Riktlinjer vård- och stödsamordning

SOCIALFÖRVALTNINGEN
RIKTLINJE
2015-01-21
Beslutade av SN § 75 2015-06-17
Riktlinjer vård- och stödsamordning
ALLMÄNT
En vård- och stödsamordnare är en särskilt utbildad person med mandat att
ansvara för både organisation och utvärdering av en klients vård- och stödinsatser
under hela den tid då insatserna är aktiva och klienten bedöms vara i behov av
samordningen.
Vård- och stödsamordning ligger organisatoriskt under stöd- och
sysselsättningsenheten, Socialförvaltningen.
SYFTE MED RIKTLINJERNA
Riktlinjerna ska fungera som en vägledning för vård- och stödsamordnaren men får
inte ses som regler utan som ett hjälpmedel. Stödet måste alltid utgå från varje
individ och dennes behov.
NATIONELLA RIKTLINJER
Enligt Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer Psykosociala insatser schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd 2011 – stöd för styrning och ledning bör
socialtjänsten;
Erbjuda personer med schizofreni som är högkonsumenter av vård, riskerar att
ofta bli inlagda på psykiatriska vårdavdelningar eller som avbryter
vårdkontakter, intensiv Case management enligt ACT-modellen.
KOMMUNENS MÅL
Kils kommun har som mål att alla ska ges möjlighet att leva ett socialt värdigt och
självständigt liv. Tjänster ska vara individuellt anpassade för att motsvara den
KIL1000, v1.0, 2013-06-14
enskildes behov och förväntningar. Verksamheten ska präglas av ett professionellt
förhållningssätt, vilket innebär en hög tillgänglighet, korrekt och vägledande
information, samt respekt för personlig integritet och självbestämmande. Ärenden
skall handläggas så snabbt som möjligt.
Sida 1 av 4
METOD
Vård- och stödsamordning är en evidensbaserad metod (Integrerad psykiatri) som
riktar sig till individer med komplexa vårdbehov där också diagnostiserad
samsjuklighet kan förekomma. Ofta finns behov av insatser från både socialtjänst
och psykiatri, ibland även andra aktörer. Många gånger har tidigare
samverkansinsatser inte gett önskat resultat.
Metoden ska vara flexibel och förespråkar att möten mellan klient och vård- och
stödsamordnare ska ske i hemmiljö eller på annan plats där klienten själv känner
trygghet. Detta ger vård- och stödsamordnaren en bättre helhetsbild av dennes
situation och hur den upplevs.
MÅLGRUPP
Personer som har kontakt med både kommun och landsting har rätt att få sina
stödinsatser i samverkan. Vård- och stödsamordning är en god grund för detta.
Metoden biståndsbedömds inte i kommunen. Särskild blankett finns för förfrågan
(se bilaga 1).
Vård- och stödsamordning kan också användas när den samordnade individuella
planen (SIP) har visat sig vara otillräcklig. Det kan handla om att de befintliga
insatserna inte är tillfredsställande för klienten att nå sina uppsatta mål, eller där
man ser ett behov av ytterligare intensifiering och samordning av de båda
huvudmännens insatser.
För att få en vård- och stödsamordnare ska man vara över 18 år samt:

uttrycka egen vilja till förändring och aktivt deltagande i vård- och
stödsamordningsarbetet.

ha omfattande psykisk funktionsnedsättning/diagnostiserad samsjuklighet
och/eller allvarlig psykisk sjukdom som kan bedömas vara under en längre
tid. Dock skall behovet av stöd vara behovsstyrt och inte diagnosstyrt,
vilket gör att varje klient skall bedömas utifrån en diskussion.

ha behov av insatser från båda huvudmän (kommun och landsting) och
eventuellt andra aktörer, där tidigare samverkansinsatser inte gett önskat
resultat.

ha stora svårigheter med följsamhet vid insatser och behandlingar.

ha bristfällig anknytning/svårighet med relationer till vård och stöd.

