Samtykkeerklæring - Kommunikationscentret Hillerød

Samtykkeerklæring
Tilladelse til indhentning og videregivelse af oplysninger
Navn
Cpr.nr.
Adresse
Postnr. og by
Bopælskommune
Telefon privat
Telefon arbejde
Mobiltelefon
Email
Jeg giver hermed tilladelse til at Kommunikationscentret i Hillerød må indhente de oplysninger fra
læger, sygehuse og andre offentlige myndigheder samt samarbejdspartnere, der er nødvendige
for behandlingen af min sag på Kommunikationscentret efter Retssikkerhedslovens § 11 A.
Jeg giver også tilladelse til, at Kommunikationscentret kan videresende oplysninger til min
bopælskommune eller andre offentlige myndigheder og samarbejdspartnere efter
Forvaltningslovens § 28, stk. 2, nr. 1.
Dato
Underskrift
Du skal være opmærksom på at et samtykke ikke er tidsbegrænset, men et samtykke kan
tilbagekaldes efter bestemmelsen i persondatalovens § 38. Tilbagekaldelse af et samtykke kan ske
på et hvilket som helst tidspunkt, og du har altid ret til helt eller delvis at frabede, at der
videregives oplysninger. I den situation, vil du blive oplyst om, hvilke konsekvenser det kan have
for forløbet på Kommunikationscentret.
Derfor beder vi om samtykke
For at kunne igangsætte en afdækning/ydelse på Kommunikationscentret har vi behov for at
kunne indhente oplysninger fra/videregive oplysninger til din egen læge, speciallæge eller
sygehusafdeling m.v. I henhold til lovgivningen forudsætter en sådan udveksling af oplysninger, at
du har givet tilladelse.
Derudover har Kommunikationscentret også brug for din tilladelse til, at videresende oplysninger
til kommunen, idet kommunen har myndigheden til at tage stilling til de ansøgninger, som
Kommunikationscentret fremsender.
For yderligere detaljer henvises til
Retssikkerhedsloven § 11 A,
Forvaltningsloven § 28, stk. 2, nr. 1 samt
Persondataloven § 38
Har du spørgsmål, er du naturligvis velkommen til at rette henvendelse til Kommunikationscentret.