FlashbacksiPTSD

 Flashbacks i PTSD av Linnéa Palme 28 maj 2015 En före detta soldat går på gatan i Salina Kansas, solen skiner och bländar hans ena öga, han skymmer med ena handen, men det räcker inte till. Han vänder kepsen så att skärmen täcker ansiktet, tidigare hade han den åt fel håll. Han är cool han är kall han är liten och han är svag allt på samma gång. Han är helt enkelt en komplex människa och han är en före detta elitsoldat som härjat i Irak. Det luktar bränt gummi från den däckfirma han precis passerar, han hör barn som leker på gatan och solen lyser återigen i hans vänstra öga, denna gången lyckas han inte täcka det starka skenet. Det blixtrar till och han befinner sig i sitt fordon i sin väpnade stora starka odödliga bil, hans tillfälliga bästa vän sitter bredvid och de rullar långsamt fram på en guppig stenig väg. Några barn leker vid vägen och en pojke vinkar glatt. Det exploderar ett svagt sken som förvandlas till ett starkt sken, ett oumbärligt ljud tränger sig långsamt snabbt på, han ser sin vän kastas tio meter upp i luften och som en livlös docka roterar han mjukt i luften och dunsar ned på marken, på en spetsig sten landar hans hjärta. Sedan är det tyst och kallt och mörkt och sen ljust igen, det enda han tänker på är hur många dagar Gud skapade Paradiset på. Han kastas tillbaka i tid och rum och är totalt närvarande eller totalt frånvarande för han är ej här eller han är rättare sagt där, tillbaka på gatorna i Irak med sin bästa vän. Flashbacks är när man återupplever ett minne som om de vore nu, således är man inte medveten/uppmärksam om nuet. ”Intrusions are instances of involuntary or direct, as opposed to voluntary, retrieval in that their appearance in consciousness is spontaneous rather than following a deliberate effort or search” (Brewin, Gregory, Lipton, & Burgess, 2010) Tillbakablickarna är påträngande minnen av en traumatisk händelse/upplevelse och kan kvarstå i flera år efter det skett. De kan uppstå efter trauma som inte nödvändigtvis behöver vara krigsrelaterade men oftast har dödshot och katastrofhändelser varit närvarande liksom våld, sexuellt våld, sjukdomsbesked som personen själv eller en person bevittnat eller erfarit indirekt eller upprepade gånger utsatts för detaljer, tex yrkesmässigt. Triggers kan vara dofter, syner och ljud som påminner om händelsen, Omfattningen av en flashbacks kan variera beroende på person, trauma, och situationen. Vissa personer kan uppleva oönskade tankar som plötsliga minnen av en traumatisk situation, som ibland kommer med syn­, hörsel­, eller luktförnimmelser. En person som överlevt en krigshändelse, kan känna doften av krut eller höra en explosion i mindre skala som fyrverkerier eller se något som liknar en helikopter eller bara ljudet av en takfläkt kan vara viktiga stressorer och utlösnings triggers. I allvarliga falla av PTSD flashbacks kan personen känna att det återupplever händelsen i realtid, och kan då börja agera ut händelsen i traumat som om de vore där. Man kan även få psykosliknande tillstånd vid PTSD men oftast är påträngande minnen och mardrömmar vanligast liksom fragmentering av minnen vilket gör det svårt att fungera i vardagen och kanske vore det bra för folk som lider av PTSD att ej ha REM sömnen som är fragmenterad och kan därför bidra till att det tar längre tid att återhämta sig från minnena. Fast (Mellman & Hipolito, 2006) förespråkar att REM sömnen är viktig att ha för att förhindra fragmenterade minnen vid PTSD. ”​
