Rekommenderade läkemedel för vuxna

Transcription

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Rekommenderade
läkemedel för vuxna bakgrundsmaterial
2014-2015
Läkemedelskommittén landstinget i Uppsala län
Uppdaterad 2015-04-07
FÖRORD................................................................................................................................................ 8
LEVNADSVANOR ................................................................................................................................ 9
Tobaksbruk ................................................................................................................................................... 9
Rökning ............................................................................................................................................................. 10
Snusning ............................................................................................................................................................ 10
Bedömning av tobaksbruk ................................................................................................................................ 11
Åtgärd................................................................................................................................................................ 11
Enkla råd (KVÅ-kod DV111) ........................................................................................................................... 11
Rådgivande samtal (KVÅ-kod DV112) ........................................................................................................... 11
Kvalificerat rådgivande samtal – ”tobaksavvänjning” (KVÅ-kod DV113) ...................................................... 11
Åtgärd i samband med operation ..................................................................................................................... 12
Öppenvård/Primärvård/Mottagning............................................................................................................. 12
Slutenvård ..................................................................................................................................................... 12
Var finns tobaksavvänjarna? ............................................................................................................................. 12
Uppföljning........................................................................................................................................................ 12
Alkoholbruk ................................................................................................................................................ 12
Bedömning av alkoholbruk ............................................................................................................................... 13
Åtgärd................................................................................................................................................................ 14
Resurser vid behov av mer hjälp ................................................................................................................... 14
Uppföljning........................................................................................................................................................ 15
Fysisk aktivitet ............................................................................................................................................ 15
Bedömning av fysisk aktivitet............................................................................................................................ 16
Åtgärd................................................................................................................................................................ 17
Kvalificerat rådgivande samtal (KVÅ-kod DV133) ......................................................................................... 17
Fysisk aktivitet på recept - FaR® (KVÅ-kod DV200) ....................................................................................... 17
Friskvårdslots ................................................................................................................................................ 18
Uppföljning........................................................................................................................................................ 18
Matvanor .................................................................................................................................................... 18
Bedömning av matvanor ................................................................................................................................... 20
Åtgärd................................................................................................................................................................ 21
Kvalificerat rådgivande samtal (KVÅ-kod DV143) ......................................................................................... 21
Uppföljning........................................................................................................................................................ 22
A MAG- & TARMSJUKDOMAR ..................................................................................................... 23
Dyspepsi och reflux ..................................................................................................................................... 23
Dyspepsi ............................................................................................................................................................ 23
Gastroesofageal reflux (GERD) .......................................................................................................................... 23
Utsättning av behandling med protonpumpshämmare ................................................................................... 24
Levnadsvanor och GERD/dyspepsi .................................................................................................................... 24
Ulcus ........................................................................................................................................................... 24
Eradikering av Helicobacter Pylori .................................................................................................................... 25
Levnadsvanor och ulcus .................................................................................................................................... 25
Ulcusprofylax .............................................................................................................................................. 25
Levnadsvanor och ulcusprofylax ....................................................................................................................... 25
Ulcerös proktit ............................................................................................................................................ 25
Förstoppning ............................................................................................................................................... 26
Levnadsvanor och förstoppning ........................................................................................................................ 27
Bulkmedel ......................................................................................................................................................... 27
Osmotiskt verkande medel ............................................................................................................................... 27
Tarmirriterande medel ...................................................................................................................................... 27
Klysma ............................................................................................................................................................... 27
1
Övriga läkemedel .............................................................................................................................................. 27
Prukaloprid .................................................................................................................................................... 28
Diarré .......................................................................................................................................................... 28
Typ 1-diabetes ............................................................................................................................................. 28
Snabbverkande ................................................................................................................................................. 30
Medellångverkande .......................................................................................................................................... 30
Medellångverkande med snabbt insättande verkan ........................................................................................ 30
Långverkande .................................................................................................................................................... 30
Fysisk aktivitet vid typ 1-diabetes ..................................................................................................................... 30
TYP 2-diabetes ............................................................................................................................................ 31
Behandlingsmål ................................................................................................................................................. 33
Peroral behandling ............................................................................................................................................ 33
Insulinbehandling .............................................................................................................................................. 34
Annan samtidig behandling .............................................................................................................................. 35
Levnadsvanor vid typ 2-diabetes ...................................................................................................................... 35
B BLODSJUKDOMAR ...................................................................................................................... 36
Tromboembolism ........................................................................................................................................ 36
Ischemisk hjärtsjukdom .................................................................................................................................... 37
Acetylsalicylsyra ............................................................................................................................................ 37
Klopidogrel .................................................................................................................................................... 37
Kombinationsbehandling med acetylsalicylsyra och andra perorala trombocytaggregationshämmare...... 37
Acetylsalicylsyra+klopidogrel .................................................................................................................... 37
Acetylsalicylsyra+ticagrelor ....................................................................................................................... 38
Acetylsalicylsyra+prasugrel ....................................................................................................................... 38
Jämförelse av kombinationsbehandlingarna ............................................................................................ 38
Warfarin ........................................................................................................................................................ 38
TIA/ischemisk icke-kardiell stroke..................................................................................................................... 38
Acetylsalicylsyra + dipyridamol vs acetylsalicylsyra ...................................................................................... 38
Acetylsalicylsyra + dipyridamol vs klopidogrel .............................................................................................. 39
Acetylsalicylsyra vs acetylsalicylsyra + dipyridamol vs klopidogrel ............................................................... 39
Warfarin ........................................................................................................................................................ 39
Antikoagulantiabehandling för prevention mot ischemisk stroke/TIA vid förmaksflimmer ..................... 39
Antikoagulantia vid venös tromboembolism .................................................................................................... 39
Postoperativ profylax ........................................................................................................................................ 40
Cilostazol (Pletal) vid claudicatio intermittens .................................................................................................. 40
Nya perorala antikoagulantia ............................................................................................................................ 40
Dabigatran ..................................................................................................................................................... 40
Rivaroxaban................................................................................................................................................... 41
Apixaban ....................................................................................................................................................... 41
Levnadsvanor vid hjärt-kärlsjukdom ................................................................................................................. 41
Blödningstillstånd........................................................................................................................................ 41
Anemi ......................................................................................................................................................... 41
Behandling vid järnbristanemi .......................................................................................................................... 42
Megaloblastanemier – brist på vitamin B12 och folat ....................................................................................... 42
C HJÄRTA & KÄRL .......................................................................................................................... 44
Angina pectoris ........................................................................................................................................... 44
Kortverkande nitrater ....................................................................................................................................... 44
Långverkande nitrater ....................................................................................................................................... 44
Beta-blockerare ................................................................................................................................................. 45
Kalciumblockerare............................................................................................................................................. 45
Hjärtsvikt .................................................................................................................................................... 45
ACE-hämmare ................................................................................................................................................... 46
Angiotensinreceptorblockerare ........................................................................................................................ 47
Betablockerare .................................................................................................................................................. 47
Aldosteronantagonister .................................................................................................................................... 47
Digoxin .............................................................................................................................................................. 47
2
Diuretika ............................................................................................................................................................ 48
Frekvensreglerare vid förmaksflimmer ........................................................................................................ 48
Hypertoni .................................................................................................................................................... 49
Levnadsvanor vid hypertoni .............................................................................................................................. 50
Läkemedelsbehandling ..................................................................................................................................... 51
ACE-hämmare ............................................................................................................................................... 51
Angiotensinreceptorblockerare .................................................................................................................... 51
Diuretika ........................................................................................................................................................ 51
Kalciumantagonister ..................................................................................................................................... 52
Betablockerare .............................................................................................................................................. 52
Tilläggsbehandling......................................................................................................................................... 53
Alfareceptorblockerare och aldosteronantagonister................................................................................ 53
Doxazosin .................................................................................................................................................. 53
Spironolakton ............................................................................................................................................ 53
Hyperlipidemi.............................................................................................................................................. 53
Statiner .............................................................................................................................................................. 54
Ezetimib............................................................................................................................................................. 54
Fibrater.............................................................................................................................................................. 55
Resiner .............................................................................................................................................................. 55
Omega-3 ............................................................................................................................................................ 56
Levnadsvanor vid hyperlipidemi ....................................................................................................................... 56
D HUDSJUKDOMAR........................................................................................................................ 56
Svampinfektion ........................................................................................................................................... 56
Dermatofyter (trådsvamp) - ej tinea capitis...................................................................................................... 56
Dermatofyter (trådsvamp) - tinea capitis ......................................................................................................... 57
Candidainfektion ............................................................................................................................................... 57
Pityriasis versicolor ........................................................................................................................................... 57
Seborroiskt eksem............................................................................................................................................. 58
Nagelsvamp ....................................................................................................................................................... 58
Impetigo – utvärtes behandling ................................................................................................................... 58
Eksem ......................................................................................................................................................... 59
Mjukgörande medel .......................................................................................................................................... 59
Lokala glukokortikoider ..................................................................................................................................... 60
Händer........................................................................................................................................................... 60
Kroppen ......................................................................................................................................................... 60
Ansikte........................................................................................................................................................... 60
Psoriasis ...................................................................................................................................................... 61
Mjukgörande och avfjällande preparat............................................................................................................. 61
Glukokortikoider ............................................................................................................................................... 61
Kalcipotriol ........................................................................................................................................................ 61
Behandling av mildare former av psoriasis ................................................................................................... 61
Guttat psoriasis ......................................................................................................................................... 61
Plackpsoriasis ............................................................................................................................................ 61
Hårbottenpsoriasis .................................................................................................................................... 62
Invers psoriasis .......................................................................................................................................... 62
Ansiktspsoriasis ......................................................................................................................................... 62
Hand- och fotpsoriasis............................................................................................................................... 62
Levnadsvanor vid psoriasis................................................................................................................................ 62
Akne ........................................................................................................................................................... 62
Lokalbehandling ................................................................................................................................................ 62
Bensoylperoxid .............................................................................................................................................. 62
Adapalen ....................................................................................................................................................... 63
Klindamycin ................................................................................................................................................... 63
Peroral behandling > 8 år .................................................................................................................................. 63
Lindrig acne ....................................................................................................................................................... 63
Medelsvår acne ................................................................................................................................................. 63
3
Svår acne ........................................................................................................................................................... 63
Rosacea ....................................................................................................................................................... 63
Huvudlöss ................................................................................................................................................... 64
Medicintekniska produkter ............................................................................................................................... 64
Läkemedel ......................................................................................................................................................... 64
Skabb .......................................................................................................................................................... 64
Kronisk urtikaria .......................................................................................................................................... 65
Aktinisk keratos........................................................................................................................................... 65
G GYNEKOLOGI & UROLOGI ........................................................................................................ 65
Antikonception............................................................................................................................................ 65
Kombinerade p-piller ........................................................................................................................................ 66
Gestagenmetoder ............................................................................................................................................. 66
Akut-p-piller ...................................................................................................................................................... 67
Dysmenorré ................................................................................................................................................ 67
Riklig menstruation ..................................................................................................................................... 67
Blödningsrubbningar och menstruationsförskjutning ................................................................................... 67
Klimakteriebesvär ....................................................................................................................................... 68
Vid kvarvarande livmoder ................................................................................................................................. 68
Kring menopaus, före eller upp till två år efter – cyklisk behandling............................................................ 68
Mer än två år efter menopaus – kontinuerlig kombinerad behandling ........................................................ 69
Vid borttagen livmoder eller vid samtidig användning av gestagenspiral (Mirena) ......................................... 69
Levnadsvanor vid klimakteriebesvär ................................................................................................................. 69
Urogenital atrofi .......................................................................................................................................... 69
Candidavaginos ........................................................................................................................................... 69
Bakteriell vaginos ........................................................................................................................................ 70
Trängningsinkontinens ................................................................................................................................ 70
Antikolinerga medel .......................................................................................................................................... 70
β3-adrenoceptoragonist ................................................................................................................................... 71
Prostatism ................................................................................................................................................... 71
Erektil dysfunktion ...................................................................................................................................... 72
H ENDOKRINOLOGI ....................................................................................................................... 73
Sköldkörtelsjukdomar ................................................................................................................................. 73
Tyreoideahormon ............................................................................................................................................. 73
Tyreostatika....................................................................................................................................................... 73
J INFEKTIONER ............................................................................................................................... 73
Tonsillit ....................................................................................................................................................... 73
Okomplicerad rinosinuit .............................................................................................................................. 75
Förstahandsalternativ ....................................................................................................................................... 76
Vid terapisvikt eller recidiv (ny rinosinuit inom fyra veckor) ............................................................................ 76
Otit ............................................................................................................................................................. 76
Pneumoni.................................................................................................................................................... 77
Erysipelas .................................................................................................................................................... 78
Nedre urinvägsinfektion hos kvinnor ........................................................................................................... 78
Övre urinvägsinfektion hos kvinnor ............................................................................................................. 80
Urinvägsinfektion hos män .......................................................................................................................... 80
Febril UVI........................................................................................................................................................... 81
Afebril symtomgivande UVI .............................................................................................................................. 82
Uretrit ......................................................................................................................................................... 82
Sårinfektioner ............................................................................................................................................. 82
Herpes simplex/zoster ................................................................................................................................. 83
Orolabial herpes simplex................................................................................................................................... 83
Genital herpes ................................................................................................................................................... 83
Bältros ............................................................................................................................................................... 83
Odontogena infektioner .............................................................................................................................. 84
Borrelia ....................................................................................................................................................... 84
M RÖRELSEAPPARATEN .............................................................................................................. 85
4
Inflammation och reumatiska sjukdomar ..................................................................................................... 85
NSAID ................................................................................................................................................................ 86
Steroider ........................................................................................................................................................... 87
Levnadsvanor vid inflammatorisk ledsjukdom.................................................................................................. 87
Akut gikt ..................................................................................................................................................... 87
Giktprofylax ................................................................................................................................................ 88
Osteoporos ................................................................................................................................................. 88
Levnadsvanor vid osteoporos ........................................................................................................................... 89
N NERVSYSTEMET ......................................................................................................................... 90
Nociceptiv smärta hos yngre ........................................................................................................................ 90
Levnadsvanor vid långvarig nociceptiv smärta ................................................................................................. 93
Nociceptiv smärta hos äldre ........................................................................................................................ 93
Neuropatisk smärta ..................................................................................................................................... 95
Perifer neuropatisk smärta ............................................................................................................................... 96
Förstahandsval – amitriptylin/nortriptylin och gabapentin .......................................................................... 96
Övriga läkemedel .......................................................................................................................................... 97
Pregabalin ................................................................................................................................................. 97
SNRI – duloxetin/venlafaxin ...................................................................................................................... 97
Opioider .................................................................................................................................................... 97
Transdermalt lidokain ............................................................................................................................... 97
Trigeminusneuralgi ........................................................................................................................................... 98
Levnadsvanor vid neuropatisk smärta .............................................................................................................. 98
Migrän ........................................................................................................................................................ 98
Epilepsi ....................................................................................................................................................... 99
Partiella anfall med eller utan sekundär generalisering ................................................................................... 99
Generaliserade anfall (myoklonier, absenser, tonikokloniska anfall) ............................................................. 100
Parkinsons sjukdom................................................................................................................................... 100
Levnadsvanor vid Parkinsons sjukdom ........................................................................................................... 100
Restless legs syndrome (RLS) ..................................................................................................................... 101
Alzheimers sjukdom .................................................................................................................................. 101
Acetylkolinesterashämmare ........................................................................................................................... 101
Memantin........................................................................................................................................................ 102
Fysisk aktivitet vid demens ............................................................................................................................. 102
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom - BPSD .......................................................... 102
Allmänna synpunkter ...................................................................................................................................... 103
Förstahandsval ................................................................................................................................................ 103
Andrahandsval ................................................................................................................................................ 103
Neuroleptika ............................................................................................................................................... 103
Acetylkolinesterashämmare ....................................................................................................................... 104
Memantin.................................................................................................................................................... 104
Antidepressiva läkemedel ........................................................................................................................... 104
Anxiolytika ................................................................................................................................................... 105
Klometiazol.................................................................................................................................................. 105
Pregabalin ................................................................................................................................................... 105
Antiepileptika .............................................................................................................................................. 105
Tobaksberoende........................................................................................................................................ 105
Nikotin ......................................................................................................................................................... 105
Bupropion ................................................................................................................................................... 106
Vareniklin .................................................................................................................................................... 106
Jämförelse vareniklin-bupropion ................................................................................................................ 106
Alkoholberoende....................................................................................................................................... 106
Disulfiram .................................................................................................................................................... 107
Naltrexon..................................................................................................................................................... 107
Akamprosat ................................................................................................................................................. 107
Nalmefen ..................................................................................................................................................... 108
Psykos ....................................................................................................................................................... 108
Levnadsvanor vid schizofreni .......................................................................................................................... 109
5
Ångest – ospecifik...................................................................................................................................... 109
Specifika ångestsyndrom ........................................................................................................................... 109
Paniksyndrom.................................................................................................................................................. 111
Social fobi ........................................................................................................................................................ 111
Specifika fobier................................................................................................................................................ 111
Tvångssyndrom ............................................................................................................................................... 111
Generaliserat ångestsyndrom ......................................................................................................................... 112
Posttraumatiskt stressyndrom ........................................................................................................................ 112
SSRI och risken för blödningar ........................................................................................................................ 112
Behandling med SSRI under graviditet ............................................................................................................ 112
Behandling med SSRI vid amning .................................................................................................................... 113
Levnadsvanor vid ångest ................................................................................................................................. 113
Sömnstörning ............................................................................................................................................ 113
Levnadsvanor vid insomni ............................................................................................................................... 114
Depression ................................................................................................................................................ 114
Läkemedelsbehandling av depression hos äldre ............................................................................................ 116
Levnadsvanor vid depression .......................................................................................................................... 116
R ALLERGI & ANDNINGSORGANEN ........................................................................................116
Allergisk rinit ............................................................................................................................................. 116
Läkemedelsbehandling vid säsongsrinit eller kortvarig rinit ........................................................................... 117
Läkemedelsbehandling vid helårsrinit ............................................................................................................ 118
Anafylaxi ................................................................................................................................................... 118
Astma ....................................................................................................................................................... 118
Glukokortikoider för inhalation....................................................................................................................... 120
Beta-2-agonister.............................................................................................................................................. 120
Antileukotriener .............................................................................................................................................. 120
Glukokortikoider för systemiskt bruk.............................................................................................................. 120
Levnadsvanor vid astma .................................................................................................................................. 121
Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) ....................................................................................................... 121
Levnadsvanor vid KOL ..................................................................................................................................... 123
Läkemedelsbehandling ................................................................................................................................... 123
Medicinering vid behov............................................................................................................................... 123
Regelbunden behandling ............................................................................................................................ 124
Bronkdilaterare ....................................................................................................................................... 124
Steroider.................................................................................................................................................. 124
Teofyllin ................................................................................................................................................... 125
Acetylcystein ........................................................................................................................................... 125
S ÖGON & ÖRON ............................................................................................................................125
Bakteriell konjunktivit ............................................................................................................................... 125
Allergisk konjunktivit ................................................................................................................................. 126
Traumatiska hornhinnesår ......................................................................................................................... 126
Tårsubstitut............................................................................................................................................... 126
Glaukom ................................................................................................................................................... 126
Extern otit ................................................................................................................................................. 126
PALLIATIV VÅRD ..........................................................................................................................127
Smärta ...................................................................................................................................................... 127
Opioider .......................................................................................................................................................... 128
Opioidinducerad förstoppning .................................................................................................................... 130
Opioidinducerat illamående........................................................................................................................ 130
Paracetamol .................................................................................................................................................... 130
NSAID .............................................................................................................................................................. 130
Kortikosteroider .............................................................................................................................................. 130
Medel mot neuropatisk smärta ...................................................................................................................... 131
Spasmolytika ................................................................................................................................................... 131
Dyspné ...................................................................................................................................................... 131
Förvirring .................................................................................................................................................. 131
6
Ospecifikt illamående ................................................................................................................................ 132
Rosslande andning .................................................................................................................................... 132
Ångest ....................................................................................................................................................... 133
Sömnsvårigheter ....................................................................................................................................... 133
Förstoppning ............................................................................................................................................. 133
MUNHÅLAN ....................................................................................................................................133
Kariesprofylax ........................................................................................................................................... 133
Basprofylax ...................................................................................................................................................... 134
Tilläggsprofylax ............................................................................................................................................... 134
Muntorrhet ............................................................................................................................................... 134
Vid slemhinnebesvär – krustor etc.................................................................................................................. 134
Smärtlindring ............................................................................................................................................ 134
Korttidsbehandling vid smärtande sår i munhålan - afte, herpes och bitsår .................................................. 135
Munvård på smärtande slemhinnor (kort duration) ....................................................................................... 135
Lokalt på smärtande välavgränsade sår .......................................................................................................... 135
Antimykotisk behandling ........................................................................................................................... 135
Antibakteriell behandling – om tandborstning ej är möjlig ......................................................................... 135
Antiinflammatorisk behandling – vid aftös stomatit ................................................................................... 135
Antibiotikaprofylax inför tandingrepp........................................................................................................ 136
ATL – APOTEKSTILLVERKADE LÄKEMEDEL (EXTEMPORE).........................................137
ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL ...........................................................................................................138
Polyfarmaci ............................................................................................................................................... 138
Allmänna rekommendationer ......................................................................................................................... 138
Läkemedelsbiverkningar och olämpliga läkemedel..................................................................................... 138
Exempel på Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre ................................................ 138
Läkemedel som bör undvikas hos äldre ...................................................................................................... 138
Läkemedel som kräver korrekt och aktuell indikation ................................................................................ 139
Hjälpmedel för att underlätta läkemedelsintag .......................................................................................... 139
NJURFUNKTION ............................................................................................................................139
BIVERKNINGSRAPPORTERING................................................................................................140
Så rapporterar du läkemedelsbiverkningar .................................................................................................... 141
Vad ska rapporteras? ...................................................................................................................................... 141
MILJÖEFFEKTER AV LÄKEMEDEL ..........................................................................................141
Läkemedel med stor miljöpåverkan ........................................................................................................... 141
SÅ SER DU I COSMIC OM ETT LÄKEMEDEL ÄR REKOMMENDERAT ............................142
PRODUCENTOBUNDEN INFORMATION ................................................................................142
REFERENSER..................................................................................................................................143
7
FÖRORD
Rekommenderade läkemedel för vuxna 2014-2015 har tagits fram av Läkemedelskommittén landstinget i
Uppsala län i samråd med kommitténs terapiområdesexperter. Syftet med denna förteckning är att ge
förskrivare stöd i valet av läkemedel för att uppnå en god, säker och kostnadseffektiv behandling. Den är främst
avsedd för bruk ur ett primärvårdsperspektiv och ger huvudsakligen rekommendationer kring förstahandsval.
Materialet kan dock med fördel användas även inom specialistvården när man ordinerar läkemedel utanför sitt
specialistområde, men behandlar i ringa utsträckning val av läkemedelsbehandling i mer komplicerade fall.
Valet av läkemedel har sin utgångspunkt i rådande evidens och bygger på en omfattande genomgång av
riktlinjer från svenska och internationella myndigheter och organisationer, myndighetsutlåtanden om
publicerade och opublicerade data kring läkemedels effekt och säkerhet, publicerade studier i medicinsk
litteratur, data kring resultat av opublicerade studier ur offentligt tillgängliga register, kunskap kring
miljöeffekter av läkemedel, samt klinisk erfarenhet vid avsaknad av studiedata av god kvalitet. Hänsyn tas
också, så långt det är möjligt, till tillgänglighet av olika beredningsformer, användarvänlighet, terapitradition,
om läkemedlet ingår i läkemedelsförmånen eller bland upphandlade produkter inom Uppsala läns landsting,
samt om läkemedlet omfattas av Läkemedelsförsäkringen. Receptfria läkemedel ingår dock inte alltid i
läkemedelsförmånen. Om inte särskilda skäl föreligger krävs av säkerhetsskäl att läkemedlet ska ha varit
tillgängligt på den svenska marknaden i minst två år.
Rekommendationerna i denna skrift tar även upp tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och
ohälsosamma matvanor. Ohälsosamma levnadsvanor har stor betydelse för hälsan. Enligt
Världshälsoorganisationen (WHO) ligger dessa bakom exempelvis 80% av all kranskärlssjukdom och stroke. Det
är därför möjligt att uppnå stora hälsovinster genom förbättrade levnadsvanor, och vid vissa sjukdomstillstånd
har sådana interventioner lika stor eller högre prioritet än andra terapeutiska åtgärder. Ohälsosamma
levnadsvanor är vanliga och har i Sverige uppskattats förekomma hos hälften av alla vuxna kvinnor och två
tredjedelar av män.
Läkemedelskommitténs förteckning över rekommenderade läkemedel finns i två versioner, en för vuxna och en
för barn. Båda versionerna finns i två olika typer av upplagor, en komprimerad version innehållande en
kortfattad förteckning över rekommendationerna, och en fullständig version innehållande bakgrundsmaterial,
motiveringar till valen, och referenser. Den komprimerade versionen görs tillgänglig både i tryckt format och
digitalt, medan den senare versionen endast görs tillgänglig digitalt. Både den komprimerade versionen och
bakgrundsmaterialet hittar du på Läkemedelskommitténs hemsida.
”Rekommenderade läkemedel för vuxna” genomgår revision vartannat år. I en strävan att hålla materialet så
uppdaterat som möjligt kan dock ändringar genomföras dessförinnan om behov skulle uppstå, exempelvis om
nya data kring ett läkemedels effekt och säkerhet tillkommer, om nya läkemedel godkänns för försäljning, eller
om läkemedel utgår från marknaden. Sådana förändringar införs i så fall endast i den digitala versionen av
skriften. Läsare uppmanas därför att då och då gå in på Läkemedelskommitténs hemsida för att se om några
ändringar har gjorts.
I ”Rekommenderade läkemedel för vuxna 2014-2015” ges inom flera områden särskilda rekommendationer för
äldre patienter. Detta anges under särskilda rubriker eller som kommentarer till rekommendationerna.
Läkemedelskommittén landstinget i Uppsala län
Januari 2014
8
LEVNADSVANOR
Ohälsosamma levnadsvanor står för en femtedel av den totala sjukdomsbördan [1]. Rekommendationerna
kring icke-farmakologisk behandling av ohälsosamma levnadsvanor i Rekommenderade läkemedel för vuxna
bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. I Kvalitetshandboken finns
riktlinjer anpassade för landstinget i Uppsala län [2].
Grunden för de icke-farmakologiska åtgärderna är rådgivning [2]. Man gör en enskild bedömning för varje
patient om när och hur frågan ska aktualiseras. Hur ofta frågorna bör ställas får bli en individuell bedömning.
Ett riktvärde för att uppnå kontinuitet kan vara att frågorna ställs för att uppdatera patientens situation en
gång per år. Genom e-tjänsten Mina vårdkontakter kan patienter ha kontakt med vården via Internet och kan
besvara frågorna angående levnadsvanor inför ett besök eller som ett led i uppföljning. Personalen kan ta del
av svaren när de skickas över till den elektroniska journalen.
Svaren på frågorna om levnadsvanor dokumenteras i Cosmics journaltabell Levnadsvanor. Svaren från alla
frågetillfällen hos samma vårdgivare, t.ex. landstinget i Uppsala län, samlas i samma tabell och ger överblick. I
journalen under sökordet Levnadsvanor under Anamnes anges att svar på frågorna finns i journaltabell.
Läs mer i Pingpong om levnadsvanor, fysisk aktivitet på recept (FaR®) och Audit. Det finns också en
instruktionsfilm på Cosmics websida på Navet som visar hur man skapar och fyller i en journaltabell och hur
åtgärder dokumenteras.
I detta kapitel återfinns allmänna rekommendationer kring fysisk aktivitet,matvanor och tobaks- och
alkoholbruk. Diagnosspecifika rekommendationer finns under respektive sjukdomskapitel när detta är av
speciell relevans.
TOBAKSBRUK
Fråga patienten om rökning och snusning enligt nedan eller be patienten fylla i ett formulär med frågorna.
Svaren förs in i journaltabell för levnadsvanor i Cosmic.
1. Rökning
2. Snusning
Har aldrig varit rökare
Röker dagligen
Röker, men inte dagligen
Har slutat röka för <6 mån sedan
Har slutat röka för >6 mån sedan
Har aldrig varit snusare
Snusar dagligen
Snusar, men inte dagligen
Har slutat snusa för <6 mån sedan
Har slutat snusa för >6 mån sedan
För patienter som röker dagligen samt för patienter som ska genomgå operation, ge enkla råd och remittera till
tobaksavvänjning (kvalificerat rådgivande samtal). Uppehåll före och efter operation i sammanlagt 6-8 veckor
rekommenderas, men är också viktigt vid akuta operationer. För gravida, ammande, snusare och i övrigt när
det bedöms relevant rekommenderas rådgivande samtal.
Enkla råd (<5 min)
Ge rådet att sluta med tobak. Informera och ge enkla råd (sätt stoppdag, vid behov nikotinläkemedel, nya
vanor och strategier vid röksug). Undersök intresse för vidare stöd och hänvisa eller remittera till
tobaksavvänjningen inom landstinget eller den nationella Sluta-röka-linjen 020 – 84 00 00. Kan kompletteras
med skriftlig information, t.ex. nätverket Hälsofrämjande hälsa och sjukvårds (HFS) broschyr ”Goda
levnadsvanor gör skillnad", information på 1177 vårdguiden och/eller information hos Folkhälsomyndigheten.
Rådgivande samtal (10-15 min, ibland upp till 30 min)
Rådgivande dialog om tobaksbruk anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra förutsättningar. Stärk
motivationen. Diskutera tidigare erfarenhet och tobaksberoendet, och överväg om behov finns av
9
läkemedelsbehandling. Diskutera strategier vid röksug samt återfallsprevention. Hänvisa till
tobaksavvänjningen inom landstinget eller den nationella Sluta-röka-linjen 020–84 00 00. Komplettera gärna
med skriftlig information.
Kvalificerat rådgivande samtal – ”Tobaksavvänjning”
Tobaksavvänjning genomförs i grupp eller individuellt med beteendevetenskaplig metod av diplomerade
tobaksavvänjare och är mer omfattande än rådgivande samtal. I grupper deltar 5-10 deltagare vid ca 8 träffar,
omkring 1 timme/gång. Kvalificerat rådgivande samtal kan även erbjudas genom nationella Sluta-röka-linjen
020–84 00 00.
Var finns tobaksavvänjarna?
Tobaksavvänjare finns på i stort sett alla vårdcentraler, såväl offentliga som privata, och vid Lungkliniken på
Akademiska sjukhuset, se aktuell information om gruppstarter samt kontaktuppgifter till samtliga enheter. Den
nationella Sluta-röka-linjen 020–84 00 00 erbjuder kostnadsfri rådgivning och är ett bra komplement.
Uppföljning
Patienter som har fått rådgivande samtal följs upp minst en gång. Patienter som fått kvalificerat rådgivande
samtal följs upp 3 - 6 - 12 månader efter tobaksstopp. Uppföljningen är en del av behandlingen och kan ske
genom besök, brev eller via telefon.
Läkemedelsbehandling
Se kapitel ”Tobaksberoende”
Rekommendationerna kring tobaksbruk och icke-farmakologisk behandling bygger på Socialstyrelsens
nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder [1]. I Kvalitetshandboken finns riktlinjer anpassade för
landstinget i Uppsala län [2].
RÖKNING
All rökning är förenad med hälsorisker men risken ökar med antalet cigaretter. Vuxna dagligrökare har en
kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död [1]. Vid behandling av
sjukdom är rökstopp alltid en viktig del av insatserna.
För vissa grupper är rökning mer riskfyllt än för andra [1]. Det är särskilt angeläget att dessa patienter får hjälp
och stöd att sluta röka. Exempel på högriskgrupper är personer med hjärt-kärlsjukdom, lungsjukdom, cancer,
diabetes, metabolt syndrom eller psykiatrisk diagnos.
Även vissa tillstånd är mer riskfyllda än andra, exempelvis inför operation samt vid graviditet [1]. Rökning inför
operation ökar risken för bland annat sämre sårläkning och hjärt-kärlkomplikationer. Generellt rekommenderas
uppehåll före och efter operationen i sammanlagt 6-8 veckor men är också viktigt vid akuta, oplanerade
operationer. Rökning under graviditet ökar risken för ohälsa för kvinnan och för spädbarnet samt för
graviditetskomplikationer. Amning rekommenderas dock oavsett om mamman röker eller snusar.
SNUSNING
Daglig snusning hos vuxna ger något till måttligt förhöjd risk för sjukdom och sänkt livskvalitet [1]. Lokala
tandköttsskador är väldokumenterade och ett samband har setts för en fördubblad risk för cancer i
bukspottkörteln, vilket dock är ovanligt. Vid en konsumtion på minst 5 dosor/vecka ökar risken för diabetes typ
2. Snusning under graviditet ökar risken för missfall, förtida födsel och andningsstörningar hos det nyfödda
barnet.
10
BEDÖMNING AV TOBAKSBRUK
Fråga patienten om rökning och snusning enligt nedanstående eller be patienten fylla i ett formulär med
frågorna. Svaren dokumenteras i journaltabell för levnadsvanor. I journalen anges under sökordet
Levnadsvanor under Anamnes att svar på frågorna finns i journaltabell.
1. Rökning
2. Snusning
Har aldrig varit rökare
Röker dagligen
Röker, men inte dagligen
Har slutat röka för <6 mån sedan
Har slutat röka för >6 mån sedan
Har aldrig varit snusare
Snusar dagligen
Snusar, men inte dagligen
Har slutat snusa för <6 mån sedan
Har slutat snusa för >6 mån sedan
ÅTGÄRD
För patienter som röker dagligen, ge enkla råd och remittera till tobaksavvänjning (kvalificerat rådgivande
samtal) [1]. För gravida, ammande, snusare och i övrigt när det bedöms relevant rekommenderas rådgivande
samtal. Vidtagna åtgärder dokumenteras i journal med KVÅ-koder inom öppenvården, och genom att man
upprättar en individuell vårdplan (”GVP Tobak”) inom slutenvården. Om patienten avböjer vidare åtgärd
dokumenteras det.
ENKLA RÅD (KVÅ-KOD DV111)
Detta innebär ca 5 minuters information och korta, standardiserade råd och rekommendationer [1]. Se
Socialstyrelsens broschyr ”Enkla råd om tobak”.
 Ge rådet att sluta med tobak.
 Informera och ge enkla råd (sätt stoppdag, vid behov nikotinläkemedel, nya vanor och strategier vid
röksug).
 Undersök intresse för vidare stöd och hänvisa eller remittera vidare till tobaksavvänjningen
(kvalificerat rådgivande samtal) inom landstinget eller den nationella Sluta-röka-linjen 020 – 84 00 00.
 Kan kompletteras med skriftlig information, t.ex. nätverket Hälsofrämjande sjukvårds broschyr ”Testa
dina levnadsvanor", information på Sjukvårdsrådgivningen och/eller information från Statens
folkhälsoinstitut.
RÅDGIVANDE SAMTAL (KVÅ-KOD DV112)
Detta innebär rådgivande dialog om tobaksbruk anpassad till patientens hälsa, risknivå och andra
förutsättningar. Tidsåtgången är vanligen 10-15 min men ibland upp till 30 min. Innehållet är följande [1]:
 Stärk motivationen.
 Diskutera tidigare erfarenhet och tobaksberoendet.
 Överväg om behov finns av avvänjningsläkemedel.
 Diskutera strategier vid röksug samt återfallsprevention.
 Hänvisa till tobaksavvänjningen inom landstinget eller den nationella Sluta-röka-linjen 020–84 00 00.
 Komplettera gärna med skriftlig information.
KVALIFICERAT RÅDGIVANDE SAMTAL – ”TOBAKSAVVÄNJNING” (KVÅ-KOD DV113)
Detta är den effektivaste åtgärden [1]. Tobaksavvänjning inom landstinget genomförs med
beteendevetenskaplig metod av diplomerade tobaksavvänjare och är tidsmässigt mer omfattande än
rådgivande samtal. Åtgärderna är strukturerade och teoribaserade och ges i grupp eller individuellt. Modellen
innehåller en tydlig och strukturerad vägledning med hemuppgifter. Uppföljning genomförs efter 3, 6 och 12
månader. I grupper deltar 5-10 deltagare vid ca 8 träffar, omkring 1 timme/gång. Kvalificerat rådgivande samtal
erbjuds även av nationella Sluta-röka-linjen 020–84 00 00.
11
ÅTGÄRD I SAMBAND MED OPERATION
Information om tobaksbruk och om man har förklarat vikten av rökstopp inför operation dokumenteras i alla
remisser till opererande verksamheter, och i journal inom specialistsjukvården under sökordet ”Rökstopp inför
operation”. I slutenvården finns åtgärden ”Rökstopp inför operation” under sökordet ”Information” i
vårdplanen ”GVP Tobak”.
ÖPPENVÅRD/PRIMÄRVÅRD/MOTTAGNING



Patienter som skickas på remiss för bedömning inför operation tillfrågas av läkaren om tobaksbruk.
Tobaksbrukare ges enkla råd (se ovan) och erbjuds alltid kvalificerad rådgivning (tobaksavvänjning).
Uppföljning av tobaksfrihet och fortsatt kontakt efter operation sker enligt överenskommelse mellan
tobaksavvänjare och patient eller vid eventuell medicinsk uppföljning i primärvård.
SLUTENVÅRD




Följ upp om tobaksbruk vid mottagningsbesök.
Ge enkla råd (se ovan).
Hänvisa eller remittera vidare till tobaksavvänjningen (kvalificerat rådvigande samtal) inom landstinget
eller den nationella Sluta-röka-linjen 020–84 00 00.
Komplettera gärna med skriftlig information om tobaksfrihet i samband med operation.
VAR FINNS TOBAKSAVVÄNJARNA?
Tobaksavvänjare finns på i stort sett alla vårdcentraler, såväl offentliga som privata, och vid Lungkliniken på
Akademiska sjukhuset, se aktuell information om gruppstarter samt kontaktuppgifter till samtliga enheter. Den
nationella Sluta-röka-linjen 020–84 00 00 erbjuder kostnadsfri rådgivning och är ett bra komplement.
UPPFÖLJNING
Patienter som har fått rådgivande samtal ska följas upp minst en gång. Patienter som fått kvalificerat
rådgivande samtal ska följas upp 3 - 6 -12 månader efter tobaksstopp. Uppföljningen är en del av behandlingen
och kan ske genom besök, telefon eller på annat sätt.
ALKOHOLBRUK
Ställ frågorna 1 och 2 nedan eller be patienten fylla i ett formulär med frågorna. Visa gärna en bild på
standardglasen. Alternativt kan AUDIT-formuläret användas. Svaren förs in i journaltabell för levnadsvanor.
Veckokonsumtion
Intensivkonsumtion (berusningsdrickande)
1. Hur många standardglas dricker du en vanlig
vecka?
2. Hur ofta dricker du 4(kvinna)/5(man) standardglas
vid ett och samma tillfälle, t.ex. under en kväll?
Dricker inte alkohol
Dricker mer sällan än ett tillfälle i veckan
Dricker 1-4 standardglas
Dricker 15 glas eller mer
Aldrig
Mer sällan än ett tillfälle i månaden
Varje månad
Varje vecka
Dagligen eller nästan dagligen
En veckokonsumtion från 10 glas för kvinnor
och 15 glas för män innebär riskbruk.
Varje månad eller oftare innebär riskbruk.
12
Vid riskbruk rekommenderas rådgivande samtal, men även enkla råd är av värde. Har patienten ett
alkoholberoende, hänvisa vidare till lämplig instans (se under ”Resurser vid behov av mer hjälp”).
Enkla råd
Informera patienten att en hög veckokonsumtion/frekvent intensivkonsumtion/berusningsdrickande innebär
ett riskbruk. Använd nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvårds (HFS) broschyr ”Goda levnadsvanor gör
skillnad” eller Landstinget i Uppsala läns ”Det handlar om din hälsa”. Ge broschyren till patienten och uppmana
till konsumtion med mindre risk.
Rådgivande samtal
Rådgivande samtal är den åtgärd som rekommenderas vid riskbruk och förutsätter vissa kunskaper kring
riskbruk och ohälsa.
 Dialog med patienten kring alkoholkonsumtion anpassad till ålder, hälsa, relaterade symtom och
risknivå, gärna med motiverande strategier.
 Använd HFS broschyr ”Goda levnadsvanor gör skillnad” eller Landstinget i Uppsala läns ”Det handlar
om din hälsa”.
 Om det behövs en utökad bedömning kan AUDIT-formuläret användas om det inte redan är gjort.
 Patienten
kan
även
ges
möjlighet
att
använda
webbaserad
rådgivning
som
alkoholprofilen/livsstilsanalys.
Resurser vid behov av mer hjälp



Patienter från Uppsala och Östhammar
 Lämna telefonnummer till ”Råd och behandlingsgruppen” i kommunen – 018-727 14 70.
 Hjälp patienten att få kontakt med beroendepsykiatrin vid behov (Beroende- och neuropsykiatri, 018611 21 00).
Patienter från övriga delar av länet
 Lämna telefonnummer till beroendesjuksköterska. För norra länsdelen 070-615 63 00, för södra
länsdelen 070-615 47 00.
Patienter från andra län
 Kontakta kurator för hjälp med kontaktuppgifter till lämplig instans.
Informera också om Alkoholprofilen ”www.alkoholprofilen.se” och Alkohollinjen - 020 84 44 48.
Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende
Se kapitel ”Alkoholberoende”.
Vuxna med ett riskbruk av alkohol har kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död.
Särskilda riskgrupper är gravida, småbarnsföräldrar, unga vuxna, personer med högt blodtryck,
blodfettsrubbningar, övervikt eller fetma, kronisk smärta, hudsjukdomar, ångest och depression, leversjukdom,
schizofreni och hjärt- och kärlsjukdomar samt personer som skall genomgå operation.
Rekommendationerna kring bedömning av alkoholbruk och icke-farmakologisk behandling av riskbruk bygger
på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder [1]. I Kvalitetshandboken finns
BEDÖMNING AV ALKOHOLBRUK
Ställ frågorna 1 och 2 nedan eller be patienten fylla i ett formulär med frågorna. Visa gärna en bild på
standardglasen. Som ett alternativ och vid utökad bedömning kan hela AUDIT-formuläret med 10 frågor
användas. Svaren dokumenteras i journaltabell för levnadsvanor. I journalen anges under sökordet
Levnadsvanor under Anamnes att svar på frågorna finns i journaltabell.
13
Veckokonsumtion
Intensivkonsumtion (berusningsdrickande)
1. Hur många standardglas dricker du en vanlig
vecka?
2. Hur ofta dricker du 4(kvinna)/5(man) standardglas
vid ett och samma tillfälle, t.ex. under en kväll?
Dricker mer sällan än ett tillfälle i veckan
Dricker 15 glas eller mer
Aldrig
Mer sällan än ett tillfälle i månaden
Varje månad
Varje vecka
Dagligen eller nästan dagligen
En veckokonsumtion från 10 glas för kvinnor
och 15 glas för män innebär riskbruk.
Varje månad eller oftare innebär riskbruk.
ÅTGÄRD
Vidtagna åtgärder dokumenteras i journal med KVÅ-koder inom öppenvården, och genom att man upprättar en
individuell vårdplan (”GVP Alkohol”) inom slutenvården. Om patienten avböjer vidare åtgärd dokumenteras
det.
Informera patienten att en hög veckokonsumtion/frekvent intensivkonsumtion (berusningsdrickande) innebär
ett riskbruk. Använd Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvårds (HFS) broschyr ”Goda levnadsvanor gör
skillnad” eller Folkhälsomyndighetens ”Det handlar om din hälsa”. Ge broschyren till patienten och uppmana
till konsumtion med mindre risk. Erbjud sedan patienten vidare åtgärd enligt nedan.
Rådgivande samtal är den åtgärd som rekommenderas vid riskbruk och förutsätter vissa kunskaper kring
riskbruk och ohälsa. Detta innefattar att man har genomgått LUL:s aktuella Pingpongutbildningar samt utöver
detta tillägnat sig ytterligare kunskap, t.ex. läst boken ”Alkohol – en fråga för oss i vården”.
 Dialog med patienten kring alkoholkonsumtion anpassad till ålder, hälsa, relaterade symtom och
risknivå, gärna med motiverande strategier.
 Använd HFS broschyr ”Goda levnadsvanor gör skillnad” eller Folkhälsomyndighetens ”Det handlar om
din hälsa”.
 Om det behövs en utökad bedömning kan AUDIT-formuläret användas om det inte redan är gjort.
 Patienten
kan
även
ges
möjlighet
att
använda
webbaserad
rådgivning
som
alkoholprofilen/livsstilsanalys.
RESURSER VID BEHOV AV MER HJÄLP
Vid alkoholberoende finns hjälp att få av personal med särskild utbildning i beteendevetenskaplig metodik.
Fråga om patienten önskar vidare samtal eller rådgivning och hänvisa till lämplig instans, se nedan. Informera
också om Alkoholprofilen (www.alkoholprofilen.se) och Alkohollinjen - 020 84 44 48.


Patienter från Uppsala och Östhammar
 Lämna telefonnummer till ”Råd och behandlingsgruppen” i kommunen – 018-727 14 70.
 Hjälp patienten att få kontakt med beroendepsykiatrin vid behov (Beroende- och neuropsykiatri, 018611 21 00).
Patienter från övriga delar av länet
 Lämna telefonnummer till beroendesjuksköterska. För norra länsdelen 070-615 63 00, för södra
länsdelen 070-615 47 00.
14

Patienter från andra län
 Ta kontakt med kurator för hjälp med kontaktuppgifter till lämplig instans.
UPPFÖLJNING
Patienter som har fått rådgivande samtal för riskbruk skall följas upp minst en gång per år med samma frågor
om alkohol och eventuellt ny åtgärd. Uppföljningen är en del av behandlingen och kan ske genom besök,
telefon eller på annat sätt.
FYSISK AKTIVITET
OBS! Diagnosspecifika rekommendationer finns under respektive kapitel i listan över rekommenderade
läkemedel.
Allmänna rekommendationer
Gränsen för otillräckligt fysisk aktivitet hos vuxna går vid <150 aktivitetsminuter per vecka. Den allmänna
rekommendationen är således fysisk aktivitet av måttlig intensitet i minst 150 min/vecka eller hög intensitet i
minst 75 min/vecka. Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan även kombineras. Aktiviteten bör spridas ut
över flera dagar och utföras i pass om minst 10 minuter. Styrketräning av stora muskelgrupper två ggr/vecka
rekommenderas också. Äldre >65 år bör även träna balans.
Fysisk aktivitet av måttlig intensitet (vardagsmotion) innebär aktiviteter som ger en viss ökning av puls och
andning. Patienten är andfådd men kan fortfarande föra ett samtal, t.ex. promenader och trädgårdsarbete. Hög
intensitet innebär aktiviteter som medför markant ökning av puls och andning, t.ex. löpning och bollsport. Borg
RPE-skalan (rate of perceived exertion) kan användas för skattning av intensitet.
Med styrketräning avses återkommande övningar som genomförs med syfte att förbättra styrka och muskulär
uthållighet. Ett träningspass utgörs av 8–10 olika övningar för olika muskelgrupper. Varje övning utförs med 812 repetitioner som upprepas 2-3 ggr (set).
BORG RPE-SKALA
INTENSITET
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
INGEN ANSTRÄNGNING ALLS
EXTREMT LÄTT
MYCKET LÄTT
LÅG
LÄTT
NÅGOT ANSTRÄNGANDE
MÅTTLIG
ANSTRÄNGANDE
HÖG
MYCKET ANSTRÄNGANDE
EXTREMT ANSTRÄNGANDE
MAXIMAL ANSTRÄNGNING
Åtgärder vid otillräcklig fysisk aktivitet
Vid otillräcklig fysisk aktivitet rekommenderas rådgivande samtal, men även enkla råd är av värde. Har
patienten diabetes rekommenderas dock i första hand kvalificerat rådgivande samtal.
Enkla råd
15
Omfattning max 5 minuter. Ge rådet att öka den fysiska aktiviteten. Använd gärna kapitlet om fysisk aktivitet i
nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvårds (HFS) broschyr ”Goda levnadsvanor gör skillnad”.
Rådgivande samtal
Rådgivande samtal rekommenderas i första hand vid otillräcklig fysisk aktivitet. Omfattning ca 10-15 minuter,
men ibland upp till 30 minuter. Man har en dialog om ökad fysisk aktivitet utifrån patienten situation, hälsa och
risknivå. Motiverande strategier kan inkluderas. Kompletteras med skriftlig ordination (FaR®) eller tips om
stegräknare.
Kvalificerat rådgivande samtal
Kvalificerat rådgivande samtal utförs med beteendevetenskaplig metod av särskilt utbildad personal och
rekommenderas endast vid diabetes. Tidsmässigt mer omfattande än det rådgivande samtalet och som regel
vid upprepade tillfällen. Kan kompletteras med skriftlig ordination (FaR®) eller tips om stegräknare.
Fysisk aktivitet på recept (FaR®)
FaR® förskrivs till de som är i behov av extra stöd att komma igång eller att öka sin fysiska aktivitet. Man kan
ordinera både vardagsmotion och/eller mer intensiva fysiska aktiviteter. FaR®-blanketten finns i
blankettbiblioteket i Cosmic. Planera uppföljning samt slussa patienten vidare till en aktivitetsarrangör om det
blir aktuellt (se vidare under ”Friskvårdslots”).
Friskvårdslots
Om patienten behöver extra stöd att hitta lämplig fysisk aktivitet kan friskvårdslotsarna vid Upplands
idrottsförbund hjälpa till. Skicka då kopia på FaR®-blanketten med post: Friskvårdslotsen, Upplands
idrottsförbund, Box 23062, 750 23 Uppsala.
Friskvårdslotsarna är hälsopedagoger som hjälper till att hitta lämpliga fysiska aktiviteter, stödjer och följer upp
via telefon. I aktivitetskatalogen på Upplands Idrottsförbunds hemsida finns information om fysiska aktiviteter i
länet (www.friskvardslotsen.se).
Uppföljning
Uppföljningen är en del av behandlingen och kan ske genom besök, telefon eller på annat sätt. Patienter som
har fått rådgivande samtal följs upp minst en gång. För de som fått FaR® som skickats till friskvårdslots, får
förskrivaren en skriftlig utvärdering efter 6 månader. Denna scannas eller skrivs in i journalen.
Fysisk aktivitet hos äldre patienter
Sarkopeni är åldersrelaterad förlust av muskelmassa och muskelfunktion vilket sker med 1-2% per år efter 50
års ålder. För äldre personer är det av stor vikt att följa de allmänna rekommendationerna. Av stor vikt är också
att undvika långvarigt stillasittande. Äldre kan mycket högt upp i åren förbättra kondition, styrka, balans och
rörlighet. Patienter med kroniska sjukdomstillstånd eller funktionshinder, vilka inte kan nå upp till de generella
rekommendationerna, bör vara så fysiskt aktiva som tillståndet medger.
Otillräcklig fysisk aktivitet är särskilt riskfyllt för personer med depression, schizofreni, diabetes, ischemisk
hjärtsjukdom, högt blodtryck, blodfettsrubbningar, övervikt, fetma eller stort bukomfång [1].
Rekommendationerna kring bedömning av fysisk aktivitet och åtgärder vid otillräcklig sådan bygger på
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder [1]. I Kvalitetshandboken finns
BEDÖMNING AV FYSISK AKTIVITET
16
Ställ frågor om patientens fysiska aktivitet beträffande typ och omfattning eller be patienten fylla i ett formulär
med frågorna. Gränsen för otillräckligt fysisk aktivitet går vid <150 aktivitetsminuter per vecka räknat per 10
minuter. Totala antalet aktivitetsminuter är summan av vardagsmotion (fysisk aktivitet av måttlig intensitet)
och dubbla tiden för fysisk träning (fysisk aktivitet av hög intensitet). Exempel: 45 minuters promenad + 45
minuters löpning blir 45 + 90 = 135 aktivitetsminuter. Måttlig intensitet innebär fysisk aktivitet som ger en
ökning av puls och andning (varm) t.ex. promenader och trädgårdsarbete. Hög intensitet innebär fysisk aktivitet
som ger en markant ökning av puls och andning (svettig) t.ex. löpning och bollsport. Borg RPE-skalan (rate of
perceived exertion) kan användas för skattning av intensitet.
Med styrketräning avses återkommande övningar som genomförs med syfte att förbättra styrka och muskulär
uthållighet. Ett träningspass utgörs av 8–10 olika övningar för olika muskelgrupper. Varje övning utförs med 812 repetitioner som upprepas 2-3 ggr (set).
Resultatet av bedömningen dokumenteras i journaltabell för levnadsvanor. Tiden för veckans vardagsmotion
och för veckans fysiska träning förs in. Under sökordet ”Total aktivitetstid” räknas antalet aktivitetsminuter
automatiskt ut av Cosmic. Under sökordet Levnadsvanor under Anamnes dokumenteras att svar på frågorna
finns i journaltabell.
ÅTGÄRD
individuell vårdplan (”GVP Fysisk aktivitet”) inom slutenvården. Om patienten avböjer vidare åtgärd
dokumenteras även det. De individer som inte når upp till rekommendationerna bör vara så fysiskt aktiva som
de förmår. Äldre >65 år bör även träna balans. Det är även av värde att begränsa långvarigt stillasittande. Korta
pauser har stor betydelse för fysiologiska markörer som puls, blodtryck, blodfett, vikt etc.
Omfattning i tid max 5 minuter. Ge rådet att öka den fysiska aktiviteten. Använd gärna kapitlet om fysisk
aktivitet i Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvårds (HFS) broschyr ”Goda levnadsvanor gör skillnad”. Vid
behov komplettera med återbesök eller hänvisa till annan lämplig vårdgivare.
Rådgivande samtal rekommenderas i första hand vid otillräcklig fysisk aktivitet. Omfattning i tid ca 10-15
minuter, men ibland upp till 30 minuter. Man har en dialog om ökad fysisk aktivitet utifrån patienten situation,
hälsa och risknivå. Motiverande strategier kan inkluderas. Kompletteras med skriftlig ordination (FaR®) eller
tips om stegräknare.
KVALIFICERAT RÅDGIVANDE SAMTAL (KVÅ-KOD DV133)
Kvalificerat rådgivande samtal utförs med beteendevetenskaplig metod av särskilt utbildad personal och
rekommenderas endast vid diabetes. Tidsmässigt mer omfattande än det rådgivande samtalet och som regel
vid upprepade tillfällen. Kan kompletteras med skriftlig ordination (FaR®) eller tips om stegräknare och särskild
uppföljning.
FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT - FAR® (KVÅ-KOD DV200)
FaR® är en del av den medicinska behandlingen och förskrivs till patienter som är i behov av extra stöd att
komma igång eller att öka sin fysiska aktivitet. All legitimerad personal får förskriva FaR®, men det är viktigt att
göra en bedömning av patientens medicinska status och veta hur ordinationen påverkar denna (läs mer i FYSS).
Man kan ordinera både vardagsmotion och/eller mer intensiva fysiska aktiviteter. FaR®-blanketten finns i
blankettbiblioteket i Cosmic. Det finns även en utbildning i Pingpong. Planera uppföljning samt slussa patienten
vidare till en aktivitetsarrangör om det blir aktuellt (se vidare under ”Friskvårdslots”).
17
FRISKVÅRDSLOTS
Om patienten behöver extra stöd att hitta lämplig fysisk aktivitet kan friskvårdslotsarna vid Upplands
idrottsförbund hjälpa till. Skicka då kopia på FaR®-blanketten med post till friskvårdslotsen:
Friskvårdslotsen, Upplands idrottsförbund, Box 23062, 750 23 Uppsala
Friskvårdslotsarna är hälsopedagoger vid Upplands Idrottsförbund som hjälper till att hitta lämpliga fysiska
aktiviteter, stödjer och följer upp via telefon. Grundmodellen bygger på tre telefonsamtal under ca sex
månader. Friskvårdslotsarna har inte tillgång till tolk eller till patientens journal. Högkostnadskortet för sjukvård
gäller inte för fysiska aktiviteter. I aktivitetskatalogen på Upplands Idrottsförbunds hemsida finns information
om fysiska aktiviteter i länet (www.friskvardslotsen.se).
UPPFÖLJNING
Uppföljningen är en del av behandlingen och kan ske genom besök, brev eller via telefon. Patienter som har
fått rådgivande samtal följs upp minst en gång beroende på patientens situation, genom att ställa frågor om
hur det gått med den fysiska aktiviteten. För de patienter som fått FaR® som skickats till friskvårdslots, skickar
lotsen en skriftlig utvärdering efter 6 månader till FaR®-förskrivaren. Utvärderingen scannas eller skrivs in i
journalen.
MATVANOR
För att ta reda på om en person har ohälsosamma matvanor används Socialstyrelsen kostindex, som ger en
uppskattning av kostens näringsmässiga kvalitet,. Ställ frågorna nedan och poängsätt eller be patienten fylla i
ett formulär med frågorna.
1. Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotsaker?
Två gånger per dag eller oftare
En gång per dag
Några gånger i veckan
En gång i veckan eller mer sällan
3. Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som
huvudrätt?
Tre gånger i veckan eller oftare
Två gånger i veckan eller oftare
En gång i veckan
Några gånger i månaden eller mer sällan
5. Hur ofta äter du frukost?
Dagligen
Nästan varje dag
2. Hur ofta äter du frukt och/eller bär?
En gång per dag
4. Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis,
chips eller läsk/saft?
Två ggr/dag eller oftare
Dagligen
3p
2p
1p
0p
3p
2p
1p
0p
3p
2p
1p
0p
0p
1p
2p
3p
Poängen summeras till ett kostindex där 9-12 poäng indikerar hälsosamma matvanor, medan 0-4 poäng tyder
på betydande ohälsosamma matvanor. Målsättningen är att erbjuda stöd till personer som äter allra sämst (dvs
0–4 poäng). För personer med 5-8 poäng görs en individuell bedömning av lämplig åtgärd. Frågan om frukost är
inte poängsatt men säger något om måltidsordning och planering. Särskild uppmärksamhet riktas till de med
låga poäng, som sällan äter frukost och samtidigt har övervikt eller fetma.
Mät också längd, vikt och eventuellt midjemått samt räkna ut BMI.
18
BMI
Undervikt
Normalvikt
Övervikt
Fetma
Vuxna
<18,5
18,5-25
25-29,9
≥30
Midjemått
≥70 år
<22
<22-27
Ökade hälsorisker
Mycket ökade hälsorisker
Kvinnor
>80 cm
>88 cm
Män
>94 cm
>102 cm
Resultatet av bedömningen förs in i journaltabell för levnadsvanor. Åtgärder enligt nedan rekommenderas.
Kostindex
0-4 poäng
5-8 poäng
9-12 poäng
Åtgärd
Betydande ohälsosamma matvanor. Ge enkla, standardiserade råd om mat. Kan
kompletteras med livsmedelsverkets fem kostråd skriftligt. Erbjud och motivera till
kvalificerat rådgivande samtal.
Individuell bedömning utifrån patientens diagnos och behov. Erbjud enkla råd,
rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal beroende på den sammantagna
riskbedömningen och patientens motivationsgrad.
Patienten följer i stort rekommendationerna.
Enkla råd
Information och korta, standardiserade råd för att göra patienten uppmärksam på att matvanorna har
betydelse för hälsan. Kan ges i samband med att frågorna ställs.
 När det är aktuellt, beroende på patientens tillstånd, diagnos och kunskapsnivå kan man uppmuntra
till bättre matvanor utifrån Livsmedelsverkets fem kostråd.
 Undersök intresse för vidare stöd och hänvisa eller remittera vidare till dietist eller annan personal för
 Kan kompletteras med skriftlig information, t.ex. nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvårds (HFS)
broschyr ”Goda levnadsvanor gör skillnad”, som innehåller Livsmedelsverkets kostråd, eller
webbaserad information från Sjukvårdsrådgivningen.
 Livsmedelsverket har också tagit fram en sida för vårdpersonal om hälsosam mat.
Rådgivande samtal
Man har en rådgivande dialog på 10-15 minuter om mat anpassad till patientens ålder, hälsa, risknivå och
andra förutsättningar. Detta kan ske i samband med screeningstillfället, vid ett återbesök eller ett besök som
gäller något annat. Dialogen kan också vara en del i en gruppbehandling, eller som en del av en motiverande
strategi om patienten inte är redo eller inte uppfyller kriterier för kvalificerat rådgivande samtal. Komplettera
gärna med livsmedelsverkets fem kostråd skriftligt.
Kvalificerat rådgivande samtal
Kvalificerat rådgivande samtal genomförs av legitimerad dietist eller legitimerad personal med hög kompetens
inom kost och nutrition och som har utbildats i patientcentrerad samtalsmetodik och motiverande strategier.
Uppföljning
Patienter som har fått rådgivande samtal följs upp minst en gång. Beträffande kvalificerat rådgivande samtal
ingår erbjudande om uppföljning med flera återbesök om patienten är motiverad.
Ohälsosamma matvanor definieras som matvanor där energiintag, näringsintag, livsmedelsval, tillagningsform
eller måltidsmönster inte motsvarar individens behov. Ohälsosamma matvanor hos befolkningen och
undernäring bland äldre och sjuka är stora hälsoproblem i Sverige. För vissa grupper är ohälsosamma matvanor
mer riskfyllda än för andra. Personer med övervikt, högt blodtryck, blodfettsrubbningar, diabetes,
genomgången hjärtinfarkt, depression eller ångest, schizofreni, samt gravida är därför prioriterade i
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder.
19
BEDÖMNING AV MATVANOR
För att ta reda på om en person har ohälsosamma matvanor används Socialstyrelsen kostindex, som ger en
uppskattning av kostens näringsmässiga kvalitet, utifrån frågor om hur man äter och dricker. Ställ frågorna
nedan och poängsätt eller be patienten fylla i ett formulär med frågorna.
1. Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotsaker?
En gång per dag
3. Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som
huvudrätt?
Tre gånger i veckan eller oftare
Två gånger i veckan eller oftare
En gång i veckan
Några gånger i månaden eller mer sällan
5. Hur ofta äter du frukost?
Dagligen
Nästan varje dag
3p
2p
1p
0p
3p
2p
1p
0p
2. Hur ofta äter du frukt och/eller bär?
En gång per dag
4. Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis,
chips eller läsk/saft?
Två ggr/dag eller oftare
Dagligen
3p
2p
1p
0p
0p
1p
2p
3p
Poängen summeras till ett kostindex där 9-12 poäng indikerar hälsosamma matvanor, medan 0-4 poäng tyder
på betydande ohälsosamma matvanor. Målsättningen med frågorna är att kunna erbjuda ett utökat stöd till
personer som äter allra sämst, dvs de som får 0–4 poäng. För personer med 5-8 poäng inom de prioriterade
grupperna görs en individuell bedömning av lämplig åtgärd. Frågan om frukost är inte poängsatt men säger
något om måltidsordning och planeringsförmåga. Personer som äter frukost regelbundet är ofta mer fysiskt
aktiva jämfört med personer som inte gör det. Att regelbundet äta frukost kan leda till ett mer balanserat
matintag och val av mindre energität mat resten av dagen. Särskild uppmärksamhet ska riktas till de med låga
poäng, som sällan äter frukost och samtidigt har övervikt eller fetma.
Mät också längd och vikt samt räkna ut BMI. Alla patienter ska vägas och mätas, inte enbart tillfrågas.
Midjemått är ett användbart riskmått som ger kompletterande information och kan användas när så anses
lämpligt.
𝐵𝑀𝐼 =
𝑣𝑖𝑘𝑡
𝑙ä𝑛𝑔𝑑 2
där vikt anges i kg och längd i meter.
BMI räknas ut automatisk i Cosmic om vikt och längd finns angivet.
Klassificering av BMI och midjemått för vuxna enligt WHO är följande:
BMI
Undervikt
Normalvikt
Övervikt
Fetma
Vuxna
<18,5
18,5-25
25-29,9
≥30
Midjemått
≥70 år
<22
<22-27
Ökade hälsorisker
Mycket ökade hälsorisker
Kvinnor
>80 cm
>88 cm
Män
>94 cm
>102 cm
Resultatet av bedömningen dokumenteras i journaltabell för levnadsvanor. Svarsalternativen registreras med
fasta val som har poäng kopplat till sig. Slutpoängen för ”kostindex” räknas ut automatisk av Cosmic. Under
sökordet Levnadsvanor under Anamnes dokumenteras att svar på frågorna finns i journaltabell. Längd, vikt och
BMI registreras i journaltabellen Observationslista eller i journalmall.
20
ÅTGÄRD
De allmänna rekommendationerna för att motverka våra vanligaste folksjukdomar är livsmedelsverkets kostråd
och Nordiska näringsrekommendationer [3]. Det är viktigt att tänka på att för vissa sjukdomstillstånd är de
allmänna kostråden inte förenliga med sjukdomsanpassade kostråd. Det finns också flera tillstånd och
diagnoser då patienter ska remitteras för kost- och nutritionsbehandling hos dietist oberoende av kostindex.
Åtgärder enligt nedan rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder.
Kostindex
0-4 poäng
5-8 poäng
9-12 poäng
Åtgärd
Betydande ohälsosamma matvanor. Ge enkla, standardiserade råd om mat. Kan
kompletteras med livsmedelsverkets fem kostråd skriftligt. Erbjud och motivera till
Individuell bedömning utifrån patientens diagnos och behov. Erbjud enkla råd,
rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal beroende på den sammantagna
riskbedömningen och patientens motivationsgrad.
Patienten följer i stort rekommendationerna.
individuell vårdplan (”GVP Risk för malnutrition”) inom slutenvården. Om patienten avböjer vidare åtgärd
dokumenteras även det.
Information och korta, standardiserade råd som i första hand om att göra patienten uppmärksam på att
matvanorna har betydelse för hälsan och för den aktuella sjukdomen. Kan ges i samband med att frågorna
ställs. Enkla råd kan ges av alla medarbetare inom hälso- och sjukvården.
 För de allra flesta är det bra att äta frukost, lunch och middag, det vill säga att ha en regelbunden
måltidsordning.
 När det är aktuellt, beroende på patientens tillstånd, diagnos och kunskapsnivå kan patienten
uppmuntras till bättre matvanor utifrån Livsmedelsverkets fem kostråd som bygger på de Nordiska
näringsrekommendationerna.
 Undersök intresse för vidare stöd och hänvisa eller remittera vidare till dietist eller annan personal för
 Kan kompletteras med skriftlig information, t.ex. nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvårds (HSF)
broschyr ”Goda levnadsvanor gör skillnad”, som innehåller Livsmedelsverkets kostråd, eller
webbaserad information från Sjukvårdsrådgivningen.
 Livsmedelsverket har också tagit fram en sida för vårdpersonal om hälsosam mat.
Man har en rådgivande dialog på 10-15 minuter om mat anpassad till patientens ålder, hälsa, risknivå och
andra förutsättningar. Detta kan ske i samband med screeningstillfället, vid ett återbesök eller ett besök som
gäller något annat. Dialogen kan också vara en del i en gruppbehandling, eller som en del av en motiverande
strategi om patienten inte är redo eller inte uppfyller kriterier för kvalificerat rådgivande samtal. Komplettera
gärna med livsmedelsverkets fem kostråd skriftligt.
KVALIFICERAT RÅDGIVANDE SAMTAL (KVÅ-KOD DV143)
Detta utförs med beteendevetenskaplig metod av särskilt utbildad personal och innebär en strukturerad
rådgivning om mat med uppföljning i form av flera besök, via telefon, sms eller på annat sätt. Samtalet är
anpassat utifrån patientens förväntningar, motivation, tidigare erfarenheter, ekonomi, funktionella och sociala
21
situation, samt diagnos eller tillstånd. Man kompletterar med olika verktyg såsom matdagbok, anpassade
recept, inköpslista mm.
Kvalificerat rådgivande samtal genomförs av legitimerad dietist eller legitimerad personal med god kompetens
inom kost och nutrition, vilket innebär kunskap om Nordiska näringsrekommendationer, näringslära,
livsmedelskunskap, matlagningsteknik, kostundersökningsmetodik, sjukdom och ätande, åtgärder vid risk för
undernäring (särskilt äldre och kroniskt sjuka) samt mat och måltider i sitt sociala, kulturella och emotionella
sammanhang. Man ska ha genomgått utbildning i patientcentrerad samtalsmetodik och motiverande strategier
och regelbundet arbeta med matvaneförändringar, kost och nutrition.
UPPFÖLJNING
Patienter som har fått rådgivande samtal följs upp minst en gång. Beträffande kvalificerat rådgivande samtal
ingår erbjudande om strukturerad uppföljning med flera återbesök om patienten är motiverad. I slutet följs
patienten upp på nytt efter 6-12 månader med samma frågor om matvanor. Uppföljningen är en del av
behandlingen och kan ske genom besök, brev eller via telefon.
22
A MAG- & TARMSJUKDOMAR
DYSPEPSI OCH REFLUX
Förstahandsval
omeprazol
generikabyte
även receptfritt
Som egenvårdsbehandling vid dyspepsi kan följande prövas
alginsyra
aluminium- + magnesiumsalt
ranitidin
Gaviscon
Novaluzid
generikabyte
även receptfritt
även receptfritt
även receptfritt
Utsättning av behandling med protonpumpshämmare
Utsättning bör ske gradvis vid regelbunden behandling i ≥2 månader pga risken för reboundfenomen. Om
kontinuerlig behandling har pågått i >2 månader trappas dosen gradvis ned under upp till 12 veckor. Har
behandling pågått 1-2 månader trappas dosen ned under 4 veckor, och har behandling pågått <1 månad kan
abrupt utsättning ske.
Levnadsvanor
Övervikt och fetma har satts i samband med en ökad risk för gastroesofagal reflux, och viktnedgång tycks ha en
positiv effekt på symptomatologin. Denna patientgrupp bör därför bedömas vad gäller fysisk aktivitet och
matvanor, och vid behov erbjudas stöd till förändring (se kapitlen ”Fysisk aktivitet” och ”Matvanor”). Även höjd
huvudände under natten kan inverka positivt. Det saknas stöd för att interventioner kring levnadsvanor skulle
påverka symptomatologin vid funktionell dyspepsi, men det vetenskapliga underlaget är begränsat.
Det finns inget vetenskapligt stöd för skillnad i effektivitet mellan olika protonpumpshämmare [4]. Inte heller
finns belägg för relevanta effektskillnader mellan olika H2-receptorblockerare [4]. Det finns heller inga belägg
för att någon enskild produkt med antacida eller alginat skulle vara effektivare än någon annan [5].
Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol och pantoprazol som generiska produkter har jämförbart pris i
ekvivalenta doser. Rabeprazol är inte förmånsberättigat. Användningen av omeprazol är klart störst och till
följd av denna behandlingstradition rekommenderas detta läkemedel i första hand.
De två H2-receptorblockerarna ranitidin och famotidin är ej förmånsberättigade. Användningen av ranitidin är
klart störst och till följd av denna behandlingstradition rekommenderas detta läkemedel i första hand.
DYSPEPSI
Empirisk behandling med protonpumpshämmare är effektivare än behandling med antacida/alginater eller H2receptorblockerare [5, 6]. I genomsnitt svarar omkring 55% av de som behandlas med protonpumpshämmare
på behandlingen, jämfört med omkring 35% för antacida och H2-receptorblockerare. Dyspepsi är som regel en
recidiverande sjukdom där omkring hälften av patienterna upplever återkommande symptom årligen. I dessa
fall kan självbehandling med antacida eller alginsyra vara adekvat.
GASTROESOFAGEAL REFLUX (GERD)
Behandling med protonpumpshämmare är effektivare än behandling med H2-receptorblockerare beträffande
utläkning av esofagit [5]. Utläkning har i studier observerats hos omkring 76% för protonpumpshämmare, 39%
23
för H2-receptorblockerare, och 22% för placebo. Begränsade data talar för att antacida inte har bättre effekt än
placebo i detta avseende.
UTSÄTTNING AV BEHANDLING MED PROTONPUMPSHÄMMARE
Eftersom kroppen kompenserar den syrahämmande effekten av protonpumpshämmare genom ökad bildning
av gastrin kan reboundfenomen uppkomma då behandlingen avslutas [7]. Efter långvarig behandling brukar
besvären uppträda efter 1-4 veckor. Detta kan medföra återupptagen behandling trots att grundorsaken inte
längre går att påvisa. Hypersekretion av syra kan kvarstå 8-26 veckor efter avslutande av en 1 år lång
behandling [8]. Protonpumpshämmare som använts regelbundet i 2 månader eller mer bör därför utsättas
gradvis. Det saknas undersökningar om hur sådan utsättning bäst bör göras. I skriften FAS-UT rekommenderas
en gradvis nedtrappning av dosen under upp till 12 veckor om kontinuerlig behandling har pågått i >2 månader
[9]. Har behandling pågått 1-2 månader kan perioden av nedtrappning minskas till 4 veckor, och har behandling
pågått <1 månad kan abrupt utsättning ske.
