Läs powerpoint som PDF - våldinärarelationer.se

Trauma och Trauma*sering Föredrag VKV: 21 och 22 okt 2015 Michael Larsson, Leg psykolog/leg psykoterapeut Specialist i klinisk psykologi [email protected] 0706-­‐697819 1 3 min Uppstartsövning -­‐ Avspänningsandning •  EQ bra säQ för överstressade/trauma*serade pa*enter aQ själva kunna kontrollera sina starka känsloreak*oner i vardagen. •  EQ bra säQ aQ lugna ner en väldigt stressad pa*ent i början av eQ besök. •  EQ bra säQ aQ snabbt lugna ner sig själv om man är stressad och behöver vara lugn för aQ fungera som professionell. 2 Koll på förkunskaper: Traumakunskap och traumateori Vet ni… -­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
Vad som är skillnaden på trauma och trauma*sering? Hur vanligt det är aQ människor blir trauma*serade? Vanliga symtom på trauma*sering (enligt DSM-­‐5)? Hur långvarig stress påverkar olika delar av hjärnan? Skillnad i hur försummelse och trauma*sering påverkar hjärnan? Teorin bakom varför ”eQ goQ skraQ” förlänger livet? Varför trauma*sering så sällan läker av sig själv? Om traumafokuserad behandling är verksamt? Hur kan man screena för trauma*sering? Vilka behandlingsfaser alla evidensbaserade trauma-­‐ behandlingar innehåller? 3 Dagordning Trauma och trauma+sering Trauma*sering och PTSD Stress och hjärnan 13 min Film om trauma*sering 20 min Fika (e_er ca 1,5 *mmar) Mindfulness Polyvagal Teori Emo*onal Processing Theory Akut bemötande vid avslöjande och traumascreening + formulär •  TF-­‐KBT och avslutning • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
4 Vad är eQ (Psyko-­‐) Trauma •  En extremt påfrestande händelse/situa*on som inte kan undflys eller hanteras av individens *llgängliga resurser. •  van der Kolk m.fl (1996) Trauma = Den subjek*va upplevelsen av aQ man ska dö eller bli allvarligt skadad => ”Frys/ge upp-­‐ reak*on” 5 Exempel på poten*ella trauman – u*från subjek*v upplevelse • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
BeviQnat eller blivit utsaQ för våld Olyckor (+Opera*oner) Naturkatastrofer Dödsfall Separa*oner (ex familjehemsplacering) UtsaQ för sexuella övergrepp Särbehandling/Mobbing Krigsupplevelser Flyktningars trauman under ”resan” *ll trygghet •  Omsorgssvikt/försummelse (= utvecklingstrauma, andra reak*oner i hjärnan) 6 Vad är eQ sexuella övergrepp? •  Penetrerande övergrepp -­‐ oralt, analt, vaginalt med penis, fingrar eller objekt •  Icke penetrerande övergrepp •  Få barnet aQ onanera åt den vuxne •  Onanera inför barnet •  Få barn aQ göra sexuella handlingar med varandra •  Tvinga barnet aQ se andra ha sex •  ”Tafsa” •  Visa pornografi •  BloQa sig •  Få barnet aQ posera sexuellt •  Via IT – få barn aQ posera, skicka bilder, skriva sexuella saker i mejl och chat •  Med mera 7
7 Sexuella övergrepp – Hur många är utsaQa? •  De senaste 10 åren har man gjort minst 3 stora prevalensstudier om bl a sexuell utsaQhet i Sverige. U*från dessa har man idag en ganska klar bild av hur många gymnasieungdomar som i eQ anonymt sammanhang rapporterar aQ de blivit utsaQa för SÖ. •  Hur många procent svarade aQ de blivit utsaQa för någon form av sexuella övergrepp (ex u*från *digare Power Point)? A) Ca 30% flickor och ca 10% pojkar B) Ca 15% flickor och ca 7,5% pojkar C) Ca 10% flickor och ca 3 % pojkar 8 8
Sexual abuse in Sweden 2009 (Svedin & Priebe & (2009) Se mig. Ungdomsstyrelsen. Sometimes people are persuaded, pressed, or
forced to do sexual activities they cannot protect
themselves from?
Have you been exposed to any of the
following against your will?
girls/boys
Participation 60.4%
sign Χ2
p
N=1838/1596
%/%
Somebody exposed himself/herself indecently
to you
9.1 / 2.5
< .001
Somebody has touched your sexual body parts
or tried to undress you for having sex
15.7 / 3.1
< .001
You masturbated somebody else
3.2 / 1.9
.001
You have had sexual intercourse (a)
8.1 / 2.6
< .001
You have had oral sex (b)
4.2 / 1.8
< .001
You have had anal sex (c)
1.7 / 1.0
.049
Any form of sexual abuse
25.4 / 7.1
< .001
Any form of “penetrative” sex (a,b,c)
10.0 / 3.1
<.0019 Rela*onen offer – förövare vid penetrerande övergrepp : Vem begår övergreppen? •  familj/släkt, •  vän/bekant •  Okänd (känt mindre än 24 *m) Hur vanligt är det med förövare inom familjen? a) ca 6 % är familj/släkt b) ca 34% är familj/släkt c) ca 60% är familj/släkt 10 Rela*on mellan offer -­‐ förövare 1962 st
Ungdom
Lundastudien
Flickor
1455 st
icke
kontakt
Familj/
släkt
Pojkar
507 st
icke
kontakt
kontakt
kontakt
Penetrerande
Penetrerande
0,8%
3,4
7,4
2,0
2,6
5,7
Vän/
bekant
6,3
30,1
64,1
24,0
40,4
56,6
Okänd
93,0
66,5
28,5
74,0
57,0
37,7
11 BeviQnat våld från valdmotnara.se Tio procent av alla barn i Sverige har någon gång se7 pappa slå mamma. Barns direkta upplevelser av (o=ast) pappas våld mot mamma: •  består o_ast av syn-­‐, hörsel-­‐ och känselintryck •  nästan alla barn har vid minst eQ *llfälle befunnit sig i bostaden vid misshandeln av mamman •  nästan häl_en av barnen befann sig i direkt fysisk kontakt med en eller båda föräldrarna. •  Vissa barn försökte skydda mamman genom aQ tränga sig emellan föräldrarna, dra i pappans kläder eller slå mot honom. •  De barn som befann sig i samma rum, utan aQ vara inblandade saQ o_a tysta och som förstelnade. •  Det förekommer aQ barn självmant stänger in sig på siQ rum när de vet aQ våldet är nära förestående, eller aQ den förälder som står i begrepp aQ utöva våld regelmässigt låser in barnen i deras eget rum eller i exempelvis källaren. => Barns upplevelser av våldet är i dessa situa*oner minst lika skrämmande som de direkta syn-­‐ eller hörselintrycken. KommiQén mot barnmisshandel 12 Fysisk misshandel •  Fysisk misshandel kan vara aQ den vuxne slår barnet med eller utan *llhygge, nyper, sparkar, knuffar, kastar, skakar, luggar, river eller biter barnet, trampar eller stampar på barnet eller tvingar in saker i barnets mun. Fysisk misshandel är också aQ förgi_a, bränna, skålla, riva, försöka dränka eller kväva barnet. Barnmisshandelskommi8én (2001) 13 Förekomst av våld mot barn Annerbäck et al, 2010 •  8 494 elever i Sörmland (åk 7, 9 och åk 2 gymnasiet) •  15, 2 % rapporterar ha blivit slagna av vårdnadshavare, (mamma och pappa lika mycket) •  Färre än 10% av de som rapporterar aQ de blivit misshandlade rapporterar också aQ de har anmält det *ll social-­‐
tjänsten!. Annerbäck et al 2012 •  5,940 elever i Sörmland, 15 + 17 år gamla. •  16,3% rapporterar ha blivit slagna av fld •  7% rapporterar mer än 1 ggr •  Polyvik*miseringseffekter både på riskfaktorer och omvänt på hälsofaktorer. Child physical abuse and concurrence of other types of child
abuse in Sweden – Associations with health and risk behaviors.