Flera studier visar att drömmens innehåll påverkas av den senaste tidens hotfulla upplevelser. Utvecklingen av PTSD är associerad med en mer replikativ typ av mardröms innehåll. Sömn rapporteras vara allmänt störd efter trauma särskilt bland dem som utvecklat PTSD. Aktuella uppgifter tyder på att en mer specifik störning av REM­sömn kan associeras med utvecklingen av PTSD och att denna störning är associerad med en ökad signal av sympatiska nervsystemet aktivering under REM­sömn. Störd REM­sömn och ökad sympatisk / noradrenergisk verksamhet kan få konsekvenser för att förstå de senaste lovande insatser för PTSD sömnstörningar som kan tillämpas på tidiga insatser” ​
(Mellman & Hipolito, 2006). Vid PTSD så ökar aktiviteten i Amygdala vanligtvis, liksom att en minskad aktivitet sker i Ventromediala Prefrontalcortex. Delar som är involverade vid känslobearbetning och rädsla är enligt (Dalgleish, 2004) ­ Thalamus , hypothalamus , hippocampus och cingulatecortexen ­ tillsammans med ytterligare strukturer, särskilt amygdala och PFC. (Dalgleish, 2004) tar även upp att en PET­studie av en Amygdala skadad patient visade att halterna av glukosmetabolismen i höger amygdala under kodning kunde förutse återkallande av komplexa negativa eller positiva emotionella stimulin upp till flera veckor efter testerna. Dessa studier tyder på att Amygdala är involverade i konsolideringen av långsiktiga känslomässiga minnen. Såväl som dess roll i minne, har Amygdala förknippats med modulering av andra kognitiva processer, såsom visuell perception. Enligt (Brewin, Gregory, Lipton, & Burgess, 2010) så tar de upp, att den kliniska domänens teoretiserande om visuella intrång har i stort sett varit begränsade till PTSD. De flesta teorier har det gemensamt i tanken att en störning i minnet är en central del av själva störningen och har identifierat att det finns minskningar i frivilliga minnen av trauman som samexisterar med förbättrade ofrivilliga minnet för traumat. För att förstå neurala mekanismer för minne och bildspråk så kanske man bör fundera över LeDoux långsamma route som går via Visuella Synkortex­ Thalamus­ Amygdala och den snabba vägen via Thalamus­Amygdala om dessa båda vägar samverkar vid traumaupplevelser och hur de i så fall påverkar de upplevda flashbacksen? (Tuescher et al., 2011) skriver att PTSD personer som studerats ​
med funktionell magnetisk resonanstomografi ​
visade högre aktivitet än friska personer i ​
viktiga regioner för rädslouttryck. Subgenual Cingulum, Ventrala Striatum och Amygdala, samt i mitthjärnans periaqueductal gray (PAG) som är det primära kontrollcenter för minskande av smärto modulering. (PAG) har producerande celler som undertrycker smärta är viktig vid försvar och har en viktig funktion för medvetande. D​
et som tydligast syns vid PTSD är att Hippocampus visar en förminskad storlek (Pitman et al., 2012). Denna region av hjärnan som ansvarar för minnesfunktioner. Hippocampus hjälper en person att föra in nya minnen och hämta dem senare i svar på specifika och relevanta miljö stimuli. Hippocampus hjälper oss också att skilja mellan det förflutna och nuvarande minnen. PTSD patienter med nedsatt Hippocampus volym förlorar förmågan att skilja mellan tidigare och nuvarande erfarenheter liksom att tolka miljösammanhang korrekt. Deras speciella neurala mekanismer kan utlösa extrema stressreaktioner när de konfronteras med miljö situationer som bara avlägset liknar något från sitt traumatiska förflutna. ​
Amygdala som är viktig för stressrespons sätter igång direkt och ​
det är därför tex någon som blivit rånad är livrädd för parkeringsplatser eftersom han en gång rånades på en liknande plats. En krigsveteran kan fortfarande inte titta på våldsamma filmer eftersom de påminner honom om hans dagar i Irak; hans Hippocampus kan inte minimera störningen av tidigare minnen. Amygdala är involverade i konsolideringen av långsiktiga känslomässiga minnen och Amygdala interagerar med multipla minnessystem och är verksamt inom både implicit och explicita minnes domäner och känd för sin medverkan i kamp­/flyktreaktion och rädslobetingning/inlärning liksom främre gördelvindlingarna (​
