doc`The Danish Quality Model` (DDKM) as a Performance
download 
Report Transcription
`The Danish Quality Model` (DDKM) as a Performance
’The Danish Quality Model’ (DDKM) as a Performance Management System A case study in the university hospitals of Denmark Vejleder: Niels Joseph Lennon BACHELOR THESIS Antal tegn uden mellemrum: 153.987 Marc Doktor og Thomas Geertsen HA-ALMEN – 6. SEMESTERS BACHELORPROJEKT 04-05-2015 AARHUS BSS – INSTITUT FOR ØKONOMI Executive summary The ideology of New Public Management has been labelled as a prominent and preferred way for the public sector to manage its efficiency through an adaption of tools from the private sector. Therefore, the public sector, including the health care, has been involved in a systematic attempt for controlling performance through an extended performance management with focus on both performance and quality measures. ‘The Danish Quality Model’ (DDKM) is the latest attempt to manage the performance of the Danish public hospitals where the use of the performance management system (PMS) is to ensure higher quality in the treatment of patients through a continuous quality development system This thesis concerns a case study of DDKM as a PMS and its influence and contribution to managing the quality improvement and the development at the university hospitals of Denmark. This process is highly influenced by the economical means of the government and the regions, since the overall purpose of the health care is to offer patients the best possible quality. This thesis’ investigation is based on Otley & Ferreira’s PMS framework from 2009. To assess the DDKM’s actual contribution to quality improvement and development, a triangulation of theories and data is used. The case data consist of primary qualitative data, e.g. interviews, and secondary data, e.g. reports and articles covering both qualitative and quantitative data. The framework provides 12 questions that organizations need to answer when managing performance and these questions will form the basis of the analysis. The main results of the investigation show how DDKM consists of too many indicators focusing on the processes of the quality rather than the outputs and the results of the quality. This creates high amount of documentation, which the hospitals consider unnecessary. Furthermore, the associated targets for these measures are determined by the hospitals themselves and are not based on any evidence, which might lead to unambitious behavior in the quality work. As the performance evaluation is conducted by IKAS every third year through a survey, other tools are instead used in the continuous quality improvement process by focusing on the output measures as well. The reward of DDKM is consisting of the accreditation status only, which theoretically does not create long-term motivation for the employees in the PMS. Additionally, poor information flow structures complicate the use of documented data and therefore the use of single and double loop learning. The main use of Side 1 af 80 DDKM is to handle underperformance, which contributes to small and large scale improvements throughout the hospitals. The final question concerning strength and coherence shows how DDKM had an overall coherence between its components. However, the coherence between the overall purpose of the model and the actual practical use needs future improvements for a stronger coherence by providing a more complete and efficient use of the model to ensure higher quality. The quality has improved in the period 2009-2013, and according to the hospitals DDKM have contributed to this improvement. Despite this statement, the investigation’s discussion indicate that DDKM only contributes to quality improvement in combination with other tools that together strengthen and provide the missing output measures in DDKM. As a result, the achievement of quality improvements cannot solely be attributed to DDKM as an individual PMS. Additionally, the discussion states that the potential of DDKM as a PMS for managing the performance and the quality in the Danish health care sector is not fulfilled, as the model possesses critical limitations and flaws that need to be dealt with to secure future quality improvements. Side 2 af 80 1 Indholdsfortegnelse 2 3 Introduktion ............................................................................................................................... 5 2.1 Problemformulering ............................................................................................................ 6 2.2 Underspørgsmål................................................................................................................... 6 2.3 Videnskabsteori og metodologi .......................................................................................... 7 2.4 Kvalitetskriterier ............................................................................................................... 13 2.5 Definitioner ........................................................................................................................ 15 2.6 Afgrænsning ....................................................................................................................... 15 Litteratur-gennemgang ........................................................................................................... 16 3.1 PMS-teoriens udvikling .................................................................................................... 16 3.2 Otley (1999) ........................................................................................................................ 18 3.3 Otley & Ferreira (2009) .................................................................................................... 19 3.4 Afhandlingens framework – Otley & Ferreira (2009) ................................................... 20 4 Casebeskrivelse af DDKM....................................................................................................... 35 5 Analyse af DDKM som præstationsstyringssystem .............................................................. 37 5.1 Q1: Vision and Mission ..................................................................................................... 37 5.2 Q2: Key Success Factors ................................................................................................... 40 5.3 Q3: Organization Structure ............................................................................................. 42 5.4 Q4: Strategies and Plans ................................................................................................... 44 5.5 Delkonklusion spm. 1 - 4 ................................................................................................... 45 5.6 Q5: Performance measures .............................................................................................. 46 5.7 Q6: Target Setting ............................................................................................................. 49 5.8 Q7: Performance Evaluation ............................................................................................ 52 5.9 Q8: Rewards ...................................................................................................................... 54 5.10 Delkonklusion spm. 5 - 8 ................................................................................................... 56 Side 3 af 80 5.11 Q9: Information Flows, Systems and Networks ............................................................. 56 5.12 Q10: PMS Use .................................................................................................................... 59 5.13 Q11: PMSs Change ........................................................................................................... 61 5.14 Q12: Strength and Coherence .......................................................................................... 62 5.15 Delkonklusion spm. 9 - 12 ................................................................................................. 65 6 Diskussion af DDKM’s bidrag til kvalitetsudvikling og forbedring ................................... 66 6.1 Kvalitetsudvikling ............................................................................................................. 66 6.2 Modellens afhængighed .................................................................................................... 67 6.3 Forbedringsmuligheder .................................................................................................... 68 6.4 Opsamling .......................................................................................................................... 70 7 Konklusion ................................................................................................................................ 71 8 Perspektivering......................................................................................................................... 74 9 Kildeliste ................................................................................................................................... 76 Side 4 af 80 2 Introduktion Den danske sundhedssektor har gennemlevet en betydningsfuld udvikling de seneste årtier med stram udgiftsstyring og øget kvalitetsfokus for at imødegå sektorens dalende kvalitet uden samtidig at øge de tilhørende omkostninger (Lund, 2010). Denne udvikling har sit udspring af tendensen med ideologien New Public Management (NPM), der siden de sene 1980’ere har fungeret som en international trend som det foretrukne valg til opretholdelse af en bedre og mere effektiv offentlig sektor (Malmmose, 2014). Malmmose fremhæver, at det forøgede ønske om at få institutionerne til at levere flere samt bedre serviceydelser af høj kvalitet er sket via en adoptering af flere privatøkonomiske værktøjer i den offentlige sektor. Derfor har den offentlige sektor været involveret i et systematisk forsøg på at kontrollere performance igennem en udvidet præstationsmåling med fokus på kvalitetsmål (Broadbent & Laughlin, 2009). Et kerneelement i NPM-evolutionen har været indførelsen af præstationsstyringssystemet (PMS) Diagnose Relaterede Grupper med de tilhørende DRG-takster, som skulle fungere som en aktivitetsbaseret afregning med incitament til at forøge produktiviteten og effektiviteten på hospitalerne, hvor indtægterne ville stige i takt med aktivitetsniveauet (Lund, 2010). Derfor blev institutionerne langt mere output-orienterede end input-orienterede. Mens fokusset rettedes på produktion og kvantitet, blev der simultant stillet krav fra regeringen om, at den generelle kvalitet ikke måtte forringes jf. kvalitetsreformen, som skulle sikre en nødvendig udvikling i offentlige arbejdsgangene, således at offentlige midler anvendtes optimalt og sikrede mest service og kvalitet for pengene (Regioner, 2007). I forlængelse af kvalitetsreformen indførtes Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) til anvendelse på de danske hospitaler, store som små, med et helt nyt fokus på mere kvalitet for pengene samt en række andre fokusområder som løbende kvalitetsvurdering (IKAS, 2012). Denne udvikling har haft et specielt fokus på effektivitet og sammenlignelighed og har for alvor henledt fokus på udvalgte kvalitetsstandarder og en øget dokumentering af kvaliteten i arbejdet (Mainz et al, 2013). Spørgsmålet er imidlertid, om dette særlige fokus og de fastsatte mål hos hospitalerne for DDKM fører til kvalitetsudvikling for sundhedssektoren som helhed, når hospitalerne skal varetage flere interessenter på samme tid. På trods af titlen som kvalitetsmodel argumenterer afhandlingen for, at DDKM ikke kun kan ses som en kvalitetsstyringsmodel, men også kan betragtes som et PMS for hospitalerne, hvor den overordnede performance består i kvalitetsudvikling og –forbedring på hospitalerne. Afhandlingens Side 5 af 80 forfattere er af den overbevisning, at DDKM kan betegnes som et PMS, idet modellen både opfylder definitionerne af et PMS fra hhv. OECD samt Otley & Ferreira. Definitionen fra OECD (2000) omhandler fire trin i præstationsstyringsprocessen, der stemmer overens med DDKM’s tilhørende PDSA-cirkel i kvalitetsudviklingen. Otley & Ferreira (2009) definerer et PMS som indeholdende processer og systemer til opnåelse af overordnede mål og visioner ved bl.a. måling, kontrol og belønning, som bidrager til organisatorisk læring og udvikling. Denne definition stemmer ligeledes overens med DDKM, som skal skabe læring og kvalitetsudvikling igennem processer med planlægning af akkrediteringsstander, løbende måling, overvågning og tildeling af status ifm. opfyldelsen af målene. Alt med det formål at realisere overordnede målsætninger om at forbedre, udvikle og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet (IKAS, 2012). 2.1 Problemformulering Baseret på ovenstående forhold, vil det være interessant at undersøge, hvorledes DDKM fungerer som et PMS, samt hvordan kvaliteten kan tænkes at påvirkes. Af den årsag er genstandsfeltet for denne bachelorafhandling at undersøge efterfølgende problemformulering: Hvorledes fungerer DDKM som et performance management system i offentlige universitetshospitaler til forbedring og udvikling af kvaliteten? 2.2 Underspørgsmål Hvad er DDKM? Dette spørgsmål har til formål at belyse afhandlingens valgte case-område, hvilket indebærer en beskrivelse af systemet bag DDKM. Hvordan fungerer DDKM som et PMS med udgangspunkt i Otley og Ferreiras præstationsmålingsteori? Denne teoretiske ramme skaber frameworket for analysen, hvor DDKM vil blive analyseret ift. teoriens tolv punkter for at analysere, hvorledes anvendelsen af DDKM stemmer overens med det teoretiske udgangspunkt. Hvilken betydning har anvendelsen af DDKM på kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedring? Side 6 af 80 På baggrund af analysens resultater diskuteres det, hvorledes DDKM påvirker kvaliteten på offentlige hospitaler, og hvorvidt anvendelsen bidrager til kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedring. 2.3 Videnskabsteori og metodologi Dette afsnit fastlægger afhandlingens metodologiske tilgang med udgangspunkt i det videnskabelige og operative paradigme. Afhandlingens metodologiske tilgang kobler den forudindtagede viden fra forfatterne til det valgte undersøgelsesområde, hvilket illustreres i nedenstående figur (Abnor & Bjerke, 2009). Figur 1: Videnskabsteori og metodologi (Abnor & Bjerke, 2009) - Egen tilvirkning 2.3.1 Metodologisk tilgang Abnor & Bjerke opererer med tre typer af metodologiske tilgange til at skabe viden inden for det undersøgte område: ’The Analytical View’, ’The Actor View’ og ’The System View’. ’The Analytical View’ ønsker at finde frem til generelle objektive sandheder af virkeligheden, som opfattes summerbar. Derimod ser ’The Actor View’ virkeligheden som værende social-konstrueret af de involverede aktører, og herved er den opnåede viden resultat af undersøgerens egne interaktioner, hvilket medfører, at virkeligheden ses som uklar og forandrelig. Den tredje tilgang er ’The System View’, hvilket nærværende afhandling vil arbejde ud fra, hvor systemteori, holisme og strukturalisme er de gennemgående og overlappende filosofier (Abnor & Bjerke, 2009). Valget af denne tilgang forklares igennem formålet bag DDKM, som er at danne et samlet, fælles og integreret system til Side 7 af 80 kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, hvilket indikerer den systematiske tilgang (IKAS, 2012). Undersøgelsen vil ikke kunne fremsætte generelle sandheder, hvorfor ’The Analytical View’ ikke vælges. Ligeledes vil undersøgelsen fokusere på DDKM som helhed, hvorfor der ikke fokuseres på den enkelte aktørs interaktioner, men derimod på relationerne i systemet. Analysen af DDKM som et PMS vil indeholde systemteorien, hvor en gruppe af objekter arbejder sammen om at skabe resultater (Abnor & Bjerke, 2009), som ved DDKM er objekternes arbejde mod at fremme og udvikle kvaliteten (IKAS, 2012). Opgaven har en holistisk tilgang, hvor der analyseres på DDKM som helhed, hvor der ud fra helheden angives de enkelte deles adfærd i systemet. Opgaven vil ligeledes følge strukturalismen, hvor komponenterne i systemet analyseres ud fra bredere mønstre, som danner den strukturerede virkelighed i DDKM (Abnor & Bjerke, 2009). Inden for systemtilgangen findes forskellige typer af systemer, hvor Richard Scott opdeler de mulige systemer i hhv. rationel, naturlige og åbne systemer (Scott, 2003). DDKM betegnes som et åbent system grundet dens interaktion med sine omgivelser (Scott, 2003). Interaktionen med omgivelserne ses bl.a. ved parterne bag DDKM for offentlige hospitaler, som omfatter Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet og Danske Regioner. Samtidig er der en interaktion med den enkelte patient, som indgår i den løbende udvikling af systemet (IKAS, 2012). Denne løbende udvikling ses som systemets evne til at vedligeholde sig selv, hvilket kendetegner et åbnet system, hvor nedbrud i organisationen repareres, mens strukturer og rutiner forbedres ud fra en hvis mængde ressourcer fra omgivelserne (Scott, 2003). At sætte grænserne i et system kan være udfordrende og er ofte en arbitrær beslutning. I et åbent system skal grænserne if. Scott (2003) medtage ønskede elementer fra omgivelserne og ekskludere uhensigtsmæssige elementer. Systemets grænser fastsættes i nærværende opgave ud fra aktørerne og deres sociale relationer (Scott, 2003), som vedrører arbejdet med DDKM, hvor aktørerne i systemet opfattes som parterne bag DDKM, hospitalerne og patienten (IKAS, 2012). 2.3.2 Videnskabelige paradigme Et videnskabeligt paradigme kan if. Kuhn beskrives som den forståelseshorisont, der giver mening og retning for forskerne (Holm, 2014), og som skaber en sammenhæng mellem den forudindtagede viden og den metodologiske tilgang. Dette beskrives ud fra opfattelsen af virkeligheden, videnskaben, det videnskabelig ideal og etikker (Abnor & Bjerke, 2009). Side 8 af 80 Ved systemtilgangen opfattes virkeligheden som bestående af objektive fakta-baserede strukturer i systemet, mens der samtidig kan eksistere subjektive holdninger til disse strukturerer (Abnor & Bjerke, 2009). DDKM har strukturelle processer i arbejdet med kvalitetsudvikling (IKAS, 2012), som kan opfattes som den objektive sandhed i at opnå en god kvalitet inden for sundhedsvæsenet. Den subjektive sandhed opnås imidlertid ved holdningerne til disse strukturelle systemprocesser fra brugerne af systemet. Denne opgaves epistemologiske tilgang vil være pragmatisk, hvor værdien af videnskab er lig dens praktiske anvendelse (Abnor & Bjerke, 2009), hvor undersøgelsen vil opnå viden om den praktiske anvendelse af DDKM, og hvorvidt denne stemmer overens med PMS-teorien. Det videnskabelige ideal forklares som undersøgelsens videnskabelige formål, hvor systemteorien ønsker at kunne fremstille forklaringer og billeder af systemers anvendelse i praksis, hvor der bl.a. ønskes forklaringer på systemers adfærd under forskellige interne og eksterne forhold (Abnor & Bjerke, 2009). Denne afhandling vil ligeledes forklare DDKM’s praktiske anvendelse, hvor adfærden på universitetshospitaler under disse forhold inddrages. Det etiske aspekt vedrører, hvilke etiske hensyn brugerne af DDKM foretager, og hvordan disse hensyn påvirker den opnåede viden, som systemet leverer (Abnor & Bjerke, 2009), hvilket bl.a. vedrører etiske hensyn ift. prioriteringer mellem sundhed, økonomi og patientens hensyn (Holtug et al., 2009). 2.3.3 Det Operative paradigme operative paradigme udgør relationen mellem systemtilgangen og det valgte undersøgelsesområde, DDKM på offentlige universitetshospitaler, som består af hhv. metodologisk procedure samt metodikker. Den metodologiske procedure vil redegøre for de teoretiske metoder, som anvendes til at besvare problemformuleringen, hvor metodikkerne relaterer og arrangerer de valgte metoder i den rækkefølge, de udføres (Abnor & Bjerke, 2009). Nærværende undersøgelse arbejder ud fra både en deduktiv og induktiv tilgang. Den deduktive tilgang ses ift. de potentielle endelige relationer, der undersøges, hvilket er DDKM’s påvirkning af kvaliteten på universitetshospitaler. Ved analysen af et system opstår ligeledes et induktivt aspekt, eftersom de endelige relationer i et system først kan opdages og fastlægges efter en detaljeret analyse (Abnor & Bjerke, 2009), hvor nærværende afhandling undersøger de endegyldige relationer ift. DDKM’s påvirkning på kvalitetsforbedring og-udvikling på universitetshospitalerne. Brugen af både deduktion og induktion i analysen medfører en iterativ bevægelse mellem de to, og kan ses som en Side 9 af 80 abduktiv tilgang (Eriksson & Kovalainen, 2012). De potentielle, endelige relationer for DDKM vurderes nærmere ved deduktion, hvor induktionen bruges til at retfærdiggøre denne vurdering af DDKM’s påvirkning på kvaliteten (Eriksson & Kovalainen, 2012). 2.3.4 Metodologisk procedure Dette afsnit redegør for undersøgelsens type, dataindsamlingen og anvendelsen af data. 2.3.4.1 Undersøgelsens type Case study design: Nærværende afhandling har valgt en case study-tilgang. Denne type empiriske undersøgelse anvendes ofte inden for socialvidenskabelig forskning til at belyse et fænomen (Andersen, 2006). Designet er et embedded single case study med DDKM som central case. Brugen af DDKM ønskes diskuteret med eksperter med tilknytning til landets universitetshospitaler. Valget af denne type case study har til formål enten at kunne bekræfte eller udfordre teorien i praksis med udgangspunkt i betragtningen af DDKM som et PMS (Yin, 2014). Samtidig giver det god intuitiv mening ift. muligheden for at iagttage forskellige hospitalers anvendelse af DDKM for at skabe en dybere indsigt i casen. Case study type: Valget af type er med elementer fra hhv. et deskriptivt case study (Ryan et al., 1992) og et insight case study (Otley & Berry, 1998). Først ønskes en beskrivelse af anvendelsen i praksis, hvor netop det deskriptive case study er særligt brugbart i forsøget på at fastslå omfanget af en mulig forskel mellem teori og praksis med mulighed for at fastslå en best-practise (Ryan et al., 1992). Dernæst ses elementet fra insight studiet i ønsket om en dybere og detaljeret analyse af DDKM, hvortil formålet er at skabe indsigt og forståelse af hospitalernes brug og holdning til DDKM som et PMS. Denne type er specielt anvendelig ved analyse af komplekse organisationer, hvilket også påpeger, at denne type ikke ønsker at opstille overordnede generaliseringer (Otley & Berry, 1998). 