docLadda ner som PDF
download 
Report Transcription
Ladda ner som PDF
En ateists filosofiska tankar inför döden Kvalitetsgranskningen av ST efterlängtad Hjärtamyloidos tänkbar genes vid oklar diastolisk hjärtsvikt KULTUR SIGNERAT FALLBESKRIVNING Läkartidningen.se organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 10 4–10 mars 2015 vol 112 437–496 nr 10/2015 ORIGINALSTUDIE God långtidsöverlevnad efter ECMO-behandling Arrangörer 26 mars, kl 17.00–20.30 Malmö Jubileumsaulan, Jan Waldenströmsgatan 1, Skånes universitetssjukhus Välkommen till årets Karriärkväll i Malmö! Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar! Preliminärt program 17:00–18:00 Registrering mat och mingel 18:00–18:10 Inledning 18:10–18:45 Björn Rubin har lång erfarenhet av olika läkartjänster och chefsroller inom den globala läkemedelsindustrin. Idag är Björn gruppchef på AstraZeneca inom området Inflammation/ Neurovetenskap inom Global Medicines Development med fokus på klinisk utveckling inom reumatologi. Björn är styrelseledamot i Industriläkarföreningen som är en nystartad yrkesförening inom Sveriges Läkarförbund. 18:45–19:15 Elisabeth Aecherli är specialist i anestesi och intensivvård på anestesikliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhus. Elisabeth har arbetat utomlands vid flera tillfällen, bland annat i Nepal med höghöjdsmedicin, i Afghanistan med försvaret och på flygambulansen i Schweiz. 19:15–19:45 Kaffe och mingel 19:45–20:15 Kerstin Romberg, specialist i allmänmedicin som driver egen läkarpraktik i Falsterbo. Kerstin är styrelsemedlem i Svenska Privatläkarföreningen (SPLF) som är en yrkesförening inom Sveriges läkarförbund. 20:15–20:30 Sammanfattning och avslutning Programansvariga: Sveriges läkarförbund Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll. Kvällens utställare Skandinavisk Hälsovård ab Q innehåll nr 10 mars 2015 reflexion Vårt ansvar att reflektera över galenskaper J ag var nyanställd underläkarvikarie, och med ungdomlig kunskapstörst och kärlek till böcker åtog jag mig uppdraget att städa klinikens fackbibliotek. Bland utdaterat skräp dök det upp två gamla böcker på tyska, med titlar i stil med »Ungdomars sundhet« och »Den tyska moderns första barn«. Jag behärskade inte språket nog för att kunna förstå innehållet, men säg så här: böcker verkade uppbyggliga enligt en annan måttstock än dagens. Som bokmärke låg för övrigt en lika gammal inbjudan till stadens biologiska förening, adresserad till böckernas forna ägare. Jag minns min olustkänsla där i biblioteket för 20 år sedan när jag nu följer diskussionen om hur bland andra Karolinska institutet och Uppsala universitet ska hantera kvarlevor och konceptuella rester av sin rasbiologiska forskning. Det finns förstås inget alternativ till att damma av virrvarret av folkhälsosträvanden som präglade denna urspårade forskaranda och lyfta upp allt i dagsljuset igen. Detta gäller lika mycket Retzius skallmätningar under sent 1800-tal som 1950-talets kariesexperiment och tvångssteriliseringar. Här finns många obesvarade frågor för forskare inom både natur- och samhällsvetenskaper. Självklart har vi inte något retrospektivt ansvar för forna tiders galenskaper. Men vi har ett ansvar att känna till och reflektera över det mörkare historiska arv som bidragit till vår tids etik inom sjukvård och forskning. För att kunna problematisera vår självbild om att verka i världens friskaste land. För att ge vårt förhållningssätt att respektera människors makt över sina egna liv en mer rättvisande klangbotten. Stefan Johansson medicinsk redaktör [email protected] läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Foto: Sven-Olof Ahlgren/UNT »… vi har ett ansvar att känna till och reflektera över det mörkare historiska arv som bidragit till vår tids etik …« Det var den 17 februari 1939. I Uppsala hade studenterna kallats till ett möte för att besvara frågan om Sverige borde ge asyl åt tio judiska läkare på flykt undan Nazityskland. Majoriteten av studenterna svarade nej. Den 17 februari i år spelades Bollhusmötet upp igen. nyheter Sidan 446 reflexion 439 Vårt ansvar att reflektera över galenskaper Stefan Johansson signerat 443 Kvalitetsgranskning av ST – efterlängtad reglering Nya regler för utlandsstudenter Vägledning för hund i vård och omsorg framtagen 451 Förslag från Vänsterpartiet i Västerbotten: Sex timmars arbetsdag Emma Spak 452 Färre larm om arbetsmiljöbrister lt debatt 444 Stor volym är nödvändigt för hög kvalitet i vården Måns Rosén, Marie Lawrence, Maria Nilsson AMV granskar arbetsbelastningen för första linjens chefer: Treårig satsning startar i år 445 Replik, Läkarförbundet om vårdens IT-system: Integritet viktig fråga för Läkarförbundet Emma Spak, Elin Ericsson klinik och vetenskap kommentar 454 Studier av antidoter mot NOAK visar goda resultat Peter J Svensson, nyheter 446 Svart kapitel ur historien spelades upp på plats Bengt Eriksson 449 Halvt svar på etisk fråga om dyra läkemedel 450 Läkarlös mottagning testas på Sahlgrenskas akut nya rön 456 Genomsnittligt HbA 1c mindre än 60 mmol/mol ett viktigt målvärde Maria Nordwall, Hans Arnqvist Högre dödlighet för kvinnor vid typ 1-diabetes Gabor Hont ECMO har blivit en väletablerad behandlingsmetod för svårt sjuka patienter, och överlevnaden är generellt sett god både på kort och lång sikt. Sidan 459 Bilden visar hur syre och koldioxid diffunderar över membran i såväl den naturliga lungan som i oxygenatorn. I den naturliga lungan utgörs membranet av ett bicellulärt cellager med mellanliggande basalmembran. Tjockleken är ungefär 0,5 μm. I oxygenatorn består membranet vanligen av polymetylpenten och har en tjocklek på knappt 100 μm. I båda fallen styrs diffusionen av respektive gasers partialtryck på olika sidor om membranet. Illustration: Jakob Robertsson/Typoform efter förlaga av Björn Frenckner 439 Q innehåll nr 10 mars 2015 Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Foto: Nielskliim/Fotolia/IBL Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Foto: Jan Ulfberg Webb: Läkartidningen.se nya rön Icke-reaktiva pupiller och ned- kultur Primärvården längs Amazonas i satt svar på verbala stimuli var två av åtta bedside-kännetecken som med stor sannolikhet förutsade att patienten skulle gå bort inom tre dygn. Sidan 457 Colombia är sporadisk men under utveckling. En läkare och en sjuksköterska nyligen hemkomna från ett studiebesök berättar. Sidan 480 E-post: [email protected] [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 457 Hormonterapi vid menopaus kunde kopplas till ovarialcancer Gabor Hont 475 Ny roll för verksamhetschefer i ST-utbildningen. Lätt som en plätt eller tung mantel att axla? Sihan Wang, Jonas Nordquist, Lars Hihlström, Kristina Sundberg 476 FaR oförtjänt på »onödiga listan« – vad händer nu? Karin Weman-Josefsson 477 Replik från »onödiga gruppen«: FaR låser diskussionen Carl Edvard Rudebeck Östradiolmolekyl. Bild: Molekuul.be/Fotolia/IBL Bedside-kännetecken för cancerpatienters sista dagar i livet Gabor Hont Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Mer debatt på Läkartidningen.se Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 kultur 478 En ateist inför döden. »När vi släpper döden nära ... får vi syn på det som består« David Rönnegard Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner 480 Primärvårdens vardag i Amazonas Jan Ulfberg, Gunilla Werme artiklar 459 Originalstudie God långtidsöverlevnad efter ECMO-behandling Viktor von Bahr, Medicinaren som skapar partnerskap för global hälsa Björn Eriksson Johan Fridén, Håkan Kalzén, Kenneth »Palle« Palmér, Jan Hultman, Björn Frenckner 482 lediga tjänster 464 Översikt Sicklecellanemi ger skiftande symtombild och hög morbiditet Allvarlig prognos vid världens vanligaste genetiska sjukdom Christian Kjellander, 484 platsannonser Maria KB Sennström, Viveka Stiller, Anna Ågren 494 information från läkarförbundet 493 meddelanden 468 Fallbeskrivning Hjärtamyloidos – tänkbar genes vid oklar diastolisk hjärtsvikt. Hypertroft myokardium och låga– normala QRS-komplex är karakteristiskt Q Tipsa Läkartidningen Ashkan Labaf, Gordana Tasevska, Tomas Ahlgren, Martin Stagmo Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: läkemedelsfrågan 472 Reagerade patienten på hjälpämnen i desloratadin? Inte så troligt [email protected] Tala om ifall du vill vara anonym! Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 400 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB Suzan Al-Mayahi, Jonatan Lindh debatt och brev 474 Ligamentskada vid underarmsfraktur – fortfarande missas sambandet Felicia Rosvall 440 Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 10 2015 volym 112 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. SENIOR I CENTRUM 6 – 8 M A J 2015 T VÄ R V E T E N S K A P L I G N AT I O N E L L K O N G R E S S O C H U T S TÄ L L N I N G r F O K U S G E R I AT R I K O C H PA L L I AT I V M E D I C I N r F O R T B I L D N I N G F Ö R A L L A Y R K E S G R U P P E R r K U R S E R F Ö R AT - S T - L Ä K A R E S A M T S P E C I A L I S T E R Kursintyg till alla deltagare r P L AT S M A L M Ö A R E N A SENIOR, DET GODA LIVET M Ä S S A F Ö R P R O F E S S I O N O C H A L L M Ä N H E T r P L AT S M A L M Ö M Ä S S A N SENIORGALA ”Den viktigaste mötesplatsen 2015. Nordens största kongress inom området.” Sölve Elmståhl, vetenskaplig ordförande och professor i geriatrik KONGRESSENS HUVUDTEMAN Miljö Palliativ medicin och vård Migration och demens O M S E N I O R I C E N T R U M 2013: ”Över 6 500 besökare på vår första kongress med mässa och seniorgalan. Mer än 9 av 10 deltagare rekommenderar kongressen till en kollega!” Geriatrisk radiologi Rehabilitering och äldre Anhörig Vård och omsorg Tandvård Normalt åldrande, preventiva insatser, läkemedel ”En ökad kunskap inom geriatrik och palliativ medicin är angelägen och mycket högt prioriterad, såväl ur ett humanistiskt som i ett sjukvårdspolitiskt perspektiv.” Ola Björgell, kongresspresident och regionöverläkare För mer information och anmälan www.senioricentrum.se Q signerat Kvalitetsgranskning av ST – efterlängtad reglering D en 17 februari beslutade Socikan uppfattas som detaljerad, övergrialstyrelsen om en ny förepande formulerad. Målbeskrivningarskrift för läkares specialina redogör inte i detalj för vilka opeseringstjänstgöring som rativa ingrepp en färdig kirurg ska träder i kraft 1 maj i år. kunna utföra självständigt, eller Det nya regelverket är verkligen hur konsultationsteknik de facto efterlängtat. ska utvärderas; det ansvaret Det är särskilt glädjande överlåter Socialstyrelsen till att Socialstyrelsen beslutat professionen. att specialiseringstjänstgöNär det övergripande ringen ska granskas och utST-regelverket nu är på plats Illustration: Colourbox värderas av en extern aktör är det dags för specialitetsfösom inte får ha ekonomiska reträdarna och arbetsgivarna eller administrativa bindningar till den – genom sina utbildningsorganisationer, som granskas. I förslaget till ny föreskrift studierektorer, handledare och verksamhetschefer – att fortsätta arbetet. Det krävs som gick ut på remiss i juni 2014 var kravet ett omfattande arbete för att införa det nya på extern kvalitetsgranskning överraskande slopat, men efter klargöranden kring regelverket på sjukhus och vårdcentraler; Socialstyrelsens mandat och protester från på alla de verksamheter som bedriver ST. Läkarförbundet, specialitetsföreningar, Huvudmännen måste investera både ekonomiskt och personellt för att möjliggöra andra organisationer, myndigheter och enskilda individer ändrade Socialstyrelsen en högkvalitativ implementering av den nya förslaget. Extern och oberoende kvalitetsST-föreskriften. granskning är och förblir ett krav! Specialitetsföreningarna behöver snarast Regleringen av kvalitetsgranskningen ta fram nya rekommendationer som konskärps och utvecklas i den nya föreskriften. kretiserar Socialstyrelsens målbeskrivSocialstyrelsen markerar att det behövs en ningar och fyller målen med innehåll. Detta regelbundenhet och anger i de allmänna råarbete är centralt för att få en välfungeranden att vårdgivaren bör tillse att utbildande de ST och en nationell samstämmighet om enheter granskas vart femte år. Vårdgivavad en specialist förväntas behärska. ren ska också, enligt den nya föreskriften, Två aspekter av arbetet kommer att bli åtgärda de brister som upptäcks i samband särskilt viktiga. Flera basspecialiteter har med kvalitetsgranskningen. Denna reglenu en gemensam kunskapsbas inom ramen ring sätter kraft bakom orden – brister ska för de specialitetsspecifika målen – dessa åtgärdas, inte sopas under mattan! En vikmål måste specificeras gemensamt för att tig fråga för framtiden blir dock hur åtgärfå en fungerande praktisk utformning och dandet av brister ska säkerställas i praktitillämpning. ken. Det är också viktigt att understryka att Den andra utmaningen gäller de specialitetsövergripande målen, som nu är idenden externa kvalitetsgranskningen inte tiskt formulerade och där måluppfyllelse bara får bli en revision där specifika brister inom en specialitet ska vara överförbar till uppdagas och åtgärdas. Den externa kvalitetsgranskningen bör nyttjas för att utbyta en annan specialitet; här krävs ett gediget erfarenheter och idéer och utveckla speciagemensamt arbete. liseringstjänstgöringen. Specialitetsföreningarnas olika förutsättningar i form av tid och resurser och det SPUR – läkarprofessionens egen organisation och metod för kvalitetsgranskning stora behovet av samordning är i sig utmaningar i det fortsatta arbetet. Läkarförbun– har väl utmejslade principer och anvisdet uppmanar därför Socialstyrelsen att ningar för hur en granskning ska gå till. vara en aktiv part i genomförandet av nya Därför är SPUR en bra plattform där professionen kan fortsätta utveckla granskST och hjälpa och stötta specialitetsföreningarna och sjukvårdshuvudmännen. ning, uppföljning och utbyte av erfarenheter och kunskap för att höja kvaliteten på ST. Vi har nu ett viktigt och spännande arbete framför oss för att göra specialiseringstjänstgöringen ännu bättre. Q Enligt den nya föreskriften finns det från och med den 1 maj 63 reglerade specialiteter i Sverige i stället för som nu 57 stycken. Specialiseringstjänstgöringen är fortsatt målstyrd och föreskriften är, trots att den läkartidningen nr 10 2015 volym 112 »Denna reglering sätter kraft bakom orden – brister ska åtgärdas, inte sopas under mattan!« Emma Spak ledamot, centralstyrelsen, ledamot, utbildningsoch forskningsdelegationen [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 443 Q lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Svenska sjukhus och kirurger måste operera mer för att upprätthålla hög kvalitet. Varje sjukhus bör göra 100 operationer av en viss typ per år och varje kirurg minst 30 ingrepp, skriver Måns Rosén och medförfattare, Utredningen om högspecialiserad vård. I nom ramen för vårt regeringsuppdrag om den högspecialiserade vården är en viktig delfråga vilka effekter en koncentration av vårdresurser kan ha för patienternas hälsa och livskvalitet. Här sammanfattas frågan om volymens betydelse. En mer utförlig presentation finns på vår webbplats [1]. Svensk sjukvård har god kvalitet och bra resultat i en internationell jämförelse. Om vi vill fortsätta att tillhöra de länder som kan uppvisa resultat av internationell toppklass krävs dock med stor sannolikhet en betydligt större koncentration än idag. På Martinikliniken i Tyskland görs drygt 2000 prostatektomier [2] med hälften så hög komplikationsfrekvens (inkontinens och impotens) som i Sverige. År 2013 gjordes i Sverige mindre än 10 radikala prostatektomier vid 10 sjukhus, och 30 av 36 sjukhus gjorde mindre än 100 ingrepp per år. De flesta studier som gjorts rör kirurgiska insatser, men det finns inget som talar för att sambandet mellan volym och erfarenhet inte gäller för diagnostik, medicinska och psykiatriska åtgärder eller rehabilitering. En del studier har hittat ett relativt lågt tröskelvärde för tillfredsställande kvalitet för vissa typer av operationer, vilket sannolikt beror på att sjukhusen eller kirurgerna inte gjort fler operationer. En liten studie kunde inte visa någon statistiskt minskad risk efter 14 operationer av bukaortaaneurysm [3], men när en studie av samma operationstyp gjordes på ett större patientmaterial där sjukhusen hade större voUtredningen om högspecialiserad vård MÅNS ROSÉN särskild utredare, adjungerad professor, Karolinska institutet MARIE LAWRENCE utredningssekreterare MARIA NILSSON utredningssekreterare 444 lymer låg tröskelvärdet på 32 operationer per år [4]. En ännu större studie hittade ett dos–responssamband med ett tröskelvärde på över 50 operationer [5]. Den fortsatta framställningen visar att ju vanligare sjukdomen eller problemet är, desto högre är tröskelvärdena. Optimala nivåer är betydligt högre än de tröskelvärden som redovisats. Faktorer som stärker sambandet mellan volym och resultat är storleken på effekten, samstämmigheten i resultat från olika studier och dos–responssamband. Dessa faktorer diskuteras och analyseras i vår genomgång av den vetenskapliga litteraturen. Ger ökad volym bättre resultat? För att citera Ingemar Stenmark: »Ju mer jag tränar, desto mer tur har jag.« SBU har tidigare tittat på sambandet mellan volym och kvalitet [6], och SBU:s upplysningstjänst har nu gjort en uppdatering av litteraturen [7]. Samtliga systematiska översikter har utan undantag visat på ett positivt samband. Högre volym leder till bättre resultat, det vill säga lägre dödlighet och färre komplikationer. Översikterna behandlar vitt skilda områden, dock mest kirurgi, och definitionen av vad som är låg eller hög volym varierar för olika ingrepp. Ingen översikt har visat några negativa effekter av hög volym. Översikterna visar att både kirurgens och sjukhusets volym spelar roll, men fyra kom till slutsatsen att kir urgvolym har större betydelse än sjukhusvolym [7]. Många studier visar ett dos–responssamband; ju högre volym, desto bättre resultat [8-11]. För öppen hjärtkirurgi och kärlkirurgi hade sjukhus som gjorde mer än 300 operationer per år lägst dödlighet [8]. En stor studie av över 2,5 miljoner operationer delade upp sjukhusen efter volym i 5 lika stora grupper (kvintiler) [9]. Även där sågs dos–responssamband med lägre dödlighet ju högre volym sjukhuset hade. Sambanden var samstämmiga oberoende av vil- Studier ger belägg för att övning ger färdighet. ket ingrepp det gällde. Sjukhus i den högsta kvintilen hade alltid lägst risk. Sjukhus som gör färre än 400 ballongvidgningar per år och där kirurgen gör färre än 75 operationer visar drygt fem gånger högre risk för komplikationer än sjukhus som gör fler än 400 operationer och där kirurgerna gör fler än 75 operationer per år [10]. Komplikationsfrekvensen var lägst för sjukhus som gör fler än 61 bukaortaoperationer, 222 fetmaoperationer och fler än 1000 bypassoperationer per år [11]. Sjukhus i Skottland som gör fler än 244 gallblåseoperationer på ett år hade lägre dödlighet än de som gör färre sådana operationer [12]. För patienter som behandlas för inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) var dödligheten lägst vid de sjukhus som har mer än 150 inneliggande patienter per år [13]. Det finns metodologiska brister i studierna, men samstämmigheten i resultaten, att effekterna är relativt stora och att många studier uppvisar dos–responssamband, talar entydigt för effekten av volym. En rimlig utgångspunkt är därför att åtminstone 100 ingrepp eller åtgärder bör göras på ett sjukhus per år för att verksamheten ska kunna bedrivas med hög kvalitet. Ytterligare koncentration kan sannolikt vara bra, men kan vara svår att genomföra. Efter mer noggranna diskussioner i professionella grupper kan en minimivolym behöva justeras både uppåt och nedåt (med hänsyn till möjligheterna att klara akutvården), men bör då motiveras klart. Systematiska kunskapsöversikter pekar på att även kirurgens volym spelar roll för resultaten. Flera översikter pekar även på att hur mycket kirurgen opererar kan vara en ännu viktigare faktor än sjukhusets resurser och organisation. En artikel i BMJ tittade på sambandet mellan kirurgvolym och risken för komplikationer efter höftplastik [14]. Slutsatsen var att enskilda kirurger bör göra minst 35 operationer läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Foto: Colourbox Stor volym är nödvändigt för hög kvalitet i vården Q lt debatt per år för att minimera riskerna för komplikationer. När det gäller operationer på sköldkörteln och andra endokrina organ visar tre studier lägst risk för komplikationer om kirurgen gör fler än 100 operationer per år [15-17]. Samtliga visar också att ju fler operationer kirurgen gör, desto mindre risk för komplikationer. En annan studie tittade på operationer av bland annat binjurar, pankreas och sköldkörtel [18]. För samtliga sex ingrepp som studerades var komplikationsfrekvensen betydligt lägre för dem som gjorde 100 eller fler ingrepp per år. En systematisk översikt kring tjocktarms- och ändtarmscancer tittade på såväl sjukhusets som kirurgens volym och kom fram till att kirurgvolym är viktigare [19]. En studie från Västmanland visar att riskerna för död och reoperationer minskade efter en centralisering av koloncanceringrepp [20]. I en svensk studie av matstrupsoperationer var överlevnaden 22 procent högre hos patienter som opererats av kirurger med högre volym [21]. Författarnas slutsats är att centralisering av mat- strupscancerkirurgi till färre kirurger som arbetar vid större centra medför en bättre långtidsprognos för patienterna. En studie av njurtransplantationer visar att komplikationer och död var 3 gånger vanligare bland kirurger som opererade lite än i gruppen som gjorde mer än 33 operationer per år [22]. Kirurger som gjorde mer än 500 kataraktoperationer per år hade en fjärdedel så många komplikationer som de som gjorde 50 till 250 operationer [23]. Slutsatserna blir att svenska sjukhus och kirurger måste operera mer än de gör idag. En rimlig utgångspunkt är att varje sjukhus bör utföra 100 operationer av en viss typ per år och varje kirurg åtminstone 30 ingrepp för att kunna upprätta hög kvalitet. Ytterligare koncentration kan vara bra, men kan vara svår att genomföra. Det är inte bara viktigt vad som händer i operationssalen. Hela vårdkedjan måste fungera för att resultaten ska bli bra. Diagnostik, selektion av patienter, förberedelserna före och behandlingen efter operationen spelar roll för slutresultatet. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Utredningen om högspecialiserad vård (SOU 2014:11). Koncentration av högspecialiserad vård. Arbetsmaterial. 20 feb 2015. Stockholm: Socialdepartementet; 2015. http://www.sou. gov.se/hogspecialiseradvard/ 5. Landon BE, O’Malley J, Giles K, et al. Volume-outcome relationships and abdominal aortic aneurysm repair. Circulation. 2010;122:1290-7. 9. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128-37. 13. Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion DG. Does it matter where you are hospitalized for inflammatory bowel disease? A nationwide analysis of hospital volume. Am J Gastroenterol. 2008;103:2789-98. 21. Lagergren J. Centralisering, lymfkörtelutrymning och patientselektion vid esofaguscancerkirurgi. Svensk Kirurgi. 2014;72:250-2. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se replik, läkarförbundet om vårdens it-system: Integritet viktig fråga för Läkarförbundet Vårdanalys kommer under 2015 [3] att göra fördjupade analyser och undersöka hur patienter värderar den personliga integriteten när den ställs mot andra värden. Läkarförbundet välkomnar Vårdanalys initiativ. Ökade kunskaper kring patienternas syn på integritet och integritetsintrång är viktiga utgångspunkter för utvecklingen av den digitala vården. Utredningen om rätt information i vård och omsorg gav i sitt slutbetänkande [4] förslag till reviderad reglering vad gäller hantering av personuppgifter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Bland annat föreslås att patientdatalagen skrivs om. Utredningen diskuterar på många ställen i betänkandet individens integritet. Datainspektionen, vars huvuduppdrag är att särskilt bevaka integritetsaspekter, är dock läkartidningen nr 10 2015 volym 112 kritisk och anser att individernas integritet borde ha getts ytterligare tyngd. Läkarförbundet är mer positivt till utredningens förslag och bedömer att de i stora delar är rimliga. Inte minst är det positivt att den nuvarande patientdatalagen föreslås skrivas om. Lagen har uppfattats som svårtillgänglig och krånglig att tillämpa, vilket medfört osäkerhet hos såväl vårdgivare som vårdpersonal om vad som gäller. Viktigt att komma ihåg när man diskuterar patientuppgifter i vårdens IT-system är även att oavsett om patientuppgifter är tekniskt tillgängliga för vårdpersonal är det inte detsamma som att det är fritt fram för personalen att ta del av vilka uppgifter de vill. En yrkesutövare får ta del av patientuppgifter bara om han eller hon behöver uppgifterna för sitt arbete i vården. Detta framgår av gällande patientdatalag och i förslaget till ny reglering. Åtkomsten till per- x mot andra intressen såsom kvalitetsutveckling, patientsäkerhet och forskning. o : to r b F o olou C H ans Wingstrand och medförfattare tar i en debattartikel i LT 5/2015 [1] upp frågan om patientintegriteten vid behandling av personuppgifter i vårdens IT-system. Det är en angelägen fråga. När system och reglering för behandling av patientuppgifter tas fram måste alltid två viktiga intressen vägas mot varandra, dels behovet av god tillgång till patientuppgifter för att kunna erbjuda en god vård till patienten, dels värnandet om patientens personliga integritet. Denna avvägning är inte alltid enkel, men den behöver göras. En viktig fråga att ställa sig är hur patienter och allmänheten ser på integritet kopplat till medicinska journaler. Vårdanalys konstaterade i en rapport 2014 [2] att det finns få svenska studier om vad integritetsintrång kan tänkas innebära för enskilda individer. Framför allt saknas det studier där respondenterna får väga integritetsintresset Åtkomst ska kontrolleras. sonuppgifter ska dokumenteras samt systematiskt och återkommande kontrolleras av vårdgivaren. Vårdgivaren ska också bestämma villkoren för åtkomst till patientuppgifter så att behörigheten anpassas till respektive yrkesutövares behov. Emma Spak ordförande i Läkarförbundets råd för läkemedel, IT och medicinteknik Elin Ericsson ordförande i Läkarförbundets etikoch ansvarsråd läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se 445 Q nyheter bollhusmötet 2015 Det var den 17 februari 1939, drygt tre månader efter den tyska Kristallnatten. I Uppsala hade studenterna kallats till ett möte för att besvara frågan om Sverige borde ge asyl åt tio judiska läkare på flykt undan Nazityskland. Majoriteten av studenterna svarade nej. Den 17 februari i år spelades det beryktade Bollhusmötet upp igen, som dokumentärteater och på samma plats som för 76 år sedan. text: miki agerberg Svart kapitel ur historien L okalen är densamma. Då, 1939, var den Uppsalastudenternas relativt nybyggda tennishall. I dag har den döpts om till Svandammshallarna och hyrs ut till olika mässor och evenemang. Men det är samma träbyggnad, nära den anrika studentrestaurangen Flustret på västra sidan om Fyrisån. Också orden är desamma. Föreställningen bygger på protokoll och andra dokument från Bollhusmötet 1939, som författaren Ola Larsmo har grävt fram i ett grundligt researcharbete. Men nu, 2015, framförs orden av skådespelare, tidstypiskt klädda i slipover eller kostym. Bollhusmötet sammankallades av Studentkåren och var extremt välbesökt; vid mötets början kunde man 446 räkna in cirka 1500 personer i tennishallen. Den fråga studenterna skulle behandla var, som det stod på mötesaffischen, »att diskutera och taga ställning till statsmakternas eventuella beviljande av inrese-, uppehålls- och arbetstillstånd i riket för viss utländsk, framför allt intellektuell arbetskraft«. Vad man syftade på var ett förslag som diskuterades inom bland annat Medicinalstyrelsen: att ett tiotal förföljda judiska läkare från Tyskland skulle ges möjlighet att bo och arbeta i Sverige. De första initiativen till att mötet skulle sammankallas togs av studenter på yttersta högerkanten, som ville stoppa detta förslag. Debatten blev livlig och mötet avslutades först efter midnatt. När man i dag lyssnar till argumenten är det påfallande hur ofta frågan behandlas som en arbetsmark- »När man i dag lyssnar till argumenten är det påfallande hur ofta frågan behandlas som en arbetsmarknadsfråga, där tio judiska läkare blåses upp till ett hot mot svenska jobb.« nadsfråga, där tio judiska läkare blåses upp till ett hot mot svenska jobb. Det händer dock att argumenten slår över i öppen rasism, som hos Arvid Fredborg från Nationella studentklubben: »Det allvarligaste med hela problemet är emellertid, att det ej endast är ett fackproblem utan även ett raspro- blem. Det vore löjligt att förneka den saken. … Även en mycket måttlig invandring skulle skapa en irritation, som väl av ingen kan betraktas såsom önskvärd.