Dorsal anterior cigulate cortex) som är viktiga för att tolka emotioner och hot och bedömning av förväntat värde. Vid hot aktiveras Amygdala direkt och förhöjda värden syns där liksom förminskad aktivitet i frontalloberna och det som särskiljer PTSD från andra tillstånd är ​
bla noradrenalin/kortisol­kvoten​
(och viss könsskillnad kan även förekomma i det upplevda traumat) och utsöndringen av kortisol i kombination av ökade värden av proleaktin (​
Theorel, 1992)​
ett Peptidhormon som produceras i hypofysen. Proleaktin är positiv i egenskap av neurogenes och förhindrar att Hippocampus minskar vid stress. Men vid Traumatiska händelser blir det en obalans i hela systemet och man vet inte här om det är så att människor som redan har mindre Hippocampus är mer känsliga för stress eller om det är så att Hippocampus storlek faktiskt minskar vid PTSD. Annars vore ju kombination av neurogens och ökning av Hippocampus volum utmärkt om det fungerade som det skulle och kanske finns det förebyggande medel vid trauman. Man har även sett vid studier av möss som utsatts för PTSD (Kao, Stalla, Stalla, Wotjak, & Anderzhanova, 2015) att stress ökade noradrenalin (NE) i framhjärnan och frisättning av stresshormoner (CORT). Flashbacks i PTSD definieras av (Clark, Holmes, & Mackay, 2013) som återkommande och påträngande plågsamma minnen av trauma och är kännetecknande symptom på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Termen "flashbacks" används i deras avhandling till att hänvisa till levande, sensoriska perceptuella (främst visuella bilder), känslomässiga minnen från en traumatisk händelse som intrång, ofrivilligt in i medvetandet. Dessutom påträngande bildbaserade minnen förekommer i ett antal andra psykiska störningar, till exempel, bipolär sjukdom och depression. Kliniskt är närvaro och förekomsten av tillbakablickar och flashbacks typ minnen väl dokumenterade. Emellertid i termer av de neurala underbyggnader så finns en begränsad förståelse för hur sådana flashbacks minnen bildas eller senare ofrivilligt återkallas. En experimentell psykopatologisk strategi tas där tillbakablickar ses på ett kontinuum med andra ofrivilliga självbiografiska minnen och studeras med hjälp av analoga känslomässiga händelser i laboratoriet. En första granskning utvecklar en heuristisk klinisk neurovetenskaplig ram för att förstå flashbacks minnen. Det föreslås att flashbacks konsekvent består av fem delar ­ mentala bilder, självbiografiska minnet, ofrivilliga minnen, uppmärksamhet kapning och negativa känslor. Kombinerad kunskap om komponenterna bidrog till att ge en vägledande ram, både på neurala och beteendenivå, i hur flashbacks minnen kan bildas och hur de återvänder till medvetandet oinbjudna. Det har varit osäkerhet om huruvida begreppet bör reserveras för extrema dissociativa episoder, (Brewin, 2014) där individer förlorar kontakten med sin omgivning i perioder längre än flera minuter eller mer, eller huruvida de bör omfatta alla påträngande minnen som åtföljs av en känsla av att åter händelsen föreligger, även om endast flyktigt. Brewin tar upp i sin artikel Prospects and Problems in Studying Traumatic Flashbacks: Reply to Kvavilashvili (2014) att studier av flashbacks i PTSD blir allt viktigare, eftersom det kommer ges en allt mer framträdande roll vid diagnosistering av posttraumatiskt stressyndrom PTSD. Framstegen blir en förbättrad definition av