2.3.4.2 Dataindsamling Systemfremgangsmåden bruger hhv. primære og sekundære data (Abnor & Bjerke, 2009). Den primære data består af interviews, hvor de sekundære informationer består af rapporter, artikler og litteratur. Primære data: Forskningsmetoden til indsamling af primær data er i form af interviews med eksperter med særlig relevans til den valgte case study, som et forsøg på at forstå og afdække verden ud fra Side 10 af 80 interviewpersonernes synspunkter samt kunne udfolde meningen relateret til deres oplevelser (Kvale & Brinkmann, 2009). Respondenterne er udvalgt som eksperter, da de besidder en aggregeret og specifik indsigt omkring DDKM. Disse er angivet i nedenstående oversigt, som samtidig indikerer den fremadrettede kodning for referencer til de enkelte transskriberinger i afhandlingen. Disse transskriberinger er at finde i bilagsmappen. 1. (AAUH 1): Aalborg Universitetshospital – Louise Weikop – Kvalitetskoordinator for afdeling Plan & Kvalitet. 2. (AAUH 2): Aalborg Universitetshospital – Kristina Fischer Rosenkilde – Klinisk kvalitetskoordinator for klinik kræft & kirurgi. 3. (AUH): Aarhus Universitetshospital – Nete Dorff Ramlau-Hansen – Kvalitetschef for Kvalitetsafdelingen. 4. (OUH): Odense Universitetshospital – Peter Sigerseth Grøn – Chefkonsulent og akkrediteringsleder for afdeling Kvalitet & Forskning/MTV. 5. (RIGS): Rigshospitalet – Karen Riisberg – Specialkonsulent/akkrediteringskoordinator for Kvalitetssekretariatet. Forskningsinterviewene er semistrukturerede med det formål at kunne indhente beskrivelser af respondenterne med henblik på at fortolke betydningen af de frembragte syn på. Det semistrukturerede interview er en samtale, som er forudbestemt mht. formål ud fra en teorietisk og praktisk viden, mens der fortsat er et ønske om at bevare en fleksibilitet ift. nye informationer DDKM (Kvale & Brinkmann, 2009). Fordelen er, at man kan komme vidt omkring med mulighed for at gå i dybden med specifikke områder igennem probing. Interviewguiden sikrer, at en række relevante forhold belyses, hvor disse angiver den centrale teoretiske ramme i frameworket af Otley & Ferreira. Derfor bevirker tilgangens bagvedliggende struktur, at huller i indsamlet datamateriale kan dækkes, samtidig med at beskrivelserne fra respondenterne kan viderefortolkes (Kvale & Brinkmann, 2009). Sekundære data: Derudover anvendes sekundær data til at reflektere over omgivelserne og det undersøgte system (Abnor & Bjerke, 2009), som kan opdeles i hhv. kvantitative og kvalitative data. Side 11 af 80 De kvantitative data består af indikatorer fra kvalitetsdatabaser, hvor disse data gør mindre direkte kvantitative koncepter mere kvantitative (Bell, 2011). Styrken ved kvantitative data er, at de etablerer et godt overblik over problemets omfang (Harboe, 2006). Samtidig anvendes kvalitative data i form af rapporter, tidsskrifter og artikler omkring DDKM samt den udvalgte PMS-teori. Styrken ved kvalitative data er, at de er undersøgende og går i dybden inden for et afgrænset empirisk felt med det formål at indsamle nuancerede informationer til tolkning ift. deres kontekst (Harboe, 2006). 2.3.4.3 Dataanalyse Transskription: Første step i den analytiske proces var transskriptionen af interviewene fra mundtlig til skriftlig form, som egnede sig langt bedre til en analyse (Kvale & Brinkmann, 2009). Dette var med henblik på at dokumentere og fastholde så mange detaljer som muligt fra de optagede interviews, hvor alle respondenter indvilligede i at lade interviewet blive optaget med diktafon. Transskriptionsproceduren transskribere efter ordret talesprogsstil i stedet for skriftsprogstil, samtidig med et standardvalg ift. udeblivelse af hyppige gentagelser samt registreringer af ”øh”. Valgene er truffet ud fra formålet om at opnå indsigt i respondenternes holdning til de pågældende emner – og er dermed hverken en detaljeret sproglig analyse eller en udgivelse af en læseværdig narrativ beretning (Kvale & Brinkmann, 2009). Kodning: Som følge af interviewguidens opstilling ud fra de tolv spørgsmål i Otley og Ferreiras framework har det været muligt at anvende en kodningsteknik med fokus på mening og meningskodning igennem indholdsanalyse, hvor denne teknik foretager en systematisk kvalitativ beskrivelse af indholdet i de manifesterede meddelelser (Kvale & Brinkmann, 2009). Samtidig muliggør denne type kodning, at kvantificere hyppigheden af bestemte emner og at sammenligne holdningerne fra respondenterne ang. brugen af DDKM med henblik på at finde forskelle og ligheder (Kvale & Brinkmann, 2009). I sammenhæng med interviewanalysen med fokus på mening, er der i et begrænset omfang også anvendt meningskondensering, hvor respondenternes udtalelser tildeltes en kortere formulering, således at lange udsagns hovedbetydning sammenfattedes i kortere formuleringer, som kunne analyseres og fortolkes nærmere (Kvale & Brinkmann, 2009). I bilag 1 fremgår eksempler på kodningsprocessen med indholdsanalyse samt meningskondensering. 2.3.5 Metodikker og struktur Metodikker forklares som fremgangsmåden for undersøgelsens udførelse, samt hvordan de valgte metodiske teknikker arrangeres og udformes i undersøgelsesplanen, hvor denne viser, hvordan Side 12 af 80 undersøgelsen udføres i praksis (Abnor & Bjerke, 2009). Nærværende afhandlings undersøgelsesplan gennemgås igennem fire faser: Fase 1: Denne fase indleder opgaven, hvor problemfeltet og den afledte problemformulering skaber retningen for opgaven. Undersøgelsen af et system starter med, at der formuleres potentielle relationer, som herefter undersøges (Abnor & Bjerke, 2009), hvilket forklares som afhandlingens problemformulering. Næste del omhandler planlægningen af undersøgelsen, hvilket kan kendetegnes som videnskabsteori- og metodologiafsnittet. Samtidig formuleres og fastslås afgrænsningen og definitioner for at skabe et fundament for undersøgelsen. Fase 2: Denne fase har til formål at skabe overblik over teorien inden for præstationsstyring og i denne sammenhæng fremhæve forskellige teorier, hvor den valgte teori til analysen af DDKM beskrives. Fase 3: Denne fase omhandler afhandlingens underspørgsmål, hvor DDKM først beskrives nærmere igennem sekundære materialer. Dernæst anvendes primære og sekundære materialer til at analysere DDKM nærmere ud fra det valgte framework. Endeligt diskuteres hvorvidt DDKM reelt bidrager til kvalitetsudvikling og –forbedring ved inddragelse af undersøgelsens resultater samt kvantitative data. Fase 4: Sidste fase opsamler de vigtigste resultater fra tredje fase, som efterfølgende perspektiveres til en fremtidig kvalitetsmodel på offentlige hospitaler. 2.4 Kvalitetskriterier I relation til nærværende afhandlings valg af et embedded single case study research design, er det relevant at indstille fokus på en diskussion af kriterierne for vurdering af kvaliteten af researchdesignet til at sikre troværdighed af resultaterne (Yin, 2014). 2.4.1 Validitet Validiteten koncentrerer sig om, at resultaterne er sande og er etableret igennem korrekte operationelle tiltag til de studerede fænomener. Sandhed betegner, at resultaterne fremstiller det undersøgte fænomen og er bakket op af evidens (Eriksson & Kovalainen, 2008). I afhandlingen sikres validiteten særligt igennem brugen af multiple kilder af evidens med det formål at fremme sammenfaldende linjer i forskelligt datamateriale iht. analysens resultater igennem en triangulering. Side 13 af 80 Denne triangulering vil referere til processen med at krydstjekke resultaterne ved både primære og sekundære dele af indsamlet data for at udvikle forståelsen for en kompleks social virkelighed (Bryman & Bell, 2011). Man kan dog ikke være sikker på, at afhandlingens resultater er rigtige (Miles & Huberman, 1994), men dette imødegås ved at analysere systemet fra flere vinkler, hvilket er med udgangspunkt i at interviewe flere forskellige personer og at analysere så meget sekundært materiale som muligt, hvilket er i overensstemmelse med systemteorien (Abnor & Bjerke, 2009) 2.4.2 Pålidelighed Pålideligheden omhandler, hvor sikre måleinstrumenterne er, samt hvorvidt resultaterne af studiet kan blive repliceret af en senere forsker og nå frem til samme resultater igennem en tydelig operationel struktur (Yin, 2014). Da en stor del af dataindsamlingen har kvalitative aspekter, kan der her være en udfordring i at fastfryse den sociale ramme – herunder den komplekse kontekst – og de tilhørende omstændigheder i den initiale kvalitative undersøgelse (Bryman & Bell, 2011; Abnor & Bjerke, 2009). Samtidig vil undersøgelsens forskere være kritiske over for eget materiale og fremgangsmåde for at være sikker på, at der ikke blot bliver opfundet et mønster, som reelt ikke er at finde i feltarbejdet (Andersen, 2006). 2.4.3 Generaliserbarhed Resultaternes mulighed for at generalisere på tværs af de sociale omgivelser ud fra resultaterne af casestudiet er begrænset (Yin, 2014), hvilket også ses i valget af systemteorien (Abnor & Bjerke, 2009). Afhandlingen lægger i større grad op til en analytisk generalisering, hvor analyseresultaterne bliver vejledende for, hvad der sker i lignende situationer (Kvale & Brinkmann, 2009). Her forsøges det teoretiske framework testet under forskellige forhold på universitetshospitalerne, for at finde frem til, hvorvidt teorien er den samme under forskellige forhold; er dette tilfældet, vil man til en vis grad kunne lave en analytisk generalisering, hvortil trianguleringen anvendes. Ofte fremhæves en udfordring i, at case studier repræsenterer én eller små samples hos den kvalitative tilgang (LeCompte & Goetz, 1982). Dette imødegås dog i afhandlingen igennem valget af universitetshospitaler på baggrund af dels deres størrelse og relevans til det danske sundhedsvæsen og hermed DDKM som case. Side 14 af 80 2.5 Definitioner Afhandlingen foretager et valg om, at begreberne ’hospital’ og ’sygehus’ er ensbetydende og dækker samme betegnelse. Da afhandlingen ligeledes fokuserer på universitetshospitalerne og Rigshospitalet, vil Rigshospitalet ligeledes indgå under betegnelsen ’universitetshospitaler’, da patientgrundlaget og størrelsen tilnærmelsesvis er de samme, hvilket understøttes af hospitalernes egen benchmarking imellem sig (RIGS, AUH, OUH, AAUH). Endeligt danner begreberne ’kvalitet’, ’kvalitetsudvikling’ og ’kvalitetsforbedring’ grundlag for hele afhandlingen, hvorfor det er på sin plads at definere disse. Disse definitioner fremgår i Kjærgaard m.fl., og er i overensstemmelse med afhandlingens forfatteres holdning (Kjærgaard et al., 2008): Kvalitet: Defineres i sundhedsvæsenet som opfyldelsen af patienternes og andre brugeres sundhedsrelaterede behov inden for de givne rammer. Kvalitetsudvikling: Defineres som de aktiviteter og metoder, der systematisk og målrettet skal fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser inden for allerede etableret viden. Kvalitetsforbedring: Defineres som de metoder og strategier til at bringe kvalitetsniveauet i nuværende praksis på højde med de fastsatte kvalitetsmål. 2.6 Afgrænsning Kultur og kontekstuelle faktorer fremgår som et tredje niveau uden for frameworket af Otley og Ferreira (2009). Afhandlingen afgrænser sig fra kulturaspektet, hvorfor kulturelle aspekter som normer og værdiers betydning på organisationens adfærd ikke er medtaget (Merchant & Van der Stede, 2007). Dog vil afhandlingen inddrage konteksten i relation til øvrige spørgsmål, som fortolkes som de tilhørende regioners og regeringens rolle ift. det enkelte hospitals brug af DDKM. Side 15 af 80 3 Litteratur-gennemgang Dette afsnit har til formål at redegøre for udviklingen inden for præstationsstyringsteorien, hvortil der både fremgår en argumentation for valget af Otley & Ferreiras PMS-framework fra 2009 til analysen af DDKM, samt en beskrivelse af dette framework med inddragelse af yderligere relevant teori. 3.1 PMS-teoriens udvikling Først redegøres der for udviklingen og hertil definitioner og begreber, som findes inden for styringen af performance. I starten af 1970’erne kom de første forandringer, som medførte et skifte fra kontrolsystemer over mod PMS’er som følge af en stigende internationalisering, hvilket medførte et stigende ønske om større effektivitet i produktionsprocesserne. Dette medførte nye områder vedrørende styringen af performance med et større fokus på målingen og kontrollen af bl.a. kvalitet, lager, materialer mv. (Demartini, 2014). Udviklingen fortsatte og kan siden 1980’erne beskrives som en revolution (Neely, 2002), hvor større fokus på ikke-finansielle mål opstod, eftersom finansielle mål favoriserede kortsigtede resultater på bekostning af langsigtede resultater (Demartini, 2014). Dette problem kaldes for ”Myopia”, som henviser til den dysfunktionelle adfærd af managere ved at anvende finansielle resultatkontroller, som favoriserer kortsigtede resultater (Merchant & Van der Stede, 2007). Dette fokus medførte et skifte fra finansielle management control systemer til PMS’er hvor ikke-finansielle indikatorer ligeledes anvendes (Demartini, 2014). Der opstod forskellige begreber inden for teorien, hvor Simons (1995) forsøgte at løse denne konflikt imellem de forskellige begreber ved at definere både management control systemer og PMS’er som: formelle og informationsbaserede rutiner og procedurer, som blev brugt til at vedligeholde eller forandre mønstre i organisatoriske aktiviteter (Demartini, 2014). Merchant & Van der Stede tilføjer, at god kontrol af medarbejdernes adfærd er en nødvendighed, såfremt en organisation skal opnå succes. De fremhæver, at et perfekt kontrolsystem ikke findes, og at et ”control-loss” vil opstå som differencen mellem teoretisk-opnåelig performance og faktisk performance. Et godt kontrolsystem minimerer dette control-loss, hvilket sker, hvis kontrolsystemet er målsætningsorienteret, og hertil at alle performanceorienterede dimensioner er velovervejede, hvilket skaber en god control-tightness (Merchant & Van der Stede, 2007). I forlængelse af introduktionen af begrebet performance opstod problematikken i at definere, hvad performance er. Performance er et kompleks koncept, som ikke er absolut definerbart, eftersom opfattelsen af performance er socialkonstrueret og defineres af organisationen og dens kontekst Side 16 af 80 (Demartini, 2014). Ledelsens har en afgørende rolle ift. at opnå og styre denne definerede performance, som består i at fremkalde præstationen direkte igennem deres systemer, men at gøre dette uden at spilde ressourcer og samtidig skabe værdi for de forskellige interessenter af organisationen. Derfor skal ledelsen vide hvad performance er, samt hvad dette indebærer (Neely, 2002). 3.1.1 PMS i offentlige virksomheder PMS’er blev også introduceret i offentlige virksomheder, hvor målingen af præstationerne skulle bidrage til at adskille fiasko fra succes (Neely, 2002). Ligeledes skaber PMS’er en præstationsorienteret kultur, men som Behn (2003) fremhæver det, skaber måling og dokumentering af resultater ingen forbedring i sig selv. Det er først, når der handles på baggrund af målingerne, at der er en effekt, hvilket indikerer ledelsens store rolle. Denne handling på baggrund af målene er ofte sværere for offentlige virksomheder, hvilket if. Behn skyldes, at den private sektor har en række bedre performancemål, som ikke kan anvendes i den offentlige sektor. PMS’er er dog alligevel anvendelige for offentlige organisationer, hvor Behn fremhæver otte følgende formål til måle og styre sin præstation: Evaluering, kontrol, budgettering, motivering, promovering, fejring, læring og forbedring (Behn, 2003). Det har bl.a. til formål at kunne evaluere og kontrollere performancen og samtidig vurdere, hvorledes der fremadrettet skal budgetteres. Ligeledes anvendes PMS’er til at motivere, promovere og fejre medarbejdernes performance samt til at opnå læring og forbedringer (Behn, 2003). 3.1.2 Balancerede PMS’er Det tidligere nævnte skifte til både at bruge finansielle og ikke-finansielle mål startede en balanceret tilgang, og blev hertil udvidet med interne og eksterne mål for at kunne identificere, hvor der opstod et behov for at ændre sine performancemål (Neely, 2002). Denne balancerede tilgang medførte en række forskellige frameworks, hvor der bl.a. kan fremhæves SMART-pyramiden og det populære Balanced Scorecard (BSC) framework (Neely, 2002). Udviklerne bag BSC, Kaplan & Norton, mente, at der manglede en sammenhæng mellem strategi og performancemål, hvor BSC kunne udfylde denne rolle og overføre virksomhedens strategiske mål til et sammenhængende sæt af performancemål. Et BSC er typisk opbygget i fire perspektiver, hvor de klassiske finansielle performancemål har ét perspektiv, hvor de resterende tre perspektiver var kunder, interne processer og innovation & forbedringsaktiviteter (Kaplan & Norton , 1993). Den strategiske sammenhæng blev i 2000 gjort Side 17 af 80 endnu tydeligere, hvor strategikortet blev introduceret. Strategikortet giver en visuel præsentation af virksomhedens kritiske målsætninger og relationen imellem dem, som driver organisationens performance. Dette kan forklares som kausale sammenhænge, som viser, hvordan specifikke forbedringer kan forbedre ønskede outputs (Kaplan & Norton, 2000). Disse kausale sammenhænge har været en af de store kritikpunkter ved BSC, hvor Nørreklit fremhæver, at disse sammenhænge nærmere er logiske frem for kausale, hvorfor der stilles spørgsmålstegn ved validteten af BSC som strategisk-værktøj (Nørreklit, 2000). Ud over dette kritiseres BSC også for problematikken ift. at identificere trade-offs mellem de forskellige perspektiver, hvilket har vist sig, at være afgørende, når der skulle håndteres konflikter imellem perspektivernes mål og ønskede targets (Hoque, 2014). Nærværende undersøgelse vil ikke anvende BSC til analysen af DDKM bl.a. som følge af ovenstående kritik, samt at det vurderes ikke at være hensigtsmæssig at oprette de klassiske BSCperspektiver ift. akkrediteringsstandarderne i DDKM. 3.1.3 Simon Levers of Control (LOC) Robert Simons introducerede i 1995 et nyt framework under navnet ’Levers of Control’ med særligt fokus på at kontrollere forretningsstrategien ved hjælp af fire kontrolsystemer. Frameworket satte fokus på både virksomhedens overlevelse samt håndtering af forandringer. De fire kontrolsystemer er: organisationens overbevisning, grænser, diagnostik og interaktion. Den øvre del af frameworket (overbevisning og grænser) fokuserer på sammenhængen mellem strategien og kerneværdierne, samt de risici som skal undgås. Den nedre del af frameworket (diagnostik og interaktionssystemerne) fokuserer på hhv. feedbackkontroller, som bruges til at måle og rette kontroller på kritiske performancevariabler, og innovativ udvikling med fokus på læring og udvikling af nye strategier. Frameworket satte spørgsmålstegn ved den hierarkiske ’one best strategy’ tankegang og pointerede, at en bottom-up tankegang også kunne anvendes til at fastsætte virksomhedens strategi (Demartini, 2014). Dette framework fremhæves, eftersom Simons LOC viste sig at få en betydelig effekt på det endelige framework fra Otley og Ferreira i 2009. 3.2 Otley (1999) Otley & Ferreiras framework fra 2009 er både en videreudvikling af Otleys PMS-framework fra 1999 og Otley og Ferreiras framework fra 2005 (Otley & Ferreira, 2009). Det første framework fra 1999 bestod af fem hovedspørgsmål, som en organisation skulle besvare for at opnå organisatorisk performance (Otley, 1999). Side 18 af 80 1. Hvilke målsætninger er centrale for organisationens fremtidige succes, og hvordan evalueres opfyldningen af disse målsætninger? 2. Hvilke strategier og planer har organisationen valgt, og hvilke aktiviteter og processer skal implementere disse succesfuldt? Hvordan måles og vurderes performancen for disse aktiviteter? 3. Hvilke performance targets-niveauer skal organisationen opnå? Og hvordan fastsættes disse? 4. Hvilken belønning/straf opnår ansatte ift. at opnå de valgte targets? 5. Hvilke informationsflows er nødvendige for, at organisationen lærer af sine erfaringer og tilpasser sin nuværende adfærd i lyset af disse? Dette framework har sin styrke i sine direkte og meningsfulde spørgsmål, samtidig med at dette framework kan bruges på både profitorganisationer og non-profit organisationer. Ligeledes tager frameworket højde for processerne i håndtering af store mængder data i case-baserede undersøgelser (Otley & Ferreira, 2009). Frameworkets svagheder blev fremhævet af den føromtalte Simons, som argumenterede for den manglende sammenhæng mellem organisationens målsætninger og visioner og missioner, samt hvordan disse kommunikeres ud til organisationens ansatte (Otley & Ferreira, 2009). Simons argumenterer for, at Otleys fem hovedspørgsmål primært beskæftiger sig med det diagnostiske kontrolsystem, hvorfor frameworket fuldstændig ignorerer interaktionskontrolsystemet og herved ignorerer elementet, hvor informationerne fra PMS’et anvendes til at foretage innovativ udvikling af organisationen på forskellige hierarkiske niveauer (Demartini, 2014). Yderligere kritikpunkter af Stringer (2007) går på at frameworket er et statisk ”snapshot”, som ikke tager højde for kontrolsystemernes dynamiske udvikling og forandringsprocesser, samt at sammenkoblingen mellem spørgsmålene ikke fremgår eksplicit (Otley & Ferreira, 2009; Demartini, 2014). 3.3 Otley & Ferreira (2009) I 2009 udviklede Otley og Ferreira et nyt framework, hvor de fem hovedspørgsmål fra Otleys framework i 1999 blev udvidet til ti hvad-spørgsmål og to hvordan-spørgsmål, som tilsammen skaber et sammenhængende framework, hvor førnævnte kritikpunkter nu er inkorporeret i modellen (Otley & Ferreira, 2009). Frameworket er en videreudvikling af frameworket fra 2005, hvor de 12 spørgsmål ligeledes indgik. De 12 spørgsmål medtager ikke de to emner, kontekstuelle faktorer og organisationskultur. Otley og Ferreira ser mere disse som betingede variabler, som muligvis kan Side 19 af 80 forklare, hvorfor bestemte mønstre af kontrol er effektive eller ej, frem for at være karakteristikker af systemet, hvor organisationen ikke direkte kan påvirke dem (Otley & Ferreira, 2009). 