« Medicinarföreningens ordförande Leif Thorling är också där, men han talar bara om arbetsmarknad. Det behövs inga fler läkare i Sverige, fastslår han, och hävdar att många yngre svenska läkare går arbetslösa. Däremot ställer han gärna upp på att samla in pengar till Tysklands judar. Bollhusmötet slutade med att det mest främlingsfientliga förslaget segrade med röstsiffrorna 548–349. I resten av Sverige tolkades det som att Uppsalastudenterna hade sänt en tydlig signal: nej till förslaget att ge asyl åt tio judiska läkare, och nej till andra liknande förslag. Det skulle bli fler möten. Redan den 6 februari hade cirka 450 personer gått i ett fackel- läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Till vänster pjäsens författare Ola Larsmo, tillsammans med delar av ensemblen. Foto: Sven-Olof Ahlgren/UNT Q nyheter bollhusmötet 2015 spelades upp på plats tåg i Stockholm »till protest mot planerad import av judiska läkare«. Arrangör var nazistiska SSS, och deltagarna bar banderoller som »Stoppa judeimporten« och »Sverige åt svenskarna«. Den 22 februari höll Medicinska föreningen i Stockholm ett extra möte i Läkaresällskapets stora sal. Ögonvittnen berättar om hårda tongångar i debatten, och vid omröstningen segrade förslaget att säga nej till asyl åt de judiska läkarna med röstsiffrorna 263–21. Den 1 mars var det dags för Medicinska föreningen i Lund. Församlingen fick ta ställning mellan två förslag, som båda var negativa till att ta emot judiska läkare. Och den 6 mars samlade studentkåren i Lund över tusen deltagare på ett möte, som med röstsiffrorna 731–357 skärpte resolutionen från Uppsala med en tydligt rasistisk twist: »I anslutning härtill vilja vi Affischen om mötet i Bollhuset. emellertid framhålla, att en invandring som medför att främmande element upptagas i vårt folk framstår för oss Bollhusmötet i Uppsala 17 febsåsom skadlig och inför fram- ruari 1939 refererades i UNT. tiden oförsvarbar.« historikern Göran Andolf (se De judiska läkarna var vid LT nr 46 och 47/1999). samma tid också en stor debattfråga i Läkarförbundet. Det visar genomgångar av Under början av 1939 kom protokoll och av artiklar i det in flera skrivelser från LT:s föregångare Svenska Lä- medlemmar som ville att Läkartidningen, som gjorts av karförbundet skulle göra något för att hjälpa de förföljda journalisten Uno Käärik och läkartidningen nr 10 2015 volym 112 k kollegorna. Bland ann nat framfördes även h här förslaget att Sverigge skulle ta emot tio ju judiska läkare från T Tyskland; dessa skulle pl placeras ut i städer so saknade svensk som sp specialist på deras områ råden. N Nästan alla förbundet lokal- och specialidets tet tetsföreningar yttrade sig. Många inledde med f att förslaget var behjärtan tansvärt, men de flesta land landade till sist i ett nej. Den vanligaste invändning var en hänvisning ningen till arbetslösheten bland Sveriges yngre läkare eller bland läkare i allmänhet. Men det förekom också andra argument. I yttrandet från Örebro läns läkarförening sa man sig se med allvarlig oro på att flyktingarna »tillhöra den judiska rasen«. Den 25 mars 1939 behandlade Läkarförbundet frågan ▶ 447 Q nyheter bollhusmötet 2015 Foto: Sven-Olof Ahlgren/UNT läs mer Qpjäsen har bara spelats två gånger »Bollhusmötet« är en dokumentär pjäs skriven av författaren Ola Larsmo. Idén är att spela upp vad som hände och sas på det beryktade mötet, och göra det på plats i det gamla Bollhuset. Pjäsen spelades en gång i januari 2006, och någon fortsättning var inte planerad. Men den 17 februari i år spelades den igen, nu i en utökad version. Producent för föreställningen var Stefan Böhm, som tidigare varit chef för Uppsala stadsteater, och regissör Johan Huldt. Skådespelarna kom från bland annat Reginateatern och Uppsala stadsteater. Q Ola Larsmos s bok »Djävuls-sonaten. Ur det svenska hatets historia« (Bonnierss 2007) är en gedigen men lättillgänglig genomgång av Bollhusmötet och händelserna omkring det. t te terar Läkarförbundets st st ställningstaganden (L nr 47/1999). (L (LT »Svenska läkare förde ttysk politik«, av Ulf Högb berg, tar bland annat upp d de olika studentmötena ((LT nr 45/1997). O O O »Förtroendevalda läkares »F medlemskap me i föreningar associerade as till Tredje riket«, rik ri k av Ulf Högberg, går igenom förtroendevalda ige ig e i Läkarförbundet som samtidigt var medlemmar i nazivänliga organisationer (LT nr 28-29/2000). O O Q Läkartidningen har haft flera längre artiklar om olika aspekter av frågan: O»Överskott på läkare främsta motivet för svenskt motstånd«, av Uno Käärik, går igenom debatten om de judiska läkarna i Svenska Läkartidningen (LT nr 46/1999). O »Rasism eller facklig politik?«, av Göran Andolf, dokumen- O Föreställningen i Uppsala den 17 februari i år har sin grund i den omfattande research som författaren Ola Larsmo har gjort, där han kartlagt vad som egentligen hände på Bollhusmötet 1939, och hur det hänger samman med andra händelser under åren före och efter. Han har dokumenterat detta i boken »Djävulssonaten« och i pjäsen som uppfördes första gången 2006. I år spelades pjäsen för andra gången, i en utökad version. Men varför alla dessa strider om tio läkare? Därför att de var en symbol för något mycket större, skriver Ola Larsmo i »Djävulssonaten«: »Vad bråket handlade om var den större frågan om Sve448 Foto: Sven-Olof Ahlgren/UNT på ett extra fullmäktigemöte. Fullmäktige beslöt att säga nej till förslaget att öppna Sveriges gränser för tio judiska läkare. Däremot kunde man tänka sig andra sätt att hjälpa landsflyktiga läkare, till exempel genom att starta en insamling. Med anledning av den senaste tidens terrordåd i Europa var poliser med automatkarbiner på plats då pjäsen spelades upp. rige efter Kristallnatten skulle släppa in judiska flyktingar från Tyskland: varken mer eller mindre.« Sverige hade vid den här tiden en mindre generös flyktingpolitik än många andra länder. Vid tiden för Bollhusmötet fanns det totalt bara mellan tusen och tvåtusen judiska flyktingar i Sverige. Mötet bidrog till att stoppa försök att göra flyktingpolitiken något mer generös. Hur kunde ett studentmöte i Uppsala få en sådan betydelse? Därför att det följdes av en rad andra studentmöten med liknande budskap, alla hårdbevakade i pressen. »Resultatet blev en bild av en solid antisemitisk opinion bland studenter och unga akademiker – en bild som vi i dag kan säga var falsk, men som kom att spela en stor roll för flyktingpolitiken«, skrev Ola Larsmo för »Dr C dog i Auschwitz«, av Ulf Högberg, berättar historien om en kvinnlig tysk-judisk läkare, som 1939 och 1940 fick avslag på sina ansökningar om inresetillstånd i Sverige. Hon dödades senare i Auschwitz (LT nr 43/2006). ett år sedan i Dagens Nyheter. Nu var det stopp för inte bara förslaget att ta emot tio judiska läkare, utan också för andra försök att luckra upp den hårda svenska inställningen till judiska flyktingar. Det skulle dröja till 1942 innan chocken efter en massdeportation av norska judar till Auschwitz skulle få Sverige att ändra kurs. Tillbaka till den 17 februari i år. I kön till entrén lägger jag märke till att Svandammshallarna bevakas av poliser beväpnade med automatkarbiner. Nya direktiv sedan ett par dagar tillbaka med anledning av terrordåden i Paris och Köpenhamn. – Det obehagliga är att texten känns mer aktuell nu än den gjorde 2006, när vi spelade den första gången, säger Ola Larsmo till Upsala Nya Tidnings webbkamera. Då var det lite som en historielektion. I dag är det nästan som att höra spöken från det förflutna, som talar i nuet. Miki Agerberg läkartidningen nr 10 2015 volym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et är skillnad mellan Betmiga (mirabegron) och antikolinerga läkemedel. 1,2 1, ,2 Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har effekt på alla grundläggande OABsymtom – inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och nykturi.1 Däremot är den antikolinerga biverkningen muntorrhet på placebonivå.3,4 3,4 Muntorrhet på placebonivå Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa Referenser: 1. Betmiga produktresumé. 2. Vesicare produktresumé. 3. Khullar et al.. European Eu Europ ropean ean Urology Urolo Urology gy 63;(2013):283–295. 63;(20 63; (2013) 13):28 :283–2 3–295 95. 4 4.. Ni Nitti tti et al al.. J Urol Urol 201 2013;1 2013;189:1388– 3;189: 89:138 1388– 8– 1395. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer attt göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälsooch sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Be Betmiga depottabletter (mirabegron) Urologiska Betmi tmiga ga 50 mg och 25 mg de depot pottab tablet letter ter (mi (mirab rabegr egron) on) Uro Urolog logisk iskaa spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, i k i ökad k d urineringsfrekvens i i f k och/eller h/ ll trängningar, i som kan k förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast BET-141720-SE 02.2015 RELEVANS.NET uppdaterad 2014-12-01 och baserad på produktresumé daterad 2014-11. För ytterligare information, se www.fass.se. Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se ``N Q nyheter Nya regler för utlandsstudenter Läkarlös mottagning testas på Sahlgrenskas akut I sommar inför Centrala studiestödsnämnden, CSN, nya regler för utlandsstudenter. På akutmottagningen på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg pågår ett försök där en specialistsjuksköterska slutbehandlar vissa patientgrupper. Förhoppningen är att det ska korta vårdköerna och frigöra läkartid. Försöket med en sjuksköterskemottagning på akuten inleddes den 19 januari. En erfaren sjuksköterska med specialistutbildning – än så länge är det bara en enda sjuk sköterska som deltar i försöket – tar hand om patienter med lindriga och okomplicerade besvär. Det handlar exempelvis om sårskador, lindriga urinvägsinfektioner och lättare allergiska reaktioner, eller att hjälpa patienter som är i behov av remiss till röntgen. – Tidigare har man tagits emot av en sjuksköterska på akuten som gör en triagering och sedan sätts man i kö till läkare. Skillnaden nu är att man i stället sätts i kö till en specialutbildad sjuksköterska som slutprocessar patienten, säger Jan Andreasson, som är vårdenhetschef på akutmottagningen. Patienten träffar alltså ingen läkare överhuvudtaget om inte sjuksköterskan bedömer att det behövs. – Vi har väldigt tydliga kriterier för vad den här sjuksköterskan får göra och inte. Vi har börjat försiktigt med några få patientgrupper, säger Jan Andreasson. Det finns flera fördelar med arbetssättet, enligt honom: kortare köer, att läkare får mer tid till de svårast sjuka samtidigt som sjuksköterskorna får använda mer av sin kompetens. – Får man bort några av de lättare patienterna från läkarspåret kan läkarna fokusera på de mer allvarligt sjuka patienterna. Sedan handlar det om att få en attraktivare 450 Sahlgrenska sjukhusets akutmottagning tänker nytt – och prövar att ha en sjuksköterskemottagning för mindre komplicerade besvär. Här undersöker sjuksköterskan Kenneth Jönsson en patient. »Får man bort några av de lättare patienterna från läkarspåret kan läkarna fokusera på de mer allvarligt sjuka patienterna.« arbetsmarknad för sjuksköterskor som väljer att läsa vidare. Sjuksköterskan som bemannar sjuksköterskemottagningen, Kenneth Jönsson, har arbetat på akutmottagningen vid Sahlgrenska sjukhuset sedan 2001. Han har flera specialistutbildningar, bland annat inom akutsjukvård, och blir snart färdig specialist i medicinsk vård. Än så länge är mottagningen bara öppen när han jobbar. Men tanken är att han ska få fler sjuksköterskekollegor så småningom. Planen är att mottagningen ska vara öppen både dagar och nätter under veckans alla dagar och att sjuksköterskorna ska ta emot ännu fler patientkategorier – om försöket faller väl ut. Och enligt Jan Andreasson har det gått väldigt bra hittills. – Patienterna är jättenöjKenneth da och vi har Jönsson fått lite kortare ledtider. Vad tycker läkarna? – De tycker också att det är jättebra. De känner att de får lite avlastning, säger Jan Andreasson. På akutmottagningen vid Universitetssjukhuset i Linköping har man ett liknande system sedan ett år tillbaka. Där tar sjuksköterskorna emot fler patientkategorier än man gör på akutmottagningen i Göteborg. – Det har slagit väl ut i Linköping. I England och USA är det här ett väldigt vanligt sätt att arbeta på. Jag tror att det kommer sprida sig här också, säger Jan Andreasson. Försöket på akutmottagningen på Sahlgrenska sjukhuset ska utvärderas till sommaren. Marie Ström Den 1 juli börjar de nya reglerna att gälla. En förändring är att utlandsstudenterna får grundlånet månadsvis i stället för att som tidigare Maria hela summan i Forssén början av terminen. Det har skapat stor oro bland läkarstudenter. – Månadsutbetalningar av studielånet kommer att försvåra betalning av studieavgiften i sin helhet i början av universitetsåret som skolorna kräver, säger Maria Forssén, som är ordförande för Medicine studerandes förbund (MSF) Utland. Men enligt Klas Elving, presssekreterare på CSN, behöver läkarstudenterna inte oroa sig. Det går att få pengar till studieavgiften i början av terminen även fortsättningsvis. Ännu en förändring är att en utlandsstudent ska få samma studiemedelsbelopp som en student som läser i Sverige (707 kronor i bidrag och 1 780 kronor i lån per vecka). Som det är nu justerats beloppet efter den beräknade levnadskostnaden i utbildningslandet. – Det är en bra förändring. Det kommer att bli minst 5 000 kronor mer per termin för många studenter, och de pengarna behöver vi, säger Maria Forssén. Marie Ström Vägledning för hund i vård och omsorg framtagen En vägledning har tagits fram i samarbete mellan Veterinärförbundet, Astma- och allergiförbundet, Barnläkarföreningen, Svenska Vårdhunden terapihundsko- Livia lan, Läkaresällskapet, Uppsala universitet och fackförbundet Kommunal. – Det är en handbok för vårdpersonal, en introduktion i hur man ska tänka, säger Johan BeckFriis, Sveriges veterinärförbund. Det handlar om allergi, arbetsmiljö, smitta och smittspridning, risk för fysiska skador på människa och hund, hundrädsla, hundens hälsa och mentala välbefinnande samt försäkringar. Q läkartidningen nr 10 2015 volym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`MJ Q nyheter Färre larm om arbetsmiljöbrister Under 2014 har AV nämligen skärpt kraven på anmälningarna. Ett krav som tydliggjorts är att de aktuella cheferna måste känna till bristerna i arbetsmiljön och ha fått en chans att göra något åt dem. 2009: 28 2010: 38 2011: 30 2012: 52 2013: 63 2014: 31 – När vi har varit på inspektioner och begärt att chefer på en högre beslutsnivå ska närvara, har det framkommit att det inte alltid har varit känt att det har funnits problem på lägre nivå, säger Lise-Lotte Hamfelt och fortsätter: – Därför har vi infört nya rutiner. 6:6a-framställningarna ska processas i hela linjeorganisationen upp till sjuk- Lise-Lotte huschefen Hamfelt innan vi på AV kommer in och pekar med hela handen. – Vår uppgift på Arbetsmiljöverket är inte att tolka problembilden, utan problembilden måste vara tydlig och klar. Vad är det för brister som vi ska gå in och ta ställning till? De flesta av anmälningar- Hög arbetsbelastning sticker fortfarande ut. Anmälningar som rör dåliga IT-system och överbeläggningar har däremot blivit ovanligare. Det sistnämnda tror Lise-Lotte Hamfelt beror på sjuksköterskebristen. När fler vårdplatser stängs eftersom personal saknas, syns inte överbeläggningsproblemen lika tydligt med AV:s glasögon. – Då läggs inte patienter i korridorer eller andra utrymmen på samma sätt som förut, utan man använder de nedstängda vårdplatserna. En annan förändring är att AV krävt att skyddsombuden formulerar problemen mer precist. Vårdfrågor är väldigt komplexa och frågeställningarna som kommer in från skyddsombuden är ibland för övergripande, enligt Lise-Lotte Hamfelt. Är skyddsombudets framställan för vag och otydlig, går inte verket vidare med den. De kommande tre åren sjösätter AV en särskild satsning för att undersöka hur första linjens chefer inom vården och omsorgen egentligen har det på jobbet. Bakgrunden är att det har kommit signaler om att allt inte står rätt till. – Vi ser att de ofta har en stor arbetsbörda med ett stort antal underställda, säger arbetsmiljöinspektören 452 Q Läkartätheten ökar men immigrationen minskar Läkartätheten fortsätter att öka i Sverige, visar en lägesrapport från Socialstyrelsen. Samtidigt minskade immigrationen av läkare till Sverige kraftigt det senast granskade året, 2012. Det är dock enligt Socialstyrelsen för tidigt att tala om ett trendbrott. Q Kortad sjukhustid vid hjärtsvikt genom personcentrerad vård Vårdtiden på sjukhus för hjärtsviktspatienter kortades i medeltal från nio till sju dagar, tack vare tillämpning av personcentrerad vård. Det visar en studie som genomförts vid Sahlgrenska universitetssjukhuset/ Östra i Göteborg och publiceras i tidskriften European Journal of Cardiovascular Nursing. Q Vite utdömt för dålig arbetsmiljö Treårig satsning startar i år Lise-Lotte Hamfelt, som är nationell projektledare. Hon pekar bland annat på en enkätundersökning från Vårdförbundets avdelning i Skåne från 2014, som visade att drygt hälften av cheferna saknar förutsättning att kunna vara en bra ledare. Orsakerna som angavs var framför allt att det administrativa arbetet tar för mycket tid. En annan anledning är för stort personalansvar. 46 procent av cheferna i undersökningen hade mellan 20 och 39 medarbetare, 27 procent hade 40 till 59 och 12 procent hade över 60 medarbetare. En lägesrapport från Socialstyrelsen visar på ökad läkartäthet i Sverige. Marie Ström AV granskar arbetsbelastningen för första linjens chefer: Hur mår första linjens hälsooch sjukvårdschefer? Det ska Arbetsmiljöverket ta reda på. Under året sätts chefernas hälsa under särskild lupp. Foto: Colourbox År 2012–2013 fördubblades antalet 6:6a-anmälningar (se faktaruta) inom hälso- och sjukvården. 2012 gjordes 52 stycken, 2013 63 stycken. Tre problem stack ut: hög arbetsbelastning, överbeläggningar och IT-system (LT nr 12–13/ 2014). Förra året kom en ny vändning. Anmälningarna i AV:s statistik dök kraftigt nedåt igen och hamnade på 31 stycken. Men enligt arbetsmiljöinspektör Lise-Lotte Hamfelt, som är nationell branschsamordnare för hälso- och sjukvården, betyder det inte att arbetsmiljön har blivit bättre. Hon ser i stället andra förklaringar. na som kom in 2014 hade gjorts av skyddsombud från Kommunal och Vårdförbundet. Endast ett fåtal kommer från läkarhåll. Flest anmälningar hade Region Syd (Skåne, Blekinge, Kalmar och Kronoberg). 6:6a-anmälningar 2009–2014 (antal) Q Foto: Ola Torkelsson Efter två år med ovanligt många larm från skyddsombud inom hälso- och sjukvården har antalet 6:6a-anmälningar minskat rejält. Men enligt Arbetsmiljöverket (AV) betyder det inte att arbetsmiljön har blivit bättre. – Vi kommer bland att titta på vilken arbetsbelastning som cheferna har och vad de har för stödfunktioner tillgängliga för att underlätta chefskapet, säger Lise-Lotte Hamfelt. Region Syd (Skåne, Kronoberg, Blekinge och Kalmar) och Region Nord (Norrbotten, Västerbotten, Jämtland och Västernorrland) startar redan i år. Från och med april kommer Arbetsmiljöverket att göra inspektioner i landstingen och kommunerna. Sedan ska inspektioner göras i hela landet. Marie Ström Landstinget i Värmland har inte lyckats förbättra läkarnas arbetssituation på barn- och ungdomsmedicinska kliniken vid Centralsjukhuset i Karlstad. Nu måste landstinget betala 75 000 kronor i vite, enligt en dom i förvaltningsrätten. Q Socialstyrelsens chef slutar i förtid Generaldirektör Lars-Erik Holm slutar sitt uppdrag den 1 oktober. Q Skaraborgs sjukhus anmäls för lagbrott Skaraborgs sjukhus åtalsanmäls av Arbetsmiljöverket för misstänkt brott mot arbetstidslagen. läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 10 2015 volym 112 arrangerar SMÄRTA Stockholm den 31 mars 2015 Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10 Välkommen till ett lärorikt kvällsseminarium om smärta. Här får du möjlighet att under kort tid träffa kollegor, lyssna till föreläsningar och diskutera med några av de ledande experterna på området. Målsättningen är att du ska få med dig minst ett handgripligt, praktiskt tips från varje föreläsare, att ta med dig och använda i din vardag! Preliminärt program tisdag den 31 mars kl. 16.00–20.00 16.00–17.00 Registrering och en lättare förtäring 17.00–17.10 Inledning 17.10–17.40 Patienten – den som ska göra jobbet Pete Moore, trainer pain self management, Storbritannien 17.40–18.10 Hur får vi patienten att göra jobbet? Psykolog, med. dr. Rikard Wicksell, Karolinska institutet 18.10–18.40 Kaffe 18.40–19.10 Hur ska läkaren få det att fungera? Karsten Ahlbeck, Smärtkliniken Capio St Görans sjukhus 19.10–19.40 Vilka mediciner fungerar? Prof. Eija Kalso, Helsingfors universitet/universitetssjukhus 19.40–20.00 Kvällen avslutas Moderator Karsten Ahlbeck, överläkare och tf verksamhetschef på Smärtkliniken, Capio St Görans sjukhus, Stockholm Pris 1495 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas till kollega. Kontakta [email protected] för mer information. För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events Q klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DAXX Studier av antidoter mot NOAK visar goda resultat sen »genombrottsterapi« hos den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA (Food and Drug Administration), vilket innebär att de kan godkännas via snabbspåret [5]. Delresultat har presenterats från ANNEXA-A, en fas III-studie av andexanet-alfa mot apixaban omfattande 33 friska patienter i åldern 50–75 år, varav 24 randomiserades till andexanet-alfa och 9 till placebo [6]. I studien De senaste åren har tre NOAK-prepareverserades antikoagulantiaeffekten rat (non-vitamin K antagonist oral anav apixaban med ca 94 procent 2–5 miticoagulants) introducerats i Sverige: nuter efter insatt antidotbehandling. faktor Xa-hämmarna apixaban och riAndexanet-alfa är ett hemostatiskt invaroxaban samt trombinhämmaren aktivt protein som liknar faktor Xa och dabigatran. Samtliga har indikationersom binder mot faktor Xa-hämmarna i na strokeprofylax vid icke-valvulärt läkemedlet, som därmed hindras från förmaksflimmer samt profylax mot att binda till faktor Xa i blodet. Detta venös tromboembolism efter elektiv återställer den normala hemostatiska total höft- eller knäplastik. processen. De är även indicerade för »…kan ett Det pågår även en fas akut och sekundärprofylak- betydande III-studie (ANNEXA-R) av tisk behandling av venös antidoten mot rivaroxaban. problem inom tromboembolism. antikoagulation Vid AHA 2014 presenterades De tre NOAK-preparaten har vara på väg att även nya data om antidoten fördelar gentemot behand- lösas.« idarucizumab mot trombinling med warfarin i form av hämmaren dabigatran [7]. kort anslagstid, kort halveAntidoten reverserade dabiringstid och färre interaktioner samt gatran och återställde bildningen av att monitorering inte är nödvändig. Läproteinet fibrin, vilket är viktigt för koakemedlen har likvärdig eller bättre fögulationsprocessen. rebyggande effekt mot stroke och lägre En omfattande fas III-studie med idarisk för hjärnblödning än warfarin [1-3]. rucizumab, RE-VERSE AD, pågår i ett Att introduktionen i Sverige ändå va30-tal länder, däribland i Sverige vid rit förhållandevis försiktig har framför akutmottagningar i Malmö, Stockholm, allt två orsaker. Dels har en välfungeUmeå, Uppsala och Västerås. Den pågårande struktur för warfarinbehandling ende studien skiljer sig från faktor vid antikoagulationsmottagningar gett Xa-studierna genom att den genomförs Sverige en världsledande position inom på verkliga patienter som behandlas antikoagulation, dels har avsaknaden av med dabigatran och som drabbas av antidoter mot NOAK lett till försiktigakuta blödningar eller behöver genomgå akuta kirurgiska ingrepp. het inom läkarkåren. Förra året publicerades i LäkartidOm pågående studier bekräftar de poningen en översiktsartikel om problemsitiva tecken som observerats, kan ett bilden kring NOAK [4]. Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH) betydande problem inom antikoagulation vara på väg att lösas. Det är mycket har sammanställt konsensusdokument positivt, eftersom patienter med med kliniska råd (http://www.ssth.se). icke-valvulärt förmaksflimmer underbehandlas vad gäller strokeprofylax och Nu pågår dock studier i fas II och III läkemedel med enklare dosering och med antidoter mot samtliga NOAK-preparat. Vid den amerikanska hjärtkonmonitorering än warfarin skulle möjliggöra att fler får adekvat behandling. gressen AHA 2014 presenterades resultat gällande antidoten andexanet mot Det finns också ett behov av antidoter vid händelse av trauma och akut kirurfaktor Xa-hämmaren apixaban och data gi, tex höftfrakturkirurgi, där det är kring antidoten idarucizumab mot önskvärt att operera inom 24 timmar trombinhämmaren dabigatran. Tidiga för att förbättra patientens prognos. studier har gett dessa antidoter statuPETER J SVENSSON, professor, överläkare, hematologi- och koagulationskliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö/Lund [email protected] BENGT ERIKSSON, professor, ortopediska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg 454 Avsaknaden av antidoter kan också vara en bidragande orsak till att många ortopedkliniker fortfarande tvekar inför möjligheten att införa behandling med NOAK efter elektiv höft- och knäproteskirurgi, trots fördelar med oral profylax och postoperativ behandlingsstart med minskad risk för blödning [8, 9]. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se REF ERENSER 4. Dalén M, Hjemdahl P, Holmström M, et al. Blödning och kirurgi vid behandling med nya orala antikoagulantia. Läkartidningen. 2014;111: CRZP. 5. Portola Pharmaceuticals. Portola Pharmaceuticals receives breakthrough therapy designation from FDA for Andexanet Alfa (PRT4445*), investigational factor Xa inhibitor antidote [pressmeddelande]. 25 nov 2013 [citerat 5 jan 2015]. http://investors.portola.com/phoenix. zhtml?c=198136&p=irol-newsArticle&ID=1879666. 6. Crowther M, Levy GG, Lu G, et al. ANNEXA-A: A phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled trial, demonstrating reversal of apixaban-induced anticoagulation in older subjects by Andexanet alfa (PRT064445), a universal antidote for factor Xa (fXa) inhibitors [abstract]. American Heart Association Scientific Sessions 2014, Chicago, USA. 17 nov 2014. http:// www.abstractsonline.com/pp8/#!/3547/presentation/51515 7. van Ryn J, Schmoll M, Pillu H, et al. Effect of dabigatran on the ability to generate fibrin at a wound site and its reversal by idarucizumab, the antidote to dabigatran, in healthy volunteers: an exploratory marker of blood loss [abstract]. American Heart Association Scientific Sessions 2014, Chicago, USA. 18 nov 2014. http://www. abstractsonline.com/pp8/#!