flashbacks och att skilja ut det från andra former av ofrivilligt minne, men även mer exakt mätning krävs för detta. Denna mätning kräver ett systematisk testande av enkät­ och intervju poster samt användning av experimentellt mönster som kontrasterar flashbacks direkt med frivilliga minnen. Han skriver även att framtida forskning kan byggas vidare på en solid bas av teori och empiriska rön, men att det sannolikt kommer att vara begränsat av det faktum att det är svårt att få ofrivilliga minnet under fullständig experimentell kontroll. Sedan tar han upp i artikeln att både den femte upplagan av American Psychiatric föreningens, Diagnostisk och statistiska handbok för mentala störningar (DSM­5, American Psychiatric Association, 2013) och förslag för den 11: e upplagan av Världshälsoorganisationens ”International Classification of Diseases” (ICD­11) nu har öppnat upp för en mer inkluderande definition där flashbacks ses som existerande på ett kontinuum (Maercker et al., 2013). Detta klargörande kommer att vara till hjälp, både vid kliniskt och för systematisk vetenskaplig undersökning. Men som noterades av Kvavilashvili (2014), i DSM­5, flashbacks är bara ett av fem symptom som utgör ”reexperiencing” (B) kluster och är inte nödvändigt för en PTSD diagnos (Endast ett återupplevt symptom krävs). På ett sätt som motsvarande Kvavilashvili distinktion mellan påträngande minnen och tillbakablickar, skiljer DSM­5 mellan reexperiencing symptom B1 (dvs "Spontan eller cued återkommande, ofrivilliga, och påträngande plågsamma minnen av traumatiska händelse (er) ") ​
och B3 (" ​
dissociativa reaktioner [t.ex. flashbacks] där individen känner eller agerar som om den traumatiska händelsen (s) var återkommande [sådana reaktioner kan uppstå på ett kontinuum, med den mest extrema uttryck är en total förlust av medvetenhet om nuvarande omgivningar] "). Detta är en fördel jämfört med DSM­IV, som under symptom B1 gjorde ingen åtskillnad mellan tankar om den traumatiska händelse (er) och faktiska minnen. Skillnaden speglar forskningsbevis för att tankar är lika eller mer karakteristisk för depression än för PTSD (Friedman, Resick Bryant, & Brewin, 2011). Men DSM­5, i likhet med sina föregångare, fortsätter att behandla alla påträngande minnen som kännetecknande för PTSD, trots omfattande bevis för att de är vanliga i andra psykiatriska störningar (Brewin, Gregory, Lipton, och Burgess, 2010). DSM­5 omfattar nu i sin PTSD diagnos 20 symptom som är karakteristiska för sjukdomen, men många av dem är lika karakteristisk för depression eller andra ångestsyndrom. Kanske inte överraskande att individer med diagnosen PTSD kvalificera sig för andra, samtidiga diagnoser. ICD­11 har försökt minska denna artefaktuella samsjuklighet genom att fokusera diagnosen på sex symtom som tros bäst skilja ut PTSD från andra störningar (Brewin, Lanius, Novac, Schnyder & Galea, 2009). Det har föreslagits att göra tillbakablickar och traumatiska mardrömmar mycket mer central i PTSD och en av de två kriterierna behöver vara närvarande för att uppfylla diagnoskriterier (Maercker et al., 2013). Den föreslagna definition av tillbakablickar är som följer: "händelse (s) inte bara ihåg men känns av som förekommer igen i nuet. Detta vanligtvis förekommer i form av levande påträngande bilder eller minnen ("flashbacks") tillsammans med starka känslor och fysiska förnimmelser. " Påståendet att konsekvent har gjorts av dubbel representation teori (Brewin et al., 2010) ­Att tillbakablickar inte kan nås frivilligt trots att produkten av en medvetet tillgängliga perceptuella minnet systemet kan verka paradoxalt, eftersom föreslagits av Kvavilashvili (2014). Detta antagande grundar sig på tanken att S­reps (och i tidigare versioner av teorin, situations tillgängliga minnen) inte får det abstrakta omkodning som gör att de kan lokaliseras genom en avsiktlig minnes sökning inleds i prefrontala cortex. Snarare än att vara strategisk, hämtning måste vara direkt, kunna utlösas automatiskt av specifika och mycket tillhörande tankar, yttre stimuli, och så på. Enligt teorin, därför innehållet i tillbakablickar kan nås frivilligt, men inte direkt. Individen kan frivilligt öka eller minska sannolikheten för att ha en tillbakablick genom tillvägagångssätt eller undvikande av kända triggers, men han eller hon har ingen direkt kontroll över huruvida flashback inträffar. En gång det inträffar, innehållet är tillgängligt kommer att beskrivas och tas i ord, som sker under psykologisk behandling. Uppskattningar tyder på att patienter med PTSD brukar uppleva påträngande minnen / blickar motsvarar mellan en och fem separata moment (Brewin et al., 2010). tvärtemot vad Kvavilashvili (2014) antyder, har den forskning riktar sig hur stor del av dessa har återuppleva elementet (dvs. motsvarar en flashback) i motsats till att upplevas som i det förflutna (det vill säga motsvara påträngande minnen). Forskning citeras av Kvavilashvili avsåg "hotspots", en klinisk term som används att hänvisa till de mest upprörande stunder av en traumatisk händelse (Holmes, grå, & Young, 2005). Som framgår av Holmes et al. hotspots motsvarar ofta innehållet i flashbacks men behöver inte nödvändigtvis göra det. Dessutom, innehållet i flashbacks, även om de tas från den traumatiska episoden i den huvudsakliga upplevelsen, kan ibland komma från en närstående incident eller en imaginär händelse. I tillägg till upplever tillbakablickar, patienter med PTSD kan erfarenhet repetitiva påträngande tankar, antingen tillsammans eller inte åtföljs av visuella bilder (Reynolds & Brewin, 1998). Kan det vara så att soldaten som går på gatan i Salina Kansas som för övrigt är en stat känd som “Bleeding Kansas” med en lång tradition av våld och kaos i dess tidiga dagar​
då angränsande stater var för slaveri och andra mot, har en nedärvd historia av flashbacks. Eller kan det vara så att när han går där på gatan och bländas av solens strålar precis som Främlingen av Camus skyller ett mord på solen och härmed avsäger sig all fri vilja, eller är det helt enkelt Prefrontal cortex där jaget och där viljan sitter som avgör vilken väg Amygdala tar sin helt egna väg, sin fria väg och låter oss förundras av dessa blixtar eller ofrivilliga starka krafter som vi nu försöker komma underfull med. Kanske skall man helt förlita sig på litteraturen för att få kunskapen till vad Kognitiv neuropsykologi är ­ “ Solen och havet, Algeriets sol och Medelhavet, är viktiga ingredienser i ​
Albert Camus​
roman – och säkert hade Sartre rätt i sin förmodan att de bidrog till att förnöja läsaren i ett ​
kyligt Paris ockuperat ​
av tyska trupper. Samtidigt är det lite paradoxalt, eftersom ​
solen, starka lampor och obeveklig hetta utgör den negativa polen​
i ​
Främlingens symbolspråk. ​
Under likvakan för sin mor ​
i​
rriteras Meursault av det skarpa takljuset, och solen gassar obarmhärtigt när begravningståget går mot kyrkan​
. ​
En sjuksköterska konstaterar att om man går långsamt riskerar man att få solsting, men om man går fort blir man svettig och förkyler sig i den kalla kyrkan. Hur man än gör så går det illa. Solen bränner när Meursault senare på stranddynerna möter araben som han skjuter. Bländad av ljuset och med svett i ögonen trycker han av efter att ha sett ett knivblad hotfullt blänka till. Men redan innan han avlossar revolvern har sanden färgats röd av det brännande solljuset. Under rättegången besväras han av starka lampor och av den olidligt varma domstolslokalen. De sensuella vilopunkterna infaller under den behagligt ljumma skymningen och under svalkande bad i havet.”​
