Sarkiodos och interstitiella lungsjukdomar

Transcription

Sarkiodos och interstitiella lungsjukdomar
Interstitiella lungsjukdomar
15-10-20
Jonas Geir Einarsson
Specialistläkare
Lung- och allergi kliniken
SUS Lund
Obstruktiva lungsjukdomar
drabbar fr.a. luftvägar
(normal bronkiol)
(normala insterstitier)
Interstitiella lungsjukdomar
drabbar fr.a. interstitium
mellan alveoler
Lungfibros vs normal lunga
Fibros
Normal lunga
Interstitiella lungsjukdomar
• Flertal sjukdomar
• Komplicerad klassifikation
– Klinisk klassifikation
– Patologisk klassifikation
– Radiologisk klassifikation
– Efter lokalisation i lungorna
• Olika namn över samma sjukdom!
Idiopathic interstitial pneumonias
•Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) = Usual interstitial pneumonia (UIP)
•Non-specific interstitial pneumonia (NSIP)
•Cryptogenic organizing pneumonia (COP)
•Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)
•Desquamative interstitial pneumonia (DIP)
•Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RBILD)
•Smoking-related interstitial fibrosis (SRIF)
•Acute interstitial pneumonia (AIP) = Idiopathic diffuse alveolar damage
(DAD)
Granulomatous disorders
•Sarcoidosis
•Hypersensitivity pneumonitis (HP)
•Berylliosis
•Wegener’s granulomatosis (granulomatouss polyangiitis)
•Granulomatosis associated with infection or connective tissue disorder
Interstitial lung disease associated with connective tissue disorders
•Slceroderma
•Undifferentiated connective tissue disease
•Dermatomyositis
•Rheumatoid arthritis (RA)
•Systemic lupus erythematosus (SLE)
•Sjögren syndrome
•Ankylosing spondylitis
Eosinophlic pneumonias
•Acute eosinophilic pneumonia
•Chronic eosinophilic pneumonia
•Churg-Strauss syndrome
•Hypereosinophilic syndrome
•Simple pulmonary eosinophilia (Löffler syndrome)
•Eosinophilic pneumonia of specific cause (drug toxicity, tropical
eosinophilia, allergic bronchopulmonary aspergillosis et c)
Inherited disorders
•Familial idiopathic fibrosis
•Familial sarcoidosis
•Hermansky-Pudlak syndrome
•Neurofibromatosis
•Metabolic storage diseases
Exogenous/occupational/inhalational disorders
•Silicosis
•Coal worker’s pneumoconiosis
•Asbestosis
•Berylliosis
•Aluminium pneumoconiosis
•Hard metal lung disease
•Siderosis
•Toxic gases
•Near-drowning
•Drug hypersensitivity
•Radiation pneumonitis/fibrosis
Alveolar haemorrhage syndromes
•Vasculitis
•Goodpasture syndrome
•Connective tissue disease-related
•Idiopathic pulmonary hemosiderosis
•Glomerulonephritis
Miscellaneous disorders
•Acute respiratory distress syndrome (ARDS) = diffuse alveolar damage
(DAD)
•Pulmonary Langerhans cell histiocytosis
•Pulmonary alveolar proteinosis
•Lymphangioleiomyomatosis
•Amyloidos
•Aspiration
•Lipoid pneumonia
Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 277–304, 2002
Fysiologi vid interstitiella lungsjukdomar
• Restriktiv spirometri (Ökad vävnadsmängd - ökad lungstelhet)
 minskad total lungkapacitet
 minskad vitalkapacitet
 FEV1 ofta bättre bevarad än vitalkapaciteten (ofta hög
FEV%)
• Låg diffusionskapacitet (DLCO)
– Förlängd diffusionsväg - försämrad syresättning
(hypoxi)
Spirometri
VC
FEV1
FEV%
TLC
DLCO
Emfysem/K
OL





Lungfibros





Restriktiv spirometri
Inte alltid lungsjukdom
• Parenkymsjukdomar
– Interstitiella lungsjukdomar
• Sarkoidos, lungfibros
• Pleura sjukdomar
– Pleuravätska, empyem, asbest
• Neuromuskular sjukdomar
– Duchenne, diafragmapares
• Sjukdomar i bröstkorgen
– Scolios/kyphos
• Obesitas
– Pickwick syndrome
Utredning
• Anamnes
– Yrkes- och exponeringsanamnes
– Läkemedelsanamnes
– Symptom
• Lungor
• Systemsjukdomar (Hud, leder, Raynoid, Hjärta etc)
• Undersökning
Utredning
• Fysiologi
– Spirometri (TLC + DLCO)
– Lungmekanik
– 6MGT
• RTG
– Pulm
– HRCT
– Okteotridskint
• LAB
– Blodstatus, elektrolyter, leverstatus, reumatologiska
prover, elfores, ACE, precipiterande antikroppar, blodgas
etc.