LEVNADSVANOR OCH GERD/DYSPEPSI
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) bedömde i sin rapport om dyspepsi och reflux från 2007 att
det inte går att avgöra om råd om förändrade levnadsvanor har någon effekt vid GERD [6]. Baserat på
epidemiologiska studier tycks dock ökad kroppsvikt vara kopplat till en ökad risk för refluxsymtom, och det
finns ett visst stöd från små studier att viktnedgång hos patienter med övervikt eller fetma kan medföra
förbättring i GERD [10-12]. Även höjd huvudände under natten tycks ha en positiv effekt på symptom.
Epidemiologiska studier har inte sett något samband med rökning, alkohol, kaffe, choklad och fet mat [6].
Om levnadsvanor har någon effekt på risken för funktionell dyspepsi är bristfälligt undersökt, och det saknas
för närvarande stöd för att interventioner kring levnadsvanor har någon effekt på symptomatologin [13, 14].
ULCUS
omeprazol
generikabyte
Vid H. pylori-positiva duodenal-/ventrikelsår ges 1 veckas behandling enligt något av följande alternativ
Alt 1) omeprazol 20 mg x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2
Alt 2) omeprazol 20 mg x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2
Vid ventrikelsår fortsätter behandling med omeprazol 20 mg x 1 till endoskopiverifierad läkning.
Levnadsvanor
Rökning och riskbruk av alkohol har satts i samband med en ökad risk för ulcus. Man bör därför bedöma
tobaksbruk och alkoholvanor, och vid behov erbjuda patienten stöd till förändring (se kapitlen ”Tobaksbruk”
och ”Alkoholbruk”).
Det finns starkt stöd för att behandling med protonpumpshämmare är kostnadseffektivt vid sår i tarm och
magsäck. Protonpumpshämmare är förstahandsmedel vid behandling av sår i tolvfingertarm och magsäck [4]. I
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLVs) genomgång av läkemedelsbehandling av magsyrarelaterade
symtom görs bedömningen att protonpumpshämmare är effektivare än både misoprostol och ranitidin för
läkning av sår i tolvfingertarm och magsäck. Vid sår i magsäcken medför fyra veckors behandling med
misoprostol läkning i 69% av fallen och 81% vid sår i tolvfingertarmen, medan motsvarande andelar för placebo
var 31 respektive 47%. Behandling med ranitidin var jämförbar med misoprostol medan behandling med
omeprazol medförde läkning hos omkring 90-100%.
Använda i godkända doser ger omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol och rabeprazol likvärdiga
behandlingsresultat [4]. Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol och pantoprazol som generiska produkter har
24
jämförbart pris i ekvivalenta doser. Rabeprazol är inte förmånsberättigat. Användningen av omeprazol är klart
störst och till följd av denna behandlingstradition rekommenderas detta läkemedel i första hand.
ERADIKERING AV HELICOBACTER PYLORI
Behandling mot
-infektionen minskar betydligt risken för återfall av duodenal- och ventrikelsår [6].
Svensk gastroenterologisk förening rekommenderar följande vid H. pylori-positiva duodenal-/ventrikelsår [15]:
1.
2.
Identifiera och om möjligt eliminera riskfaktorer såsom regelbunden konsumtion av salicylater/NSAID
och tobaksanvändning
1 veckas trippelterapi med protonspumphämmare (motsvarande omeprazol 20 mg x 2) + klaritromycin
500 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2
Alt.
3.
1 veckas trippelterapi med protonspumphämmare (motsvarande omeprazol 20 mg x 2) +
metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 500 mg x 2
Vid ventrikelsår fortsätter behandling med protonspumphämmare (motsvarande omeprazol 20 mg x
1) till endoskopiverifierad läkning.
LEVNADSVANOR OCH ULCUS
Rökning och riskbruk av alkohol har i epidemiologiska studier satts i samband med en ökad risk för både H.
pylori-relaterade ulcus och NSAID-orsakade ulcus [16-22]. Det saknas dock interventionsstudier som har
undersökt effekten av rökstopp eller minskad alkoholkonsumption.
ULCUSPROFYLAX
omeprazol
generikabyte
Levnadsvanor
Rökning och riskbruk av alkohol har satts i samband med en ökad risk för ulcus. Man bör därför bedöma
tobaksbruk och alkoholvanor, och vid behov erbjuda patienten stöd till förändring (se kapitlen ”Tobaksbruk”
och ”Alkoholbruk”).
Förebyggande behandling kan sättas in antingen då behandling med NSAID påbörjas hos patienter med ökad
risk för sår (primärprofylax), eller hos patienter som redan fått sår under behandling med NSAID
(sekundärprofylax) [4]. De studier som är gjorda har antingen gällt syrahämmare (H2-receptorblockerare eller
protonpumpshämmare) eller misoprostol. Omeprazol har en bättre skyddande effekt än misoprostol mot sår i
tolvfingertarmen och en bättre skyddande effekt än ranitidin mot sår i magsäcken [4, 5, 23]. Effekten tycks vara
gemensam för protonpumpshämmarna som grupp [24]. Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol och pantoprazol
som generiska produkter har jämförbart pris i ekvivalenta doser. Rabeprazol är inte förmånsberättigat.
Användningen av omeprazol är klart störst och till följd av denna behandlingstradition rekommenderas detta
läkemedel i första hand.
LEVNADSVANOR OCH ULCUSPROFYLAX
Rökning och riskbruk av alkohol har i epidemiologiska studier satts i samband med en ökad risk för både H.
pylori-relaterade ulcus och NSAID-orsakade ulcus [16-22]. Det saknas dock interventionsstudier som har
undersökt effekten av rökstopp eller minskad alkoholkonsumption.
ULCERÖS PROKTIT
25
Förstahandsval
mesalazin
Asacol (suppositorier)
Andrahandsval
hydrokortison
Colifoam
På listan rekommenderas endast medel mot proktit, d.v.s. inflammation i ändtarmen med rektoskopiskt klar
övre gräns. Inflammation som sträcker sig ovanför denna gräns bör behandlas av specialist.
Vid akut proktit (utbredning enbart i rektum) är 5-ASA-suppositorier förstahandsbehandling (Asacol och
Mesasal eller Pentasa) [25]. Av dessa har Asacol lägst pris. Rektal 5-ASA-terapi ges 1–2 gånger/dag i 4–8 veckor
[25]. Rektal 5-ASA-behandling är överlägsen peroralt 5-ASA vid distal kolit och en kombination av peroral och
rektal 5-ASA-terapi är sannolikt effektivare än användning av enbart en beredningsform [26]. Något dosresponsförhållande vid rektal 5-ASA-terapi har inte kunnat konstateras. Den optimala dosen är 1 g dagligen.
Rektala glukokortikoider kan också användas men är inte lika effektiva som rektala 5-ASA-preparat [25],
samtidigt som priset är betydligt högre än för 5-ASA-suppositorier. Rektalsuspensioner finns i form av
prednisolon (Pred-Clysma) och budesonid (Entocort). Skum, som är lättare att hålla för patienten, finns i form
av hydrokortison (Colifoam) rektalskum. Priset för Colifoam är något lägre än för Pred-Clysma och betydligt
billigare än Entocort.
FÖRSTOPPNING
Levnadsvanor
Förstoppning kan ha sin orsak i ohälsosamma levnadsvanor såsom låg fysisk aktivitet och lågt fiberintag. En
bedömning av fysisk aktivitet och matvanor bör därför ingå som en del av utredningen. Hörnstenar i
behandlingen av obstipation är regelbunden fysisk aktivitet tillsammans med högt fiberinnehåll i kosten (20-30
g/dag) och adekvat vätskeintag. Som fysisk aktivitet rekommenderas konditionsträning av måttlig-hög
intensitet* varannan dag i minst 30 min/tillfälle, om möjligt helst i form av löpning/snabb gång.
* Måttlig intensitet (BORG RPE 12-13) innebär en viss ökning av puls och andning. Patienten är andfådd men kan fortfarande föra ett
samtal. Hög intensitet (BORG RPE 14-17) innebär en markant ökning av puls och andning.
Bulkmedel
sterkuliagummi
Inolaxol
även receptfritt
generikabyte (mixtur)
även receptfritt
Osmotiskt verkande medel
laktulos
makrogol+salter
generikabyte, t.ex. Movicol
andrahandsalternativ
Belägg finns för bättre effekt och mindre biverkningar av makrogol jämfört med laktulos, men kostnaden är
högre. Kan övervägas som alternativ till laktulos.
Tarmirriterande medel
natriumpikosulfat
Cilaxoral
även receptfritt
Microlax
även receptfritt
Klysma
sorbitol+natriumcitrat+natriumlaurylsulfat
26
sorbitol+natriumdokusat
Vid behov i svårare fall.
Klyx
även receptfritt
Inom området obstipation är evidens från publicerad litteratur mycket begränsad. Rekommendationerna
nedan baseras därför i huvudsak på klinisk erfarenhet. Någon rangordning mellan de olika typerna av
läkemedel i fråga om lämpligast förstahandsval är inte möjlig. Det finns dock data som talar för att makrogol är
effektivare än laktulos vid kronisk förstoppning [27], men till en betydligt högre kostnad.
LEVNADSVANOR OCH FÖRSTOPPNING
En hörnsten i behandlingen av obstipation är regelbunden motion tillsammans med högt fiberinnehåll i kosten
(20-30 g/dag) och adekvat vätskeintag [28].
Löpning och snabb gång stimulerar tarmmotoriken genom mekanisk stimulering, vilket ökar passagen från
grovtarm till ändtarm [28]. När ändtarmen fylls upp med innehåll utlöses avföringsreflexen. Vid fysiskt arbete
styrs blodflödet i kroppen över från tarmen till de arbetande musklerna. Det sänkta blodflödet ger syrebrist i
vävnaden, vilket genom frisättning av olika hormoner stimulerar mag-tarmkanalens funktioner. Andra
aktiviteter såsom cykling och simning tycks inte stimulera tarmfunktionen i samma omfattning. Det finns
studiedata som talar för att löpträning motsvarande 70-80% av maxarbete under 30 minuter, tre gånger per
vecka i sex veckor, ger en förkortad passagetid genom tarmen från 35 till 24 timmar.
BULKMEDEL
Bulkmedel utgörs av ispaghula eller sterkuliagummi. Inolaxol är för närvarande den produkt som har lägst pris,
varför denna rekommenderas i första hand. En del patienter har dock ingen effekt av bulkmedel, och en del får
mer buksmärtor och gasbesvär.
OSMOTISKT VERKANDE MEDEL
Osmotiskt verkande medel (laktulos och laktitol) bryts ned av tjocktarmens bakterieflora, varvid organiska
syror, främst mjölksyra, bildas. Dessa ger en bulkeffekt genom att osmotiskt binda vatten. Laktulos har ett
förmånligare pris jämfört med laktitol. Ökad gasbildning kan vara en besvärande biverkning. Makrogol är också
ett osmotiskt verkande medel där belägg finns för bättre effekt samt mindre biverkningar än laktulos [27] och
kan övervägas som alternativ. Kostnaden är något högre än för laktulos.
TARMIRRITERANDE MEDEL
Till gruppen tarmirriterande medel hör bisakodyl, natriumpikosulfat och sennaglykosider. De stimulerar
tarmperistaltiken genom en direkt verkan på tarmväggens nervplexa. Senna kan även ingå i en del örtteer. Man
bör vara observant på missbruk hos en del patienter med psykiska besvär och ätstörningar.
I listan över rekommendera läkemedel har valts Cilaxoral då natriumpikosulfat som orala droppar har en
omfattande behandlingstradition och även tillåter noggrann dosreglering. Ett likvärdigt alternativ är Laxoberal,
men denna produkt är inte förmånsberättigad.
KLYSMA
Klysma (Klyx, Toilax rektalsuspension, Microlax, Resulax) och andra rektalt verkande medel (Relaxit
suppositorier) används vid behandling av rektumobstipation eller när tömningssvårigheter är dominerande
problem. Av dessa har Microlax ett något lägre pris än övriga produkter. Klyx är ett alternativ vid behov i
svårare fall.
ÖVRIGA LÄKEMEDEL
27
PRUKALOPRID
Prukaloprid (Resolor) är en selektiv 5-HT4-serotoninreceptoragonist med gastrointestinal prokinetisk aktivitet
som godkändes under 2009 för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning (definierat som ≤2 spontana
tarmtömningar/vecka i minst 6 månader) hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring [29, 30].
Prukaloprids verkningsmekanism delas av andra läkemedel såsom cisaprid, tegaserod och metoklopramid men
är betydligt mer selektiv och påverkar inte 5-HT1-receptorn (cisaprid, tegaserod), hERG (cisaprid), eller D2dopaminreceptorn (metoklopramid). Därmed ses inte samma biverkningar som för cisaprid (QT-förlängning),
tegaserod (ischemiska vaskulära händelser) och metoklopramid (extrapyramidala symtom).
Tre huvudsakliga studier låg till grund för godkännandet av prukaloprid [29, 30]. I dessa ingick totalt drygt 1900
patienter (90% kvinnor) mellan 18-65 år med kronisk förstoppning utan känd orsak, definierat som ≤2 spontana
tarmtömningar/vecka i minst 6 månader. Patienterna hade i genomsnitt haft förstoppning i 20 år, och 85%
behandlades med laxerande läkemedel, de flesta med otillfredsställande effekt. Patienterna randomiserades
till 12 veckors behandling med prukaloprid 2 mg, 4 mg, eller placebo, och det primära effektmåttet var skillnad
i andel patienter vars tarmfunktion vid 4 och 12 veckors behandling hade normaliserats (definierat som minst 3
spontana tarmtömningar/vecka). Vid 12 veckor sågs detta hos 24-25% för prukaloprid 2 eller 4 mg, jämfört
med 11% för placebo. Skillnaden vid 4 veckor var likartad. Eftersom endast 10% av studiedeltagarna var män är
underlaget för begränsat för att kunna bedöma effekt och säkerhet hos denna patientgrupp. Prukaloprid är
endast godkänt för behandling av kvinnor.
Eftersom erfarenhetav prukaloprid fortfarande är begränsad ingår det ej i listan över rekommenderade
läkemedel.
Plats i terapin för prukaloprid (Resolor) finns här.
DIARRÉ
loperamid
generikabyte
även receptfritt
Loperamid har uppvisat effekt vid akut, infektionsorsakad diarré, kemoterapininducerad diarré och vid
inflammatorisk tarmsjukdom i icke-akut skede [31]. En del patienter får buksmärtor av preparatet. Man kan
pröva bulkmedel även vid diarré eftersom dessa binder vätska och därmed minskar besvären.
TYP 1-DIABETES
Av pris- och miljöskäl bör insulinpennor för flergångsbruk användas i första hand. Förfyllda insulinpennor
(engångspennor) bör företrädesvis användas vid omständigheter som försvårar laddning av pennor, t.ex. ålder
eller funktionsnedsättning, eller som reserv vid pumpbehandling eller extrapenna vid exempelvis utlandsresa.
Snabbverkande
insulin lispro, glulisin, aspart
insulin human*
Humalog, Apidra, NovoRapid
Humulin Regular, Insuman Rapid
* Huvudsakligen för patienter med diabetisk gastropares eller som får sondmat.
Medellångverkande
insulin human (isophan)
Humulin NPH, Insuman Basal
Långverkande
insulin glargin
insulin detemir
Lantus
Levemir
28
Alternativen ovan är likvärdiga.
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården är medellångverkande och långverkande
basinsulin likvärdiga förstahandsval. Vid typ 1-diabetes finns tidigt i sjukdomsförloppet kvarvarande endogen
insulinproduktion, vilket gör att man kan använda medellångverkande insulin i tidiga skeden av sjukdomen.
Med tiden avtar den endogena insulinproduktionen för att efter några år i de flesta fall helt upphöra.
Blodglukosnivån blir då mer instabil och ett basalinsulin med flack absorptionskurva och med liten variation i
plasmanivåerna, dvs en långverkande insulinanalog, kan då övervägas.
Behandlingsmål
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården bör man vid behandling av typ 1-diabetes ha som
målsättning att nå bästa möjliga blodglukosnivå genom intensivbehandling (prioritet 1). Denna målsättning bör
dock anpassas till risken för hypoglykemi, samsjuklighet (svår mikro- eller makroangiopati), nedsättning av
livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt. Risken för allvarliga hypoglykemier
ökar 2-3 gånger vid intensivbehandling.
Levnadsvanor
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården ges vid både typ 1- och typ 2-diabetes hög prioritet
(prioritet 1) för insatser riktade mot ohälsosamma levnadsvanor Man bör därför regelbundet ta upp frågor
kring tobaksbruk, alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor och vid behov erbjuda stöd till förändring av
ohälsosamma levnadsvanor (se kapitel ”Levnadsvanor”). I det allmänna omhändertagandet vid nyupptäckt
diabetes ingår regelmässigt kontakt med diabetssjuksköterska och dietist.
Fysisk träning har positiv effekt på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Rekommendationen följer i stort den
generella för de flesta individer. Angivelserna är riktvärden och bör anpassas utifrån individuella
förutsättningar. Hos äldre eller vid lång diabetesduration kan man överväga arbetsprov eller annan
undersökning innan träning påbörjas för att bedöma hjärtstatus. För mer detaljerad information, se FYSS
(www.fyss.se).
Konditionsträning
Måttlig intensitet†
eller
Hög intensitet†
150 min/vecka
fördelat på minst 3 dagar/vecka
90 min/vecka
Styrketräning
8-10 övningar, 8-12 repetitioner
2-3 ggr/vecka
Vid samtidiga hjärt-kärlsymtom bör lättare vikter användas och antalet repetitioner ökas till exempelvis 15-20.
† Måttlig intensitet (BORG RPE 12-13) innebär en viss ökning av puls och andning. Patienten är andfådd men kan fortfarande föra ett
Insulin givet i flerdos (alternativt subkutan infusion) krävs alltid vid behandling av typ 1-diabetes [32]. Vid varje
måltid ges snabbverkande insulin som kombineras med ett medellångverkande eller långverkande basinsulin
givet en eller två gånger dagligen. Doserna justeras efter måltidsstorlek/innehåll samt eventuell fysisk aktivitet.
Vid typ 1-diabetes finns tidigt i sjukdomsförloppet kvarvarande endogen insulinproduktion, vilket gör att man
kan använda medellångverkande insulin i tidiga skeden av sjukdomen. Med tiden avtar den endogena
insulinproduktionen för att efter några år i de flesta fall helt upphöra. Blodsockret blir då mer instabilt med stor
risk för hypoglykemier om behandlingsmålet för HbA1c skall nås. Ett basalinsulin med flack absorptionskurva
utan absorptionstopp och med liten variation i plasmanivåerna, dvs en långverkande insulinanalog, blir då ett
naturligt val. Dessa har visats kunna ge mindre risk för hypoglykemier jämfört med NPH-insulin.
Risken för diabeteskomplikationer vid typ 1-diabetes ökar med ökande blodglukosnivå och antal år man haft
sjukdomen [33]. Vanligen tar det decennier från sjukdomsdebut till att utveckla svårare komplikationer från
ögon, njurar och nerver liksom hjärt-kärlsjukdom. Intensivbehandling med mål att sänka blodglukos (HbA1c) vid
typ 1-diabetes minskar påtagligt risken för hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt och stroke), ögonbottenskador och
symtomgivande nervskador i benen samt i viss mån även risken för tidiga njurskador. Det vetenskapliga
underlaget för en gynnsam effekt av intensivbehandling är dock svagare vid lång varaktighet av typ 1diabetes (över 20 år).
29
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården bör man vid behandling av typ 1-diabetes ha som
målsättning att nå bästa möjliga blodglukosnivå genom intensivbehandling (prioritet 1) [33]. Denna målsättning
bör dock anpassas till risken för hypoglykemi, nedsättning av livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas
påverka patienten negativt. Risken för allvarliga hypoglykemier ökar kraftigt vid intensivbehandling.
SNABBVERKANDE
Snabbverkande humaninsulin har så gott som ersatts av de snabbverkande analogerna (Apidra (glulisin),
Humalog (lispro) och Novorapid (aspart)). Fördelen är att dessa insuliner kan tas direkt i anslutning till måltid,
under måltid eller efter måltid. Durationen är kortare för de snabbverkande analogerna, vilket gör att risken för
hypoglykemi och behovet av mellanmål mellan huvudmålen är mindre [34, 35]. Snabbverkande humaninsulin
har egentligen bara medicinsk indikation till patienter med diabetisk gastropares eftersom insulinprofilen oftast
passar bättre med deras långsamma födoupptag. Patienter som får sondmat är en annan kategori som ibland
har fördelar med snabbverkande humaninsulin. Inga väsentliga skillnader i pris föreligger mellan olika
snabbverkande insulinanaloger.
MEDELLÅNGVERKANDE
NPH-insuliner är suspensioner av kristaller sammansatta av ett protein (Neutral Protamin Hagedorn) och
humaninsulin. Insulinet binds reversibelt till protaminet och frisätts långsamt efter injektion. Eftersom det rör
sig om en suspension blir lösningen grumlig och det är viktigt att blanda lösningen innan den injiceras eftersom
det annars kan uppkomma olikheter i koncentrationen [36]. Effekten inträder efter 1-3 timmar, är maximal
efter 4-6 timmar och upphör efter 16-24 timmar. Durationen beror på dosen - högre dos ger längre duration.
Humulin NPH och Insuman har ett fördelaktigare pris än Insulatard.
MEDELLÅNGVERKANDE MED SNABBT INSÄTTANDE VERKAN
Det föreligger ingen väsentlig skillnad i pris mellan olika produkter inom denna kategori.
LÅNGVERKANDE
Insulin glargin (Lantus) är en långverkande insulinanalog som har en flackare absorptionsprofil än
medellångverkande NPH-insulin vid subkutan administrering [37]. Effektdurationen i steady state är 22-26
timmar vilket gör att det oftast räcker med en dos per dygn. Om långverkande insulinanalog används som
basalinsulin kan dosen ges när som helst under dagen bara det sker vid samma tid varje dag. Mest studerat är
att ge insulin glargin till kvällsmålet eller till natten. Om dosen inte räcker hela dygnet så delar man oftast
insulinet i lika doser som ges med ca 12 timmars intervall.
Insulin detemir (Levemir) är en långverkande insulinanalog som in vivo binds till albumin [38]. Variationen i
absorption från den subkutana vävnaden är lägre för insulin detemir jämfört med NPH-insulin och insulin
glargin. Detemir ger liksom insulin glargin en minskad risk för nattliga hypoglykemier vid intensiv
blodsockersänkande behandling. Liksom för insulin glargin får man ibland dela upp dosen på två
doseringstillfällen, exempelvis om fasteglukos ligger inom målområdet medan nivån före middag ligger över.
Insulin degludek (Tresiba) är en långverkande insulinanalog inom samma läkemedelsgrupp som insulin glargin
och insulin detemir [39]. Halveringstiden och effektdurationen är längre för insulin degludek, och jämnare
blodglukossänkande effekt har påvisats. Effekten på glukoskontroll är densamma som för de övriga
långverkande insulinanalogerna. Insulin degludek har dock visats ge en något lägre risk för nattliga
hypoglykemier än insulin detemir/glargin (0,4-0,6/patientår vs 0,6-1,0/patientår vid typ 1-diabetes, och 1,4 vs
1,8/patientår vid typ 2-diabetes). Risk för hypoglykemier vid samtidig behandling med måltidsinsulin vid typ 2diabetes är också lägre (11 vs ca 14/patientår). Risken för allvarliga hypoglykemier är densamma.
FYSISK AKTIVITET VID TYP 1-DIABETES
30
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården ges vid både typ 1- och typ 2-diabetes hög prioritet för
insatser riktade mot ohälsosamma levnadsvanor [33]. Syftet är att förebygga senkomplikationer, såväl i hjärta
och kärl som i andra organ. Det vetenskapliga underlaget härvidlag bygger i huvudsak på kliniska studier som
undersökt effekt på surrogatmarkörer för risk för hjärt-kärlsjukdom samt på epidemiologiska studier. Det
saknas studier med tillräckligt lång duration för att kunna avgöra om interventioner kring levnadsvanor har
någon effekt på mortalitet och insjuknande i hjärt-kärlsjukdom vid typ 1-diabetes [33].
Rekommendationer kring fysisk aktivitet vid typ 1-diabetes bygger i huvudsak på allmänna rekommendationer
kring fysisk aktivitet och på undersökningar hos patienter med typ 2-diabetes. Regelbunden fysisk aktivitet ökar
insulinkänsligheten främst i skelettmuskulaturen, vilket leder till minskat insulinbehov [40]. Man ser även en
positiv effekt på riskfaktorer såsom förhöjda blodfetter och förhöjt blodtryck. Blodsockerkontroll, mätt som
HbA1c, har dock inte visat sig påverkas nämnvärt.
TYP 2-DIABETES
Levnadsvanor
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården ges vid både typ 1- och typ 2-diabetes hög prioritet
(prioritet 1) för insatser riktade mot ohälsosamma levnadsvanor Man bör därför regelbundet ta upp frågor
ohälsosamma levnadsvanor (se kapitel ”Levnadsvanor”). I det allmänna omhändertagandet vid nyupptäckt
diabetes ingår regelmässigt kontakt med diabetssjuksköterska och dietist.
Fysisk träning ingår i första linjens behandling vid typ 2-diabetes. Effekterna omfattar ökad insulinkänslighet,
lägre HbA1c, minskat medicinbehov, och positiv påverkan på andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.
Rekommendationen följer i stort den generella för de flesta individer. Angivelserna är riktvärden och bör
anpassas utifrån individuella förutsättningar. Hos äldre eller vid lång diabetesduration kan man överväga
arbetsprov eller annan undersökning innan träning påbörjas för att bedöma hjärtstatus. För mer detaljerad
information se FYSS (www.fyss.se).
Konditionsträning
Måttlig intensitet*
eller
Hög intensitet*
150 min/vecka
90 min/vecka
Styrketräning
8-10 övningar, 8-12 repetitioner
2-3 ggr/vecka
Vid samtidiga hjärt-kärlsymtom bör lättare vikter användas och antalet repetitioner ökas till exempelvis 15-20.
Vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes bör enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården
metformin ordineras som förstahandsval om inte intolerans eller kontraindikationer föreligger (prioritet 1).
Sulfonylurea (SU), repaglinid eller insulin är andrahandsval (prioritet 4). Behandling med andra
läkemedelsgrupper har lägre prioritet; övriga meglitinider (prioritet 8), akarbos (prioritet 9), pioglitazon
(prioritet 10), GLP-1-analoger (prioritet 10), och DPP4-hämmare (prioritet 10).
Vid insulinbehandling av typ 2-diabetes bör man enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården i
första hand välja NPH-insulin (medellångverkande), kombinationsinsulin (medellångverkande med snabbt
insättande effekt) eller måltidsinsulin (snabbverkande) med eller utan NPH-insulin. Långverkande
insulinanaloger kan prövas om NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier som gör att man inte når
behandlingsmålet. De kan också övervägas inom hemsjukvården om de ger större flexibilitet kring
läkemedelsadministrationen.
31
Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck >140/90 mmHg). ACEhämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är oftast
indicerad.
FÖRSTAHANDSVAL
metformin
generikabyte
Beakta risken för laktacidos av metformin vid nedsatt njurfunktion (GFR <60 ml/min). Sätt temporärt ut
metformin vid risk för intorkning.
ANDRAHANDSVAL
Peroral behandling
glipizid
glimepirid
repaglinid
Mindiab
generikabyte
generikabyte
Insulinbehandling
Snabbverkande
insulin lispro, glulisin, aspart
insulin human†
Humalog, Apidra, NovoRapid
Humulin Regular, Insuman Rapid
† Huvudsakligen för patienter med diabetisk gastropares eller som får sondmat.
Medellångverkande
insulin human (isophan)
Humulin NPH, Insuman Basal
Medellångverkande med snabbt insättande verkan
insulin aspart + insulin aspart protamin
insulin lispro + insulin lispro protamin
insulin human (löslig) + insulin human (isophan)
NovoMix 30
Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Insuman Comb 25
Långverkande
insulin glargin
insulin detemir
Lantus
Levemir
Av pris- och miljöskäl bör insulinpennor för flergångsbruk användas i första hand. Förfyllda insulinpennor
(engångspennor) bör företrädesvis användas vid omständigheter som försvårar laddning av pennor, t.ex. ålder
eller funktionsnedsättning, eller som reserv vid pumpbehandling eller extrapenna vid exempelvis utlandsresa.
BEHANDLINGSMÅL
God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra
diabetiska komplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol (6,0%), men detta måste
anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet hos för övrigt friska patienter eventuellt
sättas lägre, till ≤42 mmol/mol (5,0%). Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära
komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan istället vara motiv för högre nivå.
32
Äldre patienter
Hos äldre och svårt sjuka, där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen
kan högre värden accepteras om livskvaliteten inte påverkas (trötthet, bristande ADL-funktioner vid
hyperglykemi). Fokus läggs på god nutrition (20-30 kcal/kg/dygn), säkerhet (minskad risk för hypoglykemi) och
livskvalitet. Ett rimligt mål för HbA1c hos personer i hög ålder, med kort förväntad överlevnad (<5 år) och/eller
flera samtidiga svåra sjukdomar kan vara uppemot 73 mmol/mol (8%), vilket motsvarar ett medelplasmaglukos
på ca 11–12 mmol/l. Vid hypoglykemier - minska insulindoserna istället för att byta till insulinanaloger. Vid
tillfällig topp hos opåverkad patient, ge ej kortverkande insulin.
BEHANDLINGSMÅL
God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra
diabetiska komplikationer [33]. I allmänhet är målvärde för glukoskontroll HbA1c ≤52 mmol/mol (6,0% enligt
tidigare Mono S-systemet), men detta måste anpassas individuellt utifrån en bedömning av nytta/risk. Vid
diagnos och åren närmast därefter kan målet hos för övrigt friska patienter eventuellt sättas lägre, till ≤42
mmol/mol (5,0%). Det råder däremot osäkerhet om intensivbehandling minskar hjärt-kärlsjukdom eller
dödlighet om den påbörjas lång tid efter debut av typ 2-diabetes, och riskerna för allvarlig hypoglykemi måste
särskilt beaktas hos kärlsjuka patienter. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära
komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan istället vara motiv för högre nivå. Hos
äldre och svårt sjuka, där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen, är
högre värden önskvärda. Fokus läggs på god nutrition, säkerhet och livskvalitet. Läkemedelskommitténs
expertgrupp har enats om att ett rimligt mål för HbA1c hos personer där symtomfrihet är viktigast gentemot att
förebygga komplikationer kan vara uppemot 73 mmol/mol (8%). Detta kan gälla för personer i hög ålder, med
kort förväntad överlevnad (<5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar. Ett HbA1c -värde på 73 mmol/mol
(8%) motsvarar ett medelplasmaglukos på ca 13–14 mmol/l.
PERORAL BEHANDLING
De sedan länge etablerade förstahandsläkemedlen vid typ 2-diabetes, metformin, som ökar känsligheten för
insulin och SU, som stimulerar insulinfrisättningen, har använts i mer än 40 år och har dokumenterad effekt på
diabeteskomplikationer [33]. Meglitinider – som verkar på likartat sätt som SU – är kortverkande och tas till
måltid. Akarbos, som har en liten användning i Sverige, verkar genom att hämma nedbrytningen av kolhydrater
i tarmen och begränsar därigenom blodglukosstegringen efter måltid. Pioglitazon påverkar insulinkänsligheten
och sänker därigenom blodglukos främst via effekter på fettvävnaden. Behandlingseffekten är av samma
storlek som metformin, men biverkningar begränsar förskrivningen. Erfarenheten när det gäller
långtidseffekter och säkerhet är begränsad för inkretinläkemedlen (GLP-1-analoger och DPP4-hämmare), som
verkar främst genom att stimulera insulinfrisättningen. De utövar även en viss påverkan på mättnad och kan
genom att bromsa magsäckens tömning minska blodglukosstegringen efter måltid, men kan samtidigt ge
biverkningar i form av illamående. Fall av pankreatit har också rapporterats efter marknadsintroduktionen.
Vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes bör enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården
metformin ordineras som förstahandsval om inte intolerans eller kontraindikationer föreligger [33]. Metformin
är det mest kostnadseffektiva förstahandsvalet. Vid typ 2-diabetes ger behandling med metformin en sänkning
av HbA1c i nivå med andra blodglukossänkande läkemedel. Metformin minskar hos överviktiga individer
dödligheten samt risken för allvarliga skador på ögon, njurar, nerver samt hjärt-kärlsjukdom [33, 41]. I motsats
till flertalet andra blodglukossänkande läkemedel ger metformin varken viktuppgång eller ökad risk för
hypoglykemier. Metformin kan dock ge besvärande mag-tarmbiverkningar som kan framtvinga utsättning och
är riskabelt att använda vid nedsatt njurfunktion. Laktacidos kan uppträda hos personer med njursvikt,
leverinsufficiens, alkoholism, malnutrition, uttorkning, manifest hjärtsvikt eller hög ålder (>75 år), liksom vid
samtidig behandling med läkemedel som kan påverka njurfunktionen och leda till ackumulering av metformin
(t.ex. NSAID, RAAS-hämmare och intravenösa kontrastmedel).
Andrahandsval är SU repaglinid eller insulin. Av de tre SU som är tillgängliga i Sverige har glipizid och glimepirid
ett fördelaktigare pris än glibenklamid. Glibenklamid subventioneras inte vid nyinsättning pga vissa data som
33
talar för att detta SU medför en högre risk för hypoglykemier än övriga inom denna läkemedelsgrupp [42].
Repaglinid är den meglitinid som är tillgänglig som generika.
SU, övriga meglitinider, glitazoner och GLP-1-analoger ger samma sänkning av HbA1c som metformin [33, 43].
Akarbos och DPP4-hämmare leder inte till viktuppgång., och GLP-1-analoger tycks kunna ge kliniskt
betydelsefull viktnedgång. SU medför en risk för hypoglykemi och ger viktuppgång. Meglitinider ger
viktuppgång och måste ges i flerdos. Akarbos ger mindre sänkning av HbA1c än metformin och ger ofta
besvärande mag-tarmbiverkningar. Pioglitazon har inte bättre effekter än metformin och ökar samtidigt risken
för hjärtsvikt, frakturer och viktuppgång, och har visat sig ge en viss ökad risk för blåscancer [44]. DPP4hämmare ger en mindre förbättring av HbA1c än metformin [33, 45]. För en av de godkända DPP4-hämmarna,
saxagliptin, finns data från en 2-årsstudie där knappt 16500 patienter randomiserades till aktiv behandling eller
placebo [46]. Det primära effektmåttet var den sammanlagda risken för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och
ischemisk stroke, vilket inte skiljde sig mellan behandlingsarmarna. För övriga DPP4-hämmare och för GLP-1analoger är underlaget otillräckligt för att bedöma säkerheten vid långtidsbehandling, vilket föranleder en viss
försiktighet med användandet. GLP-1-analoger måste ges som injektion. Jämfört med metformin är
behandlingskostnaden många gånger högre för akarbos, meglitinider, pioglitazon, DPP4-hämmare och GLP-1analoger. Behandling med dessa läkemedelsgrupper har låg prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
diabetesvården i förhållande till metformin, som har prioritet 1; SU, repaglinid eller insulin är andrahandsval
(prioritet 4), meglitinider andra än repaglinid (prioritet 8), akarbos (prioritet 9), pioglitazon (prioritet 10), GLP-1analoger (prioritet 10), och DPP4-hämmare (prioritet 10).
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården avråds från att erbjuda systematisk kontroll av
blodglukos hos typ 2-diabetiker utan insulin (icke-göra), t.ex. regelbundna dygnskurvor. Däremot kan det vara
aktuellt att mäta vid speciella situationer som vid förändring av livsstilen eller behandlingen (prioritet 3).
Mer att läsa finns i Plats i terapin för GLP-1-analoger och DPP4-hämmare.
INSULINBEHANDLING
Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom, vilket innebär att behandlingen för att uppnå glukoskontroll ofta
successivt måste förstärkas [33, 47]. Efter tio år har nära hälften av patienterna insulinbehandling. Vanligt
förekommande insulinregimer vid typ 2-diabetes är:



basinsulin (medellångverkande NPH-insulin) en gång per dygn
tvåfas-insulinanalog (medellångverkande med snabbt insättande verkan) två till tre gånger per dygn
flerdosregimer, det vill säga basinsulin kombinerat med måltidsinsulin (snabbverkande).
Ovanstående regimer är väsentligen likvärdiga när det gäller effekten på glukoskontrollen [47, 48]. Vissa
skillnader kan finnas när det gäller viktuppgång och förekomst av hypoglykemier. Patientens önskemål och
livssituation samt behov av flexibilitet påverkar valet. NPH-insulin är förstahandsvalet vid otillfredsställande
glukoskontroll med metformin med eller utan tillägg av sulfonylurea. Långverkande insulinanaloger kan vara ett
alternativ vid upprepade nattliga hypoglykemier, eller inom hemsjukvården om assistans för injektion krävs och
där långverkande insulinanaloger då kan medföra behov av färre hembesök än vid behandling med NPHinsulin. Vid otillräcklig glukoskontroll med NPH-insulin kan behandling med tvåfasinsuliner eller flerdosregimer
vara möjliga alternativ.
Av pris- och miljöskäl bör insulinpennor för flergångsbruk användas i första hand. Engångspennor bör
företrädesvis användas vid omständigheter som försvårar laddning av pennor, t ex ålder och handikapp.
Vid typ 2-diabetes ger behandling med NPH-insulin samma minskning av HbA1c som de långverkande
insulinanalogerna glargin och detemir [33, 47]. Insulin glargin och insulin detemir skiljer sig därför inte
effektmässigt från NPH-insulin, men tycks ge något lägre förekomst av hypoglykemier under natten jämfört
med NPH-insulin. Skillnad i risk för att drabbas av allvarlig hypoglykemi har däremot inte dokumenterats, och ej
heller effekter på livskvalitet. Insulin degludek har inte jämförts med NPH-insulin men har visats ge samma
minskning av HbA1c som insulin glargin/detemir [39]. Behandlingskostnaden per dag för insulin glargin och
insulin detemir är dubbelt så hög som för NPH-insulin, och ännu högre för insulin degludek. Underlaget är
34
otillräckligt för att kunna bedöma kostnadseffektiviteten. En koppling mellan behandling med långverkande
insulinanaloger och utveckling av bröstcancer har diskuterats, men inga slutsatser kan för närvarande dras i
frågan [49]. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården bör hälso- och sjukvården vid
insulinbehandling av typ 2-diabetes välja NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin med eller utan
NPH-insulin som förstahandsval, såvida inte upprepade hypoglykemier föreligger då långverkande
insulinanaloger kan vara att föredra [33].
För diskussion om olika typer av insulinbehandlingar, se under kapitlet ”Typ 1-diabetes”. Mer att läsa finns
också i Plats i terapin för långverkande insulinanaloger.
ANNAN SAMTIDIG BEHANDLING
Typ 2-diabetes är förenat med en upp till fördubblad mortalitetsrisk, huvudsakligen i hjärt-kärlsjukdom [50].
Risken för hjärtinfarkt och stroke vid diabetes tilltar med längre sjukdomsduration, högre debutålder och
långsiktigt otillräcklig glukoskontroll. Effekter av rökning, hyperkolesterolemi och högt blodtryck är additiva till
den risk som diabetes i sig själv utgör. Tecken på njurskada i form av ökat albuminläckage i urin och/eller lågt
GFR är den viktigaste markören för ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och död vid diabetes.
Samtidig hjärt-kärlsjukdom är således vanligt hos patienter med typ 2-diabetes [47]. Förutom glukoskontroll är
det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck 130-135/80-85 mmHg), dock med försiktighet vid
neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid mikroalbuminuri.
Statinbehandling är oftast indicerad.
LEVNADSVANOR VID TYP 2-DIABETES
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården ges vid både typ 1- och typ 2-diabetes hög prioritet för
insatser riktade mot ohälsosamma levnadsvanor [33]. Syftet är att förebygga senkomplikationer, såväl i hjärta
och kärl som i andra organ. Det vetenskapliga underlaget härvidlag bygger i huvudsak på kliniska studier som
undersökt effekt på surrogatmarkörer för risk för hjärt-kärlsjukdom samt på epidemiologiska studier. Det
saknas studier med tillräckligt lång duration för att kunna avgöra om interventioner kring levnadsvanor har
någon effekt på mortalitet och insjuknande i hjärt-kärlsjukdom vid typ 2-diabetes [33].
Regelbunden fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes ökar insulinkänsligheten främst i skelettmuskulaturen, vilket
leder till minskat insulinbehov [40]. Fysisk träning har också en positiv inverkan på riskfaktorer såsom förhöjda
blodfettsvärden och förhöjt blodtryck. Blodsockerkontroll kan också påverkas positivt.
35
B BLODSJUKDOMAR
TROMBOEMBOLISM
Ischemisk hjärtsjukdom
acetylsalicylsyra (ASA)
klopidogrel
warfarin
Trombyl
generikabyte, vid ASA-allergi
Waran, övervägs som alternativ till ASA/klopidogrel efter
hjärtinfarkt vid samtidigt förmaksflimmer samt, under
begränsad tid, om mural vänsterkammartromb påvisats
Kombinationsbehandling med ASA+ticagrelor (Brilique) används under begränsad tid efter instabil
kranskärlssjukdom och akut ST-höjningsinfarkt, men ska hanteras av specialist.
TIA/ischemisk icke-kardiell stroke
acetylsalicylsyra
Trombyl
acetylsalicylsyra+dipyridamol
Asasantin Retard
klopidogrel
generikabyte
De tre behandlingsalternativen ovan är relativt likvärdiga avseende effekt och säkerhet. Vid insättning av
Asasantin bör initial dostitrering tillämpas.
Prevention av ischemisk stroke/TIA vid förmaksflimmer
warfarin
Waran
dabigatran
Pradaxa
rivaroxaban
Xarelto
apixaban
Eliquis
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer likställs nya antikoagulantia, dvs dabigatran, rivaroxaban och
apixaban, med warfarin som emboliprofylax vid förmaksflimmer.
Behandling insätts vid förmaksflimmer (kroniskt och paroxysmalt) och minst en allvarlig riskfaktor för
blodpropp eller två måttliga riskfaktorer, dvs minst 2 poäng enligt riskskattningsskalan CHA2DS2VASc. Kan också
övervägas vid kroniskt förmaksflimmer och minst en måttlig riskfaktor, dvs minst 1 poäng enligt CHA2DS2VASc.
Venös tromboembolism
dalteparin
Fragmin
warfarin
Waran
Dalteparin insätts samtidigt med warfarin och behålls i minst 5 dagar tills terapeutiskt PK-INR har uppnåtts.
Rivaroxaban (Xarelto) används för behandling av tromboembolisk sjukdom vid Akademiska sjukhuset. Warfarin
är dock tillsvidare förstahandsmedel inom primärvården. Nya behandlingsriktlinjer för omhändertagande av
tromboembolisk sjukdom i landstinget i Uppsala län kommer att tas fram under 2014.
Postoperativ trombosprofylax
dalteparin
Fragmin
Levnadsvanor vid hjärt-kärlsjukdom
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ges hög prioritet för insatser riktade
mot ohälsosamma levnadsvanor hos patienter med hjärt-kärlsjukdom. Man bör därför regelbundet ta upp
frågor kring tobaksbruk, alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor och vid behov erbjuda stöd till förändring
av ohälsosamma levnadsvanor (se kapitel ”Levnadsvanor”).
Fysisk träning efter stroke måste anpassas efter individuella förutsättningar och bör initieras/utföras under
ledning av fysioterapeut. Positiva effekter på funktionsnivån och möjligheten att genomföra dagliga aktiviteter
har visats. Träningen nedan kompletteras med balans- och rörlighetsträning.
Konditionsträning
36
2-5 ggr/vecka
Styrketräning
7-10 repetitioner, 1-3 set
1-3 ggr/vecka
10-60 min/gång
samtal.
Effekten av profylax med acetylsalicylsyra (ASA) är väldokumenterad vid manifest hjärt-kärlsjukdom (t.ex.
ischemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom, genomgången TIA/stroke) [51]. Evidens finns dock för att inte
allmänt rekommendera ASA som primärprevention av hjärt-kärlsjukdom eftersom nyttan (absolut
riskreduktion av arteriell trombossjukdom) inte är så stor att den uppväger risken för blödningskomplikationer.
Det saknas, trots internationella rekommendationer, även stöd för primärpreventiv ASA-behandling av
patienter med diabetes trots deras höga kardiovaskulära risk, huvudsakligen på grund av visad marginell
preventiv effekt i relation till blödningsrisken.
Bland de lågmolekylära heparinerna har dalteparin (Fragmin) och enoxaparin (Klexane) störst indikationsbredd
i de sammanhang som här diskuteras, och priset är väsentligen detsamma. Störst behandlingstradition
föreligger med dalteparin, varför denna anges i listan över rekommenderade läkemedel.
ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM
ACETYLSALICYLSYRA
ASA minskar trombocyternas benägenhet att aggregera och ingår i basbehandlingen av all hjärt-kärlsjukdom i
västvärlden. En metaanlys av studier med ASA vid stabil kranskärlssjukdom uppskattar effekten till att 22
vaskulära händelser undviks per 1000 personer behandlade under 22 månader [52]. I Sverige är normaldosen
75 mg/dag.
KLOPIDOGREL
Vid ASA-allergi kan klopidogrel 75 mg/dag ersätta ASA [52, 53]. Det finns dock få belägg för att klopidogrel
ensamt eller i kombination med ASA skulle vara så pass mycket effektivare än ASA ensamt vid stabil
kranskärlssjukdom att det kan motivera den stora prisdifferensen mellan preparaten [52]. I en stor
randomiserad studie noterades en relativ riskreduktion av ischemisk stroke, hjärtinfarkt och vaskulär död på
8,7% (95% konfidensintervall 0,3–16,5%) då klopidogrel jämfördes med ASA vid stabil angina pectoris.
KOMBINATIONSBEHANDLING
MED
ACETYLSALICYLSYRA
TROMBOCYTAGGREGATIONSHÄMMARE
OCH
ANDRA
PERORALA
ACETYLSALICYLSYRA+KLOPIDOGREL
Kombinationsbehandling med ASA+klopidogrel används, under en begränsad tid, hos patienter som har vårdats
för akuta koronara syndrom (instabil kranskärlssjukdom och akut ST-höjningsinfarkt) [53]. Vid
stentimplantation ses en absolut reduktion av kardiovaskulära händelser på 3% under 1 år vid
dubbelbehandling med ASA+klopidogrel jämfört med enbart ASA [53]. Detta betyder att
kombinationsbehandling behöver ges till ca 33 personer under ett år för att förhindra en kardiovaskulär
händelse (död, hjärtinfarkt, stroke). Behandlingens längd beror på om invasiv behandling skett, samt i
förekommande fall på val av revaskulariseringsmetod och på val av stent-typ. I Sverige ges
kombinationsbehandling med ASA+klopidogrel i 3–12 månader efter inläggandet av metallstent och i minst 12
månader efter läkemedelsavgivande stent. För patienter med akuta koronara syndrom som inte behandlas
invasivt ges vanligen dubbelbehandling med ASA+klopidogrel i 3–12 månader. Behandling med
ASA+klopidogrel bör inledas av kardiolog eller specialist i internmedicin.
37
ACETYLSALICYLSYRA+TICAGRELOR
Ticagrelor (Brilique) ges liksom klopidogrel tillsammans med ASA för prevention av aterotrombotiska händelser
hos patienter med akut kranskärlssjukdom som behandlas medicinskt eller med perkutan koronarintervention
(PCI) kranskärlskirurgi (CABG) [54-56]. Ett års behandling med ASA+ticagrelor jämfört med ASA+klopidogrel har
i en stor studie visats medföra en absolut riskreduktion på 1,9% för det kombinerade effektmåttet
kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke. Längre behandlingstid än 12 månader kan pga begränsade
studiedata för närvarande inte rekommenderas. Behandling med ASA+klopidogrel bör inledas av kardiolog eller
specialist i internmedicin.
ACETYLSALICYLSYRA+PRASUGREL
Prasugrel (Efient) ges liksom klopidogrel och ticagrelor tillsammans med ASA för prevention av
aterotrombotiska händelser hos patienter med akut kranskärlssjukdom; för prasugrel enbart hos patienter som
behandlas med PCI [57-59]. Fjorton månaders behandling med ASA+prasugrel medför en absolut riskreduktion
på 2,1% för det kombinerade effektmåttet kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke jämfört med
ASA+klopidogrel. Längre behandlingstid än 14 månader kan pga begränsade studiedata för närvarande inte
rekommenderas. Behandling med ASA+prasugrel bör inledas av kardiolog eller specialist i internmedicin.
JÄMFÖRELSE AV KOMBINATIONSBEHANDLINGARNA
Både kombinationsbehandling med ASA+ticagrelor och ASA+prasugrel har i studier uppvisat bättre resultat än
ASA+klopidogrel. Ticagrelor eller prasugrel bör därför övervägas framför klopidogrel hos patienter med akut
kranskärlssjukdom. Det saknas jämförande studier mellan ticagrelor och prasugrel, men behandling med
ticagrelor är enklare jämfört med prasugrel pga den större indikationsbredden. Behandling med ASA+ticagrelor
bör därför i normalfallet vara att föredra. Sådan kombinationsbehandling bör, som tidigare nämnts, inledas av
kardiolog eller specialist i internmedicin.
Plats i terapin för ticagrelor (Brilique) och prasugrel (Efient) finns här.
WARFARIN
Warfarinbehandling bör övervägas som alternativ till ASA och klopidogrel efter hjärtinfarkt om patienten har
förmaksflimmer samt, under begränsad tid, om mural vänsterkammartromb påvisats [60]. Warfarin tycks ha
likvärdig effekt med ASA som profylax mot reinfarkt, men risken för blödningskomplikationer är högre.
TIA/ISCHEMISK ICKE-KARDIELL STROKE
ACETYLSALICYLSYRA + DIPYRIDAMOL VS ACETYLSALICYLSYRA
Trombocythämmare är basbehandling efter TIA/ischemisk icke-kardiell stroke. Behandling med ASA 75–160 mg
1 gång/dygn har en liten men viktig betydelse för att undvika återinsjuknande under de första 2–4 veckorna
(absolut riskreduktion 0,9%, från 9,1 till 8,2%, NNT=111) [61]. Behandling under lång tid har också effekt
(minskad risk från 21,4 till 17,8% under 2,5 års behandlingstid, absolut riskreduktion 3,6%, NNT=28). I ESPRITstudien befanns behandling med ASA+dipyridamol ge en något större riskreduktion än ASA för det
kombinerade effektmåttet död+hjärtinfarkt+stroke+allvarlig blödning under en period av 3,5 år (13% vs 16%,
hazard ratio 0,80 [95% konfidensintervall 0,66-0,98]) när det gavs som sekundärprevention efter TIA/minor
stroke, motsvarande en absolut riskreduktion på 1,0%/år [62]. Liknande resultat har även setts i andra studier
[63]. I en metaanalys av kombinationsbehandling ASA+dipyridamol jämfört med enbart ASA baserad på 7795
patienter med TIA eller minor ischemisk stroke visades en reduktion av död eller kardiovaskulärt
återinsjuknande (oddskvot 0,82, 95% konfidensintervall 0,74–0,91). Kombinationsbehandlingen inleds med ASA
75 eller 160 mg dagligen + dipyridamol 1 kapsel à 200 mg till natten i 7 dagar följt av 200 mg 2 ggr/dag för att
minska/undvika oacceptabla biverkningar.
38
Behandling med ASA ges något högre prioritet (prioritet 3) i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
strokesjukvård jämfört med ASA+dipyridamol (prioritet 4).
ACETYLSALICYLSYRA + DIPYRIDAMOL VS KLOPIDOGREL
I studien PRo-FESS [64] jämfördes kombinationsbehandling med ASA+dipyramidol med klopidogrel under i
genomsnitt 2,5 år hos drygt 20 000 ischemiska strokepatienter. En liknande andel återinsjuknande i stroke (9,0
vs 8,8%) sågs mellan behandlingsgrupperna liksom en likartad andel som drabbades av hjärtinfarkt, stroke eller
kardiovaskulär död (13,1 vs 13,1%). Behandlingsalternativen klopidogrel och ASA+dipyramidol ter sig ur
medicinsk synvinkel likvärdiga. Kombinationen ASA+klopidogrel som långvarig sekundärpreventiv behandling
medför ökad blödningsrisk och är därför olämplig [61].
ACETYLSALICYLSYRA VS ACETYLSALICYLSYRA + DIPYRIDAMOL VS KLOPIDOGREL
ASA+dipyridamol, och möjligen även klopidogrel, har marginellt bättre skyddseffekt än enbart ASA.
ASA+dipyridamol ger mer biverkningar än ASA, framför allt i form av huvudvärk. Dock förefaller huvudvärk till
följd av behandling med ASA+dipyridamol kunna reduceras till placebonivå med en initial dostitrering (1-dos i
10 dagar, därefter 2-dos) [65]. De tre behandlingsalternativen bedöms därför relativt likvärdiga avseende effekt
och säkerhet. I januari 2012 var kostnaden för ASA (Trombyl) ca 250 kr/år, för ASA+dipyridamol ca 2100 kr/år,
och för klopidogrel ca 400 kr/år.
WARFARIN
ANTIKOAGULANTIABEHANDLING FÖR PREVENTION MOT ISCHEMISK STROKE/TIA VID
FÖRMAKSFLIMMER
Vid förmaksflimmer, såväl kroniskt som paroxysmalt, har läkemedelsbehandling med warfarin betydligt bättre
effekt på insjuknande i stroke jämfört med ASA eller ingen behandling alls [61, 66]. Den största risken med
blodproppsförebyggande behandling är allvarliga blödningar, framför allt i hjärnan eller mag-tarmkanalen.
Risken att få en allvarlig blödning vid behandling med warfarin är 1,5%/år hos personer i 70-årsåldern. Risken
för allvarlig blödning ökar sedan till 4% eller högre i gruppen över 80 år. Enligt Socialstyrelsens nationella
riktlinjer likställs nya antikoagulantia, dvs dabigatran, rivaroxaban och apixaban, med warfarin som
emboliprofylax vid förmaksflimmer. Behandling insätts vid förmaksflimmer (kroniskt eller paroxysmalt) och
ytterligare minst en allvarlig riskfaktor för blodpropp eller två måttliga riskfaktorer (motsvarande minst 2 poäng
enligt riskskattningsskalan CHA2DS2VASc) (prioritet 2), förutsatt att en noggrann kartläggning gjorts av
blödningsrisken. Behandling vid kroniskt förmaksflimmer och ytterligare minst en måttlig riskfaktor för
blodpropp (motsvarande minst 1 poäng enligt CHA2DS2VASc) ges en något lägre prioritet (prioritet 4). Exempel
på riskfaktorer är ålder över 70 år, hjärtsvikt, diabetes, hypertoni eller tidigare stroke. Behandlingen är i regel
livslång.
Kalkylator för CHA2DS2VASc är tillgänglig här.
ANTIKOAGULANTIA VID VENÖS TROMBOEMBOLISM
Behandling med lågmolekylärt heparin under minst 5 dagar under initiering av warfarin är effektivt vid venös
tromboembolism [67]. Återinsjuknande under pågående behandling är mycket ovanligt och beror oftast på
annan allvarlig sjukdom. Vid förstagångstrombos i benet ges warfarin under 1,5-6 månader och vid en
förstagångsblodpropp i lungan under 6 månader. Återfallsfrekvensen kan beräknas till 5-10%/år efter avslutad
behandling med warfarin, varför vissa grupper av patienter med kvarstående riskfaktorer kan erhålla längre tids
behandling. Vid återfall i venös trombossjukdom kan längre tids behandling med antikoagulantia (warfarin)
övervägas, men då bör indikationen omprövas med viss regelbundenhet, lämpligen en gång per år.
39
Rivaroxaban (Xarelto) används för behandling av tromboembolisk sjukdom vid Akademiska sjukhuset. Warfarin
är dock tillsvidare förstahandsmedel inom primärvården. Nya behandlingsriktlinjer för omhändertagande av
tromboembolisk sjukdom i landstinget i Uppsala län kommer att tas fram under 2014.
POSTOPERATIV PROFYLAX
Efter olika typer av kirurgiska ingrepp finns ökad risk för utveckling av djup ventrombos och lungemboli [67].
Störst är risken vid ortopediska ingrepp i nedre extremiteten. Man bör därför ge antitrombotiskt skydd i
samband med större operationer. Lågmolekylära hepariner är väldokumenterat effektiva som profylax mot
tromboemboliska komplikationer efter kirurgi. Ett alternativ är de perorala antikoagulantia rivaroxaban
(Xarelto) och dabigatran (Pradaxa), men erfarenheten av dessa läkemedel är mindre.
CILOSTAZOL (PLETAL) VID CLAUDICATIO INTERMITTENS
Cilostazol (Pletal) används för att förlänga den maximala och smärtfria gångsträckan för patienter med
claudicatio intermittens utan smärta i vila och utan tecken på perifer vävnadsnekros [68]. Cilostazol utövar sin
huvudsakliga effekt genom att hämma cellulära fosfodiesteraser. Detta enzym bryter ner cAMP varför
cilostazolbehandling leder till en ökning av cAMP i bland annat trombocyter och endotelceller, vilket i sin tur
leder till minskad trombocytaggregering och vasodilatation. Läkemedlet har av Läkemedelsverket bedömts ha
måttlig effekt på den maximala gångsträckan motsvarande i genomsnitt en ökning på 50 meter, och att
läkemedlet kan vara ett tillskott till behandlingen av de patienter där livsstilsförändringar, som rökstopp och
gångträning, inte har gett tillräcklig effekt och där optimal behandling av övriga riskfaktorer har genomförts.
SBU bedömer dock att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om behandling med cilostazol
vid claudicatio intermittens är kostnadseffektivt [69]. Det saknas studier med längre uppföljningstid än sex
månader, och det går för närvarande inte att bedöma risken för eventuella allvarliga och sällsynta biverkningar.
NYA PERORALA ANTIKOAGULANTIA
Under senare år har tre nya perorala antikoagulantia godkänts för prevention av stroke och artärembolism hos
vuxna med förmaksflimmer: dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis). Samtliga är
godkända för prevention av stroke och artärembolism hos vuxna patienter med förmaksflimmer utan
hemodynamsikt betydelsefullt klaffel och med en eller fler av följande riskfaktorer: tidigare stroke, TIA-attack
eller artärembolism / vänsterkammardysfunktion med ejektionsfraktion <40% / symtomgivande hjärtsvikt, New
York Heart Association (NYHA) klass ≥2 / ålder ≥75 år / ålder ≥65 år vid samtidig diabetes mellitus,
kranskärlssjukdom eller hypertoni.
En kort redogörelse av relevanta data från de största studierna med dessa läkemedel återges nedan. Plats i
terapin för dabigatran och rivaroxaban finns här.
DABIGATRAN
Dabigatran är ett antikoagulantium som verkar via direkt trombinhämning (faktor IIa) [70, 71]. Det ges peroralt
som inaktivt dabigatranetexilat som metaboliseras till den aktiva substansen dabigatran. I RE-LY-studien
randomiserades ca 18000 patienter med förmaksflimmer och ytterligare riskfaktorer till warfarin, dabigatran
150 mg × 2 eller dabigatran 110 mg × 2 (medianuppföljning två år) [72]. Dabigatranarmarna behandlades
dubbelblint medan warfarinarmen var öppen. Dosen 150 mg × 2 var signifikant bättre än warfarin (primärt
effektmått tid till första stroke/artäremboli). Den årliga incidensen av stroke/artärembolism var 1,53; 1,10 och
1,68% för dabigatran 110 mg × 2, dabigatran 150 mg × 2 respektive warfarin. Vid centra med väl inställd
warfarinbehandling motsvarande svenska förhållanden sågs dock ingen skillnad mellan dabigatran och
warfarin. Antalet större blödningar vid behandling med dabigatran 110 mg × 2 var signifikant färre jämfört med
warfarin medan 150 mg × 2 inte skilde sig signifikant från warfarin. Risken för större gastrointestinal blödning
var signifikant högre vid behandling med dabigatran 150 mg × 2 jämfört med warfarin, medan fatala
intrakraniella blödningar var vanligare i warfaringruppen. Vid centra med väl inställd warfarinbehandling
motsvarande svenska förhållanden sågs dock ingen skillnad mellan dabigatran och warfarin i risk för större
blödningar totalt sett [71, 73].
40
RIVAROXABAN
Rivaroxaban verkar via direkt hämning av faktor Xa [74] [75]. I ROCKET-studien randomiserades ca 14000
patienter med förmaksflimmer och ytterligare riskfaktorer till warfarin eller rivaroxaban 20 mg x 1
(medianuppföljning två år). Effekten var densamma i de två grupperna (primärt effektmått stroke eller
systememboli enligt per-protokollanalys). Den årliga incidensen av stroke/artärembolism var 1,7% bland de
som fick rivaroxaban jämfört med 2,2% för warfarin. En ITT-analys gav liknande resultat. Denna effekt var
oberoende av hur stor andel av tiden warfarineffekten låg inom det terapeutiska intervallet. Risken för större
blödning var densamma i de olika grupperna (3,6% för rivaroxaban vs 3,4% för warfarin). Risken för
intrakraniell blödning var signifikant lägre för rivaroxaban (0,5%/år vs 0,7%/år) medan risken för större
gastrointestinal blödning var signifikant högre (3,2% vs 2,2%).
APIXABAN
Apixaban verkar liksom rivaroxaban via direkt hämning av faktor Xa [76] [77]. I ARISTOTLE-studien
randomiserades ca 18000 patienter med förmaksflimmer och ytterligare riskfaktorer till warfarin eller apixaban
5 mg x 2 (medianuppföljning två år). Apixaban var statistiskt signifikant bättre än warfarin (primärt effektmått
stroke eller systememboli). Den årliga incidensen av stroke/artärembolism var 1,3% för apixaban jämfört med
1,6% för warfarin. Denna skillnad tycks dock vara beroende av en relativt sett stor skillnad mellan
behandlingsgrupperna vid prövningscentra i asien, medan skillnaden i europa, nordamerika och latinamerika
inte var statistiskt signifikant. Risken för större blödning var statistiskt signifikant lägre för apixaban jämfört
med warfarin (2,1% för apixaban vs 3,1% för warfarin). Risken för intrakraniell blödning var också signifikant
lägre för apixaban (0,2%/år vs 0,5%/år). Det är okänt om det föreligger geografiska skillnader i fråga om
blödningsrisk. Risken för större gastrointestinal blödning är okänd.
LEVNADSVANOR VID HJÄRT-KÄRLSJUKDOM
mot ohälsosamma levnadsvanor hos patienter med hjärt-kärlsjukdom [1]. Man bör därför regelbundet ta upp
Fysisk träning efter genomgången stroke har positiva effekter på funktionsnivån och möjligheten att genomföra
dagliga aktiviteter [78]. Graden av pares, sensoriska störningar, balans med mera, liksom komorbiditet
påverkar vilken typ av träning som kan genomföras. Träningen måste därför anpassas efter individuella
förutsättningar och bör initieras/utföras under ledning av sjukgymnast. Styrketräning för nedre extremiteter
ger signifikanta funktionella förbättringar, och konditionsträning förbättrar möjligheten till aktiviteter i dagliga
livet. Det saknas dock vetenskapligt stöd för att fysisk aktivitet har sekundärpreventiva effekter mot
återinsjuknande i stroke.
BLÖDNINGSTILLSTÅND
tranexamsyra
generikabyte (t ex Cyklokapron)
Tranexamsyra är ett syntetiskt derivat av aminosyran lysin och är en fibrinolyshämmare [79]. Läkemedlet
binder reversibelt till plasminogen och blockerar dess bindning till fibrin och aktiveringen till plasmin.
Tranexamsyra har blödningsstillande effekt vid bl.a. menorragi, övre gastrointestinala blödningar,
tandextraktion hos patienter med koagulationsrubbningar och blödningar vid trombocytopeni.
ANEMI
Järnbristanemi
Peroral behandling
41
järnsulfat
Duroferon, även receptfritt
Om peroral behandling inte är möjlig
järnsackaros
dextriferron
vid behov av mindre mängd järn
vid behov av större mängd järn
Venofer (inj)
Monofer (inj)
Monofer kan ges i högre dos än Venofer vid samma doseringstillfälle och är att föredra vid behov av större
mängd järn (färre sjukvårdsbesök krävs).
Megaloblastanemi
cyanokobalamin
folsyra
generikabyte, t ex Behepan
generikabyte, t ex Folacin
hydroxokobalamin
Behepan (inj)
Istället för peroralt cyanokobalamin vid neurologiska eller psykiska symtom eller uttalad megaloblastanemi.
BEHANDLING VID JÄRNBRISTANEMI
Järnbehandling ska i första hand ske peroralt [80]. Två perorala järnpreparat är subventionerade, järnsulfat
(Duroferon depottabletter) och ferroglycinsulfat (Niferex orala droppar), där Duroferon har ett mycket lägre
pris. Om peroral järnbehandling är olämplig är intravenös järnbehandling indicerad. De patientgrupper där
intravenös järnbehandling blir aktuell är dialyspatienter, som har nedsatt järnabsorption från tarmen, och
patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som sällan tolererar peroralt järn. Parenteralt kan järn ges som
järnsackaros (Venofer) eller järnkarboxymaltos (Ferinject) intravenöst eller som järndextrankomplex
intravenöst (MonoFer) eller intravenöst (Cosmofer) med individuell dosering. Av dessa har Venofer och
Cosmofer lägst pris. Cosmofer kan doseras högre än Venofer med färre sjukvårdsbesök som följd, men infusion
måste i så fall ske på sjukhus och under 4-6 timmar pga biverkningsrisk [81]. Ferinject och MonoFer kan också
doseras högre än Venofer med färre sjukvårdsbesök som följd utan att detta behöver göras på sjukhus. Av
Ferinject och MonoFer har MonoFer lägst pris. MonoFer kan därför vara ett kostnadseffektivt alternativ till
Venofer om många sjukvårdsbesök krävs vid Venoferbehandlingen. Allvarliga biverkningar är sällsynta, men
som vid all intravenös behandling måste beredskap finnas för att handlägga anafylaktoida reaktioner. Det
saknas övertygande dokumentation för att Hb skulle stiga snabbare med parenteral än med peroral
järntillförsel. Intravenös järnterapi är dyr - 10 injektioner à 100 mg kostar ca 20 gånger mer än järntabletter i 3
månader.
I juni 2012 godkändes ett nytt järnpreparat, Rienso (ferumoxytol), för intravenös behandling av järnbristanemi
hos patienter med kronisk njursjukdom [82]. Priset för Rienso är lägre än för Venofer, Ferinject, MonoFer och
Cosmofer vid jämförbar dosering, men eftersom erfarenheten av produkten är begränsad ingår den inte i listan
över rekommenderade läkemedel.
MEGALOBLASTANEMIER – BRIST PÅ VITAMIN B 12 OCH FOLAT
En etiologisk diagnos bör eftersträvas innan behandling initieras. Vid perniciös anemi kan behandling ske med
enbart B12, annars ges ofta både B12 och folsyra. Vid rätt behandling normaliseras s-metylmalonat (MMA)
och/eller s-homocystein (Hcy). Det är meningslöst att kontrollera s-B12 efter insatt behandling eftersom det
hamnar högt över referensgränsen. Däremot kan ett nytt MMA- eller Hcy-prov efter 4 veckor utnyttjas för att
säkerställa behandlingseffekten. Har man valt att endast behandla med B12 bör s-folat kontrolleras på nytt om
s-Hcy inte har bestämts.
I Sverige har vi som regel behandlat B12-brist med tabletter, vilket är den enklaste behandlingsformen. I de
flesta andra delar av världen har man av tradition använt injektionsbehandling. Peroral och intramuskulär
behandling har visat sig vara likvärdig [83]. Tabletterna innehåller 1 mg cyanokobalamin som passivt
diffunderar in genom tarmslemhinnan, även utan tillgång till intrinsic factor (IF). För remission ges 2 tabletter 2
ggr/dag i 1 månad och sedan 1 tablett/dag [84]. Enligt tradition injektionsbehandlar vi patienter med
42
neurologiska eller psykiska symtom samt vid uttalad megaloblastanemi, för att snabbt fylla på förråden. Dosen
1 mg ges då intramuskulärt eller subkutant var eller varannan vardag i någon vecka och därefter 1 gång var–
varannan månad. Vid god följsamhet bör övergång till tablettbehandling övervägas. Behepan och Betolvex
tabletter kan lösas upp i vatten om patienten har svårt att svälja. Då nyare studier har visat att både högt och
lågt s-folat kan vara associerade med olika cancerformer, samt att en lägre folsyrados än vi traditionellt
behandlat med räcker för att normalisera s-folatnivåerna, är rekommendationen att för remissionsbehandling
av folatbrist ge folsyratabletter 5 mg 1 gång/dag i 1–2 veckor och därefter 1 mg 1 gång/dag [84-86].
För närvarande är endast Bepehan förmånsberättigat beträffande injektionsformer, medan flera produkter är
tillgängliga för peroral behandling där det inte föreligger någon prisskillnad.
Läkemedelsverket bedömde år 2006, efter en genomgång av tre studier omfattande totalt ca 13000 patienter,
att det inte fanns skäl att behandla med B-vitamin annat än för att förebygga eller behandla brist, det vill säga i
enlighet med godkända indikationer [87]. Det fanns inte stöd för att behandling med B-vitamin (B6, B12 eller
folsyra) skyddade mot hjärtinfarkt, stroke eller demens. Förhöjda nivåer av homocystein, en aminosyra som
bildas vid omvandlingen av metionin, är associerat med hjärtinfarkt, stroke och demens. Eftersom tillskott av Bvitamin medför en sänkning av homocysteinnivåerna hade man tidigare hoppats att tillskott av B-vitamin skulle
kunna minska risken för bland annat stroke. Enligt SBUs rapport om demenssjukdomar ger det nuvarande
kunskapsläget inget stöd för att behandling med vitamin B12 eller folsyra skulle förbättre den kognitiva
funktionen hos personer med nedsatt kognitiv funktion [88].
Läs mer i ”Anemi - vårdprogram utarbetat i samarbete mellan hematologisektionen vid Akademiska sjukhuset
och Primärvården”.
43
C HJÄRTA & KÄRL
ANGINA PECTORIS
Anfallskupering
glyceryltrinitrat
sublingual resoriblett
spray
generikabyte
generikabyte, t ex Nitrolingual
depottablett/depotkapsel
generikabyte
generikabyte
Isoptin Retard
generikabyte
Underhållsbehandling
isosorbidmononitrat
bisoprolol
verapamil
amlodipin/felodipin
Fysisk träning vid ischemisk hjärtsjukdom måste anpassas efter individuella förutsättningar och kontakt med
fysioterapeutrekommenderas. Rekommendationen nedan är ett riktvärde.
Konditionsträning
3-5 ggr/vecka 20-60 min/tillfälle
Styrketräning
8-10 övningar, 8-12 repetitioner om 2-3 set
2-3 ggr/vecka
samtal.
Symptom på angina pectoris och tecken på ischemi reduceras genom behandling med läkemedel som
reducerar syrebehovet i myokardiet och/eller ökar blodflödet till det ischemiska området [89]. Vanliga
läkemedel i denna kategori är beta-blockerare, kalciumantagonister och organiska nitrater.
KORTVERKANDE NITRATER
Kortverkande beredningar av nitroglycerin används vid attacker av angina pectoris och kan också användas
situationsprofylaktiskt [89-91]. Den smärtlindrande effekten är ett resultat av venös dilatation med minskad
diastolisk återfyllnad av hjärtat och därav minskat intrakardiellt tryck, vilket ökar den subendokardiella
perfusionen. Koronar vasodilatation och hämning av koronar vasospasm kan också bidra.
Första passagemetabolismen i levern av nitroglycerin är omfattande, medan absorption genom den orala
slemhinnan är snabb och förbigår levern [89]. Man får därmed en snabb symptomlindring av nitroglycerin givet
som sublinguala eller buckala tabletter, eller som oral spray. Buckala tabletter har längre effektduration och
kan användas både för anfallskupering och situationsprofylaktiskt. Bland de olika tillgängliga produkterna är
nitroglycerin i sprayform mest fördelaktigt ur prissynpunkt, men beroende på patientpreferens kan resoriblett
vara att föredra. Någon buckal tablett är för närvarande inte tillgänglig på marknaden.
