Blankett - Linköpings kommun

1(2)
ANSÖKAN om pensioner/penningstöd ur
Linköpings kommuns donationsfonder
Socialkontoret
Box 356
581 03 LINKÖPING
Ansökan skall vara inlämnad senast
2015-10-12
Till ansökan bifogas
Kopia av senast erhållna besked avseende slutlig skatt enligt 2015-års taxering
Är du sammanboende/gift ska bådas skattebesked bifogas.
Personuppgifter
Sökande
Personnummer
Civilstånd
Make/Maka/Sambo
Personnummer
Civilstånd
Adress
Postadress
Hur länge har Du bott i Linköping
Telefon
Inkomster (före skatteavdrag)
Sökande (kronor/år)
Make/maka/sambo (kronor/år)
Beräknad inkomst 2015
Inkomst 2014
Socialbidrag
Andra tillgångar
Ja
Sökande (kronor)
Nej
Ja
Nej
Make/maka/sambo (kronor)
Bankmedel
Obligationer/Aktier
Fastighet (taxeringsvärde)
Övrigt
Kort beskrivning av Din situation(arbets-/familjeförhållande, sjukdom/handikapp, särskilda ekonomiska
problem etc.)
OBS! Fortsättning på sidan 2
LK 1385 utg 27 (september 2015)
2(2)
Fortsättning från sidan 1
Sökandes underskrift
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Medsökandes underskrift
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Till ansökan bifogas
Kopia av senast erhållna besked avseende slutlig skatt enligt 2015-års taxering
Är du sammanboende/gift ska bådas skattebesked bifogas.
Ansökningar som är ofullständigt ifyllda eller kommer in försent, behandlas ej.
Ytterligare upplysningar kan lämnas av Solweig Ekerfeldt, Tel: 013-20 62 27, telefontid tisdag, onsdag och torsdag
kl. 13.00 – 15.00.
Information om behandling av personuppgifter
(Personuppgiftslagen SFS 1998:204)
Personuppgifter som lämnas i ansökan behandlas av Socialkontoret för administration och andra åtgärder som
behövs för handläggningen.
Du har enligt Personuppgiftslagen rätt att en gång per kalenderår efter skriftlig begäran få information om vilka
personuppgifter om dig som behandlas i samband med handläggningen. Ansvarig för behandlingen är
Kommunstyrelsen men begäran om information sändes till Socialkontoret, Box 356, 581 03 Linköping som också
har skyldighet att rätta felaktiga eller missvisande uppgifter.