Utredning
• Bronkoskopi
– Odlingar
– Immunoligiskt BAL
– Biopsier
• Lungbiopsi
Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 277–304, 2002
Idiopatisk lungfibros
IPF/UIP
• Idiopathic interstitial pneumonias (IIP)
– Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)
– Usual interstitiell pneumoni (UIP)
– (Idiopatisk fibroserande alveolit)
Idiopatisk lungfibros
Idiopatisk lungfibros
(IPF/UIP)
• Epidemiologi
– Incidens 4-11/100.000
– Prevalens 2-21/100.000
– Män > kvinnor
– 50-80 år
• Riskfaktorer
– Rökning
– Damm (metall, trä, sten), lantbruk, fåglar, djur
– Infektioner (EBV, Hep C)
– GER
Patofysiologi
• Inflammation i luftvägarna är sannolikt en följd av och inte en
orsak till den interstitiella fibrosen
• Epitelial skada
– Rökning, GER, infektion, etc.
• Fel vid läkningsprocessen
• Förändrad funktion av fibroblaster
– TGF-β, endothelin-1
– IGF-1, β-FGF, IL-10 och IL-13, TNF-α, Matrix metalloproteinaser,
angiogenesis och vascular remodelling, koagulationsfaktorer
• Korta telomerer
Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF = UIP)
Fibros
Normal lunga
Fibroblastfoci
Idiopatisk lungfibros
(IPF/UIP)
• Exponeringsanamnes, systemsjukdomar,
läkemedel
• Klinisk presentation
– Andningsbesvär (smygande)
– Hosta (torr)
– Torra rassel vid auskultation
• www.soundsofipf.com, www.diagnosipf.com
– Trumpinnefingrar (clubbing)
– Akut exacerbation
Idiopatisk lungfibros
• Restriktiv spirometri
– ↓VC
– =↓FEV1
– =↑FEV%
• Sänkt DLCO
• ↓SaO2 vid 6MGT
• Normal SaO2/blodgas i vila!
Honeycombing
HRCT scan image
Post-mortem lung specimen
Image reproduced with permission from: Leslie KO & Wick MR.
Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach.
2nd Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005
Idiopatisk lungfibros
Prognos
• Medelöverlevnad 3-5 år
• Svårt att förutsäga hur prognosen blir!
– Baseline faktorer
• Dyspnea, DLCO, desaturation, HRCT – honeycombing
– Longitudinal faktorer
•  FVC och DLCO
• Minskning av FVC över tid starkt korrelerat till
mortalitet
• >10% minskning dåligt prognostiskt tecken
Sjukdomsförlopp
Prognos vid IPF
0
20
5-yr survival rate %
40
60
80
100
IPF
Bladder
Breast
Colon
Kidney
Leukaemia
Lymphoma
Lung
Prostate
Pancreas
Skin
Thyroid
Uterus
5-årsöverlevnad för IPF
20-40%
Sämre än
flera tumörsjukdomar!
Akut exacerbation
• ↑dyspné (<30d)
– Ofta feber, hosta och influensa liknande symptom
• Ingen infektion, hjärtsvikt, lungemboli
• Progress på HRCT
• Oklar orsak
• Dålig prognos
– Kortison och antibiotika
Behandling
• Botande behandling saknas
• Tidigare har immunosuppressiva läkemedel
använts
– Prednisolon, azathioprin, cyklofosfamid
– Mycket svag bakomliggande vetenskap
– Visar sig vara sämre än placebo!
– Kontraindikation i dag
N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1968-77
Behandling
• Två mediciner godkända för behandling av IPF
• Långsammare försämring av FVC över tid
– Bromsande behandling!
• Pirfenidon (Esbriet®)
• Nintedanib (Ofev®)
Pirfenidone vs Nintedanib
• Minskning FVC = ingen skillnad
• Mortalitet: Pirfenidone
• Biverkningar:
– Pirfenidon: Hud, GI, leverenzymer
– Nintedanib: GI, leverenzymer
• Kostnad
– 20.000SEK/månad
Användning av
Pirfenidon/Nintedanib
• Pat med mild till måttlig IPF
• FVC > 50%pred, DLCO >35%, 6MGT >150m
Annan behandling vid IPF
•
•
•
•
•
Syrgas
Rehabilitering
GERD
Lungtransplantation
Palliativ behandling
Sarcoidosis: a systemic disease
• Sarcoidosis is a complex multiorgan disease with multiple
non-specific symptoms and organ involvement which go
beyond the usual experience of chest physicians.
Definition of sarcoidosis
• Sarcoidos är en systemgranulomatös sjukdom med
okänd etiologi.
– Infektion, (virus, TB, svamp), damm, ärftligt ...........
• Patofysiologiskt: multiorganspridning av icke
nekrotiserande epiteloidcellsgranulom med inslag av
jättecellformation
• I lungorna: peribronkiolär samt perivaskulär
granulomatos
SARKOIDOS
Normal lunga
Enstaka granulom
Epidemiologi
•
•
•
•
•
•
Inte väl studerat i världen
Olik incidens/prevalens i olika länder
Nord > syd
Incidens 19/100.000 i Sverige 1)
Prevalens 55-64/100.000 RTG bilder
USA: 3-4x vanligare hos svarta
– Allvarligare sjukdom
– 2,4% lifetime risk
1) Hillerdal et al. Am Rev Respir Dis. 1984 Jul;130(1):29-32
Organ involvement in sarcoidosis
Organ
% of patients
Mediastinal lymph nodes
95-98%
Lungs
>90%
Liver
50-80%
Spleen
40-80%
Eyes
20-80%
Peripheral lymph nodes
30%
Skin
25%
Nervous system
10%
Heart (clinically)
5%
Chest-radiographic stages of sarcoidosis
Acute Sarcoidosis
Löfgrens syndrom
Erythema nodosum
Bilateral hilar
lymphadenopathy
X-ray stage I
Acute sarcoidosis
(Löfgren’s syndrome)
• Bihilar lymphadenopathy
• Arthritis
• Erythema nodosum (more frequent in women)
• Frequently fever, myalgia, malaise
• 85% resolution after 2 years
• HLA DRB1*03
Grunewald, AJRCCM 2007
Sarcoidos stage II
Sarcoidos stage III
Erythema nodosum
Lupus pernio(chronic form)
Sarcoidosis
of the skin
Diagnos
Symptom
Bilddiagnostik
Blodprover
PAD
Sarkoidos
Diagnos
• Spirometri
– Samtliga lungvolymer kan vara sänkta
– Låg VC
– Låg FEV1
– FEV% kan vara svårvärderat
– Nedsatt DLCO
– Normal
– Korrelerar inte alltid med parenkympåverkan!
Sarkoidos
• Ska man behandla?
– Observation
• Stadium I
– Spontant remission 60-80%
• Stadium II
– Spontant remission 50-60%
• Stadium III
– Spontant remission 30%
Lee S et al
N Engl J Med 1997; 336:12241234, April 24, 1997
Indikation för behandling av lungsarkoidos
• Symptom
• Allvarlig lungfunktionsnedsättning
• Försämring av lungfunktion över tid
• Röntgenologisk försämring
Indikation för behandling av sarkoidos
utanför lungorna
• Hjärta (arytmi, Hjärtsvikt)
• Ögon
• Neurossarkoidos
• Hyperkalsemi och hyperkalsuri
• Uttalade hudförändringar
Behandling
•
•
•
•
•
•
Prednisolon (methylprednisolon)
Inhalations steroider
Methotrexate vs Azathioprine
TNFα hämmare
Cyclophosphamid, Leflunomide
Olika kombinationer
Sarcoidosis – prognos
33%
Acut e resolve
Chronic resolve
33%
Moderat disabled
Severely disabled
Deat h
34%
Fall
•
•
•
•
•
•
•
•
70 årig man
Rökare
Snickare på Tobaksbolaget
Hjärtklappning
Hyperkolesteroloemi
Hypertoni
Allergi när ung (fick sprutor)
2004 Pleurala förändringar och kronisk bronkit
Fall
• Slemmig hosta i många år
– Gult
– Enstaka gånger lite blod
• Sista året mer andfådd
– Klarar inte 10 trappsteg
• Söker vårdcentralen
– RTG pulm + CT och remiss till lungkliniken
Fall
•
•
•
•
Lite hjärtklappningar
Inga bröstmärtor
Inga ledbesvär, hudbesvär etc.
Läkemedel
–
–
–
–
–
–
–
Omeprazol
Trombyl
Metoprolol
Simvastatin
Acetylcystein
Felodipin
Symbicort forte
Fall
•
•
•
•
•
•
•
•
Andfådd vid att gå i korridoren
SaO2 90%
Tysta andningsljud
aPO2 7,9
VC 3,0 L (69%)
FEV1 1,7L (60%)
FEV1/VC 57%
DLCO 48%
Augusti 2013
2012
Fall
• RTG utlåtande
– Ground glass och emfysem
• Infektion
• Mycobakterium?
• PCP?
Fall
• Skrattduva (20 år)
• Undulat (5 år)
• Precipiterande ak
– Undulat: kraftigt pos
– Papegoja: kraftigt pos
– Duva: kraftigt pos
• Planerar bronkoskopi
Diagnos
Allergisk alveolit
Fågelskötarlunga
Fall 2
• 33 år gammal kvinna
• Tidigare frisk
• 1 månad sedan
– Feber 38,5
– Hosta – torr
– Ont i leder (fotleder)
• Feber i 1 vecka och sedan feberfri
• Har smärta i fotleder
• Utslag på underbenen (kom senare)
Fall 2
•
•
•
•
•
Söker sin husläkare
RTG pulm
Hilar adenopati
NSAID
Remiss till lungkliniken
Fall 2
•
•
•
•
•
•
•
Nybesök 3 ½ månad efter sjukdomsdebut
Mår bättre
Lite torrhosta men ingen feber och inga utslag
Normal us
Blodprover ua
Spirometri
VC 85% och FEV1 90%
Fall 2
• HLA-DRB1 03
• Löfgren syndrome med HLA-DRB1 03
– God prognos
– Inhalationssteroider
• Återbesök 8 månader senare
– Ingen hosta
– RTG nästan normal
– Inga återbesök
Fall 3
• 62 år gammal kvinna
• Hypertoni, hyperkolesterolemi
• Söker sin husläkare
– Torr hosta, lite dyspné
• RTG pulm ua
• CT thorax: förstorade körtlar i mediastinum
– I övrigt ua
• Remiss lungkliniken
Fall 3
•
•
•
•
•
Nybesök
Torr hosta
I övrigt inga symptom
Inga förstorade lymfkörtlar vid us
Spirometri normal
– Lite reversibilitet men ej signifikant
• Blodprover ua
Fall 3
•
•
•
•
•
Möjliga diagnoser???
Malignitet?
Reaktiva körtlar? (efter infektion)
Sarkoidos
Annat
• Provar inhalationssteroider
• Planeras ny CT om 3-4 månader
Fall 3
• Återbesök efter CT
• Mår bra
– Mindre hosta
• CT thorax oförändrat
– Förstorade körtlar i mediastinum
•
•
•
•
Blodprover: normala men lite förhöjd p-ACE
Låga malignitetsmisstankar
Sarkoidos?
Planerar återbesök om 6 månader med ny CT
Fall 3
•
•
•
•
•
2 månader senare
Söker sin VC pga bensvullnad
Njursvikt (gfr 24ml/min)
Hyperkalcemi
Normal CT buk (inga njurstenar)
Fall 3
• EBUS undersökning
– Prover från körtlar
– Icke nekrotiserande granulom
– Sarkoidos
• Kortisonbehandling
– Ca normaliserat
– Njurfunktionen bättre men inte normal
Tack!