LÅNGVERKANDE NITRATER
44
Behandling med långverkande nitrater reducerar frekvensen och svårighetsgraden av attacker av angina
pectoris och kan öka den fysiska prestationsförmågan [89-91]. Behandlingen är symptomatisk; studier av
effekten efter hjärtinfarkt har ej påvisat någon effekt på prognosen [92, 93]. Isosorbiddinitrat har en
medellångverkande effektduration och ges 2-3 gånger dagligen, medan isosorbidmononitrat är långverkande
och doseras en gång dagligen. Isosorbidmononitrat har ett fördelaktigare pris jämfört med isosorbiddinitrat.
BETA-BLOCKERARE
Beta-blockerare har en väldokumenterad effekt beträffande prevention av symptom av angina pectoris och
ischemi [89, 94, 95]. Beta-blockerare reducerar syrebehovet i myokardiet genom att sänka hjärtfrekvensen och
-kontraktiliteten, samt genom att sänka blodtrycket, vilket leder till ökad fysisk prestationsförmåga, minskad
symptomatologi och minskat behov av kortverkande nitrater. Beta1-selektiva blockerare har samma effekt som
icke-selektiva blockerare och bör väljas i första hand till följd av fördelar ur säkerhetssynpunkt [89]. Beta1selektiva blockerare med god dokumentation vid angina pectoris är metoprolol, atenolol och bisoprolol. Då
hjärtsvikt inte sällan förekommer samtidigt vid ischemisk hjärtsjukdom bör atenolol helst inte väljas i första
hand, eftersom läkemedlet saknar modern dokumentation vid hjärtsvikt. Bland de övriga har bisoprolol lägst
pris.
KALCIUMBLOCKERARE
Användning av kalciumblockerare är väletablerad vid angina pectoris [89, 94-96]. Kalciumblockerare är en
heterogen grupp av läkemedel som verkar vasodilaterande på koronarkärl och andra artärer genom att hämma
inflödet av kalcium i glattmuskelceller. Icke-selektiva, hjärtfrekvenssänkande kalciumblockerare (verapamil och
diltiazem) minskar också till viss del myokardkontraktiliteten, sänker hjärtfrekvensen och hämmar den A-Vnodala överledningen, men är kontraindicerade vid hjärtsvikt och AV-block II/III. Långverkande
kalciumblockerare (amlodipin) eller kortverkande kalciumblockerare i depåberedning är att föredra för att
minimera fluktuationer i plasmakoncentration och kardiovaskulära effekter [97].
I CAMELOT-studien minskade amlodipin i motsats till enalapril behovet av sjukhusinläggning för angina pectoris
jämfört med placebo, liksom behovet av revaskularisering under en uppföljningstid på 2 år [96]. I den 10 veckor
långa CAPE-studien medförde behandling med amlodipin jämfört med placebo en viss reduktion av tecken på
ischemi registrerat genom Holter-EKG, liksom en minskad frekvens av attacker av angina pectoris och behov av
nitroglycerin [98]. Ett minskat behov av koronar bypass-kirurgi vid behandling med nifedipin sågs i ACTIONstudien, även om inte den totala mortaliteten påverkades [99]. Felodipin, diltiazem och verapamil har också
god dokumentation [100-104]. Effekten av kalciumblockerare är generellt sett jämförbar med den av betablockerare. Nifedipin är ej förmånsberättigad, och diltiazem och verapamil är endast förmånsberättigad för
patienter som inte kan använda kärlselektiva kalciumantagonister. Av diltiazem och verapamil har verapamil
ett fördelaktigare pris. Amlodipin och felodipin har jämförbart pris.
För att kunna lägga upp en optimal fysisk träning sekundärpreventivt vid ischemisk hjärtsjukdom krävs att
patienten testas beträffande kondition och muskelfunktion [105]. Detta görs genom arbetsprov/konditionstest
med EKG-övervakning, muskelfunktionstest samt genom bedömning av aktuell fysisk aktivitetsnivå och
allmäntillstånd. Det är av stor vikt att träningen initialt sker under övervakning, helst under ledning av
specialistutbildad sjukgymnast med tillgång till akututrustning. Vanligen tränar de flesta patienter i 3–6
månader inom hjärtrehabiliteringens regi, för att sedan fortsätta utanför sjukhusets regi. Regelbunden fysisk
träning inom hjärtrehabilitering har visats sänka mortaliteten med 26%.
HJÄRTSVIKT
45
ACE-hämmare
enalapril
ramipril
generikabyte
generikabyte, vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt
Angiotensinreceptorblockerare
kandesartan
losartan
valsartan
generikabyte
generikabyte
generikabyte
Betablockerare
bisoprolol
generikabyte
Aldosteronantagonister
spironolakton
generikabyte
Diuretika
furosemid
tablett/depottablett
generikabyte
Fysisk träning vid hjärtsvikt måste anpassas efter individuella förutsättningar och kontakt med
fysioterapeutrekommenderas. Rekommendationen nedan är ett riktvärde. För mer detaljerad information se
FYSS (www.fyss.se).
Konditionsträning
Låg-måttlig intensitet*
Styrketräning
2 ggr/vecka
* Låg intensitet (BORG RPE 9-11) innebär lätt-mycket lätt ansträngning. Måttlig intensitet (BORG RPE 12-13) innebär en viss ökning av puls
och andning. Patienten är andfådd men kan fortfarande föra ett samtal.
ACE-HÄMMARE
ACE-hämmare har mycket god effektdokumentation vid hjärtsvikt [106]. I SOLVD-studien [107, 108] (mildmåttlig hjärtsvikt) minskade enalapril mortaliteten med 27% (absolut riskreduktion 4,5%, NNT=22 för att
förhindra ett dödsfall under en period av 41 månader), och i CONSENSUS-studien [109] sågs en minskad
mortalitet motsvarande 16% (absolut riskreduktion 15%, NNT=7 för att förhindra ett dödsfall under en period
av 6 månader). En minskad mortalitet har också setts hos hjärtsviktspatienter med nyligen genomgången
hjärtinfarkt för kaptopril [110], ramipril [111], och lisinopril [112]. Priset för kaptopril är högre än för enalapril,
ramipril och lisinopril. Av de tre senare, vars kostnad är densamma, har enalapril den mest omfattande
dokumentationen [107-109], medan ramipril och lisinopril har god dokumentation hos hjärtsviktspatienter med
nyligen genomgången hjärtinfarkt. Då det föreligger en mycket större behandlingstradition med ramipril än
med lisinopril ingår det förstnämnda läkemedlet i listan över rekommenderade läkemedel.
46
Vid rethosta som inte går över efter några veckor rekommenderas byte till angiotensinreceptorblockerare
(ARB) [106].
ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE
Ett flertal kontrollerade studier finns där angiotensinreceptorblockerare (ARB) prövats vid hjärtsvikt. I CHARMAlternative medförde behandling med kandesartan en relativ riskreduktion för kardiovaskulär död eller
sjukhusinläggning pga förvärrad hjärtsvikt på 23% jämfört med placebo (absolut riskreduktion 7%, NNT=14 för
att föhindra 1 fall under en period av 34 månader) [113]. I VALIANT-studien, som inkluderade patienter med
hjärtsvikt, vänsterkammardysfunktion eller både och efter en akut hjärtinfarkt, befanns behandling med
valsartan vara likvärdig med kaptopril [114]. En något sämre effekt sågs för losartan jämfört med kaptopril hos
patinter med nyligen genomgången hjärtinfarkt i OPTIMAAL-studien [115], liksom hos patienter med hjärtsvikt i
ELITE II-studien [116]. I både OPTIMAAL och ELITE II användes dock en låg dos losartan (50 mg/dag), och i den
senare HEAAL-studien befanns losartan i dosen 150 mg/dag vara effektmässigt signifikant bättre än i dosen 50
mg/dag [117]. Väger man samman dessa resultat förefaller losartan 150 mg/dag vara ungefärligen jämförbart
dokumenterad med valsartan vid kronisk hjärtsvikt. Priset för losartan, kandesartan och valsartan är
väsentligen detsamma.
Kombinationen ARB och ACE-hämmare bör användas av specialintresserade med möjlighet till uppföljning.
Kombinationsbehandling med tillägg av kandesartan till en basbehandling med ACE-hämmare och (oftast) en
betablockerare och (ibland) spironolakton i CHARM-Added studien gav en absolut riskreduktion på 4,4% men
till priset av ökade biverkningar [118]. I Val-HEFT-studien befanns valsartan som tillägg till basbehandlingen
vara signifikant bättre än placebo beträffande död eller sjukhusinläggning med en absolut riskreduktion på
3,3% [119]. Kombinationsbehandling kan övervägas vid måttlig-svår hjärtsvikt, men kräver noggrann
uppföljning vilket i praktiken förutsätter en hjärtsviktsmottagning.
BETABLOCKERARE
Betablockerarna bisoprolol, metoprolol [120] och karvedilol [121] har väldokumenterad effekt vid NYHA II-IV.
Patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) efter hjärtinfarkt är en annan grupp som
också bör ha betablockerare. I studierna CIBIS II [122], COPERNICUS [123] och MERIT-HF [124], vilka studerade
effekten av bisoprolol, karvedilol respektive metoprolol, sågs minskad mortalitet motsvarande en relativ
riskreduktion på 34% i alla tre studier efter 1 års behandling. Den absoluta riskreduktionen var ca 4% (NNT=23
för att förhindra ett dödsfall under en period av 1 år) vid mild-måttlig hjärtsvikt [122, 124], och ca 7% (NNT=14)
vid svår hjärtsvikt [123]. Jämförande studier mellan preparaten saknas. Av bisoprolol, metoprolol och karvedilol
har bisoprolol ett fördelaktigare pris. Atenolol rekommenderas inte vid hjärtsvikt då preparatet saknar modern
dokumentation på denna indikation.
ALDOSTERONANTAGONISTER
Spironolakton rekommenderas som tillägg till övrig hjärtsviktsbehandling vid svårare hjärtsvikt (NYHA III–IV). I
en stor kontrollerad studie (RALES) har man sett effekt både på morbiditet och mortalitet av spironolakton 25
mg/dag hos denna patientgrupp motsvarande en relativ riskreduktion för död på 30% under en 2-årsperiod
(NNT=9) [125]. Liknande resultat har setts för eplerenon hos patienter med nyligen genomgången hjärtinfarkt
och sänkt vänsterkammarfunktion [126] och hos patienter med mild hjärtsvikt (NYHA II) [127]. Indirekta
jämförelser talar för att eplerenon har mindre könshormonella bieffekter än spironolakton men några direkta
jämförelser är inte gjorda, så ej heller vad avser effekterna på mortalitet och morbiditet. Priset är mycket högre
för eplerenon och spironolakton rekommenderas därför i första hand.
DIGOXIN
Digoxin har en positiv effekt på antalet sjukhusinläggningar vid NYHA III-IV hos patienter med sinusrytm, men
påverkar inte mortaliteten [128], såvida inte serumkoncentrationen överskrider 1,4 nmol/L, vilket har
associerats med en ökad mortalitet [129]. Hos patienter med symptomatisk hjärtsvikt med samtidigt
förmaksflimmer kan digoxin också användas i frekvensreglerande syfte [106]. Digoxin kan även användas i
47
akutskedet för att kontrollera ett snabbt förmaksflimmer och kan övervägas hos patienter med okompenserad
hjärtsvikt innan behandling med betablockad har påbörjats [106]. För långtidsbehandling är dock betablockad,
eventuellt tillsammans med digoxin, att föredra för frekvensreglering hos patienter med hjärtsvikt och
samtidigt förmaksflimmer.
DIURETIKA
Diuretika har funnits sedan 1950-talet, men morbiditet och mortalitetsstudier vid hjärtsviktsbehandling saknas
[130]. Diuretika används för symtomlindring och intermittent självbehandling vid pulmonell och systemisk
vätskeretention [130-132]. Efter symtomförbättring bör diuretikadosen minskas med målsättningen att sättas
ut. Vanligen används loopdiuretika framför tiaziddiuretika pga deras starkare vätskedrivande effekt [131, 132].
Av de tre tillgängliga loopdiuretika furosemid, torasemid och bumetanid har furosemid ett betydligt lägre pris.
Fysisk träning vid hjärtsvikt förbättrar klart funktionen hos patienter med hjärtsvikt och har positiv effekt på
både mortalitet och morbiditet [133]. Patienter med stabil hjärtsvikt med dominerande systolisk dysfunktion i
NYHA-klass II-III (New York Heart Associations klassificering) lämpar sig bäst för träning. Erfarenheten av av
patienter i NYHA klass IV eller med diastolisk dysfunktion är liten. Innan träning inleds bör kontakt tas med
kunnig fysioterapeut för att patienten ska få genomgå test av aerob och muskulär fysisk funktion. Om träning
av patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion kan förebygga utveckling av hjärtsvikt är inte känt,
men det har visats att arbetsförmågan och hjärtminutvolymen ökar.
De träningsstudier som har genomförts har varierat stort i fråga om intensitet, duration, frekvens och
träningsmodell [133]. Konditionsträning och styrketräning på land och i vatten samt andningsmuskelträning är
de former av träning som är mest utvärderade.
Patienter med kronisk hjärtsvikt bör alltid remitteras till fysioterapeut för individuellt anpassad träning [133].
Empiriskt anses att patienter med svårare hjärtsvikt (NYHA III) behöver en längre rehabiliteringsperiod än
exempelvis patienter med ischemisk hjärtsjukdom.
FREKVENSREGLERARE VID FÖRMAKSFLIMMER
Betablockerare
bisoprolol
generikabyte
Kalciumantagonister
verapamil
generikabyte (tabl)
Isoptin Retard
Vanliga läkemedel för detta användningsområde är betablockerare, kalciumantagonister av ickedihydropyridintyp och digoxin [134]. Som långtidsbehandling vid samtidig hjärtsvikt är betablockad, eventuellt
tillsammans med digoxin, att föredra för frekvensreglering. Betablockerare har i flera studier visats vara
effektiva och säkra vid långtidsbehandling [135-139]. De är särskilt användbara vid högt adrenergt påslag och
vid samtidig myokardischemi. Då hjärtsvikt kan förekomma samtidigt med förmaksflimmer bör atenolol helst
inte väljas i första hand, eftersom läkemedlet saknar modern dokumentation vid hjärtsvikt. Bland de övriga har
bisoprolol lägst pris. Kalciumantagonister av icke-dihydropyridintyp (verapamil och diltiazem) är effektiva
48
frekvensreglerare vid både akut och kroniskt förmaksflimmer men bör undvikas hos patienter med systolisk
hjärtsvikt pga deras negativa inotropa effekt [134]. Av dessa har verapamil ett fördelaktigare pris.
Digoxin har en frekvensreglerande effekt i vila men ej vid ansträngning [106]. Digoxin kan användas i
akutskedet för att kontrollera ett snabbt förmaksflimmer [106]. Som långtidsbehandling hos patienter med
hjärtsvikt kan digoxin också användas i kombination med betablockad om betablockad ensamt är otillräckligt.
HYPERTONI
Levnadsvanor
mot ohälsosamma levnadsvanor hos patienter med hypertoni. Man bör därför regelbundet ta upp frågor kring
tobaksbruk, alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor och vid behov erbjuda stöd till förändring av
ohälsosamma levnadsvanor (se kapitel ”Levnadsvanor”).
Hos patienter med blodtryck 140-159/90-99 och som inte visar tecken på sekundär organskada eller har andra
riskfaktorer och därmed har låg risk för kardiovaskulära händelser på kort sikt rekommenderas 3-6 månaders
initiala förändringar av levnadsvanor inklusive ökad fysisk aktivitet innan läkemedelsbehandling insätts. Vid
blodtryck på 160–179/100–109 mm Hg kan man pröva förändrade levnadsvanor i några veckor innan
farmakologisk behandling adderas. Vid högre blodtrycksnivåer rekommenderas regelbunden fysisk aktivitet i
tillägg till medicinering, såvida blodtrycket är relativt sett kontrollerat med medicinsk behandling, det vill säga
helst <180/105 mm Hg.
Rekommendationen nedan om fysisk träning ges till samtliga patienter med hypertoni, såvida inte annan
väsentlig samsjuklighet föreligger. Regelbunden fysisk träning har en blodtryckssänkande effekt, men ska
främst ses som en profylaktisk behandling mot framtida hjärt-kärlsjukdom. För mer detaljerad information se
FYSS (www.fyss.se).
Konditionsträning
5-7 ggr/vecka
30-45 min/tillfälle
Styrketräning
Låg intensitet*
2 ggr/vecka
och andning. Patienten är andfådd men kan fortfarande föra ett samtal.
Läkemedelsbehandling vid hypertoni bör i första hand utgöras av en ACE-hämmare eller generiskt
losartan/kandesartan och/eller ett tiaziddiuretikum i lågdos eller en kalciumantagonist. Betablockerare har
något sämre skyddseffekt (främst beträffande stroke) och har en plats främst vid samtidig förekomst av andra
tillstånd (t.ex. arytmier, efter hjärtinfarkt och vid hjärtsvikt, eller vid samtidig migrän). Ortostatiskt blodtryck
bör alltid kontrolleras vid behandling av äldre patienter.
ACE-hämmare
enalapril/ramipril
enalapril/ramipril+hydroklortiazid
generikabyte
generikabyte
Angiotensinreceptorblockerare
losartan
losartan+hydroklortiazid
kandesartan
kandesartan+hydroklortiazid
valsartan
generikabyte
generikabyte
generikabyte
generikabyte
generikabyte
49
valsartan+hydroklortiazid
generikabyte
Losartan, kandesartan och valsartan är likvärdiga alternativ.
Diuretika
hydroklortiazid
bendroflumetiazid
klortalidon
hydroklortiazid+amilorid
generikabyte
Salures
Hygropax
generikabyte
Hydroklortiazid, bendromflumetiazid och klortalidon är likvärdiga alternativ. Låg dosering av hydroklortiazid
och bendroflumetiazid är att föredra för att undvika metabola biverkningar: hydroklortiazid 12,5-25 mg/dag,
bendroflumetiazid 2,5 mg/dag. Elektrolytstatus följs regelbundet. Kombinationsbehandling med amilorid kan
ges vid hypokalemi, men observera risken för hyperkalemi om patienten samtidigt behandlas med ACEhämmare/angiotensinreceptorblockerare. Vid njurfunktion motsvarande GFR <30 ml/min/m2 rekommenderas
inte behandling med tiazid- eller tiazidbesläktade diuretika då det är osäkert om preparaten har effekt.
Furosemid kan då vara ett alternativ.
Kalciumantagonister
amlodipin
felodipin
generikabyte
generikabyte
Betablockerare
atenolol
generikabyte
Tilläggsbehandling
doxazosin
spironolakton
generikabyte
generikabyte
Doxazosin och spironolakton är alternativ som tilläggsbehandling vid svårbehandlad hypertoni som inte
kontrolleras av övriga rekommenderade läkemedel.
LEVNADSVANOR VID HYPERTONI
mot ohälsosamma levnadsvanor hos patienter med hypertoni [1]. Man bör därför regelbundet ta upp frågor
Konditionsträning sänker blodtrycket ca 7/5 mm Hg vid primär mild-måttlig hypertoni [140]. En enstaka episod
av fysisk aktivitet sänker blodtrycket akut, s.k. post-exercise hypotension. Upprepade tillfällen av fysisk aktivitet
är därför en strategi för att sänka blodtrycket, men för att uppnå bestående trycksänkning måste träningen
vara regelbunden. Det saknas kliniska mortalitets- och morbiditetsstudier avseende fysisk aktivitet vid
hypertoni, men epidemiologiska studier har visat på en association mellan bättre kondition/högre fysisk
aktivitet och lägre dödlighet.
Åtgärder kring fysisk aktivitet och förändringar av övriga levnadsvanor bör alltid ingå vid behandling av
hypertoni [51, 140]. Hos patienter med blodtryck 140-159/90-99 och som inte visar tecken på sekundär
organskada eller har andra riskfaktorer och därmed har låg risk för kardiovaskulära händelser på kort sikt
rekommenderas 3-6 månaders initiala förändringar i levnadsvanor inklusive ökad fysisk aktivitet innan
läkemedelsbehandling insätts. Vid blodtryck på 160–179/100–109 mm Hg kan man pröva förändrade
50
levnadsvanor i några veckor innan farmakologisk behandling adderas. För alla med högre blodtrycksnivåer
rekommenderas regelbunden fysisk aktivitet i tillägg till medicinering, såvida blodtrycket är relativt sett
kontrollerat med medicinsk behandling, det vill säga helst <180/105 mm Hg.
De flesta studier visar att träning vid 40–70% av VO2-max (motsvarande 50–85% av maxpulsen) sänker
blodtrycket lika bra som intensivare träning [140]. För att fullt utnyttja den akuta blodtryckssänkande effekten
av fysisk aktivitet, som kvarstår upp till ett dygn, rekommenderas träning de flesta dagar i veckan. Fem eller sex
dagar kan dock vara lika bra som sju på grund av mindre risk för belastningsskador.
LÄKEMEDELSBEHANDLING
I genomsnitt sänker de olika blodtrycksmedicinerna blodtrycket lika mycket. Det är oftast mer effektivt att
sänka blodtrycket genom att kombinera två eller flera läkemedel från olika klasser i låg eller måttlig dos än att
ge ett enskilt läkemedel i hög dos [50, 141]. Eventuella skillnader mellan läkemedelsklasserna beträffande
metabola effekter är underordnat en god blodtryckssänkning.
Vid behandling av hypertoni bör man i första hand välja en ACE-hämmare eller generiskt losartan/kandesartan
och/eller ett tiaziddiuretikum i lågdos eller en kalciumantagonist. Betablockerare har en plats främst vid
samtidig förekomst av vissa andra tillstånd (se Betablockerare). Hos patienter med måttlig eller svår hypertoni
(systoliskt blodtryck >160-180 mmHg) efter livsstilsförändringar är det vanligen motiverat att redan initialt
påbörja behandlingen med två läkemedel för att snabbare nå adekvat blodtryckskontroll och minska risken för
kardiovaskulära komplikationer.
Generika finns i dag inom alla läkemedelsgrupper, inklusive ARB i form av losartan och kandesartan. Detta gör
att priserna på läkemedlen är relativt låga.
ACE-HÄMMARE
ACE-hämmare är väldokumenterade vid behandling av hypertoni [50]. Samtliga ACE-hämmare har likvärdig
effekt [141, 142]. Priset för kaptopril är högre än för enalapril, ramipril och lisinopril, vilkas kostnad är
densamma. Då det föreligger en mycket större behandlingstradition med enalapril och ramipril än med
lisinopril ingår de två första i listan över rekommenderade läkemedel.
ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE
ARB har i jämförande studier med ACE-hämmare likartade effekter på regress av vänsterkammarmassa och
motverkande av progressiv njurskada vid hypertoni [50]. Indirekta jämförelser talar för att ARB och ACEhämmare förhindrar kardiovaskulära händelser lika effektivt vid behandling av hypertoni. Generiskt losartan,
kandesartan eller valsartan rekommenderas i första hand när en ARB övervägs till följd av det lägsta priset.
ACE-hämmare och ARB bör inte ges samtidigt vid behandling av hypertoni pga ökad risk för biverkningar,
främst hypotension och försämrad njurfunktion.
DIURETIKA
Tiaziddiuretika har en omfattande dokumentation [50, 143-149]. Tiazidbehandling av hypertoni bör ske med
låga doser för att optimera balansen mellan blodtryckssänkning och metabola effekter. Metabola biverkningar
är sällsynta vid låg dosering om 12,5-25 mg/dygn. På den svenska marknaden är två tiaziddiuretika tillgängliga,
hydroklortiazid och bendroflumetiazid, med jämförbart pris. Hydroklortiazid har mer omfattande
dokumentation, men störst behandlingstradition föreligger för bendroflumetiazid. Tiaziddiuretika förefaller
motverka osteoporos, vilket kan vara betydelsefullt hos äldre kvinnor [50]. Hypokalemi är en vanlig biverkning
vid behandling med tiaziddiuretika varför elektrolytstatus ska följas regelbundet. Tiazider kan med fördel
kombineras med ACE-hämmare, varigenom ytterliga blodtryckssänkande effekt kan uppnås och eventuella
negativa effekter på elektrolyter och även glukosomsättning kan minskas [50]. Flera kombinationspreparat med
ACE-hämmare+tiaziddiuretika liksom losartan/kandesartan/valsartan+tiaziddiuretika är tillgängliga.
Kombinationsbehandling med amilorid är ett alternativ vid hypokalemi [142] om kombinationsbehandling med
51
ACE-hämmare/angiotensinreceptorblockerare inte är motiverat. Kombination av både amilorid och ACEhämmare/angiotensinreceptorblockerare innebär hög risk för hyperkalemi, varför sådan behandling kräver
noggrann monitorering av s-kalium [150]. Vid njurfunktion motsvarande GFR <30 ml/min/m2 rekommenderas
inte behandling med thiaziddiuretika då det är preparaten har effekt [151].
Under 2013 har det tiazidbesläktade diuretikumet klortalidon (Hygropax) blivit tillgängligt på den svenska
marknaden. Dokumentationsgraden vid behandling av hypertoni är lika god som för hydroklortiazid [152]. Det
saknas jämförande kliniska prövningar mellan läkemedlen. Priset är jämförbart.
För loopdiuretika såsom furosemid finns ingen dokumentation avseende effekt på morbiditet och mortalitet
[50]. Denna klass av diuretika har dock en plats som alternativ till thiaziddiuretika vid sänkt njurfunktion
motsvarande GFR <30 ml/min/m2.
KALCIUMANTAGONISTER
Kalciumantagonister är kärlvidgande läkemedel med snabbt insättande effekt [50]. Biverkningar relaterade till
kärlvidgningen är dosberoende och relativt vanliga. Inom klassen kärlselektiva kalciumantagonister är
dokumentationen avseende morbiditet och mortalitet bäst för den långverkande dihydropyridinerna amlodipin
[96, 143, 147, 153-155] och felodipin [146, 156, 157].
Under 2013 publicerades en fall-kontrollstudie som fann ett samband mellan bröstcancer och
långtidsanvändning av kalciumantagonister [158]. Två epidemiologiska studier rapporterade redan på 1990talet en ökad risk för all form av cancer [159] respektive bröstcancer [160] vid användning av
kalciumantagonister. Efterföljande större fall-kontroll- och kohortstudier kunde dock inte bekräfta
associationen [161, 162]. Tre randomiserade kliniska prövningar med upp till 5 års uppföljning kunde inte heller
bekräfta sambandet [155, 163, 164].
Ovan nämnda studie från 2013 fokuserade på bröstcancer och hypertoniläkemedel [158]. Studien omfattade
kvinnor mellan 55 och 74 år varav 1960 fall med bröstcancer och 891 kontroller utan cancer. Nästan hälften av
både fall och kontroller hade någon gång exponerats för hypertonimediciner. Medicinering mot hypertoni var
generellt sett inte associerat med ökad risk för bröstcancer. Hypertonimedicinerna delades därefter in i
grupperna diuretika, betablockare, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockare och kalciumantagonister för
att undersöka sambandet med dem separat. Man fann en association mellan bröstcancer och behandling med
kalciumantagonister som pågått i minst 10 år om den fortfarande pågick eller avslutats inom 6 månader före
insjuknandet. Antalet personer som uppfyllde dessa kriterier för pågående/nyligen avslutad långtidsbehandling
med kalciumantagonister var 58 bland fallen (3,0%) och 12 bland kontrollerna (1,4%). Riskökningen gällde både
duktal cancer (OR 2,4; 95% CI 1,2-4,9, p=0,04) och lobulär cancer (OR 2,6; 95% CI 1,3-5,3, p=0,01). Det var ingen
påvisbar skillnad mellan olika typer av kalciumantagonister.
Än så länge kan inga generella rekommendationer göras beträffande behandling med kalciumantagonister hos
kvinnor. Det eventuella sambandet med bröstcancer måste först bekräftas, t.ex. genom stora
populationsbaserade studier som kopplar samman data om läkemedelsförskrivning med cancerregister. Det
finns inte heller någon känd mekanism för hur kalciumantagonister skulle påverka utvecklingen av cancer som
kan styrka sambandet.
BETABLOCKERARE
Betablockerare sänker hjärtfrekvensen och minskar hjärtats kontraktilitet [142]. Betablockerare har länge
ansetts vara likvärdiga med andra blodtryckssänkande läkemedelsklasser [50]. Nyare undersökningar tyder
dock på att de har en något sämre skyddseffekt (främst beträffande stroke) än övriga blodtryckssänkare [142,
165]. Betablockerare har, särskilt i kombination med diuretika, oönskade metabola effekter (framför allt
avseende glukosomsättning) och ökar risken för nyinsjuknande i typ 2-diabetes. De har mycket god
dokumentation för behandling av arytmier, efter hjärtinfarkt och vid hjärtsvikt, och blir ofta aktuella vid
sekundär prevention. Vid primär prevention är de främst aktuella i kombinationsbehandling när det är svårt att
nå blodtrycksmålet, eller när annan samtidig indikation (t.ex. efter hjärtinfarkt, hjärtsvikt, migrän, arytmi)
52
föreligger. Bäst dokumenterade för behandling av högt blodtryck är de beta1-selektiva medlen atenolol och
metoprolol. Atenolol har ett något fördelaktigare pris jämfört med metoprolol.
TILLÄGGSBEHANDLING
ALFARECEPTORBLOCKERARE OCH ALDOSTERONANTAGONISTER
Dessa läkemedel är ofullständigt dokumenterade avseende effekter på kardiovaskulär sjuklighet och död vid
hypertoni men kan användas som tilläggsbehandling vid svårbehandlad hypertoni som inte kontrolleras av
övriga rekommenderade läkemedel [50, 152]. Den blodtryckssänkande effekten är likartad med övriga
läkemedelsklasser. De saknar negativa metabola effekter och kan användas som tilläggsmedel eller vid
särskilda skäl.
DOXAZOSIN
Doxazosin är en selektiv antagonist av alfa1-adrenoceptorer lokaliserade i blodkärlen [142]. Alfa1adrenoceptorer förmedlar noradrenalins kärlsammandragande effekt, och blodtrycket sänks således genom
minskat kärlmotstånd. Som basbehandling vid hypertoni har doxazosin uppvisat sämre resultat beträffande
strokeprevention och förekomst av hjärtsvikt än klorthalidon, lisinopril och amlodipin [166, 167]. Data tyder
dock på att detta inte gäller vid tilläggsbehandling med doxazosin [99]. Doxazoin är ett alternativ som
tilläggsbehandling vid svårbehandlad hypertoni som inte kontrolleras av övriga rekommenderade läkemedel.
Det subventioneras vid högt blodtryck endast för patienter som först provat andra läkemedelsklasser.
SPIRONOLAKTON
Aldosteronantogonisten spironolakton är ett annat alternativ som tilläggsbehandling vid svårbehandlad
hypertoni som inte kontrolleras av övriga rekommenderade läkemedel. Spironolakton har visats ha en
blodtryckssänkande effekt som tilläggsbehandling [168]. Gynnsamma effekter på sjukligheten hos patienter
med hjärtsvikt har visats, men mortalitetsdata och effekt på hjärt-kärlsjukdom vid behandling av hypertoni
saknas [142]. Vid försämrad njurfunktion kan aldosteronantagonister leda till för höga kaliumhalter i kroppen,
vilket kan ge upphov till allvarliga störningar av hjärtats rytm. Kaliumhalterna måste därför alltid kontrolleras
även vid samtidig behandling med diuretika.
HYPERLIPIDEMI
Levnadsvanor
Förändrade levnadsvanor ingår alltid i behandlingen vid hyperlipidemi. En bedömning av tobaksbruk,
alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor ska därför göras hos dessa patienter. Vid behov erbjuds stöd till
förändring (se kapitlet ”Levnadsvanor”).
Fysisk träning påverkar triglycerider, HDL-kolesterol och i viss mån LDL-kolesterol. Rekommendationen skall ses
som ett riktvärde och bör anpassas utifrån individuella förutsättningar. För mer detaljerad information se FYSS
(www.fyss.se).
Konditionsträning
samtal.
simvastatin
atorvastatin
generikabyte
generikabyte
53
Alternativen ovan är likvärdiga. Observera dock att simvastatin i dosen 80 mg/dag bör undvikas pga förhöjd risk
för muskelbiverkningar. Om det individuella behandlingsmålet inte uppnås med atorvastatin 80 mg/dag kan
behandling med rosuvastatin (Crestor) övervägas. Vid uttalad isolerad hypertriglyceridemi är behandling med
fibrat förstahandsval, av vilka rekommenderas generiskt gemfibrozil.
Beakta risken för läkemedelsinteraktioner med ovanstående läkemedel. Se FASS för insättning samt vid tillägg
av annat systemiskt administrerat läkemedel.
Ezetimib (Ezetrol) har vid kombinationsbehandling med simvastatin hos patienter med akut koronärt syndrom
visats minska risken för kardiovaskulära händelser i viss utsträckning (NNT=50 för 7 års behandling). Det
subventioneras om generiskt simvastatin har provats utan att patienten uppnått behandlingsmålet, eller om
det konstateras att patienten inte tål statiner.
STATINER
Statiner är den bäst dokumenterade läkemedelsgruppen inom kategorin lipidsänkare. Statiner verkar genom
att hämma HMG-CoA-reduktas, det enzym som katalyserar det hastighetsbegränsande steget i
kolesterolsyntesen [169]. Den minskade syntesen av kolesterol leder till ökad LDL-receptoraktivitet i levern,
vilket i sin tur ökar katabolismen av plasma-LDL med lägre LDL-kolesterolnivå som följd. Det finns också visst
stöd för att statiner kan ha andra effekter som motverkar uppkomsten och konsekvenserna av ateroskleros.
Vid hyperkolesterolemi kan statiner dosberoende sänka plasmakolesterol med upp till 50% [169]. Denna
sänkning beror framför allt på en reduktion av LDL-kolesterol med upp till 70%. Triglyceriderna reduceras
beroende på utgångsvärde. Personer med normala triglyceridnivåer får en reduktion med ca 10–20%, medan
personer med förhöjda triglyceridnivåer uppnår en upp till 40%-ig reduktion av dessa. HDL-kolesterol kan stiga
med omkring 5–10%.
Olika statiner sänker LDL-kolesterol olika mycket, med störst effekt för rosuvastatin [170]. Det finns inga
övertygande data som talar för att en viss statin är bättre än en annan vad avser kardiovaskulär morbiditet och
mortalitet när de används i doser som sänker LDL-kolesterol lika mycket [171]. Mest omfattande
dokumentation föreligger för simvastatin, atorvastatin, och pravastatin samt för patienter som genomgått
njurtransplantation, för fluvastatin [172]. Dokumentationen för rosuvastatin är ej lika omfattande. Under slutet
av 2010 godkändes pitavastatin (Livazo), men erfarenheten av detta läkemedel är begränsad och det saknas
studier kring effekt på kardiovaskulära händelser.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) bedömde 2009 att behandling med generiskt simvastatin
uppvisade bäst kostnadseffektivitet [171]. Sedan dess har patentutgång skett för atorvastatin och priset för
generiskt atorvastatin är jämförbart med generiskt simvastatin. Både simvastatin och atorvastatin är därför
förstahandsval. Observera att simvastatin i dosen 80 mg/dag bör undvikas pga förhöjd risk för
muskelbiverkningar [173]. En höjning av dosen simvastatin från 40 till 80 mg/dag medför också en beskedlig
sänkning av LDL-kolesterol motsvarande ca 6%. Rosuvastatin kan prövas om det individuella behandlingsmålet
inte uppnås med simvastatin eller atorvastatin.
Plats i terapin för rosuvastatin och atorvastatin är tillgängliga här.
EZETIMIB
Ezetimib förhindrar upptaget av kolesterol i tunntarmen genom en ofullständigt känd verkningsmekanism
[174]. Ezetimib i monoterapi har beskedlig effekt och sänker LDL-kolesterol med i genomsnitt 19%. Läkemedlet
är godkänt i kombination med ett statinpreparat vid hyperkolesterolemi när enbart statinbehandling inte givit
adekvat effekt eller i monoterapi där statiner är olämpliga eller inte tolereras. Det är även godkänt som tillägg
till diet vid homozygot familjär sitosterolemi.
När ezetimib kombineras med en låg dos statin förstärks effekten på LDL-kolesterol och blir jämförbar med
effekten av enbart statin i hög dos [174]. Kombinationen ezetimib och simvastatin uppvisade i studien
ENHANCE (patienter med familjär hyperkolesterolemi) ingen minskning av intima–mediatjocklek på
54
karotisartären jämfört med enbart simvastatin, trots lägre LDL- och CRP-nivåer [175]. Det finns två studier som
har undersökt skillnaden i kardiovaskulära händelser med antingen kombinationsbehandling
simvastatin+ezetimib eller enbart placebo. I SEAS, som inkluderade patienter med aortastenos utan tidigare
känd hjärt-kärlsjukdom sågs ingen signifikant skillnad mellan behandlingsgrupperna [176]. I SHARP, som
inkluderade patienter med kronisk njursjukdom utan tidigare känd hjärt-kärlsjukdom, sågs en signifikant
skillnad till den aktiva behandlingens fördel [177]. Uppläggen på både SEAS och SHARP omöjliggör dock
utvärdering om skillnaden man såg i SHARP-studien berodde på statinbehandlingen, ezetimib eller
kobinationen av de båda.
Studiedata talar för att ezetimib i kombination med simvastatin minskar kardiovaskulär morbiditet och
mortalitet i viss mån hos patienter med akut koronärt syndrom [178]. I studien IMPROVE-IT randomiserades
18144 patienter med akut hjärtinfarkt eller instabil angina till behandling med simvastatin eller
simvastatin+ezetimib. Primärt effektmått var skillnad i den incidensen av kombinationsvariabeln kardiovaskulär
död/hjärtinfarkt/instabil angina/kränskärlsintervention. Efter sju år sågs en statistiskt signifikant lägre incidens
för patienter behandlade med simvastatin+ezetimib jämfört med enbart simvastatin (32,7% vs 34,7%,
p=0,016). Detta innebär ett NNT på 50 för att under en period av sju år föhindra ett utfall. Skillnaden utgjordes
av ett minskat insjuknande i hjärtinfarkt och stroke, medan ingen skillnad sågs beträffande kardiovaskulär död
eller kranskärlsintervention.
Ezetimib subventioneras endast om generiskt simvastatin har provats utan att patienten uppnått
behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner [171].
Plats i terapin för ezetimib är tillgänglig här.
FIBRATER
Fibrater har multipla effekter på lipoproteinmetabolismen, bl.a. medierad via aktivering av cellkärnereceptorn
PPAR-alfa [169]. Perifert aktiveras även lipoproteinlipas. Kolesterolutsöndringen ökar i gallan.
I stora kliniska studier med fibrater sänktes plasmakolesterol med 6–11% och triglycerider med 20–50% [169].
HDL-kolesterol höjdes med 10–20%. Förhöjt LDL-kolesterol reduceras vid behandling med bezafibrat och
fenofibrat, men inte av gemfibrozil. Direkta jämförelser saknas emellertid. Vid dysbetalipoproteinemi (typ III
hyperlipoproteinemi) kan en kolesterolreduktion upp till 50% och triglyceridreduktion upp till 80% erhållas. Vid
en mer uttalad reduktion av triglyceriderna kan samtidigt en måttlig ökning av LDL-kolesterolnivån ses. I några
studier med framför allt gemfibrozil har effekt på insjuknandet i kranskärlssjukdom, men ej på mortalitet, visats
[134, 179]. I två större studier med fenofibrat till patienter med typ 2-diabetes sågs ingen effekt på morbiditet
eller mortalitet.
Fibrater bör endast förskrivas till patienter med svår triglyceridemi, där dessa läkemedel utgör förstahandsval
vid isolerad uttalad hypertriglyceridemi, eller till patienter som inte kan använda statiner [180, 181].
Gemfibrozil är det fibrat som har uppvisat tydligast resultat på insjuknande i kranskärlssjukdom och bör vara
förstahandsval.
RESINER
Resinerna binder gallsyror i tarmen och bryter deras enterohepatiska kretslopp [169]. Den ökade
gallsyrautsöndringen leder till en kompensatorisk aktivering av gallsyrasyntesen i levern och en ökad
kolesterolkatabolism. Det förhöjda kolesterolbehovet i levercellerna stimulerar LDL-receptoraktiviteten och
ökar också kolesterolsyntesen i levern. Nettoeffekten blir en sänkning av LDL-kolesterolnivån.
Resiner sänker totalkolesterol på ett dosberoende sätt. Vid normal dosering sänker de totalkolesterol med ca
20% [169]. HDL-kolesterol stiger något. Hos patienter med höga triglyceridnivåer finns risk för ytterligare
ökning av dessa. Kolestyramin har i en stor primärpreventiv studie på män visats reducera morbiditeten i
ischemisk hjärtsjukdom. Ingen effekt på dödligheten har dock noterats [172]. Patienter som behandlas med
statiner kan erhålla en ytterligare sänkning av totalkolesterol vid tillägg av resin. Behandlingen begränsas av
den opraktiska beredningsformen samt gastrointestinala biverkningar.
55
OMEGA-3
Omega-3-fettsyror verkar bl.a. genom att hämma syntesen av VLDL i levern [169]. De har en
triglyceridsänkande effekt som är dosberoende och relaterad till den initiala triglyceridnivån. Vid de olika
typerna av hypertriglyceridemi kan man förvänta en reduktion på 15-60% vid doser överstigande 2 g dagligen.
Effekten på LDL- och HDL-kolesterol är obetydlig. I en större postinfarktstudie där omega-3-fettsyror gavs sågs
en signifikant minskning av dödsfall relaterade till kardiovaskulär sjukdom. En stor metaanalys har inte givit
hållpunkter för minskad sjuklighet och dödlighet i hjärt-kärlsjukdom eller stroke vid primär prevention [50].
LEVNADSVANOR VID HYPERLIPIDEMI
Förändrade levnadsvanor ingår alltid i behandlingen vid hyperlipidemi [51]. En bedömning av tobaksbruk,
alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor ska därför göras hos dessa patienter. Vid behov erbjuds stöd till
förändring (se kapitlet ”Levnadsvanor”).
Styrketräning tycks inte ha någon positiv effekt på blodfetterna, medan konditionsträning påverkar
triglycerider, HDL-kolesterol och i viss mån LDL-kolesterol [182]. Aktiviteten, som ska vara regelbunden och
utföras de flesta av veckans dagar, bör ha en intensitet av 40–70% av maximal kapacitet (efter en gradvis
uppvärmning). Varaktigheten av varje träningstillfälle är beroende av individens möjligheter och kapacitet, men
bör helst omfatta minst 30 min/gång. För maximal blodfettssänkande effekt bör träningsvolymen vara mellan
24–32 km/vecka, exempelvis rask promenad eller joggning, motsvarande 1200–2200 kcal/vecka. Detta är
associerat med 5–8% ökning av HDL-kolesterol och en minskning av triglycerider med ca 10%. Om dessa
träningsrelaterade effekter på blodfetterna i sin tur påverkar morbiditet och mortalitet är dock inte känt.
D HUDSJUKDOMAR
SVAMPINFEKTION
DERMATOFYTER (TRÅDSVAMP) - EJ TINEA CAPITIS
Lokal behandling
terbinafin
mikonazol
ekonazol
generikabyte (kräm), även receptfritt
Daktar, även receptfritt
Pevaryl, även receptfritt
mikonazol+hydrokortison (grupp I-steroid)*
ekonazol+triamcinolon (grupp II-steroid)*
generikabyte, t ex Cortimyk, även receptfritt
Pevisone
* Vid behov av kombinationsbehandling med lokal kortikosteroid. Vid behandling i ansiktet bör endast grupp Isteroid användas. Behövs starkare steroid rekommenderas remiss till dermatolog.
Peroral behandling
terbinafin†
generikabyte
flukonazol†
generikabyte
Peroral behandling ges vid positiv svampodling hos patienter med utbredda besvär eller terapiresistens mot
lokalbehandling. Alternativen ovan är likvärdiga.
† Beakta risken för läkemedelsinteraktioner när dessa medel ges. Konsultera FASS innan behandling inleds.
Vid tinea corporis, tinea pedis, tinea manuum och tinea cruris finns gott vetenskapligt stöd för lokalbehandling
med terbinafin eller imidazolderivat [183]. Priserna på tillgängliga och förmånsberättigade alternativ på den
56
svenska marknaden är jämförbara. Peroral behandling ges med terbinafin, flukonazol eller itrakonazol vid
positiv svampodling hos patienter med utbredda besvär eller terapiresistens mot lokalbehandling. Terbinafin
och flukonazol är billigare än itrakonazol.
DERMATOFYTER (TRÅDSVAMP) - TINEA CAPITIS
terbinafin*
ketokonazol (schampo)
generikabyte, tablett
tilläggsbehandling, generikabyte, även receptfritt
* Behandling ska alltid föregås av positiv svampodling. Beakta risken för läkemedelsinteraktioner när detta
medel ges. Konsultera FASS innan behandling inleds.
Vid tinea capitis finns gott vetenskapligt stöd för behandling med terbinafin eller itrakonazol [183]. Terbinafin
är billigare än itrakonazol. Behandlingen kan, baserat på klinisk erfarenhet, kompletteras med
ketokonazolschampo.
CANDIDAINFEKTION
mikonazol
ekonazol
Pevisone
Kronisk mukokutan candidiasis och andra komplicerade eller utbredda fall fordrar handläggning av specialist.
Vid kutan candidiasis finns gott vetenskapligt stöd för lokalbehandling med imidazolderivat [183]. De två
förmånsberättigade alternativ som är tillgängliga på den svenska marknaden är mikonazol och ekonazol, med
jämförbart pris.
PITYRIASIS VERSICOLOR
terbinafin
mikonazol
ekonazol
generikabyte (kräm), även receptfritt
Pevisone
Då stora områden ska behandlas är lösningar (Lamisil) och schampo (ketokonazol) att föredra. Besvärande
recidiv och terapisvikt bör föranleda specialistbedömning.
Vid pityriasis versicolor finns gott vetenskapligt stöd för lokalbehandling med terbinafin eller imidazolderivat
[183]. Priserna på tillgängliga och förmånsberättigade alternativ på den svenska marknaden är jämförbara. Då
stora områden ska behandlas är lösningar (Lamisil) och schampo (ketokonazol) att föredra. Besvärande recidiv
och terapisvikt bör föranleda specialistbedömning.
57
SEBORROISKT EKSEM
Hårbotten
ketokonazol (schampo)
generikabyte, även receptfritt
Övriga lokaler
Pevisone
* Vid behandling i ansiktet bör endast grupp I-steroid användas. Behövs starkare steroid rekommenderas
remiss till dermatolog.
Komplicerade fall hänvisas till specialist.
Vid seborroiskt eksem i hårbotten rekommenderas i första hand ketokonazolschampo två ggr/vecka i fyra
veckor och därefter underhållsbehandling ca en gång/vecka [183]. Steroidlösning kan också användas. På andra
lokaler rekommenderas i första hand mikonazol+hydrokortison kräm två gånger dagligen till symtomfrihet, i
regel ca tre till fyra veckor, vilket medför signifikant mindre risk för recidiv än enbart hydrokortison. Vid behov
av en starkare steroid finns erfarenhet av ekonazol+triamcinolon (grupp II-steroid). Om behandling med grupp
II-steroid i ansiktet övervägs bör dock remiss skickas till dermatolog [184]. Grupp III-steroid är ej indicerad vid
seborroiskt eksem i ansiktet men kan användas i hårbotten [183]. Komplicerade fall hänvisas till specialist.
NAGELSVAMP
Enstaka naglar utan engagemang av lunula
amorolfin
Flera naglar, matrix är engagerat eller samtidig svampinfektion av fotsula/händer (förutsätter positiv odling)
terbinafin*
generikabyte, tablett
amorolfin
Kombinationsbehandling ökar sannolikheten för utläkning.
* Beakta risken för läkemedelsinteraktioner när detta medel ges. Konsultera FASS innan behandling inleds.
Svampinfektion som förklaring till tånagelförändringar ses endast hos 50% [183]. Det är därför av vikt att alltid
ta svampodling om behandling övervägs. Lokala antimykotika behöver innan provtagning ha varit utsatta ca
fyra veckor, och efter oral behandling kan det vara nödvändigt med sex månader. Oftast är
tånagelförändringarna enbart av kosmetisk karaktär och behandling är ej nödvändig. Läkemedelsbehandling är
aktuell endast om svampodling är positiv och patienten har påtagliga besvär. Utläkning uppnås hos ca 50%.
Vid engagemang av enstaka naglar utan involvering av lunula kan amorolfin nagellack ges en gång per vecka i
ett år [183]. Om flera naglar är angripna, matrix är engagerat eller vid samtidig svampinfektion av
fotsulor/händer kan behandling med terbinafin 250 mg × 1 i tolv veckor ges. Läkning sker månader efter
avslutad behandling, och behandlingsresultatet kan inte utvärderas förrän efter ett år.
Kombinationsbehandling med amorolfin nagellack ökar sannolikheten för utläkning [185]. Ett alternativ är
itrakonazol 200 mg × 2 i sju dagar, vilket upprepas tre gånger med tre veckors mellanrum [183]. Terbinafin är
dock billigare än itrakonazol.
IMPETIGO – UTVÄRTES BEHANDLING
Förstahandsval
58
Tvål och vatten, komplettering med klorhexidinlösning.
Andrahandsval
retapamulin
2 ggr/dag
Då lokal rengöring inte har tillräcklig effekt.
5 dagar
Altargo (salva, 1%)
Peroral behandling med antibiotika ges endast vid utbredd och/eller progredierande impetigo, samt impetigo
som inte svarat på lokalbehandling. Förstahandsval för vuxna är då flukloxacillin i dosen 750-1000 mg x 3 i 7
dagar alternativt cefadroxil i dosen 500-1000 mg x 2 i 7 dagar. Vid penicillinallergi ges klindamycin 150-300 mg
x 3 i 7 dagar till vuxna.
Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer.
Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer [186]. En
sammanfattning är även tillgänglig här.
Vid impetigo rekommenderas lokal antibiotikabehandling med retapamulin i fem dagar om rengöring (tvål och
vatten, komplettering med klorhexidinlösning) inte har haft tillräcklig effekt [186]. Ett viktigt skäl är att
förhindra onödig antibiotikaanvändning och därmed bidra till att minska risken för resistensutveckling. Lokal
fusidinsyra bör undvikas på grund av det rådande resistensläget. I Sverige låg fusidinsyraresistensen hos S.
aureus 2008 på 2–10 % med viss geografisk variation, dock högre i åldersgrupper med impetigo. Retapamulin
är ett topikalt antibiotikum som är aktivt mot stafylokocker och streptokocker och har en för humanläkemedel
ny verkningsmekanism, vilket förväntas medföra en minskad risk för utveckling av korsresistens mot andra
antibiotikaklasser. Den kliniska effekten av retapamulin mot impetigo är minst lika bra som för fusidinsyra.
Peroral behandling med antibiotika ges endast vid utbredd och/eller progredierande impetigo, samt impetigo
som inte svarat på lokalbehandling [186]. Förstahandsval för vuxna är då flukloxacillin i dosen 750-1000 mg x 3 i
7 dagar alternativt cefadroxil i dosen 500-1000 mg x 2 i 7 dagar. Vid penicillinallergi ges klindamycin 150-300
mg x 3 i 7 dagar till vuxna.
EKSEM
Mjukgörande medel
karbamid 5% + krämbas
glycerol
propylenglykol
Canoderm, även receptfritt
Miniderm, även receptfritt
Propyless
Lokala glukokortikoider
hydrokortison
klobetason
mometason
betametason
grupp I
grupp II
grupp III
grupp III
Emovat
Ovixan, Elocon och generika
Betnovat
Lokalbehandling av atopiska eksem inriktas på olika symtom i hudsjukdomen, det vill säga behandling av klåda,
eksem och torr hud [187]. Den torra hudens försämrade barriärfunktion förbättras genom daglig smörjning
med mjukgörande medel. Eksem liksom klåda behandlas i första hand genom smörjning med
glukokortikoidpreparat. Det saknas data för att kunna avgöra om något enskilt preparat är att föredra framför
ett annat, varför preparatval i hög grad styrs av patientpreferens. De rekommenderade läkemedlen i detta
kapitel baseras i huvudsak på klinisk erfarenhet och pris.
MJUKGÖRANDE MEDEL
59
Patienter med atopiska eksem har ofta en defekt hudbarriär som bl.a. orsakas av förändringar i hudens
lipidsammansättning [187]. Detta leder till ökad avdunstning från huden med uttorkning som följd och risk för
utveckling av eksem. Det är därför lämpligt att använda mjukgörande medel för att temporärt förstärka
hudbarriären och därmed förhindra uttorkning. Mjukgörande medel har även en klådstillande effekt.
Mjukgörande medel baseras på lipider och i många fall även vattenbindande ämnen [187]. Beroende på grad
av lipidinnehåll klassificeras de som salva, fet kräm, kräm eller kutan emulsion (lotion). De innehåller ofta
karbamid, propylenglykol eller glycerol som vattenbindande ämnen. Smörjning med mjukgörande medel bör
ske en till flera gånger dagligen och omedelbart efter bad och dusch samt när huden känns torr. Hos vuxna är
produkter innehållande karbamid 5% att föredra. Canoderm är för närvarande den enda tillgängliga produkten
med denna halt. Miniderm kan ses som ett alternativ pga mindre problem med sveda. För propylenglykol finns
viss dokumentation vad gäller Propyless som visar likvärdig effekt med karbamidinnehållande preparat [188].
LOKALA GLUKOKORTIKOIDER
Lokala glukokortikoider har antiinflammatorisk och klådstillande effekt och är förstahandspreparat vid
behandling av atopiska eksem [187]. Effektmässigt kan lokalbehandlingsmedel med glukokortikoider delas in i
fyra grupper: milda (I), medelstarka (II), starka (III) och extra starka (IV). Grupp IV-steroider är ytterst sällan
indicerade vid eksem. Målet med behandlingen är att patienten inte längre ska besväras av sitt eksem, d.v.s.
vara helt eller så gott som helt symtomfri, under så lång tid som möjligt. Lokala glukokortikoider bör inte
utsättas förrän man uppnått klinisk läkning. Upprepade behandlingsperioder blir ofta nödvändiga. Rätt
använda har lokala glukokortikoider få lokala biverkningar och ringa systempåverkan. Om behandlingsmålet
inte kan uppnås bör dermatolog konsulteras.
Börja med preparat som har tillräckligt hög styrka för att dämpa eksemet effektivt redan inom loppet av några
dagar [187]. Använd preparatet tillräckligt länge, d.v.s. tills eksem och klåda försvunnit samt i ytterligare några
dagar. När man erhållit kliniskt svar, d.v.s. klådfrihet och inga eller ringa eksemtecken återstår, kan man starta
nedtrappning av behandlingen. Idag är det vanligare att man behåller samma styrka på preparatet och glesar ut
behandlingen i stället för att övergå till svagare preparat. På så vis reducerar man antalet använda preparat och
minskar risken för förväxlingar. Frekvensen av smörjningar skall vara tillräcklig för att bibehålla klådfrihet och
fortsatt reduktion av eksemtecken.
Bland tillgängliga produkter innehållande mometason finns god erfarenhet av Ovixan pga dess kosmetiskt goda
egenskaper [189], medan Elocon används i stor utsträckning av tradition. Beträffande betametason har
Betnovat bäst produktbredd i fråga om olika formuleringar.
HÄNDER
Vid torrt eksem ges grupp II–III-steroid i kräm, fet kräm eller salva 1–2 ggr/dag i ett par veckor, därefter grupp Isteroid dagligen alternativt grupp II–III-steroid 3 ggr/vecka i 2–4 veckor [187]. Rikligt med mjukgörare.
Vätskande eksem baddas med koksaltlösning eller alsollösning, 10 mg/ml, 1–2 ggr/dag i ett par dagar [187].
Grupp III-steroid i kräm 1–2 ggr/dag under ca 10 dagar följt av nedtrappning till svagare steroid under några
veckor, alternativt grupp II–III-steroid 3 ggr/vecka.
KROPPEN
Grupp II–III-steroid i kräm eller salva 1–2 ggr/dag [187]. Vid svåra symtom ges grupp III-steroid initialt.
Nedtrappning under ett par veckor, alternativt grupp II–III-steroid 3 ggr/vecka. Dessutom används mjukgörare.
ANSIKTE
Grupp I-steroid i kräm 1–2 ggr/dag under ett par veckor [187]. Om starkare steroid övervägs bör patienten
remitteras till dermatolog [184].
60
PSORIASIS
salicylsyra
kalcipotriol + glukokortikoid
glukokortikoider
Salsyvase (salva)
Salicylsyra i Decubal (kräm)
generikabyte (gel), Daivobet (salva)
Se Eksem
Levnadsvanor
Observera att det finns en stark koppling mellan alkoholbruk och psoriasis. Riskbruk av alkohol tycks bidra till
uppkomsten av psoriasis, och psoriasis är betydligt vanligare hos individer med alkoholberoende. Bedömning
av alkoholbruk bör ingå som del av omhändertagandet hos patienter med psoriasis.
MJUKGÖRANDE OCH AVFJÄLLANDE PREPARAT
Mjukgörande medel ökar hydreringsgraden, förbättrar barriärfunktionen och har en avfjällande effekt på
psoriasisplack [190]. Därmed underlättas penetration av läkemedel och UV-ljus. Tillsats av salicylsyra ökar den
keratolytiska effekten. Salsyvase och Salicylsyra i Decubal är de alternativ som har lägst pris.
GLUKOKORTIKOIDER
Glukokortikoider har en antiinflammatorisk och immunmodulerande effekt [190]. Effekten av glukokortikoiden
är inte bara beroende av dess styrka utan även av penetration in i huden. Ocklusion kan ge upp till 20 gånger
högre penetration. Vehikeln är också betydelsefull (salva ger vanligen högst penetration).
Startdosering är en till två gånger dagligen till god klinisk effekt, därefter nedtrappning [190]. Grupp I -preparat
används vid förändringar i ansiktet, och grupp I-II intertriginöst. I övrigt används medel tillhörande grupp III(–
IV) hos vuxna. Om starkare steroid än grupp I övervägs för behandling i ansiktet bör patienten remitteras till
dermatolog [184].
KALCIPOTRIOL
Kalcipotriol är en vitamin D3-analog, som har en hämmande effekt på keratinocytproliferationen och stimulerar
keratinocytdifferentieringen [190]. Den kliniska effekten är jämförbar med den som uppnås med utvärtes
grupp III-glukokortikoider, men effekten kommer långsammare. Kalcipotriol appliceras en till två gånger
dagligen. Bäst effekt fås om man inleder med behandling två gånger dagligen i fyra veckor. Total veckodos bör
ej överskrida 100 g/vecka hos vuxna. Kalcipotriol finns i dagsläget endast i kombination med betametason, och
av tillgängliga produkter har Daivobet lägst pris.
BEHANDLING AV MILDARE FORMER AV PSORIASIS
Patienter med lindrig psoriasis kan ofta skötas i primärvården, medan patienter med mer utbredd eller
terapiresistent psoriasis primärt bör handläggas av dermatolog.
GUTTAT PSORIASIS
Vid akut guttat psoriasis bör streptokockinfektion uteslutas och i förekommande fall behandlas [190].
Prognosen vid guttat psoriasis är god. Ofta är mjukgörande behandling tillräcklig. Initialt kan grupp IIIglukokortikoider ges vid klåda, och försiktig UVB-behandling är ett alternativ.
PLACKPSORIASIS
61
Vid begränsad utbredning rekommenderas kalcipotriol+glukokortikoid eller utvärtes glukokortikoider grupp III
(–IV) [190].
HÅRBOTTENPSORIASIS
Ofta krävs intermittent terapi under långa tider [190]. För inledande avfjällande behandling används ofta
preparat med 2–5% salicylsyra i krämbas eller olja. Vanligen används glukokortikoidlösning/emulsion grupp III–
IV dagligen i tre till fyra veckor. Därefter kan behandlingen glesas ut. Erfarenhetsmässigt ser man sällan
biverkningar av långvarig behandling med starka glukokortikoider i hårbotten. Kalcipotriol+glukokortikoid är ett
alternativ.
INVERS PSORIASIS
Behandlingen består vanligen i glukokortikoidkrämer grupp I–II en till två gånger dagligen under en begränsad
period (cirka två veckor) [190]. Därefter sker en utglesning. För att undvika atrofi bör intermittent terapi
användas. Psoriasis i hörselgången behandlas som invers psoriasis.
ANSIKTSPSORIASIS
Vid ansiktspsoriasis används främst glukokortikoider grupp I och/eller UVB [190]. Risk för utveckling av rosacea
och perioral dermatit föreligger vid längre tids terapi med glukokortikoider. Om starkare steroid än grupp I
övervägs för behandling i ansiktet bör patienten remitteras till dermatolog [184].
HAND- OCH FOTPSORIASIS
Lokalbehandling med glukokortikoider grupp III–IV kan försökas initialt [190]. Ett alternativ är
kalcipotriol+glukokortikoid. Goda resultat på kort sikt kan nås med glukokortikoidlösning grupp III–IV under
hydrokolloidalt förband.
LEVNADSVANOR VID PSORIASIS
Man har i studier funnit en stark koppling mellan alkoholbruk och psoriasis [191]. Riskbruk av alkohol tycks
bidra till uppkomsten av psoriasis, och psoriasis är betydligt vanligare hos individer med alkoholberoende.
Bedömning av alkoholbruk bör därför ingå som del av omhändertagandet hos patienter med psoriasis.
AKNE
Lokalbehandling
bensoylperoxid
adapalen
adapalen+bensoylperoxid
bensoylperoxid+klindamycin
Basiron/Brevoxyl, även receptfritt
Differin
Epiduo
Duac
Peroral behandling > 8 år
tetracyklin
lymecyklin
Tetracyklin Meda
generikabyte
LOKALBEHANDLING
BENSOYLPEROXID
62
Bensoylperoxid har god effekt på lätt till svår acne [192]. Effekten är antibakteriell och till viss del komedolytisk.
Kan kombineras med andra medel, dock inte samtidigt med tretinoin. Kan med fördel användas tillsammans
med peroral antibiotika vid svårare fall av acne för att potentiera effekten och begränsa resistensutvecklingen
hos P. acnes.
ADAPALEN
Adapalen är en substans med retinoidliknande effekter [193]. Verkningsmekanismen antas vara en
normalisering av differentieringen av follikulära epitelceller, vilket resulterar i en nedsatt
mikrokomedonbildning. Ett kombinationspreparat med adapalen+besoylperoxid är tillgängligt.
KLINDAMYCIN
Klindamycin har god effekt vid utvärtes användning, främst vid måttligt uttalad acne där andra
lokalbehandlingsmedel inte har tillräcklig effekt [192]. Klindamycin hämmar bakteriers proteinsyntes, reducerar
P. acnes och ger indirekt en antiinflammatorisk effekt. Bör kombineras med bensoylperoxid lokalt [194], dock ej
med andra antibiotika. Risk för resistensutveckling i den normala hudfloran föreligger.
PERORAL BEHANDLING > 8 ÅR
Tetracykliner utgör förstahandpreparat när peroral antibiotikabehandling av acne är indicerad [192].
Tetracykliner har bakteriostatisk effekt på P. acnes (inhiberar bakteriernas proteinsyntes) samt ospecifik
antiinflammatorisk effekt. Tre tetracykliner för peroralt bruk är tillgängliga i Sverige: lymecyklin, tetracyklin och
doxycyklin. De två förstnämnda har acne som godkänd indikation, med jämförbart pris.
LINDRIG ACNE
Vid lindrig acne rekommenderas bensoylperoxid i första hand [192, 195], eventuellt i kombination med
adapalen [196] eller klindamycin. Om lokalbehandling ej givit tillräcklig effekt efter tre månaders behandling
adderas i första hand perorala tetracykliner.
MEDELSVÅR ACNE
Vid medelsvår acne (pustler, djupa infiltrat) ges lokalbehandlingmedel, t.ex. bensoylperoxid, i kombination med
tetracyklinbehandling peroralt [192].
SVÅR ACNE
Vid svår acne (nodulocystisk eller antibiotikaresistent) skrivs remiss till dermatolog för ställningstagande till
behandling med isotretinoin [192].
ROSACEA
Lokalbehandling
Förstahandsval
azelainsyra (15 %)
Finacea
Andrahandsval
metronidazol
Vid otillräcklig effekt av azelainsyra.
Rosazol 1% (kräm), Rozex 0,75% (kräm/gel)
63
Peroral behandling
tetracyklin
lymecyklin
Tetracyklin Meda
generikabyte
Vid rosacea används främst metronidazol eller azelainsyra kräm lokalt [197]. Azelainsyra rekommenderas före
metronidazol för att minimera användandet av antibiotika, då inga data talar för att det ena läkemedlet skulle
vara bättre än det andra. Metronidazol är tillgängligt som två produkter med jämförbart pris, Rosazol och
Rozex. Vid kraftiga besvär kan tetracyklin prövas som vid akne [197].
HUVUDLÖSS
Medicintekniska produkter
(silikonolja, växtoljor)
t.ex. Hedrin, Nyda, Paranix
Tillgången på effektiva läkemedel mot huvudlöss är begränsad och de senaste åren har problem med resistens
mot flera av medlen noterats både i och utanför Sverige [198].
I första hand används medicintekniska produkter som appliceras i hårbotten [198]. I andra hand läkemedel
innehållande kombinationen bensylbensoat och disulfiram. I tredje hand läkemedel innehållande malation i
beredningsformen kutan lösning. I fjärde hand läkemedel innehållande malation eller permetrin i
beredningsformen schampo.
MEDICINTEKNISKA PRODUKTER
Medicintekniska produkter innefattar luskam, samt produkter för applicering i hårbotten [198]. De senare kan
bestå av dimetikon (silikonolja) eller växtoljor (vegetabiliska och eteriska) eller kombinationer av dessa i en och
samma produkt. Verkningsmekanismen för dimetikonprodukterna är omdiskuterad. Såväl kvävning som
osmotisk verkan på lössen har hävdats. Publicerade studier har visat att dimetikonprodukter är effektiva när de
används korrekt. Vegetabiliska oljor uppges ha en kvävande verkningsmekanism även om annan verkan också
är tänkbar för framför allt de eteriska oljorna. Publicerad dokumentation kring effekter av medicintekniska
produkter baserade på vegetabiliska oljor är sparsam.
LÄKEMEDEL
Substanserna malation (en organisk fosforförening) och permetrin (en syntetisk pyretroid) verkar som
nervgifter för insekten [198]. De är ofarliga för människa men på senare år har problem med resistens noterats.
Inget av dessa medel är äggdödande till hundra procent. Därför rekommenderas ny behandling efter åtta
dagar. För kombinationen bensylbensoat och disulfiram (Tenutex) finns inga kända rapporter om
resistensutveckling. Läkemedlet med denna sammansättning är dock relativt besvärligt att använda i och med
att man ska vänta 24 timmar tills man får tvätta bort det. Upprepad behandling rekommenderas också i detta
fall.
SKABB
bensylbensoat+disulfiram
Tenutex, även receptfritt
Mikroskopiskt påvisande av levande skabbdjur skall utföras innan behandling insätts. Vid diagnosproblem tas
kontakt med dermatolog. När skabb påvisats insätts behandling med liniment Tenutex
(bensylbensoat+disulfiram) [199, 200]. Alla familjemedlemmar och nära kontakter behandlas. Kvarstående
klåda och eksematisering på grund av den immunologiska reaktionen är vanlig flera veckor efter behandlingen
och för behandling av detta rekommenderas en grupp II-III-steroid.
64
KRONISK URTIKARIA
cetirizin/loratadin
generikabyte
Eftersom aktivering av mastceller och basofila leukocyter anses vara den primära patofysiologiska faktorn vid
de flesta former av urtikaria består förstahandsterapin av icke-sederande H1-antihistaminer [201]. Behov av
perorala steroider föreligger i regel endast vid behandling av akuta reaktioner. Det finns inga jämförande
studier som ger belägg för någon väsentlig skillnad mellan olika icke-sederande H1-antihistaminer på den
svenska marknaden, varför priset avgör preparatval. Generiskt cetirizin och loratadin har lägst pris.
AKTINISK KERATOS
imikvimod
Zyclara/Aldara
Zyclara rekommenderas framför Aldara pga den lägre koncentrationen av imikvimod, vilket gör att större
områden kan behandlas vid varje behandlingstillfälle.
Eftersom aktinisk keratos är vanligt och lätt att känna igen i de flesta fall, kan behandling initieras av
allmänläkare. Tre läkemedel finns idag att tillgå för primärvård, Solaraze (diklofenak) [202-205], Aldara/Zyclara
(imikvimod) [206-208] och ingenolmebutat (Picato) [209]. Ingenolmebutat godkändes i november 2012 och är
inte aktuell på listan över rekommenderade läkemedel. Utläkningsgraden vid behandling med diklofenak är ca
40% och något högre för imikvimod [210]. Jämförande studier saknas. Specialistföreningen för dermatologi
rekommenderar för närvarande imikvimod då den har satts i samband med högre utläkningsgrad och är lättare
att använda [211]. Behandlingstiden på 3 månader för diklofenak kan också innebära risk för bristfällig
ordinationsföljsamhet. Finns diagnostisk osäkerhet, eller om otillräcklig effekt konstateras vid
behandlingskontroll, rekommenderas remiss till hudläkare för närmare bedömning och behandling.
Bland tillgängliga imikvimodprodukter rekommenderas Zyclara framför Aldara pga den lägre koncentrationen
av imikvimod, vilket gör att större områden kan behandlas vid varje behandlingstillfälle [212]. Enstaka eller
utbredda aktiniska keratoser, särskilt hos yngre individer, kan behandlas med inikvimod. Vid enstaka lindriga
förändringar i hög ålder rekommenderas dock idag expektans och råd om minskad solexposition och solskydd.
PM för handläggning av aktinisk keratos i primärvården finns i Kvalitetshandboken.
G GYNEKOLOGI & UROLOGI
ANTIKONCEPTION
Kombinerade p-piller
levonorgestrel+östrogen*
Abelonelle 28 (monofas)
Prionelle 28 (monofas)
Prionelle (monofas)
* Bland de kombinerade medlen bör i första hand ett monofasiskt lågdoserat medel med levonorgestrel,
noretisteron och norgestimat väljas eftersom dessa har satts i samband med lägst frekvens av den allvarligaste
biverkningen venös tromboembolism. Det är dock ibland motiverat att välja andra produkter utifrån
patientpreferens och biverkningsprofil. I första hand rekommenderas preparat innehållande levonorgestrel pga
lägst pris.
Gestagenmetoder
levonorgestrel
desogestrel
etonogestrel
medroxiprogesteron
Mirena (spiral) †
generikabyte (peroralt)
Nexplanon (implantat)
Depo-Provera (im)‡
lågdosgestagen
mellandosgestagen
mellandosgestagen
högdosgestagen
65
† Kan användas även av kvinnor som aldrig varit gravida.
‡ Endast i undantagsfall, d.v.s. när alla andra metoder är olämpliga, hos patienter <19 år p.g.a. risk för minskad
bentäthet.
Akut-p-piller
levonorgestrel
ulipristal
NorLevo/Postinor, även receptfritt
ellaOne
Inom 72 h, bäst effekt inom 24 h
Inom 120 h
I slutet av 2013 diskuterades studiedata som antydde att effekten av akut-p-piller var sämre vid kroppsvikt ≥75
kg. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har dock bedömt att tillgängliga data inte är tillräckliga för att
säkert stödja denna slutsats, och att akut-p-piller kan fortsätta att användas oberoende av kroppsvikten.
KOMBINERADE P-PILLER
Risken för venös tromboembolism (VTE) ökar vid användning av alla typer av kombinerad hormonell
antikonception och är störst under det första året för förstagångsanvändare [213]. Risken för VTE ökar med
ökande östrogendos men sammanhänger även med typen av gestagen. Risken för VTE är högre med p-piller
innehållande desogestrel, gestoden, drospirenon (9-12 fall per 10000 användare årligen) liksom etonogestrel
och norelgestromin (6-12 fall per 10000 användare årligen) jämfört med p-piller som innehåller levonorgestrel,
norgestimat och noretisteron (5-7 fall per 10000 användare årligen) [214]. För kombinerad hormonell
antikonception med gestagenerna klormadinon, dienogest, nomegestrol och lynestrenol finns ännu inte
tillräckligt med data för att uppskatta trombosrisk. Vid förstagångsförskrivning väljs därför i första hand ett
monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel, noretisteron och norgestimat. Till den grupp som
innehållwe levonorgestrel hör Neovletta, Abelonelle och Prionelle. Neovletta är ej förmånsberättigad, och av de
övriga har Abelonelle något lägre pris än Prionelle. Endast ett preparat vardera innehåller noretisteron
respektive norgestimat, Orthonett samt Cilest, vilka är dyrare än Abelonelle och Prionelle. Det finns sällan skäl
att rekommendera högdoserade kombinerade p-piller.
GESTAGENMETODER
Medroxiprogesteronacetat (Depo-Provera) ges som intramuskulär injektion 150 mg var tredje månad och
räknas som ett högdoserat medel [213]. Effektiviteten är mycket hög.
Desogestrel i dosen 75 μg/dag för oralt bruk är mellandoserade preparat, d.v.s. den aktiva gestagendosen är
högre än i klassiska s.k. minipiller men lägre än vad som vanligen ingår i kombinerade preparat [213]. Oralt
mellandosgestagen har mycket god effektivitet. Subkutant implantat med etonogestrel (Nexplanon) är en
annan typ av mellandoserat preparat med mycket hög effektivitet.
Till lågdoserade gestagenmetoder hör hormonspiralen (Mirena) [213]. Den ger ett mycket högt
graviditetsskydd och kan användas även av kvinnor som aldrig varit gravida.
Undersökningar av bentätheten hos unga kvinnor (<19 år) som använt Depo-Provera har visat negativa effekter
på benmassan, vilket kan leda till att dessa kvinnor inte uppnår förväntad peak bone mass [213]. Därför bör
Depo-Provera endast i undantagsfall, d.v.s. när alla andra metoder är olämpliga, förskrivas till unga kvinnor.
Även hos kvinnor äldre än 19 år som använt Depo-Provera under en längre tid (>2 år) har man kunnat se en
förlust av benmassa jämfört med hos icke-användare. Hos dessa kvinnor har man dock sett en snar återgång till
normal benmassa efter avslutad användning. Depo-Provera bör därför endast användas för lång tids
antikonception (>2 år) hos denna patientgrupp när andra metoder är olämpliga. I nytta-riskvärderingen bör
ingå en bedömning av förekomsten av riskfaktorer för osteoporos (t.ex. kroniskt alkohol-/tobaksbruk, anorexia
nervosa samt långtidsanvändning av andra läkemedel som kan minska benmassan såsom antiepileptika och
glukokortikoider). Eftersom östrogenproduktionen bibehålls på en högre nivå med övriga gestagenpreparat är
risken för benförlust med dessa preparat marginell [213].
66
AKUT-P-PILLER
Intag av 1,5 mg levonorgestrel används för att förhindra oönskad graviditet efter ett oskyddat samlag hos
kvinnor [213]. Hela dosen bör tas samtidigt. Metoden utövar sin effekt genom att hämma eller förskjuta
ägglossningen och påverkar inte endometriet och därmed inte en eventuell implantation. Akut-p-piller skall tas
så snart som möjligt efter det oskyddade samlaget. Effekten minskar efter 24 timmar, men ett visst skydd
kvarstår upp till 72 timmar. Sannolikheten för graviditet om akut-p-piller intas efter ett oskyddat samlag är
0,4% om dosen tas inom 24 timmar, 1,2 % om dosen tas under det andra dygnet och omkring 2,7% under det
tredje dygnet.
Ett alternativ till levonorgestrel är ulipristal, som godkändes 2009 [215]. Ulipristal är en selektiv
progesteronreceptormodulerare som binder till progesteron- och glukokortikoidreceptorn och har olika effekt
beroende på när i menstruationscykeln behandlingen ges. Om läkemedlet ges mitt i follikelfasen förhindras
follikeltillväxt och ägglossning medan endometriets mognad fördröjs när det ges efter ägglossningen i tidig
lutealfas. Ulipristal 30 mg ska intas inom 120 timmar efter ett oskyddat samlag. Det har uppvisat effektivitet
jämförbar med 1,5 mg levonorgestrel när det ges inom 72 timmar och något högre effektivitet när det ges inom
120 timmar.
I slutet av 2013 diskuterades studiedata som antydde att effekten av akut-p-piller var sämre vid kroppsvikt ≥75
kg [216, 217]. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har dock bedömt att tillgängliga data inte är
tillräckliga för att säkert stödja denna slutsats, och att akut-p-piller kan fortsätta att användas oberoende av
kroppsvikten [218].
DYSMENORRÉ
ibuprofen
naproxen
generikabyte
generikabyte
Diklofenak bör undvikas pga hög risk för negativa miljöeffekter.
NSAID är förstahandsval [219]. Ingen säker skillnad i effektivitet mellan olika NSAID har påvisats. Diklofenak är
svårnedbrytbart och har potential att ansamlas i djur och växter, och elimineras i liten utsträckning i
reningsverk [220]. Av detta skäl bör diklofenak undvikas. Ibuprofen och naproxen elimineras dock i hög
utsträckning, och priset är jämförbart. Paracetamol och kombinerade analgetika kan också prövas. Om de nya
lågdoserade kombinerade p-pillren hjälper vid dysmenorré är otillräckligt studerat [221], men
erfarenhetsmässigt är effekten ofta god [213]. Klinisk erfarenhet talar också för att gestagenpreparat har god
effekt.
Se vidare under kapitlet ”Inflammation och reumatiska sjukdomar” för en diskussion angående säkerheten av
NSAID.
RIKLIG MENSTRUATION
tranexamsyra
levonorgestrel
generikabyte, t ex Cyklokapron
Mirena (spiral), även till yngre patienter
Det finns stöd för terapeutisk effekt av tranexamsyra och levonorgestrelspiral [222, 223]. Tranexamsyra
tabletter eller brustabletter doseras 1–1,5 g 3–4 ggr/dygn, max 6 g/dygn [222]. År 2009 godkändes det
kombinerade p-pillret Qlaira (estradiol+dienogest) för behandling av riklig menstruationsblödning hos kvinnor
utan organisk patologi som önskar antikonception. Läkemedlet är dock inte förmånsberättigat.
BLÖDNINGSRUBBNINGAR OCH MENSTRUATIONSFÖRSKJUTNING
medroxiprogesteron
Provera
67
Behandling med medroxiprogesteron har erfarenhetsmässigt god effekt vid blödningsrubbningar och vid
önskan om menstruationsförskjutning.
KLIMAKTERIEBESVÄR
Vid kvarvarande livmoder
Kring menopaus, före eller upp till två år efter – cyklisk behandling
noretisteron + östrogen
Novofem
Preparat med låg dos östrogen bör prövas före preparat med hög dos.
Mer än två år efter menopaus – kontinuerlig kombinerad behandling
östrogen+noretisteron
Eviana (0,5 mg/0,1 mg)
östrogen+medroxiprogesteron
Indivina (1 mg/2,5 mg)
Activelle (1 mg/0,5 mg)
Femanor (2 mg/1 mg)
Lågt doserade östrogenpreparat bör prövas först.
Vid borttagen livmoder eller vid samtidig användning av gestagenspiral (Mirena)
östradiol
Femanest
Levnadsvanor
Fysisk aktivitet motverkar de flesta av de förändringar som uppträder i klimakteriet, ibland lika påtagligt som
östrogen och i vissa fall mer. Kvinnor som befinner sig i menopausen kan följa generella träningsråd och
träningsprinciper (se kapitel ”Fysisk aktivitet”).
VID KVARVARANDE LIVMODER
Vid behandling av östrogenbristsymtom till kvinnor som har livmodern kvar bör östrogen och gestagen ges i
kombination [224]. Syftet med gestagentillägg vid östrogenbehandling hos kvinnor med livmodern kvar är att
skydda endometriet och därmed minska risken för endometriecancer samt att kontrollera blödningar.
Substitutionsbehandling med enbart östrogener ger upphov till en kraftigt ökad risk för endometriecancer.
Gestagentillägg har visats reducera/upphäva överrisken för endometriecancer.
Vid östrogenbehandling kan tillägg av gestagen ges cykliskt och följas av en period, oftast en vecka, utan
hormonbehandling [224]. Östrogenbehandling med gestagen kan också ges sekventiellt, varvid östrogenet ges
dagligen och gestagenet ges under en period av tio till 14 dagar i varje 28-dagarscykel. För att minska antalet
blödningsdagar vid sekventiell behandling ges ibland gestagentillägget under 14 dagar efter en period av cirka
70 dagar med enbart östrogen, så kallad ”långcyklisk” behandling eller ”utglesningsregim”. Vid kontinuerlig
behandling ges dagligen samma dos östrogen och gestagen utan avbrott i syfte att åstadkomma amenorré.
KRING MENOPAUS, FÖRE ELLER UPP TILL TVÅ ÅR EFTER – CYKLISK BEHANDLING
Erfarenhet har visat att cyklisk eller sekventiell behandling till kvinnor nära menopaus ger förutsägbara
blödningar medan kontinuerlig kombinerad behandling ofta ger oacceptabla blödningsstörningar [224].
Härvidlag rekommenderas östradiol 1–2 mg dagligen i kombination med 10 mg medroxiprogesteronacetat
(MPA) eller 1 mg noretisteronacetat (NETA) per dag i 12 dagar/månad. Till kvinnor <45 år rekommenderas den
högre östradioldosen (2 mg/dag), till kvinnor >45 år den lägsta östradioldosen som ger symtomlindring.
68
MER ÄN TVÅ ÅR EFTER MENOPAUS – KONTINUERLIG KOMBINERAD BEHANDLING
Ett till två år efter menopaus ger kontinuerlig kombinerad behandling ofta amenorré, vilket de flesta kvinnor
finner önskvärt [224]. Östradiol 0,5–2 mg dagligen i kombination med t.ex. NETA 0,1–1 mg dagligen eller MPA
2,5–5 mg dagligen kan prövas 1–2 år efter menopaus. Dessa kombinationer ger blödningsfrihet. Den lägre
östradioldosen rekommenderas i de flesta fall.
VID BORTTAGEN LIVMODER ELLER VID SAMTIDIG ANVÄNDNING AV GESTAGENSPIRAL
(MIRENA)
Kvinnor som opererat bort livmodern eller samtidigt använder gestagenspiral ges enbart östrogen i form av
östradiol 1–2 mg/dag [224].
LEVNADSVANOR VID KLIMAKTERIEBESVÄR
Fysisk aktivitet motverkar de flesta av de förändringar som uppträder i klimakteriet, ibland lika påtagligt som
östrogen och i vissa fall mer [225]. Kvinnor som motionerar regelbundet rapporterar mindre klimakteriebesvär
såsom värmevallningar och svettningar än kvinnor som inte motionerar. Fysisk aktivitet har också uppvisat
positiv effekt på humörpåverkan. Effekten av fysisk aktivitet förstärker i många fall effekten av
hormonbehandling. Kvinnor som befinner sig i menopausen kan följa generella träningsråd och
träningsprinciper (se kapitel ”Fysisk aktivitet”).
UROGENITAL ATROFI
Förstahandsval
östriol
Ovesterin (vagitorier), även receptfritt
Andrahandsval
östradiol
Oestring - byts var 3:e månad
Vagifem (östradiol) är inte längre förmånsberättigad.
Besvär från underlivet och urinvägarna, såsom torrhet, klåda och sveda, vilka uppträder några år efter
menopaus kan vara ett symtom på atrofi av slemhinnor i vagina och/eller uretra. Sådana besvär är oftast
behandlingsbara med östrogen som i första hand bör ordineras som lokal (vaginal) behandling [226-228]. Av
kostnadsskäl rekommenderas i första hand östriolpreparat (Ovesterin vagitorier). Vid otillräcklig effekt eller
icke välfungerande behandling kan vaginala östradiolpreparat användas (Vagifem, Oestring). Vagifem är inte
längre förmånsberättigad.
CANDIDAVAGINOS
flukonazol
generikabyte, peroral behandling
Akut candidavaginos: Behandling utgörs enklast av flukonazol 150 mg peroralt som engångsdos[229]. Peroral
behandling är betydligt lättare att genomföra, vilket motiverar denna administrationsväg istället för
lokalbehandling.
Kronisk candidavaginos: Definieras som mer än fyra skov per år, vilka bör diagnostiseras av läkare [226].
Peroralt flukonazol 150 mg 1 tablett var fjortonde dag i tre till sex månader. Kontrollera behandlingseffekten
efter första dosen. Patienten skall vara besvärsfri under behandlingen, men recidiv förekommer. Alternativt
kan flukonazol ges dagligen i dosen 50 mg under en till flera månader.
69
BAKTERIELL VAGINOS
klindamycin
Dalacin (vagitorier)
Behandling utgörs enklast av klindamycin vagitorier i 3 dagar [229]. Perorala behandlingsalternativ och
lokalbehandling med kräm har längre behandlingstider.
TRÄNGNINGSINKONTINENS
Föstahandsval
Vid trängningsinkontinens bör i första hand icke-farmakologisk behandling prövas. Denna utgörs av information
om blåsans funktion och dysfunktion, genomgång och eventuell förändring av dryckesvanor, liksom
läkemedelsgenomgång med försök att byta ut eller ta bort läkemedel som kan påverka blåsfunktionen
ogynnsamt. Till detta hör även blåsträning, bäckenbottenträning och toaletträning. Hjälpmedel provas ut
individuellt. Om icke-farmakologisk behandling är otillräcklig kan farmakologisk behandling pröva hos yngre
patienter.
Andrahandsval
tolterodin
depotkapsel, generikabyte
Effekt och biverkningar bör utvärderas efter en till tre månaders behandling (utsättningsförsök kan övervägas).
Ett hjälpmedel för bedömning av effekt är miktionslista (sid 19 i länk). Om behandlingen ger effekt men
oacceptabla biverkningar, överväg preparatbyte. Om behandlingen inte ger önskad effekt, överväg förnyad
utredning beträffande bakomliggande sjukdom.
Äldre patienter
Pga biverkningsrisken kan ingen farmakologisk behandling rekommenderas hos äldre patienter och detta bör
således undvikas.
ANTIKOLINERGA MEDEL
Antikolinerga medel inhiberar detrusorkontraktionen genom att förhindra att det acetylkolin som frisätts från
urotelet och efferenta nerver påverkar detrusormuskulaturen [230]. Detrusormuskulaturen har M2- och M3receptorer i kvoten 3:1 där M3-receptorerna tros stå för huvuddelen av detrusorkontraktionen. Eventuellt sker
också en inhibition av sensoriska receptorer i glatt muskulatur och urotel. För samtliga antikolinerga läkemedel
är en signifikant effekt jämfört med placebo visad i ett stort antal studier [231-233]. De olika preparaten har
varierande receptorselektivitet. Jämförande studier har dock inte visat signifikant bättre effekt eller generellt
färre biverkningar för mer M3-selektiva preparat. Det finns få studier där de olika läkemedlen jämförts, vilket
gör det svårt att rekommendera någon viss produkt före den andra [230, 233, 234]. Såväl effekt som
biverkningar är dosberoende. Depåberedningar tycks ge färre biverkningar och möjligen bättre effekt än mer
kortverkande beredningsformer.
Vanligt förekommande biverkningar är i hög grad relaterade till den antikolinerga effekten, såsom muntorrhet,
förstoppning och andra gastrointestinala besvär samt synrubbningar [230]. Kognitiv påverkan förekommer
särskilt hos äldre patienter. Pga biverkningsrisken kan ingen farmakologisk behandling rekommenderas hos
äldre patienter samt hos patienter med demenssjukdom och detta bör således undvikas.
Preparat som kan doseras en gång per dygn (slow-release) är att föredra [230]. Effekt och biverkningar bör
utvärderas efter en till tre månaders behandling. Ett hjälpmedel för bedömning av effekt är genom en
miktionslista (sid 19 i länk). Om behandlingen ger effekt men oacceptabla biverkningar, överväg preparatbyte.
Om behandlingen inte ger önskad effekt, överväg förnyad utredning beträffande bakomliggande sjukdom
(såsom tumör i lilla bäckenet, neurologisk sjukdom, framfall, resturin).
70
Av de på marknaden tillgängliga medlen mot trängningsinkontinens rekommenderas tolterodin då detta är
tillgängligt som generika och har klart lägst pris.
Β3-ADRENOCEPTORAGONIST
Mirabegron (Betmiga), som godkändes i slutet av 2012, är en selektiv β3-adrenoceptoragonist [235]. Denna
receptor finns huvudsakligen i urinblåsans detrusormuskel och verkar relaxerande, varpå urinblåsans kapacitet
ökar. Mirabegron är godkänd för symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens
och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med överaktiv blåsa. Till grund för
godkännandet låg tre 12-veckors randomiserade, dubbelblinda studier hos patienter med överaktiv blåsa där
mirabegron jämfördes mot placebo (n≈5800). I en av dessa användes tolterodin 4 mg/dag som aktiv kontroll
(n≈500). Två primära effektmått användes; antal episoder av inkontinens per dygn och antal miktionstillfällen
per dygn. Mirabegron i dosen 50 mg/dag medförde en statistiskt signifikant minskning av antalet episoder av
inkontinens per dygn jämfört med placebo (minskning med 1,5 episoder för mirabegron jämfört med 1,1 för
placebo från ett utgångsvärde på ca 2,8 för båda grupperna). En statistiskt signifikant minskning jämfört med
placebo sågs också beträffande antalet miktionstillfällen per dygn (minskning med 1,8 episoder för mirabegron
jämfört med 1,2 för placebo från ett utgångsvärde på ca 11 för båda grupperna). Tolterodin skiljde sig inte
statistiskt signifikant från placebo eller mirabegron för något av effektmåtten.
I ytterligare en randomiserad, dubbelblind 12-veckorsstudie (n≈2500) jämfördes effekten av mirabegron 50
mg/dag mot placebo och tolterodin 4 mg/dag [235]. Både mirabegron och tolterodin medförde en statistiskt
signifikant minskning av det primära effektmåttet antal miktionstillfällen per dygn jämfört med placebo
(skillnad -0,9 respektive -0,6). Mirabegron skiljde sig inte statistiskt signifikant från tolterodin.
En randomiserad, dubbelblind långtidsstudie (12 månader) där mirabegron 50 och 100 mg/dag jämfördes med
tolterodin 4 mg/dag tyder på att den terapeutiska effekten bibehålls över tid [235]. Inga statistiskt signifikanta
skillnader mellan de olika behandlingsgrupperna sågs.
De vanligaste biverkningarna av mirabegron var i genomförda studier takykardi (1,2%) och urinvägsinfektioner
(2,9%) [235]. I genomsnitt medförde behandling med mirabegron en ökad puls på ca 1 slag/min och ett ökat
systoliskt och diastoliskt blodtryck på ca 1 mm Hg jämfört med placebo. Förmaksflimmer uppträdde hos 0,2%.
Säkerhetsprofilen vid behandling >12 veckor är ofullständigt utredd. Förekomsten av typiska antikolinerga
biverkningar såsom muntorrhet och förstoppning var lägre för mirabegron (1,7% och 1,5%) jämfört med
tolterodin (10,4% och 2,2%) och i samma nivå som för placebo. Andel patienter >65 år var i genomförda studier
ca 37% (n≈700), och andelen >75 år var ca 9% (n≈170).
Plats i terapin för mirabegron (Betmiga) finns här.
PROSTATISM
Alfa1-adrenoceptorantagonister
alfuzosin
generika
Behandla i fyra veckor, sedan utvärdering.
5-alfareduktashämmare
finasterid
generikabyte, t ex Proscar
Behandla i sex månader, sedan utvärdering, avbryt vid utebliven effekt.
När läkemedelsbehandling är aktuell bör som regel en alfa1-adrenoceptorantagonist prövas först. Vid stor
prostata (>40 ml mätt med ultraljud) är 5-alfareduktashämmare, i första hand generiskt finasterid, ett
alternativ. Endast hos patienter med måttliga besvär eller måttliga tecken på obstruktion är farmakoterapi ett
71
behandlingsalternativ vid symtomgivande benign prostatahyperplasi. Vid lindriga besvär och okomplicerade
tillstånd rekommenderas alltid exspektans. Vid kraftiga symtom bör kirurgi alltid övervägas.
Endast hos patienter med måttliga besvär eller måttliga tecken på obstruktion är farmakoterapi ett
behandlingsalternativ vid symtomgivande benign prostatahyperplasi (BPH) [236, 237]. Vid lindriga besvär och
okomplicerade tillstånd rekommenderas alltid exspektans. Vid kraftiga symtom bör kirurgi alltid övervägas.
Tömningssymtomen vid BPH orsakas till stor del av en utflödesobstruktion, som kan indelas i två komponenter
[236]. Den dynamiska komponenten anses huvudsakligen medieras av noradrenalin via stimulering av alfa1adrenoceptorer i prostatas glatta muskulatur. Den statiska komponenten utgörs av den förstorade
prostatakörteln. Målsättning med behandling är att minska den dynamiska obstruktionskomponenten, och att
reducera prostatas storlek och därmed den statiska komponenten.
Alfa1-adrenoceptorantagonister har i kontrollerade kliniska studier visat en genomsnittlig ökning av det
maximala urinflödet på cirka 1,4 ml/s jämfört med placebo, från ett utgångsflöde på cirka 9 ml/s [236]. Den
genomsnittliga förbättringen i total symtomscore var cirka 40% för patienter på aktiv behandling och 25% för
patienter på placebo. Inga väsentliga skillnader i klinisk effekt och biverkningar mellan olika alfaadrenoceptorantagonister har dokumenterats i kontrollerade jämförande studier.
Enzymet 5-alfareduktas omvandlar testosteron till det intracellulärt aktiva dihydrotestosteron [236]. Finasterid
och dutasterid hämmar 5-alfareduktas och används för att minska androgeneffekterna på prostata. Prostatas
storlek reduceras huvudsakligen genom minskning av körtelns epiteliala komponent. Det kan dröja sex
månader innan reduktion av prostatavolym och klinisk effekt kan påvisas.
I prospektiva, randomiserade, placebokontrollerade studier medför finasterid efter ett års behandling en
ökning i maximalt urinflöde i förhållande till placebo på 0,2 till 1,4 ml/s, från ett utgångsflöde på cirka 10 ml/s
[236]. Effekten tycks vara störst hos män med stora prostatavolymer (>40 ml). I en 1-årsstudie med drygt 1600
patienter jämfördes dutasterid med finasterid i standarddosering (0,5 mg respektive 5 mg dagligen) [238].
Minskningen av prostatas storlek var identisk och endast marginella skillnader förelåg i effekten på det
maximala urinflödet och övrig symptomatologi. Inga skillnader i biverkningsbilden förelåg. Dutasterid är ej
förmånsberättigat till följd av betydligt högre kostnad än generiskt finasterid.
När läkemedelsbehandling är aktuell bör som regel en alfa1-adrenoceptorantagonist prövas först [236]. Vid stor
prostata (>40 ml mätt med ultraljud) är 5-alfareduktashämmare, i första hand generiskt finasterid, ett
alternativ.
Plats i terapin för Avodart (dutasterid) finns här.
EREKTIL DYSFUNKTION
Förstahandsval
sildenafil
tadalafil
vardenafil
generikabyte
Cialis
Levitra
Samtliga fosfodiesterashämmare har likvärdig effekt; sildenafil och Levitra är mer kortverkande, Cialis mer
långverkande.
Vid kontraindikation eller bristande effekt av fosfodiesterashämmare
alprostadil
Bondil, Caverject, Caverject Dual
Som förstahandsval rekommenderas en fosfodiesterashämmare då de är enkla att administrera [239]. Samtliga
rekommenderade fosfodiesterashämmare har likvärdig effekt [240]; sildenafil och vardenafil är mer
kortverkande, tdalafil mer långverkande. Speciella problem föreligger dock för fosfodiesterashämmare hos
72
patienter med hjärt-kärlsjukdom. En absolut kontraindikation är behandling med nitrater. Man bör även vara
försiktig vid grav hjärtsjukdom.
Under 2013 har ytterligare en fosfodiesterashämmare godkänts, avanafil (Spedra) [241]. Avanafil är en mer
selektiv hämmare av fosfodiesteras-5, vilket är den huvudsakliga enzymvarianten i corpora cavernosa.
Jämförande studier mellan avanafil och andra fosfodiesterashämmare saknas, och det går därför inte att
bedöma om avanafil har någon kliniskt relevant fördel. Erfarenheten av sildenafil, tadalafil och vardenafil är
betydligt större.
Om behandling med fosfodiesterashämmare är olämplig eller inte fungerar, kan behandling med prostaglandin
E1 intrakavernöst (Caverject) eller intrauretralt (Bondil) prövas. Det finns en liten risk för priapism [242]. Vid
erektion som varat mer än 4 timmar måste sjukhus uppsökas för injektion av antidot (adrenalin alternativt
efedrin). Caverject ska på grund av administrationssättet ges med försiktighet vid samtidig
antikoagulantiabehandling.
H ENDOKRINOLOGI
SKÖLDKÖRTELSJUKDOMAR
Thyreoideahormon
levotyroxin
Levaxin
Tyreostatika
Förstahandsmedel
metimazol
Thacapzol
Vid överkänslighet eller leukopeni av metimazol
propyltiouracil
Tiotil
TYREOIDEAHORMON
Terapeutiskt används nästan enbart T4 (tetrajodtyronin, tyroxin) [243, 244]. Via perifer konversion omvandlas
då T4 till T3 (trijodtyronin, liotyronin) och man efterliknar därigenom fysiologiska förhållanden. Levaxin
rekommenderas framför Euthyrox till följd av den mer omfattande behandlingstraditionen.
TYREOSTATIKA
Tyreostatika hämmar sköldkörtelns hormonsyntes via hämning av enzymet tyreoperoxidas [245, 246]. Vid
tillräckligt hög dos kan tyreostatika helt hämma hormonsyntesen. Det är sannolikt att tyreostatika dessutom
har immunologiska effekter och därigenom direkt påverkar sjukdomsförloppet. Det finns två godkända
tyreostatika i Sverige, metimazol (tiamazol) samt propyltiouracil. Metimazol är förstahandsmedel; den har
längre effektduration och doseras två gånger dagligen istället för tre för propyltiouracil. Överkänslighet för
metimazol förekommer ibland och ger då vanligen hudutslag och klåda, i enstaka fall leukopeni. I dessa fall
utgör propyltiouracil ett alternativ. Propyltiouracil har förutom effekt på intratyreoidal hormonsyntes även
hämmande effekt på perifer konversion av T4 till T3, men det är osäkert om detta har klinisk relevans.
J INFEKTIONER
TONSILLIT
73
Rekommendationerna nedan gäller vuxna patienter.
Förstahandsval (även vid makulopapulöst exantem utan klåda)
fenoximetylpenicillin
0,8-1 g
3 ggr/dag
10 dagar
generikabyte, t ex Kåvepenin
Vid recidiv inom 30 dagar eller vid pc-allergi med makulopapulöst exantem med klåda
cefadroxil
500 mg
2 ggr/dag
10 dagar
generikabyte
Vid pc-allergi typ 1
klindamycin
300 mg
3 ggr/dag
10 dagar
generikabyte
Halsont och samtidig snuva, hosta eller heshet är sannolikt viros. Provtagning för streptokocker är då onödig.
Patienter med halsont utan samtidig snuva, hosta eller heshet utreds utifrån de fyra s.k. Centorkriterierna
(feber ≥ 38,5°; ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna; beläggning på tonsillerna; frånvaro av hosta).



0–1 Centorkriterier, opåverkad patient med lätta/måttliga besvär: Trolig virusinfektion. Avstå från
provtagning och antibiotika.
2–4 Centorkriterier: Möjlig infektion med streptokocker grupp A. Ta snabbtest. Vid positivt test, ge
antibiotikabehandling. Vid negativt test, överväg svalgodling.
4 Centorkriterier + ett tilläggskriterium (streptokocker grupp A i närmiljö, paronyki, impetigo,
smultrontunga och skarlatiniformt utslag): Sannolik infektion med streptokocker grupp A. Ge
antibiotikabehandling. Föregående positivt testresultat behövs ej.
För varje patient görs även alltid en helhetsbedömning av symtomens svårighetsgrad, och remittering till
sjukhus görs vid septiska symtom. Uppmana patienten att återkomma inom några dagar om symtomen
förvärras.
Rekommendationerna bygger på Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutets rekommendationer, men kravet
på antal uppfyllda Centorkriterier har satts på en lägre nivå.
Rekommendationerna bygger på Läkemedelsverkets och Smittskyddsinstitutets rekommendationer [247].
Knappt hälften av fallen av tonsillit orsakas av Streptococcus pyogenes (S.p.; betahemolytiska streptokocker
Grupp A), 5–10% av andra bakterier, 20–30% av virus och hos drygt 10% är orsaken oklar [247]. Bland viroserna
är Epstein-Barr-virus (mononukleos), adeno- och coxsackievirus vanligast. Bland övriga bakterier kan Grupp Coch G-streptokocker, samt i åldersgruppen 15-24 år Fusobacterium necrophorum, nämnas.
Målsättningen vid handläggning av tonsillit är att identifiera de patienter som kan ha störst nytta av antibiotika.
Läkemedelsverket och STRAMA rekommenderar följande [247]:
Halsont och samtidig snuva, hosta eller heshet är sannolikt viros. Provtagning för streptokocker är då
onödig.
Patienter med halsont utan samtidig snuva, hosta eller heshet utreds utifrån de fyra s.k. Centorkriterierna
(feber ≥ 38,5°; ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna; beläggning på tonsillerna; frånvaro av hosta).



0–1 Centorkriterier, opåverkad patient med lätta/måttliga besvär: Trolig virusinfektion. Avstå från
provtagning och antibiotika. Studier har visat att antibiotikabehandling vid enbart halsont och fynd av
streptokocker grupp A ger <1 dygns vinst.
2–4 Centorkriterier: Möjlig infektion med streptokocker grupp A. Ta snabbtest. Vid positivt test, ge
antibiotikabehandling. Studier har i denna situation visat att symtomtiden förkortas i genomsnitt med
1–2,5 dagar, men för enstaka individer kan vinsten vara större. Vid negativt test, överväg svalgodling.
4 Centorkriterier + ett tilläggskriterium (streptokocker grupp A i närmiljö, paronyki, impetigo,
smultrontunga och skarlatiniformt utslag): Sannolik infektion med streptokocker grupp A. Ge
antibiotikabehandling. Föregående positivt testresultat behövs ej.
74
För varje patient görs även alltid en helhetsbedömning av symtomens svårighetsgrad, och remittering till
sjukhus görs vid septiska symtom. Uppmana patienten att återkomma inom några dagar om symtomen
förvärras.
Förstahandsmedel är fenoximetylpenicillin (penicillin V; PcV) 1 g 3 gånger/dygn i 10 dagar hos vuxna [247].
Kortare behandlingstid ger fler recidiv. Mellan 5 och 10% av S.p.-tonsilliter recidiverar inom 1 månad efter
avslutad behandling. Vid recidiv inom 1 månad rekommenderas ett cefalosporinpreparat (cefadroxil 500 mg x
2) i 10 dagar. PcV är olämpligt om det gavs vid den första behandlingen, eftersom risken för förnyat recidiv är
påtagligt ökad. Troliga förklaringar till detta är att cefalosporiner generellt har bättre stabilitet mot
betalaktamaser och inte heller påverkar de skyddande alfastreptokockerna i munhålan i lika hög grad som PcV
(den bakteriella interferensen fungerar således bättre). Vid upprepade recidiv bör smittkällor i patientens
omgivning eftersökas. Ett återinsjuknande senare än en månad efter avslutad behandling skall behandlas som
primär infektion.
PcV kan ges även om patienten tidigare har reagerat med makulopapulöst exantem utan klåda [247]. Vid
samtidig klåda bör dock cefadroxil användas istället. Vid pc-allergi typ 1 ges istället klindamycin 300 mg x 3 i 10
dagar till vuxna [248].
Penicillinresistens hos S.p. förekommer inte [247]. S.p. är alltid känsliga för betalaktamantibiotika (penicilliner
och cefalosporiner) varför terapisvikt beroende på penicillin- eller cefalosporinresistens ej förekommer.
Däremot kan terapisvikt på grund av klindamycinresistens förekomma varvid terapibyte efter odling och
resistensbestämning
bör
ske.
Det
finns
inga
skäl
att
använda
ampicillinderivat
(ampicillin/amoxicillin/amoxicillin-klavulansyra), tetracykliner, fluorokinoloner eller trimetoprim-sulfa. Dessa
preparat är inte effektivare och har dessutom en ökad förekomst av biverkningar, resistensutveckling eller
oönskad miljöbelastning.
OKOMPLICERAD RINOSINUIT
1,6 g
3 ggr/dag
7-10 dagar
Vid terapisvikt med fenoximetylpenicillin
amoxicillin
500 mg
7-10 dagar
generikabyte
9 dagar
generikabyte, t ex Doxyferm
Vid pc-allergi
doxycyklin
3 ggr/dag
200 mg dag 1,
sedan 100 mg/dag
Vid förkylningssymtom i <10 dagar, purulent snuva och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet har man ringa
nytta av antibiotika och symtomlindrande behandling är då tillräcklig.
Vid förkylningssymtom och purulent snuva i >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder eller vid tydlig
försämring efter 5-7 dagars förkylningssymtom kan man erbjuda antibiotika till patienter med:
Sannolik rinosinuit
 vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx
Möjlig rinosinuit
 purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder eller ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande
(minst tre av fyra fynd)
 uttalad smärta i tänder eller ansikte och förhöjt CRP (>10) eller SR (>10 för män, >20 för kvinnor)
75
sammanfattning är tillgänglig här.
Sinuit orsakas framför allt av Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae [249]. Mycoplasma
pneumoniae och Chlamydia pneumoniae antas kunna svara för en del fall, men betydelsen är oklar.
Randomiserade studier på kliniskt diagnostiserad akut rinosinuit (även kallad maxillarsinuit) i primärvård har i
regel inte visat någon effekt av antibiotika [249]. Studier där man krävt kliniska och radiologiska tecken på
rinosinuit har däremot visat att antibiotika medför några dagars kortare utläkningstid. Bland patienter
diagnostiserade på detta sätt har man visat, 10–14 dagar efter insatt behandling, att 81% bland
antibiotikabehandlade respektive 66% bland placebobehandlade har blivit förbättrade eller helt bra.
Patienter med förkylningssymtom i mindre än tio dagar, purulent snuva och lätt/måttlig smärta i
maxillarområdet har sannolikt ringa nytta av antibiotika och rekommenderas symtomlindrande behandling
[249].
Patienter med förkylningssymtom och purulent snuva i mer än tio dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan,
liksom patient med tydlig försämring efter fem till sju dagars förkylningssymtom, ha nytta av antibiotika [249].
Antibiotika kan då erbjudas de patienter som vid läkarundersökningen har:
Sannolik rinosinuit
 vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx
Möjlig rinosinuit
 purulent sekret påvisat i näshålan, uttalad smärta i tänder eller ansikte, ensidighet och
dubbelinsjuknande (minst tre av fyra fynd)
 uttalad smärta i tänder eller ansikte och förhöjt CRP (>10) eller SR (>10 för män, >20 för kvinnor)
I tveksamma fall eller om patienten har haft upprepade episoder kan röntgendiagnostik och eventuell punktion
för diagnostik av etiologi genomföras [249].
I Sverige ses en ökande förekomst av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin, men höggradigt
resistenta isolat är fortfarande sällsynta i jämförelse med situationen utanför Norden [249]. Ökande resistens
ses även för makrolider, tetracykliner och trimetoprim-sulfa. Cirka 10% av H. influenzae är
betalaktamasproducerande.
FÖRSTAHANDSALTERNATIV
Penicillin V (PcV) 1,6 g x 3 i sju till tio dagar [249].
Vid penicillinallergi kan doxycyklin användas och doseras då som 200 mg första dagen, därefter 100 mg
dagligen. Total behandlingstid nio dagar. [249].
VID TERAPISVIKT ELLER RECIDIV (NY RINOSINUIT INOM FYRA VECKOR)
Amoxicillin 500 mg x 3 i sju till tio dagar till vuxna [249]. Amoxicillin har bättre effekt än PcV på H. influenzae
och på pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin.
OTIT
1,6 g
3 ggr/dag
5 dagar
Vid pc-allergi
76
Erytromycin
500 mg
2-3 ggr/dag
7 dagar
Abboticin
Patienter >12 år med säkerställd akut mediaotit bör antibiotikabehandlas.
Vid osäker diagnos utan komplicerande faktorer rekommenderas aktiv exspektans.
Vid osäker diagnos med komplicerande faktorer görs ytterligare diagnostik eller remittering till specialist.
Akut mediaotit uppstår ofta efter en vanlig viral övre luftvägsinfektion. Av alla mediaotiter uppskattas 75% ha
en samtidig virusinfektion och i upp till 50% av fallen kan man påvisa virus i mellanörat [251]. Pneumokocker är
den vanligaste bakterien och står för 40% av de odlingsverifierade fallen. Drygt 90% av pneumokockerna är
känsliga för penicillin V. Grupp A-streptokocker orsakar cirka 5% av mediaotiter och är alltid känsliga för
penicillin V. Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis är oftast lågvirulenta och spontanelimineringen
från mellanörat är hög. Vid pc-allergi rekommenderas erytromycin, där Abboticin är något billigare än Ery-Max.
Det finns ett tiotal randomiserade kontrollerade studier som jämför antibiotikas effekt på utläkning av akut
mediaotit med placebo eller aktiv exspektans [250]. Barn under två månader och vuxna är i de flesta fall inte
inkluderade i dessa studier och bara ett fåtal barn över 12 år finns med. I de flesta studierna har
allmänpåverkade barn exkluderats. Antibiotika har i dessa studier liten effekt på hur snabbt symtom som
smärta och feber försvinner. Metaanalyser från bl.a. Cochrane av placebokontrollerade studier har visat att
omkring 80% av barnen i placebogrupperna är friska inom 7 dagar, medan 87% av de antibiotikabehandlade
barnen är friska inom samma tidsintervall [251]. Hälften av barnen över 2 år med unilateral otit är fria från
feber och smärta inom 2 dygn oavsett antibiotika eller inte. Vissa grupper av patienter har dock större nytta av
antibiotika. Hit hör patienter >12 år med säkerställd akut mediaotit, vilka bör antibiotikabehandlas [250].
Patienter med osäker akut mediaotit utan komplicerande faktorer rekommenderas dock aktiv exspektans och
bör inte antibiotikabehandlas. Patienter med osäker akut mediaotit med komplicerande faktorer (svår värk
trots adekvat analgetikabehandling; infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller
behandling; missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra; tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur;
cochleaimplantat; känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation; känd sensorineural hörselnedsättning)
bör i första hand bli föremål för ytterligare diagnostik eller remitteras.
PNEUMONI
1g
3 ggr/dag
7 dagar
Vid terapisvikt eller typ 1-allergi mot penicillin
doxycyklin
200 mg/dag i 1-3 dagar,
sedan 100 mg/dag
7 dagar
Alla fall som bedöms ha lunginflammation bör behandlas med antibiotika.
Lunginflammation orsakas som regel av bakterier, varav Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) är den
allra vanligaste och orsakar upp till 50% av alla fall [252]. Andra vanliga bakterier är Haemophilus influenzae,
77
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae samt Legionella pneumophila. Alla fall som bedöms ha
lunginflammation bör behandlas med antibiotika.
Förstahandsvalet är som regel fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 7 dagar hos vuxna [252]. PcV har god
aktivitet mot fullt känsliga pneumokocker men har dålig effekt mot H. Influenzae [252]. Preparatet har kort
halveringstid (30 min) och bör därför doseras minst tre gånger per dygn. Pneumokocker med nedsatt
känslighet är inte väl åtkomliga med PcV-behandling. Sådana stammar förefaller enligt undersökningar utförda
via Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) förekomma hos 7–8% av undersökta isolat i Sverige idag.
Vid misstänkt atypisk pneumoni samt vid pc-allergi ges till vuxna doxycyklin 200 mg/dag i 1–3 dagar, därefter
100 mg/dag, i sammanlagt 7 dagar [252].
Doxycyklin har god aktivitet mot pneumokocker, H. influenzae, M. catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae och
M. Pneumoniae [252]. En successivt ökande resistens hos pneumokocker har dock noterats (för närvarande
cirka 7%).
ERYSIPELAS
1g
3 ggr/dag
10-14 dagar
Vid misstanke om samtidig infektion med S. aureus
flukloxacillin
1-1,5 g
3 ggr/dag
10-14 dagar
generikabyte, t ex Heracillin
Vid pc-allergi
klindamycin
10-14 dagar
generikabyte
300 mg
3 ggr/dag
sammanfattning är även tillgänglig här.
Erysipelas (rosfeber) är en akut hudinfektion orsakad av betahemolyserande streptokocker, som inokuleras via
skada i hudbarriären, t.ex. sprickbildningar eller småsår [186]. Infektionen är begränsad till dermis. Det finns
inget stöd för att S. aureus orsakar erysipelas. Om det samtidigt föreligger ett kroniskt sår eller om det inte
finns någon tydlig demarkationslinje i rodnaden finns det dock skäl att misstänka infektion även med
stafylokocker, varför flukloxacillin bör väljas, baserat på klinisk erfarenhet [248].
Behandling utgörs av peroralt penicillin, i normalfallet penicillin V 1 g × 3 i 10–14 dagar till vuxna [186]. Dosen
kan dubbleras till 2 g x 3 vid vikt 90-120 kg samt till 3 g x 3 vid vikt >120 kg, baserat på klinisk erfarenhet.
Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin i dosen 300 mg × 3 i 10-14 dagar till vuxna [186].
NEDRE URINVÄGSINFEKTION HOS KVINNOR
Förstahandsval
nitrofurantoin
pivmecillinam
pivmecillinam
50 mg
200 mg
400 mg
3 ggr/dag
3 ggr/dag
2 ggr/dag
Andrahandsval
78
5 dagar
5 dagar
3 dagar
Furadantin
generikabyte
generikabyte, vid ålder <50 år
trimetoprim
trimetoprim
cefadroxil
cefadroxil
160 mg
300 mg
500 mg
1g
2 ggr/dag
1 gång/dag
2 ggr/dag
1 gång/dag
3 dagar
3 dagar
5 dagar
5 dagar
generikabyte
generikabyte
generikabyte
generikabyte
Vid lindriga besvär kan man erbjuda möjlighet att avvakta med antibiotikabehandling (med recept i reserv). Ca
30% blir besvärsfria utan behandling inom en vecka.
Sporadisk nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor kan vara besvärlig, men är i de flesta fall ofarlig. Ca 30%
blir besvärsfria utan behandling inom en vecka. Behandling förkortar tiden med symtom. Nedre UVI övergår
sällan till övre UVI (pyelonefrit). Vid lindriga besvär kan man därför erbjuda möjlighet att avvakta (med recept i
reserv).
Vid antibiotikabehandling rekommenderas som förstahandsval nitrofurantoin och pivmecillinam [253]. Deras
andel av förskrivningen bör uppgå till 80%. Trots hög (15–20%, lokalt upp till 30%) resistens hos E. coli kan
trimetoprim fortfarande övervägas för empirisk behandling. Kinoloner ska inte användas för behandling av
cystit.
Behandlingstidens längd är beroende av preparatens farmakokinetik [253]. Pivmecillinam, nitrofurantoin och
cefalosporiner elimineras snabbt med urinen och terapeutiska urinkoncentrationer bibehålls högst ett dygn
efter avslutad terapi. Fem dygns behandling med dessa antibiotika, eller tre dagar för pivmecillinam vid ålder
<50 år, baseras på farmakokinetiska överväganden och klinisk erfarenhet. Trimetoprim ges under 3 dygn,
eftersom terapeutiska koncentrationer kvarstår i urinen under flera dygn efter den sista dosen. Korta
behandlingstider har flera potentiella fördelar, då minskad förbrukning av antibiotika torde bromsa
resistensutvecklingen och även minska risken för bieffekter. Längre kurer ger inte bättre resultat.
Escherichia coli är den vanligaste (>75%) orsaken till UVI i alla åldrar, medan Staphylococcus saprophyticus
framför allt drabbar kvinnor i fertil ålder [253]. Dessa bakteriearter kallas för primärpatogener, eftersom de kan
infektera individer som har normala urinvägar. Till sekundärpatogenerna hör bl.a. Enterobacter, Klebsiella,
Proteus och enterokocker [253], vilka som regel kräver någon form av riskfaktor för att orsaka infektion,
exempelvis KAD eller sjukdom i urinvägarna. De har nedsatt känslighet för många urinvägsantibiotika och
framodlas inte sällan från patienter som fått upprepade antibiotikakurer pga komplicerad och/eller
recidiverande UVI.
Nitrofurantoin är aktivt mot flertalet urinvägspatogener men saknar effekt mot Proteus och Pseudomonas
[253]. Resistens påvisas ofta hos Klebsiella. Hög känslighet föreligger hos primärpatogenerna E. coli och S.
saprophyticus (resistensen är ca 1%), varför preparatet lämpar sig väl för behandling av cystit hos kvinnor. På
grund av fullständig absorption i tunntarmen är risken för ekologiska störningar och resistensutveckling ringa.
Nitrofurantoin tolereras i allmänhet väl. Akut överkänslighetsreaktion med hosta, feber, dyspné, eosinofili och
flyktiga lunginfiltrat förekommer men är ovanligt. Tillståndet är snabbt reversibelt när behandlingen avbryts.
Kort behandlingstid medför ingen risk för kroniska lungbiverkningar.
Pivmecillinam är en ”prodrug” som hydrolyseras i tarmväggen till mecillinam, som är den antibakteriellt aktiva
komponenten [253]. Spektrum omfattar gramnegativa enterobakterier, utom Pseudomonas, medan
grampositiva bakterier, inklusive S. saprophyticus, är resistenta in vitro. Infektion orsakad av S. saprophyticus
läker dock i många fall ut pga de höga koncentrationer av mecillinam som erhålls i blåsurinen. Resistensen hos
E. coli är ca 5%. Pivmecillinam ger få ekologiska störningar, men enterokocker selekteras ofta fram i
normalfloran efter avslutad kur och kan ibland orsaka reinfektion.
Trimetoprim har ett spektrum som omfattar både gramnegativa och grampositiva bakterier [253]. Aktiviteten
är god mot primärpatogenerna E. coli och S. saprophyticus. Under de senaste tio åren har för E. coli
79
rapporterats en ökande trimetoprimresistens, vilken oftast är plasmidmedierad. Lokalt kan upp till 30% av
kolistammarna vara resistenta. Särskilt hög risk för resistens föreligger om patienten de senaste månaderna har
behandlats med trimetoprim.
Cefadroxil/cefalexin uppvisar god aktivitet mot S. saprophyticus, E. coli och Klebsiella spp [253]. Proteus spp har
låg känslighet in vitro men elimineras vanligen på grund av de höga koncentrationer som uppnås i urinen.
Tarmfloran påverkas i högre grad än av pivmecillinam. Naturligt resistenta stammar som enterokocker och
Clostridium difficile anrikas ofta under pågående behandling. Biverkningsprofilen är gynnsam.
ÖVRE URINVÄGSINFEKTION HOS KVINNOR
Ta urinodling i samband med insättande av behandling.
Förstahandsval
ciprofloxacin
500 mg
trimetoprim+sulfametoxazol 160 mg/800 mg
Alternativ till ciprofloxacin.
Insätts först efter resistensbestämning.
2 ggr/dag
7 dagar
generikabyte
2 ggr/dag
10-14 dagar
generikabyte,
t.ex. Eusaprim forte
1 gång/dag
10-14 dagar
Cedax
Andrahandsval
ceftibuten
400 mg
Urinprov för odling och resistensbestämning ska alltid tas innan behandling med antibiotika påbörjas [254]. För
peroral behandling väljs i första hand ciprofloxacin. Som alternativ finns trimetoprim-sulfa, men pga hög
resistens hos E. coli (15–20%) bör behandling insättas först efter resistensbestämning som visar att bakterien är
känslig för trimetoprim-sulfa. Halvering av dosen trimetoprim-sulfa är angelägen till äldre individer pga den
fysiologiskt nedsatta njurfunktionen. I andra hand kan en cefalosporin, t.ex. ceftibuten, användas, men
recidivrisken är högre än med kinoloner och trimetoprim-sulfa.
Det finns god vetenskaplig dokumentation för att en 2-veckors kur med en fluorokinolon eller trimetoprimsulfa ger hög (>90%) bakteriologisk och klinisk utläkning vid korttidsuppföljning 2 veckor efter avslutad
behandling [254-257]. Resultat från en nyligen genomförd svensk studie ger också belägg för att 7 dagars
behandling är tillräcklig [248]. I en studie av kvinnor med mild till måttligt svår akut pyelonefrit jämfördes
effekten av ciprofloxacin i 7 dagar med trimetoprim-sulfa i 14 dagar [258]. Vid korttidsuppföljning efter
avslutad behandling gav ciprofloxacin signifikant bättre klinisk utläkning (96% vs 83%). Skillnaden förklarades av
att en stor andel trimetoprim-sulfaresistenta bakterier orsakade infektion hos dem som behandlades med
trimetoprim-sulfa. Flera studier har visat att peroral behandling med cefalosporiner vid akut pyelonefrit hos
kvinnor gav signifikant fler asymtomatiska och symtomgivande recidiv jämfört med dem som behandlades med
en fluorokinolon [255, 256]. Däremot förelåg inga skillnader i klinisk utläkning av infektionen. Orsaken till den
ökade recidivrisken efter behandling med cefalosporiner beror sannolikt på att dessa preparat mindre effektivt
eliminerar uropatogener från tarm- och vaginalfloran än fluorokinoloner. Mot denna bakgrund betraktas
cefalosporiner som andrahandspreparat för peroral behandling av pyelonefrit [254]. Bland fluorokinolonerna
har ciprofloxacin högst aktivitet mot Enterobacteriaceae och P. aeruginosa. För att minska risken för
resistensutveckling rekommenderas därför ciprofloxacin för behandling av pyelonefrit.
URINVÄGSINFEKTION HOS MÄN
Ta alltid urinodling i samband med insättande av behandling.
80
Afebril symtomgivande UVI
Förstahandsval
nitrofurantoin
50 mg
pivmecillinam
200 mg
3 ggr/dag
3 ggr/dag
7 dagar
7 dagar
Furadantin
generikabyte
Vid afebril symtomgivande UVI kan man ofta avvakta odlingssvaret innan man påbörjar behandling. Om det på
grund av besvärande cystitsymtom inte är rimligt att vänta kan empirisk behandling med nitrofurantoin eller
pivmecillinam ges.
Andrahandsval
trimetoprim
160 mg
Alternativ efter resistensbestämning.
2 ggr/dag
7 dagar
generikabyte
Observera att ovanstående behandlingsregimer bygger på expertutlåtanden och inte har prövats i kliniska
studier. Uppföljning av behandlingseffekten är därför särskilt viktig, och patienter måste informeras om att de
ska återkomma vid förvärrade symtom eller om besvären inte viker.
Febril UVI
Förstahandsval
ciprofloxacin
trimetoprim+sulfametoxazol
500 mg
160 mg/800 mg
2 ggr/dag
2 ggr/dag
14 dagar
14 dagar
generikabyte
generikabyte
Vid febril UVI inleds behandling med ciprofloxacin. Byte till trimetoprim+sulfametoxazol kan sedan göras efter
resistensbestämning.
Andrahandsval
ceftibuten
400 mg
1 gång/dag
14 dagar
Cedax
UVI hos män orsakas liksom hos kvinnor framförallt av Escherichia coli [259]. Det sker en ökande
resistensutveckling bland gramnegativa bakterier mot de antibiotika som vanligtvis används för att behandla
UVI hos män. I Sverige uppgår resistensen mot ciprofloxacin till 20% hos Escherichia coli. Jämfört med kvinnor
förekommer en högre andel av andra arter inom Enterobacteriaceae och Enterococcus faecalis hos män vilket
kan påverka val av behandling.
När män drabbas av UVI är det vanligt att också prostata är engagerad [259]. De bakterier som orsakar UVI hos
män har i allmänhet en ökad förmåga att bilda biofilm jämfört med stammar som orsakar cystit och pyelonefrit
hos kvinnor. I biofilmen är bakterierna skyddade mot värdens infektionsförsvar och effekten av antibiotika.
Bakterier bildar biofilm i prostatas körtelacini och deras utförsgångar och även i anslutning till förkalkningar i
prostata, vilket utlöser en inflammatorisk reaktion som efterhand leder till fokala ärrbildningar och kronisk
infektion. Det är känt att recidiverande UVI hos män ofta orsakas av samma bakteriestam, vilket antas bero på
kronisk bakteriell prostatit.
UVI hos män är mycket bristfälligt studerat och det finns ett stort behov av ytterligare studier [259]. Detta
gäller bl.a. behandlingsstudier som belyser effekten av olika antibiotika och optimal behandlingstid.
Rekommenderade läkemedelsval enligt nedan baseras därför i hög utsträckning på expertutlåtanden. Urinprov
för odling och resistensbestämning bör alltid tas innan man påbörjar behandling av män med misstänkt UVI.
FEBRIL UVI
81
Vid febril UVI hos män ses som regel prostataengagemang [259]. Bakterier har frigjort sig ur biofilm och/eller
förkalkningar och orsakar en akut inflammation i prostata. Frisättning av cytokiner orsakar i sin tur feber och
förhöjt CRP. Bakterier utsöndras i urinen och ibland även i blodet. I denna situation är det ändamålsenligt att i
första hand behandla med ett antibiotikum som förutom i serum och urin även ger goda koncentrationer i
prostatas vävnad och utförsgångar. Kinoloner och trimetoprim+sulfametoxazol ger goda koncentrationer i
prostata – även om infektionsfokus inte kan eradikeras. Optimal behandlingstid är okänd. Två veckors
behandling med ciprofloxacin tycks ha lika god effekt som en längre kur på 4 veckor [260]. Endast bakterier
som befinner sig utanför biofilm och förkalkningar och som orsakar den akuta inflammationen påverkas av
antibiotika. Bakterier i biofilm och förkalkningar är inte åtkomliga för antibiotikas verkan vilket innebär att
infektionsfokus inte kan elimineras.
AFEBRIL SYMTOMGIVANDE UVI
Det är okänt hur ofta afebril symtomgivande UVI är associerad med en kronisk infektion i prostata [259].
Förhöjt PSA ses inte som vid febril UVI, och det är osannolikt att det föreligger en akut ökad inflammatorisk
aktivitet i prostata. Till följd av detta och det faktum att ett eventuellt kroniskt infektionsfokus ändå inte kan
eradikeras med antibiotika, har Smittskyddsinstitutet bedömt att det inte är nödvändigt att i första hand
behandla med kinoloner för att eftersträva höga koncentrationer i prostata. Smittskyddsinstitutet bedömer
därför att man bör kunna behandla med nitrofurantoin eller pivmecillinam. Dessa ger en hög antibakteriell
aktivitet i urinen och förekomsten av resistens mot dessa läkemedel hos E. coli är fortfarande låg. Optimal
behandlingstid är okänd, men sju dagars behandling torde i de flesta fall vara tillräckligt. Det skall betonas att
sådan behandling bygger på expertutlåtanden och inte har prövats i kliniska studier. Uppföljning av
behandlingseffekten är därför särskilt viktig, och patienter måste informeras om att de ska återkomma vid
förvärrade symtom eller om besvären inte viker. Trimetoprim är inte förstahandsval vid empirisk behandling
eftersom en relativt hög andel av E. coli (ca 25-30%) är resistenta mot detta preparat.
URETRIT
Rekommendationen nedan gäller vuxna patienter.
doxycyklin
100 mg
2 ggr/dag
7 dagar
Vid uretrit ges i första hand doxycyklin i dosen 100 mg x 2 i 7 dagar pga möjligheten av klamydiainfektion [261,
262]. Ett alternativ är azitromycin, men detta läkemedel är dyrare och har i jämförande studier inte uppvisat
bättre effekt än doxycyklin [263]. Andra tetracyklinpreparat kan också övervägas, men störst erfarenhet finns
för doxycyklin [263, 264].
SÅRINFEKTIONER
Förstahandsval
flukloxacillin
1g
3 ggr/dag
7 dagar
generikabyte, t ex Heracillin
Vid pc-allergi
klindamycin
300 mg
3 ggr/dag
7 dagar
generikabyte
Antibiotikabehandling är bara indicerad vid tecken på spridd infektion som erysipelas eller då djupare vävnader
är involverade. Abscesser och inflammerade aterom behandlas med incision och dränage.
Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer [265].
82
Grampositiva kocker utgör cirka ¾ av samtliga sårodlingsfynd [186]. Staphylococcus aureus dominerar stort.
Staphylococcus lugdunensis är en tidigare föga uppmärksammad koagulasnegativ stafylokock, som förutom
aggressiva djupa infektioner kan ge långdragna hudinfektioner, bland annat paronykier och furunklar samt
mastiter. Den anges som huvudpatogen i 10% av hud- och mjukdelsinfektioner i ett icke-selektivt material från
primärvården. Trots att bakterien i regel är känslig in vitro för isoxazolylpenicilliner (dikloxacillin, flukloxacillin)
tycks behandlingsmisslyckanden vara vanliga med dessa medel. Betahemolytiska streptokocker och
Streptococcus anginosus (milleri)-gruppen är viktiga patogener medan enterokocker snarare anses som en
medpassagerare. Gramnegativa bakterier och anaerober spelar en väsentlig roll vid postoperativa infektioner
efter kontaminerad kirurgi. Meticillinresistenta S. aureus (MRSA)-isolat ökar i förekomst men ligger fortfarande
under 1% bland S. aureus-stammar i Sverige. Det finns en tydlig trend att förekomst av samhällsförvärvade
MRSA ökar, dock är dessa stammar oftast känsliga för andra grupper perorala antibiotika. Resistens mot
fusidinsyra hos S. aureus avtar men är fortfarande hög i åldersgrupper där impetigo är vanligt (barn och
ungdomar).
Akuta sårskador och infekterade sår tvättas rena med tvål och vatten [265]. I det normala läkningsförloppet
förekommer rodnad och sekretion utan att infektion föreligger. Antibiotikabehandling är bara indicerad vid
tecken på spridd infektion som erysipelas eller då djupare vävnader är involverade. Abscesser och
inflammerade aterom behandlas med incision och dränage. Vid antibiotikabehandling ges till vuxna
flukloxacillin 1000 mg x 3 i 7 dagar. Vid erysipelas är förstahandsval fenoximetylpenicillin (PcV). Vid
penicillinallergi ges klindamycin, till vuxna i dosen 300 mg x 3 i 7 dagar.
HERPES SIMPLEX/ZOSTER
valaciklovir
generikabyte
Dosjustering måste göras vid nedsatt njurfunktion, se FASS.
Valaciklovir utgörs av aciklovir förenad med aminosyran valin och är en prodrug till aciklovir [266]. Efter intag
hydrolyseras valaciklovir snabbt i tarmvägg och lever till aciklovir och valin. Endast en mindre mängd
valaciklovir kan återfinnas i blodet kort efter intagen dos. Valaciklovir har högre biotillgänglighet (50-60%) än
aciklovir (10-20%, sjunker med ökande doser), vilket gör att antalet dostillfällen kan minskas. Vid bältros tycks
valaciklovir vara mer fördelaktigt än aciklovir (se nedan). Både aciklovir och valaciklovir är tillgängliga som
generiska produkter. Prisskillnaden är liten, varför valaciklovir rekommenderas i första hand. Famciklovir är
betydligt dyrare och har inga fördelar jämfört med aciklovir/valaciklovir.
OROLABIAL HERPES SIMPLEX
Antiviral behandling vid primärinfektion är generellt dåligt dokumenterad [267]. Enligt Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendation kan dock sådan behandling eventuellt vara av värde vid uttalad gingivostomatit.
Vid recidiverande infektion bör peroral antiviral behandling övervägas endast vid uttalade besvär eller
komplikationer eller vid mycket täta recidiv. Valaciklovir är jämförbar effektmässigt med aciklovir vid denna
indikation.
GENITAL HERPES
Jämförande studier av valaciklovir och aciklovir vid genital herpes har inte påvisat några skillnader i effekt [268272]. Detta gäller såväl behandling av nydebuterad genital herpes och akuta skov som profylaktisk behandling
för prevention av skov.
BÄLTROS
I en stor studie (n≈1000) där valaciklovir 1000 mg x 3 jämfördes med aciklovir 800 mg x 5 vid akut skov av
bältros hos patienter >50 år sågs kortare smärtduration (medianvärde 38 dagar vs 51 dagar) och lägre andel
patienter med postherpetisk neuralgi >6 mån (19% vs 26%) för valaciklovir om behandling gavs inom 72 h efter
debut [273]. Liknande resultat sågs i en annan mindre studie [274]. Vid behandling av akuta skov av bältros hos
83
vuxna >50 år rekommenderas därför valaciklovir 1000 mg x 3 före aciklovir 800 mg x 5. Ingen skillnad i effekt
har dock noterats beträffande profylaktisk behandling för prevention av skov. Enligt Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendation bör individer under 50 år med okomplicerad bältros inte behandlas med antiviral
terapi på grund av marginell klinisk nytta [267].
Zostavax, som godkändes 2006, är ett vaccin mot varicella zoster för prevention av herpes zoster (bältros) och
associerad postherpetisk neuralgi hos patienter ≥50 år [275-277]. I studier var incidensen av herpes zoster
under en treårsperiod efter vaccinering med Zostavax 1,6% jämfört med 3,3% för placebo. Incidensen av
postherpetisk neuralgi var 0,14% jämfört med 0,42% för placebo. Effekten tycks vara lägre hos patienter ≥70
år. Effekten hos patienter ≥80 år är otillräckligt studerad.
Biverkningsprofilen av Zostavax bedöms som god. Effekten hos patienter som som teoretiskt skulle kunna ha
störst nytta av behandlingen (immunsupprimerade patienter och patienter som redan haft en episod av herpes
zoster) är dock inte undersökt, och skyddseffektens duration >3 år efter vaccination är okänd. Zostavax är inte
godkänt för prevention av primär varicella zosterinfektion (vattkoppor), för behandling av akut herpes zoster,
för att förhindra att personer med akut herpes zoster utvecklar postherpetisk neuralgi, eller för att behandla
pågående postherpetisk neuralgi. Det går i dagsläget inte att definiera någon patientgrupp där vaccination kan
rekommenderas.
ODONTOGENA INFEKTIONER
1g
3 ggr/dag
7-10 dagar
Vid pc-allergi
klindamycin
Dalacin
150 mg
3 ggr/dag
7-10 dagar
För att få en bestående läkning ska patienten även remitteras till tandläkare för utredning och behandling.
De flesta orala infektioner orsakas av bakterier som är penicillinkänsliga och därför bör penicillin V
(fenoximetylpenicillin) användas som förstahandspreparat [278]. Vid misstanke om riklig växt av anaeroba
bakterier samt vid terapisvikt kan metronidazol användas, eventuellt i kombination med penicillin V.
Rekommenderad dosering av penicillin V är 1 g x 3 i 7-10 dagar. Vid penicillinöverkänslighet rekommenderas
klindamycin 150 mg x 3 i 7-10 dagar. Bland tillgängliga klindamycinpreparat finns endast Dalacin i styrkan 150
mg. För att få en bestående läkning ska patienten även remitteras till tandläkare för utredning och behandling.
BORRELIA
Solitärt erytema migrans
1g
3 ggr/dag
10 dagar
Vid pc-allergi
doxycyklin
100 mg
Vid pc-allergi
azitromycin
500 mg x 1 dag 1, sedan 250 mg x 1 dag 2-5
2 ggr/dag
10 dagar
generikabyte
Erytema migrans med feber eller multipla erytema migrans
doxycyklin
100 mg
2 ggr/dag
84
10 dagar
För läkemedelsval och behandlingsregim vid andra manifestationer av borrelia än ovan (t.ex. neuroborrelios
och acrodermatitis chronica atrophicans eller vid samtidig graviditet), vänligen se Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendation.
Behandlingstid vid påvisad infektion är 10–21 dagar, beroende på manifestationen av sjukdomen [279]. Längre
behandlingstider har inte visat sig ha bättre effekt. Kronisk sjukdom i betydelsen infektion som pågår under
månader till år kan förekomma om ingen antibiotikabehandling ges och om spontanläkning inte sker. Denna
kan yttra sig som akrodermatit, kronisk meningit, encefalomyelit eller artrit. Samma antibiotikabehandling ges
vid sent diagnostiserad infektion som vid akut.
Upprepad och långvarig antibiotikabehandling hos patienter med restsymtom i form av kognitiv
funktionsnedsättning, trötthet och muskelvärk efter genomgången behandling har inte visat någon effekt
[279]. Patienter med restsymtom efter adekvat antibiotikabehandling bör genomgå en noggrann klinisk
undersökning för att utesluta andra orsaker till symtomen. Genomgången sjukdom skyddar inte mot ny
infektion.
Postexpositionsprofylax med antibiotika efter fästingbett ska inte användas då riskerna får anses vara större än
nyttan för den enskilda individen, som kan drabbas av läkemedelsbiverkningar [279].
M RÖRELSEAPPARATEN
INFLAMMATION OCH REUMATISKA SJUKDOMAR
NSAID
ibuprofen
naproxen
ketoprofen
generikabyte*, †
generikabyte*, †
generikabyte (depottabletter)*, †
Diklofenak bör undvikas pga något högre risk för hjärt-kärlhändelser jämfört med övriga alternativ samt hög
risk för negativa miljöeffekter.
Steroider
prednisolon
generikabyte
Korttidsbehandling vid inflammatorisk ledsjukdom kan ges enligt samma förslag som vid akut gikt. Vid
misstänkt nydebuterad reumatisk sjukdom bör dock kortikosteroider ordineras av specialist eller i nära kontakt
med specialist. Undantag är polymyalgia reumatika och temporalisarterit.
* NSAID bör undvikas vid njur- och/eller hjärtsvikt. Behandling med NSAID är förenat med en ökad risk för
hjärtinfarkt och stroke. Detta bör särskilt beaktas hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom eller med
riskfaktorer för kardiovaskulära händelser. Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör
eftersträvas.
† Behandling med NSAID innebär en ökad risk för gastrointestinal blödning. Om behandling inte kan undvikas
hos patienter med ökad risk för gastrointestinal blödning bör tillägg av omeprazol övervägas.
Äldre patienter
Eftersom behandling med NSAID är förenad med risk för förvärrad njur- och hjärtsvikt, en ökad risk för
kardiovaskulära händelser och risk för gastrointestinal blödning bör låg dos och behandlingstid ≤1 vecka alltid
eftersträvas hos äldre patienter.
Levnadsvanor
85
Eftersom reumatoid artit, och möjligen också psoriasisartrit och akyloserande spondylit, är kopplad till en ökad
risk för kardiovaskulär sjukdom bör rökstopp ingå som en del av behandlingen hos patienter med dessa
sjukdomar. Rökning tycks även medföra en ökad risk för att utveckla reumatoid artrit och det finns visst stöd
för en koppling till sämre prognos. Möjligen är situationen densamma även för psoriasisartrit och
ankyloserande spondylit.
Rekommendationerna kring fysisk aktivitet skiljer sig inte från de för befolkningen i övrigt, men träningen bör
smygas in och bör vara individuellt avpassad i samråd med fysioterapeut på grund av det varierande
sjukdomsförloppet. Lågintensiv träning för att förebygga ohälsa kan rekommenderas till alla oavsett
sjukdomsaktivitet. För att öka kondition, muskelfunktion och förmågan i dagliga aktiviteter krävs dock att
träningen är av måttlig till hög intensitet. För patienter med mycket aktiv sjukdom eller stora
funktionsbegränsningar är rörlighetsträning den huvudsakliga inriktningen.
Intensiteten bör börja på en låg nivå och successivt ökas under perioder av minst 2–3 veckor. Inga absoluta
kontraindikationer föreligger men hänsyn tas till aktuellt medicinskt status.
Konditionsträning
Låg intensitet*
Måttlig-hög intensitet*
30 min
30-60 min
4-7 ggr/vecka
3 ggr/vecka
Styrketräning
2-3 ggr/vecka
och andning. Patienten är andfådd men kan fortfarande föra ett samtal. Hög intensitet (BORG RPE 14-17) innebär en markant ökning av
puls och andning.
NSAID
NSAID ger symtomatisk smärtstillande effekt och minskar stelhet [280]. Ingen säker skillnad i effektivitet olika
NSAID har påvisats [280-323]. Däremot visar klinisk erfarenhet att hos enskilda patienter kan variationer
förekomma.
Äldre patienter kan ha åldersbetingade organförändringar som medför ökad risk för biverkningar vid
läkemedelsanvändning [280]. Dessa förändringar är inte alltid kliniskt manifesta, men kan leda till en ökad
känslighet för läkemedel. NSAID bör inte ges till patienter med lever- eller njursvikt, och inte heller till patienter
med hjärtsvikt. Äldre patienter har också en ökad risk för gastrointestinal blödning och perforation. Kliniska
prövningar och epidemiologiska data tyder även på att användning av coxiber och NSAID (särskilt i höga doser
och vid långtidsbehandling) kan medföra en liten ökad risk för arteriella trombotiska händelser (t.ex.
hjärtinfarkt eller stroke) [324-329]. Patienter med okontrollerad hypertoni, hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom,
perifer arteriell sjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom bör därför behandlas med NSAID endast efter
noggrant övervägande. Liknande övervägande bör göras innan längre tids behandling av patienter med
riskfaktorer för kardiovaskulära händelser (t.ex. hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning) påbörjas.
Bland de icke-selektiva NSAID förefaller diklofenak vara förenat med en något högre risk för hjärt-kärlhändelser
och är kontraindicerat hos patienter med hjärtsvikt NYHA klass II-IV, ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell
sjukdom eller cerebrovaskulär sjukdom [330]. Naproxen tycks vara medföra lägst risk i detta sammanhang, följt
av ibuprofen [328, 331].
Samtliga NSAID är också behäftade med en ökad risk för gastrointestinal blödning. Om behandling inte kan
undvikas hos patienter med ökad risk för gastrointestinal blödning bör tillägg av omeprazol övervägas.
Behandling med selektiva COX-2-hämmare är behäftade med lägre risk för gastrointestinal blödning än ickeselektiva COX-hämmare [332, 333], men ingen skillnad har setts om behandling med icke-selektiva COXhämmare kombineras med protonpumpshämmare [334, 335]. Behandling med en selektiv COX-2-hämmare i
kombination med protonpumpshämmare tycks reducera risken för gastrointestinal blödning ytterligare jämfört
med enbart behandling med en selektiv COX-2-hämmare [336].
Diklofenak är svårnedbrytbart i miljön, har potential att ansamlas i djur och växter, och elimineras i liten
utsträckning i reningsverk [220, 337]. Ibuprofen och naproxen elimineras dock i hög utsträckning, och
ketoprofen i måttlig utsträckning. Priserna är jämförbara.
86
STEROIDER
Korttidsbehandling vid inflammatorisk ledsjukdom kan ges enligt samma förslag som vid akut gikt. Vid
misstänkt nydebuterad reumatisk sjukdom bör dock kortikosteroider ordineras av specialist eller i nära kontakt
med specialist. Undantag är polymyalgia reumatika och temporalisarterit.
LEVNADSVANOR VID INFLAMMATORISK LEDSJUKDOM
Eftersom reumatoid artit, och möjligen också psoriasisartrit och akyloserande spondylit, är kopplad till en ökad
risk för kardiovaskulär sjukdom bör rökstopp ingå som en del av behandlingen hos patienter med dessa
sjukdomar [338, 339]. Rökning tycks medföra en ökad risk för att utveckla reumatoid artrit och det finns visst
stöd från epidemiologiska studier för en koppling till sämre prognos. Möjligen är situationen densamma även
för psoriasisartrit och ankyloserande spondylit [340, 341].
Träning med måttlig intensitet vid reumatoid artrit medför förbättrad styrka och kondition utan att
sjukdomsaktivitet eller leddestruktion ökar [342]. Däremot verkar långvarig högintensiv träning kunna
påskynda leddestruktionen något hos de individer som redan har destruktion i stora leder. Det finns få studier
om nyttan av specifik rörlighetsträning vid reumatoid artrit, men generell aktiv träning verkar vara gynnsam för
ledrörligheten [343-345]. Effekten av träning vid psoriasisartrit och ankyloserande spondylit är ringa undersökt,
men de studier som har gjorts talar för en positiv effekt utan tecken på förvärrad leddestruktion.