Child abuse and neglect 36 (2012) 585-595.
14 Polyvik*misering Def: Att ha blivit exponerad för väldigt många olika typer av
traumatiska händelser (samt ofta olika typer av försummelser).
Det är snarare att leva i en tillstånd av återkommande trauman än att
enstaka traumatiska händelser har hänt.
Med hjälp av statistisk analys har man visat att det som påverkar
mängden traumasymtom mest är hur många potentiella trauman
man varit med om (=polyviktimisering) (SÖ+FM viktas förhållandevis
starkt).
Ju fler traumaupplevelser => Desto flera traumasymtom.
15 Art; Polyvic+misering in developmental context Finkelhor m fl (2011) redovisar telefonintervjuer med ca 4000 slumpmässigt utvalda barn 2-­‐17 år. Dessa fick svara på bakgrundsdata +TSCC/TSCYC + JVC* för det senaste året De 10% av barnen i respek*ve åldersgrupp som rapporterade högst antal olika trauman ansågs vara polyvik*miserade. I sniQ svarade barnen/+fld i genomsniQ aQ barnen varit med om ca 3 trauma*ska händelser det senaste året. Polyvik*m gruppen (=10% värst drabbade) svarade 5 stycken (yngst) -­‐ *ll 8 stycken (äldst) * =The Juvenile Vic*miza*on Ques*onnaire 16 Finkelhor et al: 4004 polyvictims
Telefonintervju (B+Fld) 2-17 år
2-5 år, 6-9 år 10-13 år 14-17 år
93 st 71 st 85 st
119 st
Tröskel för polyvictims: de 10% med 5
flest trauma händelser senaste året
6
7
8
Snitt % av traumatiska händelser (=TH)
av förövare inom familjen
73
55
32
30
Snitt% av TH av vuxen förövare
31
19
24
35
Any physical assault
54
66
85
86
Any property crime
77
90
85
90
Any maltreatment
43
34
52
55
Any bullying
74
88
77
57
Any vitnessing fam violence
47
42
45
52
Any sexual victimization
5
12
41
55
Any exposure to community violence
64
62
90
85
% Trauma Händelser senaste året
17 Nikolas Aho, Svedin & Larsson – Svensk Polyvik*miseringsstudie • 
• 
• 
Grupp: Normalgrupp N=5991, ÅK2 gymnasiet, na*onellt representa*vt -­‐ 5% ur respek*ve kommungrupp i Sverige MÅTT: Basdata, JVQ, TSCC, LITE, SDQ, SPSQ-­‐C samt avslutande frågor. Teore*skt totalt ca. 700 frågor Resultat: –  Ungdomarna har i siQ liv varit med om i genomsniQ 4,12 händelser. –  Ungdomarna i Sverige har i sniQ varit med om 2 trauma*ska händelser det senaste året (USA=3 st/senaste år). 18 Flyk*ngbarn Ingen vet hur stor del av de flyk*ngbarn som kommer *ll Sverige som är trauma*serade eller hur de blivit trauma*serade, e_ersom ingen har frågat (ingår inte i hälsokontrollen) och man troligen har ännu svårare aQ beräQa om sina trauman *ll myndighetspersoner. Trauman som under: •  sin uppväxt av föräldrar eller familj •  sin uppväxt seQ sina familjemedlemmar bli misshandlade inom/utom familj •  sin uppväxt – seQ och varit med om bombningar, avräQningar, krigsscener •  Under flykten – seQ familjemedlemmar dö/ bli misshandlade/våldtagna •  Under flykten – själva blivit utsaQa för döds-­‐ hot, våldtäkt, tvingats göra illa/döda andra •  Leva under lång *d i en asylprocess + kännedom om andra familjemedlemmars fortsaQa utsaQhet => Rimligt a7 utgå från a7 det är minst 50% som är trauma+serade (= något mer än genomsni7et av alla BUP pa+enter) 19 Adverse Childhood Experiences (=ACE-­‐ Studien) Djupintervjuer med 17.000 vuxna medelklass personer, longitudinell design i USA. Mäter 10 st trauma/försummelse faktorer Om 4 (av 10) ACE faktorer => ökad risk •  240% Stroke •  160% Diabetes •  390% Kronisk Bronkit •  490% Depression senaste året •  1220% Suicidförsök •  220% Rökare •  760%, Alkoholist •  1030% Injek*onsmissbruk •  220% Ischemisk hjärtsjudom •  50% rapporterar inlärnings-­‐ eller beteendeprobl. (jämfört med 3% av de som svarat 0 ACE-­‐faktorer) •  33% kvinnor rapporterar aQ de har blivit våldtagna som vuxna (jämfört med 5% av som som svarat 0 ACE-­‐faktorer) Om 6 ACE faktorer => • 
• 
• 
• 
Dubblerad risk för aQ få cancer 4600% ökad risk för Injek*onsmissbruk 5000% ökad suicidförsöksrisk 20 år kortare liv Predisposi*on ≠ Predes*na*on Kolla mer: på hQp://acestudy.org/ = mät dig själv! 20 Vad kostar barndomstrauman? Ökad livs*dskostnad: För varje icke dödligt fall av ”barnmisshandel” => ökade kostnader med ca 1,6 miljoner svenska kronor (The Economic Burden of Child Maltreatment in the United States, Implica*ons for Preven*on, 2010) Totalkostnad (gällande USA) : Kostnader för barndomstrauma*sering i USA övers*ger den sammanlagda kostnaden för all HIV-­‐vård och all cancerbehandling i USA. (Dong, Anda, Felli* et al, 2005 ) 21 Betydelsen av aQ man frågar och säQet hur man frågar barn och ungdomar om sexuella övergrepp I en studie av Lanktree m fl (USA) undersöktes frekvensen av rapporterade sexuella övergrepp på BUP-­‐
moQagningar. En ökning på ca 5 ggr. Från 6,9% journalnoterat i den "vanliga öppenvården" *ll 31,4% (11,5% pojkar och 50% flickor) när erfaren personal gjorde strukturerade intervjuer med samma barn. Liknande studier gjorda på vuxna (Briere & Zaidi) visade en ökning på 11 ggr => Resultat: 70% av de akutpsykiatriska pa*enterna hade en SÖ-­‐erfarenhet. Hur många barn fler barn i VGR skulle kunna få trauma-­‐
bedömning/ behandling ”om vi bara” var bra på aQ systema*skt fråga om trauma och trauma*sering på eQ proffsigt säQ? 22
22 Ungefär hur många av samtliga BUP-­‐
pa*enterna i Sverige har allvarliga traumasymtom? A)  Ca 20% B)  Ca 40% C)  Ca 60% 23 Ungefär hur många % av alla SiS-­‐placerade ungdomar har allvarliga PTSD symtom? A)  Ca 40% B)  Ca 60% C)  Ca 80% 24 Rädda Barnen rapport 5/11 2012
http://www.rb.se/press/pressmeddelanden/Pages/
Slagna_barn_far_inte_hjalp_av_sjukvarden.aspx
Rapportens slutsatser:
1. Vården är inte tillräckligt bra på att
fråga om barns upplevelser av
traumatiska händelser
2. Vården är inte tillräckligt bra på att
behandla barn som har symtom
efter trauman
