Diabetesfotsår, DFS

Diabetesfotsår, DFS
Utbildningsdagar Infektion
Mars 2015
Cecilia Rydén
Docent, överläkare
Infektionskliniken
Helsingborgs lasarett
Diabetesfotsår, DFS
Askungen i patientvården?
Diabetesfotsår, DFS
Askungen i patientvården?
• Uppmärksammas?
• Skon passar perfekt!
Diabetesfotsår, DFS
Evidensbaserad
behandlingsstrategi
Finns den?
Diabetesfotsår, DFS
Omhändertagandenivå
1. Öppenvård, fotterapeut, diab sköt.
2. Diabetolog, kirurg/ortoped
3. Fotcenter, multidisciplinär
?
Vad ingår rutinmässigt hos Er? Vid
diabetesfotmott besök?
Vid diabetesfotmott besök
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cirkulationsbedömning
Metabol kontroll
Revision: fotterapeut/ortoped
Infektionsbehandling
Skoförsörjning
Om osteoartropati; Rtg, avlastning
Statistik, DM/DFS
Internat. Working Group on the Diabetic Foot
Guidelines
• Ca 350 milj DM idag 2030: 440 milj (6.5-7.8%)
• Alla DM: Fotstatus minst 1 g/år
• 50% DM2 har neuropati = riskfötter
• Fotstatus >2 ggr/år
• I liggande+stående
• Titta på strumpor och skor
Basen i risk-fot-vården
• Identifiera riskfot!
• Inspektion och undersökning
• Utbildning; Patienten +
närstående/vårdgivare
• Väl anpassad sko
• Behandla förebyggande vid
patologiska förändringar
DM riskfaktorer för DFS
•
•
•
•
•
•
•
Tidigare amputation
Tidigare fotsår
Perifer neuropati
Synnedsättning
Nefropati
Dålig metabol kontroll
Rökning
DFS riskfaktorer
• Perifer neuropati; vasa nervorum-påverkan,
mikrocirkulation
• Autonom; Torr hud, sprickbildning,
(cardiell,postural
hypotension,gastropati,termoreglering,sämre
mörkerseende)
• Sensorisk; känselnedsättning
• Motorisk; , muskelatrofi, felställning, callus
• Samverkar till ischemisk nekros
Statistik, DM/DFS
•
•
•
•
Ca 10% av befolkningen >40 år (USA) DM
1/3 av dessa har fotproblem
Under livet 15-25% risk att få DFS om DM
Amputationsrisk
• Diabetesfotsår- assoc. mortalitet e. 12mån ca
17% och efter 5 år 50%! (malignt tillstånd)
Hälsoekonomi DM +/-DFS
• Kostnadsökning DFS år 1: x5 år 2: x3 DM
• Driver et al J AM Pod Med Assoc 2010 100(5):335
• USA 33% DM kostnad är DFS associerat
• DFS; ökad akutmott+ sjukhusvård, längre
vårdtid
Epidemiologi, DM/DFS
Årlig incidens av DFS
• Sverige: 3.6% (typ1+2 DM)
• UK 5.3% (typ2DM 2.2%, neuropati:7.2%)
• Nederländerna 2.2% (endast typ 2DM)
Undersökning DF varje besök
• Inspektion-Hud, Callus, Deformitet, Ödem,
Färg
• Kärlbedömning: Caludicatio, Vilosmärta,
Pulsar
• Neuropati: Stickningar/smärta (nattetid)
Riskområden för fotsår
• Tryckutsatta områden
Standards of Medical care in diabetes
• Diabetes Care 2012 35:1:11-63
• Screena för neuropati 5 år e debut typ 1 och
vid debuten typ 2DM.
• Diff diagnoser: B12brist, alkohol,njursjd, ärftlig
neuropati,vaskulit, mfl.
• Bedöm: nålstick, vibration,
monofilament,akillesreflexer
• >2 >87% sensitivitet distal neuropati.