Rekommendationerna för styrke- och konditionsträning vid inflammatorisk ledsjukdom skiljer sig inte från de
för befolkningen i övrigt på annat sätt än att träningen bör smygas in och att intensiteten behöver anpassas till
sjukdomens förlopp. I likhet med friska kan patienterna förbättra sin syreupptagningsförmåga, muskelfunktion,
bentäthet, dagliga aktivitetsförmåga och livskvalitet med fysisk träning [342]. På grund av det varierande
sjukdomsförloppet bör den fysiska aktiviteten vara individuellt avpassad och ske i samråd med fysioterapeut.
Lågintensiv träning för att förebygga ohälsa kan rekommenderas till alla oavsett sjukdomsaktivitet. För att öka
kondition, muskelfunktion och förmågan i dagliga aktiviteter krävs dock att träningen är av måttlig till hög
intensitet. För patienter med mycket aktiv sjukdom eller stora funktionsbegränsningar är rörlighetsträning den
huvudsakliga inriktningen.
AKUT GIKT
Förstahandsval
ibuprofen*, †
naproxen*, †
ketoprofen*, †
generikabyte
generikabyte
generikabyte
Om NSAID är olämpligt
triamcinolon
prednisolon
15-25 mg/dag i 5 dagar eller med snabb
nedtrappning till utsättning inom 1-2 veckor
Lederspan
generikabyte
eftersträvas.
87
Vid akut giktanfall immobiliseras den drabbade leden och smärtstillande behandling ges med ett NSAID [346].
Traditionellt har indometacin varit ett förstahandsval, men även andra NSAID har uppvisat effekt vid akut
giktanfall, och indometacin har aldrig bevisats vara bättre [347]. Diklofenak bör undvikas pga något högre risk
för hjärt-kärlhändelser jämfört med övriga alternativ [330]. Det är även svårnedbrytbart i miljön, har potential
att ansamlas i djur och växter, och elimineras i liten utsträckning i reningsverk [220]. Av detta skäl bör
diklofenak undvikas. Ibuprofen och naproxen elimineras dock i hög utsträckning, och ketoprofen i måttlig
utsträckning. Priserna är jämförbara. Etoricoxib har i studier uppvisat samma effekt som indometacin och kan
möjligen vara ett alternativ om icke-selektiva NSAID är olämpliga.
Intraartikulär injektion av glukokortikoider vid gikt har utvärderats i endast en observationsstudie av 19
patienter med triamcinolon givet i en eller ett par drabbade stora leder [348]. Det finns dock en stor klinisk
erfarenhet och sådan behandling är därför ett alternativ om NSAID är olämpliga [346, 347]. Kortikosteroider
givna systemiskt som korttidsbehandling har utvärderats i några studier av låg kvalitet [349, 350], tycks ha
jämförbar effekt med NSAID, och är ett annat alternativ. Prednisolon 15-25 mg/dag ges peroralt i 5 dagar eller
med snabb nedtrappning till utsättning inom 1-2 veckor [351]. Vid problem tas kontakt med reumatolog.
GIKTPROFYLAX
allopurinol
generikabyte
Behandling ska inte påbörjas under pågående giktattack och bör understödjas av antiinflammatorisk
behandling med NSAID under de första 3-6 månaderna då förändring av urinsyranivån kan utlösa nya attacker.
P-urat ≤350 µmol/L bör eftersträvas för att undvika nya giktskov. Överväg om urinsyranivån kan sänkas genom
utsättande eller byte av diuretika, minskning av alkoholintag, viktreduktion och/eller koständring.
Överväg om urinsyranivån kan sänkas genom utsättande eller byte av diuretika, minskning av alkoholintag,
viktreduktion eller koständring [352, 353]. Allopurinolbehandling är motiverad efter upprepade artritattacker
samt vid komplikationer med tofi, njursten eller nefropati. Behandling ska inte påbörjas under pågående
giktattack och bör understödjas av antiinflammatorisk behandling med NSAID under de första 3-6 månaderna
då förändring av urinsyranivån kan utlösa nya attacker. P-urat ≤350 µmol/L bör eftersträvas för att undvika nya
giktskov. När behandlingen ska startas efter en akut giktattack rekommenderas en låg initialdos allopurinol
(100 mg dagligen) och därefter en gradvis upptrappning för att undvika en försämring [354]. I lindriga fall ges
100-200 mg dagligen. I moderata fall ges 300-600 mg dagligen. I svåra fall kan doser upp till 700-900 mg
dagligen erfordras. Upp till 300 mg kan ges i engångsdos, högre doser bör delas över dagen. Dosen måste
reduceras vid nedsatt njurfunktion.
Allopurinol motverkar inaktiveringen av azatioprin (Azatioprin, Imurel) och merkaptopurin (Puri-nethol) [354].
Dosen av dessa preparat måste därför reduceras för att inte irreversibel benmärgshämning skall uppstå.
OSTEOPOROS
Behandling ges vid osteoporos med mycket hög frakturrisk (t-värde ≤ -2 vid bentäthetsmätning och ett fraxvärde >30% eller genomgången fraktur i höft eller ryggkota). Behandling ges endast i undantag till patienter
med låg frakturrisk (patienter som ej har haft fraktur och har ett t-värde på > -2,5 och ett frax-värde på <20%).
FRAX är en algoritm som beräknar 10-årsrisken för osteoporos- och höftfraktur hos män och kvinnor och är fritt
tillgänglig på Internet via www.shef.ac.uk/FRAX.
Vid GFR ≥35 ml/min
alendronat
kalciumkarbonat + kolekalciferol
kalciumkarbonat + kolekalciferol
generikabyte (veckotablett 70 mg)
(500 mg + 400 IE) x 2, generikabyte, t.ex. Kalcipos-D
(500 mg + 800 IE) x 1, om ovanstående inte tolereras
88
Behandlingstid för peroral behandling med bisfosfonater är enligt praxis 6 år. Alla patienter rekommenderas
också samtidig behandling med kalcium och D-vitamin dagligen. Zoledronsyra (Aclasta) ges vid svårigheter att
fullfölja behandling med alendronat. Läs mer i ”Administrering av Aclastabehandling” i Kvalitetshandboken.
Vid GFR <35 ml/min
denosumab
Prolia
Behandling med denosumab är livslång. Alla patienter måste också samtidigt behandlas med kalcium och Dvitamin dagligen. Denosumab är endast godkänt för behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor
samt för behandling av benförlust på grund av antihormonell behandling hos män med prostatacancer som
löper ökad risk för frakturer.
Levnadsvanor
Både rökning och riskbruk av alkohol har en negativ påverkan på bentätheten. Rökstopp och minskat
alkoholintag bör därför eftersträvas om detta är aktuellt.
Vid osteoporos är målet med fysisk aktivitet att öka muskelstyrka, koordination och balans för att förebygga fall
och frakturer. Sådan aktivitet är t.ex. viktbärande balans- och konditionsträning, styrketräning, promenader
eller joggning, vilket utformas efter individuella förutsättningar med hjälp av fysioterapeut. Äldre på särskilda
boenden eller sjukhus löper större risk att falla; individanpassade åtgärder beträffande fysisk och kognitiv
träning, hjälpmedel och åtgärder i boendemiljön rekommenderas.
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar från 2010 ges hög prioritet för behandling
med alendronsyra vid mycket hög frakturrisk [355]. Behandling med risedronsyra ges något lägre prioritet, och
ibandronsyrastrontium betydligt lägre. Vid svårigheter att fullfölja behandling med alendronsyra
rekommenderar Socialstyrelsen zoledronsyra. Socialstyrelsen rekommenderar dock att endast i undantagsfall
behandla med dessa läkemedel vid låg frakturrisk. Som mycket hög frakturrisk räknas ett t-värde ≤-2 vid
bentäthetsmätning och ett frax-värde >30% eller genomgången fraktur i höft eller ryggkota. Personer som
bedöms ha låg frakturrisk är de som inte har haft någon fraktur och har ett t-värde på >-2,5 och ett frax-värde
på <20%. Alla patienter rekommenderas också samtidig behandling med kalcium och D-vitamin dagligen.
Jämförande studier avseende frakturförebyggande effekt mellan zoledronsyra och perorala bisfosfonater
saknas [356]. Läkemedelsverket har bedömt att minskningen i risk för kot- och höftfrakturer förefaller vara
jämförbar med perorala bisfosfonater.
FRAX är en algoritm som beräknar 10-årsrisken för osteoporos- och höftfraktur hos män och kvinnor och är fritt
tillgänglig på Internet via www.shef.ac.uk/FRAX [357].
Denosumab (Prolia) godkändes i maj 2010 för behandling av osteoporos [358]. Det är en monoklonal antikropp
som förhindrar differentiering av prekursorceller till osteoklaster. Denosumab ges som en subkutan injektion
var 6:e månad. Eftersom bisfosfonater inte bör användas hos patienter med GFR<35 ml/min är denosumab
förstahandsval hos denna patientkategori. Elimineringen av denosumab är inte beroende av njurfunktiionen.
Teriparatid (Forsteo) godkändes 2003 och är ett fragment av det naturliga paratyroideahormonet [359]. Det är
godkänt för behandling av osteoporos hos kvinnor efter menopaus samt män med ökad risk för frakturer. Det
är även godkänt för behandling av osteoporos i samband med systemisk glukokortikoidbehandling med ökad
risk för frakturer. Läkemedlet ges som dagliga subkutana injektioner och bör hanteras av specialistklinik [360].
Långtidsbehandling med bisfosfonater har satts i samband med atypiska femurfrakturer [361]. Optimal
behandlingstid är okänd. För peroral behandling med bisfosfonater är i dagsläget praxis 6 år, och för parenteral
behandling 3 år [360]. Behandling med Prolia är livslång.
Plats i terapin för zoledronsyra (Aclasta) finns här.
LEVNADSVANOR VID OSTEOPOROS
89
Både rökning och riskbruk av alkohol har en negativ påverkan på bentätheten [362-366]. Rökstopp och minskat
alkoholintag bör därför eftersträvas om detta är aktuellt.
Effekten av fysisk aktivitet på bentäthet hos patienter med osteoporos är dåligt dokumenterad [367]. I en
studie på kvinnor med osteopeni visades att 60 minuters viktbärande träning tre gånger i veckan i 12 månader
stabiliserade BMD i ländryggen, men hade ingen inverkan på höften. Träningsprogram som utförs i hemmet
kan ge en ökad livskvalitet både hos patienter med och utan kotkompressioner. Även fysioterapi i 10 veckor
med balansträning, styrketräning och stabiliseringsträning av lumbalryggen ger en förbättrad daglig
funktionsförmåga med bättre balans, förbättrad livskvalitet, samt minskad smärta. Detta indikerar att målet för
den fysiska aktiviteten inte behöver vara en ökad bentäthet utan kan vara förbättrad balans för att minska
fallbenägenheten och därmed frakturrisken, minskad smärta efter kotfraktur, samt en förbättrad livskvalitet.
N NERVSYSTEMET
NOCICEPTIV SMÄRTA HOS YNGRE
Behandling av smärta ska baseras på den underliggande smärtmekanismen. Man bör således fastställa om
smärtan är nociceptiv eller neuropatisk för att kunna välja en effektiv behandling. Detta är av största vikt då
behandlingen skiljer sig åt. Ibland finns nociceptiv och neuropatisk smärta samtidigt och ibland har smärta en
psykogen eller existentiell komponent.
YNGRE PATIENTER
Lätt smärta
paracetamol
ibuprofen*, †
naproxen*, †
ketoprofen*, †
generikabyte
generikabyte
generikabyte
generikabyte (depottabletter)
Måttlig smärta
Behandling som vid lätt smärta kombinerat med något av nedanstående:
tramadol
paracetamol + kodein
morfin‡
oxikodon‡
buprenorfin transdermalt
≤30 mg/dag
≤20 mg/dag
generikabyte
generikabyte
Morfin Meda (snabb frisättning), Depolan (depottabletter)
generikabyte
Norspan, vid svårigheter att ta tabletter
Svår smärta
morfin‡
oxikodon‡
fentanyl transdermalt
>30 mg/dag
>20 mg/dag
generikabyte
generikabyte, vid svårigheter att ta tabletter
eftersträvas.
90
‡ Morfin är gold-standard bland de starka opioiderna. Andra starka opioider kan dock vara lämpligare vid
nedsatt njur- och leverfunktion. En översikt av sådana situationer med uppskattning av nödvändig dosjustering,
liksom av ekvianalgetiska doser av starka opioider vid peroral, transdermal och sublingual administrering finns
här. Undvik morfin vid njurinsufficiens pga risken för ackumulering av både modersubstans och aktiva
morfinmetaboliter. Oxikodon, som inte i samma utsträckning som morfin är beroende av njurfunktionen, kan
vara att föredra vid GFR <60 ml/min. Klinisk erfarenhet tyder också på att ketobemidon (Ketogan) kan användas
i denna situation.
Konverteringsguide för ekvianalgetiska doser av starka opioider vid peroral, buccal och transdermal
administrering finns här.
Obstipationsprofylax
Vid insättning av kontinuerlig behandling med opioider inleds alltid samtidig behandling med laxantia för att
motverka obstipation. Tarmirriterande medel kombineras då med osmotiskt verkande, och härvidlag
rekommenderas natriumpikosulfat (Cilaxoral) i kombination med makrogol (Movicol) (se vidare under
”Förstoppning”).
Levnadsvanor vid långvarig nociceptiv smärta
mot riskbruk av alkohol hos patienter med smärta. Man bör därför regelbundet ta upp denna fråga och vid
behov erbjuda stöd till förändring (se kapitel ”Alkoholbruk”). Vid långvarig nociceptiv smärta i viktbärande
leder hos patienter med övervikt/fetma kan viktnedgång medföra smärtlindring.
Vid behandling av långvarig nociceptiv smärta av typen artrossmärta, rygg- och nacksmärta, annan
muskuloskeletal smärta och olika typer av ortopediska smärtor, har fysisk aktivitet en stor betydelse. Typen av
fysisk aktivitet beror på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga.
Den fysiska aktiviteten bör vara regelbunden och pågå minst 10 minuter/tillfälle, gärna betydligt längre.
Intensiteten bör stegras långsamt från lågintensiv till minst måttlig, helts under ledning av sjukgymnast.
Övervakad träning medför i de flesta fall bättre långtidseffekt än självträning.
De tillstånd där effekten av fysisk aktivitet är bäst studerad är långvarig smärta i ländrygg och nacke,
knäledsartros och patellofemoralt smärtsyndrom. Vid nack- och ländryggssmärta har träning i form av
exempelvis promenader, joggning, cykling, simning, och styrketräning en smärtlindrande effekt. Vid
patellofemoralt smärtsyndrom har excentrisk träning, dvs träning där man ”håller emot” en vikt, en
smärtlindrande effekt. Styrke- och rörlighetsträning tre gånger i veckan vid knäartros ger en kortvarig positiv
effekt på smärtan. Effekten av fysisk träning vid långvarig smärta utan närmare specifikation är ringa
undersökt, men erfarenheten talar för att fysisk aktivitet har en viktig roll i behandlingen.
91
Det finns inget stöd för någon säker skillnad i effekt mellan olika preparat inom gruppen NSAID [280-323].
Däremot visar klinisk erfarenhet att variationer kan förekomma hos enskilda patienter. Tillförlitlig
dokumentation som rangordnar NSAID-behandling mot andra lätta analgetika som paracetamol, kodein, m.fl.
saknas. Flera NSAID har negativa miljöeffekter [220, 337]. Detta gäller i synnerhet diklofenak, som uppvisar
negativa effekter på vattenlevande djur vid låga halter. Diklofenak är svårnedbrytbart och har potential att
ansamlas i djur och växter, och elimineras i liten utsträckning i reningsverken jämfört med ibuprofen och
naproxen, vilka elimineras i hög omfattning, och ketoprofen, som elimineras i måttlig omfattning.
Som tidigare har diskuterats under kapitlet ”Inflammation och reumatiska sjukdomar” är behandling med
NSAID förenat med en ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. Samtliga NSAID är också behäftade med en ökad
risk för gastrointestinal blödning. Om behandling inte kan undvikas hos patienter med ökad risk för
gastrointestinal blödning bör tillägg av omeprazol övervägas. Behandling med selektiva COX-2-hämmare är
behäftade med lägre risk för gastrointestinal blödning än icke-selektiva COX-hämmare, men ingen skillnad har
setts om behandling med icke-selektiva COX-hämmare kombineras med protonpumpshämmare [334, 335].
Behandling med en selektiv COX-2-hämmare i kombination med protonpumpshämmare tycks reducera risken
för gastrointestinal blödning ytterligare jämfört med enbart behandling med en selektiv COX-2-hämmare [336].
Paracetamol framstår vid mjukdel- och artrossmärta som ett basläkemedel mot bakgrund av sin låga toxiska
profil vid normal dosering. Paracetamol kombineras vid behov med en svag opioid [368]. Den
rekommenderade maximala dygnsdoseringen hos vuxna är 1 g x 4, men optimal dosering ur effekt- och
säkerhetssynpunkt är okänd till följd av bristen på kliniska studier som jämför olika dygnsdoseringar. Hos äldre
individer finns klinisk erfarenhet som talar för att 1 g x 3 ger lika god effekt som 1 g x 4 varför denna lägre
dygnsdosering rekommenderas hos denna patientgrupp.
Tramadol verkar delvis via noradrenalinupptagshämning och kommer därför bäst till sin rätt vid blandad
nociceptiv och neuropatisk smärta av måttlig grad. Baserat på klinisk erfarenhet föreligger dock hos äldre
patienter en ökad risk för illmående och centralnervösa biverkningar såsom förvirring, varför användning
avrådes hos denna patientgrupp. Klinisk erfarenhet av kodein hos samma patientgrupp talar för att
förstoppning förekommer i hög utsträckning, varför även användning av detta läkemedel avrådes hos äldre
patienter.
Några belägg för skillnad i effektivitet mellan olika starka opioider har inte påvisats för någon indikation i
jämförande studier [369-451]. Morfin är gold-standard då behandling med en stark opioid bedöms vara
nödvändig. Andra starka opioider kan dock vara lämpligare vid nedsatt njur- eller leverfunktion. En översikt av
sådana situationer med uppskattning av nödvändig dosjustering, liksom av ekvianalgetiska doser av starka
opioider vid peroral, transdermal och sublingual administrering finns här. Morfin är mindre lämpligt vid nedsatt
njurfunktion på grund av ackumulering av aktiva morfinmetaboliter, i synnerhet vid kreatininclearance <30
ml/min. Eliminationen av oxikodon är inte i samma grad som morfin beroende av njurfunktionen och kan i
92
detta sammanhang vara att föredra. Det finns även klinisk erfarenhet av ketobemidon som talar för att detta
läkemedel också kan vara ett alternativ.
Vid svårigheter att ta tabletter är opioidbehandling transdermalt ett alternativ. Buprenorfin (Norspan) är
godkänt för behandling av smärta av måttlig intensitet och fentanyl för behandling av svår smärta.
Transdermalt fentanyl bör dock inte användas hos helt opioidnaiva äldre patienter då lägsta startdosen är för
hög [452].
Plats i terapin för buprenorfin för transdermal tillförsel (Norspan) finns här.
LEVNADSVANOR VID LÅNGVARIG NOCICEPTIV SMÄRTA
behov erbjuda stöd till förändring (se kapitel ”Alkoholbruk”). Vid långvarig nociceptiv smärta i viktbärande
leder hos patienter med övervikt/fetma kan viktnedgång medföra smärtlindring [453, 454]. Epidemiologiska
undersökningar har inte gett något tydligt belägg för ett orsakssamband mellan rökning eller alkoholbruk och
uppkomst av kronisk långvarig smärta, men åtminstone rökning tycks vara vanligare hos denna patientgrupp
[455-458].
Ju längre en nociceptiv smärta pågår, desto mer sannolikt är att dessa förändringar i nervsystemet blir
irreversibla [459]. Långvarig smärtan är därför sällan rent nociceptiv, eftersom den centrala och perifera
smärtmoduleringen är förändrad. Smärttillstånd som anses vara åtminstone delvis nociceptiva är artrossmärta,
rygg- och nacksmärta, annan muskuloskeletal smärta och olika typer av ortopediska smärtor.
De tillstånd som är bäst studerade är långvarig smärta i ländrygg och nacke, knäledsartros och patellofemoralt
smärtsyndrom [459]. Det finns starkt stöd för att professionellt ledd träning, t.ex. i form av promenader,
joggning, cykling, simning, och styrketräning, minskar smärtan mer hos patienter med nack- och ryggsmärta än
hos patienter som bara får allmänna råd om träning. För patienter med ländryggssmärta finns det också starkt
stöd för att träning ger bättre effekt på smärtan än fysiskt passiva behandlingar eller blandat passiva/aktiva
behandlingar. Det finns också starkt stöd för att excentrisk träning, dvs träning där tonvikten läggs på att ”hålla
emot” en vikt, har lindrande effekt på knäsmärta, samt att styrke- och rörlighetsträning tre gånger i veckan vid
knäartros ger en kortvarig positiv effekt på smärtan. Effekten av fysisk träning vid långvarig smärta utan
närmare specifikation är ringa undersökt, men erfarenheten talar för att den fysiska aktiviteten vid dessa
tillstånd har en viktig roll i behandlingen [460]. Patienterna har ofta låg funktionell kapacitet (nedsatt
kondition) och är ofta passiva. Hos dessa patienter bör man alltid startamed att patienten ska uppnå en basal
fysisk aktivitetsnivå (promenader). Mer specifika träningsprogram kan också ha en stor betydelse, inte minst
för att visa för patienten att aktivitet ärmöjlig, det vill säga träningen kan bidraga till att minska ogynnsamma
tankar om smärtan.
Träningen vid långvarig nociceptiv smärta bör vara regelbunden och bör vid varje tillfälle pågå minst 10
minuter, gärna betydligt längre, och vara av minst måttlig intensitet [460]. Vilken typ av fysisk aktivitet man
väljer beror på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga initialt. Patienter med långvarig
smärta har ofta mycket låg prestationsförmåga och de bör aktivera sigmed långsamt stegrande aktivitet, till en
början lågintensivt. Det är en fördel att påbörja träningen under ledning av sjukgymnast som anpassar
övningarna till patientens funktionsinskränkningar och smärta samt stegrar belastningen successivt. Övervakad
träning medför i de flesta fall bättre långtidseffekt än självträning i hemmet.
NOCICEPTIV SMÄRTA HOS ÄLDRE
psykogen eller existentiell komponent. Behandla med lägsta möjliga dos och långsam titrering.
Se även sammanställning i kortet ”Behandling av smärta hos äldre”.
93
ÄLDRE PATIENTER
Lätt smärta
paracetamol
generikabyte, max 1 g x 3 dagligen
NSAID är riskläkemedel för äldre. De bör undvikas vid njur- och/eller hjärtsvikt. Behandling med NSAID är
förenat med en ökad risk för hjärtinfarkt och stroke, vilket särskilt bör beaktas hos patienter med känd hjärtkärlsjukdom eller med riskfaktorer för kardiovaskulära händelser. Lägsta effektiva dos och kortast möjliga
behandlingstid bör eftersträvas.
Behandling med NSAID innebär också en ökad risk för gastrointestinal blödning. Om behandling inte kan
undvikas hos patienter med ökad risk för gastrointestinal blödning bör tillägg av omeprazol övervägas.
ibuprofen
naproxen
ketoprofen
generikabyte, låg dos, kort behandlingstid (en vecka)
generikabyte, låg dos, kort behandlingstid (en vecka)
generikabyte (depottabletter), låg dos, kort behandlingstid (en vecka)
Måttlig smärta
Om GFR ≥60 ml/min
morfin*
≤30 mg/dag
Morfin Meda (snabb frisättning), Depolan (depottabletter) - vid
kortvarig smärta eller genombrottssmärta ges morfin i snabb
frisättning 10 mg ½-1 tablett. Vid kontinuerlig smärta ges
morfin som depottablett med startdos 5 mg x 2.
≤20 mg/dag
generikabyte - vid kortvarig smärta eller genombrottssmärta
ges oxikodon i snabb frisättning 5 mg x 1. Vid kontinuerlig
smärta ges oxikodon som depottablett med startdos 5 mg x 2.
Om GFR <60 ml/min
oxikodon*
Koverteringsguide för ekvianalgetiska doser av starka opioider vid peroral, buccal och transdermal
Svår smärta
Om GFR ≥60 ml/min
morfin*
fentanyl transdermalt†
>30 mg/dag
Om GFR <60 ml/min
oxikodon*
fentanyl transdermalt†
>20 mg/dag
generikabyte
Tramadol och kodein ska inte användas hos äldre. Tramadol medför hög risk för illamående och centralnervösa
biverkningar såsom förvirring, och kodein ger hög risk för förstoppning.
* Morfin är gold-standard bland de starka opioiderna. Andra starka opioider kan dock vara lämpligare vid
94
vara att föredra vid GFR <60 ml/min. Klinisk erfarenhet tyder också på att ketobemidon (Ketogan) kan användas
i denna situation.
† Observera att fentanyl transdermalt inte bör användas hos helt opioidnaiva äldre patienter då lägsta
startdosen är för hög.
Konverteringsguide för ekvianalgetiska doser av starka opioider vid peroral, buccal och transdermal
Obstipationsprofylax
Vid insättning av kontinuerlig behandling med opioider inleds alltid samtidig behandling med laxantia för att
motverka obstipation. Tarmirriterande medel kombineras då med osmotiskt verkande, och härvidlag
rekommenderas natriumpikosulfat (Cilaxoral) i kombination med makrogol (Movicol) (se vidare under
Levnadsvanor vid långvarig nociceptiv smärta
Se kapitel ”Nociceptiv smärta hos yngre”.
För bakgrundsdokumentation, se kapitlet Nociceptiv smärta hos yngre.
NEUROPATISK SMÄRTA
psykogen eller existentiell komponent.
Förstahandsval vid perifer neuropatisk smärta
amitriptylin / nortriptylin*
gabapentin†
Saroten / Sensaval
generika
Vid behandlingssvikt skiftas om möjligt till det alternativa förstahandsvalet. Kombinationsbehandling med båda
förstahandsalternativen kan också övervägas.
95
Vid lokaliserad neuropatisk smärta och intolerans mot eller bristande effekt av förstahandsmedlen
lidokain transdermalt
Versatis
Förstahandsval vid trigeminusneuralgi
karbamazepin
Tegretol, Hermolepsin, Trimonil
* Till yngre patienter inleds behandling med amitriptylin/nortriptylin 10-25 mg/dag till natten och trappas
långsamt upp under 6-8 veckor till 30-75 mg/dag. Till äldre patienter inleds behandling med amitriptylin 10 mg
till natten. Vid behov av högre dos ges byt till nortriptylin 25 mg till natten pga mindre antikolinerg effekt.
† Till äldre patienter inleds behandling med gabapentin 100 mg till natten. Dosen trappas sedan långsamt upp
med 100 mg ca en gång per vecka. Total dygnsdos justeras efter njurfunktion, se FASS. Generiskt utbyte görs
inte på apotek, varför det exakta produktnamnet (t.ex. ”Gabapentin Teva”) måste anges på receptet.
Originalprodukten Neurontin är dyrare och rekommenderas inte.
Levnadsvanor
behov erbjuda stöd till förändring (se kapitel ”Alkoholbruk”).
PERIFER NEUROPATISK SMÄRTA
Neuropatisk smärta, d.v.s. smärta till följd av en skada eller sjukdom i det somatosensoriska systemet, utmärks
av ett antal negativa och positiva symtom och statusfynd, till exempel nedsatt känsel eller smärtsam
överkänslighet [461]. I många fall är det lätt att identifiera neuropatisk smärta, medan det i andra fall kan
krävas detaljerad utredning. Dessutom är det inte ovanligt att neuropatisk smärta förekommer tillsammans
med nociceptiva smärtor, t.ex. hos patienter med cancer eller postoperativ smärta. Diagnostik av neuropatisk
smärta vilar på den samlade bilden som framkommer i den detaljerade anamnesen och statusundersökningen
med särskild inriktning mot förekomst av känselrubbningar, eventuellt med tillägg av riktade bilddiagnostiska,
neurofysiologiska och klinisk-kemiska undersökningar. Utifrån dagens kunskapsläge räknas inte smärttillstånd
med misstänkta dysfunktioner i det somatosensoriska systemet som fibromyalgi, komplext regionalt
smärtsyndrom typ I (CRPS-I), irritabel tarm (IBS) och vissa typer av ländryggssmärta som neuropatisk smärta.
Det bör noteras att evidensen för behandling av neuropatiska smärttillstånd i mycket stor utsträckning vilar på
undersökningar av tillstånd med säkerställda eller högst sannolika lesioner i nervsystemet såsom smärtsam
diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi, postamputationssmärta och poststrokesmärta [461].
FÖRSTAHANDSVAL – AMITRIPTYLIN/NORTRIPTYLIN OCH GABAPENTIN
Tricykliska antidepressiva (amitriptylin/nortriptylin) eller gabapentin rekommenderas i Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendation av neuropatisk smärta som förstahandsval vid perifer neuropatisk smärta [461].
God dokumentation och mångårig klinisk erfarenhet stödjer valet av dessa preparat som förstahandsval. Vid
behandlingssvikt skiftas om möjligt till det alternativa förstahandsvalet. Det finns endast enstaka studier som
direkt jämför två olika aktiva substanser vid neuropatisk smärta. Indirekta jämförelser av resultat från
randomiserade placebokontrollerade studier talar tillsammans med klinisk erfarenhet för att tricykliska
antidepressiva är mest effektiva, följda av gabapentin/pregabalin och SNRI. Tricykliska antidepressiva har
uppvisat NNT-värden kring 1,5-2,6 för 50-procentig smärtlindring [462]. Både gabapentin och pregabalin har
uppvisat motsvarande NNT-värden kring 4-5, och duloxetin och venlafaxin NNT-värden kring 5.
Gabapentin är tillgängligt som flera generiska produkter, bland vilka Gabepentin Teva har det mest fördelaktiga
priset. Originalprodukten Neurontin är dyrare. Ett observandum är att utbyte till produkt med lägst pris inte
sker automatiskt på apotek. Detta har att göra med att Läkemedelsverket har bedömt att även små skillnader i
96
produktsammansättning och -innehåll för läkemedel mot epilepsi kan medföra kliniskt relevanta förändringar i
serumkoncentration med risk för epileptiska anfall som följd [463]. Även om detta inte är relevant vid
behandling av neuropatisk smärta blir följden att namnet på den specifika generiska gabapentinprodukten
måste anges på recept för att patienten ska erhålla just detta på apotek.
Till yngre patienter inleds behandling med amitriptylin/nortriptylin med 10-25 mg/dag till natten och
upptrappning sker långsamt under 6-8 veckor till 30-75 mg/dag. Till äldre patienter bör baserat på klinisk
erfarenhet behandling inledas med amitriptylin 10 mg till natten för att minska risken för biverkningar. Vid
behov av högre dos ges byt till nortriptylin 25 mg till natten pga mindre antikolinerg effekt. Beträffande
gabapentin bör behandling hos äldre patienter inledas med 100 mg till natten, baserat på klinisk erfarenhet.
Dosen trappas sedan långsamt upp med 100 mg ca en gång per vecka. Total dygnsdos justeras efter
njurfunktion, se FASS.
ÖVRIGA LÄKEMEDEL
PREGABALIN
Pregabalin (Lyrica) rekommenderas i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation av neuropatisk smärta
som andrahandsval vid perifer neuropatisk smärta [461]. Det godkändes för behandling av perifer neuropatisk
smärta 2004. Till grund för beslutet låg dubbelblinda, randomiserade prövningar på drygt 3100 patienter med
diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi [464, 465]. Flera av studierna exkluderade patienter som tidigare
behandlats med gabapentin utan behandlingssvar, vilket innebär att pregabalins effekt jämfört med placebo
riskerar att överskattas. Studierna varade 5–13 veckor. Både gabapentin och pregabalin har uppvisat NNTvärden kring 4-5 för 50-procentig smärtlindring [462]. Inga studier som jämför pregabalin med gabapentin eller
tricykliska antidepressiva har publicerats [461, 464, 465]. Priset för pregabalin är mycket högre än för
gabapentin, och betydligt högre än för amitriptylin/nortriptylin. Läkemedelsverket har under de senaste åren
fått indikationer på att läkemedlet kan missbrukas [466, 467].
Plats i terapin för pregabalin (Lyrica) finns här.
SNRI – DULOXETIN/VENLAFAXIN
Duloxetin och venlafaxin rekommenderas i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation av neuropatisk
smärta som tredjehandsval vid perifer neuropatisk smärta [461]. Dessa SNRI har i studier av smärtsam
diabetesneuropati uppvisat NNT-värden kring 5 för 50-procentig smärtlindring [462]. Jämförande, dubbelblinda
och radomiserade studier med andra läkemedel mot neuropatisk smärta saknas. Duloxetin har mer omfattande
dokumentation än venlafaxin, men biverkningsprofilen av venlafaxin är bättre undersökt genom dess
omfattande användning inom psykiatrin [461].
OPIOIDER
Jämfört med tricykliska antidepressiva, gabapetin/pregabalin och SNRI är studieunderlaget begränsat för
opioider vid behandling av neuropatisk smärta [462]. Tramadol har uppvisat ett NNT-värde på ca 4 för 50procentig smärtlindring. Motsvarande NNT-värde för starka opioider är ca 3. Någon säker skillnad mellan olika
långverkande, starka opioider har inte visats. Randomiserade, kontrollerade studier för längre
behandlingsperioder än två månader saknas. Många frågor kvarstår beträffande toleransutveckling,
opioidinducerad hyperalgesi, beroendeproblem samt endokrina och immunologiska effekter. Tramadol
rekommenderas i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation av neuropatisk smärta som fjärdehandsval
vid perifer neuropatisk smärta, och starka opioider som femtehandsval [461].
TRANSDERMALT LIDOKAIN
En produkt för transdermal behandling av neuropatisk smärta (Versatis) är godkänd i Sverige. Versatis är ett
medicinskt plåster innehållande 5% lidokain och är godkänt för symptomatisk behandling av postherpetisk
97
neuralgi. Förutom effekten av lidokain har plåstret en mekaniskt skyddande effekt på överkänsliga områden.
Hudpenetrationen av lidokain är tillräcklig för analgesi, men otillräcklig för fullständig sensorisk blockad [468].
Lidokainplåster har i studier uppvisat effekt mot smärta och allodyni vid neuropatisk smärta [468-472]. Effekten
är bäst visad för postherpetisk neuralgi, men förefaller vara densamma för diabetesneuropati.
Säkerhetsprofilen av lidokainplåster förefaller vara gynnsam, med lokala hudreaktioner som dominerande
biverkning. Dokumentationsgraden är inte lika omfattande som för övriga behandlingsalternativ som har
beskrivits i detta kapitel. Effekten och säkerheten av lidokainplåster har jämförts med pregabalin i en öppen
studie [473]. Effekten var likvärdig, medan lidokainplåstrets säkerhetsprofil var bättre. Jämförelser med andra
läkemedel mot neuropatisk smärta saknas.
Versatis subventioneras endast för patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av
antingen amitriptylin eller gabapentin. Versatis kan prövas för behandling av lokaliserad perifer neuropatisk
smärta vid intolerans mot eller bristande effekt av förstahandsmedlen amitriptylin/nortriptylin/gabapentin.
Effekten bör utvärderas efter 2-4 veckor och avbrytas om förbättring inte uppnås under denna period.
TRIGEMINUSNEURALGI
Vid trigeminusneuralgi är förstahansval karbamazepin eller oxkarbazepin [461]. Karbamazepin har ett något
lägre pris och det finns inga betydelsefulla skillnader i pris mellan olika produkter för detta läkemedel.
LEVNADSVANOR VID NEUROPATISK SMÄRTA
behov erbjuda stöd till förändring (se kapitel ”Alkoholbruk”).
MIGRÄN
All medikamentell anfallsbehandling som är frekvent innebär risk för utveckling av s.k. kronisk daglig huvudvärk
(läkemedelsorsakad huvudvärk). Därför bör intaget begränsas till högst 2–3 dagar i veckan.
Förstahandsbehandling
acetylsalicylsyra
paracetamol
ibuprofen
naproxen
Bamyl, Magnecyl brus (brustabletter), även receptfritt
Diklofenak bör undvikas pga hög risk för negativa miljöeffekter.
metoklopramid
Vid uttalat illamående.
Primperan
Andrahandsbehandling
sumatriptan
Profylax
metoprolol
generikabyte
Profylax bör övervägas vid minst tre anfall per månad eller vid relativt frekvent förekomst av särskilt långdragna
och/eller invalidiserande anfall, speciellt om anfallsbehandling har dålig effekt.
98
I första hand bör acetylsalicylsyra, paracetamol eller NSAID övervägas [474]. Vid uttalat illamående kan man ge
metoklopramid i tillägg. I andra hand övervägs behandling med en triptan. Flera NSAID har negativa
miljöeffekter [220, 337]. Detta gäller i synnerhet diklofenak, som uppvisar negativa effekter på vattenlevande
djur vid låga halter. Diklofenak är svårnedbrytbart och har potential att ansamlas i djur och växter, och
elimineras i ringa utsträckning i reningsverken jämfört med ibuprofen, som elimineras i mycket hög omfattning,
och naproxen, som elimineras i hög utsträckning.
Paracetamol, acetylsalicylsyra, ibuprofen och naproxen har i kontrollerade studier visats ha god effekt vid
migrän [474]. Läkemedlen ska tas så tidigt under anfallet som möjligt. Under ett migränanfall ger analgetika
peroralt lägre serumkoncentration än samma dos mellan migränanfall. Metoklopramid i dosen 10 mg peroralt
eller 10–20 mg rektalt minskar migränillamåendet [475] och kan också normalisera det försenade upptaget av
peroral medicinering, genom att förbättra ventrikelns tömning.
Jämförande studier mellan olika triptaner är begränsade till i huvudsak sådana som jämfört sumatriptan med
någon annan triptan [476]. Andra jämförelser är mycket sparsamma, varför det ej går att säkert uttala sig om
eventuella skillnader i effekt och biverkningsprofil mellan de triptaner som är tillgängliga på marknaden. Det
saknas också stöd för att någon triptantablett har fördelar framför någon annan beträffande tid till effekt.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har bedömt att det är mest kostnadseffektivt att inleda
triptanbehandling med generiskt sumatriptan i tablettform [476]. Andra triptanläkemedel subventioneras
endast när generiskt sumatriptan inte ger tillräcklig effekt, eller om tabletter inte är lämpligt.
Profylax bör övervägas vid minst tre anfall per månad eller vid relativt frekvent förekomst av särskilt långdragna
och/eller invalidiserande anfall, speciellt om anfallsbehandling har dålig effekt [474]. Om det inte föreligger
kontraindikationer bör man i första hand försöka med betablockerare. Dokumentation föreligger för
propranolol, metoprolol och atenolol som samtliga är betablockerare utan partiell agonisteffekt. Atenolol
saknar dock migränprofylax som godkänd indikation. Av propranolol och metoprolol har det sistnämnda
läkemedlet lägst pris.
EPILEPSI
Rekommendationerna gäller nydebuterad epilepsi hos vuxna. Flertalet behandlingar inleds av neurolog.
Epilepsi hos fertila kvinnor är en specialistangelägenhet pga risk för fosterskador.
Partiella anfall med eller utan sekundär generalisering
karbamazepin
Tegretol, Hermolepsin, Trimonil (retardberedningar)
Till äldre patienter kan dessutom lamotrigin och gabapentin övervägas som förstahandsval.
Generaliserade anfall (myoklonier, absenser, tonikokloniska anfall)
valproat
Ergenyl Retard, Orfiril long, Absenor depot
Flertalet behandlingar inleds av neurolog. I praktiken ges en person diagnosen epilepsi efter två oprovocerade
anfall [477]. Det första anfallet är en engångsföreteelse i cirka 60% av fallen. Däremot riskerar över 70% som
haft två oprovocerade anfall att drabbas av ytterligare anfall. Epilepsi hos fertila kvinnor är en
specialistangelägenhet pga risk för fosterskador.
Målet med behandlingen är att uppnå anfallsfrihet utan besvärande biverkningar [477]. Behandling av epilepsi
behöver individualiseras avseende läkemedelsval, dos och behandlingstidens längd. Val av läkemedel styrs av
anfallstyp, epilepsisyndrom och etiologi. Av stor betydelse är också samsjuklighet, ålder, kön (preventivmedel,
graviditet) och annan medicinering.
PARTIELLA ANFALL MED ELLER UTAN SEKUNDÄR GENERALISERING
99
Karbamazepin är förstahandsmedel vid fokala anfall [477]. Det finns lång klinisk erfarenhet av karbamazepin
och inget annat antiepileptikum har i jämförande studier visat bättre effekt mot fokala anfall. En nackdel är
dess benägenhet att ge upphov till läkemedelsinteraktioner. Karbamazepin i retardform ger en jämnare
läkemedelskoncentration vilket innebär att det tolereras bättre. Karbamazepin rekommenderas som
förstahandsval till vuxna med undantag för situationer när dess enzyminducerande effekt och
interaktionspotential innebär ett behandlingsproblem. Till äldre patienter kan dessutom lamotrigin och
gabapentin övervägas som förstahandsval. De tre karbamazepinprodukter som är tillgängliga på den svenska
marknaden (Trimonil, Tegretol, Hermolepsin) har väsentligen samma pris.
GENERALISERADE ANFALL (MYOKLONIER, ABSENSER, TONIKOKLONISKA ANFALL)
Valproat är förstahandsmedel vid generaliserade anfall [477]. Det saknas evidens av hög bevisgrad när det
gäller läkemedelsbehandling av generaliserade tonisk-kloniska anfall. Konklusionen av en stor öppen
randomiserad studie (SANAD) var att valproat tolererades bättre än topiramat och var effektivare än
lamotrigin. De tre valproatprodukter som är tillgängliga på den svenska marknaden (Absenor, Orfiril, Ergenyl)
har väsentligen samma pris.
PARKINSONS SJUKDOM
levodopa + benserazid
Madopark
Levnadsvanor
Fysisk aktivitet bör påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet. Daglig aktivitet i form av gång, promenader och
liknande rekommenderas, liksom specifik träning under ledning av fysioterapeut 1 gång per vecka för att
förbättra exempelvis gångförmågan. Program för egen träning/hemprogram bör utformas och genomföras 2–3
gånger per vecka. Konditionsträning och specifik uthållighetsträning kan också ingå.
Levodopa är fortfarande det effektivaste läkemedlet mot Parkinsons sjukdom [478]. Levodopa påverkar inte
sjukdomsprogressen men det anses klart att behandlingen ökar den förväntade livslängden, sannolikt genom
att följdtillstånd till Parkinsons sjukdom kan undvikas. Förutom tabletter med levodopa/dekarboxylashämmare
finns depotvarianter (Madopark Depot eller Sinemet Depot och generika). Dessa används huvudsakligen för att
åstadkomma längre effekt nattetid. Därutöver finns lösliga tabletter (Madopark Quick). De lösliga tabletterna
har, när de intas upplösta i vätska, en något kortare anslagstid. De används som vid behovsterapi och för att
åstadkomma en snabb effekt på morgonen eller under natten, samt för patienter som har svårt att svälja
tabletter. Madopark har störst bredd beträffande beredningsformer och rekommenderas i första hand.
Levodopabehandlingen påbörjas vanligen med 50 mg/dag och dosen höjs sedan långsamt till lägsta effektiva
dos [478]. I tidiga sjukdomsstadier ligger denna vanligen mellan 300 och 400 mg/dag och fördelas på 3–4
dagsdoser. Längre tids terapi med levodopa i hög dos leder ofta till dyskinesier och fluktuationer. Levodopas
vanligaste biverkningar är illamående och ortostatisk hypotension. Förutom dyskinesier och fluktuationer är
psykiska biverkningar det största problemet vid behandling av avancerad sjukdom, framför allt hallucinationer
och andra psykotiska reaktioner. Behandling med dopaminagonist (pramipexol eller ropinirol) är ett alternativ
till levodopa som förstahandsval hos yngre patienter (ca <60 år) [478]. Risken för dyskinesier är mindre om man
börjar behandlingen med en dopaminagonist än med levodopa, Dock är effekten sämre, och biverkningar i
form av illamående, ortostatisk hypotension, yrsel, psykotiska symtom och perifera ödem är vanligare.
LEVNADSVANOR VID PARKINSONS SJUKDOM
Indikation för fysisk aktivitet föreligger alltid vid Parkinsons sjukdom [479]. Fysisk aktivitet inklusive specifik
fysioterapi förbättrar den fysiska förmågan och ADL-funktioner och bör påbörjas tidigt. Flera studier har visat
att fysioterapi har förbättrat gångförmåga, såsom längre steglängd och ökad gånghastighet. Träning syftar till
att bibehålla och förbättra rörlighet i bål och extremiteter, motverka tröghet i rörelsestart, förbättra
andningsrörelser och koordinationsförmåga samt minska stelhet och talsvårigheter. I avancerade fall är det av
största vikt att motverka kontrakturer.
100
RESTLESS LEGS SYNDROME (RLS)
Mild RLS
I första hand rekommenderas icke-farmakologisk behandling (stretching, massage, kyla eller värme i form av
bad/dusch, undvik koffein, alkohol och rökning).
levodopa + dekarboxylashämmare
Madopark / Sinemet eller generika
Intermittent behandling med levodopa till kvällen om icke-farmakologisk behandling är otillräcklig.
Måttlig till svår RLS
generika*
pramipexol
* Generiskt utbyte görs inte på apotek, varför det exakta produktnamnet måste anges på receptet.
Originalprodukten Sifrol är betydligt dyrare och rekommenderas inte.
Restless legs syndrome (RLS) drabbbar 5–15 % av den vuxna befolkningen [480]. Cirka hälften har en primär
(idiopatisk) form och hälften en sekundär. Vid sekundära former behandlas i första hand den bakomliggande
orsaken före ställningstagande till specifik läkemedelsbehandling. Undvik koffein, alkohol och rökning.
Sömnhygieniska råd och icke-farmakologisk behandling kan försökas (pneumatisk kompression, stretching,
massage, akupressur, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), kyla eller värme i form av bad/dusch) men är
inte evidensbaserade.
Dopaminagonister är godkända för symtomatisk behandling av måttlig till svår idiopatisk RLS hos vuxna [480484]. Effekten vid mild RLS är inte studerad. Vid mild RLS bör i första hand icke-farmakologisk behandling
övervägas. I andra hand intermittent behandling med levodopa till kvällen. Vid måttlig – svår RLS är
dokumentationen bäst för intermittent eller regelbunden behandling med pramipexol eller ropinirol till kvällen.
Rotigotin är andrahandsval pga. svårvärderade studiedata. Behandlingen bör omprövas regelbundet.
Pramipexol och ropinirol är tillgängliga som generiska produkter, men för närvarande är ropinirol dyrare än
pramipexol i jämförbar dosering. Det bör noteras att de generiska produkterna inte byts ut automatiskt på
apotek utan måste förskrivas specifikt (specifikt produktnamn måste anges på receptet).
Det finns rapporter i litteraturen om användning av flera olika antiepileptika, bensodiazepiner, opioider, järn,
magnesium och kinin vid RLS [480]. Det vetenskapliga stödet för användning av sådan behandling är dock
relativt svagt, och inget icke-dopaminergt läkemedel är godkänt för behandling av RLS.
Plats i terapin för dopaminagonister vid RLS finns här.
ALZHEIMERS SJUKDOM
donepezil
generikabyte
Utvärdering av behandlingseffekter avseende kognitiv funktion bör ske efter 6-12 månaders behandling och
därefter vanligen på årlig basis. Vid uppenbart bristande effekt, intolerans, annan nödvändig medicinering som
interagerar, bristande följsamhet eller om uppföljningsmöjligheter saknas, bör behandlingen avbrytas. I senare
sjukdomsstadier kan utsättning ske på prov under kontrollerade former.
Fysisk aktivitet kan förbättra funktionen i det dagliga livet hos patienter med demens.
ACETYLKOLINESTERASHÄMMARE
101
Donepezil (Aricept) är en selektiv hämmare av acetylkolinesteras medan rivastigmin (Exelon) hämmar såväl
acetylkolinesteras som buturylkolinesteras i hjärnan [485]. Galantamin (Reminyl) hämmar acetylkolinesteras
och har även föreslagits verka via ett så kallat allosteriskt bindningställe på den kolinerga nikotinreceptorn.
Samtliga tre preparat har visat positiv effekt på kognitiva funktioner [485]. Mest omfattande dokumentation
finns för donepezil som därför rekommenderas som förstahandsval. Det finns inga studier där preparaten
jämförts med varandra under en längre tid, och inga hållpunkter för kliniskt relevanta skillnader mellan dem.
Om man betraktar summationsmått för kognition (ADAS-Cog) eller global funktion (CIBIC+) är ca 70% av de som
fått acetylkolinesterashämmare oförändrade eller bättre efter sex månader, men även drygt 50% i den
placebobehandlade gruppen är oförändrade eller bättre. Sammanfattningsvis uppvisar en stor andel av
patienterna en stabilisering eller förbättring av sin funktion efter sex månaders behandling, men en väsentlig
del av förbättringen kan tillskrivas icke-farmakologiska komponenter. Behandling med kolinesterashämmare är
normalt en långtidsbehandling som bör fortsätta så länge det bedöms kliniskt relevant och under förutsättning
att eventuella biverkningar är tolerabla. Behandling kan även påbörjas eller fortgå i svår demens [486-488]. I
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom ges behandling med
kolinesterashämmare vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom prioritet 2 [489].
I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation om farmakologisk behandling av Alzheimers sjukdom
rekommenderas att utvärdering av behandlingseffekter avseende kognitiv funktion bör ske efter 6-12
månaders behandling och därefter vanligen på årlig basis. Vid uppenbart bristande effekt, intolerans, annan
nödvändig medicinering som interagerar, bristande följsamhet eller om uppföljningsmöjligheter saknas, bör
behandlingen avbrytas. I senare sjukdomsstadier kan utsättning ske på prov. Utsättningsförsök bör göras under
kontrollerade former med noggrann observans på ökade demenssymtom under de närmaste veckorna. Om
demenssymtomen förvärras bör preparatet återinsättas.
MEMANTIN
Memantin (Ebixa) är en antagonist till N-metyl-D-aspartat (NMDA) receptorer godkänd för behandling av
måttlig till svår Alzheimerdemens [490]. Effekten är i samma storleksordning som acetylkolinesterashämmarnas [491]. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom ges
behandling med kolinesterashämmare vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom prioritet 3 [489].
Kombinationsbehandling med acetylkolinesterashämmare och memantin vid svår demens tycks inte medföra
någon ytterligare terapeutisk vinst [488]. Sådan behandling ges låg prioritet i Socialstyrelsens nationella
riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (prioritet 6) [489].
FYSISK AKTIVITET VID DEMENS
Fysisk träning har visats öka den fysiska funktionen i det dagliga livet hos patienter med demens [492]. Hos
äldre personer som bor kvar hemma finns undersökningar som antyder att fysisk träning tillsammans med
utbildning av närstående i att hantera personens beteende förbättrar gångförmågan och den självrapporterade
hälsan samtidigt som depression reduceras.
BETEENDEMÄSSIGA OCH PSYKISKA SYMTOM VID DEMENSSJUKDOM - BPSD
Förstahandsval
Icke-farmakologisk behandling (se bakgrundsdokumentation)
Andrahandsval
citalopram
Vid irritabilitet, agitation och oro.
generikabyte
memantin
Ebixa
102
Vid agitation och aggressivitet.
risperidon*
generikabyte
Vid psykotiska symtom eller vid aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för
patient eller andra kan risperidon prövas. Starta med låg dos, 0,25 mg/dag, och trappa upp vid behov till max
1,5 mg/dag.
oxazepam*
Vid behov av akut sedation.
generikabyte
* Om dämpande läkemedel som neuroleptika eller anxiolytika sätts in planeras i första hand en kort
behandlingstid, med utvärdering av effekt och eventuella biverkningar inom två veckor. Ställningstagande till
utsättning/dossänkning ska göras regelbundet.
Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation om beteendemässiga och
psykiska symtom vid demenssjukdom.
Begreppet BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia; Beteendemässiga och Psykiska
Symtom vid Demens) myntades 1996 som ett samlingsnamn för ett antal vanliga, icke-kognitiva symtom vid
demenssjukdom [493]. BPSD beskrivs dels som förändrade beteenden som är belastande för individen och
andra människor, dels som psykiska symtom av sådant slag som också kan uppträda hos personer utan demens
såsom ångest och hallucinationer. En allmänt vedertagen definition saknas dock. BPSD kan finnas hos en
betydande andel av dem som drabbas av demenssjukdom [493]. Socialstyrelsen uppskattade 1999 att ca 10%
av samtliga patienter på sjukhem i Sverige uppvisade psykotiska symtom.
ALLMÄNNA SYNPUNKTER
En gedigen utredning är en förutsättning för adekvata åtgärder [493]. Utredning/kartläggning av symtom,
tänkbara utlösande orsaker samt eventuella pålagrade psykiska eller kroppsliga sjukdomar bör ingå. Överväg
utsättande av läkemedel med potentiellt negativ effekt på centrala nervsystemet såsom läkemedel med
antikolinerga effekter, och insättande av behandling för förbättring av den kognitiva förmågan; tidigt insatt
grundbehandling mot Alzheimers sjukdom kan minska risken för utveckling av BPSD.
FÖRSTAHANDSVAL
Det finns starkt vetenskapligt stöd för att interventioner vid BPSD i första hand bör vara icke-farmakologisk. Till
detta hör en optimerad vårdmiljö och bemötande, vilket innebär tillfredsställande av individens basala behov
såsom mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet och stimulans samt skötsel av basala kroppsliga behov. För
patienter i eget boende spelar utbildning/information till patient, anhöriga respektive andra vårdgivare såsom
hemtjänst och demenssköterska/motsvarande en central roll. Copingstöd för både patient och anhöriga, samt
avlastning för anhörigvårdare kan ingå. Speciellt viktigt är en god miljö, tillräcklig personaltäthet och anhörigas
medverkan. Som regel kan ett sådant omhändertagande påtagligt reducera och förebygga BPSD samtidigt som
den sjukes oberoende kan upprätthållas så långt det är möjligt. Detta kan möjliggöra mindre oro, högre
livskvalitet för individen och en förbättrad arbetsmiljö för närstående och personal.
ANDRAHANDSVAL
Vid otillräcklig effekt av icke-farmakologiska åtgärder kan farmakologisk behandling övervägas [493]. Studier av
läkemedelsbehandling vid BPSD är sparsamma och för flera läkemedel saknas underlag för att kunna bedöma
möjliga effekter. Samtidigt finns en stor klinisk erfarenhet av läkemedelsanvändning vid BPSD och många
gånger ett starkt kliniskt behov att använda läkemedel. Mot detta skall ställas en risk för överanvändning av
läkemedel med potentiellt allvarliga biverkningar på oklara indikationer, ofta under långa perioder.
NEUROLEPTIKA
103
Det finns en liten, statistiskt signifikant positiv effekt på aggressivitet respektive vanföreställningar och
hallucinationer för risperidon jämfört med placebo [493]. För olanzapin finns inte lika stark evidens för effekt.
För quetiapin saknas stöd för effekt. Haloperidol har denna effekt i högre doser men användningen begränsas
av biverkningar. Antipsykotiska läkemedel har flera olika dosberoende biverkningar som påverkan på motorik,
sedation och en försämring av kognitiva funktioner. I de randomiserade kontrollerade prövningarna har man
för patienter som behandlas med andra generationens antipsykotiska läkemedel visat en ökad risk för
insjuknande i cerebrovaskulär sjukdom samt en ökad totalmortalitet. Riskerna har varit likartade för samtliga
preparat, vilket talar för att det rör sig om en klasseffekt. Data talar för att samma risk även föreligger för första
generationens antipsykotiska läkemedel. En ökad risk för lungemoboli och djup ventrombos är också kopplad
till behandling med både första och andra generationens antipsykotika.
Vid psykotiska symtom eller vid aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för
patient eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg/dag prövas [493]. Läkemedlet ska användas mycket
restriktivt pga en ökad risk för allvarliga biverkningar, bl.a. stroke, liksom en ökad dödlighet.
ACETYLKOLINESTERASHÄMMARE
Ett fåtal studier belyser behandling av BPSD med acetylkolinesterashämmare [493]. Flertalet studier har dock
inte haft BPSD-behandling som primär frågeställning. Endast några studier har visat en begränsad effekt på
BPSD. Acetylkolinesterashämmare rekommenderas därför inte som rutinbehandling av BPSD men kan i det
enskilda fallet ha positiv effekt.
MEMANTIN
Memantin har en begränsad positiv effekt på kognition och global funktion vid behandling av måttlig till svår
demenssjukdom orsakad av Alzheimers sjukdom [493]. Memantin har studerats vid svår demens där BPSD är
vanligt. Det finns enstaka originalstudier som primärt inriktat sig på effekten av memantin på BPSD, och flera
efteranalyser av effekt på BPSD gjorda på studier som haft andra primära utfallsmått. Det finns även
metaanalyser som särskilt belyst effekten av memantin på BPSD. Några studier har prövat kombinationen
acetylkolinesterashämmare med tillägg av memantin. I tillgängliga data noteras dels att memantin ger en
måttlig men signifikant reduktion av symtom som agitation och aggressivitet, dels att memantin minskar risken
för uppkomst av BPSD. Memantin har som regel få biverkningar. Mot denna bakgrund kan memantin prövas för
behandling av BPSD, främst agitation och aggressivitet, om icke-farmakologisk behandling givit otillräcklig
effekt.
ANTIDEPRESSIVA LÄKEMEDEL
Depressiva symtom, agitation och irritabilitet är vanliga symtom vid demenssjukdom [493]. Symtomen kan vara
en del i demenssjukdomen eller en samtidigt föreliggande depressionssjukdom. Personer med demenssjukdom
som uppfyller kriterierna för depression bör behandlas enligt gängse rekommendationer (se kapitel
Depression). Förstahandsval är SSRI-preparat. Tricykliska antidepressiva läkemedel har påtagliga antikolinerga
biverkningar och skall därför inte användas vid samtidig demenssjukdom.
Patienterna kan även ha depressiva symtom liksom agitation och irritabilitet som delsymtom av själva
demenssjukdomen [493]. Det finns ett fåtal studier som utvärderar effekten av SSRI (citalopram och sertralin)
och SNRI (venlafaxin) på dessa symtom. Det saknas studier på andra antidepressiva läkemedel.
Antidepressiva läkemedel har även studerats vid Alzheimers sjukdom utan tecken till depression [493]. Positiva
effekter har noterats på symtom såsom agitation och irritabilitet. Tillägg av sertralin till patienter med
Alzheimers sjukdom som behandlats med donepezil har visats minska BPSD-symtom.
Citalopram och sertralin kan prövas vid framför allt irritabilitet, agitation och oro om icke-farmakologisk
behandling inte gett tillräcklig effekt [493]. Citalopram bör dock väljas i första hand pga den avsevärt större
risken för miljöpåverkan av sertralin jämfört med andra SSRI [220].
104
ANXIOLYTIKA
Bensodiazepiner har studerats vid BPSD i endast en placebokontrollerad studie av korttidseffekter [493].
Lorazepam skiljde sig då från placebo. Biverkningarna är påtagliga med ökad risk för fall och påverkan på
kognitiva funktioner och ibland paradoxala reaktioner såsom ökad agitation. Vid uttalad ångest och
orostillstånd visar den kliniska erfarenheten att kortverkande bensodiazepiner, exempelvis oxazepam, kan
användas. Inga hållpunkter finns dock för positiva effekter vid regelbunden användning.
Många äldre har haft en långtidsbehandling och kan förväntas ha utvecklat ett beroende [493]. Utsättning av
bensodiazepiner kan i sådana fall leda till utsättningsreaktioner med svår oro/ångest och i dessa fall kan det
vara svårt att helt sätta ut behandlingen. Nyinsättning av regelbunden bensodiazepinbehandling kan således ej
rekommenderas vid BPSD.
KLOMETIAZOL
Klometiazol är godkänt för behandling av sömnstörning och agitations- och förvirringstillstånd inom geriatriken
[493]. Detta godkännande gavs i slutet av 1960-talet och baserar sig mer på beprövad erfarenhet än på
välgjorda kontrollerade studier. Även idag saknas kliniska studier av klometiazols effekter på BPSD. Preparatet
har också potentiellt allvarliga biverkningar och det föreligger en påtaglig risk för beroende. Inom slutenvård
och under strikt kontroll kan klometiazol prövas i akuta situationer.
PREGABALIN
Det saknas studier på pregabalin vid behandling av BPSD [493]. Pregabalin har frekventa och ibland allvarliga
biverkningar och rekommenderas inte vid behandling av BPSD.
ANTIEPILEPTIKA
Inget läkemedel ur denna grupp rekommenderas för behandling av BPSD. Karbamazepin har uppvisat viss
effekt på BPSD i några små studier av pilotkaraktär [493], men har frekventa, ibland allvarliga biverkningar och
interagerar med många läkemedel. Valproat har prövats i ett fåtal studier på BPSD där effekten inte skilde sig
från placebo. Valproat har frekventa och ibland allvarliga biverkningar. Topiramat har undersökts endast i en
retrospektiv, öppen studie på BPSD.
TOBAKSBEROENDE
Förstahandsval
nikotin
Tuggummi, plåster, sugtablett, inhalator, nässpray m.m.
Behandling med plåster kan kombineras med andra beredningsformer.
Andrahandsval
vareniklin
Champix
Tredjehandsval
bupropion
Zyban
NIKOTIN
Nikotinsubstitution är förstahandsmedel om läkemedelsbehandling bedöms nödvändig [494]. Substitutionen
hjälper mot nikotinabstinens medan man försöker bryta tobaksvanan. Man kan utgå från att de flesta
hjälpsökande har nytta av substitutionen. Tuggummi eller tabletter föredras oftast. Plåster fungerar också bra
105
och kan kombineras med andra beredningsformer. Storrökare (>25 cigaretter/dag) behöver ofta mer nikotin
och därför kan antingen 24-timmarsplåster eller en kombination av plåster och tuggummi krävas. NNT är 23
(95% CI 20–27) för gruppen nikotinläkemedel som i det närmaste fördubblar effekten av rådgivningen, oavsett
dennas intensitet [495].
BUPROPION
Bupropion är en selektiv återupptagshämmare av noradrenalin och dopamin [496]. Medlet underlättar
tobaksavvänjning och minskar risken för återfall. Bupropion ska kopplas till rådgivning och fördubblar effekten
jämfört med placebo. Bupropion är receptbelagt och tas peroralt 1–2 ggr/dag i 7–8 veckor. NNT för bupropion
är 18 (95% CI 14–23) [497]. Bupropion har av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket klassats som ett
andrahandsmedel och omfattas av förmånssystemet under förutsättning att det ges i samband med
motiverande stöd [498].
VARENIKLIN
Vareniklin är en partiell nikotinagonist som ger en viss stimulering av nikotinreceptorerna samtidigt som
substansen blockerar exogent tillfört nikotins verkan på samma receptorer [499]. Rökaren erfar viss
tillfredsställelse av preparatet och ett bloss ger ingen ytterligare förstärkning. Medlet är receptbelagt och intas
peroralt 2 ggr/dag under 12 veckor. Enligt publicerade studier ger vareniklin signifikant bättre långtidsresultat
än placebo. Samtidig rådgivning är viktig. Mindre är känt om biverkningsprofilen jämfört med andra
rökavvänjningsmedel. Måttligt illamående rapporteras första veckan av ca 30% av användarna. Depression har,
liksom vid all rökavvänjning, rapporterats och fångas upp vid sedvanlig terapiuppföljning. Det har diskuterats
om behandling med vareniklin kan medföra en något ökat risk för hjärt-kärlbiverkningar jämfört med placebo,
men det finns i dagsläget inga övertygande bevis för att så skulle vara fallet [500, 501]. NNT för vareniklin
jämfört med placebo är 10 (95% CI 7–14) [502] och preparatet omfattas av förmånssystemet, men enbart i
kombination med motiverande stöd [503].
JÄMFÖRELSE VARENIKLIN-BUPROPION
Tre studier har jämfört effekten av vareniklin med bupropion [1, 504]. Andelen som slutade röka efter 1 års
behandling var 21,1% för vareniklin jämfört med 13,9% för bupropion (relativ risk 1,52, konfidensintervall 1,22–
1,88).
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 ges behandling med
nikotinläkemedel högre prioritet (prioritet 4) än behandling med vareniklin (prioritet 5) och bupropion
(prioritet 6) [1]. All läkemedelsbehandling bör kombineras med kvalificerat rådgivande samtal.
ALKOHOLBEROENDE
disulfiram
akamprosat
naltrexon
Antabus
Campral
generikabyte
Kunskapen är begränsad om vilket läkemedel som är att föredra för den enskilda patienten. Valet bör vara
individuellt baserat på patientens önskemål och behandlande läkares bedömning. Är målet alkoholfrihet kan
disulfiram och akamprosat vara att föredra. Är målet färre högkonsumtionstillfällen eller vid hereditet för
alkoholberoende kan naltrexon vara att föredra.
Uppföljning av behandlingsresultatet skall göras regelbundet. Vid utebliven effekt 2-3 månader efter
behandlingsstart bör läkemedelsbehandlingen omprövas och byte till annat preparat övervägas. Behandlingen
vid god effekt bör pågå minst 6-12 månader. Beroendet kan vara ett livslångt tillstånd varför det kan bli aktuellt
med nya behandlingsperioder.
106
Disulfiram, akamprosat och naltrexon kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälsooch sjukvården i kombination med ett omhändertagande som innefattar medicinska råd och stöd [505].
När naltrexon och akamprosat introducerades betonades vikten av samtidig psykosocial behandling [505]. Flera
studier har dock visat att korta interventioner eller kognitiv beteendeterapi som tillägg till akamprosat inte
förbättrar prognosen jämfört med akamprosatbehandling kombinerat med läkarkonsultation. Det är också
visat att man får liknande effekt om naltrexonbehandling kompletteras med medicinska råd och stöd som när
behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram. Sammanfattningsvis talar
dokumentationen för att det vid okomplicerat alkoholberoende räcker om behandlingen med akamprosat eller
naltrexon kompletteras med läkarkonsultationer, som innefattar råd och stöd för att kliniskt relevant
behandlingseffekt ska uppnås.
Uppföljning av behandlingsresultatet skall göras regelbundet [505]. Vid utebliven effekt två till tre månader
efter behandlingsstart bör läkemedelsbehandlingen omprövas och byte till annat preparat övervägas.
Behandlingen vid god effekt bör pågå minst sex till tolv månader. Det saknas kontrollerade studier med längre
behandlingstid. Beroendet kan vara ett livslångt tillstånd varför det kan bli aktuellt med nya
behandlingsperioder.
Kunskapen är fortfarande begränsad om vilket läkemedel som är att föredra för den enskilda patienten [505].
Valet bör vara individuellt baserat på patientens önskemål och behandlande läkares bedömning. Den
effektvariabel som visat sig mest känslig för naltrexonbehandling är frekvensen högkonsumtionstillfällen. Visst
stöd finns för att patienter med hereditet för alkoholberoende och starkt begär har bäst effekt av naltrexon.
Dessutom kan naltrexon vara ett lämpligt medel då målet är bättre kontroll (färre högkonsumtionstillfällen)
snarare än alkoholfrihet. Den effektvariabel som har bäst dokumentation för att påverkas positivt av
akamprosat är däremot alkoholfrihet. Vid behandling med akamprosat blir fler patienter alkoholfria oberoende
av eventuella psykosociala insatser, jämfört med placebo.
Disulfiram har sin plats i läkemedelsbehandlingen när målet är alkoholfrihet [505]. Tillförsel av disulfiram
subkutant som implantat har inte visats ha bättre effekt än placeboimplantat.
Dokumentationen för kombination av läkemedel mot alkoholberoende är begränsad [505]. Kombination av
naltrexon och akamprosat har i studier visats vara säker och vältolererad, men dokumentationen är ej entydig
vad gäller vinster av kombinationen relativt de enskilda läkemedlen. Kombinationsbehandling bör därför
förbehållas specialistvården.
DISULFIRAM
Disulfiram, som började användas allmänt på 1950-talet, verkar genom blockering av enzymet
acetaldehyddehydrogenas, vilket orsakar ansamling av acetaldehyd i samband med alkoholintag [505].
Acetaldehyd ger upphov till disulfiram/alkoholreaktion: kraftig ansiktsrodnad, känsla av andnöd,
hjärtklappning, pulserande huvudvärk, illamående och uppkastningar. Reaktionen kan uppträda redan inom 5–
10 minuter hos patient med underhållsbehandling med disulfiram. Efter seponering av disulfiram kan effekt
kvarstå upp till 14 dagar. Läkemedlet kan i sällsynta fall ge upphov till hepatocellulär leverskada, vanligen med
symtom som vid akut hepatit, och ska då omedelbart sättas ut.
NALTREXON
Naltrexon är en specifik opioidantagonist. Verkningsmekanismen vid alkoholmissbruk är inte fullständigt
klarlagd, men det antas att det endogena opioidsystemet spelar en roll [505]. Risken för att en liten dos alkohol
ska utlösa en alkoholperiod minskar under naltrexonbehandling. Detta kan ha samband med hämning av
alkoholinducerad eufori. Naltrexon verkar även ha effekt på alkoholbegäret. Läkemedlet ska inte ges till
opioidberoende patienter under pågående opioidmissbruk, med anledning av risk för akut abstinenssyndrom,
och inte tillsammans med opioidinnehållande läkemedel.
AKAMPROSAT
107
Prekliniska studier har visat att akamprosat utövar en specifik effekt vid alkoholberoende [505]. Akamprosat
motverkar hyperexcitation av NMDA-receptorkomplexet och återställer balansen mellan den hämmande
transmittorn GABA och den exciterande transmittorn glutamat.
NALMEFEN
Nalmefen (Selincro), som godkändes under 2013, är liksom naltrexon en opioidreceptorantagonist [506, 507].
Läkemedlet är godkänt för reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter med alkoholberoende med en
hög risknivå utan fysiska abstinenssymtom och som inte kräver omedelbar avgiftning.
Nalmefen tas vid behov [506, 507]. Varje dag som patienten upplever en risk för att dricka alkohol ska en
tablett tas helst 1–2 timmar före den förväntade tidpunkten för alkoholkonsumtion. Behandling har i studier
visats medföra en modest minskning i antalet högkonsumtionsdagar och total konsumerad mängd alkohol per
månad. Effekten var tydligast hos patienter som bibehöll en hög risknivå (>60 g alkohol/dag för män, >40 g
alkohol/dag för kvinnor) under perioden mellan den initiala bedömningen och behandlingsstarten (1-2 v),
varför godkänd indikation är begränsad till denna patientgrupp.
Eftersom erfarenheten av nalmefen är begränsad ingår den för närvarande inte i listan över rekommenderade
läkemedel.
PSYKOS
Initiering av behandling bör ske inom psykiatrin.
Förstahandsval
risperidon
olanzapin
generikabyte
generikabyte
Olanzapin tycks vara något mer effektivt än risperidon och är associerat med mindre extrapyramidala symtom,
men med mer viktuppgång, dyslipidemi och diabetes.
Vid behov av snabb sedering vid akut psykotisk agitation/aggression
haloperidol
Haldol, peroralt, intramuskulärt
Levnadsvanor
mot ohälsosamma levnadsvanor hos patienter med schizofreni. Man bör därför regelbundet ta upp frågor kring
Som förstahandsmedel rekommenderas risperidon och olanzapin, vilka båda är tillgängliga som generiska
produkter. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) rekommenderar dessa två preparat samt
amisulpirid (dock licensläkemedel) i sin systematiska litteraturöversikt från 2012 [508]. Klozapin
rekommenderas också av SBU men är pga risken för agranulocytos förbehållet terapiresistent schizofreni och
skall initieras och följas inom specialistpsykiatrin.
Bäst val av behandling för att åstadkomma snabb sedering vid akut psykotisk agitation/aggression är
ofullständigt undersökt [509]. Haloperidol är det läkemedel som har bäst dokumentation.
Risperidon, olanzapin och klozapin bedöms av SBU ha bättre effekt vid behandling av schizofreni jämfört med
första generationens antipsykotika [508]. Jämförelser indikerar också att risperidon, olanzapin och klozapin har
en effektfördel gentemot övriga nyare medel [508, 510, 511], samt att olanzapin tycks vara något mer effektivt
108
än risperidon. Biverkningsprofilen skiljer sig åt såtillvida att olanzapin och klozapin är associerat med mindre
extrapyramidala symtom än risperidon, men med mer viktuppgång, dyslipidemi och diabetes [512, 513].
Plats i terapin för Invega (paliperidon) finns här.
LEVNADSVANOR VID SCHIZOFRENI
mot ohälsosamma levnadsvanor hos patienter med schizofreni. Man bör därför regelbundet ta upp frågor kring
ÅNGEST – OSPECIFIK
Råd om egenvård i form av fysisk aktivitet eller i form av självhjälpslitteratur eller textbaserad behandling med
behandlarstöd rekommenderas.
oxazepam
hydroxizin
generikabyte
Atarax*
* Alternativ till bensodiazepiner utan risk för beroendeutveckling. Den antikolinerga effekten kan dock ge
problem hos äldre.
Oro och ångest är ofta en del av livet, och behöver inte vara tecken på ångestsyndrom [514]. Om en person
som lider av oro och ångest inte bedöms uppfylla kriterierna för ångestsyndrom bör en förnyad bedömning
inom rimlig tid göras för att kunna besluta om vilka eventuella insatser som bör sättas in. Aktiv expektans med
snar förnyad kontakt är alltså en värdefull insats för vuxna med oro och ångest. Råd om egenvård i form av
fysisk aktivitet eller i form av självhjälpslitteratur eller textbaserad behandling med behandlarstöd
rekommenderas, eftersom dessa åtgärder har visats minska risken för utveckling av ångestsydrom.
Ångest kan vara en reaktion på somatisk sjukdom, t.ex. hjärtinfarktpatientens ångest inför försök att återuppta
en normal livsföring [515], och kan också vara en del av den somatiska sjukdomsbilden. Exempel på den senare
typen av sjukdom är tyreotoxikos, bronkialastma, hjärtsvikt och olika hjärnskadesyndrom (demens, resttillstånd
efter blödning eller infarkt samt tillstånd efter skalltrauma och epilepsi). När ångest är en del av somatisk
sjukdom skall givetvis grundsjukdomen i första hand behandlas. I vissa fall behöver ångesten dessutom i det
akuta skedet behandlas farmakologiskt, t.ex. med ett bensodiazepin.
Den farmakologiska behandlingen av depressioner utgörs vanligen enbart av antidepressiva läkemedel [515].
Vid behandling av depression med svår ångest eller uttalade sömnsvårigheter kan dock tillägg av
bensodiazepiner vara motiverat, speciellt under de första veckorna innan det antidepressiva läkemedlet hunnit
få effekt. Vid ångest i samband med t.ex. schizofreni och paranoid psykos är ett neuroleptikum
förstahandsmedel, men i ångestpräglade faser kan bensodiazepin ges som tillägg.
Preparat med kort halveringstid bör användas, exempelvis oxazepam [515]. Man skall planera för utsättning
redan när man sätter in bensodiazepiner. Endast små förpackningar bör förskrivas. Som regel är det bäst om
iterering ej görs, men om detta är nödvändigt bör intervall anges. Hydroxizin är ett antihistaminpreparat utan
risk för beroende och är ett alternativ till bensodiazepiner. Sederande och antikolinerga egenskaper gör dock
medlet mindre lämpligt till äldre.
SPECIFIKA ÅNGESTSYNDROM
Vid ångestsyndrom bör i första hand kognitiv beteendeterapi erbjudas.
Paniksyndrom
109
paroxetin
sertralin*
generikabyte
andrahandsval, generikabyte
Social fobi
paroxetin
sertralin*
escitalopram†
venlafaxin‡
generikabyte
patentutgång förväntas under slutet av 2014, tills dess andrahandsval
Specifik fobi
Evidens saknas för effekt av läkemedelsbehandling men finns för kognitiv beteendeterapi.
Tvångssyndrom
paroxetin
fluoxetin
sertralin*
generikabyte
generikabyte
Generaliserat ångestsyndrom
paroxetin
sertralin*
escitalopram†
venlafaxin‡
generikabyte
patentutgång förväntas under slutet av 2014, tills dess andrahandsval
Posttraumatiskt stressyndrom
fluoxetin
paroxetin
sertralin*
generikabyte
generikabyte
* Sertralin är behäftat med betydligt högre risk för negativ miljöpåverkan.
† Maximal dygnsdos till patienter >65 år är 10 mg pga risken för QT-förlängning. Omeprazol som gastroprofylax
vid behandling med escitalopram kan leda till en 50-100% ökning av plasmakoncentration.
‡ Högre risk för biverkningar jämfört med SSRI.
Äldre patienter
Pga risken för gastrointestinal blödning av behandling med SSRI bör profylaktisk behandling med
protonpumpshämmare övervägas hos äldre som samtidigt behandlas med antiinflammatoriska medel,
antikoagulantia, trombocythämmare eller med anamnes på tidigare gastrointestinal blödning.
Behandling med SSRI under graviditet
För en gravid kvinna som redan behandlas med ett SSRI bör man beakta att utsättande av en fungerande
behandling kan leda till försämrat tillstånd för modern. Om behandling skall påbörjas rekommenderas
citalopram eller sertralin, där störst erfarenhet finns. Om möjligt skall paroxetin och fluoxetin undvikas pga
ökad risk för mindre allvarliga hjärtmissbildningar (2% jämfört med normalförekomsten på 1%). En fungerande
läkemedelsbehandling med SSRI skall inte sättas ut i slutet av graviditeten. Lägsta effektiva dos bör
eftersträvas. Det nyfödda barnet skall övervakas avseende eventuella utsättningssymtom men dessa betraktas
inte som medicinskt allvarliga. Ett eventuellt samband mellan exponering av SSRI under graviditet och
persisterande pulmonell hypertension har observerats, men sambandet är osäkert.
Behandling med SSRI vid amning
110
Alla SSRI utsöndras i bröstmjölk. Symtom som skrikighet, sömnproblem och oro har förekommit hos ammade
barn vars mödrar har intagit SSRI, men risken för barnet anses vara liten. Data är otillräckliga för att tillåta
slutsatser beträffande vilket SSRI som kan anses vara att föredra vid amning, och det finns därför inte belägg
för att byta en pågående och fungerande behandling med ett SSRI till ett annat. Vid nyinsättning av SSRI väljs i
första hand hand paroxetin eller sertralin, som båda tycks utsöndras i bröstmjölk i lägst grad. Lägsta effektiva
dos bör eftersträvas.
Vårdprogram för ångestbehandling finns här.
Levnadsvanor
mot riskbruk av alkohol och ohälsosamma matvanor hos patienter med ångest. Man bör därför regelbundet ta
upp dessa frågor och vid behov erbjuda stöd till förändring (se kapitel ”Levnadsvanor”).
PANIKSYNDROM
Vid paniksyndrom bör i första hand kognitiv beteendeterapi erbjudas [514]. Vid läkemedelsbehandling är SSRI
förstahandsval [515]. Det finns starkt stöd för effekt av sertralin och paroxetin, och begränsat stöd för
citalopram [516]. Sertralin och paroxetin är likvärdiga förstahandsval ur effektsynpunkt, men eftersom sertralin
är behäftat med betydligt högre risk för negativ miljöpåverkan [220], är detta preparat andrahandsalternativ.
Klomipramin är ett alternativ men har svårare biverkningar och är mer toxiskt [515, 516]. TCA och SSRI anses
normalt jämbördigt effektiva på gruppnivå [515]. Bensodiazepinen alprazolam har en dokumenterad effekt
men rekommenderas inte på grund av dess beroendeframkallande egenskaper. Efter några månaders
besvärsfrihet med pågående antidepressiv behandling kan man som regel försöka att långsamt minska dosen
för att undvika utsättningsproblem och/eller återfall. Vid eventuell försämring höjer man dosen till föregående
nivå. Läkemedelsbehandlingen kan bli flerårig.
SOCIAL FOBI
Vid social fobi bör i första hand kognitiv beteendeterapi erbjudas [514]. Det finns starkt stöd för att behandling
med sertralin, paroxetin, fluvoxamin, venlafaxin och escitalopram har effekt vid social fobi [515, 516] [517]. Vid
läkemedelsbehandling är SSRI förstahandsval [515]. Escitalopram rekommenderas dock inte i första hand för
närvarande till följd av det betydligt högre priset, men patentugång förväntas under slutet av 2014. Sertralin är
behäftat med betydligt högre risk för negativ miljöpåverkan [220] och är därför också ett andrahandsalternativ.
Fluvoxamin är ej förmånsberättigat. SNRI är ett alternativ men har fler biverkningar.
Under 2011 framkom uppgifter om att escitalopram, liksom citalopram, har potential att dosberoende förlänga
QT-intervallet med påföljande risk för ventrikulära arrytmier [518, 519]. Den maximala dygnsdosen för
citalopram hos yngre individer sänktes därför till 40 mg och hos äldre till 20 mg. Den maximala dygnsdosen av
escitalopram hos äldre individer sänktes till 10 mg.
SPECIFIKA FOBIER
Inga läkemedel har dokumenterad effekt vid specifika fobier [515, 516]. Vid specifika fobier rekommenderas
kognitiv beteendeterapi där inslaget av exponering för den situation som utlöser ångestsymtomen är
avgörande.
TVÅNGSSYNDROM
Vid tvångssyndrom bör i första hand kognitiv beteendeterapi erbjudas [514]. Vid läkemedelsbehandling är SSRI
förstahandsval [515]. Det finns starkt stöd för effekt av sertralin, paroxetin, fluvoxamin och fluoxetin, och
måttligt stöd för citalopram [516]. Fluvoxamin är inte förmånsberättigat. Sertralin, paroxetin och fluoxetin är
likvärdiga förstahandsval ur effektsynpunkt. Sertralin är behäftat med betydligt högre risk för negativ
miljöpåverkan [220] och är därför ett andrahandsalternativ. Klomipramin är ett alternativ men har svårare
111
biverkningar och är mer toxiskt [515, 516]. Farmakologisk behandlingstid bör ej understiga ett år [515].
Utsättningen av läkemedlet bör ske gradvis under flera månader. I flertalet fall är långtidsbehandling indicerad.
Majoriteten av patienterna bör remitteras till psykiater.
GENERALISERAT ÅNGESTSYNDROM
Vid social fobi bör i första hand kognitiv beteendeterapi erbjudas [514]. Det finns starkt stöd för att behandling
med paroxetin, sertralin, escitalopram och de två SNRI venlafaxin och duloxetin har effekt vid generaliserat
ångestsyndrom [515, 517]. Vid läkemedelsbehandling är SSRI förstahandsval. SNRI är ett alternativ men har fler
biverkningar. Duloxetin är betydligt dyrare än venlafaxin, som är tillgängligt som generika. Sertralin är behäftat
med betydligt högre risk för negativ miljöpåverkan [220] och är därför ett andrahandsalternativ. Under 2011
framkom uppgifter om att escitalopram, liksom citalopram, har potential att dosberoende förlänga QTintervallet med påföljande risk för ventrikulära arrytmier [518, 519]. Den maximala dygnsdosen för citalopram
hos yngre individer sänktes därför till 40 mg och hos äldre till 20 mg. Den maximala dygnsdosen av
escitalopram hos äldre individer sänktes till 10 mg.
Bensodiazepinerna alprazolam, lorazepam och diazepam har dokumenterad effekt men rekommenderas inte
för längre tids behandling än några veckor på grund av deras beroendeframkallande egenskaper.
Dokumentationen av buspiron är svag varför läkemedlet inte kan rekommenderas. Pregabalin har
dokumenterad effekt men får betraktas som ett tredjehandsmedel, dels på grund av biverkningsbilden, dels på
grund av att det är relativt nyintroducerat med mindre klinisk erfarenhet av läkemedlet. Läkemedelsverket har
också under de senaste åren fått indikationer på att läkemedlet kan missbrukas [466, 467].
Plats i terapin för Lyrica (pregabalin) finns här.
POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM
Vid tvångssyndrom bör i första hand kognitiv beteendeterapi erbjudas [514]. Vid läkemedelsbehandling är SSRI
förstahandsval [515]. Det finns starkt stöd för effekt av fluoxetin, sertralin och paroxetin [516]. Sertralin,
paroxetin och fluoxetin är likvärdiga förstahandsval ur effektsynpunkt. Sertralin är dock behäftat med betydligt
högre risk för negativ miljöpåverkan [220] och är därför ett andrahandsalternativ.
SSRI OCH RISKEN FÖR BLÖDNINGAR
Blödningar är en gemensam biverkan av alla SSRI [520-536]. Eckymoser, epitaxis, vaginala blödningar och
blödningar från hemorrojder samt gastrointestinala blödningar är de vanligaste typerna. Den sistnämna typen
är bäst studerad och har varit föremål för många epidemiologiska studier där man har noterat en ökad risk,
vilken ökar ytterligare vid kombination med NSAID - number needed to harm har uppskattats till 411 per år för
SSRI och 106 vid kombination med NSAID. Epidemiologiska data har inte påvisat ökad risk för hemorrhagisk
stroke. Det saknas epidemiologiska data beträffande incidensen av andra typer av blödningar. Profylaktisk
behandling med protonpumpshämmare bör övervägas särskilt hos äldre som samtidigt behandlas med
antiinflammatoriska medel, antikoagulantia, trombocythämmare eller med anamnes på tidigare
gastrointestinal blödning. Det bör dock noteras att förskrivning av omeprazol som gastroprofylax vid
behandling med citalopram/escitalopram kan leda till en 50-100% ökning av plasmakoncentration av
citalopram/escitalopram och därmed ökad risk för förlängning av QTc- intervallet, pga farmakokinetisk
interaktion [537, 538]. Omeprazol kan dock kombineras med andra SSRI, som sertralin, paroxetin och fluoxetin.
BEHANDLING MED SSRI UNDER GRAVIDITET
En ökad risk för hjärtfel (2 % jämfört med förväntad förekomst på 1 %) har satts i samband med exponering för
fluoxetin och paroxetin under tidig graviditet [539-544]. Beträffande övriga SSRI är data motsägelsefulla
beträffande risken för hjärtmissbildningar, men ingen ökad risk har med säkerhet kunnat påvisas [539, 544,
545]. I övrigt är ingen ökad risk för missbildningar visad [539, 546-563]. Fluoxetin och paroxetin bör om möjligt
undvikas under tidig graviditet. Bland övriga SSRI föreligger störst erfarenhet av citalopram.
112
För en gravid kvinna som redan står på SSRI bör man beakta att utsättande av en fungerande behandling kan
leda till försämrat tillstånd för modern [564]. En omsorgsfull risk-nytta bedömning bör göras i det individuella
fallet inför ställningstagande till både utsättande av pågående behandling liksom beslut att påbörja ny
farmakabehandling. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas.
Bland nyfödda som exponerats för SSRI-preparat under tredje trimestern finns utsättningssymptom beskrivna
[562, 565, 566]. Vad gäller effekter på utvecklingen efter födseln är undersökningar med långtidsuppföljning
ännu ofullständiga [562, 565]. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas under graviditet. Ett eventuellt samband
mellan exponering av SSRI under graviditet och persisterande pulmonell hypertension är osäkert. Begränsade
data föreligger [567-570].
BEHANDLING MED SSRI VID AMNING
Alla SSRI utsöndras i bröstmjölk, men vissa skillnader tycks föreligga; fluoxetin/citalopram utsöndras mer än
paroxetin/sertralin [554, 562, 571-599]. Symtom som skrikighet, sömnproblem och oro har förekommit hos
ammade barn vars mödrar har intagit SSRI, men risken för barnet anses vara liten. Data är otillräckliga för att
tillåta slutsatser beträffande vilket SSRI som kan anses vara att föredra vid amning, och det finns därför inte
belägg för att byta en pågående och fungerande behandling med ett SSRI till ett annat. Vid nyinsättning kan
man dock välja ett preparat som rapporterats passera över i bröstmjölk i låg grad, t.ex. paroxetin och sertralin.
Läkemedelsverket bedömer att nyttan med amning generellt överstiger den potentiella risken i detta
sammanhang, men att en riskbedömning får ske i samråd med modern i varje enskilt fall [584]. För mirtazapin
[600-603], venlafaxin [601, 602, 604] och duloxetin [605] finns otillräckligt med data för att bedöma eventuell
risk.
LEVNADSVANOR VID ÅNGEST
mot riskbruk av alkohol och ohälsosamma matvanor hos patienter med ångest. Man bör därför regelbundet ta
upp dessa frågor och vid behov erbjuda stöd till förändring (se kapitel ”Levnadsvanor”).
SÖMNSTÖRNING
Före förskrivning av sömnmedel är det viktigt att överväga andra tänkbara somatiska och psykiatriska
differentialdiagnoser som orsak till sömnbesvären liksom möjligheterna till icke-farmakologiska interventioner
(sömnhygieniska åtgärder). Kognitiv beteendeterapi måste övervägas som ett alternativ vid långvariga
sömnproblem.
zopiklon
generikabyte
propiomazin
Propavan*
* Olämpligt hos äldre. Kan ge dagtrötthet och framkalla antikolinerga effekter samt extrapyramidala symptom
och restless legs.
Levnadsvanor
Rökstopp, minskat alkoholintag vid riskbruk, regelbunden fysisk aktivitet med avslut minst 3 timmar före
sänggående, att undvika kaffe/te på kvällen, samt att undvika intag av stora måltider eller att vara hungrig strax
före sänggående är alla delar av sömnhygieniska åtgärder med visad effekt vid insomni. Man bör därför ta upp
(se kapitel ”Levnadsvanor”).
Som farmakologisk behandling av sömnstörning rekommenderas zopiklon och propiomazin (Propavan). Risken
för beroende med zopiklon och zolpidem förefaller vara sammantaget mindre än för andra sömnmedel som
verkar på GABA-systemet såsom bensodiazepinerna [606]. Det finns dock en klinisk erfarenhet av ökad
missbruksrisk för zolpidem jämfört med zopiklon och visserligen relativt ovanliga men besvärande biverkningar
delvis relaterade till snabbt tillslag (sömngång, minnesstörningar, psykossymtom etc). Vissa patienter upplever
113
en besk smak av zopiklon, som uppkommer av en metabolit som snabbt utsöndras i saliven [607].
Insomningsmedlet zaleplon (Sonata) rekommenderas ej därför att det är alltför kortverkande med liknande risk
för missbruk och ogynnsamma reaktioner relaterade till snabbt tillslag som zolpidem. Propiomazin kan
användas vid risk för beroende eller missbruk. Dokumentationen för detta äldre preparat är dock svag, och risk
för motoriska biverkningar och dagen-efter-effekter finns. Den antikolinerga effekten gör läkemedlet olämpligt
hos äldre.
År 2008 godkändes en beredning av hormonet melatonin, Circadin depottabletter, för behandling upp till 13
veckor av primär insomni kännetecknad av dålig sömnkvalitet hos patienter som är 55 år och äldre [608].
Medlet ingår ej i läkemedelsförmånen. Effekten av Circadin i studier bedöms som modest men med en
gynnsam säkerhetsprofil [609]. Direkta jämförelser med andra sömnmedel saknas. Preparatet kan vara värt att
pröva när annat inte fungerat eller bedömts olämpligt, inte minst i primärvården.
Plats i terapin för Circadin finns här.
LEVNADSVANOR VID INSOMNI
Rökstopp, minskat alkoholintag vid riskbruk, regelbunden fysisk aktivitet med avslut minst 3 timmar före
sänggående, att undvika kaffe/te på kvällen, samt att undvika intag av stora måltider eller att vara hungrig strax
före sänggående är alla delar av sömnhygieniska åtgärder med visad effekt vid insomni [610]. Man bör därför ta
upp frågor kring tobaksbruk, alkoholvanor, fysisk aktivitet och matvanor och vid behov erbjuda stöd till
förändring (se kapitel ”Levnadsvanor”).
DEPRESSION
Kognitiv beteendeterapi eller interpersonell terapi bör erbjudas i första hand vid lindrig depression medan vid
svår depression rekommenderas läkemedelsbehandling i första hand. Innan förskrivning rekommenderas
screening för eventuell bipolaritet.
Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktigt hos unga vuxna <25 år på grund av ökad risk för suicidalitet
initialt.
Förstahandsmedel
citalopram*
paroxetin
sertralin
fluoxetin
generikabyte
generikabyte
generikabyte
generikabyte
Samtliga SSRI är väsentligen likvärdiga ur effektsynpunkt. Sertralin är dock behäftat med betydligt högre risk för
negativ miljöpåverkan och bör om möjligt undvikas. Escitalopram rekommenderas för närvarande inte som
förstahandsval till följd av det högre priset och då ingen kliniskt relevant skillnad jämfört med citalopram med
säkerhet har kunnat påvisas. Patentutgång förväntas dock under slutet av 2014.
Andrahandsmedel
venlafaxin
klomipramin
mirtazapin
generikabyte
generikabyte
generikabyte
* Maximal dygnsdos hos yngre individer är 40 mg och hos äldre 20 mg pga risken för QT-förlängning.
Omeprazol som gastroprofylax vid behandling med citalopram kan leda till en 50-100% ökning av
plasmakoncentration.
Äldre patienter
114
Pga risken för gastrointestinal blödning av behandling med SSRI bör profylaktisk behandling med
protonpumpshämmare övervägas hos äldre som samtidigt behandlas med antiinflammatoriska medel,
antikoagulantia, trombocythämmare eller med anamnes på tidigare gastrointestinal blödning.
Behandling med SSRI under graviditet
För en gravid kvinna som redan behandlas med ett SSRI bör man beakta att utsättande av en fungerande
behandling kan leda till försämrat tillstånd för modern. Om behandling skall påbörjas rekommenderas
citalopram eller sertralin, där störst erfarenhet finns. Om möjligt skall paroxetin och fluoxetin undvikas pga
ökad risk för mindre allvarliga hjärtmissbildningar (2% jämfört med normalförekomsten på 1%). En fungerande
läkemedelsbehandling med SSRI skall inte sättas ut i slutet av graviditeten. Lägsta effektiva dos bör
eftersträvas. Det nyfödda barnet skall övervakas avseende eventuella utsättningssymtom men dessa betraktas
inte som medicinskt allvarliga. Ett eventuellt samband mellan exponering av SSRI under graviditet och
persisterande pulmonell hypertension har observerats, men sambandet är osäkert.
Behandling med SSRI vid amning
Alla SSRI utsöndras i bröstmjölk. Symtom som skrikighet, sömnproblem och oro har förekommit hos ammade
barn vars mödrar har intagit SSRI, men risken för barnet anses vara liten. Data är otillräckliga för att tillåta
slutsatser beträffande vilket SSRI som kan anses vara att föredra vid amning, och det finns därför inte belägg
för att byta en pågående och fungerande behandling med ett SSRI till ett annat. Vid nyinsättning av SSRI väljs i
första hand hand paroxetin och sertralin, som tycks utsöndras i bröstmjölk i lägst grad. Lägsta effektiva dos bör
eftersträvas.
Vårdprogram för depressionsbehandling finns här.
Levnadsvanor
mot ohälsosamma levnadsvanor hos patienter med depression. Man bör därför regelbundet ta upp frågor kring
Enligt Socialstyrelsen bör vid lindrig depression kognitiv beteendeterapi eller interpersonell terapi erbjudas i
första hand, medan läkemedelsbehandling rekommenderas i första hand vid svår depression [514]. Vid lätt och
måttlig depression har man inte kunnat påvisa tydlig skillnad i effekt mellan kognitiv
beteendeterapi/interpersonell terapi och farmakologisk behandling [611, 612]. Vid djup depression tycks
farmakologisk behandling vara mer effektivt. Man har inte kunnat säkerställa skillnader i effekt mellan olika
typer av psykologisk behandling. Det finns dock visst stöd för att kognitiv beteendeterapi och interpersonell
terapi har bättre effekt än psykodynamisk terapi. Om psykologisk behandling inte har givit säkerställd klinisk
förbättring efter sex veckors behandling övervägs tilläggsbehandling med antidepressiva. Vid djupa
depressioner bör psykologisk behandling ej ges enbart men kan komplettera läkemedelsbehandling.
Innan förskrivning av antidepressiva bör en bedömning göras om tidigare maniska eller hypomana episoder har
förekommit för att utesluta en bipolär depression. Antidepressiva läkemedel ska inte förskrivas vid bipolär
depression utan samtidig behandling med humörstabiliserade läkemedel. På gruppnivå finns inga säkerställda
kliniskt relevanta skillnader i effekt mellan olika antidepressiva medel vid behandling av lindriga och måttliga
depressioner [611, 612]. På individnivå förekommer att patienter som ej svarar på ett preparat svarar på andra
preparat såväl inom som utom samma klass av substans. Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktigt hos
unga vuxna <25 år på grund av ökad risk för suicidalitet initialt [514].
Vid läkemedelsbehandling av lindrig och måttlig depression rekommenderas i första hand ett SSRI [611, 612].
Escitalopram rekommenderas dock inte som förstahandsval för närvarande till följd av det betydligt högre
priset och då ingen kliniskt relevant skillnad jämfört med citalopram med säkerhet har kunnat påvisas [613].
Patentutgång förväntas dock under slutet av 2014. Inte heller fluvoxamin rekommenderas då detta läkemedel
inte är förmånsberättigat. Sertralin är behäftat med betydligt högre risk för negativ miljöpåverkan [220] och
bör om möjligt undvikas. Under 2011 framkom uppgifter om att citalopram, liksom escitalopram, har potential
115
att dosberoende förlänga QT-intervallet med påföljande risk för ventrikulära arrytmier [518, 519]. Den
maximala dygnsdosen för citalopram hos yngre individer sänktes därför till 40 mg och hos äldre till 20 mg, och
den maximala dygnsdosen av escitalopram hos äldre individer sänktes till 10 mg. Vid svårare depression och
depression som behandlas på sjukhus har de tricykliska preparaten klomipramin och amitriptylin något större
effekt än SSRI.
För patienter som har svårigheter att tolerera SSRI-biverkningar kan mirtazapin med sin annorlunda biverkningsprofil vara ett lämpligt val. TCA som amitriptylin och klomipramin bör i första hand förbehållas svårare
depressioner och depressioner som behandlas på sjukhus. Troligen har också venlafaxin bättre effekt än SSRI
hos sådana patienter. TCA kan också användas om patienten tidigare har haft en depression som svarat bra på
ett sådant medel och om det tolererats väl. Individualisering av läkemedelsval kan också ske utifrån
depressionens karaktär och vilka biverkningar patienten kan förväntas vara mer eller mindre känslig för.
Exempel på detta är att en patient med agitation och sömnbesvär kan behandlas med ett läkemedel som ger
viss sedering, medan samma läkemedel bör undvikas om patienten p.g.a. sin yrkesverksamhet inte tolererar
sedering.
LÄKEMEDELSBEHANDLING AV DEPRESSION HOS ÄLDRE
Vid läkemedelsbehandling av äldre rekommenderas i första hand ett SSRI [611]. I regel bör en låg initialdos
användas. Mirtazapin och mianserin saknar antikolinerga effekter och kan prövas vid terapisvikt eller då sederande och/eller aptitstimulerande effekter eftersträvas. Mirtazapin bör i detta fall prövas före mianserin till
följd av risken för cytopenier. Venlafaxin har visad effekt hos äldre och kan prövas då SSRI inte givit tillräcklig
effekt. Effektdokumentationen är dock inte lika omfattande som för SSRI och biverkningar såsom förhöjt
blodtryck kan vålla problem. Tricykliska antidepressiva bör undvikas på grund av de antikolinerga effekterna
även om den antidepressiva effekten är jämförbar med den för SSRI.
Blödningar är en gemensam biverkan av alla SSRI [520-536] (se ”SSRI och risken för blödningar” i kapitlet
Specifika ångestsyndrom). Profylaktisk behandling med protonpumpshämmare bör övervägas särskilt hos äldre
som samtidigt behandlas med antiinflammatoriska medel, antikoagulantia, trombocythämmare eller med
anamnes på tidigare gastrointestinal blödning. Det bör dock noteras att förskrivning av omeprazol som
gastroprofylax vid behandling med citalopram/escitalopram kan leda till en 50-100% ökning av
plasmakoncentration av citalopram/escitalopram och därmed ökad risk för förlängning av QTc- intervallet, pga
farmakokinetisk interaktion [537, 538]. Omeprazol kan dock kombineras med andra SSRI, som sertralin,
paroxetin och fluoxetin.
Plats i terapin för escitalopram (Cipralex) vid depression finns här.
För diskussion om behandling med SSRI vid graviditet och amning, se ”Behandling med SSRI under graviditet”
och ”Behandling med SSRI vid amning” under kapitlet Specifika ångestsyndrom.
LEVNADSVANOR VID DEPRESSION
mot ohälsosamma levnadsvanor hos patienter med depression. Man bör därför regelbundet ta upp frågor kring
R ALLERGI & ANDNINGSORGANEN
ALLERGISK RINIT
Antihistamin per oralt
cetirizin/loratadin
116
Antihistamin lokalt
levokabastin
Livostin, även receptfritt
Kortikosteroid lokalt
mometason
Nasonex eller generika
Antikolinergikum
ipratropium
Atrovent Nasal
Natriumkromoglikat
natriumkromoglikat
Lomudal Nasal, även receptfritt
Läkemedelsbehandling vid allergisk rinit liksom konjunktivit bygger i första hand på lokalbehandling till näsa
och ögon samt peroral behandling med antihistamin, var för sig eller i kombination, allt efter besvärsgrad och
patientpreferens.
LÄKEMEDELSBEHANDLING VID SÄSONGSRINIT ELLER KORTVARIG RINIT
Vid mild form av kortvarig eller säsongsbunden allergisk rinit rekommenderas antihistaminer, lokalt eller
systemiskt, på grund av snabbt insättande effekt [614]. Natriumkromoglikat kan också övervägas vid lätta
besvär och som profylax för allergenexposition (förhållandevis måttlig effekt har visats i randomiserade kliniska
studier av äldre datum och av inte optimal kvalitet). Vid otillräcklig effekt av antihistamin ges nasala
glukokortikoider [614].
Vid mer långvariga besvär eller allvarliga symtom (särskilt vid nästäppa) är nasala glukokortikoider
förstahandsval på grund av bättre effekt [614].
Hos patienter där besvär med hypersekretion dominerar och där behandling med lokal nässteroid inte gett
fullgod effekt, kan behandling med antikolinergikum, ipratropium, prövas [615-619]. I övrigt kan följande
försökas vid otillräcklig effekt av nasala glukokortikoider [614]:
1. Ge dubbel dos av nasala glukokortikoider
2. Ge en kombination av ett antihistamin och en nasal glukokortikoid
3. Ett alternativ är att ge systemiska glukokortikoider som kortvarig behandling (en till tre veckor).
Intramuskulär steroidbehandling (metylprednisolon) rekommenderas dock ej på grund av bland
annat risk för biverkningar och bristfällig dokumentation.
Allergivaccination (hyposensibilisering) bör övervägas när behandling enligt ovan inte ger önskad effekt [614].
Det saknas belägg för några relevanta skillnader i effekt mellan olika icke-sederande antihistaminer på den
svenska marknaden [620]. Cetirizin och loratadin är båda väl beprövade substanser. Desloratadin, en aktiv
metabolit till loratadin, finns också tillgängligt i generisk form och har likartad effekt som loratadin [621, 622].
Priset är dock lägst för cetirizin och loratadin än för övriga perorala alternativ. Munsönderfallande tabletter är
mycket dyrare. Äldre sederande antihistamin (t.ex. klemastin, Tavegyl) är andrahandsmedel, som kan användas
i de fall där sedering är önskvärd. Beträffande lokala antihistaminer är två läkemedel godkända på den svenska
marknaden, levokabastin och azelastin, där levokabastin (Livostin) är något billigare.
Det finns ingen kliniskt relevant skillnad i effekt mellan de olika nasala steroiderna budesonid (Desonix,
Rhinocort Aqua), mometason (Nasonex och generika), flutikason (Flutide Nasal) och flutikasonfuroat (Avamys)
vid behandling av allergisk rinit [623, 624], och det finns inga belägg för skillnader i säkerhet [624, 625]. De
mometasoninnehållande produkterna har lägst pris, medan ingen väsentlig skillnad finns mellan övriga
produkter.
117
Plats i terapin för Aerius (desloratadin) finns här.
LÄKEMEDELSBEHANDLING VID HELÅRSRINIT
Samma behandlingsupplägg som vid kortvarig rinit rekommenderas [614]. Om enda återstående symtom är
rinnande näsa (rinorré) trots kombinationsbehandling med antihistaminer och nasala glukokortikoider kan
nasalt ipratropium prövas innan man tar ställning till eventuell allergivaccinering.
MEDEL EFTER ANAFYLAXI
epinefrin
betametason
cetirizin/loratadin
Anapen, Jext, Epipen
Betapred
Adrenalinpenna bör endast förskrivas av allergologiskt kunnig läkare eller av läkare på akutmottagning i
avvaktan på utredning av specialist. Förskrivningen ska alltid kombineras med noggrann utbildning med
praktisk träning.
Rekommendationer kring handläggning av anafylaxi finns här.
Efter svåra allergireaktioner ska patienten vara utrustad med akutmediciner: adrenalin, kortisontabletter samt
antihistamin, som vid förnyad akut reaktion ska tillföras i nämnd ordning [626]. Fyra adrenalinprodukter för
akut bruk i injektionspenna är tillgängliga på marknaden, Anapen, Jext, EpiPen och Emerade. Den sistnämnda
produkten godkändes i januari 2013, är ännu ej tillgänglig på marknaden och erfarenheten kring produkten är
begränsad. De övriga produkterna skiljer sig inte åt prismässigt. Anapen och Jext har hållbarhetstid på 2 år
jämfört med 1,5 år för EpiPen. Kvalitetsdefekter har i sällsynta fall noterats för Jext och Anapen [627, 628] och
leveransproblem har förekommit för Anapen [629]. Adrenalinpenna bör endast förskrivas av allergologiskt
kunnig läkare eller av läkare på akutmottagning i avvaktan på utredning av specialist. Förskrivningen ska alltid
kombineras med noggrann utbildning med praktisk träning.
Behandling med kortikosteroider vid uppkomna anafylaktiska reaktioner har inte studerats i kliniska
prövningar. Det finns dock stor erfarenhet av sådan behandling, och i Sverige huvudsakligen med betametason.
Betametason via injektion eller tabletter används för att motverka senreaktioner i samband med allergiska
reaktioner och anafylaktisk chock. Effekten kommer successivt under några timmar och är fullständig först efter
något dygn. Effekten kommer ungefär lika snabbt genom nedsväljning av upplösta tabletter som via injektion
varför patienter vid medvetande lika gärna kan ta tabletter.
Randomiserade kontrollerade studier som jämför olika H1-antagonister vid anafylaxi saknas [630]. Cetirizin och
loratadin är båda väl beprövade substanser. Desloratadin, en aktiv metabolit till loratadin, finns också
tillgängligt i generisk form och har likartad effekt som loratadin [621, 622]. Priset är dock lägst för cetirizin och
loratadin än för övriga perorala alternativ.
ASTMA
Vid all inhalationsbehandling är det viktigt att regelbundet kontrollera inhalationstekniken.
Selektiva ß2-agonister - snabbverkande
salbutamol
Buventol Easyhaler*
Selektiva ß2-agonister - långverkande
formoterol
Oxis Turbuhaler, Formatris Novolizer*
118
Glukokortikoider
budesonid
Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer*
prednisolon
Prednisolon
Kombinationer
När behandling med inhalationssteroid är otillräcklig kan långverkande ß2-agonister adderas. Välj i första hand
att behandla med glukokortikoid och ß2-agonister i separata produkter.
budesonid+formoterol
Symbicort Turbuhaler
Övriga
montelukast
generikabyte
Noggrann utvärdering av behandlingseffekt efter 1–2 månader. Saknar indikation vid KOL.
* Dessa produkter är rekommenderade förstahandsval till flertalet patienter. Det är dock av största vikt att
patienten kan använda inhalatorn på ett ändamånsenligt sätt, varför patientpreferens kan medföra val av
andra produkter.
Steg 1
Steg 2
Steg 3
Steg 5*
Steg 4
Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination
Vid behovsbehandling med snabbverkande β2-agonister
Låg dos
inhalerade
glukokortikoider
Låg-medelhög dos
inhalerade
glukokortikoider +
långverkande β2agonister
Medelhög-hög
dos inhalerade
glukokortikoider
+ långverkande
β2-agonister
Andrahandsalternativ:
inhalerade
glukokortikoider +
antileukotrien
Eventuellt tillägg
av antileukotrien
Perorala
glukokortikoider
och/eller
omalizumab
Rekommenderad strategi hos vuxna för underhållsbehandling av astma av olika svårighetsgrad, enligt
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för astma (2007).
* Vid specialistklinik eller i samråd med lungspecialist.
Levnadsvanor
Hos patienter som röker är rökstopp en viktig åtgärd för att förhindra försämring av astman. Viktnedgång hos
patienter med fetma kan ha en positiv effekt på symtomatologin.
Fysisk träning är för övrigt värdefull för alla med astma då den förbättrar den fysiska förmågan, minskar
dyspnén och de ansträngningsutlösta andningsbesvären. Personer med mild-måttlig astma och som klarar sig
med beta-2-stimulerare före träning kan vara fysiskt aktiva i samma utsträckning som friska personer (se
kapitel ”Fysisk aktivitet”). Träningen bör bestå av aerob träning (konditionsträning), styrketräning och
rörlighetsträning. Lämpliga aktiviteter är simträning, bollspel, cykelträning, gångträning samt land- eller
119
vattengymnastik. Personer med svårare astma behöver få hjälp av sjukgymnast med att komma igång med
lågintensiv aerob träning, rörlighetsträning och/eller styrketräning.
För att minska de ansträngningsutlösta besvären bör träningen alltid föregås av premedicinering med beta-2stimulerare 15 minuter före ansträngningen. För mer detaljerad information se FYSS (www.fyss.se).
GLUKOKORTIKOIDER FÖR INHALATION
Behandling med glukokortikoider för inhalation ger minskade astmasymtom, förbättrad lungfunktion, minskad
bronkiell reaktivitet, färre astmaanfall, förbättrad hälsorelaterad livskvalitet samt minskad risk för död i astma
[631]. Skillnader i effekt och biverkningsprofil mellan olika produkter saknar sannolikt klinisk betydelse vid
behandling av vuxna i låga till måttliga doser. Giona Easyhaler har lägst pris och Novopulmon Novolizer har
fördelen av att ha ge signal när man har fått i sig dosen. Det är dock av största vikt att patienten kan avända
inhalatorn på ett ändamånsenligt sätt, varför patientpreferens kan medföra val av en annan produkt.
BETA-2-AGONISTER
De selektiva adrenerga ß2-receptoragonisterna är bronkdilaterare och ges som inhalationer [631]. Vid
underhållsbehandling skall de kombineras med glukokortikoider för inhalation. Snabbverkande ß2-agonister
kan användas vid behov som enda läkemedel för symtomlindring vid lindrig astma. Det finns två
korttidsverkande medel (salbutamol, terbutalin) med snabbt insättande effekt och två långtidsverkande
(salmeterol och formoterol) godkända. Formoterol har dessutom snabbt insättande effekt, varför formoterol
kan användas som vid behovsmedicinering. Den gynnsamma effekten vid kombination av inhalationssteroider
och långtidsverkande ß2-agonister är väl dokumenterad vid underhållsbehandling hos vuxna. Flera studier har
visat signifikant bättre kontroll vid tillägg av långtidsverkande ß2-agonister jämfört med ökning av dosen av
inhalationssteroiden. Med kombinationen får man bättre lungfunktion, minskning av dag- och nattsymtom
samt minskning av antal exacerbationer. När ß2-stimulerarna används på rätt sätt har de god säkerhetsprofil.
Däremot kan underhållsbehandling med långverkande ß2-agonister som monoterapi, d.v.s. utan samtidig
behandling med inhalationssteroid, öka risken för astmarelaterad mortalitet.
Airomir och Ventoline Evohaler är de snabbverkande ß2-agonisterna som har lägst pris. Dessa är tillgängliga i
sprayform. Eftersom de flesta patienter använder snabbverkande ß2-agonisterna i pulverform rekommenderas
dock Buventol Easyhaler (salbutamol), som har lägst pris bland pulverinhalatorerna. Av de långverkande ß2agonisterna har Oxis Turbuhaler lägst pris och Formatris Novolizer har enligt klinisk erfarenhet haft bäst
patientacceptans. Som fasta kombinationer av glukokortikoid och långverkande ß2-agonisterna finns Symbicort
med generika och Seretide. Av dessa rekommenderas Symbicort eftersom det är billigare än Seretide och
eftersom den använder samma inhalatorsystem som Oxis Turbuhaler. Det är emellertid av vikt att inhalatorn
fungerar för patienten i fråga, varför andra produkter kan vara aktuella.
ANTILEUKOTRIENER
Montelukast är den enda antileukotrienen som är godkänd i Sverige [631]. Den ges peroralt och är ett
alternativ som underhållsbehandling för de patienter som inte kan inhalera. Gynnsam effekt har visats vid
underhållsbehandling av lindrig och medelsvår astma. Montelukast har effekt på den astmatiska
inflammationen och partiell skyddseffekt mot stimuli som ger upphov till bronkobstruktion, t.ex. vid
ansträngningsutlöst astma. En additiv effekt har rapporterats vid tillägg av montelukast till behandling med
inhalationssteroider. Behandlingseffekten kan bibehållas då steroiddosen sänks. Det finns ingen känd faktor
som förutsäger terapisvaret vid behandling med montelukast, varför behandlingen bör utvärderas förslagsvis
efter 1-2 månader.
GLUKOKORTIKOIDER FÖR SYSTEMISKT BRUK
I ett fåtal fall kan behandling med perorala steroider mer än under någon vecka bli aktuell [631]. I dessa fall bör
man ha i åtanke risken för komplikationer i form av bland annat sekundär osteoporos med ökad frakturrisk. Det
120
saknas underlag för att avgöra om någon peroral glukokortikoid är att föredra framför en annan. Störst
behandlingstradition föreligger för prednisolon.
LEVNADSVANOR VID ASTMA
Hos patienter som röker är rökstopp en viktig åtgärd för att förhindra försämring av astman [632]. Viktnedgång
hos patienter med fetma kan ha en positiv effekt på symtomatologin. Fysisk träning är för övrigt värdefull för
alla personer med astma då den förbättrar den fysiska förmågan, minskar dyspnén och de ansträngningsutlösta
andningsbesvären [633].
Personer med mild-måttlig grad av astma, som har bronkobstruktion endast vid infektioner och som klarar sina
ansträngningsutlösta andningsbesvär med hjälp av beta-2-stimulerare före träning, ska rekommenderas att
vara fysiskt aktiva eller bedriva regelbunden fysisk träning i samma utsträckning som friska personer (se kapitel
”Fysisk aktivitet”) [633]. Träningen bör bestå av aerob träning (konditionsträning), styrketräning och
rörlighetsträning. Lämpliga aktiviteter är simträning, bollspel, cykelträning, gångträning samt land- eller
vattengymnastik.
Personer med svårare astma behöver få hjälp av sjukgymnast med att komma igång med lågintensiv aerob
träning, rörlighetsträning och/eller styrketräning [633].
För att minska de ansträngningsutlösta besvären bör träningen föregås av premedicinering med beta-2stimulerare 15 minuter före ansträngningen [633]. Att värma upp under lång tid (cirka 20 min), att långsamt
stegra uppvärmningen och att träna i intervaller har visat sig vara mycket effektivt för att mildra eller helt
förhindra andningsbesvären. Varje träningstillfälle ska avslutas med en nedvarvningsperiod på 5–15 minuter.
KRONISK OBSTRUKTIV LUNGSJUKDOM (KOL)
Levnadsvanor
Farmakologisk behandling ger marginella tillskott till KOL-patientens hälsa. Rökstopp är den enskilt viktigaste
faktorn för bättre hälsa och prognos. Fysisk aktivitet förbättrar livskvalitet och lungfunktion samt minskar
risken för hjärtkärlsjukdom och bör inledas så snart diagnos är ställd. Personer med lågt BMI (<22) bör
rekommenderas extra näringsintag för att öka den perifera muskelstyrkan.
Både patienter med lindrig och svår KOL kan träna aerobt med hög intensitet. Inledningsvis bör träningen
individanpassas med hjälp av sjukgymnast och kompletteras med andningsteknik, och det kan vara bra att
starta på låg intensitet. Ingen träning bör ske vid O2-saturation <88-90% utan tillskott av O2. Ett fysiskt
funktionstest med saturationsmätning bör därför föregå en träningsperiod. All fysisk träning bör vara allsidig,
dvs omfatta konditionsträning, styrketräning samt rörlighetsträning. Rekommendationen nedan är ett riktvärde
och bör anpassas utifrån individuella förutsättningar. För mer detaljerad information se FYSS (www.fyss.se).
Konditionsträning
Låg intensitet*
Hög intensitet*
2-5 ggr/vecka minst 30 min/tillfälle
2-3 ggr/vecka minst 30 min/tillfälle
Styrketräning
2 ggr/vecka
2-3 set om 8-12 repetitioner
* Låg intensitet (BORG RPE 9-11) innebär lätt-mycket lätt ansträngning. Hög intensitet (BORG RPE 14-17) innebär en markant ökning av puls
och andning.
Vid all inhalationsbehandling är det viktigt att regelbundet kontrollera inhalationstekniken.
Snabbverkande bronkdilaterare
121
salbutamol
ipratropium
Buventol Easyhaler†
Atrovent
selektiv ß2-agonist
antikolinergikum
Långverkande bronkdilaterare - om inte snabbverkande bronkdilaterare vid behov har tillräcklig effekt.
Förstahandsval
tiotropium
antikolinergikum
Spiriva
Andrahandsval eller som tillägg till förstahandsvalet
formoterol
Oxis Turbuhaler, Formatris Novolizer†
selektiv ß2-agonist
Glukokortikoider
Ges vid KOL från stadium 3 (FEV1<50%) vid samtidig anamnes på upprepade exacerbationer. Ska alltid
kombineras med långverkande ß2-agonister. Glukokortikoider (visat för flutikason) kan öka risken för
bakteriella luftvägsinfektioner vid långtidsbehandling.
Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer†
budesonid
Kombinationer
budesonid+formoterol
Symbicort forte Turbuhaler
Peroral behandling med acetylcystein har ingen slemlösande effekt eller effekt på exacerbationer eller
försämring av FEV1 över tid, och rekommenderas inte vid KOL.
† Dessa produkter är rekommenderade förstahandsval till flertalet patienter. Det är dock av största vikt att
patienten kan använda inhalatorn på ett ändamånsenligt sätt, varför patientpreferens kan medföra val av
andra produkter.
Äldre patienter
Bland patienter i hög ålder är det av särskild vikt att kontrollera inhalationsteknik. Överväg alternativa
administrationsformer, främst spray med spacer eller nebulisator. Behandling bör fortsätta även in i sen
palliativ fas. Överväg sänkt dos inhalationssteroid vid upprepade pneumonier. Vid hjärtkomorbiditet bör man
hålla dosen av ß2-agonister så låg som möjligt.
122
Stadium 1-2
utan symtom
FEV1 ≥ 50%
Stadium 1-2
med symtom
FEV1 ≥ 50%
Stadium 3
Stadium 4
30% ≤ FEV1 < 50%
FEV1 < 30%
Rökstopp, vaccination‡, fysisk aktivitet/träning.
Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer.
Pröva vid behovsmedicinering med snabbverkande bronkdilaterare.
Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första
hand ett långverkande antikolinergikum. Som andrahandsval eller tillägg kan
långverkande β2-agonist prövas.
Inhalationssteroid i kombination med
långverkande β2-agonist vid anamnes på
upprepade exacerbationer.
Lägg till oxygen vid
kronisk andningssvikt.
Behandlingstrappa
vid
kronisk
obstruktiv
behandlingsrekommendation för KOL (2009).
‡ Vaccination mot influensa och pneumokocker.
lungsjukdom
(KOL)
enligt
Läkemedelsverkets
LEVNADSVANOR VID KOL
Farmakologisk behandling ger marginella tillskott till KOL-patientens hälsa [634]. Rökstopp är den enskilt
viktigaste faktorn för bättre hälsa och prognos. Fysisk aktivitet förbättrar livskvalitet och lungfunktion samt
minskar risken för hjärtkärlsjukdom och bör inledas så snart diagnos är ställd [635]. Personer med lågt BMI
(<22) bör rekommenderas extra näring för att öka den perifera muskelstyrkan kan. Vid all
inhalationsbehandling är det viktigt att regelbundet kontrollera inhalationstekniken.
Både patienter med lindrig och svår grad av KOL kan träna aerobt med hög intensitet [635]. Inledningsvis bör
träningen individanpassas med hjälp av sjukgymnast och kompletteras med andningsteknik, och det kan vara
bra att starta på en låg intensitetsnivå. Ingen träning bör ske vid O2-saturation <88-90% utan tillskott av O2. Ett
fysiskt funktionstest med saturationsmätning bör därför föregå en träningsperiod. All fysisk träning bör vara
allsidig, det vill säga omfatta konditionsträning, styrketräning samt rörlighetsträning.
LÄKEMEDELSBEHANDLING
Spirometri ger en god vägledning i valet av behandling. Effekten av varje enskilt läkemedel bör utvärderas var
för sig. Använd gärna Utvärderingsblankett KOL (sista sidan i länkat dokument). Vid osäkerhet om
behandlingseffekt bör utsättning prövas. Vid all inhalationsbehandling är det viktigt att regelbundet kontrollera
inhalationstekniken, särskilt hos äldre.
Läs mer i Läkemedelskommitténs terapirekommendation.
MEDICINERING VID BEHOV
Många KOL-patienter har ett inslag av reversibel luftvägsobstruktion som svarar på behandling med
bronkdilaterare [636]. Även patienter med liten uppmätt reversibilitet i form av FEV1-ökning efter inhalation
123
kan känna akut symtomlindring (sannolikt beroende på sänkt andningsmedelläge) och bör om så är fallet ha
tillgång till en bronkdilaterare för akut bruk, det vill säga snabbverkande ß2-agonist eller ipratropium.
Airomir och Ventoline Evohaler är de snabbverkande ß2-agonisterna som har lägst pris. Dessa är tillgängliga i
sprayform. Eftersom de flesta patienter använder snabbverkande ß2-agonisterna i pulverform rekommenderas
dock Buventol Easyhaler (salbutamol), som har lägst pris bland pulverinhalatorerna. Det är emellertid av vikt att
inhalatorn fungerar för patienten i fråga, varför andra produkter kan vara aktuella.
REGELBUNDEN BEHANDLING
BRONKDILATERARE
SNABBVERKANDE BETA-2-AGONISTER
Regelbunden behandling med snabbverkande ß2-agonister är mindre effektiv än behandling med
antikolinergika och långverkande ß2-agonister [636]. Regelbunden behandling med kortverkande ß2-agonister
ska därför inte användas vid underhållsbehandling av KOL.
SNABBVERKANDE ANTIKOLINERGIKA
Den enda tillgängliga substansen är ipratropium, som har gynnsam men begränsad effekt på symtom och
livskvalitet vid KOL [636]. Studier som visar på exacerbationsförebyggande effekt av ipratropium saknas dock.
Om patienten behandlas med långverkande antikolinergikum (Spiriva) skall man inte samtidigt använda
kortverkande antikolinergikum (Atrovent), då någon additiv effekt inte är visad.
LÅNGVERKANDE BETA-2-AGONISTER
I Sverige finns tre substanser för inhalation, formoterol (Oxis samt Formatris), salmeterol (Serevent) och
indakaterol (Onbrez). Dessa har gynnsam effekt på lungfunktion och symtom [636, 637]. Det finns inga belägg
för någon kliniskt relevant skillnad i effekt och biverkningsprofil mellan dessa produkter vid KOL. Oxis
Turbuhaler har lägst pris och Formatris Novolizer har enligt klinisk erfarenhet haft bäst patientacceptans. Det är
emellertid av vikt att inhalatorn fungerar för patienten i fråga, varför andra produkter kan vara aktuella.
Plats i terapin för indakaterol finns här.
LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKA
Tre långverkande antikolinergika är tillgängliga, tiotropium (Spiriva), aklidinium (Eklira) och glykopyrron
(Seebri). Tiotropium har effekt på lungfunktion, symtom, livskvalitet, fysisk prestationsförmåga och förebygger
exacerbationer [638]. Effekten av aklidinium och glykopyrron tycks vara jämförbar med effekten av tiotropium
[639, 640], men dessa läkemedel är relativt nyligen godkända och erfarenheten av dem är mindre. De ingår
därför inte i listan över rekommenderade läkemedel.
JÄMFÖRELSE MELLAN BRONKDILATERARE
Tiotropium har bättre effekt på lungfunktion, symtom och livskvalitet än ipratropium [636]. Jämfört med
salmeterol har tiotropium bättre effekt på lungfunktion och i vissa studier även på symtom. Direkta jämförelser
av kliniska parametrar mellan behandling med tiotropium och formoterol saknas, men tiotropium och
formoterol har additiva effekter avseende lungfunktion. Det finns inga belägg för någon kliniskt relevant
skillnad i effekt mellan indakaterol och tiotropium, och inte heller mellan de olika långverkande ß2-agonisterna
vid KOL [636, 637].
STEROIDER
124
INHALATIONSSTEROIDER OCH KOMBINATIONSBEHANDLING
LÅNGVERKANDE BETA-2-AGONIST)
(INHALATIONSSTEROID
+
Inhalationssteroider har viss förebyggande effekt på exacerbationer jämfört med placebo från och med KOL
stadium 3 (FEV1 <50%) [636]. Effekten är dock sämre än kombinationen inhalationssteroid + långverkande ß2agonist, och ensamma kan inhalationssteroider (visat för flutikason) öka risken för bakteriella
luftvägsinfektioner vid långtidsbehandling [634]. Därför ska inhalationssteroid alltid ges i kombination med
långverkande bronkdilaterare. Studier av kombinationen tiotropium och inhalationssteroid har hittills inte
publicerats.
Inhalationssteroider och långverkande ß2-agonister kan antingen ges tillsammans som separata produkter eller
som fasta kombinationer. Giona Easyhaler har lägst pris och Novopulmon Novolizer har fördelen av att ha ge
signal när man har fått i sig dosen. Det är dock av största vikt att patienten kan avända inhalatorn på ett
ändamånsenligt sätt, varför patientpreferens kan medföra val av en annan produkt. Som fasta kombinationer
av glukokortikoid och långverkande ß2-agonisterna finns Symbicort med generika och Seretide. Av dessa
rekommenderas Symbicort eftersom det är billigare än Seretide och eftersom den använder samma
inhalatorsystem som Oxis Turbuhaler.
Plats i terapin för Symbicort och Seretide vid KOL finns här.
PERORALA STEROIDER
Det finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med perorala steroider vid KOL [636]. På grund av
detta och biverkningsprofilen rekommenderas inte perorala steroider som underhållsbehandling. Erfarenheten
visar dock att en liten grupp av patienter med KOL stadium 4 kan undvika slutenvårdskrävande
försämringstillstånd om behandling med låg dos perorala steroider ges.
TEOFYLLIN
Underhållsbehandling med teofyllin vid KOL har länge använts i klinisk praxis men modern dokumentation
saknas [636]. Teofyllinpreparat har smal terapeutisk bredd och viktiga läkemedelsinteraktioner förekommer.
Biverkningar är vanligt och ofta dosberoende. Teofyllin bör inte användas vid underhållsbehandling av KOL.
ACETYLCYSTEIN
Peroral behandling med acetylcystein har ingen slemlösande effekt [636] eller effekt på exacerbationer eller
försämring av FEV1 över tid [641]. Acetylcystein rekommenderas inte vid KOL.
S ÖGON & ÖRON
BAKTERIELL KONJUNKTIVIT
kloramfenikol
fusidinsyra
Chloromycetin (ögonsalva)
Fucithalmic
Självläkning sker hos ca 40% inom 6-10 dagar och lokalbehandling med antibiotika påverkar läkningstiden
endast lätt till måttligt [642], varför expektans kan övervägas [643]. Tvättning av ögonlockskanter flera gånger
dagligen med kranvatten. God handhygien viktig på grund av smittsamhet. Byte av örngott och användning av
engångshanddukar rekommenderas. Om inte förbättring inträtt efter en vecka ges behandling med fusidinsyra i
endospipetter eller kloramfenikol. Ögonsalva har generellt två fördelar jämfört med ögondroppar: salva
stannar kvar längre på ögonytan så att man ofta får en mer långvarig effekt, samt att den inflammerade
ögonytan smörjs bättre, vilket upplevs som smärtlindrande. En nackdel med salva är dimmig syn ett tag efter
applikationen.
125
ALLERGISK KONJUNKTIVIT
natriumkromoglikat
nedokromil
levokabastin
Lecrolyn, Lomudal, även receptfritt
Tilavist, även receptfritt
Livostin, även receptfritt
Symtomlindring erhålls med ögondroppar med natriumkromoglikat/nedokromil och med antihistamin [644].
Lokalbehandling med antihistamin är mer effektiv än behandling med antihistamintablett. Vid otillräcklig effekt
kan behandlingssätten kombineras.
För lokal behandling rekommenderas antihistaminögondroppar levokabastin (Livostin) alternativt
natriumkromoglikat/nedokromil (Lecrolyn, Lomudal / Tilavist). Bland antihistaminögondroppar har Livostin
lägst pris. Övriga antihistaminögondroppar i flaska, t.ex. azelastin (Lastin) och emadastin (Emadine), är nästan
dubbelt så dyra. Lecrolyn, Lomudal och Tilavist har jämförbart pris. Studier har visat jämförbar effekt mellan
nedokromil och natriumkromoglikat vid säsongsbunden allergisk konjunktivit [645, 646], och möjligen något
bättre effekt vid vernal konjunktivit [647, 648].
TRAUMATISKA HORNHINNESÅR
kloramfenikol
paraffin+vaselin
Chloromycetin (ögonsalva)
Oculentum simplex (ex tempore)
Det finns inget starkt stöd för profylaktisk behandling med antibiotika vid traumatiska hornhinnesår, men en
okontrollerad kohortstudie tyder på att tidig behandilng med kloramfenikol topikalt förhindrar uppkomst av
bakteriella infektioner [649]. Salva ges också för att lindra skavkänslan.
TÅRSUBSTITUT
karbomer
hypermellos
exempelvis Viscotears (gel), även receptfritt
exempelvis Artelac (droppar), även receptfritt
Tårsubstitut med olika viskositet köps receptfritt på apotek, hos optiker eller i fri handel. Det finns idag många
preparat, utan belägg för skillnad i effektivitet på gruppnivå [650]. Priset skiljer sig inte väsentligen åt mellan
olika produkter av samma typ.
GLAUKOM
Glaukombehandling är en specialistangelägenhet, varför läkemedelsförskrivning liksom receptförnyelse bör
skötas av ögonspecialist.
EXTERN OTIT
hydrokortison+antiinfektiva
betametason
Terracortril med Polymyxin B (TcPB)
Diproderm (endospipetter)
Det finns inga belägg för att TcPB är ototoxiskt. Diproderm rekommenderas inte vid trumhinneperforation. Vid
behandling av extern otit där trumhinnan inte säkert kan ses är TcPB-droppar förstahandsval.
Terracortril med Polymyxin B (TcPB) örondroppar har använts sedan 60-talet. Det innehåller en grupp I-steroid
(hydrokortison) samt oxytetracyklin och polymyxin B. Betametasondroppar (Diproderm) innehåller en grupp IIIsteroid. Inga skillnader i utläkning av akut extern otit har säkert kunnat påvisas mellan topikal behandling med
antibiotika, steroider eller kombinationsbehandling [651, 652], men studieunderlaget är bristfälligt. Det finns
inga belägg för att TcPB är ototoxiskt, men Diproderm rekommenderas inte vid trumhinneperforation då det
126
anses vara det. Vid behandling av extern otit där trumhinnan inte säkert kan ses är därför TcPB-droppar
förstahandsval.
PALLIATIV VÅRD
Att främja välbefinnande och att ge god symtomlindring är det absolut viktigaste vid vård av svårt sjuka och
döende människor [653]. Man bör endast genomföra de åtgärder som gagnar den svårt sjuke och avstå från
insatser som inte bidrar till välbefinnandet. Prioriterat blir symtomlindring samt åtgärder i relation till munvård,
tryckutsatta hudområden och elimination.
Vid övergång till palliativ vård i livets slutskede bör man gå igenom läkemedelslistan och sätta ut alla icke
nödvändiga och icke symtomlindrande mediciner, inklusive dropp och sondnäring, och ordinera
subkutana/intravenösa vid behovsläkemedel mot andnöd, rosslingar, förvirring, illamående, smärta och ångest
[653].
SMÄRTA
psykogen eller existentiell komponent. Vid snabb sjukdomsprogress föreligger ofta inflammation, som bör
behandlas för att uppnå bättre smärtlindring.
Basbehandling
paracetamol
ibuprofen
naproxen
ketoprofen
morfin
oxikodon
generikabyte
generikabyte*
generikabyte*
generikabyte (depottabletter)*
Morfin Meda, Depolan†
generikabyte†
fentanyl transdermalt
generikabyte
Vid svårigheter att ta tabletter eller vid osäkert upptag från mag-tarmkanalen.
betametason
Betapred
Vid inflammatoriska tillstånd, skelettsmärta, perineuralt ödem, ryggmärgskompression, gastrointestinal
kompression och engagemang av kapseln till solida organ.
Vid neuropatisk smärta ges behandling som vid neuropatisk smärta generellt (se ”Neuropatisk smärta”).
* Samtliga NSAID är behäftade med en ökad risk för gastrointestinal blödning. Om behandling inte kan undvikas
† Morfin är gold-standard bland de starka opioiderna. Andra starka opioider kan dock vara lämpligare vid
vara att föredra vid GFR <60 ml/min.
Opioidinducerad förstoppning
Vid insättning av opioidbehandling inleds alltid samtidig behandling med laxantia för att motverka obstipation.
Tarmirriterande medel kombineras då med osmotiskt verkande, och härvidlag rekommenderas
natriumpikosulfat (Cilaxoral) i kombination med makrogol (Movicol) (se vidare under ”Förstoppning”).
127
Metylnaltrexon (Relistor) subkutant, mixtur naloxon (Naloxon APL) samt kombinationspreparat
naloxon/oxikodon (Targiniq) kan också övervägas om behandling med laxantia har otillräcklig effekt.
Opioidinducerat illamående
Kontinuerlig behandling med meklozin (Postafen), ondansetron (generika) och haloperidol (Haldol) är likvärdiga
alternativ. Tolerans utvecklas ofta mot illamåendet och efter 10-12 dagar kan man hos en besvärsfri patient
övergå till vid behovsmedicinering.
Vid behovsbehandling vid smärtgenombrott
morfin
Morfin Meda
oxikodon
generikabyte (snabb frisättning)
Baserat på klinisk erfarenhet tycks oxikodon ha en snabbare insättande effekt än morfin och kan övervägas
som alternativ till morfin. Oxikodon är att föredra framför morfin vid GFR <60 ml/min.
Vid genombrottssmärta ges 1/6 av totala dygnsdosen av opioider om denna motsvarar <400 mg peroralt
morfin, och 1/10 vid >400 mg.
Vid behov av mycket snabbt insättande effekt kan fentanyl som resoriblett (Abstral), sugtablett (Actiq) eller
nässpray (Instanyl) övervägas i samråd med smärtspecialist.
Spasm eller koliksmärta vid obstruktion av njurvägar, gallvägar eller tarmar
butylskopolamin
Buscopan
Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för smärtlindring i livets
slutskede, Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014, samt Palliativ vård i livets slut i Kvalitetshandboken inom Landstinget i Uppsala län.
Smärta är vanligt i livets slutskede och förekommer exempelvis hos 50-100% av alla patienter med avancerad
cancersjukdom [654]. Såväl diagnostik som behandling av smärta ska baseras på den underliggande
smärtmekanismen. Smärta bör därför analyseras på samma sätt oavsett orsak eller underliggande sjukdom.
Det innebär att anamnes och smärtstatus bör leda fram till en bedömning av om den fysiska
smärtkomponenten är nociceptiv, d.v.s. utgående från smärtstimulering av nociceptorer i vävnaden, eller om
smärtan är neuropatisk, d.v.s. har sin grund i en skada eller sjukdom i det somatosensoriska systemet. I status
inkluderas inspektion av berört område avseende rodnad och svullnad samt palpation för att undersöka
eventuell värmeökning och ömhet talande för inflammation. Neurologiskt status vid misstanke om en
neuropatisk smärtkomponent inkluderar undersökning av nervfunktion genom test av kyla, värme, smärta och
lätt beröring. Denna smärtpatofysiologiska grundundersökning behöver kompletteras med kartläggning av
andra komponenter såsom förekomst av smärtgenombrott eller annan variation i smärtans intensitet,
smärtutlösande faktorer, effekt av insatt farmakoterapi, psykologiska komponenter med oro och ångest samt
eventuella biverkningar av behandlingen. Validerade smärtskattningsinstrument hjälper till att upptäcka om en
person har smärta oavsett orsak eller underliggande sjukdom. Val av skattningsinstrument kan variera
beroende på verksamhet och patient. Den visuella analoga skalan (VAS) är mest känd men ofta används en
motsvarande elvagradig NRS-skala från 0 till 10 (numeric rating scale). För kognitivt sviktande patienter kan
”Abbey Pain Scale” [655] eller Doloplus 2 [656] vara ett alternativ.
Det är av största vikt att identifiera såväl nociceptiv som neuropatisk smärta då behandlingen skiljer sig åt
[654]. Ibland finns nociceptiv och neuropatisk smärta samtidigt och ibland är smärtan psykogen, existentiell
eller idiopatisk. Komplicerande faktorer för framgångsrik smärtbehandling kan vara obehandlad neuropatisk
smärta, förekomst av genombrottssmärta trots bra grundläggande smärtlindring, psykologisk belastning,
tidigare eller aktuell överkonsumtion av alkohol eller narkotika och kognitiv dysfunktion.
OPIOIDER
128
Starka opioider som morfin, buprenorfin, oxikodon, ketobemidon, hydromorfon, fentanyl och metadon är de
viktigaste preparaten vid smärtlindring i livets slutskede [654]. De svaga opioiderna – kodein och tramadol –
har en mycket begränsad användning i detta skede.
Några belägg för skillnad i effektivitet mellan olika starka opioider har inte påvisats för någon indikation i
jämförande studier [369-451]. Morfin är förstahandsalternativ bland de starka opioiderna [654]. Val av opioid
behöver dock styras av njurfunktion och tänkt administrationssätt. Morfin är mindre lämpligt vid nedsatt
njurfunktion på grund av ackumulering av aktiva morfinmetaboliter, i synnerhet vid kreatininclearance <30
ml/min. Eliminationen av oxikodon är inte i samma utsträckning som morfin beroende av njurfunktionen, men
kan behöva dosjusteras vid njurinsufficiens. Buprenorfin finns för sublingualt bruk och i en transdermal
lågdosberedning. Tillgängliga beredningar begränsar dess användning inom vården i livets slutskede men om
patienten har en fungerande smärtlindring med t.ex. plåster, kan behandlingen fortgå. Fentanyl kan ges
transdermalt, transmukosalt, sublingualt och intranasalt. Plåsterbehandling är lämplig vid stabil opioidkänslig
smärta där patienten har svårt att ta tabletter eller har osäkert upptag från mag-tarmkanalen.
Plåsterbehandling är mindre lämplig till patienter med instabil smärta eller tillstånd med mycket höga
opioiddoser. Hydromorfon har en biotillgänglighet, anslagstid och effektduration efter peroral tillförsel som
liknar morfins. Hydromorfon är 5–7,5 gånger mer potent än morfin. Parenteralt kan hydromorfon vara ett
alternativ vid höga opioiddoser eftersom den högre potensen leder till mindre volym läkemedel. Ketobemidon
har begränsad dokumentation och depotpreparat saknas, vilket begränsar dess användning. Metadon har en
halveringstid på mellan 15-60 timmar eller ännu längre. Detta gör initiering av metadonbehandling svårtstyrd
och insättning av metadon ska göras av läkare med erfarenhet av läkemedlet. Uttitrerade metadondoser
tenderar däremot att vara mer stabila än för övriga opioider.
Starka opioider är de viktigaste preparaten vid smärtlindring i livets slutskede. De svagare opioiderna har en
mycket begränsad användning. Perorala depotpreparat är att föredra [654]. När patienten får svårt att ta
tabletter kan transdermal och subkutan/intravenös administrering (via pump) övervägas. Förutom opioider
finns analgetika såsom paracetamol, NSAID, steroider, läkemedel mot neuropatisk smärta, samt spasmolytika.
Till patienter som inte redan behandlas med opioider ordineras morfin som titreras upp i små steg.
Inledningsvis ges förslagsvis morfin 5–10 mg peroralt var fjärde till var sjätte timme – den lägre dosen till äldre
patienter [653]. Vid subkutan administrering är motsvarande dosering 2,5-5 mg var fjärde till sjätte timme.
Extrados, att tas vid behov, bör vara 1/6–1/10 av den totala dygnsdosen och ges peroralt eller subkutant. I
första hand ges morfin peroralt i dosen 1/6 av den totala dygnsdosen av opioider om denna motsvarar <400 mg
peroralt morfin, och 1/10 vid >400 mg. Baserat på klinisk erfarenhet tycks oxikodon ha en snabbare insättande
effekt än morfin och kan övervägas som alternativ [657]. Vid behov av mycket snabb effekt kan fentanyl i form
av resoriblett, sugtablett eller nässpray övervägas i samråd med smärtspecialist. Observera att olika opioder
inte är dosekvivalenta och att 10 mg morfin per os motsvarar ca 2–5 mg subkutant/intravenöst [653].
Dostitrering sker med stöd av antalet extradoser som givits det senaste dygnet, så att den totala mängden
extra givet morfin fördelas på var och en av de ordinarie doserna [653]. När tillfredsställande smärtlindring
uppnåtts görs en övergång till depåpreparat. Dessa preparat ges vanligen var tolfte timme. Den första
depåtabletten ges två timmar efter den senast givna kortverkande tabletten. Därefter ges kortverkande enbart
som extrados. Titrering med depåpreparat direkt är ett alternativ. Startdoser är 10–40 mg långverkande morfin
per dygn – den lägre dosen till äldre patienter som inte tidigare står på en opioid. Under titreringen används
kortverkande morfin som extrados på sätt som beskrivits ovan. Dosökningar med 30–50% är vanliga i
behandlingens titreringsfas. Vid cancerrelaterad smärta rekommenderas i första hand peroral behandling. Vid
stabil smärtsituation där fortsatt oral administrering inte är möjlig kan byte till fentanylplåster eller subkutan
pump övervägas.
Icke-farmakologiska metoder kan också användas, antingen var för sig eller i kombination [653]. Dessa
inbegriper akupunktur, avledning/distraktion, massage (taktil eller klassisk), TENS (transkutan elektrisk
nervstimulering), samt värme/kyla. Värme ökar blodcirkulationen och kan reducera stelhet i muskler. Kyla
används till svullnader eller vid injektioner och punktioner. Man kan även använda kyla och värme växelvis för
att förbättra effekten.
Kontakta Smärtcentrum snarast vid svårbehandlade smärttillstånd.
129
OPIOIDINDUCERAD FÖRSTOPPNING
Förstoppning är en närmast ofrånkomlig biverkning av starka opioider och kvarstår under hela
behandlingstiden [654]. Behandlingen består av att förebygga besvären genom att vid opioidinsättning påbörja
laxantiabehandling. Ofta kombineras tarmirriterande medel med osmotiskt verkande laxantia (se vidare under
Targiniq är ett kombinationsläkemedel som innehåller en opioid (oxikodon) samt en opioidantagonist (naloxon)
[658]. Naloxon motverkar förstoppningen genom att binda reversibelt till opioidreceptorer i tarmen. Den
smärtstillande effekten av oxikodon i Targiniq påverkas dock inte till följd av den mycket omfattande förstapassage effekten för naloxon. I en 12-veckors dubbelblind studie med 322 patienter med opioidinducerad
förstoppning hade patienterna som behandlades med Targiniq i genomsnitt en extra spontan (utan laxermedel)
avföring under den sista veckan av behandlingen jämfört med de patienter som fortsatte ta liknande doser av
depottabletter med oxikodon. Liknande resultat visades i en studie med 265 icke-cancer patienter. Någon
jämförelse mellan Targiniq och kombinationsbehandling med oxikodon eller någon annan stark opioid och
laxantiabehandling saknas, varför Targiniqs plats i terapin är svår att bedöma. Baserat på klinisk erfarenhet kan
vissa patienter med svår opioidinducerad obstipation där behandling med laxantia har otillräcklig effekt ha
nytta av behandling med Targiniq [657]. Targiniq är endast förmånsberättigat hos patienter som redan
behandlas med oxikodon och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning [659].
Metylnaltrexon (Relistor) subkutant och mixtur naloxon (Naloxon APL) kan också övervägas om behandling
med laxantia har otillräcklig effekt [654, 660].