3.3.1 Kritik af Otley & Ferreiras framework (2009) De 12 spørgsmål, blev af Collier (2005) kritiseret for kun at indeholde diagnostik og interaktionskontrollerne fra Simons LOC, hvilket Otley og Ferreira argumenterede imod ved at fremhæve, at både vision og mission, kritiske succesfaktorer, strategiske planer samt organisationsstruktur indgår, hvor dette if. Otley og Ferreira udgør Simons kontrolsystemer vedrørende overbevisning og grænserne. Ud over dette omhandler frameworkets 12. punkt styrker og sammenhænge, som netop forbinder alle fire kontrolsystemer i Simons LOC (Otley & Ferreira, 2009). Undladelsen af kontekstuelle faktorer og kulturen medførte kritik af frameworket. Broadbent & Laughlin (2009) mener, at frameworket undlader de grundæggende faktorer, som påvirker PMS’et ift., hvordan forskellige typer af rationalitet påvirker PMS’ets natur, og hvorvidt brugen kan betegnes som transaktionel eller relationel. En transaktionel brug har en specifik tilgang til at nå bestemte mål gennem organisationens ressourcer, hvor en relationel brug nærmere er resultatet af en diskussion mellem interessenterne ift. valg af mål og tilhørende ressourcer. Denne anvendelse er særlig vigtig i relation til offentlige virksomheder og NPM, da NPM har medført et skifte fra relationel til transaktionel brug af PMS’er (Broadbent & Laughlin, 2009). Ligeledes kritiseres den manglende kulturelle effekt på PMS’et (Broadbent & Laughlin, 2009), hvor kulturelle kontroller har stor betydning for medarbejdernes adfærd og herved organisationens effektivitet, hvor organisationer ofte forsøger at styre denne kultur ved ’codes of conduct’ og gruppebelønninger (Merchant & Van der Stede, 2007). 3.4 Afhandlingens framework – Otley & Ferreira (2009) Otley og Ferreiras framework (2009) vælges til denne undersøgelse som følge af frameworkets styrke i at skabe en logisk struktur i analysen af PMS’er. Derudover har frameworket en holistisk tilgang, hvilket stemmer overens med undersøgelsens holistiske tilgang. Frameworket gør det muligt både at beskrive, analysere, og samtidig undersøge de bagved liggende årsager i DDKM. Hertil fravælges Simons LOC, da der argumenteres for, at Otley & Ferreiras framework fra 2009 indeholder de fire kontrolsystemer i deres 12 spørgsmål (Otley & Ferreira, 2009). Den førnævnte brugbarhed ved nonprofit organisationer argumenterer også for at vælge dette framework, da frameworket er udarbejdet Side 20 af 80 ud fra case study undersøgelser, hvor det antages, at non-profit organisationer har indgået. Ligeledes foretager afhandlingen et case study af et PMS på non-profit organisationer ved analysen af DDKM på universitetshospitaler. Eftersom Otley og Ferreiras framework er valgt, fremhæves deres opfattelse af, hvad begrebet PMS dækker over: “We view PMSs as the evolving formal and informal mechanisms, processes, systems, and networks used by organizations for conveying the key objectives and goals elicited by management, for assisting the strategic process and ongoing management through analysis, planning, measurement, control, rewarding, and broadly managing performance, and for supporting and facilitating organizational learning and change” (Otley & Ferreira, 2009, s. 264) Et PMS indeholder formelle og uformelle mekanismer, processer, systemer og netværk, som anvendes af organisationen til at opnå nøglemålsætninger og mål valgt af ledelsen. Disse skal støtte ledelsens styring i den strategiske proces, hvor analyser, planlægninger, målinger, kontroller og belønninger indgår, som en del af den generelle styring af præstationen, hvor disse elementer skal støtte op om organisatorisk læring og forandring. Nærværende afhandling vil gennemgå det udvalgte framework. Frameworket består af 12 spørgsmål, som kan opdeles i to niveauer, hvor de otte første spørgsmål omhandler kernen af PMS’et, og hvor de sidste fire spørgsmål kan opfattes som helheden af systemet med det direkte formål, om at skabe et mere holistisk perspektiv. I forlængelse af teorien fra Otley & Ferreira tilføjes der under hvert spørgsmål relevante teorier. Dette giver frameworket for analysen, jf. nedenstående figur, hvori de 12 spørgsmål er præsenteret opdelt efter niveau. Side 21 af 80 Figur 2: Otley & Ferrairas PMS-framework (2009) – Egen tilvirkning 3.4.1 Q1: Vision and Mission Frameworkets første spørgsmål omhandler hvad organisationens overordnede visioner og mission er, samt hvilke processer som kommunikerer denne ud til organisationens medarbejdere (Otley & Ferreira, 2009). Præstationsstyringen tager sit udgangspunkt i organisationens overordnede formål og målsætninger, som grundlægger fundamentet for, hvordan performancen fremadrettet skal evalueres. Den overordnede retning samt organisationens formål er ofte udtrykt i visioner og missioner udarbejdet af ledelsen, hvor de forskellige interessenters interesser forsøges medtaget. Organisationens vision beskrives som det fremtidigt ønskede stadie, som skal skabe en tilstræbende retning for organisationen (Otley & Ferreira, 2009), og som samtidig skal skabe engagement og forbedre performancen hos ansatte (Johnson et al., 2011). Missionen fastlægger de overordnede formål i overensstemmelse med organisationens værdier (Otley & Ferreira, 2009). If. Collins & Porras (1996) er disse fremstillede visioner og missioner retningslinjer for organisationen og har derfor en afgørende rolle i de strategiske beslutninger, ift. hvilke elementer som bør ændres eller fastholdes (Otley & Ferreira, 2009). Side 22 af 80 I udarbejdelsen af organisationens mission og de overordnede formål, bør organisationerne spørge sig selv, hvad der ville mangle, hvis organisationen ikke eksisterede, og hertil hvordan organisationen skaber en forskel fra andre organisationer (Johnson et al., 2011). I relation til organisationens overordnede formål fastsættes ofte målsætninger som et styrende punkt for adfærden. Gode målsætninger opfylder SMART-definitionen, hvor målsætningerne er ’specific, measureable, achievable, relevant og time-bound’. Dette muliggør, at performancen kan forbedres, som muliggør at vurdere organisationens succes. Ydermere er gode målsætninger kendetegnet ved at understøtte organisationens værdier, være udfordrende samt fokusere på teamwork (Armstrong, 2009). I forlængelse af formålet og missionen fremhæves værdierne i organisationen, hvor disse kan opfattes som kerneprincipper, der guider organisationens strategi og operationer (Johnson et al., 2011). Disse værdier kan i relation til målsætninger ofte være modstridende, og herved opstår situationen, hvor performance på flere forskellige dimensioner skal varetages. Modstridende interesser fra interessenterne medfører ofte, at ledelsen må medtage værdier og målsætninger, som kan betegnes som konkurrerende (Otley & Ferreira, 2009). Magten fra disse interessenter vil ofte være skævt fordelt (Johnson et al., 2011), hvorfor der opstår situationer, hvor nogle værdier og målsætninger prioriteres højere end andre (Otley & Ferreira, 2009). Et sidste afgørende element i dette spørgsmål, omhandler kommunikationen af visioner og missioner, eftersom disse kun har en effekt, såfremt de kommunikeres ud til organisationen, og at der handles på baggrund af dem. Denne kommunikation er en fundamental opgave for organisationen, hvor formidlingen er med det formål at påvirke medarbejdernes adfærd i en ønsket retning (Otley & Ferreira, 2009). 3.4.2 Q2: Key Success Factors Dette spørgsmål vil belyse, hvilke nøglefaktorer som er afgørende for organisationens overordnede fremtidige succes, samt hvordan ledere og medarbejdere gøres opmærksom på disse. Dette omhandler de aktiviteter, attributter og capabilities, der opfattes som kritisk nødvendige for at opnå succes i en bestemt industri på et bestemt tidspunkt. Disse faktorer har til formål, at organisationen skal opnå sine visioner og missioner, og kan fortolkes som en kodificering af visionen og missionen i mere konkrete termer og bestemte tidsrammer, som kommunikeres ud til medarbejderne (Otley & Ferreira, 2009). Key success factors omtales ofte som kritiske succesfaktorer (KSF), hvor disse KSF’er kan specificeres som faktorer, som enten er ekstra værdifulde for kunderne eller giver en signifikant fordel i omkostningerne (Johnson et al., 2011). If. Thompson & Strickland (2003) er KSF’er ofte udvalgte af managerne og vil derfor være behæftet med subjektive vurderinger af, hvordan den fremtidige Side 23 af 80 succes opnås. I denne fastsættelsesproces er det afgørende for managerne at fokusere på de få afgørende KSF’er, som har en signifikant indflydelse på organisationens fremtidige succes (Otley & Ferreira, 2009) 3.4.3 Q3: Organization Structure Dette spørgsmål omhandler organisationsstrukturen, som if. Chenhall (2003) er en måde, hvorpå man formelt kan specificere de individuelle roller og opgaver for de ansatte i organisationen, og hvor disse bemyndiges og betros til at handle inden for deres ansvarsområder (Otley & Ferreira, 2009). Organisationsstrukturen fastlægger ansvarligheden for organisationens aktører, mens den ligeledes definerer hvilke roller, som de ansatte skal, og ikke skal rette opmærksomheden mod, hvilket også er grunden til, at Chenhall (2003) argumenterer for, at organisationsstrukturen dermed påvirker effektiviteten af arbejdet, motivationen hos de individuelle, informationsflows og kontrolsystemerne (Otley & Ferreira, 2009). Der findes multiple former for organisationsstrukturer, som alle sammen indeholder valg omkring blandt andet decentralisering/centralisering, formaliseringsgrad ift. regler og procedurer, samt konfiguration. Konfiguration består af de strukturer, processer og forhold, som organisationen opererer på tværs af. Derfor er denne både en begrænsning for det samlede PMS og på længere sigt et afgørende emne, som kræver en række overvejelser for den enkelte organisations udvikling og vækst (Otley & Ferreira, 2009). Beslutningerne ifm. med organisationsstrukturen er linket til KSF’erne fra forrige spørgsmål, da de valgte KSF’er for det meste betragter velegnetheden af de nuværende strukturer i organisationen. Otley & Ferreira (2009) bringer et eksempel på en KSFs mulighed for at reagere hurtigt til markedssituationen’, hvilket vil kræve, at organisationen både skal overveje sin struktur ved muligvis at tilslutte sig en decentral tilgang, gentænke processer eller skabe en strategiske alliance. Dermed kan hele konfigurationen blive påvirket – både strukturen, processerne og forholdene. Derudover foreligger et forhold mellem organisationsstrukturen og organisationens strategi, hvor en række forskere fremhæver forskellige anskuelser af dette forhold. Dog fastholder frameworket en overbevisning om, at strategi og organisationsstrukturen er indbyrdes afhængige, da de både begrænser og støtter hinanden, hvilket er i overensstemmelse pointen fra Chenhall (2003), hvor strategi ligeledes er impliceret i forholdet mellem systemet og strukturen (Otley & Ferreira, 2009). Side 24 af 80 3.4.4 Q4: Strategies and Plans Dette spørgsmål omhandler strategien, som er den langsigtede og tilstræbende retning for organisationen, hvortil en række teoretikere som Ansoff (1965) og Porter (1980) har påpeget vigtigheden af, at det er styrkerne i overensstemmelse med KSF’erne, som ønskes udviklet (Otley & Ferreira, 2009). En del af processen med at realisere de strategiske mål handler if. Chenhall (2003) om at omsætte disse til konkrete operative mål for at opnå alignment (Otley & Ferreira, 2009). Igennem tiden er der blevet foreslået adskillige strategi-typologier som bidrag til at overveje organisationens strategi og reflektere over, hvordan denne kan integreres i PMS’et. Otley & Ferreiras framework indeholder ikke en præference ift. typologierne, da mange af disse ikke velegnes til nonprofit organisationer. Det centrale fokus for spørgsmålet er de handlinger, som ledelsen har identificeret som værende nødvendige for at opnå en succesfuld udvikling for organisationen – og i denne forbindelse hvilke aktiviteter og processer, der skal ligge til grund for dette outcome (Otley & Ferreira, 2009). Handlingsplanerne er fundamentale og skal tage udgangspunkt i budskaberne fra visionen og missionen samt de udvalgte KSF’er. Ligeledes omhandler spørgsmålet, hvordan afledte handlingsplaner generes og kommunikeres ud til ansatte, så der skabes en involvering og selvstændiggørelse blandt medarbejderne. Overvejelsen herom kan betegnes som mindst lige så vigtig, som det potentielle outcome af en strategisk planlægning (Otley & Ferreira, 2009). Kommunikationsprocessen kan følge en top-down tilgang, hvor ledelsen står for beslutningstagningen og planlægningen, hvorefter det kommunikeres ud til den bredere del af organisationen. Omvendt kan det også være bottom-up med en involvering, hvor alle niveauer af organisationen medtages i den strategiske proces. I relation til kommunikationselementet, pointerer Neely (2002), at det vil være lettere at skabe en intellektuel sammenhæng, end at formå at skabe en egentlig operationel sammenhæng. Derudover fremhæves det, at en bredere involvering i den strategiske proces resulterer i en dybere forståelse af hensigten med strategien, samt tilfører en bredere organisatorisk gruppering (Otley & Ferreira, 2009). 3.4.5 Q5: Key Performance Measures Dette spørgsmål belyser teorien inden for de udvalgte hovedperformancemål i PMS’et, der omhandler hvilke typer af performancemål, systemet er bygget op omkring og som organisationens succes er vurderet ud fra (Otley & Ferreira, 2009). Flere teoretikere fremhæver vigtigheden af, at PMS’et har en klar sammenhæng mellem performancemålene og organisationens overordnede formål, visioner, missioner, KSF’er og strategier (Simons, 1995; Johnson et al., 2005; Chenhall, 2015; indeholdt i Side 25 af 80 Otley & Ferraira, 2009). Performancemålene skal derfor kunne vurdere om organisationen præsterer succesfuldt og tilfredsstiller organisationens interessenter (Otley & Ferreira, 2009). For at kunne vurdere dette, skal performancemål if. Armstrong (2009) og Neely (2002) være specifikke, klart definerede og observerbare. Disse hovedperformancemål kan både være finansielle og ikkefinansielle (Otley & Ferreira, 2009) og kan anvendes på flere forskellige niveauer i organisationen og har en afgørende indflydelse på medarbejdernes adfærd. Nogle performancemål bliver ofte tildelt stor opmærksomhed af direktører og managere, som if. Simons (1995) kan betegnes som kritiske performancevariabler, som anvendes til at fremme underafdelingernes adfærd. Den føromtalte sammenhæng til strategien har i flere undersøgelser vist sig at være meget afgørende og have direkte indflydelse på organisationens overordnede succes, og hertil kan specielt en undersøgelse foretaget af Van der Steede (2006) fremhæves. Undersøgelsen viste, at en virksomhed med en kvalitetsorienteret strategi med fordel kan anvende ikke-finansielle indikatorer i processen mod at opnå sine overordnede strategiske formål (Demartini, 2014). Som før nævnt er opbygningen af indikatorerne en væsentlig del af dette spørgsmål, og i relation til dette kan fem overordnede krav stilles til performancemålene i et perfekt PMS (Neely, 2002). 1. PMS’et indeholder relativt få performancemål, da for mange performancemål kan medføre, at den individuelle betydning reduceres (Otley & Ferreira, 2009), eller at information går tabt. 2. De ikke-finansielle mål er leading performanceindikatorer for de finansielle mål, som bliver lagging indikatorer. 3. De udvalgte performancemål er gennemgående i alle organisationens afdelinger, hvilket muliggør en sammenligning på tværs af disse. 4. Målene er stabile og udvikler sig langsomt over tid, hvilket gør det muligt at fastholde medarbejdernes fokus på det langsigtede mål igennem konsistent adfærd. 5. Målenes opfyldelse kompenserer medarbejderne, hvilket både gælder de ikke-finansielle og finansielle performancemål. If. Neely (2002) eksisterer disse perfekte performancemål dog ikke, hvor en række problematikker ofte gør sig gældende i praksis, som bl.a. skyldes: 1. Organisationerne har ofte for mange performancemål, hvilket Neely angiver som en stigene tendens ved både finansielle og ikke-finansielle indikatorer. 2. Organisationernes evne til at skabe og forplante performancemål er distanceret. Samtidig er evnen til at adskille, hvilke få ikke-finansielle performancemål, der omhandler informationer Side 26 af 80 omkring den fremtidige finansielle performance, fra de mange andre mål som ikke gør, også distanceret. 3. I relation til det tredje kritikpunkt er det en stor udfordring for organisationerne både at finde performancemål, som er ledende indikatorer for fremtidig succes, samtidig med at disse kan implementeres på alle organisationens afdelinger. 4. Performancemål kan ofte være meget dynamiske og ændre sig, hvor specielt ikke-finansielle indikatorer ofte skifter karakter, hvilket blot gør det sværere at skelne mellem god og dårlig performance. 5. Kompensering af medarbejder kan skabe dysfunktionelt adfærd, hvor problematikken består i at udvælge enkelte eller grupper af performancemål, hvor der belønnes ud fra. Samtidig kan subjektive vurderinger i kompenseringen skabe en uklarhed mellem medarbejders performance og kompensation. Ovenstående fem problematikker viser, hvorledes gode performancemål ofte kan være svære at finde, hvor løsningen if. Neely er at skaffe endnu bedre performancemål i organisationen, hvilket fremhæves som værende en besværlig proces. Findes det oplagte performancemål ikke, har løsningen ofte været, at finde det bedste performancemål blandt de nuværende ”næstbedste” performancemål. Derfor kræves der stor overvejelse i de udvalgte performancemål for organisationen, hvortil en problematik opstår ift. de områder, hvor der ikke findes performancemål (Otley & Ferreira, 2009). Områder som ikke måles vil ofte miste fokus fra medarbejderne, hvormed performancen vil falde. Derfor opnås en stor tæthed i systemets kontroller ved at måle på samtlige områder, hvor organisationen ønsker en performance, hvortil en komplethed opnås (Merchant & Van der Stede, 2007). 3.4.6 Q6: Target Setting Dette spørgsmål vedrører processen med fastsættelsen af targets for organisationens performancemål, hvilket er en central del af PMS’et (Otley & Ferreira, 2009; Demartini, 2014). Udfordringen i at sætte targets og anvende dem i relation til evalueringen og belønningen har været genstand for en række diskussioner, og dette må fortsat forventes at blive diskuteret i litteraturen (Otley & Ferreira, 2009). Processen med udformningen af targets til performancemålene er tilnærmelsesvis lige så essentiel som det potentielle outcome, hvorfor processen skal udføres fyldestgørende med en omhyggeligt indsats. For at et target kan betegnes som godt, skal det være tilpas svært, og ligeledes skal medarbejderne føle, at en forbedret indsats kan realisere målet. Derfor skal målene være ’stramme, men opnåelige’ (Demartini, 2014). Ifm. med target setting viser evidens, at der findes en omvendt u- Side 27 af 80 form sammenhæng mellem de valgte targets sværhedsgrad og den ledelsesmæssige indsats (Demartini, 2014). Hvis targets er lette at opnå, vil indsatsen være forholdsvis lav, da ansatte er overbeviste om, at de kan henstille deres opmærksomhed mod andre opgaver og stadig nå at opfylde målenes tærskelværdi. I takt med at sværhedsgraden stiger, desto større bliver opfattelsen af, at der skal en større indsats og et øget fokus til for at opnå tærskelværdierne. Dette er indtil punktet, hvor tærskelværdierne bliver for høje, hvilket får de ansatte til at se bort fra målet, idet uanfægtet af hvor god en indsats man præsterer, så vil det ikke være muligt at realisere tærskelværdien (Demartini, 2014). Evidens viser i denne forbindelse, at targets i praksis typisk har en opfyldelsesgrad på 80-90 pct., hvilket kan anses som værende attraktivt (Merchant og Manzoni 1989, indeholdt i Otley & Ferreira, 2009). Da de fleste organisationer møder konkurrence og globaliserede markeder, pointerer Chenhall (2003), at der vil være indarbejdet en kontinuerlig forbedring ind i selve tærskelværdierne (Otley & Ferreira, 2009). I sammenhæng hermed vil brugen af benchmarking, særligt ekstern benchmarking, if. Hope og Fraiser (2003b), være med til at tilføre langt større legitimitet til fastsættelsen af targets for målene (Otley & Ferreira, 2009). Relevant teori omkring benchmarking påpeger, at netop fordi offentlige institutioners performance ofte offentliggøres, er det muligt for den enkelte organisation at anvende benchmarking af hhv. ’indicators’ og ’ideas’ (Neely, 2002). Benchmarking af indikatorer anvendes til at identificere, hvor organisationens performance er placeret, mens benchmarking af ideer forsøger at identificere best-practise med fokus på selve ideerne og processen, hvor man ønsker at finde ud af, hvordan og hvorfor andre organisationer performer godt (Neely, 2002). 