Målseddel

Fax 00 49 / 82 51/ 90 13 21
E-mail [email protected]
venstre
Antal:.................................... styk
højre
Tidligere fremstillingnr./fra: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anvendelsesområde: Lymfologi
Fladstrik (med søm)
3021
Juzo® Expert1)
Lys beige
Pink
Grå
Dato:
Kompressionsklasser
1
2
Det ønskede bedes afkrydset: ҂
Hvid
Rød
Mørkeblå
Deres bestillingsnr./kommission:
Beige
Grøn
Sort
3022
Mørkebrun
Blå
Arbehandling
Udføring
med åbne tæer
Juzo® Expert Silver – farve Beige
3021
3022
med lukkede tæer
Juzo Expert Cotton – farve Beige
3021
3022
3051
3052
uden lille tå (ved tå nummer 햶 kun åbning)
®
1)
Juzo Expert Strong
®
Hvid
Rød
Mørkeblå
Lys beige
Pink
Grå
Beige
Grøn
Sort
Mørkebrun
Blå
Bæres i forbindelse med kompressionsstrømpe
ja nej
3051
Juzo® Expert Strong Silver – farve Beige
1)
3052
Hvis farve ikke er angivet, leveres farven Beige
Patientens
venstre
Patientens
højre
.............cZ
.............cZ
4
.............cZ
C
5
.............cZ C
3
C
......
......
............cX
......
D
...........cA
D
D
2
C
.............cZ
......
......
D
D
C
Firma:
..............cX
2
C
cZ.............
cX.............
......
......
D
D
cZ.............
3
C
cZ.............
4 cZ.............
C
5
C cZ.............
......
D
......
D
C
cX....... cX....... cX.......
cX....... cX....... cX.......
l AA1............. (min. 6 cm)
..........cA1
1
C
1
C
D
...... cX.............
D
cA.............
l AA1............. (min. 6 cm)
D
cA1 .............
Specialudformning: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................
.................................................................
.................................................................
..................................................................
..................................................................
Kontaktperson:
..................................................................