25 Och vi själva då? Är vi som jobbar inom vården mer eller mindre trauma*serade än genomsniQet? A) Mycket mindre. Det är ju vi som ska hjälpa dem som råkat illa ut. B) Lite mindre. Vi har ju ändå klarat av en utbildning och aQ sköta eQ jobb. C) Ungefär lika mycket som andra. Det är andra skäl som gör aQ vi jobbar här. D) Lite mer. Det är därför vi jobbar inom vården, vi behöver ta hand om oss själva också. E) Mycket mer. Det är därför vi är så dåliga på aQ upptäcka och behandla trauma*serade barn och vuxna. 26 2 min reflekterande paus med din granne: 27 Dagordning Trauma och trauma*sering Trauma+sering och PTSD Stress och hjärnan 13 min Film om trauma*sering 20 min Fika (e_er ca 1,5 *mmar) Mindfulness Polyvagal Teori Emo*onal Processing Theory Akut bemötande vid avslöjande och traumascreening + formulär •  TF-­‐KBT och avslutning • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
28 Traumaläkning eller Trauma*sering Symtomstyrka Akut stress syndrom PTSD TID Händelse 1 vec 1 mån 29 Varför blir vissa trauma*serade och andra inte? Hur man mår Typ och mängd Trauma Gerge i Gerge & Lander (2012) • 
• 
• 
• 
AQ befinna sig i en trygg miljö med stöQande andra AQ lita på sina föräldrar/vik*ga vuxna. AQ veta aQ det är läkande aQ dela jobbiga upplevelser. AQ vara bra på aQ beskriva tankar, känslor och sinnesförnimmelser 30 Trauma*sering eller PTSD e_er trauma -­‐ hur många drabbas? •  Vid generell trauma-­‐händelse ca 10-­‐20% (vuxenstudier) •  Vid interpersonellt våld större procentandel •  Ingen större könsskillnad på symtom, reak*on mm som man *digare troQ •  Barn utsaQ för SÖ eller upprepad FM mellan 30-­‐55% trauma*serade •  Upp mot 90% trauma*serade vid polyvik*misering => Utvecklings-­‐ trauman/Komplex trauma*sering 31 Trauma*sering och PTSD-­‐diagnosen -­‐ en komplicerad historia Svårigheten aQ göra det subjek*vt obeskrivbara *ll en objek*v sann beskrivning 32 ”Traumaminnet är fruset i *d” •  Traumaminnet är: –  Överväldigande –  Otroligt –  Obärbart •  Lagras på eQ annat säQ i hjärnan än vanliga minnen => Så länge det inte blir integrerat så länge siQer man fast i siQ trauma. •  Så länge styr man inte heller över sig själv. 33 Kort historik – DSM = Diagnos*c and Sta*s*cal Manual of Mental Disorders, •  DSM-­‐I skapades av läkemedelsforskare under 1960-­‐talet. –  För aQ vara överens om diagnoskriterier när de studerade medicineffekter på ex v depression. –  Den första DSM versionen heQa ”Diagnos*ska forskningskriterier”. –  Konsensus då var aQ hjärnan/psyket var all•ör komplext för aQ diagnos*seras med hjälp av vissa kriterier. •  Från DSM-­‐III *ll DSM IV skedde eQ ski_e. – 
– 
Diagnoserna började läras ut som om DSM diagnoserna har en fak*sk existens AQ diagnoserna representerade konkreta sjukdoms*llstånd snarare än välgrundade symtomlistor. •  For•arande har bara 5 av 23 psykiatriska diagnoser i DSM-­‐5 uppnåQ en vetenskapligt acceptabel nivå av skaQar-­‐samförstånd/interbedömar-­‐reabilitet, Det saknas vanligen: –  Iden*fierbara biologiska och kogni*va markörer –  Svårigheter aQ veta var gränser går mellan olika diagnos*llstånd –  Det finns en mycket stor överlappning i symtom mellan olika psykiatriska diagnoser som man idag inte kan förklara. 34 ….och PTSD-­‐diagnosen •  Förnekandes av samhället från slutet av 1800-­‐talet (bl a Janet, Freud) fram *ll 1980. •  Infördes 1980 u*från hjälp-­‐behov hos Vietnamveteraner: Fokus blev på ”Flashbacks och mardrömmar” för aQ inte s*gma*sera (och därmed undvika möjligheten *ll avslag för ersäQning/stöd från staten/militären). •  Men -­‐ De *diga Vietnamveteranerna rapporterade dock o_ast andra symtom som ilske-­‐utbroQ, oförmåga aQ vara med andra, inte närvarande i livet mm. Vik+gt a7 komma ihåg är a7: •  PTSD diagnosen är primärt framtagen u*från eQ vuxenperspek*v, få studier på barns specifika symtommönster och säQ aQ hantera en intervjusitua*on. •  Vanligen är de kliniska grupper man studerat människor med ”singel-­‐case trauma”. •  Komplex trauma*sering – kombina*onen av trauman och försummelse under barndomen har aldrig blivit en egen diagnos trots starkt forskningsstöd. •  For•arande är de flesta trauma*serade människorna belastade men många andra symtom, depression, ”kronisk skam”, missbruk mm •  Trauma*sering och speciellt komplex trauma*sering har eQ högt samband med brister i föräldrarela*oner (ex otrygg anknytning, övergivenhet, svek). •  Den interpersonella dimensionen (aQ lita på och kunna kommunicera med andra) saknas i DSM-­‐5 versionen av PTSD-­‐diagnosen. •  JOURNAL OF CLINICAL PSYCHOLOGY: 2013 Bessel van der Kolk 35 DSM-5 PTSD kriterie 1 – Återupplevande
•  Upprepade och påträngande minnen av traumahändelsen/-er
•  Återkommande och störande drömmar om traumat
•  Att uppleva att man är med om traumat på nytt, att man kastas tillbaka i
tiden till traumat (dissociativt)
•  Intensiva och förlängda kroppsliga stresspåslag vid påminnelse om
trauma
•  Tydliga kroppsliga reaktioner (ont i magen, hjärtat slår hårt) vid
påminnelse av trauma
M. Ho€einz-­‐Döring, "Skuggor av det förflutna" (1964). 36 DSM-5 PTSD kriterie 2 – Undvikande
•  Inre: Undvikande eller försök att undvika inre
traumatriggers; störande minnen, tankar eller känslor
som är nära kopplade till traumat.
•  Yttre: Undvikande eller ansträngningar för att undvika
yttre traumatriggers; exempelvis människor, platser,
aktiviteter, samtalsämnen.
Carneo, "Den döende Lucre*a". 37 DSM-5 PTSD kriterie 3 – Negativa kognitiva
och känslomässiga förändringar
•  Oförmåga aQ komma ihåg vik*ga delar av traumat. •  Ihållande och överdrivet nega*va föreställningar, både om sig själv, om andra och om världen •  Ihållande förvrängda föreställningar om orsak och konsekvens *ll traumat. Ex -­‐ ger sig själv all skuld eller skuldbelägger andra som inte var inblandade. •  Ihållande nega*va känslomässiga *llstånd av exempelvis rädsla, skräck, ilska eller skam. •  Tydlig minskat intresse för aQ göra vik*ga ak*viteter. •  Upplevelse av aQ vara isolerad eller känna sig utanför •  Ihållande oförmåga aQ uppleva posi*va känslor. 38 DSM-5 PTSD kriterie 4 – ökad
anspänning och reaktivitet
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Irritabelt beteende och arga utbrott (utan provokation)
Vårdslösa/likgiltiga eller självdestruktiva beteenden.
Ständig vaksamhet på att något ska hända.
Extremt lättskrämd.
Svårigheter att koncentrera sig.
Sömnstörningar (svårigheter att somna eller vaknar ofta på natten).