/3547/presentation/33249 8. Eriksson BI, Quinlan D, Eikelboom J. Novel oral factor Xa and thrombin inhibitors in the management of thromboembolism. Annu Rev Med. 2011;62:41-57. Qsammanfattat Avsaknad av antidoter mot direktverkande antikoagulantia (NOAK; non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) har gett en förhållandevis försiktig introduktion av de nya läkemedlen. Vid den amerikanska hjärtläkarkongressen 2014 (AHA 2014) presenterades delresultat från den första fas III-studien av en antidot mot apixaban och nya data om en antidot mot dabigatran. Preliminära resultat talar för effektiva antidoter. läkartidningen nr 10 2015 volym 112 " " ! Hjärtstopp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klinik & vetenskap nya rön [email protected] Genomsnittligt HbA1c mindre än 60 mmol/mol ett viktigt målvärde Det är väl känt att blodsockerkontrollen har betydelse för komplikationer vid diabetes och att risken ökar med stigande blodsockernivåer. Vilket behandlingsmål som ska eftersträvas är dock oklart. VISS-studien (Vaskulära diabeteskomplikationer i sydöstra sjukvårdsregionen) har haft som mål att undersöka hur blodsockernivån mätt som långtidsmedelvärdet av HbA 1c påverkar risken att utveckla allvarliga ögon- och njurskador vid typ 1-diabetes, och med resultaten som bas formulera HbA 1c mål för behandlingen. HbA 1c är ett blodprov som mäter medelblodsockret 8–10 veckor bakåt i tiden och som infördes i diabetesvården i början av 1980-talet. Genom upprepade bestämningar kan man få ett mått på medelblodsockret under många år. Eftersom det tar lång tid innan allvarliga ögon- och njurskador utvecklas har det först nu blivit möjligt att följa HbA 1c från diabetesdebuten till komplikationsutveckling. I VISS-studien har 451 patienter som alla insjuknat i typ 1-diabetes i åldern 0–34 år följts med HbA 1c, som regel 2–4 gånger per år, under drygt 20 år. Det är den första komplikationsstudien i världen där HbA 1c följts ända från sjukdomsdebuten. Resultaten visar att inga allvarliga ögon- eller njurskador utvecklades hos patienter med ett genomsnittligt HbA 1c -värde under 60 mmol/mol (6,8 procent Mono-S). Med stigande värden ökar dock risken kraftigt. Bland patienter med långtidsmedelvärde över 80 mmol/mol (8,7 procent Mono-S) hade drygt hälften behandlats med laser för allvarliga ögonförändringar och var femte hade utvecklat makroalbuminuri som tecken på allvarlig njurskada. Vid denna långtidsuppföljning av blodsockerkontrollen med HbA 1c fann vi inga patienter med välreglerade blodsockernivåer som utvecklat allvarliga komplikationer från ögon eller njurar efter drygt 20 års diabetes. Foto: Doc rabe media/Fotolia/IBL autoreferat. Diabetes är den vanligaste orsaken till blindhet hos vuxna, likaså till njursvikt som kräver dialys eller transplantation. Efter att ha följt en patientgrupp under mer än 20 år efter diabetesdebuten kan forskare vid Linköpings universitet visa att personer med typ 1-diabetes inte utvecklade allvarliga ögon- eller njurskador om långtidsmedelvärdet av HbA 1c var mindre än 60 mmol/mol (6,8 procent enligt tidigare Mono-S-metod). Resultat från VISS-studien visade att inga allvarliga ögon- eller njurskador utvecklades hos patienter med ett genomsnittligt HbA 1c -värde under 60 mmol/mol. hotande insulinkänningar. Mer än hälften har värden över 60 mmol/mol. VISS-studiens resultat talar för att ett genomsnittligt HbA 1c under 60 mmol/ mol förhindrar allvarliga komplikationer från ögon och njurar, ett mål som bör vara möjligt att uppnå med modern behandling. Maria Nordwall universitetsöverläkare, barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Vrinnevisjukhuset, Norrköping Hans Arnqvist professor emeritus, institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet I dag rekommenderar Socialstyrelsen som behandlingsmål ett HbA 1c -värde under 52 mmol/mol, vilket endast 17 procent av Sveriges drygt 36000 patienter med typ 1-diabetes uppnår (Nationella diabetesregistret). Alltför låga värden kan innebära ökad risk för livs- Nordwall M, Abrahamsson M, Dhir M, Fredrikson M, Ludvigsson J, Arnqvist HJ. Diabetes Care. Epub 15 dec 2014. doi: 10.2337/dc14-1203. Högre dödlighet för kvinnor vid typ 1-diabetes Författarna inkluderade 26 studier från PubMed, publicerade mellan 1966 och 2014, som redovisade könsspecifika uppskattningar av den standardiserade mortalitetskvoten (SMR) eller hazardkvoter kopplade till typ 1-diabetes – antingen för totaldödlighet eller för specifika dödsorsaker. Uppföljningstiden i de olika studierna varierade mellan 3 och 51 år. Studierna omfattade 214114 personer 456 Foto: Colourbox Kvinnor med typ 1-diabetes har cirka 40 procent högre överdödlighet, oavsett orsak, än män med samma sjukdom, och risken att dö i någon hjärt–kärlhändelse är dubbelt så stor som hos männen. Det visar en metastudie publicerad i Lancet, som därmed bekräftar tidigare fynd att det finns könsspecifika skillnader i totalmortalitet hos patienter med typ 1-diabetes. Studien bekräftar att det finns könsskillnader i totalmortalitet vid typ 1-diabetes. och registrerade 15273 händelser. Kvoten mellan värdena för kvinnor respektive män av den standardiserade mortalitetskvoten för död oavsett orsak var 1,37 (95 procents konfidensintervall [KI] 1,21–1,56), kvoten för död av stroke var 1,37 (1,03–1,81), för njursjukdom 1,44 (1,02–2,05) och för hjärt–kärlsjukdom 1,86 (1,62–2,15). Hos patienter med kranskärlssjukdom var de könsspecifika skillnaderna i mortalitet ännu större; 2,54 (95 procents KI 1,80–3,60). Några könsspecifika skillnader i fråga om typ 1-diabetesrelaterad dödlighet i cancer eller till följd av olyckor eller självmord kunde inte påvisas. Gabor Hont [email protected] Huxley RR, et al. Lancet. Epub 5 feb 2015. doi: http:// dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(14)70248-7. läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap nya rön Hormonterapi vid menopaus kunde kopplas till ovarialcancer En metaanalys publicerad i Lancet har undersökt användningen av hormonterapi vid menopaus och risken för ovarialcancer utgående från data i 52 epidemiologiska studier (17 prospektiva, 35 retrospektiva), publicerade mellan 1998 och 2013 [1]. Postmenopausala kvinnor med diagnosen malign eller potentiellt malign epitelial eller icke-epitelial ovarialcancer definierades som fall i den retrospektiva granskningen, medan kontrollerna utgjordes av postmenopausala kvinnor i studierna utan ovarialcancer eller med genomgången ooforektomi. Risken för ovarialcancer var signifikant högre bland kvinnor som någon gång använt sig av hormonterapi vid menopaus än bland dem som inte gjort det (relativ risk [RR] 1,20; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,15–1,26; P<0,0001 i de prospektiva studierna, och RR 1,14; 95 procents KI 1,10–1,19; P<0,0001 för alla studierna sammantagna). Under uppföljningstiden fick 12110 postmenopausala kvinnor från de prospektiva studierna ovarialcancer. Drygt hälften av dem (6601 personer) hade använt hormonterapi under en mediantid av 6 år. Bland kvinnorna som vid tiden för stu- dien stod på hormonterapi ökade risken att insjukna i cancer även i de fall då behandlingen pågått i mindre än 5 år (RR 1,43; 95 procents KI 1,32–1,56; P<0,0001). När pågående eller nyligen avslutad hormonterapi (oavsett behandlingslängd men <5 år före cancerdiagnosen) kombinerades blev RR 1,37, 95 procents KI 1,29– 1,46 och P<0,0001. Hos dem som slutat med hormonterapi minskade risken successivt ju längre tid som förflutit sedan behandlingsstopp, men en liten förhöjd risk kvarstod ännu 10 år efter terapistopp för serös tumör (RR 1,53; 95 procents KI 1,40–1,66; P<0,0001) och endometrioid tumör (RR 1,42; 95 procents KI 1,20–1,67; P<0,0001). Hos dem med pågående eller nyligen avslutad hormonbehandling (mindre än 5 år tillbaka i tiden) skilde sig den relativa risken för ovarialcancer inte signifikant mellan dem som använt hormonpreparat innehållande östrogen enbart och dem som fått kombinationspreparat med såväl östrogen som progestagen. Ingen skillnad i relativ risk fanns heller mellan kvinnor som startat sin hormonbehandling innan de fyllde 50 år, eller först i 50-årsåldern. De förhöjda riskerna som uppmättes i den här studien kan mycket väl helt el- Östradiolmolekyl. Bild: Molekuul.be/Fotolia/IBL ler delvis bero på ett orsak–verkan-samband, enligt författarna. Om så är fallet innebär det att 5 års hormonbehandling av kvinnor från 50 års ålder leder till att en extra kvinna insjuknar i ovarialcancer per 1000 behandlade. Vid typisk prognos torde det resultera i cirka ett extra ovarialcancerrelaterat dödsfall per 1700 behandlade. Någon förändring avseende förskrivning av hormonbehandling lär dock denna studie inte leda till då andra samband, exempelvis med hjärt–kärlsjukdom och bröstcancer, är betydligt starkare och redan kända. Den globala riskskattningen kommer därmed troligen inte att påverkas nämnvärt, poängterar forskare vid National Institutes of Health i en anslutande kommentar [2]. Gabor Hont [email protected] 1. Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Lancet. Epub 12 feb 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61687-1. 2. Wentzensen N, et al. Lancet. Epub 12 feb 2015. doi: 10.1016/ S0140-6736(14)62458-2. Bedside-kännetecken för cancerpatienters sista dagar i livet En undersökning publicerad i tidskriften Cancer registrerade kroppsliga förändringar hos 357 palliativa patienter i terminalt skede av livet [1]. Genomsnittsåldern var 58 år (18–88), andelen kvinnor var 55 procent. Patienterna inkluderades allteftersom de skrevs in vid två palliativa cancercentra i USA respektive Brasilien. 52 kliniska tecken registrerades var 12:e timme från tiden för inskrivning till dagen då patienten avled eller skrevs ut från vårdenheten. Varje parameter registrerades med avseende på förekomst och mediantidpunkt för debut, beräknat retroaktivt från patientens bortgång. Forskarna räknade därefter ut vilka kännetecken som med särskilt stor sannolikhet hade samband med patientens bortgång inom tre dygn. Drygt hälften (57 procent) av patienläkartidningen nr 10 2015 volym 112 Foto: Nielskliim/Fotolia/IBL Inom palliativvården anses det viktigt att kunna förutsäga en cancerpatients nära förestående bortgång. Det är önskvärt för såväl anhöriga som sjukvårdspersonal som måste fatta både kliniska och privata beslut gällande patienten. Icke-reaktiva pupiller och nedsatt svar på verbala stimuli var två av åtta bedside-kännetecken som med stor sannolikhet förutsade att patienten skulle gå bort inom tre dygn. terna avled under studiens gång. Forskarna identifierade åtta kliniska bedside-kännetecken som med stor sannolikhet förutsade att patienten skulle gå bort inom de närmaste tre dygnen: icke-reaktiva pupiller (positiv sannolikhetskvot [likelihood ratio, LR] 16,7; 95 procents konfidensintervall [KI] 14,9–18,6), nedsatt respons på verbala stimuli (positiv LR 8,3; 95 procents KI 7,7–9), nedsatt reaktion på visuella sti- muli (positiv LR 6,7; 95 procents KI 6,3– 7,1), oförmåga att sluta ögonen helt (positiv LR 13,6; 95 procents KI 11,7–15,5), »slokande« ansiktsdrag kring näsa och mun (positiv LR 8,3; 95 procents KI 7,7– 8,9), hyperextension av nacken (positiv LR 7,3; 95 procents KI 6,7–8), knorrande läten från stämbanden (positiv LR 11,8; 95 procents KI 10,3–13,4), samt blödningar i övre gastroregionen (positiv LR 10,3; 95 procents KI 9,5–11,1). Dessa kännetecken kan vara till hjälp för att ställa diagnos om patientens nära förestående bortgång. Samma huvudförfattare har med kolleger i en tidigare studie [2] identifierat ytterligare fem bedside-kännetecken för nära förestående bortgång i cancer, nämligen: ingen puls i artärerna, minskad urinmängd, Cheyne–Stokes-andning, underkäksrörelser vid andhämtningen samt rosslingar. Gabor Hont [email protected] 1. Hui D, et al. Cancer. Epub 9 feb 2015. doi: 10.1002/cncr.2904829048. 2. Hui D, et al. Oncologist. 2014;19:681-7. 457 +&&1$&&%&1$" #&!%!3$1$ &"!! '!'&$1! &"!!'!$,*3$2!! !)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!& %1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$ %&1!!!2$"! &"!!-!!%' !"%" '&! &!!!1$"1!( 1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2 &1$$((%% 2!&"%&+$%!% 2%$(!!3$1% $#2 0$'%#%&1$$1$%&'!& %&1!)%$'&!!!'#2 &&% $& ! Q klinik & vetenskap originalstudie Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DA6L God långtidsöverlevnad efter ECMO-behandling VIKTOR VON BAHR, doktorand, AT-läkare, institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska institutet; Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm [email protected] JOHAN FRIDÉN, läkare, Odense Universitetshospital; båda var vid studiens genomförande läkarstudenter vid Syddansk Universitet, Odense, Danmark HÅKAN KALZÉN, bitr överläkare KENNETH »PALLE« PALMÉR, överläkare JAN HULTMAN, docent, överläkare; samtliga tre ECMO Center, Karolinska universitetssjukhuset, Solna BJÖRN FRENCKNER, professor, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet, Stockholm ECMO betyder extrakorporeal membranoxygenering, det vill säga syresättning av blodet utanför kroppen genom en konstgjord lunga, och är ett slags hjärt–lungmaskin för långtidsanvändning. Metoden har använts i Sverige sedan slutet av 1980-talet. På Karolinska universitetssjukhuset i Solna finns den i Sverige enda specialiserade intensivvårdsavdelningen med för ändamålet specialutbildad personal. Tidigare erfarenheter från ECMO Center Karolinska finns beskrivna i Läkartidningen 2004 [1]. När en patient – nyfödd, barn eller vuxen – har en livshotande andnings- och/eller cirkulationssvikt, kan ECMO vara en livräddande behandling. Patienter som är aktuella för ECMO bedöms före behandling ha en risk att avlida på omkring 80 procent trots all annan tillgänglig intensivvård [2]. ECMO-behandlingen köper tid för patienterna medan kroppen tillåts återhämta sig med hjälp av andra medicinska och kirurgiska åtgärder. ECMO är en extremt invasiv och resurskrävande metod, varför en rad urvalskriterier för behandling finns. Endast mycket svårt sjuka patienter där konventionell terapi sviktar, men med ett tillstånd som bedöms kunna vara behandlingsbart, kan bli aktuella. Vid ECMO Center Karolinska vårdas framför allt patienter med grav respiratorisk svikt vid till exempel svår sepsis och pneumonier. Bland neonatala patienter dominerar diagnoserna medfött diafragmabråck och mekoniumaspiration. I korthet går metoden ut på att patientens venösa blod dräneras via en grov kanyl positionerad i en stor ven eller i höger förmak. Därefter leds blodet med hjälp av ett pumpsystem genom ett syresatt membran, den så kallade oxygenatorn (Figur 1). Denna fungerar som patientens lunga eftersom den via gasernas partialtryck över membranet tillför syre och transporterar bort koldioxid. Det syresatta blodet värms upp och förs åter in i patientens kretslopp genom en kateter belägen i en stor ven eller i höger förmak, varefter patientens hjärta pumpar blodet vidare ut i kroppen – så kallad venovenös ECMO. Vid behov kan blodet föras tillbaka på den arteriella sidan, så kallad venoarteriell ECMO, för att avlasta hjärtat, till exempel i samband med hjärtkirurgi eller livshotande hjärtsvikt. He- Qfakta 1. Oxygeneringsindex OI = FiO2 × MAP/paO2 OI Oxygeneringsindex FiO2 Fraktion av oxygen i inandningsgas MAP Medeltrycket i luftvägarna paO2 Partialtrycket för oxygen i artärblod uttryckt i mm Hg läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Aortabågen Vätskor Heparin Höger förmak Bloddränage Blodåterflöde O2 Servoregulator Värmeväxlare Oxygenator Pump Figur 1. Schematisk skiss över ECMO-systemet (venoarteriell ECMO). parin ges kontinuerligt för att förhindra koagulation. En av fördelarna med ECMO vid ventilationsproblem är att respiratorn kan vara inställd på så kallade viloinställningar, det vill säga låga tidalvolymer och luftvägstryck, för att minska risken för ventilatorinducerad lungskada och därmed ge lungan optimala läkningsbetingelser [3]. Som mått på patienters sjuklighet används för neonatala patienter ett så kallat oxygeneringsindex där värden >40 är förbundet med hög mortalitetsrisk, se Fakta 1. För barn och vuxna används istället vanligen P/F-kvot (paO2/FiO2 [mm Hg]), där <100 talar för allvarlig ARDS (akut svår lunginsufficiens). ECMO-metoden används allt mer, och det finns ett stigande nationellt och internationellt intresse, inte minst eftersom metoden uppvisade goda överlevnadssiffror i samband med H1N1-pandemin [4]. Nya indikationer har tillkommit det senaste decenniet, till exempel ECMO som brygga till lungtransplantation [5], och ECMO i situationer med akut återupplivning, så kallad hjärt–lungräddnings-ECMO (ECPR) [6]. Det internationella ELSO (Extracorporeal Life Support OrgaQsammanfattat ECMO används för svårt sjuka patienter med reversibel hjärt– och/eller lungsvikt, när all annan intensivvård sviktar. ECMO används allt mer och på nya indikationer. Hittills har fler än 60 000 fall registrerats i världen. Vid ECMO Center Karolinska har fler än 900 patienter vårdats sedan starten 1987. Korttidsöverlevnaden är 55–75 procent, men lite är hittills känt om långtidsprognos. I vår studie undersöktes 217 patienter som vårdades år 1995–2005, med en genomsnittlig uppföljningstid på 7,9 år. Av de patienter som överlevt de första 90 dagarna efter ECMO-behandling levde 91 procent 5 år senare. Vi konkluderar att ECMO-behandlade patienter har en god långtidsprognos i alla åldersgrupper. 459 Q klinik & vetenskap originalstudie Överlevnad efter ECMO för vanliga diagnoser Kaplan–Meier-skattning för överlevnad Procent 100 Överlevnad, procent 100 90 80 75 70 60 50 50 Överlevnad till utskrivning Pediatriska patienter 40 Överlevnad efter 90 d Vuxna patienter 30 Överlevnad 5 år senare 20 Överlevnad 5 år för patienter vid liv efter 90 d Neonatala patienter 25 0 0 2 4 6 8 10 År Antal individer från varje grupp som vid den givna tidpunkten finns kvar i analysen (0) (0) (0) (1) 26 45 58 68 99 (30) 69 (0) (0) (0) (0) 9 11 16 25 42 (17) 25 (0) (0) (0) (2) 12 19 32 39 76 (35) 41 Figur 2. Överlevnad efter ECMO-vård 1995–2005. Grafen visar överlevnad för de 217 patienter som behandlats med ECMO 1995–2005 (okända personnummer och patienter som genomgått hjärt–lungräddnings-ECMO exkluderade). Varje »hack« nedåt representerar en händelse (dödsfall). Siffrorna inom parentes refererar till antal händelser inom det givna tidsintervallet. nization)-registret registrerar kontinuerligt ECMO-användning och överlevnad efter ECMO. På tio år har antalet ECMO-centra i världen mer än fördubblats, och hittills har fler än 60000 fall registrerats. 55–75 procent av patienterna vårdade för respiratorisk åkomma överlever beroende på ålderskategori. Överlevnaden är förstås till stor del även beroende av diagnos, sjuklighet och om ECMO används vid respiratorisk eller kardiell svikt. Siffrorna skiljer sig därför mycket, från 30–40 procent vid hjärt–lungräddning och kardiogen chock till 98 procent vid mekoniumaspiration hos nyfödda [7]. Avseende långtidsöverlevnaden är kunskapen mer begränsad, och de studier som finns har framför allt beskrivit överlevnad för enskilda diagnoser såsom medfött diafragmabråck, efter hjärtkirurgi samt på barn och nyfödda [8-11]. Dessutom har uppföljningstider varit korta och grupperna små. Flera orsaker ligger till grund för detta, bland annat brist på nationella personregister. Nyligen publicerades en brittisk studie som gick igenom 741 ECMO-vårdade barns långtidsöverlevnad med en medianuppföljningstid på 7,1 år, där man definierade långtidsöverlevnad som >90 dagar efter ECMO-behandling (det är mycket vanligt att ECMO-vårdade patienter förflyttas till andra intensivvårdsavdelningar efter utskrivning, och de har ofta en hög dödlighet första tiden). För gruppen som överlevde till denna gräns var 5-årsöverlevnaden 98 procent för mekoniumaspirationsgruppen, 74 procent för medfött dia fragmabråck, 80 procent för medfödda hjärtfel (som dock hade en hög dödlighet första 90 dagarna efter behandling) och 87–97 procent för pediatriska patienter med respiratorisk svikt [12]. Med den kostsamma och allt vanligare ECMO-behandlingen är det naturligt att ställa krav på fler uppföljningsstudier bland överlevande patienter. Av den anledningen pågår flera studier vid ECMO Center Karolinska, bland annat en uppföljning mot Dödsorsaksregistret av samtliga ECMO-behandlade vid vårt centrum, och kognitiva uppföljningar av såväl barn som vuxna. Syftet med föreliggande studie var att undersöka långtidsöverlevnaden bland patienter som vårdats med ECMO på grund av respiratorisk svikt. 1995 vårdades den första vuxna patienten på ECMO Center Karolinska, och för att få minst 5 460 10 0 ARF/ARDS n=44 MekoniumMedfött diafragmabråck aspiration n=30 n=31 Bakteriell pneumoni n=52 Sepsis n=19 Figur 3. Överlevnad efter ECMO för vanliga diagnoser. Figuren visar överlevnad efter ECMO-vård för de vanligaste diagnoskategorierna (d = dagar). Fördelning per åldersgrupp: akut lungsvikt/svår lunginsufficiens (ARF/ARDS): 2 neonatala, 14 pediatriska, 28 vuxna; medfött diafragmabråck: samtliga neonatala; mekoniumaspiration: samtliga neonatala; bakteriell pneumoni: 2 neonatala, 12 pediatriska, 38 vuxna; sepsis: 13 neonatala, 5 pediatriska, 1 vuxen. års uppföljningstid valdes 2005 som bortre gräns när studien genomfördes 2011. METOD Vår studiebas var samtliga patienter vårdade vid ECMO Center Karolinska 1995–2005. Patienter som avlidit under behandling eller före utskrivning från Karolinska universitetssjukhuset, patienter med okänt personnummer, utländska patienter samt patienter som genomgått hjärt–lungräddnings-ECMO exkluderades. Resterande grupp kontrollerades mot Svenska dödsorsaksregistret varpå eventuellt datum för utlandsflytt, dödsdatum och dödsorsak registrerades. Resultaten sammanställdes i programmet Excel efter avidentifiering med löpnummerordning. Överlevnadsberäkningar gjordes med Kaplan–Meier-metoden och visualiserades med statistikprogrammet STATA. Resterande beräkningar gjordes med hjälp av Excels inbyggda verktyg. För att kunna jämföra våra resultat med den ovan nämnda brittiska studien [12] presenteras separata grupper med patienter som överlevt 90 dagar efter ECMO-vård. Studien har etiskt godkännande av regionala etikprövningsnämnden i Stockholm. RESULTAT Totalt 253 patienter behandlades under åren 1995–2005. En patient hade okänt personnummer, 26 patienter var utländska och 9 tillhörde kategorin hjärt–lungräddnings-ECMO. Av resterande 217 patienter avled 51 (24 procent) under behandling och 12 (6 procent) före utskrivning från Karolinska universitetssjukhuset. Resterande 154 patienter följdes i minst 5 år, med en medianuppföljningstid på 7,9 år. Tre patienter bortföll i uppföljningen 5, 7 respektive 9 år efter ECMO-vård, samtliga på grund av utlandsflytt. 47 patienter följdes i mer än 10 år, och längsta uppföljningstid var 15,6 år. Det registrerades 10 dödsfall i neonatalgruppen, 3 i den pediatriska gruppen och 9 vuxna efter utskrivning från Karolinska universitetssjukhuset. Av dessa dödsfall inträffade 41 procent (9/22) inom 90 dagar och 77 procent (17/22) inom första året efter avslutad ECMO-vård. Kliniska karakteristika hos de 154 inkluderade och 22 avlidna efter utskrivning kan ses i Tabell I, indelat efläkartidningen nr 10 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap originalstudie TABELL I. Kliniska data för de 154 patienter som överlevt till utskrivning från Karolinska universitetssjukhuset. Tabellen är indelad efter ålderskategori, och för jämförelse presenteras två undergrupper: en kolumn med inkluderade patienter, och en kolumn med avlidna. Data är, om inget annat anges, skrivna som median med kvartiler inom parentes (q1–q3). Inkluderade n = 154 Avlidna n = 22 Ålder vid behandling, d/år/år Kön, andel män Behandlingstid, d VA ECMO b OI P/F-kvot ELSO-diagnos Pneumoni ARF/ARDS Aspiration Sepsis Mekoniumaspiration Medfött diafragmabråck Övrigt OI saknas P/F-kvot saknas Tid från avslutad behandling till död, d Uppföljningstid för överlevare, år Neonatala (0–30 dagar) Inkluderade, n = 78 Avlidna, n = 10 Pediatriska (1 månad–18 år) Inkluderade, n = 28 Avlidna, n = 3a 1,5 (1,0–2,4) 1,4 (1,0–9,8) 4,7 (2,0–12,0) 0,5/15,5/3,0a 36,8 (25,7–46,8) 42,2 (30,7–48,2) 56 % 3,8 (3,1–6,6) 53 % 59 (46–93) – 60 % 10 (6–14) 56 % 57 (44–67) – 50 % 5,7 (2,8–9,7) 71 % – 53 (45–85) 67 % 4/11/4 a 0% – 48/130/48 a 65 % 6,5 (2,9–12,7) 65 % – 52 (39–58) 67 % 4 (3–5) 44 % – 54 (38–58) 0 1 1 12 30 20 14 c 0 0 0 1 1 7 1 12 8 5 2 – – 1 2 0 0 1 – – – 28 16 2 1 – – 1 4 3 1 0 – – 1 20 (26 %) – – 3 (30 %) – 155 (83–186) Intervall: 3–1 150 – – 1 – – 0 6/655/202a – 1 – n = 25 7,3 (5,7–10,6) – n = 39 7,9 (6,7–10,7) – 0 141 (11–547) Intervall: 0–901 – n = 68 9,0 (7,0–12,0) Vuxna (18 år– ) Inkluderade, n = 48 Avlidna, n = 9 a Endast tre patienter; därför presenteras patienterna var för sig (patient 1/patient 2/patient 3) i stället för som medianvärde/kvartiler Vid konvertering från VV (venovenös) till VA (venoarteriell ) kategoriserades patienten VA c Pneumotorax n = 4; pulmonell hypertension hos nyfödda n = 4; pulmonell atresi n = 2; supraventrikulär takykardi n = 1; aortastenos n = 1 hydrotorax n = 1; lungsvikt n = 1 d = dagar; OI = oxygeneringsindex, se vidare Fakta 1; P/F-kvot = paO2/F iO2; ELSO-diagnos = diagnos enligt ELSO:s definitioner; ARF = akut lungsvikt; ARDS = akut svår lunginsufficiens b TABELL II. Överlevnad för ECMO-behandlade patienter vid ECMO Center Karolinska vårdade 1995–2005. Totalt n = 217 Neonatala n = 99 Pediatriska n = 42 Vuxna n = 76 Överlevt behandling 76 % (166) 85 % (84) 74 % (31) 67 % (51) Överlevt till utskrivning 71 % (154) 79 % (78) 67 % (28) 63 % (48) Överlevnad efter 90 dagar 67 % (145) 75 % (74) 64 % (27) 58 % (44) ter ålderskategori. Överlevnad kan ses i Tabell II och Figur 2. Figur 3 visar överlevnad efter ECMO-vård indelat efter diagnos. Samtliga dödsfall bland neonatala och pediatriska patienter orsakades av respektive grundsjukdomar som de ECMO-vårdades för. Av de 9 avlidna vuxna avled 4 av sin grundsjukdom kort efter ECMO-vård, 1 patient av sin grundsjukdom ett år efter ECMO-vård och 1 patient som vårdades för intoxikation avled ett år senare i samband med en ny (avsiktlig) intoxikation. Resterande patienter avled 6 månader till 2,5 år efter ECMO-vård av lungfibros (1), hjärtinfarkt (1) respektive akut pankreatit (1). DISKUSSION En skillnad mot den brittiska studie som publicerades 2013 [12], bortsett från storleken på materialet, var att vår studie även inkluderade vuxna patienter. Från början användes ECMO nästan uteslutande på neonatala och pediatriska patienter, men sedan 1995 vårdas även vuxna patienter på ECMO Center Karolinska, och vuxengruppen har det senaste läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Överlevnad 5 år senare 61 % (132) 69 % (68) 60 % (25) 51 % (39) Överlevnad efter 5 år för patienter vid liv efter 90 dagar 91 % (132/145) 92 % (68/74) 93 % (25/27) 89 % (39/44) decenniet blivit den vanligaste ålderskategorin. Patienterna som genomgått hjärt–lungräddnings-ECMO exkluderades på grund av sin särdeles dåliga prognos, i alla fall på kort sikt. I efterhand kan vi se att samtliga av dessa patienter (9/9) faktiskt levde 5 år senare, men materialet är för litet för att några slutsatser ska kunna dras. Hjärt–lungräddnings-ECMO finns beskriven på annat håll [6]. Av kliniska data framgår att patienterna i vår aktuella studie var mycket sjuka. Den omedelbara överlevnaden (76 procent) vid ECMO-vård vid vårt centrum var god, och i ett internationellt perspektiv är överlevnadssiffrorna mycket höga. Vi tror att detta till stor del beror på den särskilda dygnet-runtkompetensen som finns hos all ECMO-personal, samt att det är en renodlad ECMO-intensivvårdsavdelning, vilket är mer undantag än regel internationellt. Överlevnaden är förstås beroende av vilka patienter som selekteras för ECMO-vård – på ECMO Center Karolinska följs ELSO:s rekommendationer [13]. Det är dock inte ovanligt att orsaken till lungsvikt blir klar först under ECMO-behandlingen, vilket ger en ofta intrikat selektionsprocess och prognosbedömning. 461 Q klinik & vetenskap originalstudie Våra resultat tyder på att långtidsöverlevnaden är god om patienterna överlever den första kritiska tiden före utskrivning till hemmet. Anmärkningsvärt är att tre fjärdedelar av de senare dödsfallen inträffade inom det första året medan inget dödsfall inträffade efter mer än 3 år och 2 månader, vilket framgår av den utplanande Kaplan–Meier-kurvan (Figur 2). Liksom förväntat skiljer sig överlevnaden stort mellan olika ålders- och diagnosgrupper, både på kort och lång sikt. Överlevnad 5 år efter ECMO-vård, givet överlevnad de första 90 dagarna efter dekanylering, var utomordentligt god för patienter med akut lungsvikt, akut svår lunginsufficiens eller mekoniumaspiration, och omkring 90 procent för patienter med pneumoni och sepsis. Medfött diafragmabråck medför en sämre långtidsprognos – en överlevnad omkring 70 procent var därför inte förvånande, och kan jämföras med resultat från andra studier [9,12]. Av dödsorsakerna att döma avled de flesta av sina grundsjukdomar, och några vuxna avled av för samhället välkända orsaker såsom hjärtinfarkt och pankreatit. Vi såg inga tecken till oförklarlig ackumulering av dödsfall på sikt, vilket – givet ECMO:s invasiva natur och kraftiga fysiologiska påverkan på patienten – varit en farhåga, särskilt som allt fler patienter ECMO-vårdas världen över. Viktigt att påpeka är också att dödsorsaker nuförtiden sällan baseras på obduktionsfynd, utan på en klart osäkrare klinisk bedömning. En begränsning med dessa studier är deras kvantitativa natur; att de inte ger någon bild av hur patienterna mår, utan endast presenterar absoluta mått på om de överlever eller inte. Flera studier har till exempel påvisat besvär i skolåldern hos tidigare ECMO-behandlade barn [14]. Mer forskning bör därför koncentreras omkring kognitiv uppföljning. Vid ECMO Center Karolinska pågår flera projekt inom området. Sammanfattningsvis har ECMO blivit en väletablerad behandlingsmetod för selekterade svårt sjuka patienter såväl i Sverige som internationellt. Flera nya indikationer har tillkommit de senaste åren, och ECMO diskuteras flitigt på intensivvårdskonferenser världen över. Överlevnaden efter ECMO-vård skiljer sig stort mellan olika patientgrupper, men är generellt sett god på både kort och lång sikt, oavsett ålderskategori. Vår studie vidimerar således erfarenheten från andra studier – om patienterna överlever de första 90 dagarna så är överlevnadsprognosen mycket god, vilket även tycks vara fallet för vuxna patienter. Mer forskning behövs för att bättre kartlägga prognostiska faktorer, kognitiv funktion och livskvalitet efter ECMO-vård. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Frenckner B, Frisén G, Palmér P, et al. Svenska erfarenheter med ECMO – behandling med konstgjord lunga. Läkartidningen. 2004;101(14):1272-9. 2. Bartlett RH, Gattinoni L. Current status of extracorporeal life support (ECMO) for cardiopulmonary failure. Minerva Anestesiol. 2010;76(7):534-40. 3. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-8. 4. Holzgraefe B, Broomé M, Kalzén H, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic H1N1 2009 respiratory failure. Minerva Anestesiol. 2010;76(12):1043-51. 5. Dellgren G, Riise GC, Swärd K, et al. Extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation: a long-term study. Eur J Cardiothorac Surg. Epub 21 mar 2014. 6. Nichol G, Karmy-Jones R, Salerno C, et al. Systematic review of percutaneous cardiopulmonary bypass for cardiac arrest or cardiogenic shock states. Resuscitation. 2006;70(3):381-94. 7. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). International summary [citerat 8 aug 2014]. http://www.elso.org/Registry/ Statistics/InternationalSummary. aspx 8. Costello JM, Cooper DS, Jacobs JP, et al. Intermediate-term outcomes after paediatric cardiac extracorporeal membrane oxygenation – what is known (and unknown). Cardiol Young. 2011;21(Suppl 2):118-23. 9. Davis PJ, Firmin RK, Manktelow B, et al. Long-term outcome following extracorporeal membrane oxygenation for congenital diaphragmatic hernia: the UK experience. J Pediatr. 2004;144(3):309-15. 10. Taylor AK, Cousins R, Butt WW. The long-term outcome of children managed with extracorporeal life support: an institutional experience. Crit Care Resusc. 2007;9:172-7. 