Hälsodeklaration - Ortopedspecialisterna

2015-08-10/PÖ
1
Namn:
_____________________________________________________________
Personnummer:
______________________
Dagens datum: _______________________
Längd:
______________________
Vikt:
Tfn-nr dagtid:
______________________
Tfn-nr kvällstid: _______________________
Mailadress:
_____________________________________________________________
Närmast anhörig:
_____________________________________________________________
_______________________
Tfn närmast anhörig: _____________________________________________________________
Vilken vårdcentral tillhör du?________________________________________________________
Har du genomgått någon operation eller behandling på sjukhus i Sverige de senaste 12
månaderna? I så fall för vad har du behandlats för och på vilket sjukhus?
______________________________________________________________________________
Har du genomgått någon operation eller behandling på sjukhus utomlands de senaste 10 åren?
I så fall för vad har du behandlats och vart?
______________________________________________________________________________
Har du tidigare blivit opererad? I så fall för vad?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Har det varit några problem vid tidigare sövning, rygg- eller lokalbedövning? På vilket sätt?
______________________________________________________________________________
Ange alla mediciner du använder (även naturläkemedel):
Medicinens namn
Styrka
Morgon
Middag
Kväll
Natt
Vid
behov
Ex tabl Panodil
500 mg
2
0
0
2
0
2015-08-10/PÖ
2
Ringa in ja eller nej vad som stämmer in på dig. Om ja, stryk under det som är aktuellt.
Ja
Nej
Har du varit i kontakt med någon som haft eller har du själv haft MRSA?
Ja
Nej
Har du någon smittsam sjukdom (t ex HIV, hepatit, TBC mm), vilken?
Ja
Nej
Har du haft hjärtinfarkt? När i så fall?
Ja
Nej
Har du haft kärlkramp i bröstet?
Ja
Nej
Tar du mediciner mot högt blodtryck?
Ja
Nej
Har du någon annan hjärtsjukdom? Vilken?
Ja
Nej
Har du någon kärlsjukdom?
Ja
Nej
Blöder du lätt och länge om du får små sår?
Ja
Nej
Har du svullna ben eller lider av andfåddhet?
Ja
Nej
Har du diabetes? Är den tablett- eller insulinbehandlad?
Ja
Nej
Har du haft hjärnblödning/propp/stroke/TIA?
Ja
Nej
Har du någon njursjukdom? Vilken?
Ja
Nej
Har du någon leversjukdom (t ex gallsten)? Vilken?
Ja
Nej
Har du astma eller KOL?
Ja
Nej
Är du rökare?
Ja
Nej
Har du någon ryggsjukdom (t ex diskbråck, spinal stenos, skolios)? Vilken?
Ja
Nej
Har du någon neurologisk sjukdom (t ex Parkinson, MS, epilepsi)? Vilken?
Ja
Nej
Har du eller någon släkting haft blodpropp i ben eller lungor? Vilken släkting?
Ja
Nej
Har du någon led- eller muskelsjukdom (t ex reumatism, fibromyalgi)?
Ja
Nej
Har du haft eller har någon cancersjukdom? Vilken?
Ja
Nej
Har du fått blodtransfusion någon gång? Varför?
Ja
Nej
Har du någon metall inopererad? (t ex pacemaker, ledprotes eller skruvar?) Var?
Ja
Nej
Om du är kvinna, är du gravid?
Ja
Nej
Har du besvär med att gapa?
Om du har någon av ovanstående sjukdomar, är det begränsande för dig? I så fall vilken sjukdom
och på vilket sätt?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Underskrift:
_________________________________________________________
Namnförtydligande:
_________________________________________________________
2015-08-10/PÖ
3
Du skall genomgå följande operation:
_______________________________
Operationsdatum:
_______________________________
Särskilda risker med ditt ingrepp enligt ovan:
Allmänna risker
Som du säkert känner till så finns det risker med att opereras. De två vanligaste riskerna är
infektion och blodpropp. För att i möjligaste mån undvika dessa ska du följa våra
rekommendationer gällande förberedelser inför operationen, sårvård samt rehabiliteringen efter
operation. Det finns även andra, mycket ovanliga, risker med operation och sövning såsom
nervskador (med efterföljande känselnedsättning eller motoriskt bortfall), störd cirkulation i hud
eller mjukdelar samt andra risker med själva bedövningen/sövningen.
Rökstopp
Rekommendationen är att man ska sluta eller göra ett uppehåll i rökningen minst 4-8 veckor innan
operation samt minst lika länge efter operation. Är du rökare fördubblas riskerna för komplikationer i
samband med operation. Du ökar risken för sårinfektioner, blodproppar, dålig sårläkning och försämrad
benläkning.
Sjukskrivning
Planerad sjukskrivning för ditt ingrepp är ___________veckor.
Rehabiliteringens längd kan variera beroende på vilket arbete man har samt hur läkningsförloppet
fortskrider. Uppgiven sjukskrivning är ett riktmärke.
Rehabilitering
Efter operationen är det oftast mycket viktigt att du går till en sjukgymnast eller arbetsterapeut som
hjälper dig med rehabiliteringen. Du kommer i samband med operationen få med dig en remiss till
rätt instans om det är befogat.
Återbesök
Vissa operationer följs av ett återbesök på Ortopedspecialisterna. Efter en del operationer behövs
dock inget återbesök till oss. Vid återbesök efter operation är man oftast inte färdigrehabiliterad,
utan kortare eller längre tid kvarstår med träning för att uppnå bästa resultat. Efter operationer som
inte följs av återbesök, sker uppföljningen hos distriktssköterska, sjukgymnast eller husläkare. Det
är då mycket viktigt att man följer givna rehabiliteringsråd. Om rehabiliteringen inte ger önskat
resultat eller om andra komplicerade faktorer tillstöter efter återbesöket hos behandlande doktor, är
det mycket viktigt att du tar kontakt med Ortopedspecialisterna för ett nytt mottagningsbesök eller
en telefonkonsultation.
Resultat av operation
Vi gör vårt yttersta för att du skall bli nöjd med din operation, men flera faktorer kan påverka
slutresultatet. Den egna kroppens förutsättningar för läkning efter operationen, sårvård,
rehabilitering, fysisk aktivitet m m. Det kan i vissa fall ta upp till ett år innan man ser slutresultatet
efter operationen. Det är viktigt att vara införstådd med att alla som opereras inte alltid blir helt
besvärsfria/återställda trots genomgången operation och rehabilitering.
Namn:
______________________________
Underskrift: _______________________________
Personnummer:___________-_______
Datum:
________________________