39 DSM-5 Dissociativa symtom
Depersonalisa*on: Ihållande och återkommande erfarenheter av aQ känna sig som avskild från eller en observatör *ll sina egna psykiska processer eller sin kropp. (”som om jag är in en dröm”, ”det känns som aQ min kropp inte är min”). Eller aQ man upplever sig som två eller flera olika personer (som ”ger nega*va kommentarer” inne i huvudet”) Derealisa*on: Ihållande och återkommande erfarenheter av aQ välden eller omgivningarna inte är verklig (världen är som en dröm, förvrängd, overklig) Minnesstörningar: Återkommande upplevelser av aQ inte minnas vardagshändelser som andra minns. Ex; skrivningar, dagböcker, jula_on, vik*g personlig informa*on eller delar av sina traumaupplevelser. 40 Olika nivåer av Trauma*sering (Terr/Kolk/Boon) •  Typ I: Avgränsad psykisk trauma*sering, enstaka händelser; leder *ll trauma*sering i mellan 10 – 40% (Bilolycka – SÖ). –  Akut stress reak*on (nästan alla) –  PTSD –  Få dissocia*va symtom •  Typ II: Långvariga och eller upprepade trauman, uppväxt med många trauman, blandning av trauman och omsorgssvikt (inkl otrygg anknytning). –  PTSD, Polyvik*misering –  ”Komplex PTSD”/”utvecklingstrauma*serad” –  Dissocia*va symtom men ej dissocia*v diagnos •  Typ III: Livets ”normal*llstånd” har varit trauma och extrem försummelse. Grova trauman startade o_a mycket *digt i livet, o_a flera förövare. –  Dissocia*va diagnoser; i första hand Dissocia*v iden*tetsstörning DID (F44.81) –  Den vuxne som ska ge trygghet begår också kon*nuerliga övergrepp => Kao*ska anknytningsmönster. –  Extrem försummelse i kombina*on med långvariga trauman. –  Uppväxt i ”krigszonen”. 41 Trauma*sering utan traumahändelser? Copeland m fl, 2010 •  1420 barn, 9-­‐13 år intervjuades årligen *lls de fyllt 16 år. Separata intervjuer gjordes med barn och primär vårdnadsgivare. •  Man mäQe upplevda händelser under den senaste 3 mån period varje år. •  ”Extrema stressorer” (ex v; våldtäkt, våldsamt dödsfall i familjen) •  ”Låg-­‐intensiva stressorer” (ex v; fld skilsmässa, slut med pojk/flickvän). •  Man mäQe även livs*dsupplevelser av extrema stressorer. •  Resultat kopplades ihop med PTSD symtom. Enbart återupplevande-­‐ symtom eller symtom på alla tre subskalorna i DSM-­‐IV (=> subklinisk PTSD) Typ av Stress -­‐ Hur många Hur många Totalt av Sub-­‐klinisk Total del av var med om hade åter-­‐
återupplev. PTSD Subklinisk upplevande symtom PTSD Låg-­‐ 24% intensiva stressorer 4,2% 2/3 0,7% 1/2 Extrema stessorer 8,7% 1/3 3,1% 1/2 5,9% 42 Forts PTSD utan traumahändelser?
Barn som fick PTSD symtom e_er en ”låg-­‐intensiv stressor”: •  Ca 60% av hade *digare erfarenheter av extrema stressorer. •  Tidigare erfarenheter av extrema stressorer under det senaste året ökade risken för PTSD symtom ökade 3-­‐6 ggr. •  2 andra riskfaktorer framkom för en ökning av risk för aQ få PTSD symtom e_er ”låg-­‐intensiv stressor”: –  Tidigare ångestsymtom –  Nega*v familjemiljö ⇒ Stärker polyvik*miseringsteorin ⇒ betonar den Subjek*va upplevelsen av traumahändelsen! 43 Hur många barn behöver traumafokuserad behandling i VGR? – Är vården räQ dimensionerad? Ca 10% UtsaQa för sexuella övergrepp: av 340.000 barn i VGR = ca 34.000 stycken Ca 5% UtsaQa för upprepad fysisk misshandel: ca 17.000 stycken Ca 5% BeviQnat misshandel hemma: ca 17.000 stycken Ca 5% Mobbing: ca 17.000 stycken Ca 2,5% Flyk*ngproblema*k ca 8.500 stycken Ca 2,5% Olyckor, dödsfall, trauma*ska opera*oner ca 8.500 stycken Ca 2,5% Rån, grannskapsvåld
ca 8.500 stycken Summa ca 33% av 340.000 barn. ca 110.000 stycken Ca 30.000 av dem behöver traumafokuserad vård (u*från aQ ca 30% utvecklar PTSD. Jämför polyvik*misering= 10% mest drabbade = 34.000 stycken i VGR) ⇒  Rimligt a7 anta a7 ca 40.000 barn och ungdomar behöver traumafokuserad vård i VGR Det innebär aQ det u*från befolkningsunderlaget i VGR, varje år, kon*nuerligt, ska erbjudas traumabehandling för ca 2.000 barn (40.000/18x). Hur många barn får traumafokuserad vård idag i VGR? Hur många vuxna? Tillförlitligt sta*s*k? ResultatmåQ på behandlingsinsats? 44
2 min reflekterande paus med din granne Ställ er gärna upp 45 Dagordning Trauma och trauma*sering Trauma*sering och PTSD Stress och hjärnan 13 min Film om trauma*sering 20 min Fika (e_er ca 1,5 *mmar) Mindfulness Polyvagal Teori Emo*onal Processing Theory Akut bemötande vid avslöjande och traumascreening + formulär •  TF-­‐KBT och avslutning • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
46 Homeostas, stressreak*on och trauma*sering •  Defini+on Homoeostas: En kon*nuerlig och dynamisk process av modulering, reglering, kompensa*on och ak*vering för aQ bibehålla kroppens alla delsystem i op*mal jämvikt. •  Stressreak+on/Sympa+kuspåslag: Allt nyQ och/eller farligt stör kroppens homeostas. Hur stressad man är definieras av hur snabbt en återanpassning sker *llbaka *ll homeostas •  Trauma+sering, total hjärnreak*on -­‐ kastar organismen ur vilo-­‐homeostas för aQ överleva (anpassning *ll aQ hantera inre kaos och yQre hot) och skapar bestående kompensatoriska lösningar med nya mindre op*mala jämvikts*llstånd som tar mer kra_ och energi. Balanseringsövning 47 Neuropsykologi Sy_e: Egen kunskap leder *ll ändrat förhållningssäQ och större förmåga aQ ge pedagogiska förklaringar *ll trauma*serade människor •  AQ förstå stressreak*oner och långsik*ga effekter i olika delar av hjärnan •  Långsik*ga effektskillnader mellan trauma och försummelse 48 Gi_ig stress (=långvarig stress) påverkar hela organismen: •  Centrala nervsystemet = hjärnan och ryggmärgen. (Ex v Amygdala, Hippocampus, Prefrontala cortex). •  Immunsystemet = skydd mot sjukdomar (Makrofager, immunmarkörer) •  Hormonsystemet = Olika körtlar i kroppen som avger hormoner som kontrollerar olika kroppsfunk*oner. (HPA-­‐axeln, belöningssystem) (Danese & McEwen, 2012). Dessa tre system är extremt integrerade i varandra => Svårt aQ förutse hur unika individer reagerar vid trauma*sering 49 Limbiska systemet 50 Talamus – Hjärnans ”kock” •  Funk*on 1. ”Relästa*on” där alla olika sinnesintryck sammanstrålar *ll ”en verklighetsupplevelse”. •  Funk*on 2. Filter eller ”dörrvakt” som hjälper resten av din hjärna aQ särskilja relevanta från orelevanta sinnesförnimmelser för aQ inte skapa överbelastning i systemet. Behövs vid uppmärksamhet, koncentra*on och nyinlärning. •  ”Kockstrejk”: När Talamus överbelastas under traumat integreras inte alla sinnesförnimmelser *ll en helhetsupplevelse => PTSD–upplevelser blir fragmenterade minnen => Tvivel på sig själv och sina upplevelser. •  ”Kocken har dåligt smaksinne”: Trauma*serade människor har o_a en generell bristande Talamusfunk*on => Ingen filtrering => Ständig överbelastning av intryck och stora svårigheter aQ prioritera fokus (ADHD-­‐liknande symtom) 51 Amygdala = hjärnans rädslocentrum • 
• 
• 
• 
• 
Två mandelformade delar av hjärnan Ini*erar och kontrollerar de känslomässiga responserna Utvärderar faro-­‐relaterade s*muli (o_a i kategorierna allt eller inget) Kri*sk roll i aQ be*nga rädsloreak*oner Hos människor som lider av trauma*sering finns en hyperkänslighet hos Amygdala. => Dubbla antalet dendriter! Ju mer traumasymtom desto mer ak*vering sker i Amygdala vid både; a) traumatriggers b) upplevelse av generell fara Liknelse: AQ ha en hyperkänslig Amygdalafunk*on är som aQ ha slalombindningar som löser ut för o_a = väldigt svårt aQ ta sig ner/fram i backen/ 52 Amygdala som Brandvarnare 53 Limbiska systemet -­‐ Hippocampus •  Hippocampus = Involverad i aQ säQa den inkommande informa*onen i eQ sammanhang med hjälp av olika minnes-­‐ och inlärningssystem (= ”minnessamordning”) •  Långvarig stress (i Hippocampus) bl a pga för mycket kor*sol leder *ll sämre förmåga *ll nybildande av stamceller med kor*solreceptorer. •  Färre nya kor*solreceptorer i Hippocampus => en försämrad förmåga aQ dämpa stressens skadliga effekter. •  Utbrändhet och PTSD verkar ha liknande effekt på Hippocampus. -­‐  Mindre storlek, -­‐  Mindre antal nya hjärnceller => Färre antal nervceller i Hippocampus => Färre antal kor+solreceptorer 54 55
55 PreFrontala Cortex (PFC) - Vakttornet
Funktion Frontallob:
Koordinerar komplex kognitivt beteende
Personlighet, grundläggande föreställningar om livet
Grundläggande för att vi ska komma fram till logiska beslut
Anpassar vårt beteende så vi framstår som socialt acceptabla
•  Delar av PFC skickar budskap till Amygdala
•  Är involverad i både att släcka ut rädslobetinging och
samt i bibehållandet av utsläckningen.