11. Ibrahim AE, Duncan BW, Blume ED, et al. Long-term follow-up of pediatric cardiac patients requiring mechanical circulatory support. Ann Thorac Surg. 2000;69:186-92. 12. Iguchi A, Ridout DA, Galan S, et al. Long-term survival outcomes and causes of late death in neonates, infants, and children treated with extracorporeal life support. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(6):5806. 13. Annich G, Lynch W, MacLaren G, et al (editors). ECMO: extracorporeal cardiopulmonary support in critical care. 4th ed. Ann Arbor, Michigan: Extracorporeal Life Support Organization (ELSO); 2012. 14. Madderom MJ, Reuser JJCM, Utens EM, et al. Neurodevelopmental, educational and behavioral outcome at 8 years after neonatal ECMO: a nationwide multicenter study. Intensive Care Med. 2013;39(9):1584-93. Läkartidningens nyhetsbrev Anmäl dig under »Nyhetsbrev« på Läkartidningen.se om du vill ha vårt nyhetsbrev Utmanande saklig 462 läkartidningen nr 10 2015 volym 112 ! ! "$ #$ +!!"+"("$##)$$ #%&*""+ $"$,$&"#)"" "!$$$""&*" $"" !!$"("!*&*"$$ ")"!"#$"#*" '!!* #$+# +")""&*"#$*"&!" %$"&+$" $ !*)"!" ## ##&" &"%$& ! "# !!-"$ !! "$ !!-"$ !& "$ !&-"$ $! $ ' %' '!'!"'+('# "$ $!-"$ && ! !""!'$'('' '!"' 0// / . "$ &&-"% #! ' %' !""!'!"#'!#('' # "% #!-"% &! ( "% &!-"& "& .-/,$!)!'!'*#"(' ,#!'' !""!',!'#!""('! "& "&-"& %! ' & $ # " ')!'!',$"#!,(', "& %!-"' !! % "' !!-"' #& & ' $ #' #&',(')%, "' #&-"( !! & + !""!'$',##!('"'!#,!')!#' Programansvariga:')!# +"2)*& 1/ .0 /$!! . . 0/ , 0 (! #$)""% #!" " "#$"#!* !$+# &) $ *)#$"#%%# "*$"*&)$$ $$ Q klinik & vetenskap översikt Sicklecellanemi ger skiftande symtombild och hög morbiditet Allvarlig prognos vid världens vanligaste genetiska sjukdom CHRISTIAN KJELLANDER, specialistläkare, doktorand, institutionen för medicin, Karolinska institutet; Hematologiskt centrum christian.kjellander@ karolinska.se MARIA KB SENNSTRÖM, med dr, överläkare, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet; kvinnokliniken VIVEKA STILLER, bitr överläkare, klinisk immunologi och transfusionsmedicin ANNA ÅGREN, med dr, överläkare, institutionen för medicin, Karolinska institutet; koagulationsmottagningen, Hematologiskt centrum; samtliga Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Sicklecellanemi är världens vanligaste genetiska sjukdom [1]. Hos patienter med sicklecellanemi är båda betakedjorna i hemoglobinet muterade (Figur 1). Att vara anlagsbärare och ha endast en muterad betakedja är ett benignt tillstånd som nästan aldrig ger symtom. Vid sicklecellanemi bildas polymeriserat hemoglobin (Hb), vilket deformerar erytrocyten (Figur 2). Erytrocytens flexibilitet försämras, dess livslängd förkortas, och de små kärlen i kroppen riskerar att ockludera [2]. Sjukdomen karakteriseras av hemolys, vaskulopati och kronisk anemi. Akuta sjukdomsepisoder följs av progressiv multiorganförsämring. Prognosen har successivt förbättrats, men medianöverlevnaden i USA år 2006 var ändå bara 39 år [3]. Sannolikt är siffrorna bättre för patienter behandlade på specialistcentra. Årligen föds >275000 barn med sicklecellanemi i världen, främst i Afrika, där ca 1,5 procent av alla nyfödda barn har sjukdomen [4]. Sicklecellmutationen anses ha uppkommit genom genetisk selektion i malariaendemiska områden, men mekanismen bakom dess partiellt skyddande effekt mot falciparum-malaria är ofullständigt känd. Även om merparten av individer med sjukdomen lever i Afrika, har sicklecellanemi i takt med migration blivit vanligare på andra ställen runt om i världen [5]. Sålunda är det viktigt att läkare inom de flesta specialiteter och andra vårdgivare har basala kunskaper om sicklecellanemi. Vi beskriver här symtomatologi, diagnostik och behandling utifrån ett patientfall (Fakta 1). För kort sammanfattning av symtom, diagnos och behandling, se Fakta 2. Symtom kan spegla manifestation i kroppens alla organ Sicklecellanemi kan manifestera sig i kroppens alla organ. Vanliga och viktiga manifestationer presenteras här. Anemi. Patienterna har ofta ett relativt stabilt men lågt 464 Citera som: Läkartidningen.2015;112:DCPM Hemoglobinmolekyl vid sicklecellanemi Muterad betaglobulinkedja Alfaglobulinkedja Muterad betaglobulinkedja Alfaglobulinkedja Figur 1. En vuxen människa har ca 5 liter blod innehållande ca 25 miljoner erytrocyter. En erytrocyt innehåller ca 300 miljoner hemoglobinmolekyler, som i sin tur kan binda upp till fyra syremolekyler [24]. Hemoglobin är uppbyggt av fyra globinkedjor och fyra hemgrupper som finns centralt i globinkedjan. Under fosterstadiet dominerar det fetala hemoglobinet, HbF, som består av två alfaoch två gammakedjor. HbF anses spä ut muterat hemoglobin och hindra dess negativa konsekvenser. Efter födseln ersätts HbF under 6 månader successivt med adult hemoglobin, framför allt HbA (uppbyggt av två alfa- och två betakedjor) och till mindre del HbA2 (två alfa- och två deltakedjor). Vid sicklecellanemi är båda betaglobinkedjorna muterade och en aminosyra vid respektive position utbytt. Förlaga: Doris Näslin. Muterad hemoglobintetramer vid sicklecellanemi Erytrocyt med polymeriserade hemoglobinmolekyler Erytrocyt med icke-polymeriserade hemoglobinmolekyler Sicklande erytrocyt Ickesicklande erytrocyt Figur 2. Den muterade hemoglobintetrameren vid sicklecellanemi får förändrade egenskaper, särskilt vid låg syrehalt (deoxygenerat tillstånd). Hemoglobinmolekylerna tenderar att intracellulärt binda till varandra och forma repliknande strukturer. Erytrocytens form och funktion förändras, den »sicklar«. Erytrocyten blir dehydrerad och adhesiv mot kärlvägg. Mutationen kan leda till kronisk inflammation, aktivering av koagulationskaskaden och vaskulopati liknande den vid ateroskleros (frånsett avsaknad av lipidfyllda plack). Mekanismen bakom detta är ofullständigt känd. Förlaga: Doris Näslin. Hb-värde. Detta kan dock sjunka sekundärt till blodansamling i mjälten, på grund av aggraverad hemolys eller övergående minskad benmärgsproduktion (till och med aplastisk kris) i samband med infektion. Vår patient hade ett habituellt Hb-värde på ca 80 g/l, men Qsammanfattat Sicklecellanemi är en livshotande sjukdom och världens vanligaste genetiska sjukdom. Prevalensen av sicklecellanemi i Sverige är okänd. Sicklecellanemi är en viktig sjukdom att känna till för läkare inom flertalet specialiteter, eftersom symtomatologin är mångfasetterad, morbiditeten hög och prognosen allvarlig. Översikten beskriver, utifrån ett patientfall (en gravid kvinna), vanliga frågeställningar vad gäller sicklecellanemi. läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt Qfakta 1. Gravid 41-årig kvinna med sicklecellanemi Patientfallet rör en 41-årig kvinna med sicklecellanemi med multipla komplikationer; hon var gravid med sitt andra barn. Hon hade kommit till Sverige i början av 1980-talet vid 10 års ålder och tidigt diagnostiserats med sicklecellanemi i samband med sjukhusinläggning för en smärtepisod. De följande åren drabbades hon av återkommande infektioner och smärtsamma smärtepisoder i bröst och skelett, med behov av slutenvård. Vid 32 års ålder plastikopererades hon med hudtransplantat på grund av bensår som uppkommit efter insektsbett. Cirka 2 år senare insjuknade hon med bröstsmärtor och feber. Datortomografi av torax visade förändringar överensstämmande med pneumoni och lungembolier. Våren 2014 utreddes kvinnan för opioidkrävande knä- och höftsmärtor. Slätröntgen var invändningsfri, men magnetkamera påvisade bilaterala diafysära centrala nekroser i femur. Graviditetsrelaterad problematik. Vid 35 års ålder blev kvinnan gravid. Hon erhöll då antikoagulantiaprofylax med dalteparin i 2-dosregim. När hon vårdades på grund av akut bröstsyndrom gavs upprepade blodtransfusioner. Efter förlossning med kejsarsnitt i fullgången tid var hon utan dalteparin 1 dygn och återinsjuknade då med lungemboli. Barnet var välmående och anlagsbärare för sicklecellanemi. Kvinnan fick behandling med warfarin men återinsjuknade i lungemboli i samband med subterapeutiskt PK(INR). Vid det vårdtillfället noterades dessutom förhöjda troponinvärden. Ekokardiografisk undersökning visade nedsatt rörlighet i kammarseptum och indirekta tecken på förhöjt pulmonellt tryck, fynd som bedömdes vara sekundära till lungembolism. Hon fick vid samma tillfälle neurologiska symtom i form av domningar och stickningar i ansiktet, dimsyn och huvudvärk, vilket tolkades som övergående ischemiska symtom. Datortomografi av hjärna var utan anmärkning. Erytraferes (i praktiken blodbyten) genomfördes under 2 dygn. För att ytterligare minska trombosrisken kompletterades warfarinbehandlingen med ASA. Hon förbättrades och skrevs ut till hemmet med fortsatt warfarin- och ASA-behandling. Kvinnan önskade bli gravid igen, men de medicinska riskerna bedömdes som stora, och hon avråddes därför från detta. Hon avböjde hydroxiureabehandling. År 2013 blev hon ånyo gravid. En plan för multidisciplinärt omhändertagande upprättades. Hon hade nu komplicerad erytrocytimmunisering, vilket minskade möjligheterna till profylaktisk behandling med erytrocyttransfusioner. Detta hade annars varit önskvärt, beaktat hennes komplicerade sjukdomshistoria. Hon önskade prenatal fosterdiagnostik, och korionvillibiopsi visade foster med sicklecellanemi. Warfarin byttes mot dalteparin i högdosprofylax uppdelat på 2 doser/dygn, och hon fick fortsätta med ASA (75 mg) dagligen. Fostret tillväxte normalt. I graviditetsvecka 32 fick kvinnan andningssvårigheter; symtomen tolkades som akut bröstsyndrom. Syremättnaden var sänkt, 80 procent, men ökade till habituella 95 procent vid 3–4 liters syrgastillförsel. Datortomografi av torax visade infiltrat men inga lungembolier. CRP var måttligt förhöjt, men odlingar negativa. Antibiotikabehandling påbörjades med erytromycin men ersattes med tazobaktam kombinerat med piperacillin på grund av terapisvikt. Ekokardiografi visade dilaterade förmak utan övriga patologiska fynd och med normalt skattat tryck i arteria pulmonalis. Kvinnan behandlades med andningsgymnastik, adekvat vätsketillförsel och smärtlindring med paracetamol och långverkande opioider. Hb varierade mellan 70 och 90 g/l. Erytrocytkoncentrat gavs i graviditetsvecka 36 och inför den planerade kejsarsnittsförlossningen i graviditetsvecka 38. På operationsdagen gavs inget dalteparin på morgonen. Ett välmående barn med födelsevikt 2 520 gram förlöstes komplikationsfritt. Peroperativ blödning var 700 ml, och antikoagulantiabehandlingen återupptogs 4 timmar postoperativt. Resterande 3 enheter erytrocytkoncentrat gavs postope- fick betydligt lägre värden under perioder med sicklingstendens. Hon hade inga laboratoriemässiga tecken på sekundär järninlagring. Smärtepisoder (vasoocklusiva episoder). Vasoocklusiva episoder med åtföljande smärta i drabbade delar av kroppen är det mest karakteristiska för sjukdomen, och orsakar 90 procent av alla sjukhusinläggningar hos vuxna. Kylig väderlek, feber och intorkning ökar risken [6]. Vår patient hade återkommande anfallsvisa smärtor på olika ställen, och symtomatologin hade varierat med åldern. Infektioner. Patienter med sicklecellanemi är särskilt utsatta för infektioner orsakade av kapselbärande bakterier, tex Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae. Orsaken är upprepade infarkter i mjälten, som leder till funktionell aspleni. Infektioner är globalt sett den vanligaste dödsorsaken hos barn med sicklecellanemi, även om dessa infektioläkartidningen nr 10 2015 volym 112 rativt för att hålla Hb kring 70 g/l och minska risken för sicklecellanemirelaterade komplikationer. Kvinnan fick endometrit post partum, vilken antibiotikabehandlades. Mor och barn skrevs ut till hemmet drygt 1 vecka efter förlossningen. Transfusionsrelaterad problematik. År 1993 blodgrupperades patienten första gången, och hon hade då inga patologiska erytrocytantikroppar. Under 2006–2009 transfunderades hon med totalt 30 erytrocytkoncentrat. Under våren 2009 utfördes erytraferes under 2 på varandra följande dagar på grund av misstänkt cerebral ischemi. Några år senare hade kvinnan bildat antikroppar mot alla blodgivningstestceller. Genomisk typning bekräftade att hon saknade ett antigen (U), som är vanligt förekommande i den svenska befolkningen, och att hon hade bildat antikroppar mot detta antigen. Dessa antikroppar kan orsaka såväl hemolytisk transfusionsreaktion som hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödd. Dessutom fanns en ovanlig variant av antikroppar inom Rh-systemet, vilket innebar svårigheter att hitta kompatibelt blod bland svenska blodgivare. I augusti 2012 gick en internationell sökning ut efter blod. American Rare Donor Program i USA hade 12 möjliga kompatibla blodgivare, men det fanns redan en kö för att få tillgång till blod från dessa givare. Kvinnans syskon kontaktades och testades i Sverige eller på laboratorier i andra länder. Syskonen var dock heterozygota för sicklecellanemi, vilket innebar en risk för att de donerade erytrocyterna inte kunde öka Hb-värdet på önskat sätt efter transfusion. Blodet från syskonen bestrålades med tanke på risk för transfusionsassocierad transplantat kontra värd-reaktion och sparades i frys. Mot slutet av graviditeten och post partum transfunderades kvinnan med de fem tillgängliga erytrocytkoncentraten, först fyra från syskon och slutligen ett inköpt från USA. Qfakta 2. Symtom, diagnos och behandling Symtom • Anemi • Anfallsvisa smärtor i olika delar av kroppen • Infektioner • Akut bröstsyndrom • Pulmonell hypertension • Venösa tromboser • Cerebrovaskulär sjukdom • Bensår • Priapism [25] Diagnos • Hb-elfores • Genotypning • Kvantitativt Hb-S, som mäter andelen Hb-S i blodet Behandling • Blodtransfusioner/erytraferes • Hydroxiurea • Allogen stamcellstransplantation Övrig behandling beror på symtomatologin. Behandling med syrgas, vätska, febernedsättande/smärtstillande läkemedel, antibiotika, andningsgymnastik, bronkdilaterare och antikoagulantia är vanliga åtgärder 465 Q klinik & vetenskap översikt ner har minskat i västvärlden tack vare vaccinationer och antibiotikaprofylax. Vår patient hade haft såväl urinvägsinfektioner som hudinfektioner, endometrit och lunginflammationer. Akut bröstsyndrom (acute chest syndrome). Akut bröstsyndrom definieras som ett nytillkommet radiologiskt lunginfiltrat i kombination med feber, hosta, ökad sputumproduktion, takypné, dyspné och/eller nytillkommen hypoxi. Detta tillstånd utgör den vanligaste dödsorsaken hos vuxna patienter med sicklecellanemi. Etiologin till akut bröstsyndrom är hos barn oftast lunginfektion, medan etiologin hos vuxna oftare är okänd eller multifaktoriell [7]. Akut bröstsyndrom drabbade vår patient vid upprepade tillfällen. Pulmonell hypertension. 30 procent av vuxna patienter med sicklecellanemi drabbas av pulmonell hypertension, och komplikationen är en starkt negativ prognostisk faktor [8]. Den exakta patofysiologin är inte klarlagd, men pulmonell hypertension förekommer vanligtvis utan tecken på lungembolism. Vår patient hade övergående pulmonell hypertension i samband med akut lungemboli. Venösa tromboser. 25 procent av vuxna patienter med sicklecellanemi insjuknar i venös tromboembolism. Detta innebär att patienter med sicklecellanemi har lika hög risk att insjukna i venös trombos som patienter med medfödda brister på endogena koagulationshämmare [9]. Försämrat flöde, vasokonstriktion, nedsatt fibrinolys, aktivering av koagulationskaskaden och aktivering av endotel och trombocyter anses vara några av orsakerna [10, 11]. Fosfolipidantikroppar förekommer, eventuellt beroende på exponering av fosfolipidytor vid skadade erytrocytemembran. Man har också funnit att patienter med sicklecellanemi har lägre nivåer av protein C och S, vilket kan bero på ökad konsumtion av faktorerna sekundärt till koagulationsaktiveringen i kärlen [9]. Vår patient hade recidiverande lungembolier och behandlas tills vidare med antikoagulantia. Koagulationsutredning har som enda patologiska fynd visat upprepade höga nivåer av faktor VIII, vilket är väl beskrivet vid sicklecellanemi [12]. Cerebrovaskulär sjukdom. Ischemisk stroke är en vanlig orsak till morbiditet och mortalitet vid sicklecellanemi. Subtila hjärnparenkymförändringar kan bidra till de kognitiva funktionsnedsättningar som ibland utvecklas. Vår patient uppvisade neurologiska symtom som misstänktes bero på cerebral ischemi. Behandling med erytraferes och acetylsalicylsyra (ASA) ledde till att patientens symtom gick i regress. Bensår. Bensår är relativt vanligt förekommande och uppstår sannolikt på grund av nedsatt cirkulation sekundärt till »sickling« av erytrocyter i de små blodkärlen. Vår patient genomgick plastikkirurgisk operation med hudtransplantat på grund av bensår som uppkommit efter insektsbett och där man inte kunnat utesluta att sicklecellanemin bidrog till det komplicerade förloppet. Diagnosen baseras på Hb-elfores Diagnostiken baseras på Hb-elfores där förekomsten av olika Hb-varianter kan analyseras. Andelen Hb-S i blodet kan kvantifieras med särskild metodik. Genotypning utförs för att påvisa aktuell mutation. Behandlingen bör skötas av hematolog Allmänt. Patienter med sicklecellanemi är specialistfall och 466 bör skötas av hematolog. Åldersanpassad medicinsk information och psykosocialt stöd är viktiga komponenter i behandlingen. Patienterna bör informeras om att undvika intorkning, kylig väderlek och miljöer med lägre syrehalt i inandningsluften, tex vistelse på hög höjd. Primärpreventivt har infektionsförebyggande åtgärder, tex antibiotikaprofylax, vaccinationer och blodtransfusioner till barn med förhöjd strokerisk, minskat mortaliteten. Övrig allmän behandling är främst symtomatisk. Behandling med syrgas, vätska, febernedsättande läkemedel, smärtstillande, antibiotika, andningsgymnastik, bronkdilaterare och antikoagulantia är vanliga åtgärder. Behandlingen måste självfallet individualiseras beroende på patientens tillstånd. Avseende sjukdomsmodifierande behandling finns tre alternativ: blodtransfusioner/erytraferes, hydroxiurea och allogen stamcellstransplantation. Erytrocyttransfusioner. Erytrocyttransfusioner korrigerar anemin, minskar andelen muterat Hb (utspädning) i blodet och reducerar produktionen av muterat instabilt Hb (och därmed hemolysen). Transfusioner kan också vara maskinella, där patientens blod ersätts med donatorblod, sk erytraferes. Optimalt Hb för en patient med sicklecellanemi anges till ca 100–110 g/l [13]. Hematokrit >30 procent bör undvikas när andelen muterat Hb i blodet är över 50 procent. Vid all transfusionsbehandling måste risken för utveckling av alloantikroppar och sekundär järninlagring beaktas. Regelbundna transfusioner har visats minska risken för stroke, akut bröstsyndrom och smärtepisoder, men behandlingen tycks inte kunna förhindra tysta ischemiska hjärninfarkter eller progress av cerebral vaskulopati. Hos barn, där man med doppler noterat förhöjda blodflöden i hjärnan, har man med regelbundna transfusioner kunnat minska risken för stroke. Den gynnsamma effekten försvann dock om man avslutade transfusionsbehandlingen [14, 15]. Vid akut allvarlig symtomatologi genomförs ofta erytraferes, i övrigt ges erytrocyttransfusioner [16]. Sannolikt har program för långvarig transfusionsbehandling varit underanvända i Sverige; kanske kan bättre venösa kärlaccesser ändra den bilden framöver. Transfusioner är ofta indicerade preoperativt vid sicklecellanemi [17]. Hydroxiurea. Hydroxiurea är ofta förstahandsval vid symtomatisk sjukdom hos vuxna. Medlet har visats bla höja HbF, minska antalet vasoocklusiva episoder, reducera antalet inläggningar på sjukhus, minska antalet blodtransfusioner och minska förekomsten av akut bröstsyndrom. Det finns även stöd för att mortaliteten minskar [16]. Vår patient erbjöds behandling med hydroxiurea men hon avböjde, eftersom hon ville bli gravid och var orolig för den teratogena risken. Allogen stamcellstransplantation. Allogen stamcellstransplantation är den enda kurativa behandlingen vid sicklecellanemi. Eftersom sjukdomens kliniska förlopp (fenotyp) varierar kraftigt trots samma genotyp, är det svårt att predicera vem som bäst behöver genomgå allogen stamcellstransplantation. Indikationerna för sicklecellanemi är kontroversiella, eftersom inga prospektiva jämförande studier finns. Den transplantationsrelaterade mortaliteten och morbiditeten är fortfarande inte försumbar, trots senare års framsteg. Behandlingen medför ofta infertilitet och ökad risk för framtida cancer. Grovt sett kan man säga att allogen stamcellstransplantation ska göras i barnaåren, eftersom komplikationsrisken är större hos vuxna, delvis på grund av de problem som sjukdomen i sig orsakar över tid. Vuxna kan i sällsynta undantagsfall bli aktuella. Det måste finnas en lämplig donator, helst sysläkartidningen nr 10 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt kon, men även en välmatchad obesläktad givare kan accepteras. Patienten ska bedömas ha hög risk för svår sicklecellanemi med komplikationer [18, 19]. Mindre observationsstudier där donatorn var ett välmatchat syskon har lett till en överlevnad på närmare 100 procent och ett komplikationsfritt förlopp på nära 90 procent [16]. Obesläktade välmatchade donatorer är ofta svåra att hitta för minoritetspopulationer. Om stamcellskällan i stället är navelsträngsblod, kan man tillåta en högre grad av mismatch avseende risken för transplantationsorsakad transplantat kontra värd-reaktion (graft-versus-host disease), dock med ökad risk för rejektion, försenad rekonstruktion av immunförsvaret och därmed ökad risk för infektioner. Det finns också en begränsning med att använda navelsträngsceller till vuxna, eftersom celltalen ofta är otillräckliga. Randomiserade studier saknas, varför rekommendation om behandling måste ske i varje individuellt fall [20]. När vår patient var i 20-årsåldern övervägdes benmärgstransplantation, men patienten avråddes. Handläggning vid kirurgiska ingrepp bör individualiseras Allmänna rekommendationer vid kirurgi – baserade på den bakomliggande patofysiologin för sicklecellanemi – är normotermi, normoxemi, normovolemi och smärtfrihet. Patienten bör få antibiotika profylaktiskt och vara noggrant preoperativt bedömd. En nyligen publicerad randomiserad studie där man jämförde blodtransfusioner preoperativt fick avbrytas i förtid efter 70 inkluderade patienter [21], eftersom högre komplikationsfrekvens (framför allt akut bröstsyndrom) noterades i den icke-transfunderade gruppen. Baserat på denna studie rekommenderas målvärdet Hb 100 g/l inför kirurgi. I studien administrerades trombosprofylax om immobiliseringen varade mer än 24 timmar. Cellseparator (cell saver) som sparar och processar patientens eget blod är inte generellt rekommenderad på grund av risken att återtransfundera patienten med »sicklande« erytrocyter [22]. Risker med kirurgiska ingrepp varierar sannolikt med fenotyp, och därför bör handläggningen av den enskilda patienten utformas individuellt. Graviditet innebär ökad risk för både mor och barn Fertila kvinnor med sicklecellanemi bör få prekonceptionell rådgivning, eftersom graviditet innebär ökad risk för såväl mor som barn. Om fadern är från ett land med hög prevalens av hemoglobinopatier, kan även han behöva utredas för att bättre uppskatta risken för avkomman. Fosterdiagnostik är möjlig med korionvillibiopsi eller amniocentes. Preimplantatorisk genetisk diagnostik är också en möjlighet, och den utförs på fertilitetsklinik då den genetiska utredningen har visat att paret är bärare av gener som kan ge fostret en allvarlig sjukdom såsom sicklecellanemi. Kvinnan bör kontrolleras i specialistmödravård. Riskerna vid en graviditet är omfattande och innefattar, förutom förhöjd risk för vasoocklusiva episoder, infektioner och tromboembolisk sjukdom, även ökad risk för missfall, graviditetshypertoni, preeklampsi, prematur förlossning, intrauterin tillväxthämning, förlossning med kejsarsnitt och kraftig blödning vid partus. Dessutom är mödradödligheten och den perinatala mortaliteten ökad. Erytrocytantikroppar hos modern kan överföras och orsaka immunisering hos fostret med hemolys och anemi. Ett multidisciplinärt omhändertagande under graviditeten är därför viktigt [23]. Under första delen av graviditeten kan graviditetsillamående ge dehydrering, som ökar risken för vasoocklusiva episoder. Ökad förekomst av preeklampsi motiverar profylax med ASA. Trombosprofylax bör ges vid sjukhusvård eller immobilisering, även om andra riskfaktorer saknas. Folsyra 5 mg läkartidningen nr 10 2015 volym 112 dagligen rekommenderas till alla kvinnliga patienter med sicklecellanemi, vilket är högre än den generella dosrekommendationen för gravida. Patientens vaccinationer bör ses över. Vaginal förlossning är att föredra, men fetala och maternella komplikationer medför ökad andel kejsarsnittsförlossningar. En allmän rekommendation är att patientens graviditet inte ska gå längre än vecka 38–40. Regional blockad med epiduralbedövning för smärtlindring under förlossningen rekommenderas om inga särskilda kontraindikationer föreligger. Vår patient erbjöds aldrig preimplantatorisk genetisk diagnostik. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Bartolucci P, Galacteros F. Clinical management of adult sickle-cell disease. Curr Opin Hematol. 2012; 19:149-55. 2. Brittenham GM, Schechter AN, Noguchi CT. Hemoglobin S polymerization: primary determinant of the hemolytic and clinical severity of the sickling syndromes. Blood. 1985;65:183-9. 3. Hassell KL. Population estimates of sickle cell disease in the U.S. Am J Prev Med. 2010;38:S512-21. 6. Gillis VL, Senthinathan A, Dzingina M, et al. Management of an acute painful sickle cell episode in hospital: summary of NICE guidance. BMJ. 2012;344:e4063. 7. Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles AN, et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. National Acute Chest Syndrome Study Group. N Engl J Med. 2000;342:1855-65. 8. Humbert M, Gerry Coghlan J, Khanna D. Early detection and management of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev. 2012;21:306-12. 9. Naik RP, Streiff MB, Haywood C Jr, et al. Venous thromboembolism in adults with sickle cell disease: a serious and under-recognized complication. Am J Med. 2013;126: 443-9. 10. Naik RP, Streiff MB, Lanzkron S. Sickle cell disease and venous thromboembolism: what the anticoagulation expert needs to know. J Thromb Thrombolysis. 2013;35: 352-8. 11. Proença-Ferreira R, Brugnerotto AF, Garrido VT, et al. Endothelial activation by platelets from sickle cell anemia patients. PLoS One. 2014;9:e89012. 12. Abildgaard CF, Simone JV, Schulman I. Factor-8 (antihaemophilic factor) activity in sickle-cell anaemia. Br J Haematol. 1967;13:19-27. 13. Swerdlow PS. Red cell exchange in sickle cell disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006; 48-53. 15. Miller ST, Wright E, Abboud M, et al. Impact of chronic transfusion on incidence of pain and acute chest syndrome during the Stroke Prevention Trial (STOP) in sickle-cell anemia. J Pediatr. 2001;139: 785-9. 16. Sheth S, Licursi M, Bhatia M. Sickle cell disease: time for a closer look at treatment options? Br J Haematol. 2013;162:455-64. 17. Preoperative transfusions for patients with sickle cell disease? BMJ. 2013;346:f545. 18. Gluckman E. Allogeneic transplantation strategies including haploidentical transplantation in sickle cell disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013; 2013:370-6. 19. Shenoy S. Hematopoietic stem-cell transplantation for sickle cell disease: current evidence and opinions. Ther Adv Hematol. 2013;4: 335-44. 20. Oringanje C, Nemecek E, Oniyangi O. Hematopoietic stem cell transplantation for people with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD007001. 21. Howard J, Malfroy M, Llewelyn C, et al. The Transfusion Alternatives Preoperatively in Sickle Cell Disease (TAPS) study: a randomised, controlled, multicentre clinical trial. Lancet. 2013;381:930-8. 22. Brajtbord D, Johnson D, Ramsay M, et al. Use of the cell saver in patients with sickle cell trait. Anesthesiology. 1989;70:878-9. 25. Olujohungbe A, Burnett AL. How I manage priapism due to sickle cell disease. Br J Haematol. 2013;160: 754-65. 