. ved en
benamputation og manden skal have benprotese, skal han genoptrænes så han så vidt muligt
kan de ting han kunne før.”
Sygeplejerske Astrid Caroline Pontoppidan Lorentzen definerer rehabilitering på stort set
samme måde: “Der er jo mange aspekter af rehabilitering, men det er jo genoptræning af en
tabt funktion. Evnen til at kunne tage vare på egenomsorg osv. Forståelse og håndtering af en
sygdom eller tabt funktion.”
Fysioterapeut Thomas Nørby Mogensens forklaring af rehabilitering varierer lidt fra de to
andre, men handler i sidste ende om det samme: “Rehabilitering bliver fejlagtigt af mange
tolket som genoptræning. Det er det IKKE. Rehabilitering og genoptræning er to forskellige
ting. Nogen egenskaber kan man ikke genoptræne, men folk kan godt blive rehabiliteret
alligevel. For at gå dybere i rehabilitering, må du skille ordet, så det bliver til re-habilitering
eller re-habil. Habil betyder at være dygtig til noget eller at få færdigheder. Re-habil, er jo så
45
når du skal tilbage til nogle færdigheder som du havde før. Her kan genoptræning være en
del af rehabiliteringen.”
46