3.4.7 Q7: Performance Evaluation Dette spørgsmål fokuserer på de processer, som anvendes til belønning for hhv. individer, grupper og organisationen som helhed (Otley & Ferreira, 2009). Evalueringen af organisationens performance kan ske både ved formelle evalueringer fra direktionen, samt uformel evaluering foretaget af HRafdelingen for udvalgte vigtige aktiviteter. Teorien viser, at områder, som er fastsat af den øverste ledelse, ofte får størst fokus af mellemledere i organisationen med henblik på at opnå en bedre status (Otley & Ferreira, 2009). If. Armstrong (2009) skal organisationens performance monitoreres kontinuerligt og evalueres regelmæssigt, til sikring af, at medarbejderne arbejder efter hensigten, samt at kunne identificere hvilke hjælpende handlinger, som fremadrettet kræves for organisationen. Inden for teorien opereres der ofte med individuel evaluering, men hvor denne del af frameworket ligeledes Side 28 af 80 beskæftiger sig med evalueringer på hhv. gruppeniveau i form af fx afdelinger og en samlet evaluering af hele organisationen (Otley & Ferreira, 2009). Selve evalueringen kan betegnes som hhv. subjektiv, objektiv, relativ eller en kombination af disse. Ved subjektive evalueringer kender den evaluerede organisation ikke til prioriteringer og vægtninger af præstationsområderne og har ligeledes den fordel at kunne identificere fejl i organisationens performance. Denne evaluering er dog ofte behæftet med bias og fremstår omkostningstung. Undersøgelser viser, at en succesfuld subjektiv vurdering er relateret til mængden af træning, konsekvenserne ved ikke at opfylde targets samt den interne afhængighed mellem afdelinger i organisationen (Otley & Ferreira, 2009). Ved objektive evalueringer ses ingen tvetydigheder, hvor vurderingen udelukkende foretages på baggrund af opnåede resultater. Derfor er objektive vurderinger anvendelige når input-output-forholdet er klart defineret samt at præstationen er kontrollerbar. Denne type af evaluering har sine svagheder ift. en eventuel gaming adfærd (Otley & Ferreira, 2009), hvor dysfunktionelt adfærd opstår i forsøget på at opnå de fastsatte mål. Undersøgelser viser, at objektive finansielle mål har en større sammenhæng til gaming-adfærd (Bento & White, 2006). Ved relativ performanceevaluering vurderes individet eller gruppen i forhold til andre i forsøget på at eliminere effekten fra eksterne faktorer, hvor denne tilgang har ligheder til beyond budgetting. Effektiviteten af denne type evaluering er if. Otley & Ferreira (2009) ikke bevist empirisk. Dog viste en undersøgelse af hospitaler i Storbritannien, at relativ evaluering var meget problematisk i praksis (Otley & Ferreira, 2009). I relation til evaluering på offentlige organisationer, giver evalueringen vigtig information omkring den nuværende status ift. de eksekverede programmer, og hvorvidt der har været fremgang ift. opnåelse af de overordnede mål. Evalueringens formål er også at kontrollere medarbejdernes adfærd, og hvorvidt der handles efter organisationens ønsker. Offentlige institutioner har særligt fokus på at kontrollere, at medarbejderne bruger de tildelte ressourcer korrekt (Behn, 2003). Dette ses bl.a. ved et ønske om at evaluere effektiviteten, og hertil at kunne besvare om organisationen opnåede det ønskede resultat, hvorefter efficiensen evalueres ved at klargøre, om resultatet blev opnået på en omkostningseffektiv måde. For at foretage disse evalueringer bruges primært output-relaterede mål, som imidlertid kan suppleres med procesmål (Behn, 2003). I relation til evaluering af offentlige organisationer, ses ofte en ekstern evaluering, hvor det ikke er resultaterne som er i fokus, men derimod processerne ved akkrediteringer. Akkrediteringer gør sig specielt anvendelige for Side 29 af 80 organisationer inden for professionelle og komplekse områder, som fx medicin og love (Scott & Davis, 2014). 3.4.8 Q8: Reward Systems Dette spørgsmål omhandler belønninger, som typisk fungerer som et outcome af performanceevalueringen ud fra, hvorvidt de ansatte enten har realiseret fastsatte targets på performancemålene eller har performet på andre vurderede aspekter af organisationens performance. Rewards kan variere fra udtryk af anerkendelse fra den øverste ledelse, finansielle belønninger i form af bonusser eller lønstigninger eller til langsigtet progression eller forfremmelse (Otley & Ferreira, 2009). At skelne mellem at belønne og at straffe blev indikeret af Simons (1995), hvilket åbnede op for medtagelsen i frameworket (Otley & Ferreira, 2009). Sammenhængen mellem belønninger, performance og motivation er en kompleks proces, der kræver særlig opmærksomhed i PMS’et. I lang tid har der forelagt en gældende opfattelse af, at belønningssystemer er med til at fremme motivationen hos medarbejderne samt at skabe overensstemmelse mellem organisationens og de ansattes interesser igennem enten intrinsic eller extrinsic belønninger (Merchant & Van der Stede, 2007). Extrinsic henviser til belønning igennem løn, bonusser eller andre monetære forhold, mens intrinsic bl.a. omhandler, at medarbejderne tager ansvar for deres job og opnår en tilfredsstillelse og personlige mål (Armstrong, 2009), hvilket med andre ord vil sige at ansatte motiveres igennem et berigende og tilfredsstillende jobindhold i sig selv (Neely, 2002). Research fra bl.a. Deci et al. (1998) indikerer, at extrinsic motivation underminerer intrinsic motivation (Otley & Ferreira, 2009). Dette er imidlertid forholdsvis omdiskuteret af bl.a. Jenkins et al. (1998), som påpeger, at finansielle incitamenter ikke nødvendigvis resulterer i øget performance, idet de potentielt kun øger kvantiteten af performance og ikke kvaliteten (Otley & Ferreira, 2009). I de seneste år har elementet med gruppebelønning ligeledes fået større opmærksomhed, hvor man forsøger at belønne ud fra en fælles opnåelse af mål. Dette trækker ligeledes udfordringer med sig i form af potentielle free-riders, mangel på lighed i grupperne og det faktum, at det kan være svært at identificere de enkelte individers marginale bidrag til den overordnede performance (Otley & Ferreira, 2009). 3.4.9 Q9: Information Flows, Systems and Networks Informationsflows, systemer og netværkers rolle belyses i dette spørgsmål, hvor fokus vil være på feedback og feedforward informationsflows, samt hvordan IT systemer og netværk understøtter Side 30 af 80 brugen af PMS’et. Disse flow betegnes som PMS’ets bindeled mellem de ydre og centrale punkter og er afgørende for, hvorledes PMS’et performer (Otley & Ferreira, 2009). Feedback kendetegnes som den information, der anvendes i organisationer til at foretage justerende og forbedrende ændringer ift. tidligere mangler (Otley & Ferreira, 2009), hvor denne feedback til medarbejderne if. Armstrong (2009) er et nøgleelement i PMS’er. Denne feedbackproces er vigtig ift. at gøre medarbejderne opmærksomme på, hvad de har gjort rigtigt, samt hvad der skal ændres (Armstrong, 2009). Dette kan relateres til begrebet single loop learning, hvor der fokuseres på, om en afvigelse finder sted i de operationelle handlinger ift. foruddefinerede handlinger, hvor der samtidig ikke stilles spørgsmålstegn ved de grundlæggende strategier og målsætninger. Feedforward forekommer når informationer anvendes til organisatorisk læring og udvikling, hvilket bidrager til at skabe nye ideer, strategier og planer for fremtiden (Otley & Ferreira, 2009). Feedforward kan relateres til double loop learning, hvor der ligeledes stilles spørgsmålstegn ved de grundlæggende mål og strategier (Otley & Ferreira, 2009), som bidrager til organisatorisk læring (Demartini, 2014). Selve informationsstrukturen er ofte organiseret i systemer som fx ERP, som giver en platform for organisationens informationer i relation til PMS’et og kontrollerer informationsflowet – men kan samtidig skabe forhindringer. Udviklingen af disse systemer ses som værende bedre til finansielle mål, hvor der ikke findes et lige så veludviklet system til ikke-finansielle mål (Otley & Ferreira, 2009). Hertil er det vigtigt at skabe en god kvalitet i de ikke-finansielle mål, så der ikke opstår fejl og manipulation i rapporteringerne (Otley & Ferreira, 2009), hvor Armstrong (2009) ligeledes fremhæver, at bias-frie dokumenteringer er meget afgørende for, hvorledes PMS’et kan anvende sine informationer. Strukturen af systemer er et meget vigtigt område, hvor disse systemer har en stor påvirkning på organisationens performance, som derfor bør være velovervejet. I forlængelse hertil har systemet en række karakteristikker, som i relation til PMS’et informationsflow er meget vigtige. Disse karakteristikker belyser bl.a., hvordan systemet er integreret med de forskellige underenheder i organisationen, hvor bredt eller smalt omfanget af informationer er, samt rettidigheden og hastigheden ift. hvor ofte informationer rapporteres (Otley & Ferreira, 2009). Rettidige informationer er afgørende for feedbackens effektivitet og desto længere tid, som forekommer mellem arbejdets udførelse og feedback, desto sværere bliver det at huske den pågældende situation, hvilket gør det Side 31 af 80 sværere at forbedre performancen. Én årlig rapport omkring performance er langt fra nok til at sikre en effektiv feedbackproces (Armstrong, 2009). 3.4.10 Q10: PMSs Use Dette spørgsmål omhandler brugen af PMS’et. Selve anvendelsen af informationerne og de forskellige kontroller i organisationen er en af de centrale hjørnesten i et PMS, hvortil case study evidens fra Ferreira (2002) understreger, at selve anvendelsen kan betragtes mere signifikant end selve det formelle design af kontrolsystemet (Otley & Ferreira, 2009). At måle og dokumentere er ikke nok i sig selv til at skabe en forbedret performance – det er først, når der tages udgangspunkt i de adskillige målinger og kontrolmekanismer til at foretage handlinger, at en reel effekt opstår (Behn, 2003). Behn fremhæver ligeledes, at der i et PMS for offentlige virksomheder bør være en relation fra systemets interne operationer til resultater og output, hvis PMS’et skal underbygge det at skabe udvikling og forbedring. Ofte ses et PMS, hvor performancedata anvendes i en feedback proces med det formål at spotte svage områder og hertil forbedre dem. Et PMS med dette formål skal kunne belyse, hvad der foregår inde i den ”sorte boks”, samt hvordan disse interne operationer kan tænkes at påvirke output og resultater. Af den grund kræves det, at der udarbejdes data, som både kan afspejle operationerne og resultaterne, samt at managere af PMS’et kender til anvendelsen af disse data (Behn, 2003). Ønsker man at lære, er det nødvendigt at forstå – at evaluere hvad der fungerer og ikke fungerer er ikke nok – organisationen skal nødvendigvis også forstå de bagvedliggende årsager. Først når man forstår, hvilke resultater, som medfører hvad, kan man gå ind og forbedre elementerne med dårlig performance, og derfor underbygger læring forbedring (Behn, 2003). Specielt inden for det offentlige sundhedsvæsen anvendes PMS’et med det formål at forbedre performance. Dette gøres bl.a. igennem small og large scale improvement. Small scale improvement ses ved, at lokale iterative initiativer undersøges, hvorfra succesen vurderes med henblik på at finde metoder, som herefter kan gøres large scale for at skabe forbedringer på en bredere del af organisationen (Stead & Lin, 2009). Brugen af et PMS kan ligeledes kendetegnes som opnåelsen af den overordnede strategi for performancen (Otley & Ferreira, 2009). I relation hertil fremhæver Armstrong (2009) et business performance management (BPM) system, som kan understøtte opnåelsen af strategien. Dette BPMsystem er bygget op omkring fire kerneprocesser: Udvikling af strategi; planlægning; monitorering og analyse; at tage korrigerende handling (Armstrong, 2009). Armstrong (2009) fremhæver ligeledes en femtrins-model til at håndtere underperformance i organisationer. Første trin i modellen er identifikationen og enigheden om, hvad det konkrete problem er. Andet trin er en etablering af mulige Side 32 af 80 årsager, der kan ligge til grund for det identificerede problem. Tredje trin er en beslutning og enighed om de nødvendige handlinger, som skal foretages af de involverede. Fjerde trin er tildelingen af ressourcer til at foretage tiltagene. Femte og sidste trin er en monitorering og feedback-funktion (Armstrong, 2009). 3.4.11 Q11: PMS Change Dette spørgsmål omhandler, hvorledes et PMS nødvendigvis må gennemgå ændringer i takt med, at både det omkringliggende miljø samt organisationen selv går igennem adskillige forandringer gennem tiden. Af den årsag må PMS’et ligeledes ændre sig for at fastholde sin relevans og brugbarhed for organisationen. Forandring henviser både til selve management kontrolteknikkerne, de anvendte performancemål samt hvordan informationerne omkring præstationsstyringen anvendes i organisationen (Otley & Ferreira, 2009). Dette spørgsmål i frameworket har ikke fokus på selve forandringsprocessen, men fokuserer i langt højere større grad på typen af forandring og det tilhørende outcome af forandringen i PMS’et. I denne sammenhæng er det relevant at skelne mellem hhv. proaktive og reaktive ændringer. At forandring er blevet en del af frameworket tegner et billede af, hvordan forskellige komponenter har en indbyrdes relevans, hvilket åbner op for en opmærksomhed omkring udfordringer i eventuelle time lags i designet (Otley & Ferreira, 2009). Derudover er det vigtigt at overveje omfanget af den strategiske forandring, idet strategien kan anses som et kerneelement af organisationens PMS, hvor én strategisk ændring kan skabe en ’ripple-effect’ til de resterende dele af PMS’et. Derfor skal omfanget af forandringen i strategien tillægges opmærksomhed for at skabe en forståelse for funktionen bag PMS’et, hvilket Chenhall (2003) også påpeger (Otley & Ferreira, 2009). 3.4.12 Q12: Strength and Coherence Dette spørgsmål omhandler hvor stærk og sammenhægende linkene er mellem de 11 foregående spørgsmål i PMS’et, og hvorledes denne styrke anvendes. Et PMS er mere end blot summen af sine komponenter, hvorfor PMS’ets effektivitet er afhængig af sammenhængen mellem komponenterne. Enkelte komponenter kan være veldesignet, men hvor en dårlig tilpasning til de øvrige komponenter medfører fejl i brugen af PMS’et. I praksis vil det kunne opleves, at et PMS er karakteriseret ved at have en systematisk og designet sammenhæng mellem sine komponenter, men at der på trods af dette opstår konflikter mellem komponenterne (Otley & Ferreira, 2009). Side 33 af 80 Ifm. PMS’ets sammenhæng og harmoni kan forskellige områder belyses, hvor Chenhall (2003) fremhæver områderne vedrørende, hvorledes PMS’et varetager flere interessenters interesser, effektiviteten af performancemålene og hertil anvendelen af både finansielle og ikke-finansielle mål. Et vigtigt område i vurderingen af PMS’et er sammenhængen mellem strategier og operationer, og her specielt sammenhængen mellem performancemål, strategier, KSF og målsætninger (Otley & Ferreira, 2009). Et andet vigtigt område i dette spørgsmål er sammenhængen mellem designet af PMS’et og anvendelsen heraf. Dette vedrører sammenhængen mellem systemer og informationsflows, og hvordan dette er indarbejdet i brugen af PMS’et ift. at opnå organisationens overordnede målsætninger og visioner. Denne sammenhæng er dog ikke altid tydelig, hvor praksis ofte har vist, at forskellige mennesker i forskellige afdelinger i organisationen hver især har designet og implementeret elementer af systemer, hvor disse kun er ”løst” tilkoblet hinanden. Integrationen mellem disse enkelte komponenter er nærmere opstået tilfældigt frem for at være planlagt (Otley & Ferreira, 2009). Ovenstående områder kan relateres til begrebet control-tightness fremhævet af Merchant &Van der Steede (2007), hvor effektiviteten af systemet afhænger af managerens viden om, hvorledes en eller flere dele af systemet er relateret til organisationens overordnede formål. Side 34 af 80 4 Casebeskrivelse af DDKM Nærværende afhandling koncentrerer sig om brugen af DDKM som et PMS, hvorfor det er relevant at beskrive principperne og opbygningen af afhandlingens case, DDKM. DDKM er udviklet og koordineret af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), og bliver drevet under samarbejde mellem Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, KL, Danmarks Apotekerforening og Dansk Erhverv (IKAS, 2015). Modellen er et akkrediteringssystem, hvor hospitalernes kvalitetsarbejde vurderes ud fra en række kvalitets- og akkrediteringsstandarder af eksterne surveyors med henblik på en treårig akkrediteringsstatus (Sundhed.dk, 2014). Dermed fungerer DDKM som det nationale og tværgående kvalitetsudviklingssystem for alle offentlige samt private hospitaler, der varetager ydelser for det offentlige (Regioner, 2014). De centrale målsætninger er bl.a. at sikre en løbende udvikling af ensartet høj kvalitet i de offentligt finansierede ydelser; skabe et funktionelt og sammenhængende patientforløb; have gennemsigtighed i sundhedsvæsenets ydelser; og være i stand til proaktivt at forebygge fejl og utilsigtede hændelser (Regioner, 2014). Første version af DDKM for hospitaler blev mobiliseret i 2009, hvor første omgang af de treårige akkrediteringscyklusser blev gennemført. På nuværende tidspunkt anvendes den 2. version af DDKM, som oprindeligt skulle gælde fra 2012 til 2015. Med kvalitetsmål, kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedring som de centrale elementer, tager DDKM udgangspunkt i indikatorerne i DDKM, hvor der findes fire niveauer af indikatorerne, som tilsammen udgør den enkelte akkrediteringsstandard. Dette har en klar relation til de fire elementer i PDSAcirklen. Grundlæggende er denne kvalitetscirkel en model for, hvordan sygehusene arbejder med deres kvalitetsudvikling (IKAS, 2012). Principperne bag cirklen forklares med fire trin: Planlægge (plan), udføre (do), undersøge (study) og handle (act). Trin 1 – Planlægge: Omhandler, at der i hospitalet skal forefindes retningsgivende dokumenter iht., hvordan kvalitetsmålet i den enkelte akkrediteringsstandard skal opfyldes. Trin 2 – Udføre: Vedrører, at selve implementeringen af de retningsgivende dokumenter skal sikres på hospitalerne, således disse finder anvendelse. Trin 3 – Undersøge: Betyder, at hospitalet skal overvåge deres kvalitet af strukturerne, processerne samt de leverede ydelser. Trin 4 – Handle: Betegner, at hospitalerne skal vurdere deres resultater af overvågningen og samtidig prioritere samt iværksætte tiltag i situationer med kvalitetsbrist for at forbedre kvaliteten og dermed fuldende kvalitetscirklen. Den systematiske kvalitetsudvikling Side 35 af 80 fremstilles derfor som en læringsproces, hvor principperne i kvalitetscirklen anvendes som et understøttende redskab i dagligdagen på hospitalet. Overordnet set findes tre typer af kvalitet for DDKM’s indhold, som er medtaget i bilag 2: Organisatoriske, generelle patientforløb og sygdomsspecifikke (IKAS, 2012). Side 36 af 80 5 Analyse af DDKM som præstationsstyringssystem Sundhedsvæsenet er kompleks med mange forskellige arbejdsrutiner og avanceret teknologi, hvilket kræver en særlig indsats for at måle og dokumentere kvaliteten (Kjærgaard et al., 2008). If. Neely (2002) kan PMS’er adskille succes fra fiasko på offentlige organisationer, hvilket indikerer denne brugbarhed – dog kræves handlinger på baggrund af disse målinger og dokumentering, såfremt præstationen skal forbedres (Behn, 2003). Hvordan dette gør sig gældende analyseres i de efterfølgende afsnit. 5.1 Q1: Vision and Mission Dette afsnit vil analysere visioner, missioner og værdier ved universitetshospitalerne, hvor der, i forlængelse heraf, vil analyseres på modstridende værdier og interessenters indflydelse (Otley & Ferreira, 2009). Det danske sundhedsvæsens overordnede fremtidige vision er ’et helt og sammenhængende sundhedsvæsen’ (DanskeRegioner, 2012). Med udgangspunkt i denne overordnede vision for sundhedsvæsenet, fastsætter hvert af universitetshospitalerne deres egen vision og mission, hvilket fremgår af nedenstående figur. Side 37 af 80 Figur 3 Visioner og missioner – Egen tilvirkning De danske universitetshospitaler har en generel vision om, at patienten skal sættes i fokus og opleve den bedste behandling kendetegnet ved høj kvalitet og sikkerhed. OUH fremhæver dette patientfokus, som et skifte i visionen fra en tidligere aktivitetstilgang (OUH). Dette skifte underbygger brugen af DDKM, hvor det primære formål er at fremme kvaliteten og sikkerheden i patientforløbet, skabe lighed og sammenhængende patientforløb. Derudover har DDKM til formål at forbedre og udvikle kvaliteten igennem en opfordring til forskning og udvikling (IKAS, 2012), hvor dette også ses som et gennemgående tema i visionerne og missionerne. Ud over dette fokus ses også et konkurrenceaspekt i visionerne for hospitalerne, hvor eksempelvis AUH ønsker at tilhøre eliten af universitetshospitalerne. Samtidig ses en politisk indflydelse, hvor OUH påpeger, at hospitalets vision Side 38 af 80 er politisk bestemt og følger regionens vision, hvor regionernes vision følger sundhedsvæsenets (OUH). Missionen skal som nævnt fremhæve, hvordan organisationerne skaber en forskel (Johnson et al., 2011), hvor hospitalerne gør dette ved at skabe og udvikle den ønskede kvalitet igennem forskning samt at have fokus på medarbejdernes uddannelse. Johnson et al. (2011) fremhæver kerneværdier og principper til at guide strategien og operationerne, hvor hospitalernes værdier er fastsat af Danske Regioner igennem seks overordnede værdier for sundhedsvæsenets kvalitet: effekt, omkostningseffektivitet, patientfokus, patientsikkerhed, lighed og rettidighed. Disse ses indlejrede hos universitetshospitalerne (DanskeRegioner, 2012), hvilket bl.a. fremhæves ved analysens 2. punkt. Derfor ses en sammenhæng mellem DDKM og de centrale områder i både visioner og missioner for universitetshospitalerne. Modstridende værdier Oplevelsen af modstridende elementer i værdierne (Otley & Ferreira, 2009) oplevedes på hospitalerne, hvor AAUH fremhæver det modstridende element ift. omkostningseffektivitet og værdierne patientfokus og sikkerhed. Udfordringen ligger i, at man skal finde det sted, hvor de to performancedimensioner, kvalitet og ressourcer, mødes, hvilket er en kunst i sig selv. Dette sted findes, hvis man undgår fejl, genindlæggelser og spild, hvilket er godt for både patienten, kvaliteten og økonomien (AAUH 1). I forlængelse af dette fremhæver OUH, at studier viser, at kvalitet og økonomi går hånd i hånd, hvor god kvalitet ikke nødvendigvis koster mange penge (OUH). Organisationer vil ofte opleve prioriteringer (Otley & Ferreira, 2009), hvor AAUH fremhæver, at økonomi altid har haft første prioritet (AAUH 1). På AUH opleves økonomien ligeledes højt prioriteret, hvor der fremhæves et årligt produktivitetskrav på 2 pct. fra regionerne, som følge af økonomiaftalen for 2015 mellem Danske Regioner og regeringen (RegionMidtjylland, 2014). Interessenternes ujævne indflydelse (Johnson et al., 2011), opleves hos respondenterne, hvor politikkerne har størst indflydelse, eftersom de sætter lovkravene og budgetterne (AAUH 2). På AUH beskrives det som, at man kæmper om politikernes gunst, hvilket indikerer, at politikkerne har en større indflydelse (AUH). Generelt er forventningerne til sundhedsvæsenet kendetegnet ved, at man ønsker en højere klinisk kvalitet af behandlingen, mens borgernes penge samtidig skal bruges fornuftigt, hvortil problematikken med knappe ressourcer kommer i spil (DanskeRegioner, 2012). Kommunikation af visionen Side 39 af 80 Den fundamentale og afgørende kommunikation af strategien sker ved formelle handlingsplaner og rapporter, samt en uformel kommunikation mellem ledere og medarbejdere, hvilket belyses nærmere under analysens fjerde punkt ’Strategies and Plans’. 