DX1 Kortsvarsfrågor ht15 med facit - Ping-Pong

Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Delexamination 1
Klinisk Medicin
HT 2015
39 poäng
Kortsvar
Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor.
Lycka till!
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Fråga 1: Diagnostik vid hemoptys
A: Bronkiektasier
B: Bronkit
C: Cystisk fibros
D: Granulomatös polyangiit(GPA)
E: Goodpasture syndrom
F: KOL
G: Lungcancer
H: Lungemboli
I: Mallory-Weiss rift
J: Pneumoni
K: Tuberkulos
För var och en av nedanstående patienter som söker akut med hemoptys, välj den mest
sannolika diagnosen från listan med alternativen A-K!
1) 78-årig man. KOL, HT och angina pectoris. Rökt 65 paketår. Viktnedgång och
nattsvettningar. (1p)
2) 49 årig kvinna. HIV-positiv med dålig läkemedelscompliance. Magerlagd. Uppger
nattsvettningar. (1p)
3) 75-årig man. Coloncancer med metastaser till lever och lunga. Colectomerad för en
månad sedan. Huggande smärta i vä thorax och subfebrilitet. (1p)
4) 43-årig man. Progredierande njursvikt enligt kontroller på vårdcentralen, väntar
specialistbedömning. Besvärad av näsblod senaste veckorna. (1p)
5) 38-årig kvinna. Märkt av svår dubbelsidig lunginflammation i tonåren som genom åren
gjort sig påmind i närmast konstant slemhosta och recidiverande lunginflammationer. (1p)
Svar: 1G, 2K, 3H, 4D, 5A
Fråga 2: För andra gången i sitt 68-åriga liv har Peder fått sona för att han började röka i
tonåren. Första gången var i fjol och symptomen han nu känner igen med slemhosta,
andfåddhet och trötthet bedömdes som en KOL-exacerbation.
I fjol blev det bättre inom ett par dagar med inhalationsbehandling, kortison och ett
antibiotikum som hette Doxycyklin. Peder upplystes om sjukdomens orsak och har lyckats
dra ner från två till ett cigarettpaket per dag.
Nu har Peder efter ett par timmars vistelse på akutmottagningen blivit handlagd av en läkare
och ska få återvända hem. Liksom insjuknandet blev även behandlingen en repris från
fjolåret frånsett att Doxycyklin bytts ut mot något som hette Amoxicillin vilket skulle fungera
lika bra enligt doktorn.
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Ett par timmar efter att första tabletten Amoxicillin svalts ned utvecklades symptom på
tjockhet i halsen, rusande hjärta och nässelutslag som spred sig över kroppen. Peter började
kräkas. Andningen, som redan var ansträngd, förvärrades kraftigt och han upplevde
svårigheter att både få in och andas ut luften.
(A) Vilket tillstånd bör misstänkas ha tillstött? (1p)
Svar: Anafylaxi.
(B) Vilken är den livräddande åtgärden? Precisera! (1p)
Svar: Inj Adrenalin (0.3-)0,5 mg im.
(övrig behandling - bronkdil, syrgas, vätskebolus, antihistamin, kortison - ger 0p)
Fråga 3: Sven-Olof, 67 år söker dig som läkare på vårdcentralen p.g.a. besvär med smärtor i
sitt vänstra ben. Han medicinerar med Enalapril p.g.a. hypertoni sedan 4 år men har inga
andra kända sjukdomar. Han beskriver att han sedan ca 6 månader får värk i vänster vad i
samband med promenad. Värken går över inom någon minut om han stannar upp och vilar.
Han klarar att utföra de flesta av sina vardagliga aktiviteter utan symtom, besvären
uppkommer framför allt när han går i brantare uppförsbackar eller vid längre promenader.
Symtomen har varit väsentligen stationära sedan debuten.
Status:
AT: Gott, opåverkad.
Hjärta: Regelbunden rytm, normala toner. Inga bi- eller blåsljud.
Lungor: Normala andningsljud bilat, inga biljud.
Bltr: 146/94 mmHg.
Buk: Palperas mjuk och oöm, inga patologiska resistenser. Aorta palperas normalvid.
Perifera pulsar: Normala pulsar i a femoralis, a poplitea samt fotpulsar hö sida. Normal puls i a
femoralis vä, svårpalpabel puls i a poplitea och inga palpabla fotpulsar vä.
Lokalstatus vä fot: Normal färg och temperatur. Väs normal behåring, lite spröda naglar. Inga sår.
Elevationstest patologiskt vä sida.
(A) Vilka två viktiga frågor bör du komplettera anamnesen med? (1 p)
Svar: Rökning? Symtom på angina pectoris? (1p för båda).