PTSD-patienter:
•  Upplever mindre rädsloutsläckning än andra
•  Har en minskad PFC neuron-integration
•  Har en minskad volym i delar av PFC
56 Den omvända Rela*onen Amygdala och PreFrontala Cortex Hos människor med PTSD diagnos: När blodflödet ökade i Amygdala. minskade det i delar av PFC Dendriellväxt fördubblad i Amygdala och minskad i PCT Dubbelverkan = Mer rädsla + mindre förmåga aQ ta hjälp av reflek*on och tänkande PTSD = Brister i omdömet Människor med PTSD diagnos är sämre på aQ göra rimliga bedömning av risker när man befinner sig i en stress-­‐situa*on än människor utan PTSD 57 Strukturella/Funk*onella abnormaliteter – Exempel på forskningsfynd vid barn/ungdomstrauma •  Reducerad total hjärnvolym (7-­‐8%) – Ju mer trauma desto större uppmäQa förändringar . •  Mindre Corpus Callosum. Sämre samordning av de två hjärnhalvorna •  Större hålrum i hjärnan, större könsskillnader (trauma*serade pojkar sämre) •  Hippocampus volymreduk*on (5-­‐12%) på tonåringar => sämre förmåga aQ skapa sammanhang (minnas korrekt). •  Abnorm HPA-­‐axel ak*vitet hos människor med PTSD = överdrivet mycket Kor*sol => bryter ner kroppen i för*d •  Barn med PTSD har högre adrenalinnivå i urinen •  Högre ak*vitet i de områden där känslomässig ”arousal” sker. •  EEG störningar; Limbiska systemet hos trauma*serade barn är dysfunk*onellt •  Lägre EEG Koherens •  EKG – mätningar av hjär•rekvensvaria*on. Störd återhämt-­‐
ningsfunk*on, avsevärt mycket längre *d för återhämtning 58
58 Skillnad Trauma*sering och försummelse AQ vara trauma*serad innebär aQ hjärnan har organiserat sig för aQ leva i en (för) farlig värld. AQ vara försummad innebär aQ hjärnan har fåQ för lite s*mulans för aQ kunna växa och organiseras på eQ välfungerande säQ •  Minskad förmåga hos hjärnan aQ reglera affekter och kanalisera aggression •  Minskad förmåga för empa* o anknytning (spegelneuron) •  Mindre utvecklad hjärnbark och limbiskt system •  Större risk för utageranden •  Lägre IQ 59
59 60 (Reynolds, Temple, Robertson & Mann, 2001)
Effekt av *dig omplacering mäQ i FOC 25
20
%
15
Första mätn
10
Andra mätn
5
0
0:8-1:8
1:8-2:8
27% 46% 2:8-3:8
74% 3:8-4:8
100% 61 2 min reflekterande paus med din granne: 62 Remowed (12:48) www.youtube.com/watch?v=lOeQUwdAjE0 Del 2: hQps://youtu.be/I1fGmEa6WnY (22:40) 63 Fika paus 64 Reflek*oner e_er filmen Del 2: hQps://youtu.be/I1fGmEa6WnY (22:40)
65 4 min övning i medveten närvaro •  EQ bra säQ aQ låta känslor få komma och gå i sin egen takt (exempelvis e_er filmen ”Removed”). •  EQ bra säQ aQ starta upp eQ samtal med en stressad/trauma*serad pa*ent. •  EQ bra säQ aQ hjälpa en publik aQ fokusera. •  EQ bra säQ aQ stabilisera sig själv om man hamnar i eQ samtal som väcker egen oro eller rädsla. •  EQ bra säQ aQ öva upp sin förmåga aQ acceptera känslor och situa*oner man inte kan eller mår bra aQ undvika = nödvändigt vid traumabearbetning. För aQ kunna lära ut *ll andra behöver man ”leva sin kunskap” => själv prak*sera övningarna 66 Dagordning Trauma och trauma*sering Trauma*sering och PTSD Stress och hjärnan 13 min Film om trauma*sering 20 min Fika (e_er ca 1,5 *mmar) Mindfulness Polyvagal Teori Emo*onal Processing Theory Akut bemötande vid avslöjande och traumascreening + formulär •  TF-­‐KBT och avslutning • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
67 Två teorier som alla trauma*serade (och de som jobbar med trauma) behöver känna *ll •  Polyvagal teori •  Känslomässig process teori -­‐ EPT 68 AQ vara op*mal i våra olika omgivningar 69 Trygghet 70 The Polyvagal Theory -­‐ Stephen Porges 1.  Är en holis*sk teori om kropp och själ, ifrågasäQer dualismen kropp och psyke. 2.  Förklarar passiva traumareak*oner – tar bort mycket skuld/skam och rädsla. 3.  Förklarar *digare oförklarbara psykiska och neurologiska *llstånd. 4.  Förklarar hur kroppsak*viteter (ex andning) kan påverka vår psykiska *llstånd (BoQom up teori) Neurofysiologi Anknytningsforskning Djur ekologi Antropologi Traumaforskning hQp://stephenporges.com Många bra och korta Youtube klipp. 71
71 Vagusnerven (10:e kraniala nerven) Människan delar den dubbla vagusfunk*onen med alla däggdjur. Den myeliniserade vagusnerven utvecklades ur den omyelineserade (gene*skt äldre) vagusnerven e_ersom däggdjur behöver ca 5 ggr mer syre än rep*ler och kon*nuerlig syre*llförsel för aQ nervcellerna ska överleva. Vagus = Människokroppens längsta kranialnerv, består av 80 000 nervtrådar, 80% av dessa har som uppgi_ aQ föra informa*on från kroppen *ll hjärnan, Återstående 20%, kommunicera *llbaka informa*on från hjärnan *ll kroppen. Den myeliniserade vagusnerven styr också nerverna som påverkar de små musklerna i ansiktet, rösten och huvudet. => Grunden för ickeverbal kommunika*on för alla arter av däggdjur. 72
Myelinisering •  Speciella feQceller -­‐ gliaceller lägger sig som ”korvbröd” runt nervcellerna och gör kommunika*oner snabbare genom aQ nervimpulserna kan ”hoppa fram”: –  Omyeliniserad has*ghet = ca 2-­‐3 m/sek –  Myeliniserad has*ghet =ca 100 m/sek •  Börjar före födelsen och avslutas i vissa ställen i hjärnbarken i tonåren •  Exempelvis är gåendet är beroende av myelinisering av nerver i ryggraden 73 Porges teori om neurocep+on kopplat +ll olika ak+veringssystem (=Autonoma nervsystemets utvärdering av risk) Sinnessignaler utanför kroppen Kroppssignaler innefrån kroppen Hjärnan Temporallob, hjärnstam Säker/trygg • Myeliniserade Vagus • Vagus bromsen på, hindrar sympa*skt påslag • Ger återhämtning och Tillväxt -­‐ Självtröst/läkande” • Social kommunika*on: Fara •  Sympa+skt påslag. •  Hyperarosal; Fight or flight, Hantering av Fara = Mobilisera energi för snabba reak*oner . Dödshot • Omyelinisierade Vagus • Hypoarosal =Minskning av hjärt/andningsfrekvens • Påslag av ”rep*l vagus” • Orörlighet – Freeze • Dissocia*on • Kropps-­‐ och tankekollaps 74 Vad gör den myeliniserade vagusbromsen i kroppen? Ursprung – hjärnstammen (nucleus ambiguus) Huvudsy_e: Återhämtning, *llväxt, social närhet: Kropps*llstånd som förändras: •  pulsen minskar •  hjärtats pumpkra_ minskar •  blodtrycket sjunker •  lu_rören dras ihop •  pupillerna dras ihop •  salivproduk*onen ökar •  Matspjälkningen/tarmrörelserna ökar •  man kan kissa/tömma tarm •  erek*on/lubrika*on underläQas Genom aQ: •  Stänger av Fight-­‐or-­‐flight mekanismen (sympa*kus) •  Minskar HPA-­‐axelns funk*on aQ producera Kor*sol •  Reducerar inflamma*onsprocesser i kroppen bl a genom aQ modulera små proteinceller (cytokines). => Möjliggör ”social engagement system” 75 ”Social engagement system”
Grunden till anknytning och all social samvaro
När det fungerar:
När det inte fungerar:
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Tar ögonkontakt
Tonar automatiskt in sin röst på ett
tilltalande sätt
Visa tillfälliga ansiktsuttryck
Modulerar mittörats muskler för att
särskilja mänskliga röster från
bakgrundsljud
• 
• 
• 
Ögonlocken sjunker
Rösten har dålig intoning
Reducerade positiva
ansiktsuttryck
Mellanörat mindre uppmärksam
på mänskliga röster
Känslighet för andras sociala
beteende minskar.
Större risk för både misstolkningar
av trygga situationer till att tro att
man befinner sig i fara samt att
andra inte upplever att man är
”trygg/socialt intressant”
76 Sympatiska ANS (=Gult)
För att hantera utmaningar från inre/yttre omgivningen –
Inre Smärta och Yttre Faror
•  pulsen ökar, hjärtat pumpar kraftigare
•  blodcirkulationen omfördelas så att
blodflödet till muskulaturen ökar,
medan det minskar till hud och inälvor
•  blodtrycket ökar
•  luftrören vidgas så att det går lättare
att andas
•  blodsockernivån ökar så att man får
extra energi (adrenalin och kortisol)
•  pupillerna utvidgas
•  svettningen ökar
•  tarmrörelserna minskar
•  matsmältningen sätts på sparlåga
•  I hjärnan nor-adrenalin => snabbare
reaktioner (”tiden går långsammare”)
•  mindre rädsla och trötthet
77 Sympatiska ANS (=Gult)
Psoasmuskeln och Njurarna/Binjurarna Vid normal spänning i psoas/
(=höftböjaren) masseras njurarna
och binjurarna varje gång man
andas.
Vid stress och då psoas är spänd
pressas njurarna och binjurarna
samman och stresshormonerna
kortisol och adrenalin frigörs i
blodomloppet.
Copyright © 2005 by David Berceli 78 Omyelineserade Vagus -­‐ Vid skräck/livsfara • 
Ursprung: Hjärnstammen (Dorsal motornucleus) • 
Huvudsy_e: A7 genom orörlighet/passivitet överleva. Kropps*llstånd som förändras: • 
• 
• 
• 
• 
• 
Allt blod in i bålen = blir vit/grå i ansiktet Pulsen går ner Kroppen stelnar/blir lealös Tom i huvudet Andningen minskar Blodtrycket minskar => Minskar behovet av syre och mat, minskar risken a7 förblöda => Kan inte tänka konstruk+vt/ tänka alls •  Ökning av kroppsegna opioider •  Ökning av serotonin => Minskar upplevelsen av smärta (=> ”numbing, bevi7nande”) 79 Omyeliniserande Vagus fortsäQn. •  Oxytocin och Vasopressin modifierar funk*onssäQet hos rep*lvagus •  => Biologisk grund för anknytning och parbindning och lust? •  Skäl *ll aQ bli ”orörlig utan rädsla” –  Omvårdnad (små barn -­‐ amning, kaQungar i nackskinnet) –  Fortplantning, sexualitet –  Parskapande/”be*ngning” –  Extas, kroppslig njutning 80 Hur kan man få en bättre vagusfunktion?
Viktig del av behandlingspaket – speciellt för
dem med extra hög kroppslig stressnivå
1. Genom att i en trygg miljö träna
upp sina kroppsfunktioner som är
kopplade till GRÖNT, det
myeliniserade vagussystemet.
Ex Musikterapi, Yoga, Teater, Sång,
Dans, Andningsövningar
2. Genom gradvis exponering
omprogrammera sina
rädsloprogram från betingade
GULT och RÖTT - reaktioner
81
81 Att känna igen olika ANS-kroppstillstånd
Framgångsrik behandling => patienten befinner sig
åtminstone delvis i grönt = därifrån kan man utforska världen
Vagusbroms på: -­‐ Hjär•rekvens under 80 slag/min -­‐ Varma händer -­‐ Avspänd, hel andning -­‐ Söker ögonkontakt -­‐ Huvudet -­‐ social rörelse -­‐ Ansikte levande, samspel -­‐ Röst/kropp i affektuQryck -­‐ Intoning med röst och kropp *ll andra -­‐ Något förstorade pupiller Sympatikus påslag:
- Spänd nacke + skuldror
- Stelare kroppsställning
- Allmän nervositet
- Irrande ögon
- Ökning av hjärtfrekvens
- Större pupiller
- Oregelbunden andning
- Kalla händer
- Blek hud
- Kallsvettning, händer +
panna
Omyeliniserad vagus på:
- Kroppen kan falla ihop/
kollapsa
- Fixerade +utspända ögon
- Tydligt minskad andning
- Abrupt minskad hjärtfrekv.
- Sammandragna pupillerna
- Huden degig, sjukt vit/grå
- Ingen relationell kontakt ”tom/borta/zombie”
82
82 Mäta vagusfunk*on = EQ säQ aQ mäta stresskänslighet •  Heart Rate Variability (HRV)) = eQ säQ aQ mäta en rytmisk varia*on av andnings-­‐ och hjär•rekvens. Hjär•rekvensen ökar naturligt under inandning, minskar naturligt under utandning. •  Ju större poten*al för möjlig arbetsområde desto bäQre (jämför vilo-­‐ och maxpuls). => En fysiologisk bas för aQ definiera stress och stresskänslighet 2 personers övning: för aQ snabbt går från ”RÖTT” *ll GULT (eller GRÖNT)
•  Uppgi_: Ge en enkel och tydlig instruk*on *ll din bänkgranne som är nu verkar vara ”helt passiv” *ll lämplig kroppsak*vitet under 15 sekunder. •  Byt roller: •  Ge förklaring Ex v: ”Nästan allt diQ blod finns nu i bålen. Nu ska vi se *ll aQ blodet får flöda friQ i hela kroppen igen. Därför behöver du röra dig”. (Ju mer freeze desto mindre uppstartsrörelse) – 
– 
– 
– 
– 
Spring eller hoppa på stället Gör armhävningar Knyt fingrar och tår Grimasera (Extremfall – rör på ögonen) 84 Emo*onal processing theory (=EPT), Foa &Kozak -­‐85 Varför ska du kunna det här? För aQ du ska kunna ge en *llräckligt (=väldigt) bra och mo*verande förklaring *ll varför trauma*serade människor ska sluta undvika och börja exponera sina traumaminnen. För er som möter traumatiserade
människor och har möjlighet att ge
en knuff i en konstruktiv riktning.