få allvarliga följder av återfall i sjukdom och missbruk.
Sida 2 av 4

ha ett stort behov av ett stöd som är flexibelt och lättillgängligt.

riskera att ofta bli inlagd på psykiatrisk vårdavdelning, och/eller ofta
avbryta vård- och stödkontakter eller andra behandlingsinsatser.
ARBETSGÅNG
KARTLÄGGNINGSFAS OCH ARBETSBLAD
Innan metoden påbörjas skriver klienten under ett samtycke (se bilaga 2). Vårdoch stödsamordningen inleds sedan med en kartläggningsfas som beräknas ta ca
3-6 månader. Under denna tid samlar vård- och stödsamordnaren in information
om klienten och dennes nätverk.
Till sin hjälp har vård- och stödsamordnaren arbetsblad (se bilaga 3) som används
under kartläggningsfasen. De är också ett hjälpmedel för att skapa struktur i
arbetet och tydliggöra individens behov och önskemål.
Fördelarna med att göra en strukturerad kartläggning tillsammans med klienten är
bland annat att:

få en kartläggning utifrån ett ”brukarperspektiv”.

identifiera klientens egen bild av sin livssituation, problemområden och
behov.

få en tydligare och bättre förståelse för vad klienten själv ser som problem
och mål.

tillsammans med klienten göra en bedömning av vilka insatser som
behövs.
ARBETSFAS OCH RESURSGRUPPSARBETE
Då kartläggningsfasen avslutats övergår vård- och stödsamordningen in i en
arbetsfas. Nu startar också resursgruppsarbetet.
Resursgruppen är de kontakter, så väl professionella som privata, som klienten
anser viktiga för sin rehabilitering och för att nå sina mål.
Arbetsfasen är den period mellan resursgruppsmötena då rehabiliteringsarbetet
sker med stöd av vård- och stödsamordnaren och nätverket. Under arbetsfasen
träffas resursgruppen var tredje månad.
Sida 3 av 4
SEKRETESS
Inom socialförvaltningen gäller omvänt skaderekvisit. Det vill säga att sekretess
råder för uppgifter om enskilds personliga förhållanden om det inte står klart att
uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men
(26 kap Offentlighets- och sekretesslagen, 2009:4). Möjlighet att bryta sekretess
(sekretessbrytande bestämmelser) regleras i 8-10 §§ offentlighets- och
sekretesslagen 2009:4.
DOKUMENTATION OCH FÖRVARING AV HANDLINGAR
Vård- och stödsamordnaren ansvarar för dokumentationen.
Då metoden påbörjats i varje enskilt fall öppnas en verkställighet för
dokumentation upp i Pro Capita under en redan beviljad insats. Kommunens ITsamordnare ansvarar för att dokumentationen öppnas.
Kopior av arbetsblad och övriga handlingar förvaras på ett säkert sätt. Original
förvaras hemma hos klient.
Sida 4 av 4
SOCIALFÖRVALTNINGEN
2015-01-21
Förfrågan om Vård och stödsamordnare
Namn: _____________________________Personnr: _________________________
Adress: _____________________________________________________________
Telefonnummer: ______________________________________________________
Behjälplig vid ifyllande av denna förfrågan: ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Kontaktperson Kommun/Psykiatri:________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Dagens datum: ________________________________
Förfråganskickastill:
ErikaJohanssonPrice
Vård‐ochstödsamordnare
’Möjligheten’
KIL1000, v1.0, 2013-06-14
Box88
66523Kil
Hardupsykiskasvårighetersomförsvårardittliv(psykiskfunktionsnedsättning)?
Kils kommun
Postadress
Besöksadress
Telefon
0554-191 00
Bankgiro
109-6510
Box 88
665 23 Kil
Kommunhuset
Fax
0554-129 74
Plusgiro
12 21 10-0
Östra Torggatan 2D
E-post
[email protected]
Org.nr
212000-1751
Sida 1 av 5
Ja/Nej
Om du svarar ja, vilka svårigheter? ______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Missbrukardu?
Ja/Nej
Om du svarar Ja, vad missbrukar du? ____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Annatsomnedsätterdinpsykiskahälsa?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Hurlängeharduupplevtsvårigheter?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Behandlingdufåridagoch/ellersomdufåtttidigare?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Sida 2 av 5
Hurpåverkarfunktionsnedsättningendinvardag? (Sätt ett kryss på linjen) LiteMycket
Bostad
|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|
Mat
|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|
Ekonomi
|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|
Relationer till
närstående
|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|
Arbete/
sysselsättning
|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|
Fritid
|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|
Kontakter med
myndigheter
|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|
Vilketstödharduidagfrån:
Landstinget: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Kommunen: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Arbetsförmedlingen: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Försäkringskassan: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Förvaltare/God man: _________________________________________________________
Övrigt: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Sida 3 av 5
Vilkenhjälpharduhaftdetsenasteåretfrån
Landstinget: Sjukvården: _______________________________________________________________
Hälsocentral: ______________________________________________________________
Psykiatrin: ________________________________________________________________
Akuten: __________________________________________________________________
Vårdavdelning: ____________________________________________________________
Öppenvård: _______________________________________________________________
Övrigt: ___________________________________________________________________ Kommunen:
Boendestöd:_______________________________________________________________
Hemtjänst: ________________________________________________________________
Bostad med stöd och service: _________________________________________________
Ekonomiskt bistånd: ________________________________________________________
Behandling mot missbruk: ___________________________________________________
Behandlingshem:___________________________________________________________
Övrigt: ___________________________________________________________________
Arbetsförmedling: _________________________________________________________
Försäkringskassa: _________________________________________________________
Godman: Ja/Nej ______________________________________________________ Förvaltare: Ja/Nej _____________________________________________________
Kriminalvården:
Frivården: ________________________________________________________________
Anstalt: __________________________________________________________________
Sida 4 av 5
Vadönskarduattenvårdochstödsamordnarehjälperdigmedframöver?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Min/minaviktigastenärståendesamtvårdochstödkontakterär/fårkontaktas: _ ____________________________________________________________________ Ja/Nej
____________________________________________________________________ Ja/Nej
____________________________________________________________________ Ja/Nej
____________________________________________________________________ Ja/Nej
____________________________________________________________________ Ja/Nej
____________________________________________________________________ Ja/Nej
Annatsomdusersomviktigauppgiftervibörkännatill: ______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Sida 5 av 5
SOCIALFÖRVALTNINGEN
ARBETSBLAD
KONTAKTUPPGIFTER
Namn:___________________________________________________________
Adress:___________________________________________________________
Telefon:___________________________________________________________
Vård – och stödsamordnare kommun:___________________________________
Telefon:___________________________________________________________
Vård – och stödsamordnare öppenvård:__________________________________