5.2 Q2: Key Success Factors Dette spørgsmål analyserer organisationernes key success factors, som skal opnås for organisationen i processen mod at opfylde sine målsætninger og visioner, og hertil analyseres hvorledes disse er fastsat (Otley & Ferreira, 2009). Ved udvælgelsen af KSF’er ses både eksempler hvor universitetshospitalerne selv fastsætter sine KSF’er, mens der ligeledes ses eksempler på, at regionerne opstiller KSF’er, som de tilhørende hospitaler bør henlede deres opmærksomhed mod. I nedenstående afsnit tages der udgangspunkt i et eksempel fra AAUH, som selv har udvalgt sine KSF’er. Dette eksempel suppleres efterfølgende med et kortere eksempel fra RIGS, hvor regionens udvælgelse af KSF’er fremhæves. Fastsættelse af hospitalerne selv Hos AAUH, har man selv opstillet fire programmer, som tilsammen skal medføre, at den overordnede vision opnås (Aalborg Universitetshospital, 2015). Programmerne er: 1) Sammenhængende patientforløb; 2) forskning og udvikling af morgendagens behandling; 3) et lærende hospital; 4) målrettet ledelse. Disse opfattes som de overordnede formål, som skal opfylde visionen, hvor nedenstående figur viser de afgørende faktorer for patientforløbsprogrammet. Side 40 af 80 Figur 4: Kritiske succesfaktorer ved AAUH (Egen tilvirkning) Programmet fremhæver 10 faktorer, hvor en klar sammenhæng ses til de seks overordnede værdier fremhævet i punkt 1. Disse 10 faktorer tolkes som hospitalets KSF’er inden for det omtalte program. Hver enkelt KSF er uddybet med bestemte initiativer til sikring af, at KSF’en overholdes, hvor en række opstillede målsætninger, som KSF’en skal bidrage til at opnå er fremsat. Som nævnt kan KSF’erne specificeres som at give en signifikant fordel i omkostningerne eller at være ekstra værdifuld for kunderne (Johnson et al., 2011). De første fem KSF’er opfattes som omkostningsfordele – hvor de første tre omhandler effektiviseringer ved spild, arbejdstilrettelæggelse og mindre sygefravær, og de to næste omhandler optimering og brugen af ressourcerne på hospitalet ved ITsystemerne og de fysiske rammer. De sidste fem succesfaktorer har patienten i fokus og anses som værdiskabende for patienten. Værdien for patienten forbedres ved at give den rette behandling, skabe en bedre sikkerhed på hospitalet, inddrage patienten, skabe et sammenhængende forløb og minimere uligheden i sundhedsvæsenets behandlinger i forskellige områder (Aalborg Universitetshospital, 2015). Som tidligere nævnt er der forskellige målsætninger i forlængelse af hospitalets succesfaktorer, hvorfor der inddrages teori vedrørende gode målsætninger fra Armstrong (2009). De fleste opfylder SMART-definitionen samt de resterende elementer, hvor denne målsætning fra mindre sygefravær illustrerer dette: ’Forbedre det gennemsnitligt årlige antal sygedage pr. fuldtidsansat fra 10,6 til 9,6 Side 41 af 80 inden årets udløb’. Målsætningen opfylder definitionerne for gode mål, såfremt den vurderes opnåelig og samtidig er med til at skabe en bedre arbejdskultur, hvilket kan være svært at vurdere med eksterne øjne (Aalborg Universitetshospital, 2015). Fastsættelse af region Der ses også andre tilgange til at sætte KSF’er, hvor en region inden for kvalitetsområdet har fastsat specifikke KSF’er samt en række overordnede målsætninger, hvor der tages udgangspunkt i et eksempel fra region Hovedstaden og derfor RIGS. Der er fastsat fire værdier, som er opstillet som mål: 1) Patientsikkerhed; 2) patienten i centrum; 3) effektiv behandling; 4) lighed i regionens tilbud om behandling. Til hvert mål er der opstillet målsætninger samt en række primære drivere, som er initiativer, der skal opfylde disse mål og tolkes som rigshospitalets KSF’er. De primære drivere understøttes af sekundære drivere, hvilket er de indsatser, som bidrager til initiativerne (Region Hovedstaden, 2010). Som eksempel fremhæves målet patientsikkerhed, jf. bilag 3, hvor målsætningen: ’Reducere infektioner erhvervet på hospitalet med 50 pct.’ fremgår. For at opnå det overordnede mål skal følgende KSF’er realiseres: Sikkerhedskulturen forbedres; den uventede død inkl. selvmord reduceres; hospitalserhvervede infektioner reduceres; samt en reduktionen af skader påført patienten (Region Hovedstaden, 2010). De ovenstående KSF’er vurderes til primært at være værdiskabende KSF’er, eftersom patientens sikkerhed er i fokus. OUH fremhæver dog, at kvalitet og økonomi netop går hånd i hånd, og såfremt der foretages en korrekt behandling uden fejl, så kan dette forbedre økonomien (OUH). Derfor kan ovenstående KSF’er også være med til at skabe en omkostningsfordel. Dermed har KSF’erne generelt de samme gennemgående temaer med kobling til de seks overordnede værdier fra spm. 1 – men hvor enkelte udvalgte KSF’er var forskellige. Dette kan skyldes, at KSF’er i praksis ofte er subjektivt valgte af ledelsen ud fra, hvad ledelsen opfatter som vigtigt if. Thompson & Stricland (2003). 5.3 Q3: Organization Structure Dette spørgsmål ønsker at besvare, hvordan organisationen er struktureret, og hvordan dette påvirker designet og brugen af PMS’et samt strategiprocessen (Otley & Ferreira, 2009). Side 42 af 80 Angående strukturen har der været et særligt fokus på at skelne mellem decentralisering og centralisering. Respondenterne har tydeliggjort, at der er forskellige synspunkterne på, hvordan organisationsstrukturen opfattes af hospitalerne i deres tilhørende regioner ift. styringen og brugen af DDKM. På OUH opleves processen og arbejdet med DDKM som en mere fri tilgang. OUH udtaler: ”Jeg tror faktisk, at Region Syddanmark er de eneste, der har valgte denne decentraliserede model, således at sygehusene stort set selv står for det hele” (OUH s 40). Fordelen er, at hver afdeling nemmere kan beskrive den praksis, som finder sted, end regionerne kan, samtidig med, at der er mulighed for at gå den anden vej rundt i processen ved bottom-up, så hospitalet dermed iagttager lokale dokumenter og ser, hvilke af disse, som kan ophøjes til regionale dokumenter. Ved at vende processen fra top-down til bottom-up, vil medarbejderne potentielt i højere grad få ejerskab ift. de bemyndigelser, som de bliver tildelt, samt at DDKM ikke presses ned over afdelingerne og klinikkerne. Dette kan være grunden til, at OUH er en af hospitalerne, som er størst tilhængere af akkrediteringen, da de har haft friheden til frit at kunne vælge ift. det, der alligevel måles på, hvilket giver mening for de ansatte (OUH). I henhold til akkrediteringen er regionen er ikke indblandet i processen, men har naturligvis en interesse heri – interessen er dog langt hellere på resultatet af akkrediteringen end på selve processen (OUH). Opfattelsen er anderledes hos AAUH, hvor processen og arbejdet med DDKM opfattes topstyret og dikteret oppefra, hvilket understøttes af citatet: ”Jeg synes at kvalitetsarbejdet er ekstremt topstyret, og DDKM er jo netop et topstyringsinstrument” (AAUH 1 s 17). Dermed føler hospitalet sig styret af regionerne og sundhedsstyrelsen i arbejdet med DDKM, da de er inde over kvalitetsarbejdet hvert kvartal og kræver en redegørelse af forskellige typer data. En udfordring er imidlertid også, at hospitalets ansatte kan stille sig uforstående over for, hvad de enkelte krav reelt har med deres arbejde at gøre. I stedet efterspørger AAUH en langt mere bottom-up tilgang med mere frihed og ansvar i stedet for denne dikterende tilgang, således at kvalitetsarbejdet bedre forankres i personalets faglighed. Dermed kan afdelingerne selv pege på, hvor de mener, at energi bør placeres ift. identifikation af områder med mulighed for forbedring. Herved efterspørges en større sammenhæng mellem strategi og struktur if. Otley & Ferreira (2009), hvor en mere decentraliseret styring vil kunne udvikle og forbedre kvaliteten. Tankerne fra AUH er meget lig AAUH, men udtaler derudover: ”Offentligheden betragter os som selvstændige organisationer og har ikke blik for, at vi er en del af Region Midtjylland ’koncernen’, som bestemmer, hvad vi skal – også inden for kvalitet” (AUH s 52). Dette indikerer tydeligt, en centraliseret topstyring, hvor aftaler foretages med de andre organisationer Side 43 af 80 og ’divisioner’ i regionen, så en ensartethed skabes ift. opbygningen af strukturerne, processerne og forholdene. Centraliseringen opleves også for RIGS, som udtaler ”Man kan sige, at standarden sætter normen for, hvad vi (hospitalet) skal levere” (RIGS s 63). Dette indikerer, at de fleste hospitaler arbejder ud fra en ramme af ressourcer, som er fastsat af regionerne. På bundlinjen drejer det sig om, hvorvidt man kan acceptere, at der kan være stor variation på underafdelingerne på hospitalerne, eller om man i stedet ønsker en fælles tilgang, når man eksempelvis får nogle indskærpelser på nogle områder. Samtidig kan det tænkes, at det er nemmere for regionen med stordriftsfordele at indsamle tre læger – i stedet for at hver hospital skal indsamle tre læger for at finde frem til noget at handle ud fra, hvilket tager tid væk fra patienten (RIGS). 5.4 Q4: Strategies and Plans Dette spørgsmål søger at besvare, hvilke strategier og handleplaner organisationen har adopteret for at opnå den overordnede succes, og i denne forbindelse hvilke aktiviteter og elementer af kommunikation, der skal ligge til grund for denne succes (Otley & Ferreira, 2009). For at opnå en operationel sammenhæng til de overordnede visioner (Otley & Ferreira, 2009), anvender hospitalerne handlingsplaner som strategisk værktøj (OUH, AAUH, AUH, RIGS). Ved OUH følger disse både en overodnet strategisk karakter, hvor andre er direkte udarbejdet af afdelingerne selv. Dette sker som følge af, at hospitalerne på nogle områder bliver bedt om at udarbejde handleplaner, hvor hospitalets afdelinger selv har mulighed for at prioritere indsatsen ift. målene og KSF’erne (OUH). Det er især mellem det første og opfølgende akkrediteringsbesøg, at handleplanerne udarbejdes for at have en fokuseret plan for realiseringen af kvalitetsudviklingen. Disse opstilles ligeledes i forlængelse af organisationens overordnede strategi, hvorefter de kommunikeres ud til resten af hospitalet, hvor afdelingerne selv besidder en stor opgave i formidlingen heraf. OUH udtaler: ”Det er ikke akkrediteringen i sig selv, som gør det. Det, der driver kvalitetsudviklingen, er ledelsen – er ledelsen der ikke, så får man ikke noget kvalitetsudvikling” (OUH s 42). Dette pointerer vigtigheden af at tildele kommunikationen stor opmærksomhed for at realisere strategien, samt ledelsens afgørende rolle i styringen af performance (Neely, 2002; Behn, 2003). Kommunikationen bør forklare meningen bag tiltag og beskrive, hvad der forventes af de ansatte. Samtidig anvendes et ekstra brugervenligt tiltag i form af videoer til formidling af vigtige initiativer (OUH). Et eksempel som underbygger udfordringen i formidlingen af en vision ud til en større organisation, hvor det viser sig at være relativt lettere at skabe en intellektuel sammenhæng Side 44 af 80 end at skabe en operationel sammenhæng (Neely, 2002), ses igennem et eksempel fra OUH med kontaktpersonkortet. Kortet skal angive patientens kontaktperson med ansvaret for patientens videre behandling. Princippet bag kortet giver mening, men på det operationelle niveau opstod der dog tvivl ved formålet med at sætte én person som ansvarlig, idet praksis viser, at mange personer ender med at være involveret i behandlingsprocessen på forskellige tidspunkter. Eksemplet viser, at man forsøgte at sætte patienten i fokus og skabe en sammenhængende og sikker behandling; men på det operationelle niveau opstod der modstand ift. anvendelsen. Anvendelsen af handleplaner kan if. AUH forekomme ved forskellige udgaver på forskellige organisatoriske niveauer, hvor en fælles handleplan for patientinvolvering tidligere er blevet rullet ud på hele organisationen efter en succesfuld brug af handleplanen i en afdeling. AAUH anvender ligeledes handleplaner, hvilket dog er med afsæt i regionens strategi og fastsatte mål, hvor overlæger og afsnitsledere anvender handleplanerne i teams på det operationelle niveau. Et citat fra AAUH er: ”Det er de færreste medarbejdere, som kender handlingsplanerne i detaljer” (AAUH 1 s 28). Udtalelsen indikerer, at kommunikationen ikke er fyldestgørende, hvilket kan medføre, at personalet i høj grad stiller sig kritisk ift. brugen af DDKM og formålet med visse handlinger. Problematikken skal løses af kvalitetsorganisationen og ledergrupperne, som skal sørge for at få elementerne ført ud i praksis. Dernæst er hensigten og udfordringen at opnå strategisk bottom-up-udvikling (Otley & Ferreira, 2009), hvor en eventuel løsning i én afdeling kan testes og implementeres i andre afdelinger i organisationen ved brug af handleplaner. Derfor forsøges de overordnede rapporter med procedurer at gøres langt mere omsættelige for ansatte i praksis igennem en kommunikation af, hvad der konkret ønskes (AAUH 1). I relation til det føromtalte program ’sammenhængende patientforløb’ på AAUH, er der under hver enkelt KSF udarbejdet konkrete aktiviteter for, hvordan disse opnås, hvor der under KSF’en ’patientsikkerhed’ er udarbejdet fire strategiske aktiviteter til opnåelse heraf, som fx aktiviteten ’Patientsikkert Sygehus’ (Aalborg Universitetshospital, 2015). 5.5 Delkonklusion spm. 1 - 4 Analysen viser indtil videre en overordnet sammenhæng mellem universitetshospitalernes valgte vision, mission, KSF’er og strategier. I relation hertil ses et skifte til en mere patient- og kvalitetsorienteret styring, hvor Danske Regioners seks værdier inden for kvalitetsområdet går igen. Dette fremhæves ved de fastsatte KSF’er med udgangspunkt i værdierne, handleplanerne i forlængelse heraf, samt den daglige kommunikation af disse handleplaner til medarbejderne i Side 45 af 80 institutionerne. Derudover konkluderes det, at regeringen og regionen har indflydelse på brugen af DDKM – hovedsageligt igennem centraliseret topstyring, samt at der ligeledes ses modstridende interesser, som skal tilgodeses på hospitalerne. 5.6 Q5: Performance measures Dette spørgsmål vil analysere performancemålene i PMS’et med fokus på hvilke, som er udvalgt til at skabe organisatorisk succes ift. de førnævnte spørgsmål i analysen, samt hvordan disse performancemål yderligere er specificeret (Otley & Ferreira, 2009). Til at realisere overordnede visioner og målsætninger på universitetshospitalerne anvender DDKM ikke-finansielle performancemål i form af strukturelle procesorienterede akkrediteringsstandarder med tilhørende indikatorer. Indikatorerne afspejler, om det angivne kvalitetsniveau er opfyldt og anvendes derfor som et advarselssignal hertil (Kjærgaard et al., 2008, IKAS 2012). Brugen af ikkefinansielle indikatorer er et særligt kendetegn for DDKM i processen mod at opnå kvalitetsforbedringsstrategien, hvor denne brug støttes af Van der Steedes undersøgelse fra 2006 (Demartini, 2014). Standarderne betragtes som hovedperformancemålene i DDKM og er opbygget i fire indikatorniveauer med en parallel til de fire elementer i PDSA-cirklen. Specifikationen af et performancemål er et af spørgsmålets fokuspunkter (Otley & Ferreira, 2009), hvor der nedenfor er illustreret og specificeret en standard for forebyggelse og overvågning af nosokomielle (sygehuserhvervede) infektioner. Standarden er én ud af fem standarder omhandlende ’hygiejne og infektionsprofylakse’ (IKAS, 2012). Side 46 af 80 Figur 5: Akkrediteringsstandard 1.5.3: Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (IKAS, 2012) Hver standard i DDKM har et overordnet formål, hvor ovenstående eksempels formål er: At forebygge at personer pådrager sig infektioner under opholdet på sygehuset (IKAS, 2012). Formålet kan føres tilbage til tidligere eksempler omkring patientsikkerhed – og her specielt målsætningen fra RIGS om at minimere patientinfektioner med 50 pct. Dette fremhæver sammenhængen mellem akkrediteringsstandarden, indikatorerne, KSF’en og målsætningen, hvilket teorien krævede. Ikke perfekte performancemål Neely (2002) fremhæver, at der ikke eksisterer perfekte performancemål, hvorfor det nu analyseres, hvorfor DDKM heller ikke består af perfekte performancemål. Første krav: I praksis er PMS’er ofte overfyldte med performancemål, hvor Neely (2002) fremhæver:”We measure everything that walks and moves, but nothing that matters” (Neely, 2002, s. 48). DDKM kritiseres ligeledes for at indeholde for mange indikatorer – helt op til 471 indikatorer for hospitalerne – hvor de mange indikatorer medfører en alt for stor dokumenteringsbyrde, samtidig med at de fleste Side 47 af 80 indikatorer ikke fortæller om kvaliteten (Mainz et al., 2013). De adspurgte respondenter, understøtter dette med en kritik af indikatorerne på 1. niveau ift. PDSA-cirklen i relation til udarbejdelsen af retningslinjer: ”Systemet har sejret sig selv ihjel, fordi vi har produceret så mange dokumenter om, hvordan man gør tingene” (AUH s 55). Kravene til retningslinjerne har medført en overimplementering af retningslinjer, hvor AUH beretter om sit system indeholdende 30.000 retningslinjer samt en holdning til, at tiden kunne være brugt bedre, hvor DDKM har skabt et bureaukratisk system (AUH). Både OUH og en rapport om interessenternes syn på DDKM pointerer, at modellen derfor bør slankes, og indikatorerne bør fokusere på selve patientforløbet (IKAS, 2015). Til at løse problematikken havde respondenterne forskellige forslag – bl.a. en sammenlægning af standarder for at opstille færre overordnede kvalitetsmål. Dog kan en sammenlægning medføre alt for brede og løst-formulerede standarder (IKAS, 2015), hvilket går imod Armstrong (2009) og Neelys (2002) krav til specifikke, klart definerede og observerbare mål til vurdering af organisationens performance. AUH foreslog at man i enighed fandt 10 overordnede kvalitetsmål, hvilket dog er svært pga. forskellige ydelser på hospitalerne (AUH). Imidlertid mener AAUH, at færre overordnede mål vil øge manipulationen hos medarbejderne i forsøget på at opnå en høj score af disse (AAUH 1). Dette kan relateres til gaming-adfærd ved performanceevalueringen (Bento & White, 2006). Det skal understreges, at de mange akkrediteringstandarder ikke er fastsat af IKAS selv, men er fastsat med udgangspunkt i lovgivning (Ugeskriftet.DK, 2014), hvor DDKM her er blevet ’syndebuk’ for at alt negativ omtale omkring dokumentering (AUH, OUH). Andet krav: Andet krav har ofte vist sig problematisk i praksis, idet det kan være svært at adskille hvilke ikkefinansielle indikatorer, der siger noget om den langsigtede præstation ved finansielle indikatorer (Neely, 2002). DDKM anvender ingen finansielle mål – dog kan en lignende kobling og kritik foretages. Indikatorerne i DDKM får kritik af eksperter for at være for procesorienteret frem for at være output og resultatorienteret ift. kvaliteten af patientens behandling (Mainz et al., 2013), og derfor ikke indikerer den langsigtede præstation. Respondenterne fremhæver også, at man ønsker et større fokus på resultatmål: ”DDKM handler mere om, hvordan vores processer kører. Her på sygehuset er vi rigtig interesseret i vores outcome... Altså noget langt mere resultatorienteret” (AUH s 54). Udfordringen i at finde gode performancemål (Neely, 2002), er gennemgående for DDKM, hvor gode resultatmål er svære at finde (AAUH 1). OUH fremhæver, at det er muligt at finde resultatmål inden for det kliniske som fx dødelighed efter en operation i pct., mens andre områder er langt sværere Side 48 af 80 (OUH). AUH fremhæver, i relation hertil, HSMR-målet, den faktiske dødelighed ift. den forventede dødelighed, som et potentielt resultatmål. Men dette mål får kritik ift. udregningen til den forventede dødelighed, som er meget teknisk, og derfor kan manipuleres (AAUH 1). Internationalt set anvendes HSMR ikke af OECD, netop pga. for mange uklarheder som kvalitetsmål (Mainz et al., 2013). Som Neely (2002) og ovenstående indikerer, er det svært at finde de gode resultatmål. Dette bunder bl.a. i, at de nødvendige data til gode resultatmål er svære af fremskaffe, hvorfor hospitalerne bruger de ”næstbedste mål” (Neely, 2002) ud fra nuværende tilgængeligt data (AAUH 1, OUH). Dette fremhæver problematikken i at finde relevante resultatmål, hvilket forklarer brugen af procesmål. Resultatmål er behæftet med langt større usikkerhed og kan være påvirket af andre faktorer end kvaliteten af sundhedsydelsen (OECD, 2006). Fra RIGS påpeges det: ”Oftest så ved vi, at det er processerne, der styrer resultatet” (RIGS s 65). Ligeledes er procesmål også de mest kliniskorienterede med den tætteste approksimation til den sundhedsydelse, som leveres (OECD, 2006). Tredje til femte krav: Ift. det tredje krav om mål, som gennemstrømmer og leder organisationen til den overordnede performance, kan disse være svære at finde (Neely, 2002). Standarderne i DDKM er ens på alle afdelinger (IKAS, 2012), hvilket dermed opfylder kravet; dog eksisterer der stadig et problem i praksis. Som fremhævet af Neely (2002) er det ofte besværligt at finde et samlet sæt af performancemål, som afspejler en langsigtet performance. AAUH argumenterer for, at en ”one size model” ikke fungerer, hvor et fællessæt af indikatorer ikke kan trækkes ned over afdelingerne. I stedet bør der være fokus på fagligheden i de enkelte afdelinger (AAUH 2). Ift. det fjerde krav opfattes standarderne i DDKM som værende stabile, eftersom de gælder indtil næste akkrediteringsperiode (IKAS, 2012). Alligevel kan der løbende optræde nye standarder igennem en opdatering hos IKAS. Det femte krav vedrørende dysfunktionelle problemer ved belønning af enten enkelte eller grupper af mål (Neely 2002) kan ses vedrørende relationen mellem performancemålenes target setting og den tilhørende belønning, hvilket fremhæves senere i analysen. 