direktlänk till blanketten

Vård- och omsorgsförvaltningen
ANSÖKAN – Försörjningsstöd och övrigt bistånd
Medtages vid besök eller skickas med ansökan:
Telefon: 0935-143 11 (reception)
Drottninggatan 2
911 81 Vännäs
Inkomstbesked, hyreskontrakt, hyresavi, kvitto på inbetald hyra
senaste månaden, deklaration. Räkningar för övriga kostnader, t
ex fackavgift, hushållsel, barnomsorg.
Ansökan avser år, månad
Handläggare
Sökandes efternamn och tilltalsnamn
Nationalitet
Personnummer
Medsökandes efternamn och tilltalsnamn
Nationalitet
Personnummer
Civilstånd sökande
Civilstånd medsökande
1. Personuppgifter
gift/sambo
ensamstående
Hemmavarande barn, efternamn och tilltalsnamn
gift/sambo
ensamstående
Umgängesbarn/heltidsboende antal dagar
Personnummer
2. Bostad
Bostadsadress, postnummer och postadress
Antal rum
Antal boende i bostaden
Kontraktsinnehavare
Telefon
Hyresvärd
E-post adress
Om du inte har eget kontrakt, vem står för kontraktet?
Egen fastighet/bostadsrätt
3. Sökande sysselsättning/försörjning
Arbete, utbildning, sjukskrivning, pension, saknar arbete mm
Tillhör A-kassa
Ja
Om Ja – vilken?
Fr o m
Tom
Vem brukar du prata med på arbetsförmedlingen?
Nej
4. Medsökande sysselsättning/försörjning
Arbete, utbildning, sjukskrivning, pension, saknar arbete mm
Tillhör A-kassa
Ja
Om Ja – vilken?
Fr o m
Tom
Vem brukar du prata med på arbetsförmedlingen?
Nej
Ovanstående personuppgifter kommer att behandlas enligt personuppgiftslagen (PuL) av förvaltningen till stöd
för handläggningen av beslutet.
5. Inkomster per månad efter preliminär skatt (medtag lönebesked, utbetalningskort etc.)
Sökande
Medsökande
Förra månaden
Denna månad
Förra månaden
Denna månad
Dat.
Dat.
Dat.
Dat.
Kr
Kr.
Kr.
Kr.
Lön
A-kassaersättning/ALFA
Aktivitetsstöd/utvecklingsersättn.
Sjuk/föräldrapenning
Pension/sjukers./aktivitetsersättning
Bostadsbidrag/bostadstillägg
Barnbidrag inkl. flerbarnstillägg
Underhållsstöd/utfyllnadsbidrag
Studiebidrag
Andra inkomster ( studielån,
vårdnadsbidrag, livränta mm)
Ange datum för nästa lön eller
motsvarande
6. Tillgångar
Finns, se nedan
Bankmedel, aktier,
fonder
Bil/husvagn/skoter
Bostadsrätt,
fastighet, fritidshus
7. Utgifter per månad (medtag hyresavi, kvitto etc.)
Nej
Sökande
Belopp, värde
Medsökande
Hyra
Hushållsel
Hemförsäkring
Arbetsresor/sjukresor
Övrigt
Fackföreningsavgift
Avgift för
barnomsorg/hemtjänst
Läkarvård/tandvård
Receptbelagd medicin
Umgängeskostnader
8. Bank och kontonummer
9. Ansökan avser
Försörjningsstöd
Övrigt
10. Försäkran och underskrift (oriktiga uppgifter kan medföra polisanmälan)
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är sanningsenliga och förbinder mig att anmäla förändringar i lämnade
uppgifter. Jag godkänner att kontroller görs hos försäkringskassa, arbetsförmedling och A-kassa.
Datum
Sökandes underskrift
Datum
Medsökandes underskrift