Undersökning DF varje besök
Undersökning neuropati:
1. Tryck: Monofilament (plantar MT I+V,häl)
2. Vibrationssinne: Stämgaffel
3. Diskriminering/taktil; vass resp mjuk
(dorsal)
4. Akillesreflex
• Riskfot: 1+ ngn av 2-4.
• (PPV: 47%, NPV: 87% Perkins et al. Diabetes care 2010)
Amputation, DFS
• Amputationsrisk
• 90% av amputationer nedre extremitet pga DFS
• Mortalitetsrisk dubblerad efter amputation
•
•
•
•
15-27% av all kirurgi inkluderar skelettrevision
Amputationsincidens varierar 0.5-5/1000 DM
Land, etnicitet, sjvtillgänglighet, “best practice”
Definition av amputation (all kirurgi/>TMT/>ankel)
Amputation, DFS
• Amputationsrisk DM 12-24 x icke DM (BrJSurg 2000)
• Peroperativ mortalitet 9% NL, 10-15% UK.
• 3-årsöverlevnad 59% Sve. 50% Italien
• (hög ålder, cardiovaskulär sjd)
• Kvinnor äldre vid amp, sämre överlevnad
• USA bättre överlevnad än Eur; yngre, “friskare”
pat?
Kritiskt ischemiskt, infekterat DFS
• 5 års prospektiv studie Italien; Reducera
amputationsfrekvens 375 pat:
• A:192 debridering+ sekundär revskularisering
inom 1-7 (3) dygn
• B:183 nytt protokoll revaskularisering <24 tim
• Resultat: 6 mån Mortalitet 11 vs 4.4%
• Amputation 39.6 vs 24.6%
• Sårläkning 17.8 vs 20.8%
• Int J vasc Med 2013:296 Diabetic foot: surgical approach in emergency
• Setacci et al.
DFS klassifikation
• (Meggitt)-Wagner gradering
• 0 (hel hud) -5 (gangrän) lokalisation,
vävnadsdjup, infektion
• Ger systematisk klinisk bedömning
• Ingen hänsyn till cirkulation/ lokal
kärlförsörjning
Wagnerklassifikation DFS; 1
Fullhudsskada
Wagnerklassifikation DFS; 2
sen-bendjup ingen OM
Wagnerklassifikation DFS; 3
Osteomyelit, abscess
Wagnerklassifikation DFS; 4
Gangrän tå/framfot
DFS klassifikation
Texas Wound Classification
Grad
0: Epitelialiserad lesion =Wagner 0
I: Ytligt sår
II: Sen-/ledkapsel-engagemang
III: Skelett/ledengagemang
DFS klassifikation
Texas Wound Classification
Stadium
A: Ingen infektion/ischemi
B: Infektion
C: Ischemi
D: Infektion och ischemi
Vad “lönar” sig att åtgärda?
• Akuta åtgärder vid kritisk ischemiskt
infekterat DFS
• Spelar tiden någon roll?
• “Time is tissue”; sant eller falskt?
Kritisk ischemi
• Perifer artärsjd med vilosmärta,
hotande/manifest vävnadsskada
• Klassifikation:
• Rutherford-Becker (0-7 asymtomatisk via
claudication till ischemi/gangrän) 4-6
• Fontaine (I-IV) III-IV
• Absolut ankeltryck <50-70, tåtryck <30-50
mmHg eller TCPO2 <30-50 mmHg
• Hög risk
Amputation/mortalitetsrisk
Bypassop DM +/•
•
•
•
•
Bypassop; 30-80% har DM (jfr 10%DM åldersmatchat)
Svensk studie KI 2008
1840 DM 1098 icke-DM bypass kritisk ischemi
Amputation inom 2.3 resp 3.4 år
55% riskökning DM/icke DM amp/död e bypass
• Diabetes Care 2008:5:887 Outcome after lg bypass surgery for
critical limb ischemia is poor in patients with diabetes.
Malmstedt et al.