Det här kan vara den droppen som
urholkar stenen!
85 1. Adekvata och oadekvata stressreak*oner vid fara •  Vi ska känna stress när vi är utsaQa för eQ hot/förändring av något slag-­‐ stressen gör aQ vi blir snabbare (men dummare)! •  Rädsla – eQ medföQ ”program i hjärnan” => för aQ undvika fara •  Adekvat rädsla = leder *ll en effek*v handling för aQ undvika hot. Exempelvis en vild björn •  Oadekvat rädsla = vår hjärna har blivit programmerad aQ sända signaler om fara trots aQ man vet aQ det inte är farligt. Exempelvis en ofarlig spindel eller aQ åka hiss. 86 Oadekvat rädsla => ”ej op*mala nervkopplingar” Oadekvat rädsla innehåller en mängd olika saker som är inkorrekt ihopkopplade/be+ngade med fara på olika säQ -­‐ pga sam+dighet i +den: • 
– 
– 
– 
Saker som fanns under och e_er traumat Fysiologiska och beteendereak*oner som hände under traumat Meningar som associerades med s*muli och reak*oner under och e_er traumat (”det är miQ fel”) Dessa ”ej opimala kopplingar” är själva grunden *ll trauma*seringen.
87 Schematisk bild - kronisk PTSD vid våldtäkt
Skräck Ingen kontroll Jag -­‐ mej Ensam ”Jag är kåt” ”Jag kommer aQ dö” Våldtäkt Killar i grupp Kroppsberöring Rökelsedo_ Kunde inte röra mig Förorts-­‐ centrum Stryptag Spännande killar Svarthårig PTSD-­‐Symtom Förvirrad Inkompetent Fara/farlig 88 2: Naturlig rehabilitering Det sker o_a eQ spontant läkande från traumasymtom genom aQ det i ens dagliga liv: 1.  Dyker upp tankar och känslor som också är ihopkopplade med minnet 2.  Man möter situa*oner och/eller personer som påminner om traumat => Påträngande traumaminnen upplevs men man står ut med dem som de är därför a7: •  Man vet aQ minnena inte är ”farliga på rik*gt” just när man har dem. •  Man har en trygg person bredvid som kan hålla kvar en i ”nuet”. •  Man är bra på aQ acceptera utan aQ undvika lidande. => Nya neutrala hjärnkopplingar skapas där hjärnan lär sig aQ traumaminnena inte är farliga i sig. 89 3: Undvikande leder *ll eQ utvecklande av traumasymtom Trauma*sering uppräQhålls genom en nega*v förstärkningsprocess av undvikande: –  Lindrar ångesten på kort sikt –  Vidmakthåller och förstärker rädslan på lång sikt (förhindrar nyinlärning, bekrä_ar beteenden) 90 4: Traumafokuserad Behandling •  Kräver: –  Tillräcklig trygg yQre miljö –  Tillräckliga affekthanteringsfärdigheter •  Sker all+d parallellt med; –  EQ naturligt läkande –  En generell a…tyd aQ sluta undvika •  Känslomässigt processande genom exponering: EQ medvetet och frivilligt uppsökande av den oadekvata rädslan genom aQ återuppleva tankar, känslor, kroppssensa*oner och sinnesförnimmelser. •  Kogni+vt processande genom samtal: Där eQ nyinlärande sker: Insikt i aQ de *digare tankarna, om sig själv och världen, inte stämmer och andra mer adekvata *llkommer. 91
91 Schematisk bild - behandlad PTSD våldtäkt
Skräck Ingen kontroll Jag -­‐ mej Ensam ”Jag är kåt” Jag kommer aQ dö Våldtäkt Rökelsedo_ Kunde inte röra mig Killar i grupp Kroppsberöring Förorts-­‐ centrum Tyngden av en
annans kropp
Stryptag Spännande kille Svarthårig CigareQsmak Förvirrad Inkompetent Fara/farlig 92 Hjälper exponeringsbehandling? Mul*centerstudier på olika problem Effektmå7 2 1,5 1 0,5 0 Ref: Exposure Therapy for Anxiety, Abramowitz et al. Sid 23 (Guilford 2011) 93 2 min reflekterande paus med din granne Behöver du röra på dig? 94 Dagordning Trauma och trauma*sering Trauma*sering och PTSD Stress och hjärnan 13 min Film om trauma*sering 20 min Fika (e_er ca 1,5 *mmar) Mindfulness Polyvagal Teori Emo*onal Processing Theory Akut bemötande vid avslöjande och traumascreening + formulär •  TF-­‐KBT och avslutning • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
95 Akut bemötande vid avslöjande och traumascreening 96 Vad gör jag om eQ barn/en ungdom avslöjar en ”våldtäkt”/misshandel *ll mig? 1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
Ge mycket posi*v feedback aQ hen är så modig aQ hen vågar beräQa. ”Många tycker det här är jäQesvår situa*on, så svårt aQ beräQa och så svårt aQ bära själv”. Jag behöver veta mer för aQ kunna hjälpa dig på bästa säQ! Är det OK aQ jag frågar? Fråga *llräckligt mycket för aQ du själv ska få en klar bild av vad som hänt (När? Vem? Hur?) Tänk på vara så lugn du kan! Avspänning eller medveten närvaro kan hjälpa dig själv. Lova inte aQ du inte ska beräQa för någon annan. Fråga ungdomen vad den behöver/vill ska hända? Skydd för egen del? Förövaren ska straffas? Få hjälp med traumasymtom? 7.  Tänk aQ ungdomen o_a befinner sig i en avslöjandekris (Knallgult!). StöQa och förmedla så mycket lugn och trygghet du kan! 8.  Engagera de vik*ga vuxna runt omkring för krisstöd. U*från din yrkesroll, engagera dig på räQ nivå! _________________________________________________ 1.  Det du som arbetar med barn behöver veta är aQ du har en laglig skyldighet aQ anmäla *ll socialtjänsten, men du behöver vanligen inte stressa iväg samma dag. Olika situa*oner => olika akut. 2.  Om du är osäker hur du ska göra. Säg aQ du ska hjälpa hen men du behöver rådfråga anonymt för aQ det ska bli så bra som möjligt. Är det OK aQ ringa (direkt eller träffas igen i em?). Du kan all*d ta hjälp av chefer, BUP-­‐Elefantens jourtelefon (*der varje vardag). Socialtjänsten (ring växeln -­‐ be aQ få rådfråga/anmäla eQ sexuellt övergrepp/misshandel). 97 Traumahändelser mini, 6 frågor, ja-­‐nej svar BeviQnat våld 1. Har du se7 eller hört någon slå någon annan person? (Det finns många olika exempel på aQ man seQ någon bli slagen, här är några: diQ syskon har fåQ en örfil, din mamma har blivit slagen med knuten hand, du har seQ någon på stan som blivit nedsparkad.) UtsaQ för våld 2. Har någon slagit dig? (Det finns många olika exempel på aQ ha blivit slagen, här är några: någon har geQ dig en örfil, någon har slagit dig med knuten hand, någon har sparkat dig, någon har använt eQ föremål eller vapen mot dig.) UtsaQ för sexuella övergrepp 3. Har någon lurat dig eller tvingat dig a7 göra sexuella handlingar? (Det finns många olika exempel på vad sexuella handlingar är, här är några: någon har visat sin snopp/snippa för dig på Internet, någon har fåQ dig aQ skicka bilder av din snopp/snippa eller bröst *ll dem mot din vilja, någon har tagit på din snopp/