Telefon:___________________________________________________________
Patientansvarig läkare:_______________________________________________
Telefon:___________________________________________________________
Biståndshandläggare:________________________________________________
Telefon:___________________________________________________________
Vårdcentral:________________________________________________________
Läkare/Sjuksköterska/Kontaktperson:____________________________________
Telefon:___________________________________________________________
Andra viktiga personer:
KIL1000, v1.0, 2013-06-14
Namn och tel:______________________________________________________
Namn och tel:______________________________________________________
Namn och tel:______________________________________________________
Kils kommun
Postadress
Besöksadress
Telefon
0554-191 00
Bankgiro
109-6510
Box 88
Kommunhuset
Fax
0554-129 74
Plusgiro
12 21 10-0
665 23 Kil
Östra Torggatan 2D
E-post
[email protected]
Org.nr
212000-1751
Sida 1 av 15
FÖRSLAG PÅ INTERVJUFRÅGOR
1. Beskriv dina besvär? 2. Vilken diagnos har dina besvär fått? Anser du att du har fått rätt diagnos? 3. Hur påverkar dina besvär ditt dagliga liv? 4. Berätta om bakgrunden till dina besvär. När började det? Varför tror du att de kom? 5. Tycker du att du har tillräcklig kunskap om dina besvär och din behandling? 6. Hur tror du att andra ser på din situation? 7. Varierar besvären från dag till dag? Vad styr variationen? 8. Hur är ditt känsloliv? Hur påverkas du av känslor? 9. Hamnar du ofta i konflikter? Vad brukar de handla om i så fall? 10. Vad får dig att må bättre? 11. Vad gör dig glad? 12. Säg några positiva saker om dig själv 13. Vad har du för intressen? 14. Vilka situationer och händelser får dig att må sämre? 15. Hur märker du att du börjar må sämre? 16. Vad gör du om du märker att du börjar må sämre? 17. Även när man mår ganska bra kan man ha vissa kvarstående problem. Har du några sådana problem som du upplever det? 18. Har du något bra knep för att hantera dessa kvarstående problem? 19. Vad anser du om den behandlingen du fått? Vad har varit bra? Vad har varit dåligt? 20. Tar du någon medicin? Vad heter den? Vilken dos tar du? 21. Vilka fördelar ger din medicin? 22. Vilka nackdelar kan din medicin ge? 23. Hur ser du på framtiden? Hur har du det om fem år? 24. Vilken insats vill du helst av allt att jag/vi gör för dig? Vad förväntar du dig av mig/oss? Vad vi verkligen skall göra bestämmer vi tillsammans när vi gjort en gemensam arbetsplan. Sida 2 av 15
EN VANLIG DAG
Aktiviteter
Platser
Vad brukar du göra en vanlig Var brukar du vara på dagarna? Vem brukar du vara tillsammans dag? Beskriv från när du stiger Personer
med på dagarna? upp tills du går och lägger dig. Ange klockslag. Är det något du gör idag som du Finns det någon plats du är på Finns det någon du vill träffa skulle vilja göra längre stunder idag som du skulle vilja besöka oftare? eller oftare? längre stunder eller oftare? Finns det något du inte gör idag Finns det någon plats du inte är Finns det någon du vill träffa som du skulle vilja göra? på idag som du skulle vilja besöka? mindre ofta? Sida 3 av 15
NÄTVERKSKARTA
INSTRUKTION 1. Fyll i namnen på de du känner i kartbilden, placera de du träffar oftast närmast dig själv i cirkeln. 2. När du fyllt i alla personer du känner som ska finnas med i cirkeln kan vi diskutera frågorna nedan: Vilka personer är viktiga för dig? – markera med V Vem är ett gott stöd? – markera med S Vilka är trevliga att umgås med? – markera med T Vilka vill du träffa oftare? – markera med O Vilka är till besvär för dig? – markera med B Vilka vill du träffa mer sällan? – markera med ett X Sida 4 av 15