Gold standard DFS behandling
1. Debridering kirurgisk
(hyperkeratos/inf/nekros) till
genomblödd vävnad
2. Infektionsbehandling/Antibiotika
3. Revaskularisering v.b.
4.Avlastning
Protokoll DFS behandling
1. Sårmätning (planimetri)
2. Metabol kontroll (euglycemi)
3. Kärlutredning
Protokoll DFS behandling
1.
2.
3.
4.
5.
Sårmätning (planimetri)
Metabol kontroll (euglycemi)
Debridering kirurgisk (hyperkeratos/inf/nekros)
Antibiotika
Avlastning
6. Fuktig sårbädd
7. Avancerade omläggningsmetoder?
Sårläkningens faser
• Fas
Cellslag
Effekt
• Koagulation
Trombocyter
Vasokonstriktion, koagel, tillväxtfaktorer Cytokiner
•
•
•
•
Inflammation
Migration
/proliferation
Remodelling
Leukocyter
Kemotaxis, fagocytos bakterier/nekroser
Keratinocyter,
Angiogenes, fibroplasi
fibroblaster,endotelceller
Fibroblaster
Sårsammandragning, styrka i kollagen, ärrbildning
Behandlingsgenomgång
• Evidence-Based Review
• Diabetic Foot Ulcer: An Evidence-Based
Treatment Update, Am J Clin Dermatology
2014
• Liza R. Braun1, Whitney A. Fisk2, Hadar LevTov3 , Robert S. Kirsner1 and
Roslyn R. Isseroff2, 4
Evidensbaserad behandling; review
Juni 2014 Braun,Fisk,Lev-Tov,Kirsner,Isseroff
• Avlastning
• Debridering
• Neg tryck beh (VAC)
• Förbandsmaterial (otillräcklig evidens)
•
•
•
•
Hyperbar O2
Tillväxtfaktorer
Hudsubstitut
Elektrofysikalisk beh
• Alternativ beh. (otillräcklig evidens)
Resultat
• Avlastning:
• Sängläge, rullstol, kryckor, fotbädd,
terapeutiska skor, ortoser, avlastande
kirurgi
• Gold standard: Gips (Total contact cast)
• (USA <2% DF-specialister)
Resultat
• Avlastning: 48 studier
• Signifikant bättre läkning icke-avtagbar
ortos/gips kontra avtagbar
• Ingen skillnad i risk för infektion/komplikation
• Terapeutiska skor signifikant sämre
• Svaghet: Compliance skillnad
Debridering
• Effekt:
• Minska: Callus, Nekroser,Biofilm
(minskande MMPs)
•
•
•
•
•
Kirurgisk
Enzymatisk (kollagenas)
Autolytisk (Ocklusion)
Mekanisk (Lavage, hydrokirurgi)
Biologisk (Larver)
Resultat
• Debridering: 16 studier
• Hydrogel signifikant bättre än kirurgi/larver
• Kirurgi ej signif bättre än standard sårbeh.(?)
• Larvbeh (2 studier) snabbare läkning+ färre amp
hos säng/rullstolsburna
• VersajetR hydrokirurgi tätare debridering, ökad
andel läkta sår 12 v.
Resultat
• Debridering:
• Retrosp. MCstudie 312744 sår; 525 centra
• Ju tätare debridering desto bättre läkning
• Wilcox et al. Frequency of debridement, JAMA
Dermatol 2013;149(9):1050
Infektionsdiagnostik DFsår
• Inflammation, pus, abscess
• “Probe to bone” skelett synligt/på djupet
= osteomyelit?
• Diagn radiologi
slätrtg/scint/CT/MR/ultraljud
• Förhöjd SR utan alternativ förklaring
• Biopsi för odling/PCR
Odling av DFsår
•
•
•
•
•
Signifikant odling?
= signifikanta patogener I såret?
= S. aureus, G-neg, Anaerober?
= “djup” odling?
= biopsi?