OPIOIDINDUCERAT ILLAMÅENDE
Illamående drabbar ca 30% av patienter som behandlas med starka opioider [654]. Behandlingen ska vara
förebyggande och lämpliga preparat är meklozin, ondansetron och haloperidol. Tolerans utvecklas ofta mot
illamåendet och efter 10-12 dagar kan man hos en besvärsfri patient övergå till vid behovsmedicinering.
PARACETAMOL
Paracetamol har en etablerad plats i terapiarsenalen även vid svår smärta [654]. Dess bidrag till
smärtlindringen vid samtidig behandling med starka opioider i palliativmedicinska sammanhang har dock
ifrågasatts. Vid kliniskt god smärtkontroll bör utsättningsförsök genomföras, då man ur ett mekanismbaserat
perspektiv endast skall använda de preparat som adderar till smärtlindringen. Har patienten smärtlindring av
paracetamol bör tillförseln säkras även i livets slutskede, även om intravenös beredning måste användas.
NSAID
NSAID har en given plats vid smärttillstånd i livets slutskede [654]. Deras användbarhet i den palliativa vården
begränsas dock av välkända och ibland svåra biverkningar såsom vätskeretention, blödningsrubbningar,
kardiovaskulära och gastrointestinala störningar, och njurfunktionsrubbningar. Biverkningarna är ofta
dosberoende och riskerna ökar med behandlingstidens längd. I situationer där patienten inte kan inta
läkemedel peroralt kan NSAID ges intravenöst. Om behandling inte kan undvikas hos patienter med ökad risk
för gastrointestinal blödning bör tillägg av omeprazol övervägas.
KORTIKOSTEROIDER
Vid inflammatoriska tillstånd, skelettsmärta, perineuralt ödem, ryggmärgskompression, gastrointestinal
kompression och engagemang av kapseln till solida organ kan kortikosteroider vara värdefulla [654].
Biverkningar i form av svampinfektioner, hyperglykemi och störd dygnsrytm med uppvarvning kan komma
snabbt och risken för gastrointestinal blödning är kraftigt ökad vid kombination med NSAID. Risken för
biverkningar vid längre behandlingstider, till exempel proximal muskelsvaghet och osteoporos, behöver
nödvändigtvis inte beaktas om den förväntade överlevnadstiden är kort.
130
MEDEL MOT NEUROPATISK SMÄRTA
Rekommenderade läkemedel inom denna kategori är desamma som för neuropatisk smärta generellt [654] (se
vidare under ”Neuropatisk smärta”). Mer att läsa finns i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation av
neuropatisk smärta.
SPASMOLYTIKA
Vid obstruktion av njurvägar, gallvägar eller tarmar kan en mycket smärtsam spasm eller koliksmärta uppstå
[654]. Biverkningar gör emellertid att kombinationspreparat av opioider och antikolinergika (morfinskopolamin och hydromorfon-atropin), bör undvikas. Däremot kan butylskopolamin eller glykopyrron ha god
smärtlindrande effekt. Av tradition används som regel butylskopolamin vid denna indikation.
DYSPNÉ
Syrgasbehandling bör förbehållas patienter med påvisad hypoxi, d.v.s. syrgassaturation <90 % i vila, och som får
en dokumenterad lindring av åtgärden.
Förstahandsval
morfin
2,5-5 mg subkutant vid behov
Morfin Meda
subkutant/intravenöst
generikabyte
subkutant/intravenöst
generikabyte
Andrahandsval
midazolam
Vid hjärtsviktsorsakad andnöd
furosemid
Det finns stöd för effekt av oralt eller parenteralt tillförd opioid i syfte att lindra refraktär andnöd [661, 662].
Vilken opioid som ger bäst lindring går inte att svara på, men morfin är förstahandsval tills något annat
framkommer [653]. Effekten av behandling med bensodiazepiner är undersökt i mindre utsträckning men kan
prövas som andrahandsval [663]. Bästa val av bensodiazepin är okänt, men förslagsvis kan midazolam, som har
kort halveringstid och är lättstyrd, användas. Furosemid 10 mg/ml 20–40 mg (2–4 ml) subkutant/intravenöst
kan ges vid hjärtsviktsorsakad andnöd. Syrgasbehandling bör förbehållas patienter med påvisad hypoxi, d.v.s.
syrgassaturation <90 % i vila, och som får en dokumenterad lindring av åtgärden.
FÖRVIRRING
Orsaken till förvirringstillståndet är ofta möjlig att åtgärda och det är därför viktigt att orsaksinriktad
behandling genomförs i första hand. Högt eller lågt blodsocker, förstoppning, svår smärta eller
urinvägsinfektion är exempel på möjliga orsaker, som ofta går att åtgärda. Om det inte går att påvisa någon
orsak som går att åtgärda, eller om man bedömer att en orsaksinriktad behandling leder till mer obehag än
nytta för patienten, kan det bli aktuellt med läkemedelsbehandling enligt nedan.
haloperidol
0,5-2 mg peroralt/subkutant vid behov (max 2 ggr/dygn)
Haldol
Vid otillräcklig effekt av haloperidol kan tillägg av midazolam subkant ges.
Förvirringstillstånd hos patienter i livets slutskede är vanligt förekommande [660]. Tillståndet kan orsakas av
många olika faktorer, exempelvis ökad kalciumhalt i blodet, infektioner, läkemedelsbiverkningar och psykisk
ohälsa. Mänsklig närvaro, lugnt samtal, musik och försiktig beröring är viktiga omvårdnadsåtgärder för att
lindra förvirring [653]. Närståendes röster är också viktiga eftersom det välkända ofta inger trygghet. Taktil
massage kan prövas. Orsaken till förvirringstillståndet är ofta möjlig att åtgärda och det är därför viktigt att
131
orsaksinriktad behandling genomförs i första hand [660]. Högt eller lågt blodsocker, förstoppning, svår smärta
eller urinvägsinfektion är exempel på möjliga orsaker, som ofta går att åtgärda.
Om det inte går att påvisa någon orsak som går att åtgärda, eller om man bedömer att en orsaksinriktad
behandling leder till mer obehag än nytta för patienten, kan det bli aktuellt med läkemedelsbehandling [660].
Haloperidol är förstahandsval om läkemedelsbehandling behöver tillgripas och kan doseras peroralt 0,5–2 mg,
1–2 gånger per dygn [653]. Det finns en mycket stor erfarenhetsbas av haloperidol även om studieunderlaget
vid indikationen förvirring i livets slutskede är bristfälligt. Haloperidol kan också ges subkutant i samma dos och
kan blandas med andra läkemedel (t.ex. opioid och midazolam) för kontinuerlig infusion via pump. Det är
ovanligt att doser över 10 mg används utan konsultation av psykiatrisk expertis.
Vid förvirring med agitation kan midazolam behövas som komplement till ett neuroleptikum, ofta som
kontinuerlig infusion subkutant via pump [653]. Initial dos om patienten inte tidigare stått på bensodiazepin
kan vara 10–15 mg/24 h. Midazolam har kort halveringstid och är därför lättstyrt.
OSPECIFIKT ILLAMÅENDE
haloperidol
1-2,5 mg subkutant vid behov (max 2 ggr/dygn)
Haldol
ondansetron
generikabyte
Alternativen ovan är likvärdiga. Vid otillräcklig effekt kan läkemedlen kombineras. Om inte heller detta är
tillräckligt kan tillägg av betametason prövas, initialt i dosen 4-8 mg/dag.
För behandling av opioidinducerat illamående, se kapitlet ”smärta” under Palliativ vård.
Många läkemedel kan ge illamående och en översyn av patientens läkemedelslista är den första åtgärden
[653]. Illamående vid långt framskriden sjukdom och hos patienter i livets slutskede kräver ofta
läkemedelsbehandling. Omvårdnadsåtgärder som undvikande av starka dofter (t.ex. matos) och hastiga
lägesförändringar är också viktiga.
Behandling av illamående vid palliativ vård bör så långt som möjligt vara mekanismbaserad [653]. Ofta kan man
dock inte identifiera etiologin, och behandlingen blir då symtomatisk. Det har gjorts få kontrollerade studier
angående effekten av antiemetikabehandling vid livets slut, vilket gör att evidensbasen är mycket svag [664].
Den kliniska erfarenheten av olika läkemedel mot illamående är däremot stor [653]. Vid ospecifikt illamående
av oklart ursprung kan behandlingen inledas med en dopaminreceptorantagonist där haloperidol 1-2,5 mg
subkutant max två gånger per dygn är ett alternativ [653, 665]. Ett annat förslag är ondansetron. En
kombination av haloperidol och ondansetron rekommenderas som nästa steg. Vid dålig effekt kan
tilläggsbehandling med kortison vara av värde, där rekommenderad startdos av betametason är 4-8 mg/dygn.
ROSSLANDE ANDNING
Behandling av rosslande andning kan vara farmakologisk, men omvårdnadsåtgärder kan också lindra, som
lägesändring i sängen och munvård där munhålan torkas ren från slem och munslemhinnan fuktas.
butylskopolamin
20 mg subkutant/intravenöst vid behov
glykopyrron
0,2 mg subkutant/intravenöst vid behov
Alternativen ovan är väsentligen likvärdiga.
Buscopan
Robinul
Mot slutet av livet när krafterna avtar alltmer, när den svårt sjuke inte är i stånd att svälja, hosta upp slem och
inte själv kan vända sig, kan en rosslande andning förekomma – ett symtom som inte plågar patienten men kan
upplevas som obehagligt av närstående [653]. Ofta är patienten inte vid medvetande när den rosslande
andningen uppkommer.
Behandling av rosslande andning kan vara farmakologisk, men omvårdnadsåtgärder som lägesändring i sängen,
en kortare stunds framstupa sidoläge och munvård där munhålan torkas ren från slem och munslemhinnan
fuktas, kan också lindra [653]. Farmakologisk behandling utgörs av antikolinerga läkemedel såsom glykopyrron
och butylskopolamin. Evidensunderlaget är bristfälligt, men erfarenhetsmässigt kan effekten vara mycket god.
132
Underlaget är för begränsat för att avgöra om något preparat är att föredra framför ett annat.
Biverkningsprofilen innefattar torra slemhinnor i mun och ögon samt risk för urinretention. Baserat på klinisk
erfarenhet tycks butylskopolamin ha en högre risk för förvirring och hallucinationer. Glykopyrron ges i dosen
0,2 mg/ml, 1 ml subkutant/intravenöst vid behov, och butylskopolamin 20 mg/ml i dosen 1 ml
subkutant/intravenöst vid behov.
ÅNGEST
diazepam
oxazepam
midazolam
1 mg subkutant/intravenöst vid behov
till yngre patienter, generikabyte
till äldre patienter, generikabyte
generikabyte
Den bästa behandlingen är att vårdgivaren ger patienten tid att prata om sin oro [653]. Om oron stegras eller
övergår i ångest bör anxiolytika ordineras dagtid. Det saknas bra evidens kring läkemedelsbehandling av ångest
hos terminalt sjuka patienter och rekommendationerna inom detta område baseras i huvudsak på klinisk
erfarenhet. Diazepam, som har lång halveringstid och aktiva metaboliter, kan vara ett alternativ till yngre och
oxazepam, som har kortare halveringstid och inga aktiva metaboliter, till äldre patienter. Midazolam, som har
kort halveringstid och är lättstyrt, rekommenderas ofta som stående vid behovsbehandling [665] [653].
SÖMNSVÅRIGHETER
zopiklon
zolpidem
generikabyte
generikabyte
Sömnsvårigheter kan vara ett tecken på att den sjuke har nattliga smärtor eller andra symtom som behöver
behandlas på ett effektivare sätt, men också på att det kan finnas ouppklarade funderingar som kan behöva
belysas i en empatisk dialog [653]. Om farmakologisk behandling behövs kan man i första hand prova med
sedativa till natten, förslagsvis zopiklon eller zolpidem.
FÖRSTOPPNING
natriumpikosulfat
sorbitol+natriumcitrat+natriumlaurylsulfat
sorbitol+natriumdokusat
Cilaxoral
Microlax
Klyx, vid behov i svårare fall
Förstoppning kan vara orsak till oro och förvirring [653]. Detsamma gäller vid avföringsinkontinens, som kan
vara ett symtom på hårda avföringsklumpar (fekalom). Mjuk undersökning av buken och ändtarmen är ofta
tillräcklig för att bedöma om förstoppning föreligger. För att förebygga och behandla förstoppning hos
palliativa patienter är ofta farmakologisk behandling nödvändig [666]. Oftast är det bäst med rektala
laxermedel de sista dagarna [653], men om patienten sväljer kan preparat per os också användas.
Natriumpikosulfat är då ofta lämpligt. Magsmärtor kan mildras genom att dygnsdosen fördelas på två till tre
tillfällen per dygn [667]. Subkutan injektion av metylnaltrexon kan också användas om förstoppningen är
opioidrelaterad [668].
MUNHÅLAN
KARIESPROFYLAX
Basprofylax
I allmänhet bör borstning utföras två gånger dagligen, minst två minuter varje gång och med två cm applicerad
tandkräm.
133
Fluortandkräm
Duraphat tandkräm
1000-1500 ppm
5000 ppm
alla kommersiella fluortandkrämer
för högriskpatienter (ex muntorrhet)
Tilläggsprofylax
fluor
lösning 0,2%
Ges inom läkemedelsförmånen vid kariesbehandling eller när muntorrheten orsakas av läkemedelsbehandling.
Den kariesförebyggande effekten av att använda fluorinnehållande sugtabletter eller tuggummi som
tilläggsbehandling är bristfälligt undersökt.
BASPROFYLAX
Karies drabbar tandens hårdvävnad p.g.a. att bakteriella plack på tandytan ger upphov till syrabildning [278].
Fluor hämmar upplösningen av emalj i samband med kariesangrepp genom att minska demineraliseringen och
samtidigt förstärka remineraliseringen av skadad emalj. Fluor minskar också syraproduktionen hos bakterier
och reducerar bakteriernas förmåga att uthärda den sura miljö de själva är orsak till. Det finns gott stöd för att
egenvård med daglig tandborstning med fluortandkräm samt undvikande av frekventa mellanmål minskar
risken för karies [669]. Borstning bör utföras två gånger dagligen, minst två minuter varje gång och med två cm
applicerad tandkräm [278]. Tandkrämer med högre fluorkoncentration, 1500 ppm fluor, ger bättre effekt än
tandkrämer med 1000 ppm. Tandkrämer med 500 ppm har ingen dokumenterad effekt på kariessjukdomen.
Vid ökad kariesrisk såsom vid muntorrhet eller om hög kariesaktivitet föreligger och andra fluorpreparat inte
gett önskad effekt kan fluortandkräm med hög halt fluor (5000 ppm) användas.
TILLÄGGSPROFYLAX
Grupper med speciell risk för att utveckla karies rekommenderas tilläggsprofylax med fluor [669, 670].
Fluorsköljning dagligen har förebyggande effekt. En halt motsvarande 0,2% fluor bör användas då lägre
koncentrationer har betydligt sämre effekt. Den kariesförebyggande effekten av att använda fluorinnehållande
sugtabletter eller tuggummi är bristfälligt undersökt.
MUNTORRHET
Regelbunden kontakt med tandläkare/tandhygienist bör alltid erbjudas till patienter med muntorrhet för
förebyggande individanpassade åtgärder.
Vid slemhinnebesvär och inför rengöring av intorkat slem
Saliversättningsmedel med natriumfluorid APL
Zendium Saliva gel
Oral Cleaner
munhålelösning 0,02%
se ATL
receptfritt
receptfritt
VID SLEMHINNEBESVÄR – KRUSTOR ETC
Adekvat salivproduktion är en förutsättning för god munhälsa och verkar skyddande mot skadliga ämnen från
bl.a. mikroorganismer [671]. Det är väsentligt att bibehålla en fuktig miljö i munhålan, något som ofta enklast
uppnås genom tillförsel av vanligt kranvatten [672]. Svår muntorrhet kan lindras med olika
saliversättningsmedel som sätts in på individuella indikationer. Sådana produkter innehåller proteiner som
normalt finns i saliv, såsom lysozym, loctoferrin och peroxidas, vilka har antimikrobiell verkan mot en mängd
bakterier, virus och svampar in vitro. Den kliniska effekten är dock bristfälligt dokumenterad, och det finns inga
belägg för relevanta skillnader mellan olika produkter.
SMÄRTLINDRING
134
Korttidsbehandling vid smärtande sår i munhålan – afte, herpes och bitsår
benzydamin
Andolex
lösning
benzydamin
Zyx
Vid sveda av alkoholinnehållet i Andolex.
sugtablett, receptfritt
ej förmån
munsköljvätska 5 mg/ml
ATL
munhålepasta
mixtur 20 mg/ml
ATL
Munvård på smärtande slemhinnor (kort duration)
lidokain
Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL
Lokalt på smärtande välavgränsade sår
lidokain
Lidokain 5%
Xylocain viskös
KORTTIDSBEHANDLING VID SMÄRTANDE SÅR I MUNHÅLAN - AFTE, HERPES OCH BITSÅR
Klinisk erfarenhet och begränsade studiedata talar för att benzydamin har smärtlindrande effekt [673-675].
MUNVÅRD PÅ SMÄRTANDE SLEMHINNOR (KORT DURATION)
Smärtor kan lindras med topikal behandling med lokalanestetika [676-679]. Evidensgraden är dock låg.
LOKALT PÅ SMÄRTANDE VÄLAVGRÄNSADE SÅR
Smärtor kan lindras med topikal behandling med lokalanestetika [676-679]. Evidensgraden är dock låg.
ANTIMYKOTISK BEHANDLING
nystatin
Mycostatin (mixtur)
Behandling med nystatin mixtur har dokumenterad effekt vid oral mukosit med samtidigt låg toxicitet [680].
ANTIBAKTERIELL BEHANDLING – OM TANDBORSTNING EJ ÄR MÖJLIG
Ges endast om tandborstning ej är möjlig
klorhexidin
Hexident (sköljvätska)
Corsodyl (sköljvätska och munhålekräm, används som tandkräm)
Effekten av behandling med essenslösningar (Listerine och dylikt) är otillräckligt studerad.
Klorhexidin har i studier visats ha en viss preventiv effekt på uppkomst av karies hos högriskpatienter där
adekvat munhygien inte fungerar eller är möjlig [681]. Klorhexidin har ingen ytterligare effekt vid redan
adekvat munhygien. Effekten av behandling med essenslösningar (Listerine och dylikt) är otillräckligt studerad
[670].
ANTIINFLAMMATORISK BEHANDLING – VID AFTÖS STOMATIT
triamcinolon
Triamcinolon 0,1% APL (mungel/-pasta)
135
Klinisk erfarenhet och begränsade studiedata talar för att triamcinolon har smärtlindrande och läkande effekt
[682].
ANTIBIOTIKAPROFYLAX INFÖR TANDINGREPP
Generellt gäller att den viktigaste infektionsprofylaxen är en god munhälsa. Det stora flertalet individer
behöver inte antibiotikaprofylax i samband med tandvård, men för vissa kan det vara befogat.
Antibiotikaprofylax förskrivs i regel av tandläkaren. Behandlande läkare bör informera tandläkaren i de fall där
en patient kan komma att behöva antibiotikaprofylax i samband med tandvården, t.ex. genom skriftlig
information i form av behandlingskort.
Antibiotikaprofylax ges enligt följande:

Patienter med gravt nedsatt immunförsvar ska ha antibiotikaprofylax vid tandextraktion, subgingival
depuration (”tandstensskrapning”) eller dentoalveolär kirurgi. Med gravt nedsatt immunförsvar avses
a) neutrofila granulocyter < 1,0 x 109/L, b) defekt granulocytfunktion (t.ex. myelodysplastiskt syndrom
och granulomatös sjukdom), och c) pågående tung immunosuppressiv behandling.

Patienter med lokalt nedsatt immunförsvar ska ha antibiotikaprofylax vid benskadande ingrepp. Med
lokalt nedsatt immunförsvar avses a) högdosstrålbehandlat käkben, och b) cancerpatienter som
behandlas med eller har behandlats med bisfosfonat intravenöst.

Profylax inför tandextraktion, subgingival depuration och dentoalveolär kirurgi kan övervägas till
patienter med nyopererad ledprotes (< 3 månader postoperativt) och samtidig förekomst av ytterligare
minst tre riskfaktorer och när ingreppet inte kan skjutas upp. Med riskfaktorer avses a) dåligt
nutritionstillstånd, b) BMI >35, c) rökning, d) anemi, e) dålig munhälsa, f) om ingreppet tar lång tid, g)
kronisk sjukdom med nedsatt funktion i vitala organ, h) okontrollerad systemsjukdom, i) primär eller
förvärvad immunbrist, j) hög ålder, och d) American Society of Anesthesiologists (ASA) klass 3.
Antibiotikaprofylax ges i ovanstånde fall enligt nedan:
amoxicillin
2g
1 h före behandling
engångsdos
generikabyte
600 mg
1 h före behandling
engångsdos
generikabyte
Vid penicillinallergi
klindamycin
Om peroral behandling inte är möjlig
bensylpenicillin
3g
1-3 doser beroende på ingreppets duration
generikabyte
600 mg
1-3 doser beroende på ingreppets duration
generikabyte
Vid penicillinallergi
klindamycin
För tillstånd som ej motiverar antibiotikaprofylax, se ”Folktandvården i Uppsala och STRAMA Uppsala läns
riktlinjer”.
Rekommendationerna baseras på Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer, samt Folktandvården i
Uppsala och STRAMA Uppsala läns riktlinjer.
Bakterier från munhålefloran har identifierats som agens vid vissa fjärrinfektioner, t.ex. vid infektiös endokardit
och vid sepsis hos gravt immunsupprimerade patienter [683]. Djupa ledinfektioner, till exempel hos patienter
med ledproteser, orsakas främst av typiska hudbakterier, som tillfälligt även kan förekomma i munhålan hos
vissa individer. När barriären mellan munhålan och övriga kroppen bryts genom tuggning, olika typer av
136
tandbehandlingar eller daglig munvård uppstår en övergående bakteriemi (spridning av bakterier till
blodbanan) av bakterier från munhålan. Denna bakteriemi är beroende av munhålevävnadens
inflammationsgrad och är i de flesta fall mycket kortvarig (hos 90 % av individerna kan den inte längre påvisas
efter 20 minuter). Det finns inga entydiga studier som påvisar ett samband mellan bakteriemängd och risken
för fjärrinfektioner. Helt frisk vävnad medför mycket liten risk för bakteriemi vid tuggning eller tandborstning.
Risken för bakteriemi och lokal postoperativ infektion vid odontologiska ingrepp i frisk slemhinna är liten.
Den sammanlagda effekten av den egenvård som utförs i hemmet är sannolikt större än effekten av de ingrepp
som sker i tandvården, varför antibiotikaprofylax endast rekommenderas för särskilda riskpatienter och vid ett
fåtal ingrepp [683]. God munhygien är grunden för all tandvård och har visats bidra till lägre
antibiotikaanvändning och minskad risk för infektioner hos riskpatienter.
Syftet med antibiotikaprofylax är att förhindra fjärrinfektioner genom att åstadkomma en eliminering,
alternativt en reduktion, av antalet munhålebakterier i blodbanan eller att förhindra lokal postoperativ
infektion hos riskpatienter och/eller vid riskingrepp [683]. De flesta individer behöver inte antibiotikaprofylax i
samband med tandvård. Antibiotika ska bara ges profylaktiskt i de fall när nytta har visats eller där konsensus
råder om en sådan användning. Vid några tillstånd har nyttan visats i vetenskapliga studier, väsentligen hos
patienter med gravt nedsatt infektionsförsvar, där en ökad risk föreligger. Till dessa patienter rekommenderas
antibiotikaprofylax vid invasiva odontologiska ingrepp som medför en hög risk för utsådd av bakterier i blodet,
det vill säga tandextraktion, subgingival depuration (tandstensskrapning) och dentoalveolär kirurgi. Vidare
rekommenderas antibiotikaprofylax till patienter med högdosstrålbehandlat käkben samt till cancerpatienter
med pågående eller genomgången intravenös bisfosfonatbehandling. Till dessa patienter, som har en ökad risk
för käkbensnekros, rekommenderas antibiotikaprofylax vid benskadande odontologiskt ingrepp, baserat främst
på expertbedömningar. Profylax inför tandextraktion, subgingival depuration och dentoalveolär kirurgi kan
också övervägas till patienter med nyopererad ledprotes (< 3 månader postoperativt) och samtidig förekomst
av ytterligare minst tre riskfaktorer och när ingreppet inte kan skjutas upp, baserat på expertbedömningar
[684]. Med riskfaktorer avses a) dåligt nutritionstillstånd, b) BMI >35, c) rökning, d) anemi, e) dålig munhälsa, f)
om ingreppet tar lång tid, g) kronisk sjukdom med nedsatt funktion i vitala organ, h) okontrollerad
systemsjukdom, i) primär eller förvärvad immunbrist, j) hög ålder, och d) American Society of Anesthesiologists
(ASA) klass 3.
Profylaktisk antibiotikabehandling bör vara så kortvarig som möjligt [683]. Vid peroral administration
rekommenderas tabletter amoxicillin 2 g (50 mg/kg kroppsvikt till barn). Vid penicillinallergi rekommenderas
kapslar klindamycin 600 mg (15 mg/kg kroppsvikt till barn). I båda fallen ges behandlingen som engångsdos 60
minuter före ingreppet. När parenteral administrering krävs används ofta bensylpenicillin (3 g per dos), under
högst ett dygn (1–3 doser beroende på ingreppets duration). Om det föreligger svårigheter att administrera
upprepade doser kan istället en dos ampicillin ges, på grund av den längre halveringstiden. Till
penicillinallergiker ges klindamycin (600 mg per dos, 1–3 doser). Patienter som redan behandlas med lämpligt
antibiotikum, som betalaktamantibiotika (bland annat penicilliner och cefalosporiner) eller klindamycin,
behöver inte ytterligare tillägg av antibiotika i samband med tandläkarbesök.
ATL – APOTEKSTILLVERKADE LÄKEMEDEL (EXTEMPORE)
Extemporeläkemedel är specialtillverkade läkemedel som ger möjlighet att individanpassa ett läkemedel och
tillverka det för en enskild patient. Extemporeläkemedel förskrivs på samma sätt som andra läkemedel och
ingår i läkemedelsförmånen. De vanligaste anledningarna till att förskriva extemporeläkemedel är om:




rätt styrka och/eller läkemedelsform saknas.
det inte finns något godkänt läkemedel/licenspreparat med den önskade substansen.
ett läkemedel har så kort hållbarhet att det måste färdigställas i anslutning till användning.
det godkända läkemedlet/licenspreparatet innehåller ett ämne som patienten är överkänslig för.
Produktmonografier för apotekstillverkade läkemedel (ATL), så kallade ATL-blad/-häften, finns främst för
lagerhållna extemporeläkemedel, d.v.s. för sådana läkemedel där förskrivningen är omfattande. Dessa
produktmonografier har sammanställts för att underlätta för förskrivaren och har utarbetats tillsammans med
137
specialister. De kan beställas från lokala apotek eller från Apotek Produktion & Laboratorier AB. För läkemedel
med beviljad rikslicens finns även produktmonografier som har godkänts av Läkemedelsverket.
Lagerhållna extemporeläkemedel finns i befintliga varuregister i journalsystemen och förskrivs/beställs på
samma sätt som godkända läkemedel, d.v.s. genom att ange varunamn. Vid förskrivning av
extemporeläkemedel som saknas i varuregistret anges ”Extempore e-förskrivning” som varunamn. I
doseringsfältet anges komposition, förpackningsstorlek, antal förpackningar, dosering och
användningssätt/indikation.
Mer information finns på Apotek Produktion & Laboratorier ABs hemsida, samt i Läkemedelsboken.
ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL
I ”Rekommenderade läkemedel för vuxna 2014-2015” ges inom flera områden särskilda rekommendationer för
äldre patienter. Detta anges under särskilda rubriker eller som kommentarer till rekommendationerna.
POLYFARMACI
Antalet läkemedel per person har stadigt ökat år efter år. Det gäller särskilt äldre med många diagnoser. Man
kan därför inte följa varje vårdprogram utan måste prioritera de läkemedel som ger bästa möjliga livskvalitet.
ALLMÄNNA REKOMMENDATIONER
•
•
•
•
•
•
En säker diagnos med klar indikation för behandling är A och O.
Ompröva pågående läkemedelsbehandling minst en gång per år: nya symptom kan bero på
biverkningar.
Pröva livsstilsåtgärder: aktivering dagtid och kvällsmat mot sömnstörning, fysioterapi vid smärtor i
rörelseorganen etc.
Eftersträva lägsta effektiva dos genom låg initialdos, långsam upptrappning, längre doseringsintervall.
Utvärdera effekten inom begränsad tid: målet är en god livskvalitet.
Avsluta läkemedelsbehandlingen om effekten uteblir.
LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR OCH OLÄMPLIGA LÄKEMEDEL
Vanliga läkemedelsrelaterade symptom hos äldre är yrsel, fallolyckor, trötthet, sömnstörning, muntorrhet,
förstoppning, nedstämdhet, sömnrubbning, ångest och oro. För kartläggning av sådana symptom finns en
validerad skattningsskala, PHASE-20 (Pharmacological Symptom Evaluation, 20 frågor), som kan användas före
och efter läkemedelsgenomgång och vid förändringar i läkemedelslistan [685].
EXEMPEL PÅ SOCIALSTYRELSENS INDIKATORER FÖR GOD LÄKEMEDELSTERAPI HOS
ÄLDRE
LÄKEMEDEL SOM BÖR UNDVIKAS HOS ÄLDRE
1.
2.
3.
4.
5.
Långverkande bensodiazepiner (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam): risk för dagtrötthet, kognitiva
störningar, muskelsvaghet, fallolyckor [686].
Läkemedel med antikolinerga effekter (hydroxizin (Atarax), levomepromazin (Nozinan), tolterodin
(Detrusitol), solifenacin (Vesicare) tricykliska antidepressiva): risk för kognitiva störningar och
konfusion.
Tramadol: risk för illamående, konfusion, bör ej kombineras med SSRI på grund av risk för serotonergt
syndrom.
Kodein: hög risk för förstoppning.
Propiomazin (Propavan): risk för dagtrötthet, extrapyramidala symptom och restless legs.
138
En kortfattad förteckning är också tillgänglig via Läkemedelskommitténs hemsida.
LÄKEMEDEL SOM KRÄVER KORREKT OCH AKTUELL INDIKATION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
NSAID: risk för gastrointestinala, kardiovaskulära och renala biverkningar [686]. Vid otillräcklig
smärtlindring med paracetamol bör lägsta effektiva dos av preparat med kort halveringstid (ibuprofen)
väljas. Eventuellt med tillägg av omeprazol som ulcusprofylax.
Opioider: risk för sedation, kognitiva störningar, fallolyckor, förstoppning. Endast vid smärttillstånd
som svarar på opioider. Låg initialdos, risk för ackumulering vid täta dosintervall.
Neuroleptika: risk för kognitiva störningar, parkinsonism, tardiv dyskinesi, stroke. Ges endast vid
allvarliga tillstånd och under kort tid.
Protonpumpshämmare: risk för utsättningsbesvär på grund av hypersekretion av saltsyra.
Digoxin: risk för intoxikation och plötslig död, kräver kontroll av s-digoxin.
Loopdiuretika: risk för elektrolytrubbningar, hypovolemi, fallolyckor.
SSRI: risk för slentrianmässig behandling om inte indikationen omprövas regelbundet.
En kortfattad förteckning är också tillgänglig via Läkemedelskommitténs hemsida.
HJÄLPMEDEL FÖR ATT UNDERLÄTTA LÄKEMEDELSINTAG
•
•
•
•
•
•
ögondroppsstöd
dosett
tablettkross
tablettdelare
förstoringsglas
apodos.
NJURFUNKTION
Många läkemedel utsöndras renalt och kräver dosanpassning vid nedsatt njurfunktion [687]. Njurfunktionen
mäts som glomerulär filtrationshastighet (GFR). Tyvärr saknar vi bra och enkla metoder för att mäta GFR.
Bestämning av plasmakoncentrationerna av kreatinin eller cystatin C kan dock ge en ungefärlig uppfattning om
GFR. Resultaten av dessa koncentrationsbestämningar används i formler med vilka man beräknar GFR. Vid
beställning av plasmakoncentrationer av kreatinin och cystatin C vid akademiska laboratoriet i Uppsala
beräknas GFR automatiskt (för kreatinin enligt den s.k. reviderade Malmö-Lund-formeln). GFR kan också
beräknas manuellt på www.egfr.se.
Beräkning av ett kreatininbaserat GFR är som regel tillräckligt vid läkemedelsdosering till vuxna personer [687,
688]. En förutsättning är dock att inte kroppsstorleken avviker alltför mycket från det normala (1,73 m2).
Precisionen ökar om beräknat GFR multipliceras med den verkliga kroppsytan och divideras med 1,73. På detta
sätt beräknas ett absolut GFR. Skillnaden mellan GFR i ml/min/1,73m2 (relativt GFR) och GFR i ml/min (absolut
GFR) är dock i de flesta fall försumbar.
Vid behov av mer exakt bestämning av GFR kan både p-kreatinin och p-cystatin C bestämmas [687, 688]. Ett
medelvärde av GFR beräknat utifrån dessa båda resultat har visat sig ge en bra uppskattning av GFR. I
situationer där GFR-skattning med felmarginal ±30% inte kan accepteras bör man mäta GFR med exogena
markörer, t.ex. iohexol. Bestämning av endogent kreatininclearance rekommenderas ej.
Det har funnits en tradition att skatta GFR med Cockcroft-Gaults formel [687, 688]. Denna metod överskattar
dock GFR och bör av flera skäl utrangeras. Ett problem är dock att doseringsanvisningarna för äldre läkemedel
ofta baserar sig på GFR-bestämningar gjorda med denna formel. Den sämre precisionen gör dock att GFRbestämning baserad på p-kreatinin och modernare formler som Malmö-Lund-formeln, på p-cystatin C eller på
ett medelvärde av dessa bör väljas som beslutsstöd vid läkemedelsdosering hos vuxna patienter med nedsatt
njurfunktion.
139
BIVERKNINGSRAPPORTERING
Man har i olika undersökningar funnit att biverkningar orsakat eller bidragit till minst 5-7% av alla
sjukhusinläggningar [689-691]. De har också beräknats orsaka ca 3% av alla dödsfall [692]. Rapportering av
biverkningar från sjukvården är en av hörnpelarna i arbetet för en säker läkemedelsanvändning. Det är av
sådan stor betydelse att sjukvården har en lagstadgad skyldighet att rapportera misstänkta biverkningar. Alla
läkare, tandläkare, sjuksköterskor och farmaceuter kan rapportera biverkningar.
Samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel ska rapporteras till Läkemedelsverket. Detta gäller även
misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet, samt förgiftningar med och missbruk av
läkemedel. Reglerna gäller även naturläkemedel. Rapportera redan vid misstanke om en läkemedelsbiverkning
- den behöver inte vara utredd eller bekräftad.
Rapporter om läkemedelsbiverkningar skickas i första hand via elektronisk blankett på Läkemedelsverkets
hemsida. Det går också bra att använda pappersblankett (Biverkningsblankett från sjukvården), som även är
tillgänglig via Cosmic. Alternativt skickas journalkopior med relevant information kring biverkningen.
Pappersblankett och journalkopior skickas i så fall till:
Läkemedelsverket
Enhet för läkemedelssäkerhet
Biverkningsgruppen
Box 26
751 03 Uppsala
En webbaserad kurs om hur och varför man rapporterar läkemedelsbiverkningar finns på Navet. Logga in i PingPong och gå in på ”Läkemedelsbiverkningar - din rapportering är viktig” under fliken Aktiviteter.
Man har i olika undersökningar funnit att biverkningar orsakat eller bidragit till minst 5-7% av alla
sjukhusinläggningar [691, 693-695]. De har också beräknats orsaka ca 3% av alla dödsfall och skulle därmed
vara den 7:e vanligaste dödsorsaken i Sverige [692].
Läkemedelsverket är den nationella myndighet som har övergripande ansvar för att de läkemedel som används
i Sverige är säkra och effektiva. Sedan 1965 har myndigheten registrerat rapporter om läkemedelsbiverkningar
för detektion av allvarliga eller okända biverkningar.
Rapporteringen av biverkningar från sjukvården är av mycket stor vikt för läkemedelssäkerheten. Flera skäl
ligger bakom detta. Ett exempel rör sällsynta, allvarliga biverkningar som sällan eller aldrig kan upptäckas i
kliniska prövningar innan lanseringen av ett läkemedel. Andra skäl har att göra med att ett läkemedel inför
godkännande av Läkemedelsverket sällan har studerats hos alla de patienter som kan tänkas förskrivas
detsamma. De inklusions- och exklusionskriterier som är nödvändiga i kliniska prövningar gör att
säkerhetsprofilen hos multisjuka patienter, äldre patienter, barn, gravida och ammande kvinnor, samt
patienter som behandlas med flera samtidiga läkemedel är sparsamt eller inte alls kartlagd. Av dessa
anledningar utgör rapportering av biverkningar från sjukvården en av hörnpelarna i arbetet för en säker
läkemedelsanvändning.
Vid signaler om allvarliga och okända biverkningar vidtar Läkemedelsverket nödvändiga åtgärder som kan
inbegripa inskränkningar i indikation, genomförande av riktade säkerhetsstudier, eller rent av indragning av
läkemedel. Rapporteringen är av sådan betydelse att sjukvården har en lagstadgad skyldighet att rapportera
misstänkta biverkningar. I Läkemedelsverkets författningssamling LVFS 2006:4 10§ föreskrivs att ”Den som
bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården skall till Läkemedelsverket snarast rapportera samtliga
allvarliga biverkningar, samtliga oförutsedda biverkningar samt sådana biverkningar som synes öka i frekvens”.
De kategorier av sjukvårdspersonal som har möjlighet att rapportera biverkningar är läkare och tandläkare, och
sedan 2007 även sjuksköterskor. Från och med 21 juli 2012 kan även farmaceuter rapportera biverkningar. Det
140
är välkänt att det föreligger en kraftig underrapportering såtillvida att <5% av allvarliga biverkningar
rapporteras [696, 697]; i Sverige skickas 1 rapport för varje läkare vart 6:e år.
SÅ RAPPORTERAR DU LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR
Rapporter om läkemedelsbiverkningar skickas i första hand via elektronisk blankett på Läkemedelsverkets
hemsida. Det går också bra att använda pappersblankett (Biverkningsblankett från sjukvården), som även är
tillgänglig via Cosmic. Alternativt skickas journalkopior med relevant information kring biverkningen.
Pappersblankett och journalkopior skickas i så fall till:
Läkemedelsverket
Enhet för läkemedelssäkerhet
Biverkningsgruppen
Box 26
751 03 Uppsala
VAD SKA RAPPORTERAS?
Enligt den nya lagstiftning som trädde i kraft 1 juli 2012 ska samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel
snarast rapporteras till Läkemedelsverket. Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i
arbetet ska rapporteras, liksom förgiftningar med och missbruk av läkemedel. Reglerna gäller även
naturläkemedel, vissa utvärtes läkemedel och veterinära läkemedel. Rapportering önskas dessutom för
kosmetika och hygieniska produkter. Rapportera redan vid misstanke om en läkemedelsbiverkning - den
behöver inte vara utredd eller bekräftad.
MILJÖEFFEKTER AV LÄKEMEDEL
Läkemedel utsöndras vanligen genom urinen. Eftersom läkemedel är biologiskt aktiva och många har en
långsam nedbrytning i miljön kan rester återfinnas i vattendrag och i grundvattnet. På sikt kan förorening av
dricksvattnet innebära en risk för folkhälsan. Organskador orsakade av läkemedel har konstaterats hos fiskar,
fåglar och groddjur. En av de tydligaste effekterna som observerats är reproduktionsstörning hos
vattenlevande djurarter genom östrogena och gestagena hormonämnen.
LÄKEMEDEL MED STOR MILJÖPÅVERKAN
Landstinget i Uppsala län har en årlig handlingsplan för läkemedel och miljö för att minska läkemedelsrester i
naturen [220], genom att minska användningen av vissa miljöstörande läkemedel där det finns alternativ i
rimlig avvägning mot t.ex. kostnad. Vid jämförbar medicinsk effekt, säkerhet och pris rekommenderas
läkemedel med mindre risk för negativ miljöpåverkan. Medicinsk effekt och säkerhet kommer dock alltid i
första hand, och därför är vissa preparat rekommenderade trots risk för miljöpåverkan. I följande fall bör
hänsyn tas till miljöpåverkan:
•
•
•
•
•
Fluorokinoloner: Extremt svårnedbrytbara i miljön och bör användas sparsamt på grund av risk för
resistensutveckling.
Sertralin: Har en avsevärt större risk för miljöpåverkan än andra SSRI-preparat.
Diklofenak: NSAID som är svårnedbrytbart och toxiskt för vattenlevande organismer.
Hormonplåster och -ringar för antikonception. Dessa har merparten av hormoninnehållet kvar efter
användning, vilket medför risk att hormonerna läcker ut i vattendrag. Använda plåster och ringar ska
inte spolas ned i toaletten utan lämnas till apotek för omhändertagande.
Ökning av andel startförpackningar, för att minska mängden läkemedel som måste kasseras och
därmed riskerar att hamna i vattenmiljön.
Felaktig kassation av oanvända läkemedel innebär en onödig miljörisk som minskar om startförpackning eller
minsta kvantitet, användas tidigt i behandlingen. Därtill ska alla överblivna läkemedel konsekvent tas omhand
141
på rätt sätt av den enskilde. Information om att läkemedel alltid ska återlämnas på apoteken behöver spridas i
vårdkedjans samtliga led. Det är speciellt viktigt att läkemedel inte spolas ner i avloppen. Det är dock svårt för
enskilda att hindra att den mängd restprodukter av läkemedel som finns i urin och faeces, även vid korrekt
läkemedelsanvändning, når miljön.
Skärpta regler om miljökrav i GMP (good manufacturing practice, god tillverkningssed) för läkemedelsföretagen
har föreslagits, medan miljövillkor vid godkännande av humanläkemedel ännu ligger på framtiden. Regeringens
nationella läkemedelsstrategi från 2011 betonar ökad miljöanpassning av läkemedel.
Ett miljöklassificeringssystem för läkemedel har utarbetats av flera organisationer. Tabeller hjälper förskrivaren
att väga in miljöaspekten vid val av läkemedel. Även i FASS.se (www.fass.se) finns sedan 2010 miljöinformation
från tillverkaren riktad till olika målgrupper som patienter, förskrivare och specialister. Utifrån data om försåld
mängd och uppskattad skadlig effekt på miljön vid de mängder som man vet kommer ut, uppskattas
läkemedlens miljörisk. Den anges i klasserna försumbar, låg, medelhög eller hög. Förutom uppgift om toxicitet
finns även uppgifter om nedbrytning, och bioackumulation, liksom om evidensläget när det gäller miljöskador.
Läs också mer i Läkemedelsboken samt i landstingets handlingsplan för läkemedel och miljö.
Regeringens nationella läkemedelsstrategi 2011 betonar ökad miljöanpassning av läkemedel.
SÅ SER DU I COSMIC OM ETT LÄKEMEDEL ÄR REKOMMENDERAT
Både i läkemedelslistan och vid sökning av läkemedel vid ny ordination eller vid receptskrivning markeras de
läkemedel som är rekommenderade av läkemedelskommittén med en grön boll:
Vid sökning av läkemedel finns den gröna bollen under rubriken R (rekommenderat läkemedel).
Mallar för förskrivning av recept i Cosmics läkemedelsmodul utarbetas också för de läkemedel som ingår i
”Rekommenderade läkemedel för vuxna”.
PRODUCENTOBUNDEN INFORMATION
Uppsala läkemedelsinformationscentral (ULIC)
Klinisk farmakologi, Akademiska sjukhuset
Läkemedelsverket
Europeiska läkemedelsmyndigheten
(European Medicines Agency, EMA)
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)
Socialstyrelsen
Läkemedelsboken
Medicinskt kunskapscentrum (Stockholms läns landsting)
Landstingens och regionernas sjukvårdsråd till allmänheten
Läkemedelsverkets läkemedelsupplysning för allmänheten
Läkemedelskommittén landstinget i Uppsala läns hemsida
www.lul.se/ulic
www.lakemedelsverket.se
www.ema.europa.eu
www.sbu.se
www.socialstyrelsen.se
www.lakemedelsboken.se
www.janusinfo.se
www.1177.se
0771-467010
www.lul.se/lakemedel
På Läkemedelskommitténs hemsida hittar du bland annat:
 Rekommenderade läkemedel 2014/2015 samt bakgrundsdokumentation
 Terapirekommendationer
 Läkemedelskommitténs nyhetsblad Recept på behandling
 Plats i terapin – kort information om utvalda läkemedels plats i terapiarsenalen
På Klinisk farmakologis hemsida hittar du bland annat:
 Kliniska hjälpmedel såsom doskonverteringsguider
 Vanliga frågor om läkemedel under graviditet och amning
142
018-6112010
018-6114213
REFERENSER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 – stöd för styrning och
ledning. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-11. 2011
Landstinget i Uppsala län. Levnadsvanor - kunskapsunderlag för lul.
http://notesserver4.lul.se/LUL/quality.nsf/0/64A2C15DBCD869F5C1257BEF0025A670/$File/levnadsv
anor%20kunskapsunderlag%20för%20lul.pdf. 2014
Nordiska Ministerrådet. Nordiska näringsrekommendationer, femte upplagan (nnr5).
http://www.norden.org/en/theme/nordic-nutrition-recommendation/nordic-nutrition-recommendations2012. 2012
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Magsyrarelaterade symtom.
http://www.tlv.se/Upload/Genomgangen/rapport-magsyra.pdf. 2006
National Institute for Health and Clinical Excellence. Dyspepsia: Managing dyspepsia in adults in
primary care. http://guidance.nice.org.uk/CG17. 2004
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Dyspepsi och reflux.
http://sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Dyspepsi-och-reflux-/. 2007
Lodrup AB, Reimer C, Bytzer P. Systematic review: Symptoms of rebound acid hypersecretion
following proton pump inhibitor treatment. Scand J Gastroenterol. 2013;48:515-522.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23311977
http://informahealthcare.com/doi/pdfplus/10.3109/00365521.2012.746395
8.
Fossmark R, Johnsen G, Johanessen E, Waldum HL. Rebound acid hypersecretion after long-term
inhibition of gastric acid secretion. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:149-154.
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1365-2036.2004.02271.x/asset/j.13652036.2004.02271.x.pdf?v=1&t=hncad9v0&s=372aa0acef897bd135b629db24175341142176d7
9.
10.
11.
Lundgren C. Fas ut 2. UTAB Affärstryck i Umeå AB. 2007
De Groot NL, Burgerhart JS, Van De Meeberg PC, de Vries DR, Smout AJ, Siersema PD. Systematic
review: The effects of conservative and surgical treatment for obesity on gastro-oesophageal reflux
disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:1091-1102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19758397
Mion F, Dargent J. Gastro-oesophageal reflux disease and obesity: Pathogenesis and response to
treatment. Best practice & research. Clinical gastroenterology. 2014;28:611-622.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Badillo R, Francis D. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. World journal of
gastrointestinal pharmacology and therapeutics. 2014;5:105-112. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25133039
Ford AC, Moayyedi P. Dyspepsia. BMJ. 2013;347:f5059. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23990632
Miwa H, Watari J, Fukui H, Oshima T, Tomita T, Sakurai J, Kondo T, Matsumoto T. Current
understanding of pathogenesis of functional dyspepsia. Journal of gastroenterology and hepatology.
2011;26 Suppl 3:53-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21443711
Svensk gastroenterologisk förening. Behandling av helicobacter pylori associerad, icke-komplicerad
ulcussjukdom.
http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagefiles/Riktlinjer_helicobacter_pylori_2.pdf.
2009
Pilotto A, Franceschi M, Maggi S, Addante F, Sancarlo D. Optimal management of peptic ulcer disease
in the elderly. Drugs & aging. 2010;27:545-558. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20583849
Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE. Peptic ulcer disease. Lancet. 2009;374:1449-1461.
18.
19.
20.
Yuan Y, Padol IT, Hunt RH. Peptic ulcer disease today. Nature clinical practice. Gastroenterology &
hepatology. 2006;3:80-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16456574
Garrow D, Delegge MH. Risk factors for gastrointestinal ulcer disease in the us population. Digestive
diseases and sciences. 2010;55:66-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160043
Everhart JE, Byrd-Holt D, Sonnenberg A. Incidence and risk factors for self-reported peptic ulcer
disease in the united states. American journal of epidemiology. 1998;147:529-536.
21.
Rosenstock S, Jorgensen T, Bonnevie O, Andersen L. Risk factors for peptic ulcer disease: A
population based prospective cohort study comprising 2416 danish adults. Gut. 2003;52:186-193.
22.
23.
Wang FW, Tu MS, Mar GY, Chuang HY, Yu HC, Cheng LC, Hsu PI. Prevalence and risk factors of
asymptomatic peptic ulcer disease in taiwan. World journal of gastroenterology : WJG. 2011;17:11991203. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21448426
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Ont i magen - metoder för diagnos och behandling
av dyspepsi. http://sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Ont-i-magen---metoder-for-diagnos-och-behandling-avdyspepsi/. 2000
143
24.
Scheiman JM, Hindley CE. Strategies to optimize treatment with nsaids in patients at risk for
gastrointestinal and cardiovascular adverse events. Clin Ther. 2010;32:667-677.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20435236
25.
Marshall JK, Irvine EJ. Putting rectal 5-aminosalicylic acid in its place: The role in distal ulcerative
colitis. Am J Gastroenterol. 2000;95:1628-1636.
26.
Safdi M, DeMicco M, Sninsky C, Banks P, Wruble L, Deren J, Koval G, Nichols T, Targan S,
Fleishman C, Wiita B. A double-blind comparison of oral versus rectal mesalamine versus combination
therapy in the treatment of distal ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 1997;92:1867-1871.
27.
Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic
constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD007570.
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD007570.pub2/asset/CD007570.pdf?v=1&t=hp2ow79w&s=c1334f1fa0d90235de4b7e25bb809e0adc7d
0b9b
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 31: Mag-tarmkanalens
sjukdomar. www.fyss.se. 2008
European Medicines Agency. European public assessment report - resolor.
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/001012/human_med
_001030.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2009
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Resolor ingår i högkostnadsskyddet med begränsning.
http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/begransad-subvention/resolor-ingar-i-hogkostnadsskyddetmed-begransning/. 2012
Hanauer SB. The role of loperamide in gastrointestinal disorders. Rev Gastroenterol Disord. 2008;8:1520. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18477966
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes.
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Intensiv-blodglukoskontroll-vid-typ-1--och-typ-2-diabetes/. 2010
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2014.
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-6-19/Sidor/default.aspx. 2014
Kang S, Owens DR, Vora JP, Brange J. Comparison of insulin analogue b9aspb27glu and soluble
human insulin in insulin-treated diabetes. Lancet. 1990;335:303-306.
35.
Kang S, Creagh FM, Peters JR, Brange J, Volund A, Owens DR. Comparison of subcutaneous soluble
human insulin and insulin analogues (aspb9, glub27; aspb10; aspb28) on meal-related plasma glucose
excursions in type i diabetic subjects. Diabetes Care. 1991;14:571-577.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
SPC Insuman. Www.Fass.Se. 2011
European Medicines Agency. European public assessment report - lantus.
_000882.jsp&murl=menus/medicines/medicines.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2005
European Medicines Agency. European public assessment report - levemir.
_000884.jsp&murl=menus/medicines/medicines.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2006
European Medicines Agency. European public assessment report - tresiba.
_001609.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2013
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 23: Diabetes mellitus –
typ 1-diabetes. www.fyss.se. 2008
Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with
type 2 diabetes (ukpds 34). Uk prospective diabetes study (ukpds) group. Lancet. 1998;352:854-865.
42.
43.
44.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Genomgången av läkemedel mot diabetes.
http://www.tlv.se/lakemedel/genomgang-av-lakemedel/genomforda-omprovningar-avlakemedel/diabetes/. 2009
Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, Segal JB, Wilson LM, Chatterjee R, Marinopoulos SS, Puhan
MA, Ranasinghe P, Block L, Nicholson WK, Hutfless S, Bass EB, Bolen S. Comparative effectiveness
and safety of medications for type 2 diabetes: An update including new drugs and 2-drug combinations.
Ann Intern Med. 2011;154:602-613. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21403054
Läkemedelsverket. Nya kontraindikationer och varningar för pioglitazon på grund av liten riskökning
för urinblåsecancer. http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2011/Nyakontraindikationer-och-varningar-for-pioglitazon-pa-grund-av-liten-riskokning-for-urinblasecancer/.
2011
144
45.
Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, Matthews DR, Tsapas A. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for
treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting: Systematic review and meta-analysis. BMJ.
2012;344:e1369. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22411919
http://www.bmj.com/content/344/bmj.e1369
46.
Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R,
Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mosenzon O, McGuire DK, Ray KK,
Leiter LA, Raz I, the S-TSC, Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with
type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23992601
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1307684
47.
48.
Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Diabetes/. 2010
Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, Levy JC, Darbyshire JL, Keenan JF, Paul SK. Three-year efficacy
of complex insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;361:1736-1747.
49.
50.
51.
52.
European Medicines Agency. European medicines agency update on safety of insulin glargine - update.
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2009/11/news_detail_000
066.jsp&murl=menus/news_and_events/news_and_events.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1. 2009
Läkemedelsverket. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel –
behandlingsrekommendation. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Aterosklerotisk-hjart-karlsjukdom/. 2014
Läkemedelsverket. Prevention av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med lipidreglerande läkemedel.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Aterosklerotisk-hjart-karlsjukdom/. 2014
Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Bmj. 2002;324:71-86.
53.
54.
55.
56.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård.
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard. 2008
European Medicines Agency. European public assessment report - brilique.
_001398.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2011
Läkemedelsverket. Monografi brilique (tikagrelor). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-/Brilique-ticagrelor-/. 2011
Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S,
Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, Freij A, Thorsen
M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med.
2009;361:1045-1057. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19717846
57.
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino
D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM. Prasugrel versus
clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
European Medicines Agency. European public assessment report - efient.
_000756.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2009
Läkemedelsverket. Monografi efient (prasugrel). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-/Efient-prasugrel/. 2011
European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction in patients presenting with st-segment
elevation. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/acs-st-segmentelevation.aspx. 2008
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård - vetenskapligt underlag.
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-11-4. 2009
Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin
alone after cerebral ischaemia of arterial origin (esprit): Randomised controlled trial. Lancet.
Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European stroke prevention study.
2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci.
Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers GW,
Bath P, Bornstein N, Chan BP, Chen ST, Cunha L, Dahlof B, De Keyser J, Donnan GA, Estol C,
145
Gorelick P, Gu V, Hermansson K, Hilbrich L, Kaste M, Lu C, Machnig T, Pais P, Roberts R,
Skvortsova V, Teal P, Toni D, Vandermaelen C, Voigt T, Weber M, Yoon BW. Aspirin and extendedrelease dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 2008;359:1238-1251.
65.
Chang YJ, Ryu SJ, Lee TH. Dose titration to reduce dipyridamole-related headache. Cerebrovasc Dis.
http://www.karger.com/Article/Pdf/94013
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
Socialstyrelsen. Kompletteringen av nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 och nationella riktlinjer
för strokesjukvård 2009. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-12-21. 2011
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Blodpropp - förebyggande, diagnostik och
behandling av venös tromboembolism. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Blodpropp---forebyggandediagnostik-och-behandling-av-venos-tromboembolism/. 2002
Läkemedelsverket. Monografi pletal (cilostazol). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-/Pletal-cilostazol/. 2008
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Cilostazol vid behandling av fönstertittarsjuka
(claudicatio intermittens). http://sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Cilostazol-vid-behandling-avfonstertittarsjuka-claudicatio-intermittens/. 2010
SPC Pradaxa. www.fass.se. 2011
Läkemedelsverket. Monografi pradaxa. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-/Pradaxa-dabigatranetexilat-kompletterandemonografi---ny-indikation/. 2011
Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA,
Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC,
Joyner CD, Wallentin L. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2009;361:1139-1151. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19717844
73.
Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD, Alings M, Flather M, Franzosi MG, Pais P, Dans A, Eikelboom
J, Oldgren J, Pogue J, Reilly PA, Yang S, Connolly SJ. Efficacy and safety of dabigatran compared
with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial
fibrillation: An analysis of the re-ly trial. Lancet. 2010;376:975-983.
74.
75.
European Medicines Agency. European public assessment report - xarelto.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Assessment_Report__Variation/human/000944/WC500120735.pdf. 2012
Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ,
Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM. Rivaroxaban versus
warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:883-891.
76.
77.
European Medicines Agency. European public assessment report - eliquis.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Assessment_Report__Variation/human/002148/WC500136575.pdf. 2012
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J,
Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M,
Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis
BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L. Apixaban versus
warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-992.
78.
79.
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 45: Stroke/slaganfall.
www.fyss.se. 2008
Mannucci PM. Hemostatic drugs. N Engl J Med. 1998;339:245-253.
80.
Umbreit J. Iron deficiency: A concise review. Am J Hematol. 2005;78:225-231.
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/ajh.20249/asset/20249_ftp.pdf?v=1&t=hp2psfiz&s=7510f1ff4db32cce2271690f3486a6afd395cfe3
81.
82.
83.
SPC Cosmofer. Www.Fass.Se. 2009
European Medicines Agency. European public assessment report - rienso.
_001569.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2012
Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, Goringe A, Hood K, McCaddon A, McDowell I,
Papaioannou A. Oral vitamin b12 versus intramuscular vitamin b12 for vitamin b12 deficiency.
Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD004655.
146
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD004655.pub2/asset/CD004655.pdf?v=1&t=hp2ptm09&s=0cbfd4c451f8ce6034438b21438751f0afebda
9b
84.
85.
86.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Vi beslutar att triobe inte ska ingå i högkostnadsskyddet.
http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/avslag/vi-beslutar-att-triobe-inte-ska-inga-ihogkostnadsskyddet/. 2010
Kim YI. Folate: A magic bullet or a double edged sword for colorectal cancer prevention? Gut.
den Heijer M, Brouwer IA, Bos GM, Blom HJ, van der Put NM, Spaans AP, Rosendaal FR, Thomas
CM, Haak HL, Wijermans PW, Gerrits WB. Vitamin supplementation reduces blood homocysteine
levels: A controlled trial in patients with venous thrombosis and healthy volunteers. Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 1998;18:356-361.
87.
88.
89.
90.
Läkemedelsverket. Inget stöd i kontrollerade studier för att pyridoxin, folsyra eller vitamin b12
förebygger hjärtinfarkt, stroke eller demens. http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER2006/Inget-stod-i-kontrollerade-studier-for-att-pyridoxin-folsyra-eller-vitamin-B12-forebyggerhjartinfarkt-stroke-eller-demens/. 2006
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Demenssjukdomar.
http://sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Demenssjukdomar/. 2006
European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris.
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/stable-angina-pectoris.aspx. 2006
Parker JD, Parker JO. Nitrate therapy for stable angina pectoris. N Engl J Med. 1998;338:520-531.
91.
92.
Thadani U, Lipicky RJ. Short and long-acting oral nitrates for stable angina pectoris. Cardiovasc Drugs
Ther. 1994;8:611-623. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=7848896
Isis-4: A randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous
magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. Isis-4 (fourth
international study of infarct survival) collaborative group. Lancet. 1995;345:669-685.
93.
Gissi-3: Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality
and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo italiano per lo studio della
sopravvivenza nell'infarto miocardico. Lancet. 1994;343:1115-1122.
94.
95.
Savonitto S, Ardissino D. Selection of drug therapy in stable angina pectoris. Cardiovasc Drugs Ther.
Thadani U. Treatment of stable angina. Curr Opin Cardiol. 1999;14:349-358.
96.
97.
98.
Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza D, Berman L, Shi H, Buebendorf E,
Topol EJ. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease
and normal blood pressure: The camelot study: A randomized controlled trial. Jama. 2004;292:22172225. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15536108
Karlson BW, Emanuelsson H, Herlitz J, Nilsson JE, Olsson G. Evaluation of the antianginal effect of
nifedipine: Influence of formulation dependent pharmacokinetics. Eur J Clin Pharmacol. 1991;40:501506. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=1884725
Deanfield JE, Detry JM, Lichtlen PR, Magnani B, Sellier P, Thaulow E. Amlodipine reduces transient
myocardial ischemia in patients with coronary artery disease: Double-blind circadian anti-ischemia
program in europe (cape trial). J Am Coll Cardiol. 1994;24:1460-1467.
99.
Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G, Danchin N, Just H, Fox KA,
Pocock SJ, Clayton TC, Motro M, Parker JD, Bourassa MG, Dart AM, Hildebrandt P, Hjalmarson A,
Kragten JA, Molhoek GP, Otterstad JE, Seabra-Gomes R, Soler-Soler J, Weber S. Effect of long-acting
nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment
(action trial): Randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:849-857.
100.
101.
Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T, Fadel B, Hagan V, Lee BK, Hlatky MA. Meta-analysis of
trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. Jama.
Emanuelsson H, Egstrup K, Nikus K, Ellstrom J, Glud T, Pater C, Scheibel M, Tisell A, Totterman KJ,
Forsby M. Antianginal efficacy of the combination of felodipine-metoprolol 10/100 mg compared with
each drug alone in patients with stable effort-induced angina pectoris: A multicenter parallel group
study. The traffic study group. Am Heart J. 1999;137:854-862.
102.
Koenig W, Hoher M. Felodipine and amlodipine in stable angina pectoris: Results of a randomized
double-blind crossover trial. J Cardiovasc Pharmacol. 1997;29:520-524.
147
103.
Ronnevik PK, Silke B, Ostergaard O. Felodipine in addition to beta-adrenergic blockade for angina
pectoris. A multicentre, randomized, placebo-controlled trial. Eur Heart J. 1995;16:1535-1541.
104.
de Vries RJ, Dunselman PH, van Veldhuisen DJ, van den Heuvel AF, Wielenga RP, Lie KI.
Comparison between felodipine and isosorbide mononitrate as adjunct to beta blockade in patients > 65
years of age with angina pectoris. Am J Cardiol. 1994;74:1201-1206.
105.
106.
107.
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 28:
Kranskärlssjukdom. www.fyss.se. 2008
European Society of Cardiology. Acute and chronic heart failure. http://www.escardio.org/guidelinessurveys/esc-guidelines/Pages/acute-chronic-heart-failure.aspx. 2008
Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive
heart failure. The solvd investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302.
108.
109.
110.
Jong P, Yusuf S, Rousseau MF, Ahn SA, Bangdiwala SI. Effect of enalapril on 12-year survival and life
expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: A follow-up study. Lancet.
Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the cooperative north
scandinavian enalapril survival study (consensus). The consensus trial study group. N Engl J Med.
Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ, Jr., Cuddy TE, Davis BR, Geltman EM,
Goldman S, Flaker GC, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement
trial. The save investigators. N Engl J Med. 1992;327:669-677.
111.
112.
Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical
evidence of heart failure. The acute infarction ramipril efficacy (aire) study investigators. Lancet.
Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L,
Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting
enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. Atlas study group.
Circulation. 1999;100:2312-2318.
http://circ.ahajournals.org/content/100/23/2312.full.pdf
113.
Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Pfeffer MA,
Swedberg K. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular
systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: The charm-alternative trial.
Lancet. 2003;362:772-776.
114.
Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg
K, Van de Werf F, White H, Leimberger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf
RM. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular
dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003;349:1893-1906.
115.
Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk
patients after acute myocardial infarction: The optimaal randomised trial. Optimal trial in myocardial
infarction with angiotensin ii antagonist losartan. Lancet. 2002;360:752-760.
116.
Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ, Konstam MA, Riegger G,
Klinger GH, Neaton J, Sharma D, Thiyagarajan B. Effect of losartan compared with captopril on
mortality in patients with symptomatic heart failure: Randomised trial--the losartan heart failure
survival study elite ii. Lancet. 2000;355:1582-1587.
117.
118.
119.
Konstam MA, Neaton JD, Dickstein K, Drexler H, Komajda M, Martinez FA, Riegger GA, Malbecq
W, Smith RD, Guptha S, Poole-Wilson PA. Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical
outcomes in patients with heart failure (heaal study): A randomised, double-blind trial. Lancet.
McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Yusuf S,
Pfeffer MA. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular
systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: The charm-added trial. Lancet.
Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart
failure. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675.
148
120.
Effects of metoprolol cr in patients with ischemic and dilated cardiomyopathy : The randomized
evaluation of strategies for left ventricular dysfunction pilot study. Circulation. 2000;101:378-384.
121.
Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera
M, Staiger C, Holcslaw TL, Amann-Zalan I, DeMets DL. Effect of carvedilol on the morbidity of
patients with severe chronic heart failure: Results of the carvedilol prospective randomized cumulative
survival (copernicus) study. Circulation. 2002;106:2194-2199.
122.
The cardiac insufficiency bisoprolol study ii (cibis-ii): A randomised trial. Lancet. 1999;353:9-13.
123.
Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Castaigne
A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets DL. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart
failure. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658.
124.
Effect of metoprolol cr/xl in chronic heart failure: Metoprolol cr/xl randomised intervention trial in
congestive heart failure (merit-hf). Lancet. 1999;353:2001-2007.
125.
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of
spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized aldactone
evaluation study investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-717.
126.
Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin
M. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after
myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.
127.
Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt
B. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med.364:11-21.
128.
The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The digitalis
investigation group. N Engl J Med. 1997;336:525-533.
129.
Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR, Krumholz HM. Association of serum digoxin
concentration and outcomes in patients with heart failure. Jama. 2003;289:871-878.
130.
Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA,
Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW. 2009 focused
update incorporated into the acc/aha 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure
in adults a report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force
on practice guidelines developed in collaboration with the international society for heart and lung
transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009;53:e1-e90.
131.
132.
133.
134.
135.
Faris R, Flather M, Purcell H, Henein M, Poole-Wilson P, Coats A. Current evidence supporting the
role of diuretics in heart failure: A meta analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol.
Läkemedelsverket. Hjärtsvikt och asymtomatisk vänsterkammardysfunktion.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Hjartsvikt/. 2006
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 26: Hjärtsvikt.
www.fyss.se. 2008
European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Esc/eas
guidelines for the management of dyslipidaemias. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/Pages/Dyslipidemias.aspx. 2011
Fauchier L, Grimard C, Pierre B, Nonin E, Gorin L, Rauzy B, Cosnay P, Babuty D, Charbonnier B.
Comparison of beta blocker and digoxin alone and in combination for management of patients with
atrial fibrillation and heart failure. Am J Cardiol. 2009;103:248-254.
136.
137.
Nasr IA, Bouzamondo A, Hulot JS, Dubourg O, Le Heuzey JY, Lechat P. Prevention of atrial
fibrillation onset by beta-blocker treatment in heart failure: A meta-analysis. Eur Heart J. 2007;28:457462. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17289748
Khand AU, Rankin AC, Martin W, Taylor J, Gemmell I, Cleland JG. Carvedilol alone or in
combination with digoxin for the management of atrial fibrillation in patients with heart failure? J Am
Coll Cardiol. 2003;42:1944-1951.
149
138.
Farshi R, Kistner D, Sarma JS, Longmate JA, Singh BN. Ventricular rate control in chronic atrial
fibrillation during daily activity and programmed exercise: A crossover open-label study of five drug
regimens. J Am Coll Cardiol. 1999;33:304-310.
139.
Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, Kellen JC, Greene HL,
Mickel MC, Dalquist JE, Corley SD. A comparison of rate control and rhythm control in patients with
atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1825-1833.
140.
141.
142.
143.
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 27: Hypertoni.
www.fyss.se. 2008
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Högt blodtryck. http://tlv.se/lakemedel/genomgang-avlakemedel/avslutade-genomgangar/hogt-blodtryck/. 2008
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Måttligt förhöjt blodtryck.
http://sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mattligt-forhojt-blodtryck/. 2004
Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, Hester A, Gupte J, Gatlin M, Velazquez
EJ. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J
Med. 2008;359:2417-2428.
144.
Medical research council trial of treatment of hypertension in older adults: Principal results. Mrc
working party. Bmj. 1992;304:405-412.
145.
Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, Weiss NS. Health
outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: A network metaanalysis. Jama. 2003;289:2534-2544.
http://jama.jamanetwork.com/data/Journals/JAMA/4880/JMA20045.pdf
146.
Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Schersten B, Wester PO, Hedner T, de Faire
U. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: Cardiovascular mortality
and morbidity the swedish trial in old patients with hypertension-2 study. Lancet. 1999;354:1751-1756.
147.
Emeriau JP, Knauf H, Pujadas JO, Calvo-Gomez C, Abate G, Leonetti G, Chastang C. A comparison of
indapamide sr 1.5 mg with both amlodipine 5 mg and hydrochlorothiazide 25 mg in elderly
hypertensive patients: A randomized double-blind controlled study. J Hypertens. 2001;19:343-350.
148.
Borhani NO, Mercuri M, Borhani PA, Buckalew VM, Canossa-Terris M, Carr AA, Kappagoda T,
Rocco MV, Schnaper HW, Sowers JR, Bond MG. Final outcome results of the multicenter isradipine
diuretic atherosclerosis study (midas). A randomized controlled trial. Jama. 1996;276:785-791.
149.
150.
151.
. !!! INVALID CITATION !!!
SPC Normorix. Www.Fass.Se. 2012
Chan CY, Peterson EJ, Ng TM. Thiazide diuretics as chronic antihypertensive therapy in patients with
severe renal disease--is there a role in the absence of diuresis? Ann Pharmacother. 2012;46:1554-1558.
http://aop.sagepub.com/content/46/11/1554
152.
153.
154.
European society of Hypertension/European Society of Cardiology. 2013 esh/esc guidelines for the
management of arterial hypertension. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/Pages/arterial-hypertension.aspx. 2013
Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE,
Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E, Ostergren J. Prevention of
cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required
versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the anglo-scandinavian cardiac outcomes
trial-blood pressure lowering arm (ascot-bpla): A multicentre randomised controlled trial. Lancet.
Terpstra WF, May JF, Smit AJ, de Graeff PA, Havinga TK, van den Veur E, Schuurman FH,
Meyboom-de Jong B, Crijns HJ. Long-term effects of amlodipine and lisinopril on left ventricular mass
and diastolic function in elderly, previously untreated hypertensive patients: The elvera trial. J
Hypertens. 2001;19:303-309.
155.
Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme
inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The antihypertensive and lipid-lowering treatment to
prevent heart attack trial (allhat). Jama. 2002;288:2981-2997.
150
156.
157.
Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. The felodipine event reduction (fever) study: A
randomized long-term placebo-controlled trial in chinese hypertensive patients. J Hypertens.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H,
Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with
hypertension: Principal results of the hypertension optimal treatment (hot) randomised trial. Hot study
group. Lancet. 1998;351:1755-1762.
158.
Li CI, Daling JR, Tang MT, Haugen KL, Porter PL, Malone KE. Use of antihypertensive medications
and breast cancer risk among women aged 55 to 74 years. JAMA Intern Med. 2013
http://archinte.jamanetwork.com/data/Journals/INTEMED/927672/ioi130073.pdf
159.
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, Corti MC, Salive ME, Cerhan JR, Wallace RB, Havlik RJ. Calciumchannel blockade and incidence of cancer in aged populations. Lancet. 1996;348:493-497.
160.
Fitzpatrick AL, Daling JR, Furberg CD, Kronmal RA, Weissfeld JL. Use of calcium channel blockers
and breast carcinoma risk in postmenopausal women. Cancer. 1997;80:1438-1447.
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/(SICI)1097-0142(19971015)80:8<1438::AID-CNCR11>3.0.CO;26/asset/11_ftp.pdf?v=1&t=hncad2kk&s=98b306a53daaf37dd9ada66a70328e75a9e4ffa5
161.
162.
163.
164.
165.
Singh A, Bangalore S. Which, if any, antihypertensive agents cause cancer? Curr Opin Cardiol.
Coogan P. Non-hormonal medications and chronic diseases. In: Li CI, ed. Breast Cancer Epidemiology.
2010;New York, NY:243-260.
Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, Mancia G, Rosenthal T, Ruilope LM. Morbidity
and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel
blocker or diuretic in the international nifedipine gits study: Intervention as a goal in hypertension
treatment (insight). Lancet. 2000;356:366-372. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10972368
Lindholm LH, Anderson H, Ekbom T, Hansson L, Lanke J, Dahlof B, de Faire U, Forsen K, Hedner T,
Linjer E, Schersten B, Wester P, Moller T. Relation between drug treatment and cancer in hypertensives
in the swedish trial in old patients with hypertension 2: A 5-year, prospective, randomised, controlled
trial. Lancet. 2001;358:539-544. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11520524
Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of
primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005;366:1545-1553.