(B) Vilken ytterligare undersökning (som du kan utföra på ditt undersökningsrum) vill du
göra för att bekräfta din diagnosmisstanke och hur tolkar du resultatet? (1p)
Svar: Ankel-brachialis-index (=ABI). <0,9 är patologiskt. (1p för båda).
Fråga 4: Hyperkalemi är en mycket vanlig elektrolytrubbning. Om uttalad kan det leda till
livshotande arytmier. I behandlingsarsenalen står dialys och flera läkemedel till buds. De
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
flesta preparaten har plasmakaliumsänkande effekt genom inverkan på de
cellmembranpumpar som upprätthåller koncentrationsgradienten av intracellulärt kalium.
Vad är syftet med
(A) …i.v. Calcium? (1p)
(B) …Jonbytare(Resonium)? (1p)
Svar:
Calcium: ”hjärtmuskelcellmembranstabiliserande” indikerat vid arytmi och arytmirisk (1p)
Jonbytare(Resonium): förhindrar ytterligare kaliumupptag från tarmen.(1p)
Fråga 5: Du jobbar som medicinjour på en akutmottagning. Du träffar Peter, 77 år, som
inkommer med ambulans. Enligt ambulansrapporten har hemtjänsten hittat patienten kl.
07:55 på morgonen med slagsida åt höger, svag hela höger sida och afasi. Patienten var som
vanligt igår kväll kl. 20 då hemtjänsten senast var där. Han har i botten prostatahyperplasi,
tidigare stroke med sekvele i form av lätt svaghet hö ben och medicinerar med Trombyl. Du
undersöker patienten och konstaterar 10 poäng på NIHSS. Du gör en akut CT skalle som inte
visar någon blödning. Du misstänker ischemisk stroke och lägger in patienten på
strokeavdelning för vidare vård.
(A) Vilka två viktiga undersökningar/parametrar/prover behöver du ha svar på redan i
akutrummet utöver NIHSS? (1p)
Svar: BT, B-glukos (temp)
(B) Vilka viktiga undersökningar/parametrar/prover behövs under vårdtiden för
ställningstagande till fortsatt sekundärprevention? (2p)
BT
EKG (Telemetri/HOLTER etc)
Carotisduplex
Ekokardiografi
OGTT/B-glukos /HbA1c
Lipider
2 poäng för 4 rätt, 1 poäng för 3 rätt.
Fråga 6: Du är ST-läkare på medicinkliniken och handleder en T4-student som för första
gången tagit anamnes och status på en patient. Studenten kommer lite upphetsat och
beskriver sina överraskande fynd som sammanfattas så här i preliminärbedömningen:
”79-årig kvinna som behandlas för högt blodtryck och höga blodfetter söker nu akut för
yrsel. I status noteras blåsljud på hjärtat och blodtryck på 170/60.
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
(A) Vad är mest anmärkningsvärt beträffande blodtrycket? (1p)
Svar: Högt pulstryck / stor skillnad mellan systoliskt och diastoliskt tryck endera för 1p
(B) Vilka två förklaringar ska i första hand sökas till det anmärkningsvärda blodtrycket?
(2p)
Svar: Aortainsufficiens, (uttalad) kärlstyvhet. 1p för varje
Fråga 7: Till akutmottagningen kommer en ambulans med en tidigare frisk 32-årig man som
rökdykare från brandförsvaret dragit ut ur köket till en övertänd villa. I din undersökning
finner du inga tecken till termisk skada i luftvägarna vilket bekräftats av ÖNH-jourens
fiberskopi. Respiratoriskt ingen rethosta som skulle kunna tala för retande gaser. Perifer
saturation 95% med 1 L syrgas på grimma. Andningen ej ansträngd men något tachypnoisk.
Du palperar en regelbunden puls på c:a 90/min. Han är trots smärtpåverkan lite dåsig och
förvirrad. Mest påträngande är förstås de utbredda brännskadorna över rygg och nedre
extremiteter.
Du ger generöst med morfin i smärtlindrande syfte och påbörjar vätskeinfusion RingerAcetat och planerar ringa brännskadejouren för råd om vidare handläggning.
