Ansøgningsskema til ferielegat.

Ansøgningsskema til ferielegat.
Fonden for scleroseramte på Fyn (Viggo Sørensens Fond) kan i 2015 tilbyde
scleroseramte, bosiddende på Fyn et legat. Du bedes venligst udfylde skemaet meget
nøjagtigt.
Ansøgers fulde navn:
Cpr.nr.:
Telefonnr.:
Mail:
Gade/vej og nr.:
Postnr./postdistrikt:
Pengeinstitut (skal udfyldes):
Reg. nr. (skal udfyldes):
Konto nr. (skal udfyldes):
Gift:
Samboende:
Enlig:
Ansøgerens månedlig indkomst før skattetræk:
Husstandens samlede årlige skattepligtige indkomst:
Kopi af seneste årsopgørelser fra skattevæsenet skal vedlægges.
Søges der tilskud til ferie:
Ja:
Nej:
Hvis der skal søges legat til andet formål end ferie, skal benyttes andet skema, Skemaet fås ved
indsendelse af frankeret svarkuvert til formanden John Boldreel Larsen (se adresse nedenfor).
Er der søgt tilskud fra anden side:
Har du modtaget andet tilskud, i givet fald hvor meget:
Dato:
Underskrift:
Obs.:
• Der kan kun udbetales et ferielegat pr. år pr. ansøger.
• Kun rettidigt indsendt ansøgningsskema med udfyldt pengeinstitut, reg. nr. og konto nr.
kommer i betragtning ved uddeling af legater.
• Skemaet og bilag indsendes senest d. 1. marts 2015 til:
John Boldreel Larsen
Pederstrupvej 7E
5210 Odense NV
• Legater uddeles pr. 5. maj 2015.
• Ansøgere, der ikke har modtaget legat inden 15. maj 2015, er ikke kommet i betragtning.
Ansøgningsskema Fonden for Scleroseramte på Fyn 2015