QLS‐100 (Blad 1) INSTRUKTION Ringa in de saker du inte är nöjd med i ditt liv just nu. BOSTAD Bostadens storlek Ljus Värme Varmvatten Dricksvatten Kök Toalett Bad/dusch Bostadens utseende Lugn och ro Avskildhet HUSHÅLL & HYGIEN Inköp Kost och matvanor Hygien Kläder Tvätt Städning Sopor FRITID Samvaro med människor Teater Hobbys Bio Radio TV Musik Dans Konst Läsa tidningar Läsa böcker Gå på kurser Idrott Motion Naturupplevelser Resor Semester Trosfrågor OFFENTLIG SERVICE Offentliga färdmedel Post Telefon Banker Affärer Sida 5 av 15
KUNSKAP & UTBILDNING Förstå svenska Tillgång till tidningar Tillgång till böcker Grundskola Högre utbildning Yrkesutbildning KONTAKTER Kontakt med mamma Kontakt med pappa Kontakt med sambo/make Kontakt med barn Kontakt med övrig släkt Kontakt med vänner av samma kön Kontakt med vänner av motsatt kön Sexuell kontakt Kontakt med arbetskamrater Kontakt med personal QLS‐100 (Blad 2) INSTRUKTION Ringa in de saker du inte är nöjd med i ditt liv just nu. EKONOMI BEROENDE KROPPSLIG HÄLSA Kroppssjukvård Bidrag Behöva bo med andra Tandvård Sjukbidrag/Pension Behöva reshjälp Kroppslig hälsa Inkomst av arbete Behöva hjälp med att Utgifter sköta pengar Behöva hjälp av släkt Behöva hjälp av andra PSYKISK HÄLSA INRE UPPLEVELSER Sömn Inre harmoni Psykoterapi Glädje över livet Psykiatrisk vård Kunna uppnå livsmål Medicinbehandling Känna sig behövd Eftervård Känsla av identitet Självtillit Frihet Uppleva kärlek Bli förstådd av andra Kunna njuta Ensamhet Sida 6 av 15
QLS‐100 (Blad 3) FINNS DET YTTERLIGARE SAKER/OMRÅDEN SOM DU UPPLEVER SOM PROBLEMATISKA? HUR TYCKER DU ATT DITT LIV ÄR JUST NU? Sätt ett kryss på linjen där du befinner dig just nu i livet. Bästa tänkbara livssituation Sämsta tänkbara livssituation Sida 7 av 15
TIDIGA VARNINGSTECKEN MED KRISPLAN
1. Vad händer om jag blir försämrad? Om du till exempel varit inlagd på sjukhus; vad hände tiden innan du hamnade på avdelning? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2. Vad händer innan jag blir så försämrad, mina tidiga varningstecken? Utgå från fråga ett. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3. Vad ska jag göra om jag upptäcker mina tidiga varningstecken? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. Om andra upptäcker mina tidiga varningstecken, vad ska de göra då? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Sida 8 av 15
KONTAKTUPPGIFTER
Brukare/Patient Vård och stödsamordnare Kommun Psykiatrin Närstående Övriga Namn
Telefon Om jag inte får tag på någon av ovanstående kontakter ska jag: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Sida 9 av 15
TIDIGA TECKEN MED KRISPLAN
BILAGA
• Har du svårt att koncentrera dig eller känner dig störd i dina tankar? • Har du haft mindre kontakt med din familj eller dina vänner? • Har religion blivit mer betydelsefull för dig än tidigare? • Har du svårt att fatta små vardagliga beslut? • Har du haft svårt att sova? • Har du ändrat på dina vanor på något sätt? • Har du känt dig spänd och nervös? • Har du ändrat dina matvanor, eller äter mindre än vanligt? • Har du svårt att hålla sams med din familj, eller andra personer? • Har du fått svårare att vistas med andra i grupp? • Har du tankar på att skada dig själv? • Dricker du mer alkohol eller röker mer? • Tycker du att din omgivning är konstig och overklig? • Sover du mer än vanligt? • Tappar du snabbt intresset för saker som du tidigare tyckte var kul? • Kan du läsa, se på TV, lyssna på musik med samma koncentration som tidigare? • Händer det att dina anhöriga och vänner påpekar att du förändrats på något vis? Hur? Sida 10 av 15
ANALYS AV KARTLÄGGNINGSFAS Utgå från Intervju, Nätverkskarta, En vanlig dag och QLS‐100 1. Tankar om förändring
2. Vilka fördelar finns med förändringen?
3. Vad hindrar mig till förändringen?
4. Tänkbara långsiktiga mål Vid flera tänkbara långsiktiga mål – rangordna vad som är viktigast att börja med. Avsluta med att fylla i det viktigaste långsiktiga målet i Gemensam arbetsplan och formulera delmålen för de närmaste tre månaderna. Bjud eventuellt in andra viktiga personer till resursgruppsmötet om det är viktigt för att nå delmålen. Sida 11 av 15