Utöver vad du undersökt och bedömt, vilka två gaser måste beaktas i den akuta
handläggningen av patienter som exponerats för brandrök i slutna utrymmen? (1p)
Svar: Kolmonoxid och Cyanväte/Cyanid. (2r = 1p)
Vilka behandlingar finns för de två gaserna? (2p)
Cyanid – 100% syrgas + inf Hydroxykobalamin eller inf Natriumtiosulfat. (1p)
Kolmonoxid – 100% syrgas. HBO (1p)
Fråga 8: Vilka EKG-förändringar kan man förvänta sig att se hos en patient med instabil
angina? (Obs endast ett svarsalternativ ska markeras) (1p)
A
B
C
D
E
ST-sänkningar
T-negativisering
Inga
A+B
Alla ovanstående
Svar: E
Fråga 9: Vilket påstående stämmer avseende patienter med kronisk ”stabil” angina? (Obs
endast ett svarsalternativ ska markeras) (1p)
A
B
Alla patienter bör genomgå koronarangiografi
Alla patienter bör insättas på betablockad (om ej kontraindicerat)
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
C
D
E
Man ser förhöjda troponinnivåer hos >50 %.
Försthandsmetoden för utredning är myokardscint
Alla ovanstående
Svar: B
Fråga 10: Vad är en vanlig orsak till oregelbunden hjärtrytm hos unga friska personer? (Obs
endast ett svarsalternativ ska markeras) (1p)
A
B
C
D
E
AVNRT
Sinusarytmi
Paroxysmalt FF
VES
Inget av ovanstående
Svar: B
Fråga 11: Vad av nedanstående är INTE ett behandlingsalternativ vid SVT (supraventrikulär
takykardi)? (Obs endast ett svarsalternativ ska markeras) (1p)
A
B
C
D
E
Sinus caroticus massage
Elkonvertering
Adenosin
Atropin
Vasovagala manövrar
Svar: D
Fråga 12: En 62-årig man har inkommit med starka centrala bröstsmärtor till
akutmottagningen. Puls 56/min, BT 95/60 mmHg, EKG enl bif bild (obs ej skalenligt EKG).
Vilket eller vilka läkemedel bör du ordinera i akutskedet? (Ett eller flera svarsalternativ kan
vara korrekt) (1p)
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
A
B
C
D
E
Acetylsalicylsyra (ASA)
ACE-hämmare
Betablockerare
Nitrater
ADP-receptor-antagonist, t ex ticagrelor
Svar: A+E
Fråga 13: Du jobbar som läkare på en akutmottagning och blir tillkallad till ett larmrum för
att ta emot en dålig patient. Det är en 72-årig man med känd hypertoni och hjärtsvikt som
inkommer med ambulans. Det framkommer att patienten svimmat plötsligt i hemmet för ca
30 minuter sedan. Han klagar nu på yrsel och obehagskänsla i bröstet. Utöver ett pågående
dropp har han inte fått några mediciner av ambulanspersonalen.
AT: Vaken men något förvirrad. GCS 14. Håller fria luftvägar. Afebril.
Hjärta: Takykard frekvens ca 180 slag per minut.
Lungor: Inga uppenbara biljud. AF 24/min. SpO2 95% på 5 l syrgas.
Blodtryck: 75 mmHg systoliskt.
Du tar ett akut EKG. Vad visar detta? (prekordial-avledningar - obs ej skalenligt) (1p)
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Svar: Ventrikeltakykardi
(A) Vilken blir din akuta åtgärd? (1p)
Svar: Tillkalla narkosen och akut elkonvertering.
(B) Nämn minst 3 orsaker som kan ge upphov till detta tillstånd? (1p)
Svar: Akut hjärtinfarkt, kardiomyopati, myokardit, elektrolytrubbningar (ffa kalium), nedsatt
vänsterkammarfunktion, bradykardiinducerat, långt QT-syndrom, proarytmiska läkemedel
(1 poäng för minst 3 rätta svar)
Fråga 14: Du arbetar som underläkare på en kardiologavdelning och skall skriva ut Birgitta,
73 år. Birgitta har obehandlad hypertoni och välkontrollerad typ 2 diabetes och har vårdats
för en NSTEMI. Hon har genomgått PCI och erhållit 2 stent. Vårdförloppet har varit
komplikationsfritt.
Vilka läkemedel skall Birgitta få (om inga kontraindikationer föreligger) vid utskrivningen?
(2p)
Svar: Acetylsalicylsyra (ASA) och ADP-rec-antagonist, (ticagrelor alt clopidogrel), ACEhämmare, betablockerare, statin och nitrater v.b.
(2 poäng för 6 rätt. 1 poäng för 5 rätt.)
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Fråga 15: CPAP (continous positive airway pressure) är ett oumbärligt verktyg inom
akutsjukvården. Utöver möjligheten att icke-invasivt oxygenera blodet, där syrgas på mask
inte räcker till, underlättar den andningsarbetet för patienten och ger vid akut
vänsterkammarsvikt gynnsamma tryckförändringar i thorax för cirkulationen.