­ ​
Sten Wistrand “Kulturdelen” -på webben. Linnéas referenser American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association Brewin, C. R. (2014). Prospects and problems in studying traumatic flashbacks: Reply to Kvavilashvili (2014). ​
Psychological Bulletin, 140​
(1), 105­108. doi: 10.1037/a0034682 Brewin, C. R., Lanius, R. A., Novac, A., Schnyder, U., & Galea, S. (2009). Reformulating PTSD for DSM–V: ​
Life after Criterion A. Journal of Traumatic Stress​
, 22, 366 –373. doi:10.1002/jts.20443 Brewin, C. R., Gregory, J. D., Lipton, M., & Burgess, N. (2010). Intrusive images in psychological disorders: Characteristics, neural mechanisms, and treatment implications. ​
Psychological Review, 117​
(1), 210­232. doi: 10.1037/a0018113 Clark, I. A., Holmes, E. A., & Mackay, C. E. (2013). ​
A clinical neuroscience investigation into flashbacks and involuntary autobiographical memories.​
(Bibliographies Theses Non­fiction), University of Oxford. Retrieved from http://ludwig.lub.lu.se/login?url=http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=eds
ble&AN=ethos.016701917&site=eds­live&scope=site​
Available from EBSCOhost edsble database. Dalgleish, T. (2004). Timeline: The emotional brain. ​
Nature Reviews Neuroscience, 5​
(7), 582­589. doi: 10.1038/nrn1432 Friedman, M. J., Resick, P. A., Bryant, R. A., & Brewin, C. R. (2011). Considering PTSD for DSM–5. ​
Depression and Anxiety, 28​
, 750 –769. doi:10.1002/da.20767 Griffin, M. G., Resick, P Holmes, E. A., Grey, N., & Young, K. A. D. (2005). Intrusive images and “hotspots” of trauma memories in Posttraumatic Stress Disorder: An exploratory investigation of emotions and cognitive themes. ​
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry​
, 36, 3–17. doi:10.1016/ j.jbtep.2004.11.002 Kao, C. Y., Stalla, G., Stalla, J., Wotjak, C. T., & Anderzhanova, E. (2015). Norepinephrine and corticosterone in the medial prefrontal cortex and hippocampus predict PTSD­like symptoms in mice. ​
European Journal of Neuroscience, 41​
(9), 1139­1148. doi: 10.1111/ejn.12860 Kvavilashvili, L. (2014). Solving the mystery of intrusive flashbacks in posttraumatic stress disorder: Comment on Brewin (2014). ​
Psychological Bulletin​
, 140, 98 –104. doi:10.1037/a0034677 Maercker, A., Brewin, C. R., Bryant, R. A., Cloitre, M., Reed, G. M., van Ommeren, M.,... Saxena, S. (2013). Proposals for mental disorders specifically associated with stress in the International Classification of Diseases­11. Lancet, 381, 1683–1685. doi:10.1016/S0140­ 6736(12)62191­6 Mellman, T. A., & Hipolito, M. M. S. (2006). Sleep disturbances in the aftermath of trauma and posttraumatic stress disorder. ​
Cns Spectrums, 11​
(8), 611­615. Pitman, R. K., Rasmusson, A. M., Koenen, K. C., Shin, L. M., Orr, S. P., Gilbertson, M. W., . . . Liberzon, I. (2012). Biological studies of post­traumatic stress disorder. ​
Nature Reviews Neuroscience, 13​
(11), 769­787. doi: 10.1038/nrn3339 Theorell, T. (1992), Prolactin—a hormone that mirrors passiveness in crisis situations, Integrative Physiological and Behavioral Science​
Volume 27, Number 1, 32­38. doi:10.1007/BF02691090 http://link.springer.com/article/10.1007%2FBF02691090#page­2 Tuescher, O., Protopopescu, X., Pan, H., Cloitre, M., Butler, T., Goldstein, M., . . . Stern, E. (2011). Differential activity of subgenual cingulate and brainstem in panic disorder and PTSD. ​
Journal of Anxiety Disorders, 25​
, 251­257. doi: 10.1016/j.janxdis.2010.09.010