snippa, någon har tvingat dig aQ ta hans snopp i din mun.) 98 Men hur gör jag då om ? Som ex v. kurator på VC/skolsköterska på högstadieskola? Jag misstänker, eller börjar under vårt samtal misstänka, a7 hen har varit med om traumahändelser. -­‐  Börja med aQ fråga om det är OK aQ ställa några frågor om svåra saker som barn och ungdomar kan ha varit med om. -­‐  Om Nej. Respektera och fråga om du får ge lite informa*on (allmänna barnhuset och RB har bra info-­‐broschyrer) och fråga om ni kan ses igen. Rådgör med kunnig kollega hur du ska göra. -­‐  Om Ja. BeräQa aQ du har e7 litet formulär på 6 frågor (TH-­‐m) som handlar om svåra saker som barn kan ha varit med om. ”Jag skulle vilja fråga dig de här frågorna, är det OK?”. Om du tycker det blir jobbigt så säger du *ll så slutar vi. -­‐  Läs upp frågorna, exemplifiera vid behov. Ställ eventuella fördjupningsfrågor. Tänk på aQ förmedla lugn och trygghet! -­‐  Är deQa eQ avslöjande => agera u*från det -­‐  Är deQa känt sedan *digare => undersök trauma*sering 99 Men hur gör jag då om ? Som ex v. kurator på VC/skolsköterska på högstadieskola? Jag vet a7 hen har varit med om +digare traumahändelser. Hen har beräQat eller andra har beräQat om aQ hen sagt xxx. -­‐  Börja med aQ få OK om du kan få undersöka om de svåra händelser hen varit med om for•arande stör hens vardag. -­‐  Normalisera; mellan ca 10-­‐50% av de som varit med om hemska händelser har symtom man inte blir av med. -­‐  Steg 1: Jag vill aQ du svarar på några frågor/fyller i det här formuläret (Visar TR-­‐12 eller TR-­‐26). -­‐  Fråga: Vad är bäst för dig, aQ fylla i det på egen hand eller aQ jag ställer frågorna *ll dig? -­‐  E_er ifyllnad (ca 5-­‐10 min för ungdomar). -­‐  Steg 2: Bra nu ska vi gå igenom fråga för fråga så jag får en klar bild av hur det är för dig. Korrigera eventuellt svarsalterna*v u*från fördjupningsfrågor. -­‐  Tolka själv formuläret med hjälp av räQningsinfo eller ta hjälp av kunnig kollega. -­‐  Ge *llbaka informa*on *ll barn och föräldrar. -­‐  Om resultat visar på trauma*sering – Fördjupa bedömning/Skicka remiss med trauma*seringsfrågeställning 100 Trauma Reak*oner -­‐12 1.  Jag får jobbiga tankar, bilder eller ljud från det som hände, som dyker upp i miQ huvud fast jag inte vill. 2.  Om något gör aQ jag kommer ihåg det jobbiga som har hänt blir jag väldigt orolig, rädd eller ledsen. 3.  Jag försöker aQ inte komma ihåg, tänka på eller känna något om det jobbiga som har hänt. 4.  Jag försöker aQ inte komma ihåg, tänka på eller känna något om det jobbiga som har hänt. 5.  Jag har väldigt jobbiga känslor (*ll exempel aQ jag är rädd eller skräckslagen, är arg eller aQ jag skäms). 6.  Jag har ingen lust aQ göra saker som jag brukade tycka om aQ göra. 7.  Jag är hela *den beredd på aQ farliga saker kan hända. 8.  Jag är läQskrämd eller blir läQ rädd, *ll exempel när jag hör eQ högt ljud eller när något händer som jag inte är beredd på. 101 Traumaformulär EQ säQ (av flera) aQ samla informa*on Nya Svensk-­‐normerade traumaformulär •  Hösten 2013 beslutade det nu nedlagda kvalitetsregistret SÖK:s styrgrupp aQ ta fram eQ bedömningsstöd som komplement *ll det då aktuella datainsamlingen. –  SÖK:s Arbetsgrupp (Solweig Johansson, Lovisa Bonerfält, Michael Larsson, Chris*na Warfvinge, Kris*n Österberg) –  Referensgrupp från: Skola, Flyk*ngmedicin, Socialtjänstens behandlingsenhet, Somapsykolog –  Styrgrupp som bollplank och beslutande organ –  2 Psykologistuderanden: Sara Gren (uppsats) och Caroline Lindström (Sta*s*k och datainsamling). –  Data från ca 550 barn från 7-­‐19 år. Nya normerade formulär SÖK-­‐projekt under 2013-­‐14 •  1a: Traumahändelser-­‐23 (TH-­‐23) 46 delfrågor om traumaerfarenheter. Föräldraversion finns. •  1b: Traumahändelser-­‐mini. 6 screeningfrågor •  2a: Traumareak*oner-­‐26 (TR-­‐26), 20+6 frågor om PTSD respek*ve Dissocia*on. Föräldraversion x 2 finns •  2b: Traumareak+oner-­‐12 (TR-­‐12): 9+3 frågor om PTSD respek+ve Dissocia+on. •  3: Beteendeförändringar: 20 frågor om riskbeteenden •  4: Skyddsfaktorer: 16 frågor om skyddsfaktorer. •  5: 44-­‐föräldrafrågor: Ej normerat formulär *ll föräldrar för aQ screena; familjerela*on, förälderns egen belastning/egna trauman, syn på barnen i samhället, sekundär trauma*sering, stöd i kris, mo*va*on. Traumafokuserad behandling av barn och ungdomar AQ återta kontrollen över siQ liv och kunna börja känna sig trygg igen 105 Vad är TF-KBT?
•  Evidensbaserad behandling för barn 3-18 år
•  Den metod som har mest forskningsstöd idag, 16
Randomiserade studier
•  Ca 8-30 sessioner (enkel – komplex problematik)
•  Utvecklad för sexuell övergreppsproblematik
•  Används idag på många typer av traumatiska händelser
•  Icke förövande omsorgsperson/-er deltar mycket aktivt
•  Övergripande målet är att barn och föräldrar ska återhämta sig
efter traumatiska händelser
•  KBT med influenser från exponeringsbehandling,
anknytningsteori, familjeterapi, neurobiologi
•  Behandlaren är aktiv!
•  Komponentbaserad behandling
106 TF-KBT flödesschema
Kon+nuerligt: Säkerhetsbedömning, föräldrafärdigheter, avspänning/närvaro Akut/Bedömn
ca 3 samtal
Stabilisering
Samtal 1 – 4
• Behandlingsrational • Psykoedukation
• Föräldra• Krisstöd?
färdigheter
• Informations• Avspän./Närvaro
insamling
• Känslor
• Baslinjemätning
• Kognitiv coping
• Konceptualisering
• Behandlingsplanering
Bearbetning
Samtal 5 – 8
• Trauma
berättelse
• Kognitivt
processande
• In vivo
exponering
Integration
Samtal 9 – 12
•  Gemensamma
traumasamtal
•  Öka trygghet
•  Vidmakthållandeplanering
•  Utvärdering/Avslut
107
107 FörutsäQningar för traumabehandling Traumabearbetning
Inre stabilitet
Yttre stabilitet
108 Koll på kunskaperna e_er föredraget: Traumakunskap och traumateori Vet ni… -­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
-­‐ 
Vad som är skillnaden på trauma och trauma*sering? Hur vanligt det är aQ människor blir trauma*serade? Vanliga symtom på trauma*sering (enligt DSM-­‐5)? Hur långvarig stress påverkar olika delar av hjärnan? Skillnad i hur försummelse och trauma*sering påverkar hjärnan? Teorin bakom varför ”eQ goQ skraQ” förlänger livet? Varför trauma*sering så sällan läker av sig själv? Om traumafokuserad behandling är verksamt? Hur kan man screena för trauma*sering? Vilka behandlingsfaser alla evidensbaserade trauma-­‐ behandlingar innehåller? 109 TF-KBT böcker
110
110 Webutbildning i TF-CBT
Access at:
www.musc.edu/tfcbt
• Web-based learning
• Learn at own pace
• Concise explanations
• Video demonstrations
• Clinical scripts
• Cultural considerations
• Clinical Challenges
• Resources
• Links
• 10 hours of CE
• Free of charge
111 Bra böcker om trauma*sering och behandling 112 Hur hjärna påverkas av trauma under uppväxten. Bruce Perrys hemsida: hQp://www.childtrauma.org/index.php/home 113
113 Egen reflektion och möjlighet att fylla i
skriftlig utvärdering
Åsikter mottages tacksamt
114 Tack för denna gång! 115