467 Q klinik & vetenskap fallbeskrivning Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DA6I Hjärtamyloidos – tänkbar genes vid oklar diastolisk hjärtsvikt Hypertroft myokardium och låga–normala QRS-komplex är karakteristiskt ASHKAN LABAF, ST-läkare [email protected] GORDANA TASEVSKA, överläkare; båda hjärtsvikt- och klaffsektionen TOMAS AHLGREN, överläkare, hematologi- och koagulationskliniken MARTIN STAGMO, överläkare, hjärtsvikt- och klaffsektionen; samtliga Skånes universitetssjukhus, Malmö Amyloidos innebär extracellulär vävnadsdeposition av fibriller bestående av proteiner som strukturerar sig i »β-pleated sheets« och som är motståndskraftiga mot kroppens egna proteolytiska nedbrytningsmekanismer. Även om 25 olika amyloidgenetiska proteiner har beskrivits, är många av dem sällsynta och ger ingen hjärtpåverkan. De tre vanligaste formerna som är definierade av sina prekursorproteiner är AL-amyloidos (primär [(A = amyloid, L = lätt immunglobulinkedja), AA-amyloidos (sekundär [protein AA]) och transtyretinderiverad amyloidos. Vid AL-amyloidos produceras en monoklonal lätt immunglobulinkedja av en plasmacellsklon i benmärgen. Monoklonalt immunglobulin i serum och/eller en monoklonal lätt immunglobulinkedja i urinen är påvisbar i 80 procent av fallen. Klinisk evidens av kardiellt engagemang uppgår till ca 50 procent av alla patienter med AL-amyloidos [1] jämfört med endast 5 procent vid AA-amyloidos [2]. Vid transtyretinderiverad (TTR) amyloidos, som finns både i familjär form och som icke-ärftlig senil systemamyloidos, är mutationer i genen för TTR ofta associerade med amyloid kardiomyopati. FALLBESKRIVNING En tidigare frisk 51-årig man med hereditet för hjärt–kärlsjukdom – modern hade plötsligt gått bort i misstänkt hjärtinfarkt – sökte akutmottagningen i januari 2013 på grund av ansträngningskorrelerade centrala bröstsmärtor sedan sommaren 2012, vilka hade accentuerats. EKG visade sinusrytm med T-vågsnegativisering inferiolateralt utan tecken till vänsterkammarhypertrofi (normal QRS-amplitud) och platåformat troponin-T-mönster på omkring 30 ng/l. Patienten lades in på hjärtintensivvårdsavdelning, och en koronarangiografi genomfördes, vilken påvisade diskret ateromatos i LAD (främre nedåtstigande grenen av vänster koronarartär) och RCA (höger koronarartär) men inga signifikanta stenoser eller synliga tromber. Ekokardiografi visade måttligt hypertrof vänster kammare med normal systolisk funktion, bilateralt måttligt dilaterade förmak och diastolisk dysfunktion i det närmaste som restriktivt fyllnadsmönster (E/A-kvot=1,5; decelarationstid 70 ms; IVRT (isovolumetrisk relaxation) 70 ms och lägre systoliskt lungvenstryck än diastoliskt [PVs< PVd]). Under vårdtiden hade patienten två korta episoder av förmaksflimmer och ett genomsnittligt blodtryck på 135/65 mm Hg. Lipidstatus var diskret förhöjt utan tecken till ärftliga lipidstörningar med hänsyn till moderns befarade hjärtsjukdom. Han var sedan tidigare medicinfri och hade aldrig konstaterats ha högt blodtryck vid ordinarie kontroller på vårdcentral. 468 »Fallbeskrivningen visar också att låga voltage i EKG-mönstret inte alltid förekommer hos patienter med hjärtamyloidos.« Han skrevs ut med atorvastatin 40 mg och metoprolol 100 mg. Efter 2 veckor återkom patienten till akutmottagningen med fortsatta episoder av tryckkänsla centralt i bröstet samt dyspné som förvärrades vid ansträngning. Han hade då förmaksflimmer med frekvens 125 med diskreta pittingödem, lätt troponinläckage utan dynamik och i övrigt normala laboratoriefynd. Patienten lades in på arytmiavdelningen på kardiologklinik, och man titrerade upp dosen metoprolol till 200 mg. Hjärtrytmen slog om till sinusrytm, och han skrevs ut med planerat återbesök på arytmimottagningen. Efter utskrivningen mådde patienten allt sämre, och symtomen förvärrades. I samband med besök på vårdcentralen sänktes betablockaden, och patienten började med jämna mellanrum utveckla febertoppar upp till 39–40 grader. Datortomografiundersökning av torax visade ca 6 cm pleuravätska på höger sida, mindre mängd ascites, lätt emfysem och lätt ökat antal normalstora körtlar i mediastinum. Torakocentes utfördes på lungmottagningen; inga maligna celler kunde påvisas. TB-odling togs. Patienten återkom kort därefter med accentuerade besvär och erhöll pleuradränage; förnyad cytologi genomfördes. Hjärtsviktsmarkören NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide) var på drygt 10000 ng/l. Datortomografiundersökning efter uttappad vätska för kartläggning av pleura och parenkym visade normala fynd. Man misstänkte diastolisk hjärtsvikt som orsak till symtomen, och behandling med ramipril sattes in och ett snart återbesök planerades. Vidare utredning på vårdcentral visade nyupptäckt M-komponent (monoklonalt immunglobulin) av IgA-typ på 8,9 g/l med sänkt bakgrundsgamma. Dessutom påvisades Bence Jones proteinuri med 315 mg/l kappakedjor. Ingen hyperkalcemi uppmättes, och man såg inte några skelettförändringar vid Qsammanfattat Primär amyloidos (AL-amyloidos) är en sällsynt sjukdom som innebär proteininlagring i ett eller flera organ. Den kliniska bilden kan variera kraftigt. Ungefär 80 procent av patienterna har en monoklonal lätt immunglobulinkedja i urinen. Amyloidosengagemang av hjärtat drabbar ca 50 procent av patienterna, vilket är förenat med mycket kort överlevnad. Vanlig hjärtsviktsbehandling kan vara direkt olämplig. Behandlingen bör riktas mot att med diuretika och kemoterapi avlasta ödem. Avsaknad av kända riskfaktorer för hjärtsvikt med normal eller låg amplitud av QRS-komplex på EKG och samtidig hypertrofi och restriktivt fyllnadsmönster på ekokardiografi bör väcka misstanke om hjärtamyloidos. läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap fallbeskrivning Qfakta 1. Olika tillstånd som kan ge restriktiv kardiomyopati Hereditära • Hereditär (okänd gen) • Sarkomerproteinmutationer – troponin I-genmutation (restriktiv kardiomyopati ± hypertrof kardiomyopati) – mutation i essentiella lätta myosinkedjor • Hereditär amyloidos • Transtyretin (restriktiv kardiomyopati + neuropati) • Apolipoprotein (restriktiv kardiomyopati + nefropati) • Desminopati • Pseudoxanthoma elasticum (Grönblad–Strandbergs syndrom) • Hemokromatos • Fabrys sjukdom • Glykogeninlagringssjukdomar Icke-hereditära • Amyloidos (AL) • Sklerodermi • Endomyokardiell fibros – hypereosinofilt syndrom – idiopatisk fibros – kromosomorsakad fibros – läkemedelsorsakad fibros • Karcinoid hjärtsjukdom • Metastaser • Strålning • Läkemedelsorsakad restriktiv kardiomyopati (antracykliner) datortomografiundersökningen. Ytterligare en pleuratappning gjordes på lungmottagningen, och QuantiFERON-test utföll negativt. Patienten remitterades kort därefter till hjärtsviktsavdelning och genomgick en ny ekokardiografiundersökning, som denna gång visade kraftigt hypertrof vänsterkammare med lätt till måttligt sänkt funktion globalt, ejektionsfraktion 40– 45 procent, kraftigt dilaterat vänster förmak och restriktivt fyllnadsmönster som progredierat (E/A-kvot=2,4, PVs< PVd). Höger kammare var kraftigt dilaterad med lätt sänkt funktion, och att döma av gradienten över trikuspidalklaffen förelåg normalt estimerat tryck i pulmonalartären. Vid närmare anamnes påtalade patienten domningar och känselbortfall i höger ben. Blodtrycket var nu lägre, 95/65 mm Hg. Misstanke om hjärtamyloidos väcktes, och undersökning med magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärtat utfördes. Denna visade biventrikulär hypertrofi med LVEF (vänsterkammarejektionsfraktion) på ca 40 procent och kraftigt nedsatt rörlighet i atrioventrikulärplanet. Viabilitetssekvenser visade mönster som kan ses vid inlagringssjukdom. Bukfettsbiopsi med specialfärgning med alkalisk kongo påvisade amyloidinlagring. Under vårdtiden gjordes en benmärgsbiopsi, som visade rikligt med avvikande plasmaceller. Pleurodesbehandling med snar uppföljning på hematologoch hjärtsviktsmottagning planerades. Patienten lades kort därefter in för nytt pleuradränage samt pleurodes men drabbades av hjärtstillestånd under vårdtiden. Trots långvarigt återupplivningsförsök avled patienten. Eventuell hematologisk behandling hann aldrig påbörjas. DISKUSSION AL-amyloidos är en sällsynt förekommande sjukdom där den exakta incidensen är okänd. I USA uppskattar man den till 6–10 fall per miljon personår [3]. AL-amyloidos debuterar oftast hos personer >40 års ålder [4] och är i allmänhet systemisk. Prognosen är till stor del beroende av vilka organ som har engagerats. När hjärtat är engagerat är prognosen hos en obehandlad patient mycket dålig. Transtyretinderi- »AL-amyloidos är en sällsynt förekommande sjukdom där den exakta incidensen är okänd. I USA uppskattar man den till 6–10 fall per miljon personår…« läkartidningen nr 10 2015 volym 112 verad amyloidos är oftare associerad med lindrigare kliniska manifestationer, långsammare progress och bättre prognos [5]. Skillnaden i mortaliteten har demonstrerats hos patienter med hjärtamyloidos med liknande ekokardiografiska förhållanden: 1-årsöverlevnaden var 92 procent hos patienter med den familjära formen och 38 procent vid AL-amyloidos [6]. Systemisk amyloidos ska misstänkas framför allt vid nefros hos icke-diabetiker, kardiomyopati i avsaknad av hypertoni eller ischemisk hjärtsjukdom, hepatomegali, perifer eller autonom neuropati, purpura i ansikts-/halsregion och makroglossi. AL-amyloidos kan förekomma som ett sekundärt fenomen vid myelom, mer sällan vid Waldenströms sjukdom. Förekomst av M-komponent är ett relativt vanligt fynd i befolkningen; prevalensen tros vara omkring 1 procent och stiger kraftigt med ökad ålder, hos personer >50 år är prevalensen omkring 3 procent [7]. I en Malmö-studie bland 930 patienter med nyupptäckta M-komponenter under perioden 1975–1989 noterade man den primära diagnosen »monoklonal gammopati av oklar signifikans« (MGUS) hos 72 procent, myelom 19 procent, Waldenströms sjukdom 2 procent och annan lymfoproliferativ sjukdom hos 6 procent, endast 1 procent av patienterna fick diagnosen amyloidos [8]. Biopsi ger säkrast diagnos Den säkraste metoden för diagnostisering av amyloidos är biopsi av misstänkt engagerat organ eller (vanligast) bukfettsbiopsi för amyloidfärgning och typning av amyloid. Plasmaoch urinelektrofores, benmärgsprov med frågeställning om monoklonala plasmaceller, kvot av fria lätta immunglobulinkedjor (FLC) och blodbild är andra undersökningar som ingår i utredningen [9]. När amyloidos är konstaterad bör man typbestämma amyloidinlagringen biokemiskt. Analys och amyloiddiagnostik genomförs på bla Akademiska sjukhuset i Uppsala med framför allt en metod som bygger på Western blot-teknik (antikroppar) [10]. Immunhistokemisk analys finns också tillgänglig men är förknippad med vissa svårigheter, eftersom kommersiellt tillgängliga antikroppar ofta fungerar dåligt för amyloidtypning. Exakt biokemisk typbestämning är nödvändig för rätt behandling. Högersidiga hjärtsviktssymtom vanligt vid hjärtamyloidos De vanligaste orsakerna till diastolisk hjärtsvikt är långvarig hypertoni, kranskärlssjukdom, hypertrof kardiomyopati, klaffsjukdom, diabetisk hjärtsjukdom, stigande ålder och restriktiv hjärtsjukdom som innefattar både hereditära och icke-hereditära former (Fakta 1) [11]. Fysiologin vid restriktiv kardiomyopati kännetecknas av betydande styvhet i hjärtmuskeln med försämrad kammarfyllnad. Ekokardiografiskt ses oftast dilatation av förmaken och normal eller liten vänsterkammare med välbevarad systolisk funktion samt diastolisk dysfunktion med restriktivt mönster. Väggtjockleken kan dock vara ökad vid vissa infiltrativa tillstånd som amyloidos och Fabrys sjukdom. Vid hjärtamyloidos är högersidiga hjärtsviktssymtom som perifera ödem, hepatomegali och ascites vanliga. Trots att trycket i vänsterhjärtat är ökat, är lungödem ovanligt. Ekokardiografiskt ses vänsterkammarhypertrofi med diastolisk störning initialt och ökade fyllnadstryck. Senare i förloppet kan man påvisa förstorade och immobila förmak och icke-dilaterad vänsterkammare med systolisk dysfunktion. Restriktiv bild ses i mer avancerade fall sekundärt till att vänsterkammaren inte kan dilatera sig kompensatoriskt såsom vid andra kardiomyopatier [12, 13]. Amyloidinlagringen resulterar även i ökad ekogenitet. Detta har beskrivits som ett granulärt och glittrande utseende av myokardiet vid ekokardiografi [14]. Dock är detta en okänslig 469 Q klinik & vetenskap fallbeskrivning »…utredningsgången försvåras av olika klinikers (inklusive primärvårdens) samtidiga arbete utan att någon enskild läkare leder den primära utredningen.« indikator för amyloidos, eftersom endast en liten andel av patienterna (26–36 procent) uppvisar detta mönster, och det har begränsad specificitet (sannolikt <71–81 procent) [15]. Vänsterkammarförtjockningen som syns vid ekokardiografi misstolkas oftast som vänsterkammarhypertrofi. Hypertrofi på grund av amyloidinlagring ger till skillnad från de riktiga hypertrofierna minskade (låga voltage) eller normala QRS-komplex på EKG. Kombinationen av vänsterkammarförtjockning med låga voltage i EKG-mönstret är relativt specifikt för infiltrativa kardiomyopatier [14, 16]. En studie visade att kombinationen låga voltage och kammarseptum >1,98 cm har en sensitivitet på 72 procent och specificitet på 91 procent [14]. Andra tillstånd som kan ge små EKG-komplex, tex tamponad, perikardvätska eller emfysem, är inte associerade med ökad hjärtmassa, medan tillstånd med ökad hjärtmassa, tex hypertoni, oftast är associerade med normal eller ökad amplitud i QRS-komplexen [17]. NT-proBNP och troponin T är prognostiska markörer Serum-NT-proBNP och troponin T har visat sig vara sensitiva markörer för hjärtengagemang och kan användas som prognostiska markörer hos patienter med AL-amyloidos [18]. De är dessutom oberoende prediktorer för överlevnad och kan användas för utvärdering av behandlingseffekt [19]. Ischemi i kranskärl och småkärl orsakade av amyloidinlagring kan vara en bidragande faktor till ökade nivåer av troponin i plasma. De epikardiella kärlen är oftast skonade från amyloidinlagring, men engagemang av intramurala kärl förekommer hos 90 procent av patienter med AL-amyloidos [20, 21]. Detta kan eventuellt förklara vår patients initiala symtom med bröstsmärtor, där koronarangiografi inte påvisade några signifikanta stenoser. Grundbehandlingen är symtomlindrande Behandling av symtomatisk hjärtamyloidos grundar sig på hjärtrelaterade symtom och specifik terapi mot bakomliggande sjukdom. Grundbehandlingen för patienter med hjärtamyloidos är loop-diuretika och aldosteronantagonister för att häva de kraftiga ödemen, dvs symtomlindrande behandling. Dessa läkemedel är väl tolererade och ger inte kraftig hypotonibenägenhet. Effekt och säkerhet av behandling med ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare är okänt hos patienter med hjärtamyloidos. Klinisk erfarenhet visar att dessa läkemedel kan framkalla uttalad hypotoni, sannolikt på grund av att man avslöjar en subklinisk autonom neuropati. Kalciumblockerare som verapamil och diltiazem har i små studier använts för att sänka puls och förbättra ventrikulär relaxation hos patienter med diastolisk dysfunktion. De är dock helt ineffektiva vid hjärtamyloidos, eftersom dysfunktionen beror på amyloidinlagring och inte myokardcellsdysfunktion [22, 23]. Inga säkra data avseende morbiditet eller mortalitet föreligger för betablockad, och denna behandling kan i själva verket förvärra symtomen hos patienter med hypotoni eller vars slagvolym är beroende av hjärtfrekvensen. Digoxin är ett annat olämpligt läkemedel, eftersom det binder till amyloidfibriller och kan orsaka risk för digitalisintoxikation [24]. Majoriteten av patienterna har även extrakardiellt engagemang av amyloidos och är därför i de flesta fall inte aktuella för hjärttransplantation, eftersom sjukdomen kan progredie470 Figur 1. Apikal fyrkammarbild (överst) och bild av parasternal långaxel (underst) från den första ekokardiografiska undersökning som patienten i fallbeskrivningen genomgick. Bilderna visar koncentrisk hypertrofi i vänster kammarvägg, måttligt dilaterade förmak och visst glittrande utseende av septum. (VK = vänster kammare; HK = höger kammare; VF = vänster förmak; HF = höger förmak; Ao = aorta; AS = anteriora septum.) ra i andra organ och även engagera det transplanterade hjärtat. Förekomsten av förmakstromber förefaller vara hög hos patienter med AL-amyloidos och hjärtengagemang. Fler patienter med AL-amyloidos än patienter med andra former av amyloidos har intrakardiella tromber (51 procent mot 16 procent; P< 0,001) och fler tromboemboliska händelser (26 procent mot 8 procent; P< 0,03) [25]. Tidig antikoagulantiabehandling kan därför reducera både morbiditet och mortalitet. Implantering av defibrillator (ICD) förefaller inte sänka mortaliteten, eftersom elektromekanisk dissociation föreligger; detta har också illustrerats i en liten kohort på 19 patienter med AL-amyloidos med hjärtamyloidos [26]. Autolog stamcellstransplantation har prövats Behandling av och prognos för patienter med AL-amyloidos beror till stor del av vilka organ som är involverade. Vid hjärtsvikt är medianöverlevnaden endast 4–6 månader [1]. Dock kan man med tidigt insatt behandling med kemoterapi förlänga överlevnaden [27]. De vanligaste förekommande kemoterapierna är melfalan med dexametason, eller bortezomib, cyklofosfamid och dexametason, där målet är att reducera läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap fallbeskrivning fria lätta immunglobulinkedjor med 90 procent i serum. Högdos melfalan och autolog stamcellstransplantation har visat goda resultat och längre överlevnadstid (>4 år) bland selekterade patienter med AL-amyloidos som tål denna behandling [28]. Tillgängligheten av hjärtmarkörer (NT-proBNP och troponiner) har inneburit ett framsteg för stratifiering av patienter i tidigt eller avancerat stadium av hjärtamyloidos och för att underlätta valet av behandling och predicera utfallet av autolog stamcellstransplantation [29, 30]. Enskild läkare/klinik bör leda utredningen Patienten i den aktuella fallbeskrivningen debuterade med kardiopulmonella symtom redan sommaren 2012 och dröjde ett halvår innan han sökte sjukvård. Dessvärre försenade läkarfördröjning diagnostiken ytterligare ett halvår innan misstanke om amyloid kardiomyopati väcktes. AL-amyloidos är i allmänhet systemisk, och de kliniska konsekvenserna beror till stor del av vilka organ som är engagerade, vilket innebär att misstanke och eventuell utredning kan förekomma inom många specialiteter. Dessvärre upptäcks AL-amyloidos ofta sent i sjukdomsförloppet och är förenad med dålig prognos vid diagnos. Denna fallbeskrivning illustrerar att utredningsgången försvåras av olika klinikers (inklusive primärvårdens) samtidiga arbete utan att någon enskild läkare leder den primära utredningen. Utredningen fördelades mellan kardiolog- och lungkliniken med ett antal besök på vårdcentralen däremelREF ERENSER 1. Dubrey SW, Cha K, Anderson J, et al. The clinical features of immunoglobulin light-chain (AL) amyloidosis with heart involvement. QJM. 1998;91:141-57. 2. Dubrey SW, Cha K, Simms RW, et al. Electrocardiography and Doppler echocardiography in secondary (AA) amyloidosis. Am J Cardiol. 1996;77:313-5. 3. Kyle R, Linos A, Beard C, et al. Incidence and natural history of primary systemic amyloidosis in Olmsted County, Minnesota, 1950 through 1989. Blood. 1992;79:181722. 4. Rapezzi C, Merlini G, Quarta CC, et al. Systemic cardiac amyloidoses: disease profiles and clinical courses of the 3 main types. Circulation. 2009;120:1203-12. 5. Desai HV, Aronow WS, Peterson SJ, et al. Cardiac amyloidosis: approaches to diagnosis and management. Cardiol Rev. 2010;18:1-11. 6. Dubrey SW, Cha K, Skinner M, et al. Familial and primary (AL) cardiac amyloidosis: echocardiographically similar diseases with distinctly different clinical outcomes. Heart. 1997;78:74-82. 7. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med. 2006;354: 1362-9. 8. Bird J, Behrens J, Westin J, et al; Haemato-oncology Task Force of the British Committee for Standards in Haematology, UK Myeloma Forum and Nordic Myeloma Study Group. UK Myeloma Forum (UKMF) and Nordic Myeloma Study Group (NMSG): guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Br J Haematol. 2009;147:22-42. 9. Systemisk immunoglobulin light chain (AL) amyloidos. Riktlinjer fastställda av Diagnosgruppen för plasmacellssjukdomar 2014-04-28 [citerat 13 dec 2014]. www.sfhem. se/Files.aspx?f_id=103289 11. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2008;29(2):270-6. 14. Rahman JE, Helou EF, Gelzer-Bell lan på grund av försämring och nytillkomna symtom. Konsekvensen av detta kan vara fördröjning av diagnos och eventuell behandling. Vi rekommenderar därför att en enskild läkare/klinik, beroende på organengagemang och symtom, driver utredningen med hjälp av andra berörda specialiteter inklusive hematologer. Fallbeskrivningen visar också att låga voltage i EKG-mönstret inte alltid förekommer hos patienter med hjärtamyloidos. Det restriktiva fyllnadsmönstret vid den första ekokardiografiundersökningen med avsaknad av hypertrofi på EKG, normalt blodtryck på avdelningen och normalt fynd vid cytologisk analys av pleuravätskan borde ha väckt misstanke om inlagringssjukdom tidigare. I efterhand kan man redan på den första ekokardiografin skönja ett glittrande utseende hos myokardiet (Figur 1). Det är viktigt att tidigt ha inlagringssjukdom såsom hjärtamyloidos med i differentialdiagnostiska överväganden hos patienter med hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion samt vänsterkammarhypertrofi utan tecken till hypertoni eller ischemisk hjärtsjukdom, oavsett om QRS-komplexet är normalt eller uppvisar låga voltage. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se R, et al. Noninvasive diagnosis of biopsy-proven cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 410-5. 15. Selvanayagam JB, Hawkins PN, Paul B, et al. Evaluation and management of the cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2007;50:210110. 18. Palladini G, Campana C, Klersy C, et al. Serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide is a sensitive marker of myocardial dysfunction in AL amyloidosis. Circulation. 2003;107:2440-5. 19. Dispenzieri A, Gertz MA, Kyle RA, et al. Serum cardiac troponins and N-terminal pro-brain natriuretic peptide: a staging system for primary systemic amyloidosis. J Clin Oncol. 2004;22:3751-7. 23. Pollak A, Falk RH. Left ventricular systolic dysfunction precipitated by verapamil in cardiac amyloidosis. Chest. 1993;104:618-20. 25. Feng D, Edwards WD, Oh JK, et al. Intracardiac thrombosis and embolism in patients with cardiac amyloidosis. Circulation. 2007;116: 2420-6. 26. Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, et al. Prophylactic implantation of cardioverter-defibrillator in patients with severe cardiac amyloidosis and high risk for sudden cardiac death. Heart Rhythm. 2008;5:235-40. 27. Lachmann HJ, Gallimore R, Gillmore JD, et al. Outcome in systemic AL amyloidosis in relation to changes in concentration of circulating free immunoglobulin light chains following chemotherapy. Br J Haematol. 2003;122:78-84. 29. Madan S, Kumar SK, Dispenzieri A, et al. High-dose melphalan and peripheral blood stem cell transplantation for light-chain amyloidosis with cardiac involvement. Blood. 2012;119(5):1117-22. 30. Dispenzieri A, Gertz MA, Kyle RA, et al. Prognostication of survival using cardiac troponins and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with primary systemic amyloidosis undergoing peripheral blood stem cell transplantation. Blood. 2004;104:1881-7. Du vet väl att det finns flera lediga tjänster på Läkarkarriär.se? Läkarkarriär.se läkartidningen nr 10 2015 volym 112 471 Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan Reagerade patienten på hjälpämnen i desloratadin? Inte så troligt ? Är det vanligt att reagera på magnesiumstearat eller kiseldioxid i läkemedel? En patient med urtikaria har haft god effekt av antihistamin i form av olika desloratadinpreparat i hög dos. Vid behandling med Desloratadine Glenmark fick hon dock ingen effekt utan försämrades med mer klåda och illabefinnande. När man bytte till desloratadinpreparatet Dasselta försvann besvären. Enligt innehållsförteckningen innehåller Desloratadine Glenmark kolloidal vattenfri kiseldioxid och magnesiumstearat. SVAR: SUZAN AL-MAYAHI/JONATAN LINDH; Karolic (Stockholm), april 2014 Drugline nr: 24456 Magnesiumstearat används i stor omfattning i kosmetika, mat och farmaceutiska beredningar. I kapslar och tabletter används det i första hand som smörjmedel i koncentrationer mellan 0,25 och 5,0 procent. Magnesiumstearat betraktas generellt som ett i huvudsak icke-toxiskt hjälpämne [1, 2 (p. 280-2)]. Kolloidal vattenfri kiseldioxid är ett adsorberande, klumpförebyggande medel som påskyndar tablettsönderfall. Hjälpämnet används i stor utsträckning i orala och topikala farmaceutiska beredningar och anses som icke-toxiskt och icke-irriterande hjälpämne. Subkutan injektion av hjälpämnet kan medföra en lokal vävnadsreaktion och/eller granulom [1, 2 (p. 424-6)]. I bipacksedeln kan man läsa att DesQ Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Sofia Nordenmalm, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http:// www.lic.nu. Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet. 472 loratadine Glenmark innehåller följande: 5 mg desloratadin, mikrokristallin cellulosa, laktosmonohydrat, majsstärkelse, kolloidal vattenfri kiseldioxid och magnesiumstearat. Magnesiumstearat och kiseldioxid förekommer också i desloratadinpreparat av andra fabrikat. Desloratadin Mylan innehåller båda dessa hjälpämnen medan Desloratadine Actavis och Desloratadin STADA innehåller magnesiumstearat och Desloratadine Sandoz och Desloratadine Teva innehåller kiseldioxid (kolloidal, vattenfri). I en litteratursökning återfinns en fallrapport där man rapporterat överkänslighet mot magnesiumstearat i tabletter. Patienten sökte för besvärande urtikaria och periokulärt ödem efter intag av kosttillskott innehållande Spirulina platensis och Malpighia glabra. Patienten rapporterade även samtidiga gastrointestinala problem som diarré och meteorism. Symtomen försvann inom tre veckor efter utsättandet. Patienten hade tidigare reagerat på likartat sätt vid intag av trimetoprim och sulfametoxazol. Både kosttillskottet och antibiotikakapslarna innehöll magnesiumstearat. Ett pricktest gjordes och patienten reagerade med (+) efter 48 timmar samt (++) efter 72 timmar på magnesiumstearat [3]. I detta fall är det inte troligt med en allergi mot dessa två hjälpämnen, eftersom de även förekommer i andra fabrikat som patienten har intagit. Det kan förekomma skillnader mellan olika fabrikat av samma substans. För att ett generikum ska godkännas måste företaget visa bioekvivalens. Normalt accepteras en skillnad i AUC och Cmax på upp till 20 procent mellan generikum och originalläkemedlet. Detta mål anses uppfyllt om 90 procents konfidensintervall för ett generikums medelvärde i förhållande till originalläkemedlet ligger inom vissa acceptansgränser, normalt 0,8–1,25 [4]. Eftersom sambandet mellan plasmakoncentration och effekt ofta är relativt flackt inom doseringsintervallet innebär det att en skillnad på 20 procent i koncentration har en mindre skillnad i effekt. Skillnader i plasmakoncentrationer kan också förekomma vid dygnsvariationer, sjukdom och skillnader i födointag mm. Detta innebär att plasmakoncentrationen kan variera från Kiseldioxid i form av kvarts. I läkemedel används kiseldioxid som hjälpämne. Det är absorberande och klumpförebyggande och påskyndar tablettsönderfall. Foto: Marcel/Fotolia/IBL gång till gång även om patienten använder samma läkemedel under hela behandlingen. Önskar man att patienter ska få samma preparat (och fabrikat) vid varje uthämtningstillfälle kan rutan »får ej bytas« kryssas i på receptet. Det kan vara bra för företaget att få kännedom om den uteblivna effekten som patienten upplevt och att läkemedlet reklameras. På så sätt har företaget möjlighet att samla in information och eventuellt hitta samband i de fall det finns andra liknande rapporter. Sammanfattningsvis är magnesiumstearat och kolloidal vattenfri kiseldioxid vanligt förekommande hjälpämnen i tabletter. Dessa betraktas generellt som icke-toxiska och förekommer i desloratadinpreparat av flera olika fabrikat som patienten tidigare provat varvid ingen allergisk reaktion utlösts, varför allergi är mindre troligt. Det kan förekomma viss skillnad i AUC och Cmax mellan olika generikum men detta påverkar vanligen inte effekten. Vi rekommenderar därför reklamation av produkten till företaget samt biverkningsrapportering till Läkemedelsverket. REF ERENSER 1. Läkemedelsverket. Lista över hjälpämnen. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Vad-ar-ett-lakemedel/Hjalpamnen-i-lakemedel/Lista-over-hjalpamnen/ 2. Kibbe AH, editor. Handbook of pharmaceutical excipients. 3rd ed. London: Pharmaceutical Press; 2000. 3. Tammaro A, Abruzzese C, Narcisi A, et al. Magnesium stearate: an underestimated allergen. J Biol Regul Homeost Agents. 2012;26(4):7834. 