GEMENSAM ARBETSPLAN Plan för personlig utveckling Datum för denna plan: __________________ Namn: ____________________________________________________________________ Vård och stödsamordnare: _______________________________________________________ Telefon: _______________________ Långsiktigt personligt mål: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Mål jag vill uppnå under de närmaste tre månaderna: Numrera dina mål! 1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
Hur är det nu? Numrera efter dina mål! 1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
Sida 12 av 15
Vem gör vad och när? 1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
Utvärdering av delmål. 1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
Denna plan diskuterad och beslutat vid resursgruppsmöte (Datum):__________________ Datum för nästa resursgruppsmöte:__________________ Denna plan godkänns av brukare/patient Ort/Datum: ____________________________________________________________________ Namn: _______________________________________________________ Sida 13 av 15
Problemlösning med 6‐stegsmodellen Steg 1. Vad är problemet och målet? (Klargör så exakt som möjligt!). Låt alla säga sin åsikt, ställ frågor. Omformulera problemet till ett mål. Samtala om problemet eller målet tills vi vet och kan skriva ner exakt vad målet eller problemet är. Identifierat problem/mål: Steg 2. Lista upp alla möjliga lösningar. Skriv ner alla idéer, också de ”dåliga” eller ”dumma”. Låt var och en föreslå något. Talat inte om bra eller dåligt eller för och nackdelar i detta steg. Steg 3. Lyft mycket kort fram de största fördelarna och nackdelarna. Gå snabbt igenom listan. Få gruppen/personen att snabbt tala om vad som kan vara för/nackdelar med varje förslag. Skriv ingenting i detta steg. Jämför inte heller olika lösningar. Sida 14 av 15
Steg 4. Välj ut den mest praktiska lösningen som framkommit. Välj den lösning som kan genomföras enklast med de resurser som finns i nuläget (tid, kunskaper, material, pengar etc.) Steg 5. Planera exakt hur lösningen skall genomföras. Organisera de resurser som krävs. Överväg hur eventuella svårigheter skall hanteras. Öva alla steg‐ Repetera och/eller rollspela. Datum och tid för uppföljning av planen: __________________________________________ Steg 6. Följ upp framsteg och hur det gått att genomföra planen. Uppmuntra alla ansträngningar och försök som gjorts. Gå igenom framsteg för varje punkt i planen. Om det behövs, försök hitta ny lösning. Gör om planen tills målet är uppnått. Sida 15 av 15
SOCIALFÖRVALTNINGEN
2015-01-21
SAMTYCKE TILL SAMARBETE OCH INFORMATIONSUTBYTE
Jag ger härmed mitt godkännande och samtycke till samarbete och informationsutbyte mellan följande parter och min vård och stödsamordnare under den period jag är aktuell för vård och stödsamordning. Jag är också medveten om att samtliga parter får en kopia av detta samtycke. Jag kan återkalla detta samtycke när jag så önskar. Med mitt samtycke ger jag min vård och stödsamordnare tillåtelse att ta del av sekretessbelagda uppgifter, nödvändiga för samordningen av mitt ärende, och att samråda och diskutera med aktuella handläggare/behandlingsansvariga inom andra verksamheter/myndigheter under tiden jag är aktuell för vård och stödsamordning. Nedan markerade verksamheter/myndigheter har jag kontakt med. I ÖVRIGT GÄLLER BESTÄMMELSER ENLIGT SEKRETESSLAGEN
⃝ Kommunen ⃝ Landstinget ⃝ Försäkringskassan ⃝ Arbetsförmedlingen ⃝ Kriminalvården ⃝ Frivården ⃝ Skola ⃝ Annan verksamhet/myndighet Datum: ____________________ Namnteckning: __________________________________________ Namnförtydligande: ___________________________________________
Samtycke återkallat: Datum: ____________________ Namnteckning: ___________________________________________
Namnförtydligande: ___________________________________________