Under vissa omständigheter är CPAP dock inte lämplig då behandlingen riskerar förvärra
situationen för patienten. Ange 3 kontraindikationer för CPAP! (2p)
Svar: pneumothorax(aven misstanke om barotrauma), hypotoni/hypovolemi,
medvetandesänkning, annan aspirationsrisk (3r=2p, 2r=1p)
Fråga 16: Fem dagar har passerat sedan Katja och hennes fästman kom hem till Sundbyberg
från en resa till Argentina. Katja är 42 år gammal, fri från kroniska sjukdomar men äter för
närvarande de sista tabletterna på en antibiotikakur. Hon drabbades nämligen under
semestern av rosfeber sprunget ur ett sår på vänster stortå. Hon fick behandling av hotellets
läkare och var feberfri och mådde i övrigt bra redan inom ett par dagar. Sedan hemkomsten
har dock det vänstra underbenet börjat svullna igen men nu med en ny, mer diffus rodnad
och en mer lokaliserad värk från vaden. Katja känner inte alls igen symptombilden som det
yttrade sig på hotellet i Argentina, ändå blir hon orolig och söker sig till akutmottagningen
för bedömning och får träffa dig.
Du kompletterar anamnesen och får fram att Katja tar östrogeninnehållande p-piller och
feströker.
De statusfynd som sticker ut är möjlig tachypné, subfebrilitet samt ömhet mitt över vänster
vadmuskel vid palpation. Över vänster tibia har Katja pittingödem. Vänster stortå
inspekteras med en minimal sårskada i läkning utan uppenbara inflammationstecken.
Både DVT och lungemboli är angelägna att utesluta även om det lika gärna kan röra sig om
muskulär smärta eller infektion tänker du för dig själv.
Du vill gå vidare med ett ultraljud men radiologen vill ej utföra detta jourtid. Du funderar på
om D-dimer kan tillföra något till din bedömning? Resonera kring varför! (1p)
Svar:
Kan ej tillföra något då pat har hög risk enligt Wells score. (För 1 p behövs att man svarar nej
samt nämner hög risk eller högt poäng på wells score)
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Fråga 17: Du har en ovanligt lugn kväll på akuten då ni plötsligt får larm från ambulans:
S: 69-årig kvinna som svimmat, make ringt 112
B: Behandlad hypertoni. Kontrolleras varje år för klaffel. Varit ute på promenad med maken.
Skyndade sig upp för en lång backe för att hinna med bussen hem, då patienten utan förvarning
svimmade. Var medvetslös c:a 1 min, vaknade upp snabbt och var då helt redig.
A: Opåverkad. Vaken och klar. Saturation 98%. Puls regelbunden 90/min. BT: 138/92 mmHg. P-glukos
7,6 mmol/l
R: vi kommer till akutmottagningen om 4 minuter.
Du har fyra minuter på dig att tänka igenom mottagandet och överväger fem olika tillstånd
som kan leda till plötslig medvetandeförlust.
Ringa in hur stark din misstanke är för varje diagnos med tanke på de uppgifter du fått! Skriv
EN KORT motivering till varje bedömning! (5p)
Epilepsi
Klar misstanke
Mindre sannolikt
Osannolikt
Motivering: …………………………………………………………………………………………………………………
Hjärtinfarkt
Klar misstanke
Mindre sannolikt
Osannolikt
Motivering: …………………………………………………………………………………………………………………
Klaffvitium
Klar misstanke
Mindre sannolikt
Osannolikt
Motivering: …………………………………………………………………………………………………………………
Arytmi
Klar misstanke
Mindre sannolikt
Osannolikt
Motivering: …………………………………………………………………………………………………………………
Lungemboli
Klar misstanke
Mindre sannolikt
Osannolikt
Motivering: …………………………………………………………………………………………………………………
Svar:
Epilepsi
Klar misstanke
Mindre sannolikt
Motivering:
vaknar upp snabbt / inga kramper
Osannolikt
Klaffvitium
Motivering:
Klar misstanke
Mindre sannolikt
Osannolikt
Mindre sannolikt: Kan ge arytmi.
Osannolikt: ingen bröstsmärta, opåverkad.
Klar misstanke
Mindre sannolikt
Osannolikt
aortastenos kan ge svimning vid ansträngning
Arytmi
Motivering:
Klar misstanke
Mindre sannolikt
Osannolikt
vettig motivering om arytmi som vanlig orsak till synkope
Lungemboli
Motivering:
Klar misstanke
Mindre sannolikt
ingen andfåddhet / bra sat / opåverkad
Hjärtinfarkt
Motivering:
Osannolikt
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Fråga 18: Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har
ökat Dina kunskaper och fört Dig närmare Dina mål för hela kursen?
(1p för svar, 0p om inget svar)