4. Ett tryggt byte på apotek – likvärdigt läkemedel till lägre pris. Kunskapsunderlag om det generiska utbytet för förskrivare. Stockholm/Uppsala: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Läkemedelsverket; 2013. http://www.tlv.se/ Upload/Apotek/Utbytesmaterial/Kunskapsunderlag_forskrivare_tryckoriginal.pdf. läkartidningen nr 10 2015 volym 112 3 ml Om ett blodprov och ett åtal sara gunnarsdotter förlag ab Klipp ut och posta eller beställ boken på Läkartidningen.se Ja tack, jag vill gärna beställa boken 3 ml Om ett blodprov och ett åtal! Ja tack, jag vill gärna beställa boken för 149 kronor Priset inkluderar 6 procent moms. Frakt tillkommer. Läkartidningen SVERIGE PORTO BETALT PORT PAYÉ Namn Adress Postadress Ev medlemsnummer LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM Q debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Ligamentskada vid underarmsfraktur – fortfarande missas sambandet Varje år drabbas ungefär 30000 personer i Sverige av den vanligast förekommande frakturtypen; distal radiusfraktur [1]. En majoritet av underarmsfrakturerna orsakar samtidigt ligamentskador i handleden, exempelvis skada på det triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC) med distal radioulnarledsinstabilitet eller ligamentskada vid första karpometakarpalleden (CMC1). Obehandlade kan skadorna ge bestående besvär som karpal instabilitet, artros och kronisk smärta. De leder dessutom ofta till ekonomisk förlust och försämrad livskvalitet [2]. Mörkertalet för ligamentskador i handleden är stort, och ulnar smärta har bland kliniskt verksamma läkare fått öknamnen »black box» och »low back pain of the wrist« [3]. Diagnoser uteblir, och patienter får lära sig att leva med det. Handleden är en av rörelseapparatens mest finstämda delar. Först under senare år har man fått djupare förståelse för vissa av ligamentstrukturernas anatomi och biomekaniska funktion. CMC1-ledens anatomi har beskrivits på olika sätt [4], och det råder fortfarande meningsskiljaktigheter kring dess ligamentapparat trots att leden ofta behandlas öppet kirurgiskt FELICIA ROSVALL läkarstudent, T 3, Karolinska institutet; leg naprapat felicia.rosvall@ stud.ki.se 474 Foto: HandCenter Noggrann undersökningsmetodik, teknisk utveckling och fortlöpande utbildning bör ersätta den i dag ofta bristfälliga bedömningen av ligamentskador i handleden såväl på akutrummet som inom försäkringsmedicinen. En majoritet av underarmsfrakturerna orsakar samtidigt ligamentskador i handleden, till exempel på det triangulära fibrokartilaginära komplexet (TFCC) med distal radioulnar ledsinstabilitet eller ligamentskada vid första karpometakarpalleden. Obehandlade kan skadorna ge bestående besvär. Operationsbild. PSU = processus styloideus ulnae. [5]. Kanske är det just denna komplexitet som gör att så många ligamentskador i samband med underarmsfrakturer inte upptäcks vid en första vårdkontakt. Skada på TFCC förväntas uppkomma när den dorsala vinkelfelställningen vid en distal radiusfraktur överstiger 32° [6]. Vid underarmsfraktur där axialt högenergivåld med rotation varit inblandat bör man direkt misstänka samtidig ligamentskada i handleden. Akuta ligamentskador försummas ofta för att de inte kan påvisas röntgenologiskt. Studier visar att upp till två tredjedelar av alla med distal radiusfraktur även fått en skada på TFCC. Trots detta finns tecken på att handleden sällan undersöks på rätt sätt initialt [7], och ibland inte ens i efterförloppet. När underarmsfrakturen är läkt är det normalt med vissa kvarstående besvär under en tid. Men vad händer när smärtan och instabiliteten i handleden inte försvinner? Tidig diagnos har visat sig vara avgörande för pro- gnosen vid ligamentskador i handleden [2]. En noggrann och systematisk klinisk undersökning spelar stor roll i diagnostiken [8, 9]. Magnetresonanstomografi (MRT) kan inte ersätta palpation och provokationstest av handleden [9]. Men trots kunskap om vilka test som ska utföras saknas ibland den kliniska färdighet och känsla som krävs för att kunna bedöma om vävnaden är skadad eller inte. God biomekanisk förståelse är nödvändig för att kunna erbjuda lämpliga behandlingsalternativ [10]. För patienter har dessa skador inte enbart medicinska konsekvenser utan ofta även socioekonomiska. Vid försäkringsärenden rörande en ligamentskadas koppling till underarmsfraktur har de medicinska rådgivarna många gånger annan specialistkompetens än handkirurgi. Kanske är det bekvämt att luta sig mot äldre artiklar och litteratur och inte ta del av modern kunskap och praxis? Det är vanligt att försäk- ringsbolag vid skadereglering av en underarmsfraktur med bristande bevis slår fast att en sent diagnostiserad ligamentskada i handleden inte uppkommit vid frakturtillfället. Bolagens medicinska rådgivare hänvisar till att patienten kan ha fått sin ligamentskada vid annat tillfälle, alternativt lider av generell överrörlighet, trots att statistik och nyare forskningsresultat talar emot detta [7]. De flesta patienter orkar inte driva sina ärenden vidare, vilket kan resultera i felaktiga beslut i framtiden och bedömningsnormer som aldrig korrigeras. Beslut i Personförsäkringsnämnden kan inte överklagas, och det förs inga journaler eller protokoll över den medicinska bedömningen i denna instans. Patienter drabbas i onödan och den kliniska utvecklingen inom området riskerar att bromsas upp. Q Artikeln är faktagranskad av Anders Wallmon, specialist i handkirurgi och ortopedi; medicinskt ansvarig, HandCenter. REF ERENSER 4. Lin JD, Karl JW, Strauch RJ. Trapeziometacarpal joint stability: the evolving importance of the dorsal ligaments. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(4):1138-45. 6. Scheer JH, Adolfsson LE. Pathomechanisms of ulnar ligament lesions of the wrist in a cadaveric distal radius fracture model. Acta Orthop. 2011;82(3):360-4. 7. Andersson J, Axelsson P. ABC om Handledens ligamentskador – diagnostik. Läkartidningen. 2011;108(42):2096-101. 9. Kleinman WB. Stability of the distal radioulna joint: biomechanics, pathophysiology, physical diagnosis, and restoration of function what we have learned in 25 years. J Hand Surg Am. 2007;32(7):1086106. 10. Mulford JS, Axelrod TS. Traumatic injuries of the distal radioulnar joint. Hand Clin. 2010;26(1):15563. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Q debatt & brev Ny roll för verksamhetschefer i ST-utbildningen Lätt som en plätt eller tung mantel att axla? Hur kommer verksamhetscheferna att axla sitt utökade ansvar för ST-utbildningen? Den frågan vill Sihan Wang och medförfattare svara på. ST-utbildningen har gått från att vara ett lärlingskap till dagens formaliserade, målstyrda utbildning utifrån tydliga strukturer uppställda av Socialstyrelsen och specialitetsföreningarna [1]. I föreskrifterna för den nya ST-utbildningen som trädde i kraft 17 februari 2015 ges verksamhetscheferna en mer framträdande roll, bland annat ett ökat ansvar för kvaliteten. Verksamhetschefernas utökade roll kommer bland annat att omfatta ansvar för och personlig bedömning av ST-läkarens kompetensutveckling. Den ökade privatiseringen i Stockholms län har lett till att ST-läkare idag har svårt att tillgodogöra sig särskilda moment inom vissa specialiteter eftersom de endast utförs hos privata vårdgivare. De privata klinikerna anser sig inte ha någon avtalsmässig skyldighet att bedriva kvantitativ ST-utbildning, vilket komplicerar färdighetsträningen i ett flertal specialiteter [2] eftersom utbildningen sker integrerat i vårdproduktionen och inte i en simuleringsmiljö. Hur mycket en verksamhetschef än värnar om utbildningen på sin egen klinik så saknas det inflytande över de randningar som krävs för att få med allt ST-läkaren ska lära sig under utbildningstiden. Karolinska universitetssjukhuset har försökt få en bild av hur nyckelgrupper inom ST arbetar, bland annat genom ett doktorandprojekt som med hjälp av empiriska data ytterligare ska kunna stärka, stödja och utveckla studierektorerna som grupp. Att få en bild av hur cheferna tänker kring utbildningsfrågor är viktigt för kunna föra en dialog och skapa utveck- ling. Nya ST har goda intentioner att stärka utbildningen av specialistläkare, men om nyckelpersoner i utbildningssystemet inte förstår, känner till eller är intresserade av utbildning kan det bli svårt att implementera de nya föreskrifterna. Höstterminen 2014 genomfördes på läkarprogrammet vid Karolinska institutet ett examensarbete om verksamhetschefernas syn på utbildning och kvalitet i ST. Totalt intervjuades 14 verksamhetschefer från olika sjukhus och primärvården inom Stockholm läns landsting. Flera verksamhetschefer anser att nuvarande system i vården har ökat trycket på sjukvårdsproduktionen och minskat marginalerna i kliniken, vilket medfört mindre tid och resurser för ST-utbildningen. Att värna utbildningen trots de ökade produktionskraven är viktigt för verksamhetscheferna. Det handlar om att utbilda för framtiden. Några av cheferna belyste dock vikten av att anpassa utbildningens innehåll till verksamhetens krav så att läkarna har rätt kompetens efter avslutad ST, och därmed klarar kraven och »blir anställningsbara«. Verksamhetscheferna har god kännedom om dagens målstyrning av utbildningen, vilket är avgörande för utformandet av utbildningsprogram och systematisk bedömning. Av intervjuerna framgår att cheferna är medvetna om vikten av bedöm- läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Q ning och återkoppling. Regelbunden återkoppling och bedömning av ST-läkarens kompetens är avgörande för högkvalitativt lärande, vilket den pedagogiska forskningen tydligt visat [3]. Svaren ger en positiv bild av hur verksamhetscheferna ska klara utmaningarna i nya ST. Däremot noteras sedan tidigare att handledning och uppföljning (variabel E i SPUR-protokollet, se faktaruta) är ett återkommande problem vid lokala SPUR-inspektioner [4]. Samtidigt befäster den övergripande SPUR-inspektionen i Västmanland [5], artiklar om bristfällig bedömning av enskilda läkares kompetens [6] och svaren i en webbaserad enkät till ST-studierektorer vid Karolinska universitetssjukhuset angående bedömningsformer av ST-läkare handledning och uppföljning som ett problemområde. Även resultaten i Karolinska universitetssjukhusets ST-barometer 2013 är intressanta. En enkätundersökning om ST-utbildningens utformning och förutsättningar visar på en diskrepans mellan ST-läkares, studierektorers, handledares och verksamhetschefers upplevelser av utbildningen, särskilt vad gäller bedömning av och återkoppling till de enskilda ST-läkarna. Verksamhetscheferna hade den mest positiva bilden, medan ST-läkarna var minst positiva. Hur kommer då verksamhetscheferna att axla sitt utökade granskningsområden i spur-protokollet A. Verksamheten B. Medarbetarstab och interna kompetenser C. Lokaler och utrustning D. Tjänstgöringens upplägg E. Handledning och uppföljning F. Teoretisk utbildning G. Medicinsk vetenskap och kvalitetsutbildning H. Ledarskapskompetens och kommunikativ kompetens ansvar för ST-utbildningen? Data visar att det finns en pedagogisk medvetenhet bland de centrala verksamhetscheferna. Mycket arbete återstår, men diskussionen har börjat. Vi välkomnar verksamhetscheferna att tillsammans med ST-läkare, handledare och studierektorer föra dialog kring fortsatt utveckling av ST-utbildningen. Sihan Wang med stud, läkarprogrammet (termin 9), Karolinska institutet, Solna Jonas Nordquist fil dr, medicinsk pedagog, ST-ledningen, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; föreståndare, MCC1 Lars Kihlström överläkare, neurokirurgiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; ST-rektor, FoU-ledningen, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; MCC1 Kristina Sundberg fil mag, forskningsassistent, ST-ledningen, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; doktorand, MCC1 1 MCC = Medical Case Centre, institutionen för medicin, Karolinska institutet, Huddinge läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se mer debatt på läkartidningen.se Utdrag ur ett inlägg som finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt Rättighetsetik och psykiatrins mest utmanande frågor Vi ska naturligtvis inte sluta arbeta med suicidprevention, missbruksvård eller behandling av människor med beteendestörningar, men detta bör ske med respekt för individens självbestämmanderätt och egenansvar. Vi ser människan framför oss klarare när vår blick inte skyms av ansvarsångest, och individen känner sig stärkt av att ha en agerande roll i stället för att lämna över ansvaret till vården. Antoinette Lundahl 475 Q debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] FaR oförtjänt på »onödiga listan« – vad händer nu? Jag tror och hoppas att SFAM:s arbetsgrupp för »onödiga listan« inte ifrågasätter betydelsen av fysisk aktivitet för hälsan trots att man placerat FaR (fysisk aktivitet på recept) på listan över onödiga åtgärder. Risken är dock att att många kommer att tolka det som en signal att fysisk aktivitet är onödig. Internationellt jobbar man hårt för att integrera fysisk aktivitet på recept i vården. Det är därför svårt att förklara för internationella forskarkollegor varför Sverige, som varit ett föregångsland, plötsligt går i motsatt riktning. SFAM:s arbetsgrupp framhåller att onödiga listan är inspirerad av »Choosing Wisely« [1]. Noteras bör att de flesta av texterna i Choosing Wisely både poängterar betydelsen av fysisk aktivitet och vikten av att uppmuntra alla patienter att vara regelbundet fysiskt aktiva, alltså inte bara riskgrupper, som arbetsgruppen antyder. Organisationen »Exercise is Medicine« kallar fysisk aktivitet och motion för »the missing medicine« och skriver att motion som medicin är lösningen på ett av 2000-talets största folkhälsoproblem [2]. Även Lancet har uppmärksammat detta i en artikelserie där en central rubrik är »Prescription of KARIN WEMANJOSEFSSON universitetsadjunkt, licentiat i psykologi, Högskolan i Halmstad; doktorand i psykologi, Göteborgs universitet [email protected] 476 physical activity: an undervalued intervention« [3]. Arbetsgruppen har enbart studerat effekten av FaR, inte hur det fungerar och varför. Även om de på goda grunder efterlyser fler experimentella studier och objektiva mått är vi inte särskilt hjälpta av sådana studier om de enbart har fysisk aktivitet som utfallsmått. Det finns ett stort behov av att gå från 1:a generationens forskningsfrågor (samband mellan två variabler) till det som kallas för 2:a och 3:e generationen och studera mekanismerna bakom förändring (moderering och mediering) [4]. Arbetsgruppen menar att FaR inte har större effekt än ett rådgivande samtal, vilket snarast tyder på att vårdgivare inte lyckas stimulera patienter till självreglering oavsett metod. Följsamheten till FaR är ungefär lika stor som till andra recept, så med den logiken torde alla recept anses onödiga. Omkring hälften av dem som inleder ett motionsbeteende, på egen hand eller i interventioner, slutar inom 3 till 6 månader [5]. Att så många goda intentioner rinner ut i sanden är alltså inte unikt för FaR utan normalt för den här typen av beteendeförändring, och har främst samband med motivationsrelaterade faktorer [6]. Om vi kan förstå motivationens mekanismer får vi värdefull information om de aktiva delarna i en effektiv intervention eller rådgivningssituation, och däremed en bra grund för framgångsrika och kostnadseffektiva insatser. Det finns starkt internationellt stöd för vetenskapliga metoder som stimulerar självbestämmande motivation till hälsosamma beteenden [7] och som belyser värdegrundsfrågor om autonomi som är centrala för hur Foto: smetz02/Fotolia/IBL Rätt utformat och rätt använt skulle FaR kunna vara en oslagbar medicin för att främja livskvalitet och hälsa för alla, ja rent av ett magiskt piller, skriver Karin Weman-Josefsson. Omkring hälften av dem som inleder ett motionsbeteende, på egen hand eller i interventioner, slutar inom 3 till 6 månader, skriver Karin Weman-Josefsson. FaR kan och bör utvecklas [8]. En kritisk punkt i FaR är att stödfunktionerna är dåligt utvecklade och lämnar patienter ensamma med sitt recept och sin beteendeförändring. Det vore naivt att tro att alla patienter ska lösa det på egen hand. Det finns därför en enorm potential i att utveckla stödfunktionerna i FaR genom en grundläggande metodanpassning baserad på adekvat motivationsteori i såväl förskrivning som uppföljning. Fysisk aktivitet och motion är komplexa beteenden som kräver komplexa teorier och analyser för att förstå och understödja [5]. SBU framhåller i en kommentar till »onödiga listan« vikten av att ta hänsyn till kunskapsläget för att undvika förhastade och godtyckliga underlag [9]. Det är min bestämda uppfattning att SFAM:s arbetsgrupp dragit aningen förhastade slutsatser om FaR. Det positiva med det kontroversiella förslaget är att frågan hamnar på bordet för en kreativ diskussion om drivkrafterna bakom beteendeförändring och hur goda förutsättningar för hållbara livsstilsförändringar kan skapas. Jag vill därför i all välmening be arbetsgruppen att invitera ett brett tvärvetenskapligt (gärna internationellt) expertfält till denna viktiga diskussion [10]. Fysisk inaktivitet utgör den fjärde största riskfaktorn för sjukdom och för tidig död [11]. Rätt utformat och rätt använt skulle FaR kunna vara en oslagbar medicin för att främja livskvalitet och hälsa för alla, ja rent av ett magiskt piller. REF ERENSER 2. Exercise is medicine. http://www. exerciseismedicine.org/ 4. Cerin E, Mackinnon DP. A commentary on current practice in mediating variable analyses in behavioral nutrition and physical activity. Public Health Nutr. 2009;12(8):1182-8. 6. Weman-Josefsson AK. Exploring motivational mechanisms in exercise behaviour. Applying self-determination theory in a person-centred approach [avhandling]. Göteborg: Göteborgs universitet; 2014. 7. Ng JYY, Ntoumanis N, Thogersen-Ntoumani C, et al. Self-determination theory applied to health contexts: a meta-analysis. Perspect Psychol Sci. 2012;7(4):32540. 11. Mellgren F. Hälsokontroll av friska – dyrt och onödigt. Svenska Dagbladet. SvD Nyheter. 20 nov 2014. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Q debatt & brev replik från »onödiga gruppen«: FaR låser diskussionen Trots att det tydligt står i Onödiga gruppens dokument [1, 2] att samtal om fysisk aktivitet tillhör allmänläkarens uppgifter antyder Karin Weman-Josefsson att vi menar det motsatta. Hon har också i ett tidigare inlägg skrivit att det är oetiskt att ifrågasätta FaR [3]. De texter Karin WemanJosefsson hänvisar till grundas inte på interventioner och ger därför inga nya argument för fysisk aktivitet på recept. Kvar står att FaR och liknande modeller inte visat sig ha bättre effekt än de samtal som allmänläkare normalt för med personer med bedömd förhöjd risk [2]. Karin Weman-Josefsson vill förankra de motionsstödjande insatserna i självbestämmande- och motivationsteorin. Här håller hon fast vid FaR trots att receptet inte finns med i hennes egen forskning. Recept blir än mer svårförståeligt mot bakgrund av studier gjorda med själv- bestämmandeteoretisk ansats. Dessa tyder på att en autonomiorientering hos individen, som bejakas av behandlaren, är kopplad till bättre psykisk och fysisk hälsa, och till en livsstil som främjar hälsan [4]. Ett kontrollerande behandlarklimat korrelerar däremot till negativa utfall. I FaR-perspektiv passar recept bäst in i det kontrollerande klimatet. En person som redan är motiverad får snarast sin autonomi ifrågasatt av receptet, medan den som inte är motiverad lätt kan känna en otålig förväntan mer än ett förutsättningslöst engagemang [5]. Receptet hänger med som ett manande finger och många allmänläkare känner olust inför det. De samband som påvisats i studier med självbestämmandeteoretiska förtecken är fortfarande måttliga [4]. Även Prochaskas stadieteori för beteendeförändring (TTM), med beröring med motiverande samtal (MI), ger begränsade förklaringar; beteendeförändringar kommer inte sällan plötsligt [6] och effekterna av MI är sammantaget ganska små [7, 8]. Den danska filosofen Jane Ege Møller ser framför allt moti- Skriva eller inte skriva? I FaR-perspektiv passar recept bäst in i det kontrollerande klimatet, menar Carl Edvard Rudebeck. En person som redan är motiverad får snarast sin autonomi ifrågasatt av receptet, medan den som inte är motiverad lätt kan känna en otålig förväntan mer än ett förutsättningslöst engagemang. Foto: tycoon101/Fotolia/IBL läkartidningen nr 10 2015 volym 112 vationen som ett relationellt begrepp som beror av situationer och social kontext [9]. Allmänläkaren behöver inte låta sig skrämmas av motivationens komplexitet. Relationen till patienten kan rymma det sammansatta utan att behöva abstrahera fram dess smådelar. Det som skapar den rymden i samtalet är engagemanget för patientens integritet och välfärd i ett och samma ögonblick. Det enda misslyckandet i ett sådant samtal är att det som behöver sägas inte blir sagt. Om patienten väljer att säga nej till propåer om fysisk aktivitet är det en framgång för öppenheten, troligen också för autonomin, och det händer att angelägna beslut så småningom mognar. Carl Edvard Rudebeck professor, Västervik; ansvarig för FaR i »Onödiga gruppen« (en arbetsgrupp inom Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) med uppgift att på vetenskaplig grund identifiera och väcka debatt kring onödiga åtgärder inom allmänmedicinen) Utdrag ur inlägg som i sin helhet finns på Läkartidningen.se/debatt Kan vi lita på Svenska höftprotesregistret? »Guldgruvan i hälso- och sjukvården«. Så beskrev Måns Rosén vårdens kvalitetsregister när han presenterade sin utredning 2010. Men om registerdata är felaktiga och inte speglar det de är tänkta att mäta, hur mycket guld finns då kvar, undrar författarna, som anser att det enda rätta är att registrera vården på den enhet som har det medicinska och ekonomiska ansvaret för patienten. Per Gedin, Per Sandqvist Replik: Man kan lita på registret – om klinikerna registrerar rätt Det problem som Ortho Center beskriver beror inte på felregistrering av registret. All registrering görs decentraliserat av de deltagande sjukhusen, skriver registerledningen för Svenska höftprotesregistret i denna replik. Göran Garellick Slutreplik från Jonas Lindeberg: Felaktig diagnoskod – en fallgrop i journalen Vi kan inte medvetet införa felaktigheter och fallgropar i våra journaler, skriver Jonas Lindeberg apropå Socialstyrelsens svar angående risken med att rapportera diagnoskoder från inskrivning i slutenvård. REF ERENSER 1. Gustafsson T, Hovelius B, Hultberg J, et al. Onödiga eller skadliga åtgärder i svensk allmänmedicin – ett diskussionsunderlag. Stockholm: Svensk förening för allmänmedicin (SFAM); 2014. 3. Weman-Josefsson AK, Jonsson L, Johansson G. FaR har stor utvecklingspotential. Läkartidningen. 2014;111:CZ77. 4. Ng JYY, Ntoumanis N, Thogersen-Ntoumani C, et al. Self-determination theory applied to health contexts: a meta-analysis. Perspect Psychol Sci. 2012;7(4):32540. 6. Medbø A, Melbye H, Rudebeck CE. »I did not intend to stop. I just could not stand cigarettes any more.« A qualitative interview study of smoking cessation among the elderly. BMC Fam Pract. 2011;12:42. 9. Møller JE. Lack of motivation as suffering. Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund. 2010;(13): 89-107. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se Apropå! Att ställa diagnos på akuten. Vilken nytta har Socialstyrelsen av »arbetsdiagnoser« Vi har svårt att se hur rapportering av mycket osäkra och högst preliminära arbetsdiagnoser till Patientregistret skulle kunna medföra en så stor vinst för analysarbetet att det motiverar en ökad administrativ börda för läkare och medicinska sekreterare, skriver Johan Ejerhed och Magnus Bager, apropå replikskiftet mellan Jonas Lindeberg och Socialstyrelsen. Illustration: Colourbox Karin Weman-Josefssons inlägg illustrerar hur låsningen till FaR hindrar en förutsättningslös diskussion om hur patienter som skulle må bra av att öka sin fysiska aktivitet bäst blir bemötta, skriver Carl Edvard Rudebeck. mer debatt på läkartidningen.se Socialstyrelsens krav på diagnoskoder från akuten väcker kritik. 477 Q kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] En ateist inför döden »När vi släpper döden nära ... får vi syn på det som består« ag är doktor i filosofi. Min grundsyn är sekulär: gudstro är ingenting jag någonsin ägnat mig åt, och jag har alltid avfärdat dem som påstår sig ha kunskap om Guds existens eller vilja. Som ateist och humanist har jag grundat min uppfattning om vår existens på rationellt tänkande och empiriska bevis, och jag ser döden som det absoluta slutet på en människas medvetande. Om våra liv har en mening så ligger denna mening hos oss själva. Samtal om livets mening, i alla fall i offentliga sammanhang, förs ofta med en medvetenhet om den dödsskräck vi alla bär på, men mer sällan i dödens absoluta närhet. Själv har jag råkat i just den, inte särskilt avundsvärda, situationen att göra just detta: jag är 37 år och har fått veta att jag har fjärde stadiets lungcancer. Man skulle kunna tänka sig att en ateistisk livsåskådning inte erbjuder särskilt mycket att klamra sig fast vid när döden flåsar en i nacken. Var hittar en klentrogen filosof sin tröst? Var finner hen mening i livet hen levt, och acceptans inför det som komma skall? Jag har aldrig känt mig dragen till det övernaturliga. Religionen har jag som sagt aldrig sett som en källa till tröst, och inte heller min nya belägenhet har lockat mig att söka stöd där. Snarare tyr jag mig till det Sokrates sa, att filosofin utgör processen genom vilken vi accepterar vår dödlighet. Nu, när min egen död ser ut att komma så oväntat tidigt, undrar jag om jag har kommit tillräckligt långt i den processen, som ju är en högst personlig sådan. J 478 INTE NÅGON NEDRÄKNING För de flesta ter sig livet som en väg som följs framåt – inte som en nedräkning mot någonting bestämt. Men med det senare perspektivet förändras upplevelsen av vad som är viktigt. Foto: Sander van der Werf/Fotolia/IBL David Rönnegard är filosofie doktor i filosofi. När han nyligen diagnostiserades med terminal lungcancer fick han anledning att rannsaka sitt förhållningssätt som ateist till ett nära förestående slut på livet – eller en fortsättning efter detta. Hans artikel är, förutom i Läkartidningen, också publicerad i tidskrifterna Philosophy Now (nov–dec 2014) och Modern filosofi (feb 2015). Gemene man ser ofta filosofer som de som tar sig an de stora frågorna – om döden, livet och dess mening – men jag har egentligen aldrig sett att dessa frågor skulle vara särskilt angelägna för dem som faktiskt arbetar inom filosofin. På sin höjd dryftas de kanske mellan kolleger över en öl, efter konferensen. Kanske är det så att filosofer anser det underförstått att meningsskapande i detta fall innebär en individuell resa, som inte kan generaliseras (dock verkar de flesta filosofer jag känner knappast fundera över meningen med sina egna liv heller). Och om inte filosoferna gör det, vem gör det då? Det verkar som om tankarna om livets mening helt har lämnats åt religionen. Min bakgrund i den analytiska filosofin är knappast någon rik källa att ösa ur. Fram till nyligen fanns där ytterst få tankegångar om livets mening, och de bidrag till debatten som finns har främst fokuserat på att dissekera »livets mening«; ansträngningar har läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Q kultur gjorts för att bättre förstå vad som menas med ordet »liv« och för att komma till botten med betydelsen av »mening«. Bertrand Russells påstående, att »everything is vague to a degree you do not realize until you have tried to make it precise«, förmedlar den analytiska filosofins beundransvärda strävan efter tydlighet. Men det är knappast till någon hjälp för den människa som försöker göra upp med sitt liv och acceptera sin förgänglighet. Det är för abstrakt för en lekman att ta till sig, och för andefattigt för att kunna användas som personlig vägledning. Kanske har den kontinentala filosofin mer att erbjuda: existentialismen framhåller tillvarons subjektivitet, det vill säga essensen i vad det är att finnas till. Där närmar vi oss ett övervägande om vad det är vi tilldelar värde – ett steg på vägen till något slags kunskap om vad som utgör ett meningsfullt liv. Dock är »mening« för existentialisten snarare beskrivande än normativt. I detta vakuum har religionerna mer eller mindre fått monopol på normativa förklaringsmodeller om livet och döden. Mening skapas genom tron, oftast med ett löfte om att undkomma döden helt och hållet (se till exempel Johannes 11:25 i Nya testamentet: »Den som tror på mig skall leva om han än dör«). Människans behov av religionen grundas nog till stor del i hennes dödsskräck, och trösten man kan hitta i tron på ett liv efter detta. Det må vara hänt, om det inte vore så att ett liv efter döden bevisligen förefaller omöjligt och dessutom egentligen inte behövs. Döden i sig bör ju inte fruktas, eftersom den inte utgör någon nämnvärd skillnad från den stora tystnad ur vilken vi en gång föddes. Dessutom borde rimligtvis avsaknaden av ett liv efter döden förhöja smaken på det liv vi faktiskt har, och få oss att ta bättre vara på den tid vi får. Skräcken borde därför snarare ligga i att misshushålla med den tiden och kanske i att inte få tillräckligt. Ateismen ger inga löften vad gäller odödlighet, men kan ändå vara till viss tröst. Jag har till exempel ingen känsla av att jag blivit orättvist drabbad. Jag behöver inte spilla värdefull energi på att undra över vad jag har gjort för att förtjäna detta – och jag har inga åsikter om huruvida någon annan skulle vara mer förtjänt av min cancer – tja, jag kan väl komma på några stycken, men det är inte poängen. Poängen är att ingen har vållat mig detta – jag råkade bara dra en nitlott i mutationslotteriet – och jag behöver därmed inte ödsla bitterhet på högre makter. et finns ett uttryck i engelskan, som troende gärna upprepar, det att »no one is an atheist in a foxhole«. Slarvigt översatt: ingen som sitter i en rävsax är ateist. Det betyder att vi icke-troende minsann kommer att söka tröst i de trossystem som vi dittills avfärdat den dag vår lycka vänder. Men om önsketänkande nu vore så effektivt, skulle jag snarare önska bort min cancer – det känns mera rakt på sak. Med en humanistisk livsåskådning får vi inget evigt liv i himmelen, men kanske tvingar denna oss att göra vårt bästa med det enda liv vi har. Problemet är det att en del av oss inte får så lång tid som vi kanske hade förväntat oss. Kanske är detta helt enkelt humanismens sura äpple: varsågod, ta ett rejält bett. Plötsligt konfronteras man av livet på ett helt nytt sätt. En av sköterskorna på min avdelning har en tatuering på underarmen, där det står i snirkliga bok- D läkartidningen nr 10 2015 volym 112 stäver: »Live life like you will die today, love like you will live forever«. Att leva i nuet blir betydligt enklare när man vet att det kanske inte finns