5.7 Q6: Target Setting Dette spørgsmålet forholder sig til, hvilket niveau af performance, som organisationen ønsker for hver af deres fastsatte hovedperformancemål. Hertil handler det om, hvordan man sætter passende og udfordrende performance targets (Otley & Ferreira, 2009). Side 49 af 80 På hospitalerne findes en rapport med de tilhørende monitoreringskrav og fastsatte tærskelværdier for de definerede standarder fra DDKM, hvor disse targets finder anvendelse på tredje niveau i PDSAcirklen. For illustrationens skyld tages der udgangspunkt i standard ’1.2.6’ omhandlende ’patientsikkerhed og risikostyring’ fra AAUH, jf. bilag 4. Denne standard indeholder først et monitoreringskrav fra DDKM, en monitorering valgt af hospitalet og endeligt en tærskelværdi af de relevante forhold (Kvalitetsråd, 2013). AAUH har et fastsat target på 90 pct. for, at alle patienter er tryksårsscreenede ved indlæggelsen. Processen med at tryksårsscreene er i overensstemmelse med ønsket om en øget patientsikkerhed og risikostyring med en klar parallel til DDKM og tidligere eksempler omkring patientsikkerhed. Men forholder det sig sådan, at 90 pct. lige præcis afspejler god kvalitet, eller hvor kan man skelne mellem god og dårlig performance? AAUH fremhæver, at der kan være en opfattelsen af, at ’god kvaltiet’ sker ved realisering af målets target på 100 pct., men dette er dog ikke muligt at realisere på alle områder. Fastsættelsen af targets Fastsættelsen af målenes targets er for mange mål en opgave for hospitalets interne kvalitetsråd, som fx kan fastsætte targets med udgangspunkt i LUP-resultater, mens resten fastsættes som hhv. regionale og nationale mål (OUH). Ofte er de fastsatte targets dog en ’finger i luften’ uden støtte fra evidensbaseret viden omkring god kvalitet (AAUH 1). I stedet fastsættes ud fra, hvad der basalt set kan accepteres (AAUH 2). Derfor kan der stilles spørgsmålstegn ved, hvorvidt fastsættelsen opfylder kravet om, at targets skal være ’stramme, men opnåelige’ (Demartini, 2014). Over tid skal tærskelværdierne gerne reguleres, således at man med rimelighed kommer nærmere målet om den bedst mulige kvalitet igennem revurdering og analyse for at kunne fastsætte nye targets på tredje indikatorniveau. Der foreligger dog ingen krav til analyse og vurdering i henhold til targets. Det eneste direkte krav fra DDKM er, at hospitalerne to gange årligt vurderer 20 journaler ved journalaudits, hvilket, set i en større sammenhæng, vil opfattes som en fuldstændig meningsløs måling (Mainz, et al 2013). Fastsættelsen kan dermed anses som tilfældig ud fra et teoretisk perspektiv, hvorfor indsatsen muligvis følger samme mønster (Demartini, 2014). På trods af, at targets dermed hverken er evidensbaserede eller velbegrundede, kan fastsættelsen af tærskelværdierne alligevel få en vigtig betydning for de enkelte hospitals kvalitetsarbejde, da hospitalerne ansvarliggøres over for sig selv ift. deres besluttede performanceniveau (AAUH 2). Benchmarking Side 50 af 80 Brugen af benchmarking til at fastsætte targets giver if. Hope og Fraiser (2003b) en bedre legitimitet (Otley & Ferreira, 2009), hvor universitetshospitalerne benchmarker performance i databaserne samt anvender dette til target setting (AUH). Neely (2002) påpeger, at netop fordi offentlige institutioners performance tit offentliggøres, er det muligt for den enkelte organisation at anvende benchmarking, hvilket gør sig gældende, når et hospitals tal offentliggøres, hvor der, på trods af forskellige faktorer og definitioner, stadig vil være en sammenligning af resultaterne (AUH). Langt den overvejende del af benchmarkingen sker på baggrund af resultatmål fra de kliniske kvalitetsdatabaser, hvor hospitalernes tal holdes op mod andre hospitaler med nogenlunde samme størrelse og patientgrundlag (OUH) i et forsøg på at diskutere og lære på tværs af sundhedsvæsenet, hvorledes performance kan forbedres (AAUH 2). Det er ikke muligt at fortage direkte benchmarking af procesindikatorerne ved DDKM eftersom de viser processen frem for resultatet af behandlingen (AAUH 2). Alligevel ser universitetshospitaler hinandens akkrediteringsrapporter igennem for at sammenligne resultaterne (RIGS), hvilket understreger konkurrencen om politikkernes budgetter (AUH). Respondenternes svar peger på, at benchmarkingen er med elementer fra både indikatorer og ideer, hvor indikatorer anvendes for at identificere, hvor de udvalgte hospitalers performance er placeret ift. hinanden, mens man samtidig forsøger at identificere best-practise med fokus på selve processen med ønsket om at besvare, hvordan og hvorfor de performer så godt (Neely, 2002). Kritik af target setting for DDKM RIGS retter en stor kritik mod tærskelværdiernes betydning for arbejdet med DDKM, hvor et incitament til at skrue ned for ambitionerne kan opstå, idet fastsættelsen af tærskelværdierne på rigtig mange af målene sker igennem en diskussion på hospitalet selv. Derfor kan hospitalet muligvis ønske at sætte værdierne lavere end oprindeligt, for at akkrediteringsprocessen gøres langt mindre udfordrende. Ud fra teori omkring den omvendte u-form mellem targets sværhedsgrad og den ledelsesmæssige indsats, vil dette medføre en lav indsats (Demartini, 2014). Dette vil ske på bekostning af den faktiske kvalitetsudvikling, som af den grund formindskes, hvilket må siges at være i strid med tankerne bag DDKM. Derfor mangler modellen ambitioner for kvalitetsarbejdet, da fastsættelsen ikke er evidensbaseret og kan indeholde targets uden udfordringer (RIGS). Side 51 af 80 5.8 Q7: Performance Evaluation Dette spørgsmål omhandler evalueringen af organisationens performance, og hvordan DDKM anvender formelle, subjektive evalueringer, samt hvordan hospitalerne evalueres mellem akkrediteringerne (Otley & Ferreira, 2009) Hospitalerne evalueres ved en formel ekstern kontrol hvert 3. år, hvor IKAS foretager en survey af DDKM’s standarder igennem en subjektiv vurdering af, om hospitalet opfylder procesindikatorerne og herved, om de synliggør og forbedrer kvaliteten. Denne evaluering betegnes if. Scott & Davis (2014) som en akkreditering, der er specielt anvendelig ved bl.a. hospitaler (IKAS, 2012). Akkrediteringsprocessen Selve akkrediteringsprocessen, jf. bilag 5, tager udgangspunkt i surveybesøget af en gruppe uddannede repræsentanter fra IKAS, som både observerer, interviewer medarbejdere og gennemgår dokumenter på hospitalet. Varigheden og antallet af repræsentanter varierer efter hospitalets størrelse (IKAS, 2012), hvor OUH fremhæver, at der kom 7-8 repræsentanter i fem dage ved deres sidste survey, hvoraf fire dage bestod af informationsindsamling, og en dag bestod af rapportskrivning (OUH). Denne proces får kritik af OUH for at være en for lille stikprøve, idet en så stor og kompleks organisation ikke kan evalueres på så relativt kort tid (OUH). Både RIGS og AAUH angiver evalueringen som subjektiv og indeholdende bias og tilføjer: ”Surveyrapporten er ikke en facitliste, men nærmere et udtryk for de mennesker, som var der på det givne tidspunkt” (AAUH 1 s 13). Brugbarheden af subjektive vurdering er afhængig af, hvor meget træning der iværksættes (Otley & Ferreira, 2009), og i denne forbindelse uddanner IKAS deres personale. Dog påpeger interessenterne og RIGS en manglende indsigt fra surveyteamet, og at surveyerne fungerer bedst, når de har specielkendskab til fagområdet (IKAS, 2015). Disse surveys kritiseres også for at være ressourcetunge af organisationen Danske Patienter, som mener, at ressourcerne kunne være anvendt på direkte pleje i stedet (Pedersen, 2011). Herved stemmer erfaringerne fra DDKM overens med teorien omkring subjektive vurderinger, som indeholdende bias og være omkostningstunge (Otley & Ferreira, 2009). Surveyteamets evaluering bygger på, hvorledes indikatorernes er opfyldt i de undersøgte patientforløb, hvor 4 grader af opfyldelse anvendes: 1) Helt opfyldt, 2) betydelig opfyldt, 3) nogen grad opfyldt og 4) Ikke opfyldt. Surveyen leder frem mod den foreløbige akkrediteringsstatus, jf. Side 52 af 80 bilag 6, en ’midlertidig akkreditering’ eller en ’betinget akkreditering’, alt efter opfyldelsesgraden. Derefter er det opfølgningen på denne foreløbige akkrediteringsstatus, som skal lede frem til den endelige akkrediteringsstatus for hospitalet, som kan antage tre afskygninger og må anes som værende den endelige belønning/staf for hele organisationen if. Otley & Ferraira (2009). Disse er: 1) Akkrediteret, hvor opfyldelsesgraden af standarderne er helt opfyldte. 2) Akkrediteret med bemærkninger, hvor opfyldelsesgraden ligger på et niveau mellem 85 pct. og 100 pct. 3) Ikke akkrediteret, hvor opfyldelsesgraden af standarderne er under 85 pct. (IKAS, 2012). Hos AAUH havde man cirka 6 måneder til at forbedre 7 af disse standarder og hertil dokumentere forbedringen, hvilket kom med i den endelige rapport (AAUH 1). Processen får ros fra respondenterne, hvor OUH beskriver det som en del af kvalitetsudviklingsprocessen, at hospitalerne hele tiden forbedrer sig og bedømmes igen (OUH). Hertil argumenterer AUH i en artikel for, at ressourcerne, som anvendes ved surveybesøget, kommer patienten til gode i sidste ende, fordi det forbedrer arbejdsgangene på sygehusene (Pedersen, 2011), hvilket Otley & Ferreira (2009) fremhæver som styrken ved subjektive vurderinger ift. at kunne påpege fejl. Evaluering mellem survey Hospitalerne er enige om, at en evaluering hvert 3. år langt fra er nok, hvilket også fremhæves af Armstrong (2009), hvor kontinuerlige monitoreringer og regelmæssige evalueringer kræves for at styre medarbejderne og identificere forbedringer. Samtidig påpeges det, at den reelle kvalitetsudvikling foregår imellem surveys med andre former for evaluering (AAUH, AUH, OUH, RIGS). OUH udtaler: ”Man kan sige, at kvalitetsudvikling ligger mellem de to kvalitetsbesøg. Det er ikke selve akkrediteringen i sig selv, som gør det” (OUH s 42). Hos AUH har kvalitetsarbejdet kun en relation til DDKM i de 9 måneder op til et survey for at opnå akkrediteringen, mens de resterende måneders kvalitetsarbejde ikke betragtes som en direkte del af DDKM (AUH). AAUH anser ligeledes blot DDKM som en rygrad, som man konsulterer engang imellem, og dermed ikke som det styrende element for kvalitetsudviklingen (AAUH 1). Dermed opfylder survey ved DDKM ikke kravet om regelmæssig evaluering, og derfor anvendes også andre evalueringer end surveys. Study elementet i PDSA-cirklen kræver, at der analyseres og vurderes kontinuerligt på kvaliteten ved en standard (IKAS, 2012), hvor hospitalerne ofte anvender andre resultatorienterede evalueringer (AUH, OUH, RIGS, AAUH). Til dette fremhæves interne løbende evalueringer på hospitalerne, hvor AAUH bl.a. anvender statistiske tidsserier på udvalgte kvalitetsmål og hertil vurderer retningen for det givne kvalitetsmål, jf. bilag 7 (AAUH 1), hvilket kan kendetegnes som en mere objektiv Side 53 af 80 evaluering (Otley & Ferreira, 2009). Benchmarking anvendes også som tidligere beskrevet ved en relativ vurdering (Otley & Ferreira, 2009) ift. de øvrige universitetshospitaler, hvor bl.a. LUP anvendes til at evaluere resultaterne ift. arbejdet med de generelle patientforløbstandarder omkring patientinddragelse, patientinformation og kommunikation, som indgår i DDKM (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2014). Denne undersøgelse får dog kritik af hospitalerne for time lags, eftersom patienter indlagt i maj udspørges i september, hvorefter rapporten udkommer til april (AAUH 1, OUH, RIGS). Ud over dette udarbejdes generelle årlige rapporter på landsplan ved RKKP databaserne, hvor nationale kvalitetsdata samles og benchmarkes på tværs af regioner, mens der ligeledes anvendes data fra esundhed.dk (OECD, 2013). Der evalueres også på patientsikkerheden, hvor en rapport med fokus på utilsigtede hændelser udarbejdes (Patientombuddet, 2014), og endeligt evalueres der også årligt på regionale krav til bestemte kvalitetsmål, som fx Region Midtjyllands 12 prioriterede kvalitetsmål (RegionMidtjylland, 2014). 5.9 Q8: Rewards Dette spørgsmål betegner hvilken type belønning – finansiel såvel som ikke-finansiel – som ledelsen samt medarbejderne i organisationen kan opnå som gevinst eller straf i realisering af fastsatte targets for performancemålene eller andre aspekter af performance (Otley & Ferreira, 2009). Ved en teoretisk betragtning af DDKM som et PMS, foreligger der er en klar mangel ved modellens opbygning ift. belønningselementet. Ifm. en gennemført akkreditering er belønningerne minimale, hvor den eneste klare belønning/straf ved DDKM er den egentlige akkrediteringsstatus. Akkrediteringsstatussen er udelukkende en ikke-finansiel belønning, hvor intet monetært er tilkoblet institutionens ansatte igennem eksempelvis bonus eller højere løntrin. Dog berettes der om en resultatløn på lederniveau – men denne er nærmest forhandlet til at være en fast del af lønnen og kan ikke betegnes som incitamentsaflønning koblet op på resultatet af kvalitetsudviklingen i DDKM (AUH). Samtidig tildeles der heller ikke en finansiel belønning i form af øgede budgetter ved en gennemført akkreditering. Omvendt er en akkreditering med bemærkninger eller en ikkeakkreditering heller ikke med til at skære i budgetterne (AAUH 2). Det er dog sjældent, at en institution ikke akkrediteres enten med eller uden bemærkninger, hvilket tager lidt af konkurrenceparameteret, hvorfor AUH efterspørger en bedre belønning. Selvom en akkreditering med bemærkninger kan ases som bestået, opleves dette dog direkte modsat, hvor denne status er en alvorlig sag for et hospital, da der til stadighed foreligger et vist konkurrenceparameter i Side 54 af 80 akkrediteringen (IKAS, 2015). Et eksempel på, hvor minimal belønningen basalt set er ved DDKM – ud over den omtalte akkrediteringsstatus – er et eksempel fremhævet af tre ud af de fire adspurgte hospitaler, som fortalte, at man fejrede akkrediteringen ved at give de ansatte kage (AAUH 2, AUH og RIGS). Set fra et teoretisk standpunkt, kan en kage næppe betegnes som værende en særlig stor belønning, som formår at motivere en organisation til at yde ekstra performance i akkrediteringsprocessen. DDKM lægger langt mere op til en ikke-finansiel belønning. Her argumenterer RIGS for, at ansatte bør have intrinsic motivation i at have jobbet og derfor gå på arbejde med en forventning om, at de skal gøre det bedste, de kan og efterleve foreliggende regler (RIGS). På OUH påpeges: ”Det giver et sammenhold for organisationen” (OUH s 43). Akkrediteringen bliver et fælles skulderklap, hvor flere ansatte hos OUH har udtalt, at de ikke husker tidligere at have haft ét fælles organisatorisk mål, som det har været tilfældet ved akkrediteringen. Af den årsag er den ikke-finansielle belønning her i form af at forstærke engagementet i de ansattes job og forpligtelser, hvilket kan skabes igennem intrinsic motivationsfaktorer, hvor medarbejderne tager ansvar for deres job, opnår en tilfredsstillelse og en opnåelse af personlige mål (Armstrong, 2009). Motivationseffekt Noget tyder på, at det hidtil største motivationsproblem har været, at hospitalerne har haft et stramt økonomisk forhold, hvor den økonomiske situation overskyggede alt (OUH). Italesættes den dårlige økonomi hele tiden, kan kvalitetsbudskabet tænkes at drukne. If. OUH ændredes dette dog med DDKM, da man fik tildelt en måde at forbedre økonomien på igennem fokus på kvaliteten, hvormed begge elementer blev tilgodeset, hvilket kan tilskrives DDKM (OUH). Fra et teoretisk standpunkt kan institutionerne skabe en motivationseffekt igennem enten intrinsic eller extrinsic belønninger (Merchant & Van der Stede, 2007). Som nævnt kan der være spor af intrinsic ved DDKM, såfremt det lykkes at skabe en fællesskabsfølelse, hvor hospitalets ansatte motiveres igennem et berigende og tilfredsstillende jobindhold i sig selv (Neely, 2002). For hospitalet handler det om at skabe en mere vedvarende motivation, hvor fællesskabsfølelsen, if. OUH, kan være løsningen på udfordringen, da denne uden tvivl er med til at forene ansattes interesser med interesserne bag DDKM – spørgsmålet er dog om denne er vedvarende. Ift. fællesskabsfølelsen indikerer almen motivationsteori, at der kan forekomme problemer, idet individuelle ofte tilgodeser egeninteresser først, hvilket kan være i strid med organisationens interesser og dermed besværliggøre en fastholdelse af fællesskabsfølelsen i organisationen (Merchant & Van der Stede, 2007). Hospitalernes holdninger vedrørende Side 55 af 80 sygeplejerskernes motivation for akkrediteringsprocessen var forholdsvis delte, hvor OUH udtaler, at sygeplejerskerne altid gerne har villet denne proces, mens AUH omvendt fortæller, at sygeplejerskerne nok føler, at akkrediteringsprocessen er et ”stort ståhej” for ingenting. 5.10 Delkonklusion spm. 5 - 8 I analysen ses særligt en overordnet sammenhæng ml. performancemål og de foregående spørgsmål i PMS’et igennem emnet patientsikkerhed. DDKM opfattes som værende for stor ift. antallet af indikatorer og at være for procesorienteret i både sine mål og evaluering, hvor gode resultatmål i denne forbindelse er svære at finde. Samtidig fastsættes targets ikke ud fra evidens omkring god kvalitet – men derimod på et løst grundlag af hospitalerne selv. Derudover er benchmarkingen af mål og targets besværlig i praksis, hvor det nærmere er processen i arbejdet, som benchmarkes. Evalueringen foregår hvert 3. år igennem en subjektiv ekstern survey, som roses for at påpege fejl i processerne, men kritiseres dog for at være ressourcetung og at indeholde bias. Set i lyset af kritikpunkterne betragtes DDKM ikke som værende styrende for kvalitetsudviklingen, da andre evalueringer og mål anvendes. Belønningen i forlængelse af evalueringen på hospitalerne er mangelfuld og udelukkende i form af akkrediteringsstatussen, hvilket medfører, at der kan opstå motivationsudfordringer for hospitalets ansatte. 5.11 Q9: Information Flows, Systems and Networks Dette afsnit har til formål at analysere informationsflowet på hospitalerne, og hertil hvordan dette påvirker kvalitetsforbedring og udvikling (Otley & Ferreira, 2009). Informationsflowet er bindeledet af informationer imellem de forskellige enheder i systemet og er vigtig for organisationens performance, hvor et af Danske Regioners og DDKM’s fokuspunkter er at forbedre brugen af data fra de kliniske resultatdatabaser til systematisk kvalitetsforbedring og udvikling (DanskeRegioner, 2012). Ambitionen for dette kan forklares ved, at data skal anvendes til både at opnå feedback og single loop learning ved at forbedre den nuværende kvalitet, samt at opnå feedforward og herved foretage double loop learning og udvikle kvaliteten på hospitalerne (Armstrong, 2009; Otley & Ferreira, 2009). Til at analysere om hhv. single og double loop learning kan finde sted, analyseres strukturen samt karakteristikkerne af informationsflowet på universitetshospitalerne. Side 56 af 80 Informationsflowstruktur Strukturen gør sig gældende ved, at hvert hospital indsamler information i patientjournaler, hvorefter data overføres til en regional database og videre til en fælles national klinisk kvalitetsdatabase (RKKP). I Danmark er der i alt er 69 kliniske kvalitetsdatabaser både regionalt og nationalt (Statens Serum Institut, 2014). De fem regioner har hvert deres IT-system, hvorfor der ikke er en integration mellem regionernes systemer (OECD, 2013). Databaserne og strukturen på sekundær pleje får stor ros af OECD (2013) mens respondenterne dog påpeger flere svagheder hos informationsflowstrukturen. Integration mellem patientjournaler og databaser En vigtig karakteristik i et informationssystem er integrationen mellem de forskellige underenheder (Otley & Ferreira, 2009), hvor der ses et stort kritikpunkt i informationsflowet på hospitalerne. Processen fra at undersøge patienter og til at disse data fremgår i databasen hos regionerne får stor kritik af bl.a. respondenter og aviser, hvor det kritiseres, at dataindberetningen ikke er integreret i den elektroniske patientjournal (Mainz et al., 2013). Dette element er ressourcetungt ift. anvendelsen af informationer fra patientjournalen, hvor hospitalerne manuelt skal trække data ud under hvert enkelt CPR-nr. (AAUH, AUH, RIGS, OUH). Problematikken er if. RIGS og OUH et resultat af manglende overvejelse ved implementeringen af IT-systemerne: ”Da man har sat de her systemer op, har man ikke overvejet særlig meget, hvordan man skulle trække data ud af systemerne” (RIGS s 62). Ligeledes er muligheden for single- og double loop learning gjort mere ressourcetung (Otley & Ferreira, 2009) for hospitalerne ift. at vurdere effekten af arbejdet og identificere forbedringer, samt muligheden for udvikling. En forklaring på den ringe integration kan findes i selve strukturen af patientjournalerne jf. bilag 8, som er kendetegnet ved meget beskrivende fritekst – i stedet for standardiserede afkrydsningsjournaler (RIGS), hvilket umuliggør statistisk udtrækning af data (OUH). Denne fritekst medfører ofte mange informationer i patientjournalen, hvor sygeplejesker gerne vil have det fulde holistiske billede af patienten, mens læger blot noterer det faglige vedrørende patienten. Journalerne er derfor forskellige alt efter hvem, der udfylder dem, som gør den manuelle dataudtrækning endnu mere besværlig og ressourcetung (AUH). Dette kan også medføre bias i dokumenterne, hvilket forværrer brugbarheden af informationerne og herved påvirkes PMS’ets brugbarhed (Armstrong, 2009). Side 57 af 80 På AAUH fremhæves endnu et integrationsproblem, hvilket omhandler integrationen mellem systemerne til dokumentering, hvor papirsystemer bl.a. stadig anvendes. Dette problem medfører, at personale skal registrere informationerne flere steder og anvende langt flere ressourcer (AAUH 2). Integrationen mellem IT-systemerne og dokumenteringen opfattedes dog tilfredsstillende på de resterende hospitaler. Dobbeltregistreringer er ikke et produkt af dårlig integration mellem ITsystemerne, men er derimod en følge af personalet, som pga. manglende færdigheder dobbeltregistrerede informationer (OUH, AUH, RIGS). Feedbackprocessen forværres af menneskelige fejl samt IT-systemernes kompleksitet, hvor AUH fremhæver, at systermerne kan være for avancerede for personalet (AUH). If. en undersøgelse af Dansk Sygeplejeråd brugte en sygeplejeske i 2014 i gns. 29 minutter hver dag på unødvendig dokumentation, hvilket indikerer, at ressourcerne på dokumentation ikke altid anvendes effektivt (DSR, 2014). Informationsflowets omfang Omfanget af informationer, og hvorvidt flowet er snævert eller bredt, er et vigtig område i strukturen (Otley & Ferreira, 2009). I den føromtalte DSR-undersøgelse fremhæves, at sygeplejesker i gns. i alt brugte 103 minutter hver dag på dokumentering (DSR, 2014). Denne dokumenteringsbyrde kan relateres til frameworkets femte spørgsmål vedrørende det store antal procesindikatorer. Dokumentationen burde reduceres og herved forbedre brugen af ressourcerne på hospitalerne (Mainz et al., 2013). På trods af DDKM’s store dokumenteringsbyrde findes der på nuværende tidspunkt ikke data vedrørende hele patientforløbet, som fx data på patientforløbet mellem sektorer (IKAS, 2015). Tidstro data Endnu et vigtigt fokuspunkt