docFraktur? - Medicinska fakulteten
download 
Report Transcription
Fraktur? - Medicinska fakulteten
Extremitetstrauma/Frakturer Cecilia Rogmark Överläkare, docent Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus Malmö Svenska Höftprotesregistret Frakturens utseende? • En frakturlinje – tvåfragmentsfraktur – Frakturen kan då vara stabil (”inkilad”) • Flera frakturlinjer – flerfragmentsfraktur – Frakturen kan då vara komminut eller uppsplittrad • Odislocerad • Dislocerad Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Frakturens utseende? • Om frakturen är dislocerad föreligger: • Rotation? • Vinkelfelställning – Volar eller dorsal öppen vinkel? – Varus eller valgus? • Ad latus? • Förkortning? Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Frakturens lokalisation • • • • Rörben: Diafysär fraktur – ”skaftfraktur” Metafysär fraktur Epifysär fraktur • Speciellt viktigt hos barn att vara uppmärksam på fys-/epifysfrakturer Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Frakturens lokalisation • Alla frakturer som går in i en led medför risk för bestående besvär – Broskskada – Ojämnhet i ledytan – Mjukdelsskador – Ändrad belastning • Risk för sekundär artros Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Frakturens lokalisation • Blodförsörjningens anatomi gör att frakturläkningen försvåras vid fraktur i t.ex.: – Scaphoideum – Talus – Collum femoris • Utebliven läkning (pseudartros) eller vävnadsdöd (nekros) Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Förutsättningar för frakturläkning • Tillväxtfaktorer • Omogna bindvävsceller – Utvecklas till ben, brosk och fibrös bindväv – Differentieringen av hematom styrs av signaler från omgivningen • Kärlinväxt – Kräver ett visst mått av stabilitet Bild: Katarina Le Blanc, Läkartidningen 2002 Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Frakturläkning Absolut stabilitet direkt frakturläkning Relativ stabilitet indirekt frakturläkning Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Läkningshastighet • Hur mycket kärl finns i området? – Diafysära frakturer kräver 2 – 4 ggr så lång läkningstid som metafysära • Hur ”aktivt” är skelettet? – Humerusfraktur vid födelsen stabil efter 1 v – Dito hos vuxen 6 – 8 v – Men normal läkning vid osteoporos! – Endast vid mycket dåligt AT försämras läkningen Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Varför läker vissa frakturer sämre? • Högenergiskada – Skadad blodförsörjning, skadade mjukdelar – Felställning, bitar saknas (bendefekt) – Mjukdelar inslagna i frakturspalten – Hematomet får ”fel signaler” från mjukdelsskadan, cellerna blir ”mjuka” istället för ben • Infektion • Rörlighet eller total immobilisering Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Läkningskomplikationer I • Infektion – Öppen fraktur som är kontaminerad – Öppen/sluten fraktur med postoperativ infektion • God op-hygien • Antibiotikaprofylax • Skölj öppna frakturer lagom mycket (behåll celler och substanser i området) • Ta bort nekroser och täck med frisk vävnad Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Läkningskomplikationer II • Fördröjd läkning / delayed union – Rörlighet i frakturen efter 3 – 4 mån • Pseudartros / non-union – Rörlighet i frakturen efter 6 mån • Rökare har större risk för fördröjd läkning • NSAID försämrar (sannolikt) läkningen Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Osteoporos- eller fragilitetsfraktur • Lågenergiskada • Drabbar särskilt trabekulärt ben – Kotkroppar – Metafyser till långa rörben Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Vanliga fragilitetsfrakturer Axel och handled Ryggkota Bäcken och höft Knä Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Anamnes - undersökning • Kolla journalen! • Observera patienten / skadad kroppsdel • Bedöm vad som rimligen kan ha inträffat i förhållandet till traumat / anamnesen • Undersök strukturerat! • VÅGA TA I PATIENTEN Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Fraktur? • • • • • • Smärtpåverkan Svullnad, missfärgning, hematom, Yttre felställning Ömhet Funktion, rörelseomfång Gör en MEDVETEN undersökning – noggrann, men minsta möjliga smärta Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Diagnostik • • • • Klassisk undersökning Punktion Rtg – eller inte? Riktad röntgenundersökning CT/MR – bara om det påverkar handläggningen • Fördröj inte behandlingen med undersökningar • Odla innan antibiotika sättes in Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Sluten eller öppen fraktur? • Öppen fraktur har ökad risk för infektion och läkningskomplikationer • Gustillo grad 1 – 3 – 1. Genomstick – kan i princip behandlas som sluten fraktur – 2. Öppet sår – 3. Öppet sår med substansdefekt – kräver ofta sekundära operationer (transplantation etc.) Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Distalstatus !!! • Undersökning av området distalt om skada i rygg eller extremitet • Motorik = förmåga att aktivt röra • Sensorik = känsel • Cirkulation = puls/kapillärgenomblödning Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö På olycksplatsen/akutintaget • Grovreposition • Temporär stabilisering • Spinal board • Halskrage • Temporärt sträck (Tomas splint, hare) • Trokantergördel • Skena/vakuumkudde Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Behandling av frakturer • • • • • Reposition! Mjukt stödförband Gips – cirkulär eller skena Extern fixation Intern fixation – cerclage (ståltråd), stift, skruv, platta, märgspik • Ledprotes Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Märgspikning • Diafysfrakturer på långa rörben hos vuxna • Ev. femurfrakturer hos barn >9 år • Tunna märgspikar (TEN) till yngre barn • Fördelar: – ingen gips, ofta belastningsstabilitet • Nackdelar: – eventuella operationskomplikationer – märgpartiklar sprids till lungkretsloppet Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Plattfixation • Lednära frakturer • Frakturer i spongiöst ben, t ex bäcken, häl • Underarmsfrakturer • Fördelar – exakt reposition och relativ stabilitet • Nackdelar – eventuella operationskomplikationer – om periostet skadas blir cirkulationen dålig – behöver ofta kompletteras med gips Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Stiftning • Finger- och handfrakturer • Barnfrakturer • Fördelar – percutan teknik • Nackdelar – dålig stabilitet, måste komb. med gips eller ex.fix – måste oftast avlägnas (lämna över/under huden?) Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Cerclage (ståltråd) • Olecranon-, patellar-, distal fibulafraktur • ”Hjälpcerclage” som komplement till platta, märgspik eller höftprotes (tas ibland bort innan såret slutes) • Fördelar – ”nätt” osteosyntesmaterial • Nackdelar – brister relativt lätt Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Extern fixation • • • • Instabila bäckenfrakturer Öppna frakturer Pilonfrakturer Multipla skador • Kan vara temporär behandling före märgspik, plattfixation eller gips Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Extern fixation II • Fördelar: – Snabb och relativt enkel operation – Medger kontroller av sår och mjukdelar – Frakturen orörd • Nackdelar: – Pinninfektioner, kan förhindra sekundär märgspikning – Otympligt för patienten Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Ledprotes • Cervikal höftfraktur • Axelfraktur • (Armbågsfraktur) • Fördelar: – Medger omedelbar rörelseträning • Nackdelar: – Omfattande och tekniskt krävande operation – ”Definitivt” ingrepp, skelettdelar tas bort Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Handledsfraktur – radiusfraktur, ”Colles fx” • Alla åldrar och kön, men olika traumatyp • Fragilitetsfraktur hos (kvinnor) >50 år • Barn: • Vuxna: Sluten reposition och gips Funktionsnivå? Compliance? Börja ALLTID med sluten reposition Gips enbart – (extern fixation) – platta Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Armbågsfrakturer • Från ”enklast tänkbara” – spricka i caput radii – till komplexa frakturluxationer • Armbågen mycket viktig för tillfredsställande armhand-funktion • Ofta operationsfall • Mål: Kongruent led, ingen felställning, acceptabelt rörelseomfång Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Axelfrakturer – collum chirurgicum fx • Alla åldrar och kön, men olika traumatyp • Fragilitetsfraktur hos (kvinnor) >50 år • Barn: God läkning och remodellering gör att ganska stora felställningar accepteras. Immobilisering i slynga • Vuxna: Immobilisering i slynga Operation med osteosyntes Axelledsprotes Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Bäckenfraktur - högenergiskada Livshotande ! Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Urakut åtgärd – Minskad blödning 1. Adducera ben och inåtrotera fötterna 2. Draglakan eller gördel över trokantrarna för att hålla ihop bäckenet Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Instabil bäckenfraktur – fortsatt behandling • Angiografi – embolisering • Extern fixation – ram Öppen kirurgi Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Knäfrakturer • Distala femurfrakturer – Fragilitetsfraktur hos äldre, ffa. kvinnor – Högenergiskador – Relaterat till höft- eller knäprotes Fundera på om patienten har en sådan! • Operationsfall! Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Knäfrakturer • Patellafrakturer – Rakt benlyft? – Hydrops? Hemartros? Fettpärlor? – Om frakturtecken enligt ovan -> rtg • Tvärgående fraktur oftast operation, annars gips • Längsgående fraktur ev. enbart el.binda Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Knäfrakturer • Tibiakondylfrakturer – Alla vuxna åldrar – Kompression- och vacklingsvåld – Hydrops? Hemartros? Fettpärlor? – Om frakturtecken enligt ovan -> rtg • Oftast operation, alltid avlastning ~3 mån • Risk för inkongruens i leden och sekundär artros Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Fotledsfraktur • Diagnosen kan vara lätt vid felställning • Bråttom att grovreponera • Dra i längsriktningen och för foten i rätt läge • Görs ofta av ambulanspersonalen Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Fotledsfraktur • Alla åldrar 1 3 2 • Typer – Isolerad lateral (vanligast) el. medial malleolärfraktur – Bimalleolär fraktur – Trimalleolär fraktur – Kombination med ledbandsskada • Observera att en ”fotledsfraktur” kan sitta i övre delen av fibula! Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Fotledsfraktur II • Diagnostik: • Ömhet över skelett – Ottawa-reglerna • Oförmåga att belasta (?) Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Ottawa ankle rules. medial Bachmann L M et al. BMJ 2003;326:417 ©2003 byLunds British Medical Journal Publishing Group universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Fotledsfraktur III • Behandling: • Om instabilitet i fotleden måste skadan opereras, annars enbart gips (ev. ortos, elastisk binda) • • • • Differentialdiagnoser: Hälseneruptur!!! Syndesmosruptur enbart Övriga mjukdelsskador Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Höftfraktur • Ensamboende kvinna • Medelålder 80+ • Var tredje 80-årig kvinna har haft en höftfraktur! • 17 000 per år i Sverige Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Före höftfrakturen… • Operation infördes på 1930 – 40-talet • Dagens patienter har kanske minnesbilder från förr...och nu • 80% av äldre kvinnor skulle hellre dö än få en komplicerad höftfraktur »Salkeld et al, BMJ 2000 Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Efter höftfrakturen… • Nedstämdhet, rädsla och negativ förväntan (30 % deprimerade – jmf 13 % bland jämngamla) • Förlorat självförtroende • Social isolering • Rehabiliteringen försvåras • Inte bara kroppen utan själen måste tränas! Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Höftfraktur är en dödlig skada! • 25% av patienterna dör inom första året! • Kan vi påverka dödligheten? Operation i rätt tid Förebygga komplikationer • Vi kan i alla fall öka deras livskvalitet! Tryggt omhändertagande Operera med rätt metod Bra rehabilitering Förebygga komplikationer Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Diagnos • Typisk bild via anmnes och klinisk undersökning – ålder – sjuklighet – förkortat/utåtroterat ben • Röntgen konfirmerar diagnosen • …om inte – gå vidare med MR • …alternativt ny röntgen om en vecka Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Livsfarligt att vänta! • Dödligheten ökar vid ”administrativ fördröjning” av höftfrakturoperation • Immobilisering och smärta trombos/lungemboli, pneumoni, hjärtinfarkt, förvirring, trycksår Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Höftfraktur - typer • Cervikal fraktur • Pertrokantär fraktur Basocervikal fraktur Subtrokantär fraktur Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Cervikal fraktur Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Pertrochantär fraktur Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Stabil pertrochantär fraktur • Opereras med glidskruv och platta (Richard, DHS, Twinhook) • Får belasta fullt och mobiliseras tidigt • Läker oftast utan komplikationer (~2% reop) Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Instabil pertrochantär fraktur • Opereras med olika typer av glidskruv/platta eller märgspik • Rekommenderas ofta att avlasta 6 - 8 veckor postoperativt • Lite större risk för läkningsstörningar (~3-8%) Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Cervikal höftfraktur • Brott på den egentliga lårbenshalsen • Kan vara odislocerad (”inkilad”), dvs ligga i rätt läge. Patienten kan ibland gå trots fraktur. • Vanligare med dislocerad (felställd) fraktur, ledkulan roterad i förhållande till lårbenshalsen. Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Odislocerad cervikal fraktur • Opereras med två spikar eller skruvar • Får belasta fullt och mobiliseras tidigt • Relativt goda läkningsbetingelser (~10% reop) LIHspikar (Swemac) Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Dislocerad cervikal fraktur Blodcirkulationen störs vid skadetillfället vilket medför läknings-problem för nästan 50% – Pseudartros – Caputnekros Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Dislocerad cervikal fraktur Behandlingsval: • Osteosyntes • Ledplastik Totalplastik Halvplastik Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Dislocerad cervikal fraktur • Osteosyntes – Brottet sammanfogas med spik eller skruv – Vanligaste behandlingen i Sverige 80-90-tal – 40 – 60% får allvarliga höftproblem: • Utebliven läkning – pseudartros • Skrumpning av ledkulan – caputnekros Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Dislocerad cervikal fraktur • Ledplastik – Den skadade höftleden ersättes med en konstgjord led – Sedan ~2000 i Sverige – Forskningen ca 5% får allvarliga höftproblem • Urledvridning - luxation • Djup infektion Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Höftplastikens fördelar • Mindre smärta i läkningsförloppet • Bättre gångförmåga • Bättre livskvalitet • Färre komplikationer/reop • Kostnadseffektivt! Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Dislocerad cervikal fraktur Halvplastik Totalplastik Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Halvplastik • Risk mot nytta lämpligt till individer • ..med funktionsbegränsningar • ..med kognitiv svikt • ..med allvarliga sjukdomar – operationsrisk – kort återstående livslängd Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Dislocerad cervikal fraktur • <60 år – spikning eller skruvning • Självständiga individer >60 år – helprotes • Funktionsnedsatta >60 år – halvprotes • Oavsett operation - full belastning och tidig mobilisering Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Reposition av luxationer • Olika metoder – välj en och lär Dig den • • • • Stesolid och Morfin i.v. – ganska dåligt Ketalar – om ambulansen är kvar Propofol etc. – av anestesi? Av akutläkare? Lokalanestesi i leden!!! Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Reposition av axelluxation • LA + lite Morfin + Stesolid • Bukläge på diagonalen över brits • Axeln fri från britskanten, armen hängande fritt (höj britsen) • Mer Mo + Stesolid • Avslappning – armens tyngd kan räcka • Fingrar i axillen, manipulera caput, drag i armen, ev. olika riktningar Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Reposition av armbågsluxation • • • • Ovanligt, men mkt lättare än axellux Morfin + Stesolid Ryggläge på brits Assistent har mothåll (handduk kring överarmen) • Stå på motsatt sida • Drag i semiflekterad arm, olika grader av flektion • Gips >90 grader Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Reposition av höftprotesluxation Lätt – svårt – omöjligt (kolla journalen!) Morfin + Stesolid Ryggläge på brits Drag i rakt ben Sänk britsen, eget knä under låret, 90-90-flektion höft-knä, dra uppåt och rotera • Assistent kan ev. hålla ned bäckenet • • • • • Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Luxation och missbruk • Lär er känna igen habituella luxerare med beroende! Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Övriga komplikationer • Infektion • Läkningsstörningar • …har vi redan talat om…. Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Compartmentsyndrom Underben, underarm m fl • Blödning och svullnad inom muskelfacket överstiger kapillärtrycket • Leder till muskeldöd • Diagnos – – – – Morfinresistent smärta Förlust av aktiv rörlighet Smärta vid passiv rörelse Hård vävnad • DISTALSTATUS ! Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Behandling av compartment-sdm • Öppna upp muskelfacken innan muskulaturen dör – fasciotomi • Ev. VAC-behandling • När vävnaden svullnat av – sekundär sutur eller delhudstransplantat Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Fettembolisyndrom - komplicerad bild och många namn • • • • • Fettembolisyndrom ARDS (Adult respiratory distress syndrome) Chocklunga DIC (dissiminerad intravasal koagulation) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) • MOF (Multiple Organic Failure) Lungembolisering av benmärgsfett? Stress med perifer lipolys ? Intravasal koagulation??? Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Fettembolisyndrom - komplicerad bild och många namn • • • • • Fettembolisyndrom Vätska, blod ARDS (Adult respiratory distress syndrome) Smärtstillande, Chocklunga lugnande DIC (dissiminerad intravasal koagulation) frakturfixation SIRS (SystemicTidig Inflammatory Response Syndrome) (inom ett dygn) • MOF (Multiple Organic Failure) Lungembolisering av benmärgsfett? Stress med perifer lipolys ? Intravasal koagulation??? Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Trombos • Trombos med åtföljande lungemboli är en fruktad och livshotande komplikation till ortopediska skador ffa. nedom midjan • Ge trombosprofylax – speciellt vid… – Fraktur – Immobilisering ( = gips ) – Operation – Riskfaktorer för trombos Lunds universitet Medicinska fakulteten Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö
