Förebyggande och diagnostik av bäckenbottenskador vid

Förebyggande och
diagnostik av
bäckenbottenskador vid
förlossning
Berörda enheter
Förlossnings- och BB-avdelningarna, Gällivare och Sunderby sjukhus.
Syfte
Förebyggande och diagnostik av bäckenbottenskador i samband med
förlossning.
Diagnostik
Vid perineal/vaginal bristning ska barnmorska bedöma graden genom
vaginal och rektal palpation. Finns det misstanke om engagemang av analsfinktern eller annan större förlossningsskada så ska förlossningsläkare
tillkallas för bedömning. Om två barnmorskor närvarat vid förlossningen
kan, vid grad 2-bristning, båda med fördel bedöma bristningen.
Perinealbristning grad 1-2 och hög vaginalbristning som inte är mycket djup
handläggs som regel självständigt av barnmorska.
Grad 1: Enbart hud/och vaginalslemhinna (omfattande < 1/3 av perineum)
Grad 2: Djupare skada i vagina och/eller perineum (omfattande >1/3 av
perineum)
Hög vaginalbristning: Bristning i vagina ovan hymenringen
Grad 3-4: skada på interna eller externa sfinktern i olika omfattning, se rutin
för handläggning av sfinkterskador.
Vid hög vaginalbristning skall perinealkroppen bedömas. Vid mycket djup
vaginalbristning skall läkare tillkallas för bedömning.
Vid misstanke om skada grad 3-4 skall patienten undersökas och sutureras
på operationsavdelning, se rutin för handläggning av sfinkterskador.
Sfinkterruptur, riskfaktorer







Förstföderska
Tidigare sfinkterruptur
Instrumentell förlossning, speciellt tång
Bristfälligt perinealskydd
Långt utdrivningsskede
Stort barn ( 4500 g)
Vidöppen bjudning
Prevention av sfinkterruptur
All förlösande personal (barnmorskor och läkare) ska instrueras om
handgreppen vid perinealskydd, och övningstillfällen ska ordnas
regelbundet. Metodbeskrivning, se nedan.
Förlösande barnmorska bör identifiera riskfaktorer för sfinkterruptur både
vid initial riskbedömning vid inkomst till förlossningen (t.ex. förstföderska,
förväntat stort barn, vidöppen bjudning) samt vara observant på
varningstecken (uttalad ödem, hudfärg etc) och nytillkommen risk
(värksvaghet) under pågående förlossning.
Förlossningsställning, som ger överblick och möjlighet att utöva perinealskydd rekommenderas.
Det är mycket viktigt med god kommunikation mellan all personal och den
födande mamman.
I händelse av instrumentell förlossning ska man tydligt komma överens om
vem som håller perinealskydd - operatören själv (optimerar samspelet
mellan skyddande handgrepp och dragkraft) eller den assisterande
barnmorskan. Om möjligt dras fosterhuvudet endast till genomskärning,
varefter mor själv får krysta ut barnet.
Förlossning med tång innebär mycket stor risk för sfinkterruptur, och bör
därför användas med stor försiktighet.
Funduspress ska undvikas speciellt efter att fosterhuvudet kommit till
genomskärning.
Undvik att börja krysta ”aktivt” med patienten i ett alltför tidigt skede.
Om det bedöms att perineotomi är nödvändig så skall den vara lateral och
tillräckligt omfattande.
Perineotomi betraktas som regel nödvändig om mamman vid tidigare
förlossning har drabbats av sfinkterruptur, samt vid forcerad VE, särskilt hos
en tidigare icke-vaginalförlöst kvinna.
Perinealskydd – handgrepp
Ena handen på mellangården andra på fostrets huvud.
Handen på fostrets huvud styr takten, håller emot om det behövs samt stöttar
huvudet genom att lyfta lite lätt uppåt.
Handen på perineum håller emot och stöttar med ett litet tryck uppåt.
När huvudet står i genomskärning, skall kvinnan inte krysta längre, endast
flåsa fram fostret så långt det är möjligt.
Återställning av anatomin vid perinealbristning
grad 1-2
”Perinealkroppen” är skadad och måste återställas: Identifiera gärna M.
bulbocavernosus och m. transversus perinei (se bild) och suturera dessa
separat. Fortlöpande suturer med start- och stoppknut rekommenderas.
REFERENSER
de Leeuw, J. W., de Wit, C., Kuijken, J. P. J. A., & Bruinse, H. W. (2008). Mediolateral
episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery.
Bjog, 115, 104--108.
de Vogel, J., der Leeuw - vanBeek, A., Gietelnik, d., Vujkovic, M., de Leeuw, J. W., van
Bavel, J., et al. (2012). The effect of a mediolateral episiotomy during operative vaginal
delivery on the risk of developing obstetrical anal sphincter injuries. American Journal
of Obstetrics & Gynecology, 206, 404.e1--404.e5.
Freeman, R. M. (2013). Can we prevent childbirth-related pelvic floor dysfunction? Bjog,
120, 137--140.
Mous, M., Muller, S. M., & de Leeuw, J. W. (2008). Long-term effects of ananl sphincter
rupture during vaginal delivery: Faecal incontinence and sexual complaints. Bjog, 115,
234--238.
Spydslaug, A., Trogstad, L. I. S., Skrondal, A., & Eskild, A. (2005). Recurrent risk of anal
sphincter laceration among women with vaginal deliveries. Obstetrics & Gynecology,
105, 307--313.
Huvudprocess
Graviditet och förlossning
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
4 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3913
2015-01-08
1.0