er tidstro informationsflows og i relation hertil hurtigheden og frekvensen af rapportering (Otley & Ferreira, 2009). Dette flow kritiseres af respondenterne, hvor mere tidstro data efterspørges, da det vurderes, at de nuværende RKKP og LUP-data er mere historiske end aktuelle (AAUH 1). En lang feedbackperiode vanskelliggør at handle ud fra rapporterne, eftersom der kan ske meget i den mellemliggende periode (OUH). Udtalelserne kan tolkes som, at single og double loop learning besværliggøres pga. time lags, hvilket stemmer overens med teorien fra hhv. Armstrong (2002) og Otley & Ferreira (2009). Side 58 af 80 5.12 Q10: PMS Use Dette spørgsmål søger at besvare, hvorledes organisationen anvender informationerne og de forskellige kontroller (Otley & Ferreira, 2009), og hvorvidt denne brug kan kendetegnes ud fra forskellige typologier i litteraturen. Ud fra principperne bag DDKM, må det være således, at brugen og det egentlige formål vil være den reelle kvalitetsudviklingsproces. Kvalitetsudviklingsprocessen vil ud fra PDSA-kvalitetscirklen kunne betegnes som de to sidste faser med at undersøge og handle (IKAS, 2012). Her foreligger en klar parallel til Behn (2003) omkring formålet med at måle performance, hvor de to sidste formål hhv. er læring og forbedring. Læring handler om, at finde frem til hvorfor og hvad der virker, mens forbedring handler om at finde frem til, hvad man skal gøre anderledes for at forbedre performancen (Behn, 2003). Da brugen af et PMS også kan kendetegnes som opnåelsen af den overordnede strategi for performance, vil der også være en lighed mellem PDSA og et business performance management (BPM) system, der fremhæves af Armstrong (2009) som støtte til opnåelsen af performancestrategien. Ligheden er særligt slående, når brugen skal karakteriseres, hvor det – præcis som under PDSA – er de to sidste trin, som kan betegnes som den egentlige brug af frameworket. Disse to trin er hhv. ’monitorering og analyse’ samt ’at tage korrigerende handlinger’ (Armstrong, 2009). Af den grund ses kvalitetsudviklingsprocessen som den egentlig brug af DDKM igennem en parallel mellem modellen og Behns formål, hvor denne egentlige brug kan føre til opnåelsen af strategien. Kvalitetsudviklingsprocessen ud fra kvalitetsbrist Oprindeligt kunne kvalitetsudviklingsproces i sundhedsvæsenet blive tænkt som en procesmodel med fem trin (Kjærgaard et al., 2008). Første trin i denne model er et kvalitetsproblem, hvor en problemidentifikation indebærer, at man foretager en prioritering mellem flere kvalitetsproblemer. Andet trin er kvalitetsmål, som kan beskrives igennem det ideelle niveau – kriteriet – og igennem det acceptable niveau – standarden. Tredje trin er kvalitetsmåling og vurdering, hvilket kræver dataindsamling til måling og analyse af praksis, samt en vurdering i relation til de fastsatte kvalitetsmål. Fjerde trin er kvalitetsforbedringen, hvilket skal forbedre og sikre, at praksis er i overensstemmelse med kvalitetsmålene. Femte og sidste trin er kvalitetsovervågningen, hvor man med periodisk eller vedvarende måling overvåger udvalgte indikatorer (Kjærgaard et al., 2008). Med kvalitetsudviklingsprocessen udspecificeret, ses det tydeligt, at det er med udgangspunkt i et eventuelt kvalitetsbrist, at den egentlige proces igangsættes. Et kvalitetsbrist kan opfattes som en Side 59 af 80 underperformance, hvortil Armstrong (2009) ligeledes præsenterer en model til håndtering heraf. Mellem denne model og sundhedsvæsenets kvalitetsudviklingsproces er en del sammenfaldende linjer. Det ses især ved første og de to sidste trin, som hhv. er en identifikation og enighed om, hvad problemet er, en tildeling af ressourcer til at foretage handlingerne og endeligt en monitorering og feedback funktion (Armstrong, 2009). Til at illustrere sammenhængen, kobler afhandlingen denne femtrins-model op på et kvalitetsbrist fra praksis for at illustrere kvalitetsudviklingen. Eksempel på kvalitetsbrist Eksemplet stammer fra AAUH og viser i høj grad, hvordan hospitalet igennem reaktive og proaktive handlinger gennemgår kvalitetsudviklingsprocessen ud fra et kvalitetsbrist (AAUH 1). Et datadrevet kvalitetsbrist kan være, at hospitalet til stadighed ser for mange forekomster af tryksår hos indlagte. Journalaudits anvendes ofte i denne sammenhæng som en systematisk og dokumenteret proces til at fremskaffe bevis for objektivt at bestemme, i hvilket omfang et pågældende krav er opfyldt (Kjærgaard et al., 2008). Dette afspejler første trin i modellen, som handler om selve identifikationen og at opnå enighed om, hvad problemet egentligt er. Opmærksomheden på tryksår kan blive taget op til diskussion hos kvalitetsrådet, som igangsætter en nærmere analyse af motivet i eksempelvis patientjournaler i håb om at finde frem til mulige indsatser, som kan være med til at forebygge antallet af tryksår fremadrettet. Dette er i overensstemmelse med andet og tredje trin af modellen, hvor man først forsøger at finde frem til grunden til under-performancen, hvor man derefter forsøger at beslutte sig for fremadrettede handlinger. Dermed er der på hospitalet en organisering og klar mødestruktur omkring det pågældende, hvor de rette folk kan tale om, hvilke indsatser, der kan bringe hospitalet bedst videre herfra. Ift. modellen vil dette være meget lig det fjerde trin, hvor man sætter ressourcer af til at gennemføre handlingerne. Sidste trin af modellen er at monitorere og give feedback, hvilket sker igennem det fortsatte arbejde med standarderne fra DDKM og den løbende monitorering af indikatorerne inden for hospitalets rammer (AAUH 1). Small vs. Large Scale Improvement I relation til kvalitetsudviklingsprocessens fem trin, arbejder man i praksis typisk med ’Small Scale Improvement’, hvor man i første omgang ønsker at se på, om de nye tiltag fra 4. trin i kvalitetsudviklingsprocessen på sigt fører til kvalitetsforbedringer ud fra kvalitetsbristene (RIGS). Dette kan ses som en hypotesetest ift. evidensbaseret videnskab igennem en test af, om forandringen virker på mikro-skala, hvor denne kvalitetsovervågning svarer til 5. trin i Side 60 af 80 kvalitetsudviklingsprocessen. Når man kan vide sig sikker på, at hypotesen er overholdt, hvor forbedringerne fører til øget kvalitet, kan hospitalerne derefter forsøge at blæse det op til ’Large Scale Improvement’, hvor man breder forbedringerne ud over en større del af hospitalet (Stead & Lin, 2009). Denne proces fremhæves som værende et drivende element for kvalitetsudviklingen (RIGS). 5.13 Q11: PMSs Change Dette spørgsmål søger at besvare, hvorledes et PMS gennem tiden har ændret og udviklet sig set i lyset af påvirkninger fra ændringer i organisationen og omgivelserne. Der ønskes yderligere en besvarelse af, hvorvidt disse ændringer er proaktive eller reaktive (Otley & Ferreira, 2009). Det daglige arbejde med DDKM har for AAUH ændret sig meget over tid. Da hospitalet første gang blev akkreditereret, fyldte de mange nye aspekter i DDKM meget (AAUH 1). Ydermere havde der før ikke været en systematisk tilgang til at kontrollere og styre kvaliteten af hospitalets ydelser. Derfor anvendtes modellen som grundlæggende fundament til kvalitetsarbejdet, i takt med at den gennemsyrede de organisatoriske afdelinger. AAUH var meget modeltro i starten, men efterhånden, blev det muligt for hospitalet at frigøre sig en smule fra DDKM og finde deres egen vej i kvalitetsarbejdet (AAUH 1). Muligheden understøttedes særligt af udgivelsen af 2. version af DDKM – en langt mindre omfattende og mere brugervenlig version med en reduktion i antallet af standarder, hvilket gav hospitalerne større frihed (IKAS, 2012). AAUH oplevede denne større selvstændighed, hvor der ikke længere var en opfattelse af, at man kun arbejdede med kvalitetsudviklingen, fordi det stod i DDKM, men fordi det var en del af kvalitetsarbejdet (AAUH 1). Typen af forandring IKAS har udformet en omfattende skriftlig oversigt over forandringerne af de enkelte standarder fra første til anden version af DDKM. Til at belyse forandringstyperne af DDKM tages der udgangspunkt i eksempler fra denne oversigt (IKAS, 2015), som dermed fremhæver forsøget på at fastholde og forstærke brugbarheden. Et eksempel er, at man i en standard har foretaget en præcisering af indikatorerne, hvor indikatorer på nogle af de fire trin tilmed er udgået. Et andet eksempel viser, at en hel standard er udgået, eller at de vigtige dele er blevet inkorporeret ind i en anden og dermed stadig er indlejret. Et tredje eksempel er en udspecificering af nogle indikatorer, således at helheden bliver nemmere at gennemskue for de ansatte, mens der hos andre standarder er blevet lavet tilføjelser til at styrke eller ændre indholdet i standarderne. Et sidste eksempel viser, at nogle standarder er Side 61 af 80 blevet flyttet til et andet overordnet tema, som ville give langt større mening for hospitalerne, der arbejder med modellen. Overordnet set peger forandringstyperne i retning af, at modellen forsøgtes at gøres langt mere brugervenlig og dermed fastholde og styrke brugbarheden (Otley & Ferreira, 2009). Reaktiv kontra proaktiv Forandringerne er udviklet på baggrund af erfaringerne fra offentlige hospitaler, privathospitaler og surveyors, og gennem en involvering af repræsentanter fra både hospitaler, regioner og sundhedsmyndighederne (IKAS, 2012). Dette tydeliggør, at ændringerne i PMS’et har været reaktive, da man har reageret ud fra hændelser og uhensigtsmæssigheder ved første version og forsøgt at tilpasse modellens udseende for at sikre en fastholdelse af brugbarheden. Denne påstand om reaktive ændringer understøttes af en udtalelse fra AAUH, hvor IKAS’ indstilling af udviklingen af tredje version af DDKM ligeledes kritiseres som en reaktiv tilgang (AAUH 1). Derfor mangler en proaktiv tilgang for at kunne følge med både miljø og organisatoriske forandringer for at sikre den fremadrettede relevans og anvendelighed af DDKM i kvalitetsarbejdet. Ligeledes er det nødvendigt at overveje DDKM ift. den strategiske udvikling blandt regionerne og Sundhedsstyrelsen, hvilket må tænkes at kunne påvirke dette PMS, idet én strategisk ændring formodes at sende krusninger i vandet til den resterende del af PMS’et igennem ’ripple-effects’ (Otley & Ferreira, 2009). 5.14 Q12: Strength and Coherence Sidste punkt i frameworket omhandler styrken og sammenhængen i de 11 foregående analyserede punkter. Et PMS kan have en systematisk og designet sammenhæng mellem sine komponenter, men på trods af dette kan der opstå konflikter mellem disse (Otley & Ferreira, 2009), hvilket også gør sig gældende for DDKM. Den generelle sammenhæng Overordnet set opfattes DDKM af respondenterne som værende sammenhængende og roses for at skabe en sammenhængende kraft i organisationen og for at være fundamentet for kvalitetsarbejdet på hospitalerne (OUH). Der er bl.a. fokus på flere områder af kvalitetsarbejdet, som ikke tidligere blev varetaget (AAUH). Hertil har modellen oplevet en positiv udvikling fra første til anden version (IKAS, 2015). Sammenhængen i PMS’et mellem performancemålene, strategierne, KSF’erne og visionerne er et helt centralt punkt (Otley & Ferreira, 2009), hvor analysen fremhæver en overordnet Side 62 af 80 sammenhæng. Performancemålene omhandlede de strategiske områder, hvor strategierne tog udgangspunkt i KSF’erne, som blev bestemt med udgangspunkt i de overordnede værdier og målsætninger. Dette understøttes af OUH, som ser en god sammenhæng mellem visionen med DDKM, data og hvorledes de dokumenterede data anvendes på alle niveauer i organisationen, samt indgår i dialogen mellem afdelingerne – og herunder kvalitetsforbedringen (OUH). Selvom der generelt opleves en god sammenhæng, påpeges det at indikatorerne i DDKM er for procesorienteret frem for resultatorienteret jf. spm 5. Formålet med DDKM er forbedring og udvikling af kvaliteten, og som fremhævet af AUH, viser en procesindikator ikke, hvorvidt patienten oplevede forbedret kvalitet i behandlingen, men viser derimod processen for behandlingen (AUH). Som Behn (2003) fremhæver, kræver en evaluering, af både effektivitet og efficiens, outputmål, hvilket kan forklare, hvorfor procesmål ikke opfattes fyldestgørende til at vurdere resultaterne på patientforløbet. For at skabe en bedre relation mellem performancemålene og den overordnede vision for DDKM, så påpeges det netop, at det skal ske igennem større faglighed i målene, hvilket også vil forbedre anvendelsen af modellen, if. AAUH og AUH. DDKM roses af OECD (2013), men påpeger på samme tid, at der mangler performancemål vedrørende ligheden i sundhedsvæsenet, i relation til de seks overordnede værdier i sundhedsvæsenet. Af den årsag mangler der her en sammenhæng mellem spm. 1 og spm 5 og herved en komplethed i performancemålene (Merchant & Van der Stede, 2007). DDKM’s effektivitet Styrken og sammenhængen af et PMS vurderes ud fra, om systemet skaber en effektiv anvendelse (Otley & Ferreira, 2009), hvilket ikke er tilfældet, if. respondenterne. Den store mængde af indikatorer medfører en ineffektiv udnyttelse af hospitalernes ressourcer, hvor medarbejdere bruger tid på indikatorer, hvor der ikke er kvalitetsproblemer (AUH), hvilket understøttes af RIGS: It goes without saying” (RIGS s 72). Dette omhandler performancemål, som i mange år fx har haft 95% i opfyldelse (RIGS), hvor disse dermed fjerner fokus fra de andre vigtigere performancemål, som er afgørende for hospitalernes fremadrettede kvalitetsudvikling. Survey Regionerne har, jf. spm. 3, stor indflydelse på kvalitetsarbejdet på hospitalerne. Dette ønskes synliggjort i evalueringen og belønningen af performancen (OUH), hvor hele regionens koncern Side 63 af 80 vedrørende sundhed burde indgå i akkrediteringen af hospitalet (IKAS, 2015). Herved identificeres en manglende sammenhæng mellem spm. 3 strukturen, spm. 7 evaluering og spm. 8 belønning. At der forekommer ekstern kontrol opfattes af respondenterne som et stærk element i DDKM, men hvor denne survey indeholdte bias og var omkostningstung. Belønningen ses som et svagt punkt ved DDKM, hvor ingen former for belønning ud over statussen fandt sted, hvilket potentielt kunne reducere medarbejdernes motivation. Analysen viste, at DDKM ikke er det styrerende element for kvalitetsudviklingen, men at kvalitetsudviklingen derimod foregår imellem surveys, hvor andre værktøjer anvendes. Af den grund ses en svaghed ift. formålet med at skabe kvalitetsudvikling, og hvordan der evalueres, belønnes og kontrolleres på indikatorerne i modellen. Uambitiøs model DDKM belønner potentielt uambitiøse hospitaler, idet hospitalerne selv står for fastsættelsen af mange af tærskelværdierne for indikatorerne (RIGS). Dermed mangler en sammenhæng imellem visionen med modellen, target setting, evaluering og belønning ved DDKM. En uambitiøs tilgang til kvalitetsudviklingen vil ikke resultere i kvalitetsudvikling (RIGS), hvor en gaming-adfærd kan opstå (Otley & Ferreira, 2009), idet der spekuleres i at sikre en akkreditering uden bemærkninger. Denne svaghed kan forbedres, såfremt forskellige faglige selskaber og fagfolk kan opnå enighed om, hvad god kvalitet reelt er ift. fastsatte targets (AUH). For mange dagsordener De mange forskellige dagsordener for kvalitetsarbejdet på hospitalerne er en fremhævet svaghed hos DDKM. Svagheden ses ved strukturen af DDKM med flere aktører, som kan påvirke kvalitetsarbejdet, og hvor aktørerne potentielt kan have forskellige dagsordener og dermed flere retningslinjer. Dette fører til endnu flere målinger, dokumentation og data for hospitalet (AAUH 1, OUH), hvilket svækker sammenhængen mellem disse og strukturen. Informationsstrukturen En anden essentiel forudsætning for et velfungerende PMS er sammenhængen mellem informationsstrukturen, anvendelsen af informationerne og de overordnede formål og målsætninger (Otley & Ferreira, 2009). En gennemgående svaghed ved DDKM er anvendelsen af data til udviklingen af kvaliteten. Ønskes det at gå ’data-vejen’ i kvalitetsudviklingen, skal der kunne trækkes valide og tidstro resultatdata ud fra patientjournalerne (AAUH 1). Anvendelsen af information bør Side 64 af 80 være velovervejet ved PMS-designet (Otley & Ferreira, 2009), hvilket respondenterne mente ikke gjorde sig gældende (RIGS, OUH). Samtidig karakteriserer OECD (2013) dataene som en guldmine af informationer, der kun delvist benyttes, hvilket indikerer en dårlig sammenhæng mellem PMS’ets design og anvendelse (Otley & Ferreira, 2009). 5.15 Delkonklusion spm. 9 - 12 Analysen viser, at informationsflowet oplever store problemer i relation til at skabe single og double loop learning, da mængden af dokumenterede data, manglende integration, ikke-tidstro data og dobbeltregistreringer besværliggør kvalitetsudviklingen. Brugen af DDKM kendetegnes ved small og large scale improvement, hvor kvalitetsudviklingsprocessens tager udgangspunkt i et identificeret kvalitetsbrist, som ønskes forbedret og udviklet. Det overordnede udseende af DDKM har ændret sig fra 1. til 2. version ved reaktive ændringer baseret på eksperter og relevante personers erfaring, hvor hospitalerne oplever en større frihed ved arbejdet med at forbedre kvaliteten. Generelt opleves en overordnet sammenhæng mellem komponenterne i DDKM, som dog kunne forstærkes endnu mere. Svagheder ses bl.a. mellem modellens højerestående formål og de resterende elementer, hvilket fx omhandler manglende resultatmål, mangel på ambitiøsitet og et dårligt informationsflow, der samlet set svækker brugbarheden af PMS’et. Side 65 af 80 6 Diskussion af DDKM’s bidrag til kvalitetsudvikling og forbedring Diskussionen vil på baggrund af analysens resultater samt forskellige kvalitetsdata diskutere, hvorledes DDKM påvirker kvaliteten på offentlige hospitaler, og hvorvidt anvendelsen bidrager til kvalitetsudvikling og kvalitetsforbedring og dermed opfyldelsen af modellens formål. Om DDKM har bidraget til kvalitetsforbedringer, som ellers ikke ville have fundet sted, er et åbent spørgsmål, idet man ikke kender alternativerne (OECD, 2013). Respondenterne konkluderer, at DDKM via dens strukturelle arbejde med processerne på hospitalerne har forbedret kvaliteten: ”Den har forbedret kvaliteten. Der er virkelig sket noget” (AUH s 59). Men samtidig fremhæves det af både respondenter, interessenter og eksperter, at der er plads til forbedringer (IKAS, 2015). Det fremhæves dermed, at der er sket en kvalitetsforbedring; men hvordan kan denne opgøres, og hvorledes kan den tilkobles DDKM? 6.1 Kvalitetsudvikling For at diskutere DDKM’s bidrag til kvalitetsudviklingen, bør det først klarlægges om kvaliteten på hospitalerne i Danmark er forbedret. Udvikling og forbedring af et PMS kræver if. Behn (2003) både procesmål og outputmål, hvor data anvendes til at skabe forbedring og udvikling for operationerne i den ’sorte boks’ og uden for boksen ved resultaterne. I analysen fremhævedes det, at DDKM ikke opfylder disse krav, da DDKM kun omhandler procesmål for kvalitetsarbejdet og dermed ikke resultatetmål, som ville kunne indikere, om patienten har oplevet en bedre kvalitet, hvilket opfattes som en de store svagheder af DDKM. Derved opstår spørgsmålet om, hvilke performancemål som i stedet burde anvendes til vurdering af kvalitetsforbedringen, når DDKM’s indikatorer ikke kan anvendes. Som understreget i analysen anvendtes derfor data fra LUP, RRKP og esundhed.dk til at vurdere kvaliteten af patientens behandling. En undersøgelse i 2013, udarbejdet af Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, anvendte ligeledes forskellige resultatmål fra nationale kvalitetsdatabaser til at belyse, hvorledes kvaliteten havde udviklet sig på hospitalerne. Disse resultatmål var HSMR, akutte genindlæggelser, gennemsnitlig indlæggelsestid, andelen af dagkirurgi samt sygehuserhvervede infektioner. Danske Regioner påpeger, at forbedringer på disse resultater alt andet lige må give dels en bedre kvalitet i patientens behandling og dels en forbedret omkostningseffektivitet (Danske Regioner & Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2013). Derfor inddrages disse mål i afhandlingen i en opdateret version med data fra esundhed.dk til at vurdere kvalitetens udvikling – dog var enkelte mål ikke tilgængelige, hvilket noteres N/A (not Side 66 af 80 available). Endvidere var andelen af dagkirurgi var ikke tilgængelig på esundhed.dk, hvor rapportens data i stedet anvendes. Det var ikke muligt at få data på universitetshospitalsniveau, hvorfor landets gns. derfor anvendes som belæg på kvalitetsudviklingen. Hele landet Sygehusdødelighed (HSMR) Akutte genindlæggelser, pct. Gns. indlæggelsestid, dage Andelen af dagkirurgi pct. Sygehuserhvervede infektioner: Bakteriæmi (infektioner i blodet), antal Clostridium difficiler infektioner (bakterie i tarmen), antal 2009 100 7,2 4,1 81,9 2010 96,5 7 3,9 82,5 2011 94,8 7 3,8 83,9 2012 94 7,1 3,7 85,9 2013 89,8 7 3,6 N/A N/A N/A 2.732 1.805 2.763 2.081 2.667 1.758 2.661 1.646 Tabel 1: Kvalitetsudvikling 2009-2013 (Esundhed.dk, 22/4-2015; Danske Regioner & Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2013) Ovenstående tabel viser en klar tendens, hvor kvalitetsmålene er forbedret i perioden 2009-2013. På trods af tidligere nævnte svagheder ved målet HSMR, anvendes dette som mål for patientsikkerheden, hvor en positiv udvikling er forekommet. Samlet set er sygehuserhvervede infektioner forbedret, hvor den gns. indlæggelsestid på sygehusene også er reduceret. Andelen af dagkirurgi er stigende, hvilket medfører færre indlæggelser og giver bedre kvalitet og udnyttelse af ressourcerne (Danske Regioner & Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2013). Antallet af akutte genindlæggelser inden 30 dage ift. samlede antal indlæggelser viser en meget jævn udvikling, dog med en positiv tendens. Samlet set konkluderes det ud fra resultaterne, at en kvalitetsforbedring har fundet sted i perioden, hvor hospitalerne har anvendt DDKM – men kan dette tilskrives DDKM? 6.2 Modellens afhængighed DDKM måler på processen, hvor procesmål if. OECD er de mest kliniske, mens processen oftest styrer resultatets retning (RIGS). Eksperter fremlægger DDKM som en gave til hospitalsledelsen ved at biddrage til, at hospitalerne sætter fokus på de vigtige processer i kvalitetsarbejdet med patientens behandling (Mainz et al., 2013). På trods af disse styrker, vurderes det ud fra analysen, at DDKM ikke kan tilskrives æren for kvalitetsforbedringen alene, idet andre værktøjer ligeledes anvendes i samspil med DDKM til forbedring og udvikling af kvaliteten i perioden mellem de treårige surveys. Årsagen hertil er modellens føromtalte manglende fokus på resultatet af behandlingen. Data skal if. Behn (2003) både vedrøre operationen og outputtet, hvilket underbygger, hvorfor DDKM netop anvendes i kombination med andre værktøjer. DDKM alene opfylder dermed ikke kravet fra Behn (2003), men i sammenhæng med de tidligere nævnte værktøjer, vil der if. teorien kunne skabes en udvikling samt et bidrag til small og large scale improvements. DDKM har på sigt ambition om at Side 67 af 80 være et samlet, integreret og fælles system til kvalitetsforbedring og kvalitetsudvikling (IKAS, 2012). Afhandlingens analyse fremhævede dog, at denne ambition ikke er opnået, hvilket skyldes, at DDKM anvendes i samspil med andre værktøjer, for at den egentlige kvalitetsforbedring og kvalitetsudvikling kan realiseres. I forlængelse af dette fremhævede de adspurgte universitetshospitaler, at der forelå en tvetydig opfattelse af det egentlige omfang af DDKM og dens indflydelse på kvalitetsarbejdet, hvilket tyder på, at formålet og grænserne i hospitalernes PMS syntes at være udvisket i praksis. Som resultat heraf opfattede hospitalerne ikke DDKM som værende styrende for den daglige kvalitetsudvikling, hvor AUH endda fremhæver, at DDKM blev lagt på hylden efter et endt survey. 