Ansökningsblankett för färdtjänst

Comments

Transcription

Ansökningsblankett för färdtjänst
Inkom:
Ansökan om färdtjänst
Rev 2015-01-02
2 (4)
Personuppgifter
Namn
Personnummer
Utdelningsadress
Telefonnummer
Postnummer och ort
Telefonnummer dagtid
Företrädare
Eventuell god man/förvaltare, ombud eller vårdnadshavare (för minderårig)
Telefonnummer
Utdelningsadress
Postnummer och ort
Bifoga fullmakt för ombud respektive kopia på förordnande som god man/förvaltare
Namn på eventuell kontaktperson eller på den som hjälpt till med ansökan
Telefonnummer
Ansökan
Ny ansökan
Förlängning av tidigare färdtjänsttillstånd
Ny ansökan efter tidigare avslag
Komplettering/ändring
Ansökan om ledsagare
Ledsagare kan beviljas om man behöver hjälp under själva resan som inte föraren kan ge.
Föraren hjälper dig in och ut ur bilen, med säkerhetsbältet och med bagage/hjälpmedel.
Beskriv ditt hjälpbehov under resan
Ansökan om ensamåkning
Ensamåkning kan beviljas om funktionsnedsättningen medför hinder för samåkning med andra
resenärer.
Beskriv ditt behov
Särskilt färdtjänsttillstånd som gäller för arbets- eller studieresor kan beviljas efter individuell
prövning. För resor till och från arbete eller studier betalar färdtjänstresenären en avgift som
motsvarar kollektivtrafikens månadskort.
Ansökan avser färdtjänstkort för resor till och från arbete eller studier
Ja
Nej
Arbetsplats/skola
Arbetsplatsens adress
3 (4)
Funktionshinder
Beskriv ditt funktionshinder (t.ex. nedsatt gångförmåga, allergier, orienteringssvårigheter, fobier eller dylikt)
Beskriv dina svårigheter att resa med allmänna kommunikationer (om skrivutrymmet inte räcker, fortsätt på separat bilaga)
Har du svårigheter att resa med allmänna kommunikationer endast under vintertid (1/10-30/4)?
Ja
Nej
Nuvarande färdsätt
Jag reser med buss
Aldrig
Ibland
Alltid
Jag reser med lokaltåg
Aldrig
Ibland
Alltid
För dig som reser med allmänna kommunikationer: Har du stöd av annan person för att resa?
Aldrig
Ibland
Alltid
Jag reser med annat färdmedel. Ange vad:
Egna kommentarer
Eventuella hjälpmedel
Ange vilka hjälpmedel du använder för att förflytta dig, t.ex. käpp, rollator, rullstol, stöd av annan person, ledarhund
etc.
v.g.v.
4 (4)
Gångsträcka
Hur långt kan du gå sommartid (med eventuella gånghjälpmedel)?
Hur långt kan du gå vintertid (med eventuella gånghjälpmedel)?
Kan du gå i vanlig trappa?
Ja
Nej
Kan du gå enstaka trappsteg?
Ja
Nej
Egna kommentarer
Bostadsförhållanden
Min bostad ligger på
Bottenvåning
Finns det hiss?
Ja
Annan våning, vilken:
Nej
Avstånd till närmaste hållplats
meter
Egna kommentarer
Behov av tolk
Behöver du tolk vid kontakt med handläggare
Ja
Nej
Om ja, ange språk
Medgivande
För att göra en bedömning av färdtjänst behöver handläggare ibland ta kontakt med och
inhämta uppgifter från andra myndigheter.
Jag medger att färdtjänsthandläggare får kontakta läkare som skriver utlåtande samt tjänsteman hos kommunen,
hälso- och sjukvården eller försäkringskassan
Ja
Nej
För att fatta beslut om färdtjänst behöver handläggare ibland vända sig till gatu- och
samhällsmiljönämndens förtroendeläkare för bedömning
Jag medger att färdtjänsthandläggare får kontakta gatu- och samhällsmiljönämndens förtroendeläkare för
bedömning av mitt ärende
Ja
Nej
I samband med att du lämnar uppgifterna på blanketten/formuläret medger du att Uppsala
kommun behandlar personuppgifterna om dig enligt personuppgiftslagen (PUL). Enligt §§ 26
och 28 i samma lag har du rätt att, på skriftlig begäran, få information om och rättelse av de
uppgifter som behandlas.
Underskrift
Datum
Underskrift (sökanden, god man/förvaltare, ombud respektive vårdnadshavare för minderårig)
Ansökan skickas till:
Uppsala kommun, stadsbyggnadsförvaltningen, färdtjänst, 753 75 Uppsala

Similar documents