21 patienter, 2.04 species per pat I sårodling,
1.09 med nålbiopsi. Signifikant (P < 0.02)
Kessler et al. Diabetic Medicine, 2005
Antibiotika vid infekterat DFsår
• Svenska rekommendationer
1. Isoxazolylpc
2. Klindamycin (Pc allergi, S.aureus+ anaerob)
Abscess behandling
• Djup odling helst biopsi om OM
• Alternativa initiala antibiotikaval (enl VP)
1. Cefotaxim+Metronidazol
2. Piperacillin/Tazobactam
3. Karbapenem
Antibiotika vid Osteomyelit
• Studie jfr 6 och 12 v
•
Tone A. et al. Diabetes Care 2015 Feb;38(2):302
• Kombinationsbehandlingar med
biofilmsaktivitet
• Rimactan + Levofloxacin vid S. aureus
• (Kinolon+ Cefalosporin Gram-neg)
• Ingen skillnad i utläkning
Övrig behandling DFsår
• Förbandsmaterial: 26 studier
• Mål: Fuktig, ocklusiv, icke-masererande
• (Torrt gangrän-håll torrt!)
• Inga data tyder på att avancerade förband,
hydrocolloid eller skumförband ger bättre
läkning än andra förbandsmaterial,
• Lokalreaktion
• Kostnad!
Övrig topikal behandling
• Vacuum Assisted Closure, VAC
• Negativ tryck behandling (NPWT)
• Pico-pump
• Ökad läkningsfrekvens med debridering
fram till granulering
Topikal behandling
•
•
•
•
•
•
•
Honung bättre än jodförband (MRSA)
Angiotensinanalog; 8.5 vs 22 v läkning
Hya kortare läkningstid
Trombocytrik plasma
Allogena keratinocyter
Tillväxtfaktorer
Hud graft/substitut (fibroblaster+Hya)
Övrig adjuvant behandling
• Hyperbar O2
• Ökad celldelning fibroblaster, endotel,
keratinocyter
• Ökad neutrofilavdödning av bakterier
• Intermittent 100% O2 2-3 Atm 1-2 tim
Övrig adjuvant behandling
•
•
•
•
Hyperbar O2
Fortsatt kontroversiell
Dyr-korttidsbehandling?
Löndahl et al. svenska studier
• NICE otillräckliga data 2012
• Margolis et al. 2013 ej effektiv
Väl genomförda cohort/register/casecontrol studier (B) effektivt med
• Årlig bedömning med fotundersökning;
Inspektion, fotpulsar,sensibilitet(stick,monofilament, vibration, ankelreflexer)
• Patientutbildning för egenvård; fotbehandling
Underlag från dåligt/icke-kontrollerade
studier (C) visar stöd för
• Multidisciplinärt omhändertagande DFS
• Rökare, hög-risk pat, tidigare fotproblem
remitteras till fotspecialist, livslång uppföljning
• Claudicatio, perifer puls, ankel-brakialindex
bedöms; om signifikant avvikelse
• kärlutredning, fysisk aktivitet, medicinering,
kärlkirurgi
Underlag för behandling DFsår
•
Am J Clin Derm (2014) 15:267-281, Management of Diabetic Foot Ulcers, Braun et al.
•
•
•
Diabetic foot, wound healing, diabetes complications, skin ulcer, diabetes mellitus.
Systematisk review, meta-analys, randomiserade kliniska studier
Ej prevention/utbildning
•
•
•
•
The Lancet (2013) 361:1545- Diabetic foot ulcers, Jeffcoate and Harding
Am J Surg (2004) 187(5A):1S Protocol for treatment of diabetic foot ulcers Brem et al.
Diabetes Ther (2012) 3:4 Management of Diabetic Foot Ulcers. Alexiadou, and Doupis
Diabetes Metab Res Rev (2008)24:181- Practical guidelines on the management and
prevention of the diabetic foot. Apelquist et al.
• Frykberg RG et al. J Foot Ankle Surg 2006 45:5suppl:S1-66 Diabetic foot disorders. A
clinical practice guideline (2006 revision).
• Lepäntalo M. et al. Eur j Vasc Endovasc Surg 2011 42(S2) 560-574.