6.3 Forbedringsmuligheder På trods af, at forrige afsnit viste, at DDKM if. Behn kan fungere i samspil med andre resultatdata, fremsatte afhandlingens analyse uden tvivl mange besværliggørende elementer ved DDKM, hvorfor der foreligger klare forbedringsmuligheder i PMS’et. Bedre informationsflow Som nævnt af Behn (2003) anvendes data ofte i en feedbackproces til at foretage forbedringer, hvilket blev fremhævet som et vigtigt element i femtrins-udviklingsprocessen. Undersøgelsen viste, at denne teoretiske forudsætning var utrolig problematisk i praksis, og hertil kan det diskuteres om DDKM’s brugbarhed opnår sit fulde potentiale pga. informationsstrukturen. At anvende de dokumenterede data blev besværliggjort af en manglende integration mellem patientjournalen og databaserne, samt at data ikke var tidstro, hvilket tilsammen besværligjorde single og double loop learning. Dette svækkede dataenes brugbarhed, da der kunne være sket meget i den pågældende periode – og hvordan bidrager DDKM så til kvalitetsudvikling? Ift. Behns (2003) teori medfører dette, at det er svært, at se hvilke interne operationer, som har påvirket disse gamle data, og herved besværliggøres videreudviklingen af performance. Ligeledes peger OECD (2013) på forbedringsmuligheder ved informationsstrukturen ift. at forbedre rettidigheden og adgangen til informationer, så det danske sundhedsvæsen kan få bedre gavn af den såkaldte ’guldmine af data’ vedrørende patienterne. Mindre dokumentering Når udnyttelsen af data er utilstrækkelig, kan det diskuteres om de mange dokumenteringer ift. DDKM er ressourcerne værd? Sundhedsvæsenet har stort fokus på udnyttelsen af ressourcerne, som Side 68 af 80 også ses ved effektiviseringskravet på 2 pct. i relation til DRG-taksterne, hvilket understreger, hvor afgørende en effektiv anvendelse af ressourcerne er for hospitalernes performance. De mange standarder i DDKM får ofte skylden for dokumenteringsbyrden, hvor respondenterne ligeledes opfattede mængden af ressourcer til dokumentering som stor og mente, at disse ressourcer i stedet kunne anvendes på patienten. Lovgivningen kræver dog dokumentation for størstedelen af standarderne, men bureaukratiet i DDKM har medført en overimplementering af retningslinjer og dokumentation hos hospitalerne. Dokumentation kan dog ikke helt undlades, eftersom det omhandler videregivelse af informationer til den næste medarbejder og er derfor vigtig for behandlingen af patienten (AUH). Det kan diskuteres, om modellens størrelse forhindrer en effektiv anvendelse af PMS’et og har en negativ påvirkning på organisationens performance. Derfor kan der stilles spørgsmålstegn ved, om alle standarderne fortsat bør indgå, eller om en fremtidig model eventuelt kunne slankes. Omfanget af modellen På trods af ovenstående kritik påpeger OECD (2013) og RIGS, at modellen ikke måler på alle elementer af kvalitet i relation til sundhedsvæsenets 6 overordnede værdier. OECD (2013) fremhæver manglen af ligheden i sundhedsvæsenets mål, samt at både OECD (2013) og RIGS argumenterer for en større sammenhæng mellem økonomi og kvalitetsmål. Ifm. visionen fremhævede regionerne omkostningseffektivitet som et vigtig parameter for, hvad den gode kvalitet er, samt at det for regionerne handler om at skabe mest mulig sundhed for pengene. Derfor kan det diskuteres, om performancemål vedrørende omkostningseffektivitet fremadrettet bør indgå i en model (RIGS), som formår at måle, hvorledes kvalitet og effektivitet udvikler sig. En inddragelse af de manglende elementer, vil give organisationens PMS større komplethed ved at måle på de områder, hvor organisationen ønsker succes (Merchant & Van der Stede, 2007). Mere belønning Som angivet foreligger der et klart kritikpunkt og en svaghed ved DDKM i form af manglende belønning, motivation og ambition. Teorien angiver tydeligt, at et PMS bør indeholde en belønning, som opnås igennem en realisering af et fastsat target. Dette vil dermed fungere som en motivationseffekt for hospitalernes medarbejdere, som vil være med til at forene interesserne og forhåbentligt øge performancen. Analysen viste, at dette ikke var tilfældet, da den eneste belønning var i form af statussen, som ikke formåede at skabe en vedvarende motivationseffekt, mens Side 69 af 80 fastsættelsen af targets endvidere kunne belønne et uambitiøst hospital. Derfor skal en fremtidig model binde disse elementer sammen, så der er en klar relation mellem fastsatte targets og belønning for, at der skabes forbedret performance. 6.4 Opsamling Overordnet set er kvaliteten forbedret i perioden, hvor danske hospitaler har anvendt DDKM. Imidlertid er det tvivlsomt, om denne kvalitetsforbedring er opnået udelukkende igennem brugen af DDKM, da man i praksis anvender modellen i samspil med øvrige komponenter. Forbedringsmulighederne i PMS’et lægger endvidere op til spørgsmålet om, hvorvidt kvalitetsarbejdet på hospitalerne kunne være blevet forbedret i endnu større grad, såfremt disse kritikpunkter ved DDKM var blevet imødegået. Side 70 af 80 7 Konklusion Nærværende bachelorafhandling havde til formål at undersøge, hvorledes DDKM fungerede som et PMS for offentlige universitetshospitaler i Danmark til udvikling og forbedring af kvaliteten. Systemet bag DDKM viste sig at være et akkrediteringssystem med en treårig akkrediteringsstatus, som systematisk og kontinuerligt skulle fremme kvalitetsarbejdet, hvor denne proces var bygget op omkring PDSA-cirklens fire niveauer, der også var gældende for modellens performancestandarder. Undersøgelsens brug af pragmatisme og holisme har taget udgangspunkt i den valgte systemorienterede tilgang, hvor DDKM ud fra en abduktiv tilgang blev betragtet og analyseret som et åbent system igennem brugen af primære og sekundære datakilder. Opbygningen af analysen var med udgangspunkt i Otley & Ferreiras PMS-framework, som dannede den teoretiske ramme for undersøgelsen af, hvorvidt anvendelsen af DDKM stemmer overens med det teoretiske grundlag. De overordnede resultater af undersøgelsen fremviste både svage og stærke elementer i opbygningen og anvendelsen af DDKM som et PMS. PMS’et tog udgangspunkt i universitetshospitalernes visioner om et patient- og kvalitetsorienteret fokus, som havde afsæt i Danske Regioners seks overordnede værdier for kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet. Heri forelå modstridende interesser, hvor både kvalitet og effektivitet skulle tilgodeses. De udvalgte KSF’er viste sig i forlængelse heraf at være både værdiskabende for patienten og at bidrage til en omkostningsfordel for hospitalerne. Derudover viste den organisatoriske struktur sig at være kendetegnet ved hovedsageligt en centraliseret topstyring, hvilket fremstilledes som værende en ikke-optimal forudsætning for kvalitetsarbejdet, idet en mere decentraliseret styring ville udnytte personalets faglighed i langt større grad. For at realisere den overordnede vision havde ledelsen en afgørende rolle i kvalitetsarbejdet, hvor der anvendtes handleplaner med det formål at kommunikere og omsætte visionen til langt mere operationelle aktiviteter for medarbejderne. Den store mængde af ikke-finansielle performancemål i DDKM fjernede fokus fra vigtige kvalitetsområder, samtidig med at procesindikatorerne beskyldtes for ikke at kunne vurdere det egentlige resultat af behandlingens kvalitet. I relation hertil forelå der bred enighed hos universitetshospitalerne om, at kvalitetsmålene burde forbedres, hvor der på nuværende tidspunkt manglede gode kvalitetsmål med fokus på resultatet og ikke kun processen. Den tilhørende target setting hos performancemålene og anvendelsen heraf viste sig at blive svækket af, at targets var Side 71 af 80 baseret på løst grundlag uden udgangspunkt i evidensbaseret viden om, hvad der er afspejler god kvalitet for patientens behandling. Den tre-årlige eksterne subjektive evaluering havde en positiv effekt på hospitalerne, men grundet den lange periode uden nogen evaluering, anvendte hospitalerne andre interne og eksterne evalueringer samt benchmarking, hvorfor DDKM derfor ikke blev betragtet som afgørende i kvalitetsudviklingen. Belønningen i forlængelse af evalueringerne viste sig begrænset, idet den egentlige belønning kun var i form af akkrediteringsstatussen. Derfor stod DDKM potentielt over for klare motivationsudfordringer i foreningen af medarbejdernes og organisationens interesser. Udnyttelsen af hospitalernes dokumenterede guldmine af data blev forhindret af en dårlig informationsstruktur, hvilket samtidig var med til at svække brugen af single og double loop learning. Dette skyldtes særligt en manglende integration mellem specielt patientjournaler og databaser samt aspektet omkring ikke-tidstro data. Den generelle brug af DDKM som et PMS har sit udgangspunkt i identifikationen af et kvalitetsbrist/under-performance, hvormed kvalitetsudviklingsprocessen igangsættes til at forbedre den pågældende performance igennem small scale for derefter at kunne forstørres til large scale, såfremt forbedringerne på mikro-skala skabte forbedringer. Over tid har modellens udeseende ændret sig til en mere slanket og brugervenlig version, som tilførte hospitalerne større frihed. Denne udvikling af anden version kunne iagttages som et forsøg på at fastholde brugbarheden af organisationens PMS igennem forandringer. Den overordnede sammenhæng mellem de anførte komponenter i DDKM som et PMS er til stede. Dog foreligger der et ønske om, at man fremadrettet vil kunne styrke modellen ved at opnå større sammenhæng mellem visionen bag DDKM og anvendesen af DDKM i praksis, hvilket også ville indebære en imødegåelse af svaghederne. Disse er fx manglende patientfokus, manglende resultatmål, svage targets, manglende belønning samt at informationsstrukturen hæmmer brugen af data, hvor modellens størrelse ligeledes medfører, at mange af sundhedsvæsenets ressourcer på hospitalerne anvendes på dokumentering frem for at fokusere på patientens behandling og kvalitetsforbedring og kvalitetsudvikling. Den afsluttende del af undersøgelsen diskuterede, hvorledes DDKM havde påvirket og bidraget til udvikling og forbedring af kvaliteten. Diskussionens fremsatte punkter viste en forbedring af kvaliteten i perioden, hvor DDKM havde været anvendt på hospitalerne i Danmark. Dog kunne der stilles spørgsmålstegn ved, om dette kunne tilskrives brugen af DDKM alene. De tidligere fremhævde kritikpunkter af modellens opbygning som et PMS indikerede, hvordan DDKM blev anvendt i samspil med andre komponenter, hvilket ud fra teorien, vil kunne bidrage til det overordnede formål Side 72 af 80 om at skabe udvikling. Dog anførte diskussionen også en række mulige forbedringsmuligheder ved DDKM, hvor en imødegåelse af de pågældende kritikpunkter vil styrke modellen. Denne øgede styrke ville være i form af en mere effektiv anvendelse og komplethed af DDKM, som vil kunne forbedre den fremadrettede kvalitetsforbedring og kvalitetsudvikling på universitetshospitalerne i Danmark. Side 73 af 80 8 Perspektivering I forlængelse af afhandlingen foretages en perspektivering til fremtidige undersøgelser af præstationsstyringen på offentlige universitetshospitaler. De fremadrettede undersøgelser inden for dette felt vil opleve at andre PMS’er anvendes, eftersom DDKM udfases på hospitaler. Dette forekommer på baggrund af Sundhedsministeriets kvalitetsprogram for 2015-2018, som blev offentliggjort den 20/4-2015, hvilket var efter nærværende undersøgelses udarbejdelse af hhv. analyse- samt diskussionsafsnit. Kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015 - 2018 Det nye kvalitetsprogram for 2015 - 2018 medfører en række ændringer i, hvorledes den fremadrettede performance skal styres, hvor DDKM udfases på hospitaler. Denne beslutning kan relateres til undersøgelsens hovedresultater, hvor DDKM på en række områder ikke fungerer som et PMS, hverken teoretisk eller i praksis. Ministeriet opfatter DDKM’s potentiale for kvalitetsforbedringer på hospitaler som værende ikke til stede. Samtidig fremhæves det, ligesom i nærværende undersøgelse, at kvaliteten bør været centreret omkring resultatet for patienten, samt at det store dokumenteringsarbejde skal reduceres, så der fremadrettet skabes en effektiv anvendelse af ressourcerne. I overensstemmelse med den anførte kritik, er den fremadrettede styring baseret på få politisk-fastlagte ambitiøse kvalitetsmål, i overensstemmelse med AUH’s forslag, som tilmed skal forbedre muligheden for benchmarking af kvalitetsarbejdet (Ministeriet for Sunhed og Forebyggelse, 2015). De fremadrettede kvalitetsmål er endnu ikke fastlagt, hvorfor ministeriet nu står over for en udfordring i at udvælge gode nationale kvalitetsmål, som sikrer en fremadrettet effektiv styring af performance på hospitalerne. Disse fremadrettede kvalitetsmål har stor betydning for anvendelsen af PMS’er hos hospitalerne, og derfor adspurgte forfatterne af opgaven vicedirektøren fra IKAS angående denne problemstilling, hvor han fremhævede, at resultatmål som HSMR, tryksår, infektionshyppigheder bl.a. kunne indgå (IKAS, 2015). Den fremadrettede styring skal gøres mere decentraliseret ved lokale selvvalgte kvalitetsmål, som skal bidrage til at opnå de overordnede mål, samt at de øvrige kritikpunkter vedrørende informationsstrukturens manglende rettidighed og integration fortsat skal forbedres for at sikre, at PMS’er i fremtiden kan anvendes effektivt hos hospitalerne. Ligeledes skifter styringen til både at indeholde finansielle og ikke-finansielle mål, hvilket skal sikre en bedre komplethed i performancen, hvor økonomi, kvalitet, resultater og Side 74 af 80 omkostninger sættes i fokus (Ministeriet for Sunhed og Forebyggelse, 2015), hvilket kan perspektiveres til en mere balanceret styring af den fremtidige performance. Sundhedsområdets har stadig samme vision med ønsket om højt kvalitetsniveau, mest sundhed for pengene og lighed i sundhedsvæsenet (Ministeriet for Sunhed og Forebyggelse, 2015), men måden hvorpå denne skal realiseres i fremtiden har taget et stort skifte. Side 75 af 80 9 Kildeliste Aarhus Universitetshospital. (2015). Vision - mission - værdier. Set 29/4-2015, Hentet fra auh.dk: http://www.auh.dk/om-auh/virksomhedsgrundlag/vision---mission---vardier/ Abnor, I., & Bjerke, B. (2009). Methodology for Creating Business Knowledge. 3. Udgave, London, Sage Publications Inc. Andersen, I. (2006). Den skinbarlige virkelighed - Vidensproduktion inden for samfundsvidenskaberne. Samfundslitteratur Armstrong, M. (2009). Armstrong's Handbook of Performance Management, London, Kogan Page Limited Behn, R. ( 2003). Why Measure Performance: Different Purposes Require Different Measures. Public Administration Review September/October 2003 Bento, A., & White, L. (2006). Budgeting, Performance Evaluation and Compensation: A Performance Management Model, Advances in Management Accounting, s. 51-79 Broadbent, J., & Laughlin, R. (2009). Performance management systems: A conceptual model. Management Accounting Research, s. 283-295 Bryman, A. & Bell, E. (2011). Business Research Methods - 3rd edition. Oxford University Press Inc. Danske Regioner (2007). Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Danske Regioner. December 2007 Danske Regioner( 2014). Danske Regioner - Sundhed - Kvalitet - DDKM. Udgivet 28 februar, Hentet fra Danske Regioner: http://www.regioner.dk/sundhed/kvalitet/den+danske+kvalitetsmodel Danske Regioner (2010). Bedre resultater for patienten. Danske Regioner DanskeRegioner. (2012). Det hele sundhedsvæsen. Danske Regioner Demartini, C. (2014). Performance Management Systems - Design, Diagnosis and Use. SpringerVerlag Berlin Heidelberg Side 76 af 80 DSR. (2014). Dokumentation bl.a. sygeplejesker på hospitaler 2014. Dansk Sygepleje Råd. Marts 2014 Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. (2014). Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2013. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Eriksson, P., & Kovalainen, A. (2012). Qualitative Methods in Business Research. SAGE Publications Ltd. Harboe, T. (2006). Indføring i samfundsvidenskabelig metode. Samfundslitteratur Holm, A. B. (2014). Videnskab i virkeligheden. Samfundslitteratur Holtug Et al, N. (2009). Etik i Forebyggelse og Sundhedsfremme. Sundhedsstyrelsen Hoque, Z. (2014). 20 years of studies on the balanced scorecard: Trends, accomplishments, gaps and opportunities for future research. The Britisk Accounting Review IKAS. (2012). Akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. version. IKAS. August 2012 IKAS. (2014). Akkrediteringsrapport Aalborg Universitetshospital, 2. version, 1. behandling. IKAS 7. januar 2014 IKAS. (2015). IKAS - Om IKAS. Set 22 marts 2015, Hentet fra http://www.ikas.dk/IKAS.aspx, IKAS. (2015). Oversigt over forandringer fra 1. til 2. version for de enkelte standarder. IKAS, Opdateret 17/03-2015 IKAS. (2015). Rapport om interessenternes syn på Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for sygehuse 2. version. IKAS, Januar 2015 Johnson, G., Whittington, R., & Scholes, K. (2011). Exploring Strategy. Pearson, 9. udgave Kaplan, R., & Norton , D. (1993). Putting the Balanced Scorecard to Work. Harvard Business Review Kaplan, R., & Norton, D. (September 2000). Having Trouble with your Strategy? Then map it. Harvard Business Review Kjærgaard, J., Mainz, J., Jørgensen, T., & Willaing, I. (2008). Kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet. Munksgaard Side 77 af 80 Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). InterView - Introduktion til et håndværk. Hans Reitzels Forlag Kvalitetsråd, A. U. (2013). Monitoreringskrav og tærskelværdier DDKM2. AAUH. Udgivet 13. november 2013 LeCompte, M., & Goetz, J. (1982). Problems of Reliability and Validity in Etnographic Research. Educational Research. Lund, H. H. (2010). New Public Management - Rehabilitering af markedet. Alternativ. Mainz, J., Sørensen, L. P., Kjølbye, M., Sloth, A., & Ulrichsen, H. (18. November 2013). Kroniken: Vi bruger alt for meget tid på registrering. Politikken, s. 5-6 Malmmose, M. (2014). Management accounting versus medical profession discourse: Hegemony in a public health care debate – A case from Denmark Merchant, K. A., & Van der Stede, W. A. (2007). Management Control Systems - Performance Measurement, Evaluation and Incentives. Pearson Education Limited Miles, M., & Huberman, M. (1994). Qualitative Data Analysis. SAGE Ministeriet for Sunhed og Forebyggelse. (2015). Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet 2015-2018., 20. april 2014 Neely, A. (2002). Business Performance Measurement. Cambridge University Press Nørreklit, H. (2000). The balance on the balanced scorecard - a critical analysis of its assumptions. Management Accounting Research Odense Universitetshospital. (2012). Strategi for sygepleje på OUH 2013-2015 OECD. (2000). Performance Measurement and Performance Management in OECD Health Systems OECD. (2006). Health Care Quality Indicators Project. OECD Health Working Papers OECD. (2013). OECD Review of Health Care Quality Denmark 2013 Otley, D. (1999). Performance management: a framework for management control systems research. Management Accounting Research. Side 78 af 80 Otley, D., & Berry, A. (1998). Case studies in management accounting and control. Accounting Education Otley, D., & Ferreira, A. (2009). The design an use of performance management systems: An extended framework for analysis. Elsevier: Management Accounting Research, s. 263 282 Patientombuddet. (2014). Årsbretning 2013 Pedersen, K. (2011). Efterlysning: Fokus på patienter. Jyllandsposten, 21. marts Region Hovedstaden. (2010). Kvalitet først - Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Region Midtjylland. (2014). Budget 2015 Rigshospitalet. (2013). Fælles strategiske handlingsplaner for Rigshospitalet 2013-2015 Ryan, B., Scapens, R. W., & Theobald, M. (1992). Research method and methodology in Finance and Accounting. Academic Press Limited Scott, R., & Davis, G. (2014). Organizations and Organizing Rational, Natural and Open Systems Perspectives . Pearson Education Scott, W. R. (2003). Organizations: Rational, Natural, & Open Systems. Pearson Education, 5. udgave Statens Serum Institut. (2014). Spørgsmål og svar om kvalitetsdatabaserne. April 2014, Hentet fra SSI.dk: http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Registre%20og%20kliniske%20databaser/Kliniske%20 kvalitets%20databaser/Sporgsmaal%20og%20svar.aspx Stead, W., & Lin, H. (2009). Computational Technology for Effective Healthcare. Washington DC: The National Academies Press Sundhed.dk. (2014). Kvalitet i behandlingen - DDKM., 19 Juni, Hentet fra Sundhed.dk Behandling og rettigheder: https://www.sundhed.dk/borger/behandling-ogrettigheder/kvalitet-i-behandlingen/den-danske-kvalitetsmodel/ Ugeskriftet.DK. (2014). Overmål at registreringskrav skyldes ikke Den Danske Kvalitetsodel. Ugeskrift.dk. 9. december Yin, R. (2014). Case Study Research - Design and Methods. SAGE Side 79 af 80 Aalborg Universitetshospital. (2015). Handleplan 2015 Side 80 af 80