så mycket tid kvar. Människorna vi älskar blir viktigare, materiella angelägenheter mindre angelägna. Visserligen är det en lyx att kunna säga att pengar blir oviktiga – här i Sverige där min sjukvård inte kostar mig särskilt mycket personligen. Hur som helst: pengar blir ganska oviktiga när man inte kan spendera dem. Den insikten gör det lättare att få syn på vad som verkligen är viktigt. FILOSOFI OCH POESI Det är svårt att sätta ord på vad som består när ett liv är slut. Filosofin blir otillräcklig – kanske är det här poesin måste ta vid. Foto: Martin Sundström ör de flesta människor ter sig nog livet som någonting som levs framåt och inte som en nedräkning. Men båda perspektiven behövs. Förr eller senare får vi syn på slutet, och måste då fråga: hur känner jag inför det jag lämnar bakom mig? Skillnaden i synen på livets mening hänger på om man anser att det finns sådant som är av värde utanför vår subjektiva uppfattning av värde. I religionen är det som tillskrivs värde givet av en högre makt. Så inte inom humanismen. Jag tror personligen inte att det existerar någonting av värde utanför vår egen subjektiva uppfattning: att tillskriva något värde kräver ett värderande subjekt. Däremot kan det finnas sådant som de flesta människor tillskriver värde – och det faktum att livet har ett slut kan hjälpa oss få syn på detta. För den som endast lever framåt kan nog ett liv av självupptagenhet och omedelbara tillfredsställelser verka ganska rimligt, men det vi värderar i ögonblicket ter sig mindre viktigt inom ramen för ett enda, ändligt liv. När vi ser tillbaka är den tillfälliga njutningen borta. Vad är det som finns kvar? Vad är det som får oss att känna att vi levt ett rikt, helt liv? Vad är det som består? Minnen, stunder vi tillbringat tillsammans med de människor vi älskar, kanske stolthet över sådant vi åstadkommit. Det är svårt att sätta ord på sådant. Här vilar något andaktsfullt. Det sägs att filosofin tar vid där religionen blir otillräcklig – kanske är det här filosofin blir otillräcklig, och poesin får ta vid. Begreppsmässig precision av den sort som den analytiska filosofin strävar efter måste kanske lämna plats åt ett språk som är bättre anpassat till det numinösa, det ordlösa. Vilka känslor som består lär variera mellan människor, men som jag ser det, med min nya, underliga närsynthet, kommer dessa från de stunder då vi kommit andra människor nära. Stunder som också lever kvar i dem vi lämnar efter oss. För en humanist finns det ändå en sorts liv efter döden – genom våra vänner, barnen vi sätter till världen, projekten vi tar oss an, böckerna vi skriver. Vi lever våra liv genom andra. Medan vi lever ger andra människor våra liv mening genom att vara föremål för vår kärlek och tillgivenhet. Då vi dör ger vi våra medmänniskors liv mening genom att fortsätta vara föremål för deras kärlek. När vi släpper döden nära, när vi lever med ett slags medvetenhet om döden, får vi syn på det som består. Det vi värderar högst. Tron på ett liv efter detta, det vill säga en förnekelse av döden, hindrar denna insikt. F David Rönnegard fil dr i filosofi (Översättning: Olivia Olsen) 479 Foto: Jan Ulfberg Q kultur Redan tidigt på morgonen fylls vänt- Dr Keren Solano Diaz undersöker eftersläntrande patienter på flodstranden innan sjukvårdsbåten avgår. Primär vårdens vardag i Amazonas Människorna som bor här har normalt inte tillgång till lokal sjukvård, utan förlitar sig ofta på den lokale medicinmannen, schamanen. När kvinnorna föder barn finns någon av byns kvinnor till stöd. Mödrahälsovård anlitar man sällan, eftersom det innebär en dagsutflykt på Amazonfloden till det närmaste djungelsjukhuset i Puerto Narino. Om det skulle uppstå en förlossningskomplikation blir situationen mycket bekymmersam. Vid lokalsjukhuset utförs ingen kirurgi, varför ytterligare transport till Leticia per båt blir aktuell. Minst två timmars resa i en snabbgående ambulansbåt väntar. Vid mottagningen i byn bildades redan på morgonen en lång kö, mest mödrar med barn. De som kom fram till undersökning först på kvällen hade väntat hela dagen, utan att beklaga sig. Det var också ganska vanligt att mormor eller farmor besökte mottagningen tillsam480 mans med ett eller flera barn. Orsaken i dessa fall kan ha varit att mamman avlidit i någon typ av förlossningskomplikation. Undersökningarna skedde i de flesta fall helt öppet, det fanns knappast någon avskildhet. I genomsnitt undersöktes 100 patienter per dag, 2–4 minuter per patient. Patienten eller patientens mor svarade endast kortfattat på frågor, ställde inga motfrågor och ifrågasatte inte vare sig diagnos eller terapiförslag. De enda diagnostiska hjälpmedel som fanns att tillgå var stetoskop, blodtrycksmanschett och spatel för halsinspektion. Det fanns inga provtagningsmöjligheter. Det gällde att förlita sig enbart på en kortfattad anamnes och en summarisk kroppsundersökning. Eventuell anemi kunde anas genom inspektion av slemhinnefärg, till exempel under ögonlocket. Den diagnostiska träffsäkerheten kunde inte vara optimal, men vi upplevde att man hade ett mycket starkt, med kroppsspråket uttalat, förtroende för doktorn. Ingen journalföring förekom. Sjukdomspanoramat i byn var tämligen ensidigt när vi var där. Problem med hudinfektioner av olika slag var mycket vanligt, framför allt svampinfektioner på ben och fötter. Nederbörden i Amazonas är i medeltal 2000–3000 mm per år, jämfört med 500–1000 mm i Sveri- VENEZUELA Bogotá COLOMBIA BRASILIEN ECUADOR PERU Leticia Illustration: Jakob Robertsson/Typoform I januari 2014 hade vi förmånen att följa med ett colombianskt sjukvårdsteam som, med ekonomiskt stöd av den svenska hjälporganisationen Ankarstiftelsen, besökte fem av ursprungsbefolkningens byar intill Amazonfloden i Colombia. Den mest avlägsna byn ligger ca 13 mil från den colombianska staden Leticia, som har flygplats. Här saknas vägar och man färdas mest i båt. ge. Under februari–mars sker även en stor del av snösmältningen i de närbelägna Anderna, och vattennivån i floden stiger i genomsnitt med 11 meter. Det innebär att bostädernas golv under lång tid kan ligga under ett par decimeter vatten, trots att husen är byggda på pålar. Människorna blir tvungna att tillbringa hela sin tid i de hängmattor i vilka de normalt enbart sover. Allt vatten gör att byborna under långa perioder går i stövlar. Förutsättningar för hudinfektioner är således gynnsamma. Hos fyra av fem patienter, både vuxna och barn, dominerades symtombilden läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Q kultur Foto: Jan Ulfberg Medicinaren som skapar partnerskap för global hälsa rummet med dagens patienter. av mag–tarmproblem som diarré och magsmärtor. Uppsvällda magar kunde man framför allt se hos barnen. Med hjälp av anamnesen framgick det att det mestadels handlade om intestinala parasiter, maskar och amöbor. Vi beräknade att 8 av 10 patienter som sökte oss under dessa dagar led av parasitangrepp i mag–tarmkanalen. Ingen av de 5 byar vi besökte hade ännu tillgång till effektiv vattenrening. Några vetenskapliga studier kring prevalensen av olika typer av parasitoser bland ursprungsbefolkningen i det område där vi var verksamma har vi inte hittat. Vissa författare hävdar att forskning kring parasitoser i Sydamerika har varit mycket sparsam, och att mer forskning behövs. Bland de studier som går att hitta finns en som undersökt parasitangrepp hos ursprungsbefolkningen i den närliggande brasilianska delen av Amazonas. Enligt Palhano-Silva och medarbetare [1] drabbades innevånarna i den by de undersökte huvudsakligen av hakmask (Necator americanus), piskmask (Trichuris trichiura) och spolmask (Ascaris lumbricoides). Bland protozoerna dominerade Giardia och Entamœba histolytica. I den studien var 36 procent av innevånarna i den studerade byn bärare av någon typ av mask eller maskägg, och hela 70,7 procent bar på minst en protozo. läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Foto: Jan Ulfberg Foto: Jan Ulfberg Sekretess och avskildhet vid läkarundersökningen skiljer sig från svensk rutin. Regnvattnet från taket omhändertas och blir dricksvatten. De läkemedel som används här är inte alltid identiska med de svenska – men likvärdiga, som till exempel albendazol vid maskangrepp. I Sverige används det medlet enbart inom veterinärmedicinen. Den främsta orsaken till den höga förekomsten av tarmparasiter är det orena vattnet. I byarna dricker man regnvattnet, som genom uppsamlingsrännor anslutna till bostädernas plåttak, samlats upp i stora behållare. Byborna lever tätt inpå sina hus- och nyttodjur. Höns, ankor, grisar och andra djur lever i utrymmet under bostaden. De sanitära förhållandena är inte de bästa. Kontaminering av dricksvattnet med mikroorganismer av olika slag är regel. Vi upplevde att vattenrening är en av de viktigaste åtgärderna för att förbättra hälsoläget för människorna som bor vid Amazonfloden i Colombia. Jan Ulfberg docent, specialist i internmedicin, Örebro Gunilla Werme leg sjuksköterska, Örebro Den svenska hjälporganisationen Ankarstiftelsen (www.ankarstiftelsen.com) bedriver olika typer av stödprojekt till förmån för ursprungsbefolkningen bosatt längs Amazonfloden i Colombia. Särskilt vattenreningsprojekten är av betydelse. läs mer Fullständig referenslista se Läkartidningen.se Den amerikanske läkaren Paul Farmer är internmedicinare, infektionsläkare och medicinsk antropolog, tillika professor och chef för Department of Global Health and Social Medicine vid Harvard-universitetet. Till vardags arbetar han på Brigham and Women’s Hospital i Boston. En stor del av sin medicinargärning ägnar han åt att försöka förstå mekanismerna bakom framgångsrik sjukvård i länder med knappa eller helt i avsaknad av resurser. Paul Farmer är en av grundarna till organisationen Partners in Health (PIH) och har ägnat sin gärning åt att bygga upp sjukvård från grunden på landsbygden i svåråtkomliga delar av Haiti, framför allt för tuberkulosbekämpning. För amerikansk allmänhet blev han känd genom biografin över honom, »Mountains beyond mountains – one doctor’s quest to heal the world« av Tracy Kidder. Dessutom har hans texter nyligen publicerats med titeln »To repair the world«, en samlingsvolym sammanställd av University of California Press. Fokus i Paul Farmers texter är alltid behandling av den globala ohälsan – och han målar ofta upp perspektiven med en stor portion humor: »Tänk er en av mina patienter, John, som hade tre av detta århundrades värsta diagnoser: tuberkulos, aids och hunger. Vi botade hans tbc med antibiotika, naturligtvis, men han fick också den enda i dag kända behandlingen mot hunger: någonting som kallas mat. Kan ni tänka er att vi måste ödsla en oändlig massa tid på att plädera för att mat är den adekvata behandlingen mot undernäring? För våra kolleger och vänner? Men det är det vi gör. Några månader senare var John förändrad. Han och jag skämtade om att han hade förändrats från att ha sett ut som Skeletor till någon som ser ut att behöva Lipitor.« Björn Eriksson Björn Eriksson, leg läkare, med dr och landstingsdirektör i Jämtland, har skrivit en detaljerad artikel om Paul Farmers insatser för global hälsa. Texten i dess helhet finns att läsa på Läkartidningens webbplats, www.Läkartidningen.se. läs mer Läkartidningen.se 481 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Läkarchef Akutläkare, medicin och Akut, NÄL, NU-sjukvården, Trollhättan Läkarchef Akutläkare, NU-sjukvården, Trollhättan Spec-läkare, (flera) Södersjukhuset, Stockholm ALLERGISJUKDOMAR Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f Palliativ vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg ALLMÄNMEDICIN Distr-läkare, Rudans vårdcentral, Handen Distr-läkare, Vårdcentralen, Ingelstad Kommunelege, Grane kommune, Norge Verksamhetschef och läkare, husläkarmottagning i Näsby Park, Täby, Aleris, Stockholm Allmänläkare och Verksamhetschef, Doktor Wahlunds Läkarmottagning, Enköping Allmänspecialist/distr-läkare, Mottagningen Sjöstaden, Stockholm Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik/invärtesmedicin, Björkekärr vårdcentral, Göteborg Spec-läkare, Bollmora vårdcentral, Tyresö Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad Spec-läkare, Slottskogens vårdcentral, Göteborg Spec-läkare, Södra Torget vårdcentral, Borås Spec-läkare, Vårdcentralen, Brösarp Spec-läkare, Vårdcentralen Smeden AB, Eskilstuna 4/3 4/3 18/3 10 11/3 08 09 09 10 30/4 AT-TJÄNSTER ATNorrbottens läns landsting AT, Akademiska sjukhuset, Ålands centralsjukhus, Uppsala, Åland AT, Landstinget Blekinge AT, Landstinget Dalarna, Avesta, Falun, Ludvika, Mora AT, Landstinget i Kalmar län, Västervik, Oskarshamn, Kalmar AT, Landstinget i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby AT, Landstinget Sörmland, Katrineholm, Eskilstuna, Nyköping AT, Landstinget Västmanland AT, Region Gotland AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall AT, Region Halland, Halmstad, Varberg AT, Region Kronoberg, Växjö, Ljungby AT, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje AT, Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå AT, Västra Götalandsregionen BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Overlege, Helse Nord-Trøndelag HF, Norge Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING Överläkare/Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare, BUP Konsultenheten, Huddinge 482 08 08 10 11/3 11/3 11/3 ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Överläkare, Anestesi/IVA-klinik , Lycksele ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN Överläkare (två), Centrum för arbets- och miljömedicin, Stockholm 08 09 09 09 09 10 09 09 10 09 10 27/3 11/3 11/3 11/3 11/3 11/3 11/3 11/3 8/3 11/3 11/3 8/3 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Gynekologimottagning vid Sophiahemmet överlåtes, Stockholm Ersättningsetablering inom kardiologi i centrala Helsingborg överlåtes, Helsingborg Ersättningsetablering, Allmänmedicin, Curakliniken, Malmö 08 31/3 25/3 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, Smedhälsan Företagshälsovård AB, Eskilstuna GERIATRIK Geriatriker, Bollmora vårdcentral, Tyresö Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f Palliativ vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik/invärtesmedicin, Björkekärr vårdcentral, Göteborg Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/psykiatri, Centralsjukhuset, Lasarettet, Kristianstad, Ystad Överläkare/spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping HEMATOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund Spec-läkare, Hematologen, Umeå Spec-läkare/överläkare, Medicinska specialistkliniken, Motala Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm 10 08 09 09 18/3 10 10 11/3 09 10 09 26/4 8/3 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Dermatolog, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge 29/3 Spec-läkare, allmänmed/hud/geriatrik/barn, Veritas vårdcentral, Ekerö Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni, Stockholm INFEKTIONSSJUKDOMAR Professor/spec-läkare, Karolinska Institutet, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 10 08 09 08 10 10 10 08 09 09 09 09 09 09 09 09 09 09 09 09 09 09 09 09 09 10 INTERNMEDICIN Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik/invärtesmedicin, Björkekärr vårdcentral, Göteborg Spec-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni, Stockholm Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset , Eksjö Överläkare/Spec-läkare, neurologi/lungmedicin/internmedicin, Lasarettet, Ystad KARDIOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund Spec-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad Spec-läkare, kardiologi, Dignus Medical, Södra Sverige Spec-läkare/överläkare, Medicinska specialistkliniken, Motala 11/3 09 08 10 10 08 08 26/4 8/3 10 08 08 09 KIRURGI Allmänkirurg - fedmeoperasjoner, KFK, Kikkhull og Fedmekirurgi AS, Norge Overlege, Sykehuset Østfold, Norge Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg 08 10 09 10 KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Patolog med hudkompetens, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 10 09 08 läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Grundutbildning Steg 1 (KBT), Sv Institutet f Kognitiv Psykoterapi Nationella konferensen i Glesbygdsmedicin Svensk Förening för Glesbygdsmedicin, Pajala Postresuscitation care, Lunds universitet, Lund The Int.l Scientific Meeting, New genetics with impact on treatment of endocrine tumor disease, Uppsala 24/3 LUNGSJUKDOMAR Sektionschef, geriatrik/lungmed/allergologi, sektionen f Palliativ vård, Sahlgrenska Universitetssjh, Göteborg Överläkare/Spec-läkare, neurologi/lungmedicin/internmedicin, Lasarettet, Ystad MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Ötersund Gastroenterolog, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, Norge NEONATOLOGI Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg NEUROLOGI Spec-läkare (LUS), neurologi med strokeinriktning, Östersunds sjukhus, Östersund Nevrolog, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, FDUVWD Överläkare/Spec-läkare, neurologi/lungmedicin/internmedicin, Lasarettet, Ystad 18/3 08 09 08 10 10 08 26/4 29/3 8/3 26/4 29/3 10 10 08 09 09 09 10 08 31/3 18/3 08 08 10 08 09 10 18/3 10 10 4/3 8/3 08 09 RADIOLOGI Medicinskt ledningsansvarig, röntgenklinik, Dignus Medical, Skåne Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger, Norge 10/3 Radiolog, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, Norge 29/3 Radiolog, Röntgenkliniken, Norrköping 15/3 Radiolog, Transmedica, Norge Radiologer, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg, Danmark 08 08 10 09 10 09 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare/överläkare, Östersunds Rehabcentrum, Östersund 10 läkartidningen nr 10 2015 volym 112 26/4 08 09 31/3 08 24/3 09 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Bidrag, Barn- och ungdomar, Linnéa och Josef Carlssons Stiftelse Prins Daniels forskningsanslag för yngre lovande forskare, Hjärt o Lungfonden ST-TJÄNSTER ST-läkare (två), geriatrik, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand ST-läkare, ögonsjukdomar, Hälso- och sjukvårdsförvaltn, Gotland ST-läkare, akutsjukvård, Södersjukhuset, Stockholm ST-läkare, hematologi, Medicinska specialistkliniken, Motala ST-läkare, internmedicin, Medicinska specialistkliniken, Motala ST-läkare, Medicinkliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö ST-läkare, neurofysiologiska kliniken, Universitetssjh, Linköping ST-läkare, ögonsjukdomar, Skaraborgs Sjukhus Läkare för ST-tjänst, allmänmedicin, Runby vårdcentral VIKARIAT Läkare, med möjlighet till ST-tjänst, Sjöstadsdoktorn Hammarby Sjöstad, Stockholm Underläkare, med möjlighet till fortsatt ST-block, klinisk neurofysiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Underläkare, Neurologi- och rehabiliteringskliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus Vik leg läkare, Onkologi samt ASIH, Landstinget Sörmland Överläkare/spec.läkare, Kvinnokliniken, Nyköpings lasarett, Nyköping ORTOPEDI Spec-läkare, Ortopedkliniken, Linköping 15/3 24/3 14/3 10 09 10 10 08 08 PSYKIATRI Avdelingsoverlege och Overlege, Psykiatrisk divisjon, Dalane DPS, Helse Stavanger, Egersund, Norge Leder/professorII/førsteamanuensis, Oslo universitetssykehus, Norge Overlege/Medisinskfaglig rådgiver, Oslo universitetssykehus, Norge Psykiater, Transmedica, Norge Spec-läkare, Akademiskt primärvådscentrum, Stockholm Spec-läkare, Bipolärmottagning, Sahlgrenska Universitetssjh, Gbg Spec-läkare, geriatrik/internmed/neurologi/allmänmed/psykiatri, Centralsjukhuset, Kristianstad, Ystad Spec-läkare, Psykiatrimottagning, Västra Frölunda Överläkare (LUS), Beroendecentrum Stockholm, Norra och Södra länets öppenvård, Stockholm Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus REUMATOLOGI Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg THORAXKIRURGI Overlege, Stavanger Universitetssjukehus, Norge ONKOLOGI Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Spec-läkare/Överläkare, Onkologi samt ASIH, Landstinget Sörmland 18/3 Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Stockholm 15/3 10 09 09 10 10 08 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Overlege, Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, Norge 24/3 Vårdenhetsöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 4/3 Överläkare, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg Spec-läkare, rehabmed, onkologi, internmed, hud, Bräcke diakoni, Stockholm Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, FaUVWD Överläkare/Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus 18/3 ÖGONSJUKDOMAR Sektionschefer/Läkarchefer (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare, Nyköpings lasarett, Nyköping Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec.läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Öronkirurg, Universitetssjukhuset, Örebro ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Fastlegehjemmel, Rissa legetjeneste, Rissa Kommune, Norge Kommuneoverlege/fastlege, Beiarn kommune, Norge Läkare, olika spec, LäkarJouren, Sverige, Norge Läkarrekrytering, Rexler Headhunt AB Läkare och specläkare, Centric Professorship/Associate Professorship in medicine (Medical Education), NTNU, Trondheim, Norge Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark Överläkare/Avdelningsläkare, Palliativ vård, NU-sjukvården, Uddevalla ÖVRIGA TJÄNSTER Chef för Primärvården, Region Jämtland Härjedalen Chef för verksamhetsutveckling, Skånevård Sund, Lund Innovatör/Entreprenör, KTH, Karolinska Institutet, Stockholms läns landsting, Stockholm Klinisk kompetens till vetenskapligt sammanhang, Läkemedelsverket, Uppsala Länsverksamhetschefer, medicin, opererande, psyk och habilitering, Landstinget Västernorrland Verksamhetschef, Akutmottagningen, Västerviks sjukhus, Västervik Verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Vårdenhetschef, ögonmottagningen, Gävle 19/4 8/3 8/3 10/3 22/3 28/3 08 09 09 09 09 08 08 09 10 10 23/3 08 08 18/3 18/3 09 08 09 26/3 22/3 09 10 09 15/3 09 09 09 09 09 09 10 31/3 9/3 10 09 08 8/3 22/3 10 10 22/3 08 8/3 08 18/3 08 10 10/3 10 09 483 Läkare Läs mer på aleris.se/jobb Verksamhetschef och läkare i allmänmedicin Vi söker en verksamhetschef och läkare i allmänmedicin på heltid samt en allmänspecialistläkare på deltid till vår husläkarmottagning i Näsby Park, Täby, Stockholm. Våra kontaktuppgifter: Du är välkommen att kontakta Kristina Envall, 0734367928, [email protected] Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se SYKEHUSET ØSTFOLD Ønsker du å delta i utviklingen innen gastroenterologisk kirurgi ved nytt sykehus i Østfold? Overlege - spesialist i gastrokirurgi Läs mer på www.legestillinger.no Sahlgrenska Universitetssjukhuset Akutmottagningen, Västerviks sjukhus söker Specialistläkare till Bipolärmottagning Akutmottagningen på Västerviks sjukhus söker en ny verksamhetschef. Som chef för akutmottagningen ansvarar du för att planera, leda och utveckla verksamheten. Område 2, Affektiva I, Bipolärmottagning Ref.nr: 2015/1013 Sista ansökningsdag: 2015-03-18 Specialistläkare till Psykiatrimottagning Västra Frölunda Område 2, Affektiva II, Psykiatrimottagning Västra Frölunda Ref.nr: 2015/1015 Sista ansökningsdag: 2015-03-18 Mer information och fler jobb hittar du på: Verksamhetschef Mottagningen har goda nationella resultat, hög trivsel och en stimulerande miljö. Till oss kommer cirka 21 000 vårdsökande varje år. I januari i år startade vi en klinisk utredningsenhet för korttidsobservation och poliklinisk utredning av patienter. Vi söker dig som har en stark drivkraft att vilja leda och utveckla vår verksamhet mot högsta medicinska kvalitet. Vi ser gärna att du har erfarenhet av att vara chef i en större organisation. Vi tror att du är läkare, men även andra professioner är möjliga. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet. Vill du veta mer? Kontakta sjukhuschef Henrik Holmberg, 0490-874 14. Ansökan ska vara inkommen senast 18 mars. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb www.vgregion.se/jobb 484 läkartidningen nr 10 2015 volym 112 www.lipus.se 3&(*0/4,¯/&4½,&3 $)&''½37&3,4".)&54 657&$,-*/( 7JTÚLFSOVFODIFGGÚSWFSLTBNIFUTVUWFDLMJOH$76 UJMM4LÌOFWÌSE4VOEJ -VOE 4PN$76IBSEVFOÚWFSHSJQBOEFSPMMPDIVUHÚSFUUTUÚEUJMM GÚSWBMUOJOHTDIFGFO%VJOHÌSJGÚSWBMUOJOHFOTMFEOJOHTHSVQQPDIÊS TUÊMMGÚSFUSÊEBOEFGÚSWBMUOJOHTDIFGWJECFIPW %JOBBSCFUTVQQHJGUFSCFTUÌSCMBOEBOOBUBWBUU tMFEBGÚSWBMUOJOHFOTVUWFDLMJOHTPDITUSBUFHJTLBBSCFUF tVUNBOBTUSVLUVSFSPDIBSCFUTTÊUU tTBNBSCFUBNFEPMJLBFOIFUFSQÌ3FHJPO4LÌOFTLPODFSOLPOUPS tCJTUÌGÚSWBMUOJOHTDIFGFOJEFOQPMJUJTLBQSPDFTTFO tMFEBGÚSWBMUOJOHFOTTUBCGÚSWFSLTBNIFUTOÊSBTUÚE tBOTWBSBGÚSGÚSWBMUOJOHFOTJOWFTUFSJOHTQSPDFTT )BSEVGSÌHPSÊSEVWÊMLPNNFOBUULPOUBLUB 'ÚSWBMUOJOHTDIFG#KÚSO;BDLSJTTPO )3DIFG.BSJF)FEJO$ISJTUFOTTPO 3FGFSFOTOVNNFS" 4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN 7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO -ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH JIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFOPDITBNBSCFUFONFEBO ESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌOFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPO GVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF läkartidningen nr 10 2015 volym 112 485 Patolog med hudkompetens Vi söker radiolog till Norge. Sökes till Karolinska Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad. Kontakta gärna Eva Håkansson på Dignus Medical 0732-034783 [email protected] Jobba mindre - tjäna mer! Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom: • Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis • Ett attraktivt lönepaket • Personlig vägledning vid skattetekniska frågor • Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under längre perioder. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats, utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Capio ASIH Dalen ingår i en av Europas ledande privata vårdkoncerner, Capio AB. Vi finns på Dalens sjukhus i närheten av Globen. Våra övriga verksamheter på Dalens sjukhus är palliativ vård, rehab och geriatrik. Läs mer om kliniken på vår www.capiogeriatrik.se Rekryteringskonsult Anton Svenberg Mobil: +46 70 65 51 057 E-mail: [email protected] Capio ASIH Dalen söker en ÖVERLÄKARE Onkolog eller Hematolog för heltidsarbete hos oss Helgelandssykehuset HF er et helseforetak som består av sykehusenheter i Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen med hovedkontor i Mo i Rana. Gjennom pasientfokus og samhandling skal helseforetaket sikre et trygt og framtidsrettet tjenestetilbud basert på kvalitet, trygghet og respekt. Vi söker enbart dig med erfarenhet och specialisering inom onkologi eller hematologi och som nu söker nya utmaningar. Mosjøen, Norge Arbetet är stimulerande, utvecklande och nytänkande och du ingår i ett team och leder den medicinska vården kring patienten, tillsammans med positiva och kompetenta arbetskamrater. Hos oss får du tid att följa dina patienter och diskutera med kollegor. Gastroenterolog Vårt sykehus i Mosjøen har indremedisinsk tilbud med ikke‐invasiv kardiologi, lungediagnostikk, gastroenterologi, nevrologisk poliklinikk og dialyse. I nuläget hjälper vi drygt 200 patienter, boende i innerstan och i söderort. Det søkes etter spesialist i generell indremedisin og fordøyelsessykdommer. Spesialist i indremedisin med økt kompetanse i gastroenterologi er også velkommen til å søke. Søkere må beherske et nordisk språk skriftlig og muntlig. Medisinsk avdeling ved sykehuset er normert med 4 overleger, 4 assistentleger og 4 turnusleger. Vi satsar på specialistkompetenser inom det sjukdomspanorama våra patienter har. Vi är ett läkarlag med geriatriker, dipl specialister i palliativ medicin, hjärtläkare, internmedicinare med subspecialisering inom akutmedicin, lungmedicin, koagulation och stroke. Dessutom egen smärtkonsult. Våra läkare deltar som sakkunniga inom SLL. Forskning bedrivs inom enheten. Specialistsjuksköterskor inom flera områden och paramedicinare ingår i teamen. Vi er en av Norges minste indremedisinske avdelinger med 17 senger, samt 4 senger i moderne kombinert intensivavdeling. Avdelingen har et godt og aktivt faglig miljø med stor poliklinisk aktivitet. Sykehuset og medisinsk avdeling er medisinteknisk godt utstyrt. Kontaktinfo: Reidar Berntsen, avdelingsoverlege, tlf. (+47) 75 11 51 81 / (+47) 996 48 690, e‐post: [email protected] Søknadsfrist: 29. mars 2015. Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk søknadsskjema innes på helgelandssykehuset.no/jobb Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere! 486 frantz.no Mosjøen ligger i et område med stort potensial for fritid og sportslige aktiviteter som ski, jellsport og iske. Mosjøen har et rikt kulturliv, spesielt innenfor musikk og kunsthåndverk. Vi söker dig som vill kombinera ditt onkologiska kunnande med avancerad hemsjukvård för att ge våra patienter bästa möjliga vård. Välkommen att kontakta sektionschef Nils Rönnbäck 08-684 33 899 som gärna berättar mer. För ytterligare information kontakta gärna HR-chef Birgitta von Schantz 08-684 33 809 läkartidningen nr 10 2015 volym 112 3&(*0/4,¯/&4½,&3 41&$*"-*45-,"3& "MMNÊONFEJDJO 7ÌSEDFOUSBMFO#SÚTBSQ 1SJNÊSWÌSEFO4LÌOF ½TUFSMFO "MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC Världens bästa*... Överläkare An/IVA Lycksele Vi söker en ny kollega till Mats och hans arbetskamrater på vår anestesi/IVA klinik. Vår klinik är en del av ett akutsjukhus i glesbygd. Liksom sjukhuset är vår klinik liten och trivsam med korta beslutsvägar och gott samarbetsklimat. Det är lätt att lära känna arbetskamrater och andra samarbetspartners på sjukhuset. Vid kliniken finns flera erfarna specialister samt ST-läkare. Arbetet innehåller både traditionell anestesivård och intensivvård liksom variation och utmaningar. Du tjänstgör också i vår ambulanshelikopter, vilken har uppdrag mellan kust och fjäll. Jourarbete ingår. Tjänsten är en tillsvidareanställning. Överenskommelse om kortare eller längre vikariat kan dock göras. Stor vikt fästs vid personlig lämplighet. Lycksele erbjuder vildmark runt hörnet, ljusa somrar, rejäla vintrar och tid för varandra. Bra utbud av kultur och handel samt direktflyg till Arlanda. För mer info se vår hemsida nedan eller kontakta verksamhetschef [email protected], tel. 0950-39000 (växel). Varmt välkommen!! (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO WÌOBSOBJ4LÌOF yHI:GHJC9HH?J@=JHHy@:G HeZX^Va^hia~`VgZ$AJH^cdb » » » » <VhigdZciZgdad\^$]ZeVidad\^ =ZbVidad\^ @VgY^dad\^ CZjgdad\^bZYhigd`Z^cg^`ic^c\ K^aaYjkZiVbZgh`dciV`iV\~gcV/ :c]ZihX]Z[B^V6_Vm%+("&*(*%, b^V#V_Vm5gZ\^dc_]#hZ H^hiVVch`c^c\hYV\'%&*"%)"'+ Läs mer om tjänsten och vår värld på www.vll.se/ledigajobb *Hälsa 2020 A~hbZgdX]h`_dWWZielll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW läkartidningen nr 10 2015 volym 112 487 Oslo universitetssykehus i Norge söker: Overlege/Medisinskfaglig rådgiver 3&(*0/4,¯/&4½,&3 41&$*"-*45-,"3& (FSJBUSJLJOUFSONFEJDJOOFVSPMPHJ BMMNÊONFEJDJOQTZLJBUSJ .JOOFTNPUUBHOJOHBSOB $FOUSBMTKVLIVTFU,SJTUJBOTUBE -BTBSFUUFUJ:TUBE "MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC Klinikk psykisk helse og avhengighet - Rikshospitalet Kontaktperson: Kari Bakke Larring, 941 61 272 Läs mer på www.legestillinger.no G:<>DC?tBIA6C9=tG?:96A:CHy@:G 8]Z[[g Eg^b~gkgYZc ÄZck^`i^\gdaa^jikZX`a^c\Zc VkGZ\^dc?~biaVcY=~g_ZYVaZc (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO WÌOBSOBJ4LÌOF H^hiV Vch`c^c\hYV\ -bVgh'%&* ;gbZg^c[dgbVi^dc!WZh`kg]Zbh^YVlll#gZ\^dc_]#hZ Helgelandssykehuset HF er et helseforetak som består av sykehusenheter i Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen med hovedkontor i Mo i Rana. Gjennom pasientfokus og samhandling skal helseforetaket sikre et trygt og framtidsrettet tjenestetilbud basert på kvalitet, trygghet og respekt. Mosjøen, Norge Radiolog Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige. Vårt sykehus i Mosjøen har indremedisinsk tilbud med ikke‐ invasiv kardiologi, lungediagnostikk, gastroenterologi, nevrologisk poliklinikk og dialyse. Dagkirurgi med bl.a urologi, plastiskkirurgi og ortopedi. Hud‐ og øyepoliklinikk. Vi søker etter radiolog med god MR kompetanse. Vi utfører bildegivende ortopediske, abdominelle og nevrologiske undersøkelser, fagområder som skal ivaretas kan avtales. Avdelingen har ca. 15.000 undersøkelser pr. år. Mosjøen ligger i et område med stort potensial for fritid og sportslige aktiviteter som ski, jellsport og iske. Mosjøen har et rikt kulturliv, spesielt innenfor musikk og kunsthåndverk. Søknadsfrist: 29. mars 2015 Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk søknadsskjema innes på helgelandssykehuset.no/jobb Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere! frantz.no Kontaktinfo: Kitty Holen, avd. leder, tlf. (+47) 75 11 51 19 eller Bjørg Rossvoll, kst. områdesjef, tlf. (+47) 75 11 52 04 /(+47) 970 00 369. www.akademiska.se 488 läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Endocrine surgeons, other physicians, and researchers, are cordially invited to Stavanger Universitetssjukehus i Norge söker The International Scientific Meeting arranged by Overlegestilling i thoraxkirurgi THE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE Kirurgisk avdeling. Arbeidsoppgaver innenfor lungekirurgi og generell thoraxkirurgi. New genetics with impact on treatment of endocrine tumor disease Läs mer på www.legestillinger.no June 4-5th, 2015, Uppsala, Sweden Speakers at this meeting have been invited to present development of endocrine tumor genetics and discuss clinical management. Presentations will focus on sporadic and familial parathyroid disease, pancreatic and small intestinal neuroendocrine tumors (NETs), adrenocortical tumors, pheochromocytoma and paraganglioma. KEY NOTE LECTURES Richard Lifton, Dept of Genetics, Yale University, USA, Karel Pacak, NIH, Bethesda, USA, Rajesh Thakker, Dept of Medicine, Oxford University, UK, Rob Udelsman, Tobias Carling, Dept of Surgery, Yale University, USA, Quan-Yang Duh, Dept of Surgery, UCSF, San Francisco, USA, Felix Beuschlein, Dept of Medicine, Munic University, Germany, Massimo Terzolo, Dept of Medicine, Turin University, Italy, Jenny Welander, Dept of Surgery, Linköping, Christoffer Juhlin, KI, Stockholm. From Uppsala Gunnar Westin, Peter Stålberg, Joakim Crona, Tobias Åkerström, Kjell Öberg, Britt Skogseid, Eva Tiensuu-Jansson, Barbro Eriksson, Staffan Welin, Anders Sundin. Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker Specialistläkare Ögonkliniken Sörmland, Nyköpings lasarett (Ref.nr RNLN-15-036) Läs mer på landstingetsormland.se/jobbahososs Organizers: Göran Åkerström, Per Hellman, Uppsala, and Academic Conferences Register at: http://akkonferens.slu.se/endocrine2015/ The Norwegian University of Science and Technology (NTNU) in Trondheim represents academic eminence in technology and the natural sciences as well as in other academic disciplines ranging from the social sciences, the arts, medicine, teacher education, architecture to fine art. Cross-disciplinary cooperation results in innovative breakthroughs and creative solutions with far-reaching social and economic impact. Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Helgelandssykehuset HF er et helseforetak som består av sykehusenheter i Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen med hovedkontor i Mo i Rana. Gjennom pasientfokus og samhandling skal helseforetaket sikre et trygt og framtidsrettet tjenestetilbud basert på kvalitet, trygghet og respekt. Faculty of Medicine Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge Professorship/ Associate Professorship in medicine (Medical Education) Nevrolog läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk søknadsskjema innes på helgelandssykehuset.no/jobb Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere! frantz.no See full announcement at www.jobbnorge.no, Job ID: 108671 Søknadsfrist: 29. mars 2015 Jobbnnorge.no Permanent full time post. The person appointed for the position will be responsible for establishing and leading a new teaching and learning centre (PLUS). Together with the Centre’s other academic staff, the person holding the post is responsible for teaching and research in the discipline of medical education. We are primarily looking for applicants with research competence and experience in medical and/or in health sciences education. Other applicants with pedagogical research competence and interest in medical education or applicants with medical background and relevant experience may be considered. For qualified applicants, there may be an opportunity for clinical work in an additional position at St. Olav’s Hospital or in primary health care. For further information about the position, please contact: Vice Dean for Education Hilde Grimstad, Faculty of Medicine, Norwegian University of Science and Technology (NTNU) [email protected] Applications are to be submitted via www.jobbnorge.no. Deadline: 31 March 2015. Helgelandssykehuset Mosjøen består av både medisinsk, kirurgisk og psykiatrisk område med stor lerfaglig poliklinisk virksomhet. Ved nevrologisk poliklinikk er det også stor aktivitet innenfor klinisk nevrofysiologi. Nevrologisk poliklinikk har 2 faste nevrologer tilsatt og søker nå etter en 3. nevrolog. Poliklinikken har Helgeland som sitt nedslagsfelt med ca. 77 000 innbyggere. Våre nevrologer er dagarbeidere uten vakttjeneste. Vi søker en nevrolog med interesse for å arbeide ved et lite lokalsykehus midt i Norge. Mosjøen ligger i et område med stort potensial for fritid og sportslige aktiviteter som ski, jellsport og iske. Mosjøen har et rikt kulturliv, spesielt innenfor musikk og kunsthåndverk. Kontaktinfo: Avdelingsleder Camilla Hjerpås Straum, tlf. +47 75 11 52 74, e‐post: [email protected] eller kst. områdesjef Bjørg Rossvoll, tlf. +47 75 11 52 04 / +47 970 00 369, e‐post: [email protected] 489 Specialistläkare i allmänmedicin/hud/geriatrik/barn sökes till Veritas vårdcentral på Ekerö och i Upplands Väsby För info se www.veritasvardcentral.se • [email protected] yHI:GHJC9HG:=678:CIGJBHy@:G HeZX^Va^hia~`VgZ$kZga~`VgZ^gZ]VW^a^iZg^c\hbZY^X^c Jeeanhc^c\Vg =ZaZcZ8]g^hibVchhdc!i[c%+("&*)+(. ]ZaZcZ#X]g^hibVchhdc5gZ\^dc_]#hZ H^hiVVch`c^c\hYV\'%&*"%)"'+ BZg^c[dgbVi^dc]^iiVgYjelll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW Specialistläkare ReŚĂďĐeŶƚeƌ ^ĨćƌeŶ͕ ůLJŵĨƂĚeŵŵŽƩĂŐŶŝŶŐ ŽĐŚ ƌeŚĂďŝůŝƚeƌŝŶŐŝ^ŽůŶĂ͕ƐƂŬeƌƐƉeĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌeŝŶŽŵ ƌeŚĂďŵeĚŝĐŝŶ͕ŽŶŬŽůŽŐŝ͕ŝŶƚeƌŶŵeĚŝĐŝŶeůůeƌŚƵĚ͘ ,ĂƌĚƵeƌĨĂƌeŶŚeƚĂǀůLJŵĨƂĚeŵćƌĚeƚďƌĂ͕ŵeŶ ŵƂũůŝŐŚeƚƟůůƵƚďŝůĚŶŝŶŐĮŶŶƐ͘sŝĂƌďeƚĂƌŝƚeĂŵ͕ ŵeĚ ƉĂƟeŶƚeƌ ŝ ĂůůĂ ĊůĚƌĂƌ͘ ,eůͲ eůůeƌ ĚeůƟĚ͕ eŶĚĂƐƚ ǀĂƌĚĂŐĂƌ ƵŶĚeƌ ĚĂŐƟĚ͘ <ŽŶƚĂŬƚĂ ŐćƌŶĂ >ŽƩĂ ŝůůŐeƌƚ͕ ǀeƌŬƐĂŵŚeƚƐĐŚeĨ͕ ϬϴͲϳϵϭ ϭϰ Ϭϭ͕ ůŽƩĂ͘ďŝůůŐeƌƚΛďƌĂĐŬeĚŝĂŬŽŶŝ͘Ɛe Sahlgrenska Universitetssjukhuset Just nu söker vi: Sektionschef Område 6, Geriatrik, Lungmedicin och Allergologi, sektionen för Palliativ vård Vill du vara med och utveckla och driva specialiserad palliativ vård så har Du tillfälle nu! Sektionen för palliativ vård, en av fyra sektioner inom verksamhetsområdet Geriatrik, lungmedicin och allergologi, ansvarar för läkarinsatser på ASIH (Avancerad Sjukvård I Hemmet), Göteborgs stads tre hospice och vårdavdelning 604. Till sektionen hör Palliativ Centrum med uppdrag att utveckla den palliativa vården. Det är cirka 15 läkare som arbetar inom sektionen. Vi står inför flera spännande utvecklingsområden, bland annat är det regionala vårdprogrammet för palliativ vård nyligen godkänt. Nu är det dags att efter bästa förmåga införa detta i verkligheten! Hör av dig så berättar vi mer. Vi söker dig som är legitimerad specialistläkare inom relevant specialitet eller annan för uppdraget relevant högskoleutbildning inom vårdsektorn. Vi vill att du är intresserad av ledarskap och utveckling, har förmåga att tänka nytt och kan inspirera medarbetare att finna nya sätt att arbeta och samarbeta. Världens bästa*... Verksamhetschef Tidsbegränsat femårigt chefsförordnande med tillsvidareanställning i grundprofessionen. Tillträde: 2015-05-01. Ref.nr: 2015/980 Sista ansökningsdag: 2015-03-18 Till Psykiatriska kliniken i Umeå Norrlands universitetssjukhus (NUS) Mer information och fler jobb hittar du på: Vi söker dig som med engagemang, tydlighet och lyhördhet vill leda och vidareutveckla Psykiatriska kliniken i Umeå.Tillsammans med övriga medarbetare bidrar du till att skapa goda relationer och ett gott samarbete såväl internt som externt. Läs mer om tjänsten och vår värld på www.vll.se/ledigajobb www.vgregion.se/jobb %OL/LYVYLNWLJ Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. *Hälsa 2020 490 Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? läkartidningen nr 10 2015 volym 112 DAGS ATT PROVA PÅ NÅGOT NYTT? KONTAKTA OSS PÅ CENTRIC! Att jobba som konsult inom vården har inte bara ekonomiska fördelar. Du får även ett mer utvecklande, flexibelt och omväxlande jobb. Låter det som en utmaning för dig? Kontakta oss på Centric redan idag. www.centric.eu/care Helgelandssykehuset HF er et helseforetak som består av sykehusenheter i Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen med hovedkontor i Mo i Rana. Gjennom pasientfokus og samhandling skal helseforetaket sikre et trygt og framtidsrettet tjenestetilbud basert på kvalitet, trygghet og respekt. Helgelandssykehuset Mosjøen, Norge Dermatolog Helgelandssykehuset Mosjøen består av både medisinsk, kirurgisk og psykiatrisk område med stor lerfaglig poliklinisk virksomhet. Ved Hudpoliklinikken har vi ledig legestilling for overlege. I stillingen inngår i poliklinikkens vanlige funksjoner, deriblant ambulerende virksomhet. Hudpoliklinikken har i dag to fast tilsatte dermatologer og vi søker nå etter den tredje. Poliklinikken har Helgelandsfunksjon og gir et tilbud til Helgelands 77 000 innbyggere. Vi søker en dermatolog med interesse for å arbeide ved et lite lokalsykehus midt i Norge og ser etter en person med bred erfaring fra hele spektret av dermato‐venerologien samt allergologien. Mosjøen ligger i et område med stort potensial for fritid og sportslige aktiviteter som ski, jellsport og iske. Mosjøen har et rikt kulturliv, spesielt innenfor musikk og kunsthåndverk. Kontaktinfo: Elin R. Grønvik, avdelingsleder, tlf. (+47) 75 11 51 76, epost: [email protected] eller Richard Stoll, dermatolog, tlf. (+47) 75 11 52 65, epost: [email protected] Søknadsfrist: 29. mars 2015 Runby vårdcentral söker Läkare för ST-tjänst i Allmänmedicin Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk søknadsskjema innes på helgelandssykehuset.no/jobb Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere! frantz.no SÖKES! LÄKARE OCH SPECIALISTER SOM INTE RÄDS EN UTMANING. Vi söker en efterträdare till vår nuvarande ST-läkare som blir färdig specialist i april. Runby vårdcentral är en inarbetad och välfungerande privat vårdcentral belägen nära Upplands Väsby pendeltågsstation. Vi har ca 6000 listade patienter. Upptagningsområdet består av blandad bebyggelse med befolkning i alla åldrar. Hos oss arbetar 3 distriktsläkare, 1 ST-läkare, 1 AT-läkare, 3 distriktssköterskor, 1 sjuksköterska, 1 psykolog, 2 undersköterskor och 2 medicinska sekreterare. Tillträde under våren eller enligt överenskommelse. För mer information och ansökan senast 28 mars Verksamhetschef Dr Jörgen Syk, [email protected] Runby vårdcentral Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby Vi söker nya medarbetare Överläkare Allmän kirurgi Överläkare Gynekologi Vi erbjuder dig en dynamisk arbetsplats med korta beslutsvägar. Ett stimulerande arbetsklimat bland duktiga medarbetare med patienten i fokus. En arbetsplats med tydliga mål, där kvalitet och service prioriteras. Konkurrenskraftiga anställningsvillkor. Goda möjligheter ges till fortbildning. För mer information Agnetha Folestad, VD/verksamhetschef 031-65 70 11, [email protected] Betty Engdahl, enhetschef kirurgi 031-65 72 83, [email protected] Annika Perols, enhetschef gynekologi 031-65 71 39, [email protected] Läs mer och ansök online på www.capiolundbynarsjukhus.se/jobb Stöd ögonforskningen PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610 www.ögonfonden.se läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Capio Lundby Närsjukhus i Göteborg är en del av Capiokoncernen, www.capio.se, som bedriver hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder. 491 Söker du jobb? [email protected] www.rexlerheadhuntab.com Mottagning/terapirum Göteborg Rum i psykiater-/psykoterapimottagning uthyres. Deltid och att dela med kollega möjligt. Delägarskap och senare övertag kan diskuteras. Bästa läge på Avenyn. 0736-83 51 37, e-post: [email protected] ,}ÊäÓääÊÓäÊä ÜÜÜ°L>ÀV>ViÀ v`i°Ãi Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi Anordnar: GRUNDUTBILDNING Steg 1 (KBT) Välkommen till Läkarkarriär.se – Sveriges nya jobbsajt för lediga läkartjänster! Start augusti 201 För ansökningshandlingar och information: www.cbti.se eller ring sekr. Birgitta Aller 08/690 52 60 Etableringar och överlåtelser Ersättningsetablering inom Kardiologi i centrala Helsingborg överlåtes. Mottagningen är ansluten till nationella taxan. Annons införd på www.opic.com. Sista ansökningsdag: 2015-03-31 Info om verksamheten: [email protected] 0709-95 19 78 Ersättningsetablering Allmän medicin, Malmö, Curakliniken Nationella taxan. Övertag 2015-12-01. Anmälan lämnas senast 201503-25 till Region Skåne. Se: https://tendsign.com. Se även på www.curakliniken.se. Curakliniken erbjuder viss finansiering mot avtal.Vi får även snart lediga lokaler lämpliga för läkarmottagning. Vi söker läkare med etableringstillstånd. Kontakta Michael Höjbjerg vår VD [email protected] eller Janos Koranyi, [email protected]. Tel. växel 040-98 70 00 492 Läkarkarriär.se är Läkartidningens nya sajt för dig som söker nytt jobb. Med över 150 lediga tjänster är det Sveriges största jobbsajt för läkare. Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar att ta nästa steg i karriären. Läkarkarriär.se läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Q meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected] Q nytt om namn Q kalendarium Michael Holmér årets Ledstjärna i Örebro Sylf Örebro delar årligen ut utmärkelsen »Ledstjärnan« till årets bästa handledare inom Region Örebro län, Michael och till 2014 Holmér års Ledstjärna har utsetts Michael Holmér, överläkare vid geriatriska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro. I motiveringen till priset framförs bl a att »Michael är en enastående förebild, handledare och föregångsman vars kunskapsförråd är både brett och djupt. Han kan på ett inspirerande sätt föra över sin kunskap till sina adepter och tar sig alltid tid att handleda och svara på kniviga frågor oavsett sin egen arbetsbelastning. Michael vågar gå in i svåra diskussioner och föra etiska dilemman upp till ytan i det dagliga arbetet. Som handledare ger han ovärderligt stöd, uppmuntran, konstruktiv feedback och konkreta råd. Michael Holmér förkroppsligar den lärare och läkare som vi skulle vilja bli framöver«. Samtidigt delades också den så kallade »Randningspokalen« ut till den klinik som bäst tagit hand om STläkare under deras sidotjänstgöring (randning), och priset gick till kärlsektionen vid kärl–thoraxkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro. Q Ny docent vid KI Peter Svenarud har antagits som docent i toraxkirurgi vid Karolinska institutet. Q Avlidna Maths Berlin, Danderyd, 83 år, död 26 januari Risto Halonen, Jönköping, 66 år, död 11 februari Christer Ivarsson, Växjö, 65 år, död 12 februari Olaf Wenedikter, Växjö, 87 år, död 11 februari Konst & läkekonst, föredrag tisdagen den 10 mars, kl 18.00, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm Ann Pontén: Huden i konst och medicin För ytterligare information, se www.sls.se Göteborgs Läkaresällskap, onsdagsmöte den 11 mars, kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3 Dilaterad kardiomyopati – en av de vanligaste orsakerna till hjärtsvikt Medverkande: Bert Andersson, Thomas Gilljam och Maria Schaufelberger Samkväm Anmälan till supén görs per e-post: [email protected] Svensk förening för palliativ medicin, vår- och årsmöte 26–27 mars, Östersund Andrew Davies, England, berättar om evidensbaserad vård i livets slutskede och erfarenheter av palliativ medicin som specialitet sedan drygt 25 år Marit Karlsson berättar om livsslutsbeslut och Bertil Axelsson om erfarenheter av en palliativ konsultverksamhet Diskussion om hur vi ska arbeta vidare med tilläggsspecialiteten palliativ medicin För detaljerat program och anmälan, se www.sfpm.se Nationell celiakidag, fredagen den 27 mars, kl 08.30– 16.00, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm, i arrangemang av Celiakiarbetsgruppen, BLF:s sektion för gastroenterologi, hepatologi och nutrition Preliminärt program Celiaki – diagnostik Moderator: Anneli Ivarsson Celiaki – behandling Moderator: Lars Browaldh Celiakiregistret Moderator: Ulrika Fagerberg Celiaki – aktuell forskning Moderator: Olof Sandström För mer information, se www.blf.net/gastro läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Hur fungerar vården för asylsökande och flyktingar med psykisk ohälsa? Utbildningsdag med perspektiv från primärvården, vuxenpsykiatrin och BUP, måndagen den 13 april, kl 08.45–16.00, Transkulturellt Centrum, S:t Göransgatan 126, Stockholm För mer information, kontakta e-post: [email protected], [email protected] eller [email protected] Sista anmälningsdag är den 6 april Geriatrisk radiologi, kurs för ST-läkare och specialister i geriatrik, radiologi och allmänmedicin, 19–26 september, Ile Rousse Kursen ges i samarbete med Svensk förening för gastrointestinal radiologi och omfattar drygt 30 timmar Stor vikt läggs vid att ta upp alla olika modaliteter (MRdiagnostik, digital bildteknik, CT, ultraljud, Doppler och bariumundersökning) och deras kliniska användbarhet vid undersökning, utredning och behandling av den äldre patienten Kursen är helt fri från sponsring och inga företag medverkar För ytterligare information och anmälan, kontakta e-post: [email protected] Sudden cardiac death – a decade of cardiogenetics, symposium fredagen den 25 september, Lund För information, program och anmälan, se www.cardiogenetics2015.eu SIM-veckan 2015, årlig fortbildning för ST-läkare och specialister, 28 september– 2 oktober, Hotel Elite Park Avenue, Göteborg, i arrangemang av Svensk internmedicinsk förening (SIM) Årets teman är bl a neurologi, allergologi, beroendelära, kemi, gastroenterologi, infektionssjukdomar och kardiologi State-of-the-art och högtidsföreläsningar samt skrivning och presentation av ST-läkares vetenskapliga arbeten För mer information och anmälan, se www.sim-veckan.se Qskicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn« från våra läsare. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller uppdrag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto. Inter-CAP: An international course on child abuse pediatrics, 1–5 juni, Uppsala, i arrangemang av American Academy of Pediatrics i samarbete med Svenska barnläkarföreningen För ytterligare information, kontakta e-post: kongress@ travelteam.se eller se www.trippus.net/eventsite Medel att söka ur DLF:s samfond DLF förvaltar Stiftelsen Svenska distriktsläkarföreningens samfond. Ur denna fond har DLF möjlighet att dela ut medel varje år. Enligt fondens regler kan distriktsläkare söka medel för utbildnings-, utvecklings- och forskningsverksamhet, dock ej till täckande av lönebortfall. Arbetet bör ha nära anknytning till den kliniska vardagen. Fonden kan också dela ut medel till behövande medlemmar i DLF eller till medlemmars efterlevande. I ansökan om medel ur fonden ska lämnas motivering för vad pengarna ska användas till samt en specificering av summans storlek. I ansökan för behövande medlemmar eller efterlevande ska en redogörelse lämnas för ekonomi och familjesituation. Gränsen för behövande att söka medel rekommenderas vara under 3 prisbasbelopp i årsinkomst (f n ca 133 500 kr) och mindre än ca 1,5 prisbasbelopp i tillgångar (f n 66 750 kr). Till ansökan ska kopia av senaste självdeklaration bifogas. För ytterligare information, kontakta Anne-Marie Johansson på DLF:s kansli. tel 08-790 33 91. Ansökan med motivering skickas till DLF, Box 5610, 114 86 Stockholm, e-post: [email protected] Sista ansökningsdag för våren 2015 är den 29 april. Q 493 medlem Dags att tänka på semester Sommaren kommer fortare än vi tror och det är dags att börja tänka på semestern. Din semester regleras av både lag och kollektivavtal. Här får du veta mer om vad som gäller. De flesta av Läkarförbundets medlemmar arbetar i kommunal sektor och omfattas av kollektivavtalet ”Allmänna bestämmelser” och dess bilagor. Här ger vi svar på några av de vanligaste frågorna från dem. När och hur ska jag ansöka om semester? När du senast ska lämna in dina önskemål om huvudsemester till arbetsgivaren, bestäms lokalt. För semester under övriga året finns oftast inget särskilt krav på hur långt i förväg som du behöver begära ledigt. Ta kontakt med din HR-avdelning, lönehandläggare eller chef för att få reda på hur det ser ut hos er, hur semesteransökan ska gå till, när du senast ska lämna dina önskemål i en semesterlista som arbetsgivaren upprättar och när du kan förvänta dig att få besked. Du kan förstås även kontakta din lokala läkarförening. Hur många semesterdagar har jag rätt till? Du har normalt rätt till 25 dagar om du är under 40 år, 31 dagar om du är mellan 40-50 år och därefter 32 dagar. När får jag betald semester? För att semestern ska vara betald måste den vara intjänad, det vill säga att du jobbat eller förväntas jobba så att du tjänar in betalning för semestern. Om du har 25 semesterdagar per år gäller generellt att du tjänar in drygt två dagars betald semester per arbetad månad. Om du inte har tjänat in semestern kan du ha rätt till obetald semester. Har jag rätt att ta ut min semester under sommaren? Ja, du har i regel rätt att få ledigt under sommaren. Arbetsgivaren ska försöka ge dig en sammanhängande ledighet om fyra veckor under huvudsemesterperioden, oftast juni-augusti. Du kan få två semesterdagar extra om du mot din vilja och på arbetsgivarens begäran fått högst 14 semesterdagar under huvudsemesterperioden eller en semesterdag extra om du bara fått 15-19 dagar. Får arbetsgivaren avbryta min semester? Det krävs synnerliga skäl för att arbetsgivaren ska få avbryta din semester. Då har du dels rätt till kompensation med extra dagar och dels rätt till ersättning för dina extra utgifter. Får arbetsgivaren lägga jourpass i anslutning till min semester? Enligt kollektivavtalet inom landstinget ska arbetsgivaren försöka att inte lägga jourpass före eller efter semesterperioden. Tjänar jag in semesterdagar när jag är sjukskriven eller föräldraledig? Du tjänar in semester under frånvaro från arbete på grund av sjukdom i 180 dagar och under föräldraledighet i 120 dagar. För ensamstående föräldrar gäller 180 dagar. HAR DU FLER FRÅGOR? Medlemsrådgivningen: 08-790 35 10, [email protected] Din lokalförening: www.lakarforbundet.se/lokalforeningar SEMESTERLAGEN Semesterlagen reglerar din rätt till semester, semesterlön och hur semestern ska förläggas. Semesterlagens syfte är att arbetstagare ska kunna återhämta sig från arbetet. Därför är många regler tvingande och kan inte avtalas bort, alternativt kan de inte avtalas bort till arbetstagarens nackdel. Exempel på en sådan regel är att du har rätt till minst 25 semesterdagar per år. Semesterlagens regler utgör lägsta nivå för arbetstagarens rätt till semester. Om det finns ett kollektivavtal tar de reglerna över. Läkarförbundet har tecknat kollektivavtal både på kommunal, statlig och privat sektor. PRIVAT OCH STATLIG SEKTOR Kollektivavtalen på privat och statlig sektor skiljer sig från villkoren på kommunal sektor. Kontakta därför din lokalförening eller förbundets medlemsrådgivning för rådgivning om du undrar vad som gäller för dig. Kollektivavtalen finns att läsa på: www.lakarforbundet.se/kollektivavtal (medlemsinloggning krävs). änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕ`iÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofi[email protected] 494 läkartidningen nr 10 2015 volym 112 Arrangörer 9 maj, kl 8:00-15:30 Karriärmässa Rival, Mariatorget, Stockholm Välkommen till årets Karriärmässa i Stockholm! Nu är det dags igen att boka in årets viktigaste mötesplats när det gäller din framtida karriär. På Karriärmässan har du en unik möjlighet att träffa kollegor och lyssna på intressanta föredragshållare som berättar hur deras yrkesval har påverkat deras karriärer. Varvat med de personliga berättelserna får du praktiska råd och tips. Preliminärt program 08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås 09:00 – 09:15 Inledning, Heidi Stensmyren 09:15 – 10:00 Ett roligt och hållbart läkarliv, Fredrik Setterberg 10:00 – 10:30 Om att kombinera olika uppdrag; forskning, klinisk verksamhet och författarskap, Ullakarin Nyberg 10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare 11:00 – 12.15 Chef och ledarskap, Towa Jexmark och Mikael Köhler 12:15 – 13:15 Lunch och träffa utställare 13:15 – 14.20 Arbeta utomlands. Andreas Wladis och Margareta Wargelius 14:20 – 14:40 Fruktstund 14:40 – 15:30 Starta eget, Ulf Zackrisson. Ytterligare föreläsare meddelas inom kort Programansvarig: Sveriges läkarförbund Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Förra året hade Karriärmässan över 300 besökare, så boka din plats redan nu! Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll. Kvällens utställare Skandinavisk Hälsovård ab POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium Järnbrist Stockholm, Sophiahemmet Högskola, 17 mars 2015 Järn är nödvändigt för kroppens samtliga enzymsystem och inte minst för energiomsättning och syrgastransport. Järnbrist är vanligt och viktigt att uppmärksamma i primärvården. I det här symposiet belyses betydelsen av järnbrist och järnbristanemi samt indikationerna för behandling. Välkommen till en intressant eftermiddag! Preliminärt program den 17 mars 2015: 12.00–13.00 13.00–13.15 13.15–13.40 13.40–14.05 14.05–14.30 14.30–15.00 15.00–15.25 15.25–15.50 15.50–16.10 16.10–16.35 Registrering och lunch Inledning professor Stefan Lindgren, Lund Hjärtsvikt seniorprofessor Karl Swedberg, Göteborg Reumatiska sjukdomar docent Carl Turesson, Malmö Njursjukdomar studieläkare Bergur V Stefánsson, Göteborg Kaffe Obstetriska och gynekologiska sjukdomar överläkare Jan Wesström, Falun Inflammatoriska tarmsjukdomar docent Jonas Halfvarson, Örebro Bensträckare Järnbrist ur ett primärvårdsperspektiv Talare meddelas inom kort 16.35–17.00 Avslutning och frågor till panelen Moderator: Professor Stefan Lindgren, Lund Programansvarig: Professor Stefan Lindgren, Lund Pris: 1895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. Symposiet äger rum 17 mars i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion. Utställare: 2 läkartidningen nr xx 2013 volym 110