166.
167.
168.
Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: The
antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (allhat). Allhat collaborative
research group. Jama. 2000;283:1967-1975. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10789664
Davis BR, Cutler JA, Furberg CD, Wright JT, Farber MA, Felicetta JV, Stokes JD. Relationship of
antihypertensive treatment regimens and change in blood pressure to risk for heart failure in
hypertensive patients randomly assigned to doxazosin or chlorthalidone: Further analyses from the
antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Ann Intern Med.
Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlof B, Sever PS, Wedel H, Poulter NR. Effect of spironolactone
on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension. 2007;49:839-845.
http://hyper.ahajournals.org/content/49/4/839.full.pdf
169.
170.
Läkemedelsverket. Behandling med lipidsänkande läkemedel vid prevention av hjärt-kärlsjukdomar.
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/HRT2003.pdfhttp://www.lakemedelsverket.se/upload/halsooch-sjukvard/behandlingsrekommendationer/HRT2003.pdf. 2003
Jones PH, Davidson MH, Stein EA, Bays HE, McKenney JM, Miller E, Cain VA, Blasetto JW, Group
SS. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and
pravastatin across doses (stellar* trial). Am J Cardiol. 2003;92:152-160.
171.
172.
173.
174.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Höga blodfetter. http://tlv.se/lakemedel/genomgang-avlakemedel/avslutade-genomgangar/hoga-blodfetter/. 2009
Läkemedelsverket. Prevention av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med lipidreglerande läkemedel.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Hyperlipidemi/. 2005
FDA. Http://www.Fda.Gov/drugs/drugsafety/ucm256581.Htm. 2011
Läkemedelsverket. Monografi ezetrol (ezetimib). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Ezetrol-ezetimib/. 2003
151
175.
Kastelein JJ, Akdim F, Stroes ES, Zwinderman AH, Bots ML, Stalenhoef AF, Visseren FL, Sijbrands
EJ, Trip MD, Stein EA, Gaudet D, Duivenvoorden R, Veltri EP, Marais AD, de Groot E. Simvastatin
with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2008;358:1431-1443.
176.
Rossebo AB, Pedersen TR, Boman K, Brudi P, Chambers JB, Egstrup K, Gerdts E, Gohlke-Barwolf C,
Holme I, Kesaniemi YA, Malbecq W, Nienaber CA, Ray S, Skjaerpe T, Wachtell K, Willenheimer R.
Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med.
177.
Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, Wanner C, Krane V, Cass A,
Craig J, Neal B, Jiang L, Hooi LS, Levin A, Agodoa L, Gaziano M, Kasiske B, Walker R, Massy ZA,
Feldt-Rasmussen B, Krairittichai U, Ophascharoensuk V, Fellstrom B, Holdaas H, Tesar V, Wiecek A,
Grobbee D, de Zeeuw D, Gronhagen-Riska C, Dasgupta T, Lewis D, Herrington W, Mafham M,
Majoni W, Wallendszus K, Grimm R, Pedersen T, Tobert J, Armitage J, Baxter A, Bray C, Chen Y,
Chen Z, Hill M, Knott C, Parish S, Simpson D, Sleight P, Young A, Collins R. The effects of lowering
ldl cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (study of heart
and renal protection): A randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:2181-2192.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
American college of cardiology. Trial summary improve-it. http://www.cardiosource.org/science-andquality/clinical-trials/i/improve-it.aspx?w_nav=RI. 2014
Jun M, Foote C, Lv J, Neal B, Patel A, Nicholls SJ, Grobbee DE, Cass A, Chalmers J, Perkovic V.
Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: A systematic review and meta-analysis. Lancet.
Läkemedelsverket. Fibrater bör endast användas som andrahandsmedel.
http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2010/Fibrater-bor-endast-anvandas-somandrahandsmedel/. 2010
Personlig kommunikation med Niclas Abrahamsson - endokrinologi & diabetologi (Akademiska
sjukhuset Uppsala). november 2011
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 30: Lipider.
www.fyss.se. 2008
Läkemedelsverket. Behandling av dermatomykoser. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Dermatomykoser/.
2004
Personlig kommunikation med Marie Virtanen - hudkliniken (Akademiska sjukhuset Uppsala).
november 2011
Baran R, Sigurgeirsson B, de Berker D, Kaufmann R, Lecha M, Faergemann J, Kerrouche N, Sidou F.
A multicentre, randomized, controlled study of the efficacy, safety and cost-effectiveness of a
combination therapy with amorolfine nail lacquer and oral terbinafine compared with oral terbinafine
alone for the treatment of onychomycosis with matrix involvement. Br J Dermatol. 2007;157:149-157.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2133.2007.07974.x/abstract
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1365-2133.2007.07974.x/asset/j.13652133.2007.07974.x.pdf?v=1&t=hp2npgvn&s=5d1a476a3fe31654039d5193db7d02d907ad2056
186.
187.
188.
Läkemedelsverket. Hud- och mjukdelsinfektioner. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Farmakologiskbehandling-av-bakteriella-hud--och-mjukdelsinfektioner/. 2009
Läkemedelsverket. Atopiskt eksem. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Atopiskt-eksem/. 2005
Faergemann J, Olsson P, Svensson A. A randomized, single-blind comparison of the efficacy,
tolerability and cosmetic acceptance of propyless or fenuril treatment of patients with dry skin. Acta
Derm Venereol. 2009;89:305-307.
189.
190.
191.
192.
193.
Personlig kommunikation med Torborg Sturesdotter Hoppe - hudkliniken (Akademiska sjukhuset
Uppsala). juli 2013
Läkemedelsverket. Behandling av psoriasis. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Psoriasis/. 2011
Adamzik K, McAleer MA, Kirby B. Alcohol and psoriasis: Sobering thoughts. Clinical and
experimental dermatology. 2013;38:819-822. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24252076
Läkemedelsverket. Acne. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlingsrekommendationer-arkiv/Behandlingsrekommendation---arkivlista/Acne/. 1996
SPC Differin. Www.Fass.Se. 2010
152
194.
Thiboutot D, Zaenglein A, Weiss J, Webster G, Calvarese B, Chen D. An aqueous gel fixed
combination of clindamycin phosphate 1.2% and benzoyl peroxide 2.5% for the once-daily treatment of
moderate to severe acne vulgaris: Assessment of efficacy and safety in 2813 patients. J Am Acad
Dermatol. 2008;59:792-800.
195.
Ozolins M, Eady EA, Avery AJ, Cunliffe WJ, Po AL, O'Neill C, Simpson NB, Walters CE, Carnegie E,
Lewis JB, Dada J, Haynes M, Williams K, Williams HC. Comparison of five antimicrobial regimens
for treatment of mild to moderate inflammatory facial acne vulgaris in the community: Randomised
controlled trial. Lancet. 2004;364:2188-2195.
196.
Pierard GE, Pierard-Franchimont C, Paquet P, Quatresooz P. Spotlight on adapalene. Expert Opin Drug
Metab Toxicol. 2009;5:1565-1575.
197.
van Zuuren EJ, Kramer S, Carter B, Graber MA, Fedorowicz Z. Interventions for rosacea. Cochrane
Database Syst Rev.3:CD003262.
198.
199.
Läkemedelsverket. Huvudlöss. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Huvudloss1/. 2010
Nordlund JJ. Cutaneous ectoparasites. Dermatol Ther. 2009;22:503-517.
200.
Buffet M, Dupin N. Current treatments for scabies. Fundam Clin Pharmacol. 2003;17:217-225.
201.
Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G, Church MK, Gimenez-Arnau AM,
Grattan CE, Kapp A, Maurer M, Merk HF, Rogala B, Saini S, Sanchez-Borges M, SchmidGrendelmeier P, Schunemann H, Staubach P, Vena GA, Wedi B. Eaaci/ga(2)len/edf/wao guideline:
Management of urticaria. Allergy. 2009;64:1427-1443.
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1398-9995.2009.02178.x/asset/j.13989995.2009.02178.x.pdf?v=1&t=hp2puwm8&s=5cd82ae015db7f285cdd3bd18f53d71a8a96417e
202.
203.
Wolf JE, Jr., Taylor JR, Tschen E, Kang S. Topical 3.0% diclofenac in 2.5% hyaluronan gel in the
treatment of actinic keratoses. Int J Dermatol. 2001;40:709-713. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11737438
Rivers JK, Arlette J, Shear N, Guenther L, Carey W, Poulin Y. Topical treatment of actinic keratoses
with 3.0% diclofenac in 2.5% hyaluronan gel. Br J Dermatol. 2002;146:94-100.
204.
Pirard D, Vereecken P, Melot C, Heenen M. Three percent diclofenac in 2.5% hyaluronan gel in the
treatment of actinic keratoses: A meta-analysis of the recent studies. Arch Dermatol Res. 2005;297:185189. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16235081
http://download.springer.com/static/pdf/482/art%253A10.1007%252Fs00403-005-06019.pdf?auth66=1386946102_d87656fe17ec337fa35e2684350f943e&ext=.pdf
205.
Pflugfelder A, Welter AK, Leiter U, Weide B, Held L, Eigentler TK, Dirschka T, Stockfleth E, Nashan
D, Garbe C. Open label randomized study comparing 3 months vs. 6 months treatment of actinic
keratoses with 3% diclofenac in 2.5% hyaluronic acid gel: A trial of the german dermatologic
cooperative oncology group. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:48-53.
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1468-3083.2011.04005.x/asset/j.14683083.2011.04005.x.pdf?v=1&t=hp2p05r5&s=8ebadd32675a572578bdb697e985f2d8b6e42b98
206.
Korman N, Moy R, Ling M, Matheson R, Smith S, McKane S, Lee JH. Dosing with 5% imiquimod
cream 3 times per week for the treatment of actinic keratosis: Results of two phase 3, randomized,
double-blind, parallel-group, vehicle-controlled trials. Arch Dermatol. 2005;141:467-473.
http://archderm.jamanetwork.com/data/Journals/DERM/9500/dst40035_467_473.pdf
207.
Stockfleth E, Sterry W, Carey-Yard M, Bichel J. Multicentre, open-label study using imiquimod 5%
cream in one or two 4-week courses of treatment for multiple actinic keratoses on the head. Br J
Dermatol. 2007;157 Suppl 2:41-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18067631
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1365-2133.2007.08272.x/asset/j.13652133.2007.08272.x.pdf?v=1&t=hp2prikz&s=2693f28f8da2c9986a1803013470c28183154bfb
208.
Szeimies RM, Gerritsen MJ, Gupta G, Ortonne JP, Serresi S, Bichel J, Lee JH, Fox TL, Alomar A.
Imiquimod 5% cream for the treatment of actinic keratosis: Results from a phase iii, randomized,
double-blind, vehicle-controlled, clinical trial with histology. J Am Acad Dermatol. 2004;51:547-555.
209.
210.
European Medicines Agency. European public assessment report - picato.
_001600.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2012
Nashan D, Meiss F, Muller M. Therapeutic strategies for actinic keratoses--a systematic review. Eur J
Dermatol. 2013;23:14-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23477760
http://www.jle.com/e-docs/00/04/83/5C/vers_alt/VersionPDF.pdf
153
211.
212.
213.
214.
215.
216.
Sektionen för dermatologisk kirurgi och onkologi - Svenska sällskapet för dermatologi och venereologi.
Riktlinjer för handläggning av skivepitelscancer och basalcelsscancer.
http://www.internetmedicin.se/material/SDKO_opt%20hudtum%C3%B6rer%20Paoli.pdf. 2010
Hudmottagningen - Akademiska sjukhuset. Aktinisk keratos samt seborrhoisk keratos - handläggning i
primärvården.
http://www.internt.lul.se/lul/quality.nsf/0/E5B29464602E1E8BC1257B55003CB6F2/$File/aktiniska%2
0keratoser%20-%20handl%C3%A4ggning%20prim%C3%A4rv%C3%A5rd%202013.doc. 2014
Läkemedelsverket. Antikonception. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Antikonception/. 2005
Läkemedelsverket. Nyttan med kombinerade p-piller överväger risken även efter ny utredning.
http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/Nyheter-2013/Nyttan-med-kombinerade-p-pillerovervager-risken-aven-efter-ny-utredning/. 2013
Läkemedelsverket. Monografi ellaone (ulipristalacetat).
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Monografiervarderingar/Humanlakemedel-/Ellaone-ulipristalacetat/. 2010
Glasier A, Cameron ST, Blithe D, Scherrer B, Mathe H, Levy D, Gainer E, Ulmann A. Can we identify
women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of
ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception. 2011;84:363-367.
217.
218.
219.
Läkemedelsverket. Akutpreventivmedel med levonorgestrel har dålig effekt hos kvinnor som väger
över 75 kg. http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/Nyheter-2013/Akutpreventivmedlet-Norlevohar-dalig-effekt-hos-kvinnor-som-vager-over-75-kg/. 2013
Läkemedelsverket. Levonorgestrel och ulipristal är lämpliga akutpreventivmedel för alla kvinnor,
oavsett kroppsvikt. http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2014/Levonorgestrel-ochulipristal-ar-lampliga-akutpreventivmedel-for-alla-kvinnor-oavsett-kroppsvikt/. 2014
Zahradnik HP, Hanjalic-Beck A, Groth K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hormonal
contraceptives for pain relief from dysmenorrhea: A review. Contraception. 2010;81:185-196.
220.
221.
Läkemedelsenheten och Miljö- och kemienheten, Landstingets kansli Ull. Läkemedel och miljö.
http://www.lul.se/sv/Extranat/For-vardgivare/Lakemedelskommitten/Lakemedel-och-miljo/. 2013
Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea.
222.
Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, Agostini A, Bazot M,
Brailly-Tabard S, Brun JL, De Raucourt E, Gervaise A, Gompel A, Graesslin O, Huchon C, Lucot JP,
Plu-Bureau G, Roman H, Fernandez H. Clinical practice guidelines on menorrhagia: Management of
abnormal uterine bleeding before menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.152:133-137.
223.
Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy
menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD002126.
224.
225.
226.
227.
Läkemedelsverket. Behandling med hrt. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/HRT/. 2004
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 13: Klimakteriet.
www.fyss.se. 2008
Läkemedelsverket. Behandling av vulvovaginit. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlingsrekommendationer-arkiv/Behandlingsrekommendation---arkivlista/Vulvovaginit/.
2000
Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women.
228.
Simunic V, Banovic I, Ciglar S, Jeren L, Pavicic Baldani D, Sprem M. Local estrogen treatment in
patients with urogenital symptoms. Int J Gynaecol Obstet. 2003;82:187-197.
229.
Acog practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 72, may
2006: Vaginitis. Obstet Gynecol. 2006;107:1195-1206.
230.
Läkemedelsverket. Urinträngningar och trängningsinkontinens – överaktiv blåsa.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Urintrangningar-och-trangningsinkontinens-overaktiv-blasa/. 2011
154
231.
Nabi G, Cody JD, Ellis G, Herbison P, Hay-Smith J. Anticholinergic drugs versus placebo for
overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD003781.
232.
233.
234.
Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, Muston D, Bitoun CE, Weinstein D. The effects of antimuscarinic
treatments in overactive bladder: An update of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol.
Novara G, Galfano A, Secco S, D'Elia C, Cavalleri S, Ficarra V, Artibani W. A systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials with antimuscarinic drugs for overactive bladder. Eur
Urol. 2008;54:740-763. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18632201
Kessler TM, Bachmann LM, Minder C, Lohrer D, Umbehr M, Schunemann HJ, Kessels AG. Adverse
event assessment of antimuscarinics for treating overactive bladder: A network meta-analytic approach.
PLoS One. 2011;6:e16718.
http://www.plosone.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0016718&representation=PDF
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
European Medicines Agency. European public assessment report - betmiga.
_001605.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2013
Läkemedelsverket. Behandling av benign prostatahyperplasi.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlingsrekommendationerarkiv/Behandlingsrekommendation---arkivlista/Prostatahyperplasi/. 1996
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Godartad prostataförstoring med avflödeshinder.
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Godartad-prostataforstoring-med-avflodeshinder/. 2011
GlaxoSmithKline. Study ari40001 – year 1: A multicentre, randomised, double-blind, double-dummy,
parallel-group study to compare the efficacy of dutasteride/gi198745 0.5mg od versus finasteride 5mg
od for 12 months in the treatment of subjects with benign prostatic hyperplasia (bph), followed by an
optional 24 months open label phase. www.clinicalstudyresults.org. 2004
Läkemedelsverket. Behandling av erektil dysfunktion.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Erektil-dysfunktion/. 1999
Raheem AA, Kell P. Patient preference and satisfaction in erectile dysfunction therapy: A comparison
of the three phosphodiesterase-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil. Patient Prefer
Adherence. 2009;3:99-104. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19936151
European Medicines Agency. European public assessment report - spedra.
_001661.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2013
SPC Caverject. Www.Fass.Se. 2013
Evered D, Hall R. Hypothyroidism. Br Med J. 1972;1:290-293.
244.
Smith RN. Thyroid disorders--management. Br Med J. 1970;1:745-748.
245.
Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med. 2005;352:905-917.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra042972
246.
Weetman AP. Graves' disease. N Engl J Med. 2000;343:1236-1248.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM200010263431707
247.
248.
249.
250.
251.
252.
253.
Läkemedelsverket. Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Faryngotonsilliter-i-oppen-vard/. 2012
Personlig kommunikation med STRAMA. september 2011
Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av rinosinuit – behandlingsrekommendation.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Rinosinuit/. 2005
Läkemedelsverket. Otit (akut mediaotit - aom). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Otit-akut-mediaotit--AOM/. 2010
Läkemedelsverket. Läkemedelsboken - öron-, näs- och halssjukdomar.
http://www.lakemedelsverket.se/lakemedelsboken. 2009
Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Nedre-luftvagsinfektioner/. 2008
Läkemedelsverket. Uvi - nedre urinvägsinfektion hos kvinnor.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-155
254.
255.
rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/UVI---Nedre-urinvagsinfektion-hos-kvinnor/.
2007
Svenska infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna.
http://www.infektion.net/klinik/urinvagar/index.html. 2006
Cronberg S, Banke S, Bergman B, Boman H, Eilard T, Elbel E, Hugo-Persson M, Johansson E,
Kuylenstierna N, Lanbeck P, Lindblom A, Paulsen O, Schonbeck C, Walder M, Wieslander P. Fewer
bacterial relapses after oral treatment with norfloxacin than with ceftibuten in acute pyelonephritis
initially treated with intravenous cefuroxime. Scand J Infect Dis. 2001;33:339-343.
256.
Sandberg T, Englund G, Lincoln K, Nilsson LG. Randomised double-blind study of norfloxacin and
cefadroxil in the treatment of acute pyelonephritis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1990;9:317-323.
257.
258.
259.
260.
Stamm WE, McKevitt M, Counts GW. Acute renal infection in women: Treatment with trimethoprimsulfamethoxazole or ampicillin for two or six weeks. A randomized trial. Ann Intern Med.
Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, Moran GJ, Burke T, Iravani A, Reuning-Scherer J, Church DA.
Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute
uncomplicated pyelonephritis pyelonephritis in women: A randomized trial. Jama. 2000;283:15831590. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10735395
Smittskyddsinstitutet. Urinvägsinfektioner hos män. http://smittskyddsinstitutet.se/publikationer/ovrigapublikationer/publikationer-2013/urinvagsinfektioner-hos-man/. 2013
Ulleryd P, Sandberg T. Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the treatment of febrile urinary tract infection
in men: A randomized trial with a 1 year follow-up. Scand J Infect Dis. 2003;35:34-39.
261.
262.
263.
The International Union Against Sexually Transmitted Infections. European guideline for the
management of chlamydia trachomatis infections.
http://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2010/Euro_Guideline_Chlamydia_2010.pdf. 2010
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases - treatment guidelines, 201.
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/chlamydial-infections.htm. 2010
Adimora AA. Treatment of uncomplicated genital chlamydia trachomatis infections in adults. Clin
Infect Dis. 2002;35:S183-186. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12353204
http://cid.oxfordjournals.org/content/35/Supplement_2/S183.full.pdf
264.
Horner P. The case for further treatment studies of uncomplicated genital chlamydia trachomatis
infection. Sex Transm Infect. 2006;82:340-343. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16877590
http://sti.bmj.com/content/82/4/340
http://sti.bmj.com/content/82/4/340.full.pdf
265.
266.
267.
268.
Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA),
Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård.
http://www.strama.se/uploads/docs/Bladderkort%20Behandlingsrekommendationer%20Slutversion%2
0nov%202010.pdf. 2010
SPC Valtrex. Www.Fass.Se. 2011
Läkemedelsverket. Farmakoterapi vid herpes simplex, varicella och herpes zosterinfektioner rekommendationer. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Herpes-simplex-herpes-zoster/. 2005
Bodsworth NJ, Crooks RJ, Borelli S, Vejlsgaard G, Paavonen J, Worm AM, Uexkull N, Esmann J,
Strand A, Ingamells AJ, Gibb A. Valaciclovir versus aciclovir in patient initiated treatment of recurrent
genital herpes: A randomised, double blind clinical trial. International valaciclovir hsv study group.
Genitourin Med. 1997;73:110-116.
269.
270.
271.
Fife KH, Barbarash RA, Rudolph T, Degregorio B, Roth R. Valaciclovir versus acyclovir in the
treatment of first-episode genital herpes infection. Results of an international, multicenter, double-blind,
randomized clinical trial. The valaciclovir international herpes simplex virus study group. Sex Transm
Dis. 1997;24:481-486. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9293612
Gupta R, Wald A, Krantz E, Selke S, Warren T, Vargas-Cortes M, Miller G, Corey L. Valacyclovir and
acyclovir for suppression of shedding of herpes simplex virus in the genital tract. J Infect Dis.
Reitano M, Tyring S, Lang W, Thoming C, Worm AM, Borelli S, Chambers LO, Robinson JM, Corey
L. Valaciclovir for the suppression of recurrent genital herpes simplex virus infection: A large-scale
dose range-finding study. International valaciclovir hsv study group. J Infect Dis. 1998;178:603-610.
272.
Tyring SK, Douglas JM, Jr., Corey L, Spruance SL, Esmann J. A randomized, placebo-controlled
comparison of oral valacyclovir and acyclovir in immunocompetent patients with recurrent genital
156
herpes infections. The valaciclovir international study group. Arch Dermatol. 1998;134:185-191.
273.
Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ. Valaciclovir compared with
acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents
Chemother. 1995;39:1546-1553.
274.
Lin WR, Lin HH, Lee SS, Tsai HC, Huang CK, Wann SR, Chen YS, Chiang SC, Yen MY, Liu YC.
Comparative study of the efficacy and safety of valaciclovir versus acyclovir in the treatment of herpes
zoster. J Microbiol Immunol Infect. 2001;34:138-142.
275.
Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW, Jr., McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, Keay S, Stek JE, Bundick
ND, Su SC, Zhao Y, Li X, Chan IS, Annunziato PW, Parrino J. Efficacy, safety, and tolerability of
herpes zoster vaccine in persons aged 50-59 years. Clin Infect Dis. 2012;54:922-928.
http://cid.oxfordjournals.org/content/54/7/922.full.pdf
276.
277.
278.
279.
280.
281.
European Medicines Agency. European public assessment report - zostavax.
_001185.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2007
SPC Zostavax. Www.Fass.Se. 2013
Tandvårdens läkemedel - råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning inom tandvården.
http://www.lul.se/templates/page____9028.aspx. 2010
Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av borreliainfektion.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Borrelia/. 2009
Läkemedelsverket. Behandling av reumatoid artrit. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlingsrekommendationer-arkiv/Behandlingsrekommendation---arkivlista/Reumatoidartrit/. 2001
Ahlstrom U, Bakshi R, Nilsson P, Wahlander L. The analgesic efficacy of diclofenac dispersible and
ibuprofen in postoperative pain after dental extraction. Eur J Clin Pharmacol. 1993;44:587-588.
http://download.springer.com/static/pdf/789/art%253A10.1007%252FBF02440865.pdf?auth66=1386943875_5e6e905e10ee1114d671b35e58246a87&ext=.pdf
282.
Akerlund M, Stromberg P. Comparison of ketoprofen and naproxen in the treatment of dysmenorrhoea,
with special regard to the time of onset of pain relief. Curr Med Res Opin. 1989;11:485-490.
http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1185/03007998909110459
http://informahealthcare.com/doi/pdfplus/10.1185/03007998909110459
283.
284.
285.
Bakshi R, Frenkel G, Dietlein G, Meurer-Witt B, Schneider B, Sinterhauf U. A placebo-controlled
comparative evaluation of diclofenac dispersible versus ibuprofen in postoperative pain after third
molar surgery. J Clin Pharmacol. 1994;34:225-230. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8021330
Bloomfield SS, Barden TP, Mitchell J. Naproxen, aspirin, and codeine in postpartum uterine pain. Clin
Pharmacol Ther. 1977;21:414-421. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/321177
Boureau F, Schneid H, Zeghari N, Wall R, Bourgeois P. The ipso study: Ibuprofen, paracetamol study
in osteoarthritis. A randomised comparative clinical study comparing the efficacy and safety of
ibuprofen and paracetamol analgesic treatment of osteoarthritis of the knee or hip. Ann Rheum Dis.
http://ard.bmj.com/content/63/9/1028.full.pdf
286.
287.
Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating symptomatic knee
osteoarthritis: A randomized, double-blind, placebo-controlled comparison trial with diclofenac sodium.
Arch Intern Med. 2003;163:169-178. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12546607
Clark E, Plint AC, Correll R, Gaboury I, Passi B. A randomized, controlled trial of acetaminophen,
ibuprofen, and codeine for acute pain relief in children with musculoskeletal trauma. Pediatrics.
http://pediatrics.aappublications.org/content/119/3/460.full.pdf
288.
289.
290.
291.
Cooper SA, Needle SE, Kruger GO. Comparative analgesic potency of aspirin and ibuprofen. J Oral
Surg. 1977;35:898-903. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/269932
Cooper SA, Schachtel BP, Goldman E, Gelb S, Cohn P. Ibuprofen and acetaminophen in the relief of
acute pain: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Pharmacol. 1989;29:10261030. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2689471
Daniels S, Robbins J, West CR, Nemeth MA. Celecoxib in the treatment of primary dysmenorrhea:
Results from two randomized, double-blind, active- and placebo-controlled, crossover studies. Clin
Ther. 2009;31:1192-1208. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19695387
Diener HC, Bussone G, de Liano H, Eikermann A, Englert R, Floeter T, Gallai V, Gobel H, Hartung E,
Jimenez MD, Lange R, Manzoni GC, Mueller-Schwefe G, Nappi G, Pinessi L, Prat J, Puca FM, Titus
F, Voelker M. Placebo-controlled comparison of effervescent acetylsalicylic acid, sumatriptan and
157
ibuprofen in the treatment of migraine attacks. Cephalalgia. 2004;24:947-954.
http://cep.sagepub.com/content/24/11/947
http://cep.sagepub.com/content/24/11/947.full.pdf
292.
Dougados M, Behier JM, Jolchine I, Calin A, van der Heijde D, Olivieri I, Zeidler H, Herman H.
Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis:
A six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional nonsteroidal
antiinflammatory drug. Arthritis Rheum. 2001;44:180-185. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11212158
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/1529-0131(200101)44:1<180::AID-ANR24>3.0.CO;2K/asset/24_ftp.pdf?v=1&t=hncaciig&s=92b0e7b0be5fddc2a200beee90a60acae6eca536
293.
294.
295.
Dreiser RL, Marty M, Ionescu E, Gold M, Liu JH. Relief of acute low back pain with diclofenac-k 12.5
mg tablets: A flexible dose, ibuprofen 200 mg and placebo-controlled clinical trial. Int J Clin
Pharmacol Ther. 2003;41:375-385. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518597
Emery P, Zeidler H, Kvien TK, Guslandi M, Naudin R, Stead H, Verburg KM, Isakson PC, Hubbard
RC, Geis GS. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis:
Randomised double-blind comparison. Lancet. 1999;354:2106-2111. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10609815
Esteller-Martinez V, Paredes-Garcia J, Valmaseda-Castellon E, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C.
Analgesic efficacy of diclofenac sodium versus ibuprofen following surgical extraction of impacted
lower third molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004;9:448-453; 444-448.
296.
Gazal G, Mackie IC. A comparison of paracetamol, ibuprofen or their combination for pain relief
following extractions in children under general anaesthesia: A randomized controlled trial. Int J
Paediatr Dent. 2007;17:169-177. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17397460
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-263X.2006.00806.x/abstract
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1365-263X.2006.00806.x/asset/j.1365263X.2006.00806.x.pdf?v=1&t=hp2ns8ua&s=32fa1f63638d9ca7939d1bd015457b770971fc71
297.
Geba GP, Weaver AL, Polis AB, Dixon ME, Schnitzer TJ. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and
acetaminophen in osteoarthritis of the knee: A randomized trial. Jama. 2002;287:64-71.
298.
299.
300.
301.
Hawel R, Klein G, Mitterhuber J, Brugger A. [double-blind comparative study of the effectiveness and
tolerance of 900 mg dexibuprofen and 150 mg diclofenac sodium in patients with painful gonarthrosis].
Wien Klin Wochenschr. 1997;109:53-59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9123945
Huskisson EC, Scott DL. A clinical comparison of two leading non-steroidal anti-inflammatory drugs.
Eur J Rheumatol Inflamm. 1991;11:4-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1365472
Lange R, Lentz R. Comparison ketoprofen, ibuprofen and naproxen sodium in the treatment of tensiontype headache. Drugs Exp Clin Res. 1995;21:89-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7555617
Lim SS, Tan PC, Sockalingam JK, Omar SZ. Oral celecoxib versus oral diclofenac for post-perineal
repair analgesia after spontaneous vaginal birth: A randomised trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol.
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1479-828X.2007.00808.x/asset/j.1479828X.2007.00808.x.pdf?v=1&t=hp2owjf7&s=e1602642441db547699886da997a112aa394d4b2
302.
McKenna F, Borenstein D, Wendt H, Wallemark C, Lefkowith JB, Geis GS. Celecoxib versus
diclofenac in the management of osteoarthritis of the knee. Scand J Rheumatol. 2001;30:11-18.
303.
304.
305.
306.
Mehlisch DR. Ketoprofen, ibuprofen, and placebo in the treatment of primary dysmenorrhea: A doubleblind crossover comparison. J Clin Pharmacol. 1988;28:S29-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3072355
Mehlisch DR, Sollecito WA, Helfrick JF, Leibold DG, Markowitz R, Schow CE, Jr., Shultz R, Waite
DE. Multicenter clinical trial of ibuprofen and acetaminophen in the treatment of postoperative dental
pain. J Am Dent Assoc. 1990;121:257-263. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2205641
Melo Gomes JA, Roth SH, Zeeh J, Bruyn GA, Woods EM, Geis GS. Double-blind comparison of
efficacy and gastroduodenal safety of diclofenac/misoprostol, piroxicam, and naproxen in the treatment
of osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1993;52:881-885. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8311540
Montgomery JE, Sutherland CJ, Kestin IG, Sneyd JR. Morphine consumption in patients receiving
rectal paracetamol and diclofenac alone and in combination. Br J Anaesth. 1996;77:445-447.
307.
308.
Niemi L, Tuominen M, Pitkanen M, Rosenberg PH. Comparison of parenteral diclofenac and
ketoprofen for postoperative pain relief after maxillofacial surgery. Acta Anaesthesiol Scand.
Nikanne E, Kokki H, Salo J, Linna TJ. Celecoxib and ketoprofen for pain management during
tonsillectomy: A placebo-controlled clinical trial. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132:287-294.
309.
Peters BH, Fraim CJ, Masel BE. Comparison of 650 mg aspirin and 1,000 mg acetaminophen with each
other, and with placebo in moderately severe headache. Am J Med. 1983;74:36-42.
158
310.
311.
Petrella R, Ekman EF, Schuller R, Fort JG. Efficacy of celecoxib, a cox-2-specific inhibitor, and
naproxen in the management of acute ankle sprain: Results of a double-blind, randomized controlled
trial. Clin J Sport Med. 2004;14:225-231. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15273528
Pincus T, Koch GG, Sokka T, Lefkowith J, Wolfe F, Jordan JM, Luta G, Callahan LF, Wang X,
Schwartz T, Abramson SB, Caldwell JR, Harrell RA, Kremer JM, Lautzenheiser RL, Markenson JA,
Schnitzer TJ, Weaver A, Cummins P, Wilson A, Morant S, Fort J. A randomized, double-blind,
crossover clinical trial of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patients with
osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum. 2001;44:1587-1598.
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/1529-0131(200107)44:7<1587::AID-ART282>3.0.CO;2X/asset/282_ftp.pdf?v=1&t=hp2p0gty&s=a9f60d133868d87eb3702ce24879dc9d2f62740f
312.
313.
314.
315.
Primosch RE, Nichols DL, Courts FJ. Comparison of preoperative ibuprofen, acetaminophen, and
placebo administration on the parental report of postextraction pain in children. Pediatr Dent.
Salmassian R, Oesterle LJ, Shellhart WC, Newman SM. Comparison of the efficacy of ibuprofen and
acetaminophen in controlling pain after orthodontic tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
Schachtel BP, Thoden WR, Baybutt RI. Ibuprofen and acetaminophen in the relief of postpartum
episiotomy pain. J Clin Pharmacol. 1989;29:550-553. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2666455
Schmidt A, Bjorkman S, Akeson J. Preoperative rectal diclofenac versus paracetamol for tonsillectomy:
Effects on pain and blood loss. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:48-52.
316.
317.
Sevelius H, Segre E, Bursick K. Comparative analgesic effects of naproxen sodium, aspirin, and
placebo. J Clin Pharmacol. 1980;20:480-485. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7000856
Sieper J, Klopsch T, Richter M, Kapelle A, Rudwaleit M, Schwank S, Regourd E, May M. Comparison
of two different dosages of celecoxib with diclofenac for the treatment of active ankylosing spondylitis:
Results of a 12-week randomised, double-blind, controlled study. Ann Rheum Dis. 2008;67:323-329.
http://ard.bmj.com/content/67/3/323.full.pdf
318.
Skovlund E, Fyllingen G, Landre H, Nesheim BI. Comparison of postpartum pain treatments using a
sequential trial design: Ii. Naproxen versus paracetamol. Eur J Clin Pharmacol. 1991;40:539-542.
319.
Ta LE, Dionne RA. Treatment of painful temporomandibular joints with a cyclooxygenase-2 inhibitor:
A randomized placebo-controlled comparison of celecoxib to naproxen. Pain. 2004;111:13-21.
320.
Tokgoz H, Yurtlu S, Hanci V, Turksoy O, Erol B, Akduman B, Mungan A. Comparison of the
analgesic effects of dexketoprofen and diclofenac during shockwave lithotripsy: A randomized, doubleblind clinical trial. J Endourol. 2010;24:1031-1035. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20367114
http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/end.2009.0257
321.
322.
323.
Walden M, Lahtinen J, Elvander E. Analgesic effect and tolerance of ketoprofen and diclofenac in acute
ureteral colic. Scand J Urol Nephrol. 1993;27:323-325. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8290910
White PF, Tang J, Wender RH, Zhao M, Time M, Zaentz A, Yumul R, Sloninsky A, Naruse R, Kariger
R, Webb T, Fermelia DE, Tsushima GK. The effects of oral ibuprofen and celecoxib in preventing pain,
improving recovery outcomes and patient satisfaction after ambulatory surgery. Anesth Analg.
Williams HJ, Ward JR, Egger MJ, Neuner R, Brooks RH, Clegg DO, Field EH, Skosey JL, Alarcon GS,
Willkens RF, et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of
osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1993;36:1196-1206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8216413
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.1780360904/abstract
324.
325.
Läkemedelsverket. Förnyad utredning av de icke-selektiva nsaid-läkemedlen nu slutförd.
http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2006/Fornyad-utredning-av-de-icke-selektivaNSAID-lakemedlen-nu-slutford-/. 2006
Fosbol EL, Gislason GH, Jacobsen S, Folke F, Hansen ML, Schramm TK, Sorensen R, Rasmussen JN,
Andersen SS, Abildstrom SZ, Traerup J, Poulsen HE, Rasmussen S, Kober L, Torp-Pedersen C. Risk of
myocardial infarction and death associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs
(nsaids) among healthy individuals: A nationwide cohort study. Clin Pharmacol Ther. 2009;85:190197. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18987620
http://www.nature.com/clpt/journal/v85/n2/pdf/clpt2008204a.pdf
326.
Moore N, Salvo F, Duong M, Blin P, Pariente A. Cardiovascular risks associated with low-dose
ibuprofen and diclofenac as used otc. Expert opinion on drug safety. 2013
http://informahealthcare.com/doi/pdfplus/10.1517/14740338.2014.846324
327.
Graham DJ, Campen D, Hui R, Spence M, Cheetham C, Levy G, Shoor S, Ray WA. Risk of acute
myocardial infarction and sudden cardiac death in patients treated with cyclo-oxygenase 2 selective and
159
328.
non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: Nested case-control study. Lancet. 2005;365:475481. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15705456
McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with non-steroidal anti-inflammatory drugs: Systematic
review of population-based controlled observational studies. PLoS medicine. 2011;8:e1001098.
http://www.plosmedicine.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001098&representation=PDF
329.
Abraham NS, El-Serag HB, Hartman C, Richardson P, Deswal A. Cyclooxygenase-2 selectivity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of myocardial infarction and cerebrovascular accident.
Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:913-924. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17402995
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1365-2036.2007.03292.x/asset/j.13652036.2007.03292.x.pdf?v=1&t=hp2noxg5&s=c854d384b6516ce8c286524566db9b878f9272fd
330.
331.
332.
Läkemedelsverket. Samma försiktighetsåtgärder för att förhindra allvarliga hjärt-kärlbiverkningar
rekommenderas för diklofenak som för selektiva cox-2-hämmare. http://www.lakemedelsverket.se/Allanyheter/Nyheter-2013/Samma-forsiktighetsatgarder-for-att-forhindra-allvarliga-hjartkarlbiverkningar-rekommenderas-for-diklofenak-som-for-selektiva-COX-2-hammare/. 2013
Coxib, traditional NTC, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, Baron JA, Bombardier
C, Cannon C, Farkouh ME, FitzGerald GA, Goss P, Halls H, Hawk E, Hawkey C, Hennekens C,
Hochberg M, Holland LE, Kearney PM, Laine L, Lanas A, Lance P, Laupacis A, Oates J, Patrono C,
Schnitzer TJ, Solomon S, Tugwell P, Wilson K, Wittes J, Baigent C. Vascular and upper
gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: Meta-analyses of individual
participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382:769-779. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23726390
Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos-Vargas R, Davis B, Day R, Ferraz MB, Hawkey
CJ, Hochberg MC, Kvien TK, Schnitzer TJ, Group VS. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of
rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. Vigor study group. N Engl J Med.
2000;343:1520-1528, 1522 p following 1528. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11087881
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM200011233432103
333.
Salvo F, Fourrier-Reglat A, Bazin F, Robinson P, Riera-Guardia N, Haag M, Caputi AP, Moore N,
Sturkenboom MC, Pariente A, Investigators of Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs
SOSP. Cardiovascular and gastrointestinal safety of nsaids: A systematic review of meta-analyses of
randomized clinical trials. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:855-866. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21471964
http://www.nature.com/clpt/journal/v89/n6/pdf/clpt201145a.pdf
334.
335.
Lai KC, Chu KM, Hui WM, Wong BC, Hu WH, Wong WM, Chan AO, Wong J, Lam SK. Celecoxib
compared with lansoprazole and naproxen to prevent gastrointestinal ulcer complications. Am J Med.
Chan FK, Hung LC, Suen BY, Wu JC, Lee KC, Leung VK, Hui AJ, To KF, Leung WK, Wong VW,
Chung SC, Sung JJ. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer
bleeding in patients with arthritis. N Engl J Med. 2002;347:2104-2110.
336.
337.
338.
Chan FK, Wong VW, Suen BY, Wu JC, Ching JY, Hung LC, Hui AJ, Leung VK, Lee VW, Lai LH,
Wong GL, Chow DK, To KF, Leung WK, Chiu PW, Lee YT, Lau JY, Chan HL, Ng EK, Sung JJ.
Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent
ulcer bleeding in patients at very high risk: A double-blind, randomised trial. Lancet. 2007;369:16211626. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17499604
Fick J, Kai L, Lindberg R, Brorström-Lundén E. Results from the swedish national screening
programme 2010. Subreport 3 Pharmaceuticals. 2010
Knittle K, De Gucht V, Maes S. Lifestyle- and behaviour-change interventions in musculoskeletal
conditions. Best practice & research. Clinical rheumatology. 2012;26:293-304.
339.
340.
341.
342.
Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, Dijkmans BA, Nicola P, Kvien TK, McInnes IB, Haentzschel H,
Gonzalez-Gay MA, Provan S, Semb A, Sidiropoulos P, Kitas G, Smulders YM, Soubrier M, Szekanecz
Z, Sattar N, Nurmohamed MT. Eular evidence-based recommendations for cardiovascular risk
management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum
Dis. 2010;69:325-331. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19773290
Tillett W, Jadon D, Shaddick G, Cavill C, Korendowych E, de Vries CS, McHugh N. Smoking and
delay to diagnosis are associated with poorer functional outcome in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis.
Peters MJ, van der Horst-Bruinsma IE, Dijkmans BA, Nurmohamed MT. Cardiovascular risk profile of
patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Seminars
in arthritis and rheumatism. 2004;34:585-592. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15609262
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 39: Reumatoid artrit.
www.fyss.se. 2008
160
343.
344.
345.
346.
Balato N, Megna M, Palmisano F, Patruno C, Napolitano M, Scalvenzi M, Ayala F. Psoriasis and sport:
A new ally? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25132013
Stenstrom CH, Arge B, Sundbom A. Home exercise and compliance in inflammatory rheumatic
diseases--a prospective clinical trial. J Rheumatol. 1997;24:470-476. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9058651
Hakkinen A, Hakkinen K, Hannonen P. Effects of strength training on neuromuscular function and
disease activity in patients with recent-onset inflammatory arthritis. Scand J Rheumatol. 1994;23:237242. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7973476
Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med. 2003;349:1647-1655.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp030733
347.
348.
Laubscher T, Dumont Z, Regier L, Jensen B. Taking the stress out of managing gout. Can Fam
Physician. 2009;55:1209-1212. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20008601
Fernandez C, Noguera R, Gonzalez JA, Pascual E. Treatment of acute attacks of gout with a small dose
of intraarticular triamcinolone acetonide. J Rheumatol. 1999;26:2285-2286.
349.
Janssens HJ, Lucassen PL, Van de Laar FA, Janssen M, Van de Lisdonk EH. Systemic corticosteroids
for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD005521. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18425920
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD005521.pub2/asset/CD005521.pdf?v=1&t=hncaepc2&s=4854e60cd66de409fe6cf239700d64100412f2
3e
350.
Fravel MA, Ernst ME. Management of gout in the older adult. Am J Geriatr Pharmacother.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1543594611001206
351.
352.
Personlig kommunikation med Ann Olofsson Sahlqvist - reumatologkliniken (Akademiska sjukhuset
Uppsala). december 2011
Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, Gerster J, Jacobs J, Leeb B, Liote
F, McCarthy G, Netter P, Nuki G, Perez-Ruiz F, Pignone A, Pimentao J, Punzi L, Roddy E, Uhlig T,
Zimmermann-Gorska I. Eular evidence based recommendations for gout. Part ii: Management. Report
of a task force of the eular standing committee for international clinical studies including therapeutics
(escisit). Ann Rheum Dis. 2006;65:1312-1324.
353.
Jordan KM, Cameron JS, Snaith M, Zhang W, Doherty M, Seckl J, Hingorani A, Jaques R, Nuki G.
British society for rheumatology and british health professionals in rheumatology guideline for the
management of gout. Rheumatology (Oxford). 2007;46:1372-1374.
354.
355.
356.
357.
SPC Zyloric. Www.Fass.Se. 2010
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010.
Läkemedelsverket. Monografi för aclasta (zoledronsyra).
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Monografiervarderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Aclasta-zoledronsyra/. 2005
Johansson H, Kanis JA, Ljunggren O, Strom O, Svensson O, Mellstrom D. [frax--model for 10-year
fracture risk assessment. Support in the treatment of osteoporosis, according to preliminary swedish
guidelines]. Lakartidningen.108:336-339.
358.
359.
360.
361.
362.
Läkemedelsverket. Monografi prolia (denosumab). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-/Prolia-denosumab/. 2010
Läkemedelsverket. Monografi forsteo (teriparatid). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Forsteo-teriparatid/. 2003
Personlig kommunikation med östen ljunggren (terapiområdesexpert för osteoporosläkemedel inom
landstinget i uppsala län). september 2011
Läkemedelsverket. Bisfosfonater och atypiska frakturer. http://www.lakemedelsverket.se/Allanyheter/NYHETER-2011/Bisfosfonater-och-atypiska-frakturer/. 2011
Zhu K, Prince RL. Lifestyle and osteoporosis. Current osteoporosis reports. 2014
363.
364.
365.
Christianson MS, Shen W. Osteoporosis prevention and management: Nonpharmacologic and lifestyle
options. Clinical obstetrics and gynecology. 2013;56:703-710. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24047936
Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of the north american
menopause society. Menopause. 2010;17:25-54; quiz 55-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20061894
Yoon V, Maalouf NM, Sakhaee K. The effects of smoking on bone metabolism. Osteoporosis
international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for
Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2012;23:2081-2092.
366.
Maurel DB, Boisseau N, Benhamou CL, Jaffre C. Alcohol and bone: Review of dose effects and
mechanisms. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the
161
367.
368.
European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA.
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 36: Osteoporos.
www.fyss.se. 2008
Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Single dose paracetamol (acetaminophen), with
and without codeine, for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD001547.
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD001547/asset/CD001547.pdf?v=1&t=hp2oy91p&s=00d654bd3d2e2fea00a65c2bb8da5c68f9529bb7
369.
Afilalo M, Etropolski MS, Kuperwasser B, Kelly K, Okamoto A, Van Hove I, Steup A, Lange B,
Rauschkolb C, Haeussler J. Efficacy and safety of tapentadol extended release compared with
oxycodone controlled release for the management of moderate to severe chronic pain related to
osteoarthritis of the knee: A randomized, double-blind, placebo- and active-controlled phase iii study.
Clin Drug Investig.30:489-505.
370.
Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain:
Preference, efficacy, and quality of life. The tts-fentanyl comparative trial group. J Pain Symptom
Manage. 1997;13:254-261.
371.
372.
373.
Allan L, Hays H, Jensen NH, de Waroux BL, Bolt M, Donald R, Kalso E. Randomised crossover trial
of transdermal fentanyl and sustained release oral morphine for treating chronic non-cancer pain. Bmj.
Allan L, Richarz U, Simpson K, Slappendel R. Transdermal fentanyl versus sustained release oral
morphine in strong-opioid naive patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976).
Beaver WT, Wallenstein SL, Houde RW, Rogers A. A clinical comparison of the analgesic effects of
methadone and morphine administered intramuscularly, and of orally and parenterally administered
methadone. Clin Pharmacol Ther. 1967;8:415-426.
374.
Berde CB, Beyer JE, Bournaki MC, Levin CR, Sethna NF. Comparison of morphine and methadone for
prevention of postoperative pain in 3- to 7-year-old children. J Pediatr. 1991;119:136-141.
375.
Binsfeld H, Szczepanski L, Waechter S, Richarz U, Sabatowski R. A randomized study to demonstrate
noninferiority of once-daily oros((r)) hydromorphone with twice-daily sustained-release oxycodone for
moderate to severe chronic noncancer pain. Pain Pract.10:404-415.
376.
377.
Borland M, Jacobs I, King B, O'Brien D. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to
intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann Emerg
Med. 2007;49:335-340. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17067720
Borland ML, Bergesio R, Pascoe EM, Turner S, Woodger S. Intranasal fentanyl is an equivalent
analgesic to oral morphine in paediatric burns patients for dressing changes: A randomised double blind
crossover study. Burns. 2005;31:831-837.
378.
Bradley JP. A comparison of morphine and buprenorphine for analgesia after abdominal surgery.
Anaesth Intensive Care. 1984;12:303-310.
379.
Bruera E, Palmer JL, Bosnjak S, Rico MA, Moyano J, Sweeney C, Strasser F, Willey J, Bertolino M,
Mathias C, Spruyt O, Fisch MJ. Methadone versus morphine as a first-line strong opioid for cancer
pain: A randomized, double-blind study. J Clin Oncol. 2004;22:185-192.
380.
Castro C, Tharmaratnam U, Brockhurst N, Tureanu L, Tam K, Windrim R. Patient-controlled analgesia
with fentanyl provides effective analgesia for second trimester labour: A randomized controlled study.
Can J Anaesth. 2003;50:1039-1046.
381.
Chang AK, Bijur PE, Baccelieri A, Gallagher EJ. Efficacy and safety profile of a single dose of
hydromorphone compared with morphine in older adults with acute, severe pain: A prospective,
randomized, double-blind clinical trial. Am J Geriatr Pharmacother. 2009;7:1-10.
382.
Chang AK, Bijur PE, Meyer RH, Kenny MK, Solorzano C, Gallagher EJ. Safety and efficacy of
hydromorphone as an analgesic alternative to morphine in acute pain: A randomized clinical trial. Ann
Emerg Med. 2006;48:164-172.
383.
Chang KY, Chang WK, Chang WL, Lin SM, Chan KH, Sung CS, Tsou MY. Comparison of
intravenous patient-controlled analgesia with buprenorphine versus morphine after lumbar spinal
fusion--a prospective randomized clinical trial. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2006;44:153-159.
162
384.
Chui PT, Gin T. A double-blind randomised trial comparing postoperative analgesia after perioperative
loading doses of methadone or morphine. Anaesth Intensive Care. 1992;20:46-51.
385.
Cigada M, Lenzi V, Sherif Afifi M, Esposito B, Burnett JS, Camporesi M. Postoperative pain control
by transdermal fentanyl. Preliminary comparison of two dosages to a fixed-interval i.M. Morphine
regimen. Minerva Anestesiol. 1992;58:1323-1330.
386.
Coda BA, O'Sullivan B, Donaldson G, Bohl S, Chapman CR, Shen DD. Comparative efficacy of
patient-controlled administration of morphine, hydromorphone, or sufentanil for the treatment of oral
mucositis pain following bone marrow transplantation. Pain. 1997;72:333-346.
387.
Collins JJ, Geake J, Grier HE, Houck CS, Thaler HT, Weinstein HJ, Twum-Danso NY, Berde CB.
Patient-controlled analgesia for mucositis pain in children: A three-period crossover study comparing
morphine and hydromorphone. J Pediatr. 1996;129:722-728.
388.
389.
Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, Charapata S, Gay M, Busch MA, Chavez J, Ashley J, Lebo
D, McCracken M, Portenoy RK. Breakthrough cancer pain: A randomized trial comparing oral
transmucosal fentanyl citrate (otfc) and morphine sulfate immediate release (msir). Pain. 2001;91:123130. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11240084
Cook PJ, James IM, Hobbs KE, Browne DR. Controlled comparison of i.M. Morphine and
buprenorphine for analgesia after abdominal surgery. Br J Anaesth. 1982;54:285-290.
390.
Curtis GB, Johnson GH, Clark P, Taylor R, Brown J, O'Callaghan R, Shi M, Lacouture PG. Relative
potency of controlled-release oxycodone and controlled-release morphine in a postoperative pain
model. Eur J Clin Pharmacol. 1999;55:425-429.
391.
Cuschieri RJ, Morran CG, McArdle CS. Comparison of morphine and sublingual buprenorphine
following abdominal surgery. Br J Anaesth. 1984;56:855-859.
392.
Derbyshire DR, Vater M, Maile CI, Larsson IM, Aitkenhead AR, Smith G. Non-parenteral
postoperative analgesia. A comparison of sublingual buprenorphine and morphine sulphate (slow
release) tablets. Anaesthesia. 1984;39:324-328.
393.
Dobkin AB, Esposito B, Philbin C. Double-blind evaluation of buprenorphine hydrochloride for postoperative pain. Can Anaesth Soc J. 1977;24:195-202.
394.
Downing JW, Leary WP, White ES. Buprenorphine: A new potent long-acting synthetic analgesic.
Comparison with morphine. Br J Anaesth. 1977;49:251-255.
395.
396.
397.
Edge WG, Cooper GM, Morgan M. Analgesic effects of sublingual buprenorphine. Anaesthesia.
Ellis R, Haines D, Shah R, Cotton BR, Smith G. Pain relief after abdominal surgery--a comparison of
i.M. Morphine, sublingual buprenorphine and self-administered i.V. Pethidine. Br J Anaesth.
Finn J, Wright J, Fong J, Mackenzie E, Wood F, Leslie G, Gelavis A. A randomised crossover trial of
patient controlled intranasal fentanyl and oral morphine for procedural wound care in adult patients
with burns. Burns. 2004;30:262-268.
398.
Gaitini L, Moskovitz B, Katz E, Vaisberg A, Vaida S, Nativ O. Sublingual buprenorphine compared to
morphine delivered by a patient-controlled analgesia system as postoperative analgesia after
prostatectomy. Urol Int. 1996;57:227-229.
399.
Galinski M, Dolveck F, Borron SW, Tual L, Van Laer V, Lardeur JY, Lapostolle F, Adnet F. A
randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia. Am J
Emerg Med. 2005;23:114-119.
400.
401.
Gourlay GK, Cherry DA, Cousins MJ. A comparative study of the efficacy and pharmacokinetics of
oral methadone and morphine in the treatment of severe pain in patients with cancer. Pain.
Gourlay GK, Willis RJ, Lamberty J. A double-blind comparison of the efficacy of methadone and
morphine in postoperative pain control. Anesthesiology. 1986;64:322-327.
402.
Grochow L, Sheidler V, Grossman S, Green L, Enterline J. Does intravenous methadone provide longer
lasting analgesia than intravenous morphine? A randomized, double-blind study. Pain. 1989;38:151157. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=2488674
163
403.
Gurbet A, Goren S, Sahin S, Uckunkaya N, Korfali G. Comparison of analgesic effects of morphine,
fentanyl, and remifentanil with intravenous patient-controlled analgesia after cardiac surgery. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 2004;18:755-758.
404.
405.
406.
Hagen NA, Babul N. Comparative clinical efficacy and safety of a novel controlled-release oxycodone
formulation and controlled-release hydromorphone in the treatment of cancer pain. Cancer.
Harmer M, Slattery PJ, Rosen M, Vickers MD. Intramuscular on demand analgesia: Double blind
controlled trial of pethidine, buprenorphine, morphine, and meptazinol. Br Med J (Clin Res Ed).
Hartrick C, Van Hove I, Stegmann JU, Oh C, Upmalis D. Efficacy and tolerability of tapentadol
immediate release and oxycodone hcl immediate release in patients awaiting primary joint replacement
surgery for end-stage joint disease: A 10-day, phase iii, randomized, double-blind, active- and placebocontrolled study. Clin Ther. 2009;31:260-271.
407.
408.
Heiskanen T, Kalso E. Controlled-release oxycodone and morphine in cancer related pain. Pain.
Hovell BC, Ward AE. Pain relief in the post-operative period: A comparative trial of morphine and a
new analgesic buprenorphine. J Int Med Res. 1977;5:417-421.
409.
410.
Howell PR, Gambling DR, Pavy T, McMorland G, Douglas MJ. Patient-controlled analgesia following
caesarean section under general anaesthesia: A comparison of fentanyl with morphine. Can J Anaesth.
Hunt R, Fazekas B, Thorne D, Brooksbank M. A comparison of subcutaneous morphine and fentanyl in
hospice cancer patients. J Pain Symptom Manage. 1999;18:111-119.
411.
Kalso E, Poyhia R, Onnela P, Linko K, Tigerstedt I, Tammisto T. Intravenous morphine and oxycodone
for pain after abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1991;35:642-646.
412.
Kalso E, Vainio A. Morphine and oxycodone hydrochloride in the management of cancer pain. Clin
Pharmacol Ther. 1990;47:639-646.
413.
Kjaer M, Henriksen H, Knudsen J. A comparative study of intramuscular buprenorphine and morphine
in the treatment of chronic pain of malignant origin. Br J Clin Pharmacol. 1982;13:487-492.
414.
Lacoste L, Thomas D, Kraimps JL, Chabin M, Ingrand P, Barbier J, Fusciardi J. Postthyroidectomy
analgesia: Morphine, buprenorphine, or bupivacaine? J Clin Anesth. 1997;9:189-193.
415.
416.
Laur DF, Sinkovich J, Betley K. A comparison of intraoperative morphine sulfate and methadone
hydrochloride on postoperative visual analogue scale pain scores and narcotic requirements. Crna.
Lichtor JL, Sevarino FB, Joshi GP, Busch MA, Nordbrock E, Ginsberg B. The relative potency of oral
transmucosal fentanyl citrate compared with intravenous morphine in the treatment of moderate to
severe postoperative pain. Anesth Analg. 1999;89:732-738.
417.
Mahar PJ, Rana JA, Kennedy CS, Christopher NC. A randomized clinical trial of oral transmucosal
fentanyl citrate versus intravenous morphine sulfate for initial control of pain in children with extremity
injuries. Pediatr Emerg Care. 2007;23:544-548.
418.
Maunuksela EL, Korpela R, Olkkola KT. Comparison of buprenorphine with morphine in the treatment
of postoperative pain in children. Anesth Analg. 1988;67:233-239.
419.
Maunuksela EL, Korpela R, Olkkola KT. Double-blind, multiple-dose comparison of buprenorphine
and morphine in postoperative pain of children. Br J Anaesth. 1988;60:48-55.
420.
Mercadante S, Tirelli W, David F, Arcara C, Fulfaro F, Casuccio A, Gebbia V. Morphine versus
oxycodone in pancreatic cancer pain: A randomized controlled study. Clin J Pain.26:794-797.
421.
422.
Mercadante S, Casuccio A, Agnello A, Serretta R, Calderone L, Barresi L. Morphine versus methadone
in the pain treatment of advanced-cancer patients followed up at home. J Clin Oncol. 1998;16:36563661. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9817288
Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Fulfaro F, Aielli F, Verna L, Villari P, Ficorella C, Gebbia V, Riina
S, Casuccio A, Mangione S. Sustained-release oral morphine versus transdermal fentanyl and oral
methadone in cancer pain management. Eur J Pain. 2008;12:1040-1046.
164
423.
Morrison JD, Loan WB, Dundee JW. Controlled comparison of the efficacy of fourteen preparations in
the relief of postoperative pain. Br Med J. 1971;3:287-290.
424.
425.
Mucci-LoRusso P, Berman BS, Silberstein PT, Citron ML, Bressler L, Weinstein SM, Kaiko RF,
Buckley BJ, Reder RF. Controlled-release oxycodone compared with controlled-release morphine in the
treatment of cancer pain: A randomized, double-blind, parallel-group study. Eur J Pain. 1998;2:239249. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15102384
Mukherjee K, Esuvaranathan V, Streets C, Johnson A, Carr AS. Adenotonsillectomy in children: A
comparison of morphine and fentanyl for peri-operative analgesia. Anaesthesia. 2001;56:1193-1197.
426.
Nicholson B, Ross E, Sasaki J, Weil A. Randomized trial comparing polymer-coated extended-release
morphine sulfate to controlled-release oxycodone hcl in moderate to severe nonmalignant pain. Curr
Med Res Opin. 2006;22:1503-1514.
427.
428.
Ohqvist G, Hallin R, Gelinder S, Lang H, Samuelson S. A comparison between morphine, meperidine
and ketobemidone in continuous intravenous infusion for postoperative relief. Acta Anaesthesiol Scand.
Oifa S, Sydoruk T, White I, Ekstein MP, Marouani N, Chazan S, Skornick Y, Weinbroum AA. Effects
of intravenous patient-controlled analgesia with buprenorphine and morphine alone and in combination
during the first 12 postoperative hours: A randomized, double-blind, four-arm trial in adults undergoing
abdominal surgery. Clin Ther. 2009;31:527-541.
429.
Ordy JM, Kretchmer HE, Gorry TH, Hershberger TJ. Comparisons of effects of morphine, meperidine,
fentanyl, and fentanyl-droperidol. Clin Pharmacol Ther. 1970;11:488-495.
430.
Ouellette RD. Buprenorphine and morphine efficacy in postoperative pain: A double-blind multipledose study. J Clin Pharmacol. 1982;22:165-172.
431.
Ouellette RD. Comparison of analgesic activity of buprenorphine hydrochloride and morphine in
patients with moderate to severe pain postoperatively. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:201-206.
432.
Pausawasdi S, Tontisirin O, Bunyaratavej S. A comparison of buprenorphine and morphine for
immediate postoperative pain relief in thai patients. J Med Assoc Thai. 1984;67:284-289.
433.
Payne KA, Murray WB, Barrett H. Intramuscular buprenorphine compared with morphine for
postoperative analgesia. S Afr Med J. 1987;71:359-361.
434.
435.
Rabinov M, Rosenfeldt FL, McLean AJ. A double-blind comparison of the relative efficacy, side
effects and cost of buprenorphine and morphine in patients after cardiac surgery. Aust N Z J Surg.
Rapp SE, Egan KJ, Ross BK, Wild LM, Terman GW, Ching JM. A multidimensional comparison of
morphine and hydromorphone patient-controlled analgesia. Anesth Analg. 1996;82:1043-1048.
436.
437.
Rauck RL, Bookbinder SA, Bunker TR, Alftine CD, Ghalie R, Negro-Vilar A, de Jong E, Gershon S.
The action study: A randomized, open-label, multicenter trial comparing once-a-day extended-release
morphine sulfate capsules (avinza) to twice-a-day controlled-release oxycodone hydrochloride tablets
(oxycontin) for the treatment of chronic, moderate to severe low back pain. J Opioid Manag.
Richlin DM, Reuben SS. Postoperative pain control with methadone following lower abdominal
surgery. J Clin Anesth. 1991;3:112-116.
438.
439.
Rickard C, O'Meara P, McGrail M, Garner D, McLean A, Le Lievre P. A randomized controlled trial of
intranasal fentanyl vs intravenous morphine for analgesia in the prehospital setting. Am J Emerg Med.
Scott ME, Orr R. Effects of diamorphine, methadone, morphine, and pentazocine in patients with
suspected acute myocardial infarction. Lancet. 1969;1:1065-1067.
440.
Sharar SR, Bratton SL, Carrougher GJ, Edwards WT, Summer G, Levy FH, Cortiella J. A comparison
of oral transmucosal fentanyl citrate and oral hydromorphone for inpatient pediatric burn wound care
analgesia. J Burn Care Rehabil. 1998;19:516-521.
441.
Sharar SR, Carrougher GJ, Selzer K, O'Donnell F, Vavilala MS, Lee LA. A comparison of oral
transmucosal fentanyl citrate and oral oxycodone for pediatric outpatient wound care. J Burn Care
Rehabil. 2002;23:27-31.
165
442.
Silvasti M, Rosenberg P, Seppala T, Svartling N, Pitkanen M. Comparison of analgesic efficacy of
oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia. Acta Anaesthesiol
Scand. 1998;42:576-580.
443.
Tigerstedt I, Tammisto T. Double-blind, multiple-dose comparison of buprenorphine and morphine in
postoperative pain. Acta Anaesthesiol Scand. 1980;24:462-468.
444.
445.
Ventafridda V, Ripamonti C, Bianchi M, Sbanotto A, De Conno F. A randomized study on oral
administration of morphine and methadone in the treatment of cancer pain. J Pain Symptom Manage.
Viscusi ER, Siccardi M, Damaraju CV, Hewitt DJ, Kershaw P. The safety and efficacy of fentanyl
iontophoretic transdermal system compared with morphine intravenous patient-controlled analgesia for
postoperative pain management: An analysis of pooled data from three randomized, active-controlled
clinical studies. Anesth Analg. 2007;105:1428-1436, table of contents.
446.
Welchew EA. On-demand analgesia. A double-blind comparison of on-demand intravenous fentanyl
with regular intramuscular morphine. Anaesthesia. 1983;38:19-25.
447.
Wolff T, Leward S, Hagman A, Andersson M, Larsson L, Elgen K. Analgesic treatment in acute
myocardial infarction. A double-blind comparison of ketobemidone + the spasmolytic a29 (ketogan)
and morphine. Acta Med Scand. 1988;223:423-430.
448.
Wong JO, Chiu GL, Tsao CJ, Chang CL. Comparison of oral controlled-release morphine with
transdermal fentanyl in terminal cancer pain. Acta Anaesthesiol Sin. 1997;35:25-32.
449.
Woodhouse A, Hobbes AF, Mather LE, Gibson M. A comparison of morphine, pethidine and fentanyl
in the postsurgical patient-controlled analgesia environment. Pain. 1996;64:115-121.
450.
451.
452.
453.
454.
455.
456.
FDA. Label and approval history for nucynta.
http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.Label_ApprovalH
istory#apphist. 2008
Läkemedelsverket. Monografi palladon. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Palladon-fd-Opidol-hydromorfon/. 1999
SPC Durogesic. Www.Fass.Se. 2013
Arranz LI, Rafecas M, Alegre C. Effects of obesity on function and quality of life in chronic pain
conditions. Curr Rheumatol Rep. 2014;16:390. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24264719
Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clinical
rheumatology. 2006;25 Suppl 1:S22-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16741783
Osmun WE, Copeland J, Parr J, Boisvert L. Characteristics of chronic pain patients in a rural teaching
practice. Can Fam Physician. 2011;57:e436-440. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22084473
Thelin Bronner KB, Wennberg P, Kallmen H, Schult ML. Alcohol habits in patients with long-term
musculoskeletal pain: Comparison with a matched control group from the general population.
International journal of rehabilitation research. Internationale Zeitschrift fur Rehabilitationsforschung.
Revue internationale de recherches de readaptation. 2012;35:130-137.
457.
Ferreira PH, Pinheiro MB, Machado GC, Ferreira ML. Is alcohol intake associated with low back pain?
A systematic review of observational studies. Manual therapy. 2013;18:183-190.
458.
Ferreira PH, Beckenkamp P, Maher CG, Hopper JL, Ferreira ML. Nature or nurture in low back pain?
Results of a systematic review of studies based on twin samples. Eur J Pain. 2013;17:957-971.
459.
460.
461.
462.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Metoder för behandling av långvarig smärta.
http://sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Metoder-for-behandling-av-langvarig-smarta/. 2006
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 43: Smärta.
www.fyss.se. 2008
Läkemedelsverket. Neuropatisk smärta. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Neuropatisk-smarta/.
2007
Läkemedelsverket. Neuropatisk smärta - bakgrundsdokumentation.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Neuropatisk-smarta/. 2007
166
463.
464.
465.
466.
467.
468.
469.
Läkemedelsverket. Neurontin och gabapentin nycomed – varför inte utbytbara?
http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER---2004/Neurontin-och-Gabapentin-Nycomed-varfor-inte-utbytbara/. 2004
Läkemedelsverket. Monografi lyrica (pregabalin). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Lyrica-pregabalin/. 2005
European Medicines Agency. European public assessment report - lyrica.
_000894.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2005
Läkemedelsverket. Lyrica – ska vi oroa oss för missbruk? Information från Läkemedelsverket.
2010;21:6-7.
Schwan S, Sundstrom A, Stjernberg E, Hallberg E, Hallberg P. A signal for an abuse liability for
pregabalin--results from the swedish spontaneous adverse drug reaction reporting system. Eur J Clin
Pharmacol.66:947-953. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20563568
SPC Versatis. Www.Fass.Se. 2013
Rowbotham MC, Davies PS, Verkempinck C, Galer BS. Lidocaine patch: Double-blind controlled
study of a new treatment method for post-herpetic neuralgia. Pain. 1996;65:39-44.
470.
471.
472.
473.
FDA. Http://www.Accessdata.Fda.Gov/drugsatfda_docs/nda/99/20612.Cfm. senast uppdaterad 2005
Rowbotham MC, Davies PS, Galer BS. Multicenter, double-blind, vehicle-controlled trial of long term
use of lidocaine patches for postherpetic neuralgia [abstract 184]. Abstracts of the 8th World Congress
of the International Association for the Study of Pain, Vancouver. 1996:274.
Galer BS, Rowbotham MC, Perander J, Friedman E. Topical lidocaine patch relieves postherpetic
neuralgia more effectively than a vehicle topical patch: Results of an enriched enrollment study. Pain.
Baron R, Mayoral V, Leijon G, Binder A, Steigerwald I, Serpell M. 5% lidocaine medicated plaster
versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: An open-label, non-inferiority
two-stage rct study. Curr Med Res Opin. 2009;25:1663-1676. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19485723
http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1185/03007990903047880
http://informahealthcare.com/doi/pdfplus/10.1185/03007990903047880
474.
475.
Läkemedelsverket. Behandling av migrän. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Migran/. 1999
Kirthi V, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine
headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev.CD008041.
476.
477.
478.
479.
480.
481.
482.
483.
484.
485.
486.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Läkemedel mot migrän.
http://www.tlv.se/lakemedel/genomgang-av-lakemedel/genomforda-omprovningar-avlakemedel/migran/. 2005
Läkemedelsverket. Epilepsi. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Epilepsi/. 2011
Läkemedelsverket. Behandling av parkinsonism. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Parkinsonism/. 2008
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 37: Parkinsons
sjukdom. www.fyss.se. 2008
Läkemedelsverket. Restless legs syndrom (rls). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Restless-legs-syndromRLS/. 2009
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Dopaminerga medel vid restless legs syndrome.
http://sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Dopaminerga-medel-vid-restless-legs-syndrome/. 2009
Läkemedelsverket. Monografi sifrol (pramipexol). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Sifrol-pramipexol--ny-indikation/. 2006
European Medicines Agency. European public assessment report - neupro.
_000926.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2009
European Medicines Agency. European public assessment report - sifrol.
_001049.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2009
Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling vid alzheimers sjukdom.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Alzheimers-sjukdom/. 2002
Winblad B, Kilander L, Eriksson S, Minthon L, Batsman S, Wetterholm AL, Jansson-Blixt C, Haglund
A, Severe Alzheimer's Disease Study G. Donepezil in patients with severe alzheimer's disease: Double167
blind, parallel-group, placebo-controlled study. Lancet. 2006;367:1057-1065.
487.
488.
Feldman H, Gauthier S, Hecker J, Vellas B, Subbiah P, Whalen E, Donepezil MSIG. A 24-week,
randomized, double-blind study of donepezil in moderate to severe alzheimer's disease. Neurology.
Howard R, McShane R, Lindesay J, Ritchie C, Baldwin A, Barber R, Burns A, Dening T, Findlay D,
Holmes C, Hughes A, Jacoby R, Jones R, Jones R, McKeith I, Macharouthu A, O'Brien J, Passmore P,
Sheehan B, Juszczak E, Katona C, Hills R, Knapp M, Ballard C, Brown R, Banerjee S, Onions C,
Griffin M, Adams J, Gray R, Johnson T, Bentham P, Phillips P. Donepezil and memantine for
moderate-to-severe alzheimer's disease. N Engl J Med. 2012;366:893-903.
489.
490.
491.
492.
493.
494.
495.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom.
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforvardochomsorgviddemenssjukdom. 2010
Läkemedelsverket. Monografi ebixa (memantin). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Ebixa-memantin/. 2002
Landstinget i Uppsala län. Demenssjukdomar.
http://www.lul.se/Global/Extran%C3%A4t/V%C3%A5rdgivare/V%C3%A5rdprogram/. 2011
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 21: Demens.
www.fyss.se. 2008
Läkemedelsverket. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom – bpsd.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Beteendemassiga-och-psykiska-symtom-viddemenssjukdom--BPSD/. 2008
Fiore M, Jaén C, Baker T. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practive
guideline. U.S. Department of Health and Human Services.
2008;http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12520&search=tobacco
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking
cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000146.
496.
497.
498.
499.
500.
501.
502.
Läkemedelsverket. Monografi zyban (bupropion). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Zyban-bupropionhydrokloridambfebutamon/. 2000
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst
Rev. 2007:CD000031. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17253443
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Fortsatt subvention för zyban.
http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/fortsatt-subvention-for-zyban/. 2006
Läkemedelsverket. Monografi champix (vareniklin). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Champix-vareniklin/. 2006
Läkemedelsverket. Nyttan med champix (varenklin) överväger riskerna för hjärt- och kärlbiverkningar.
http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2011/Nyttan-med-Champix-varenklinovervager-riskerna-for-hjart--och-karlbiverkningar/. 2011
FDA. Fda drug safety communication: Safety review update of chantix (varenicline) and risk of
cardiovascular adverse events. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm330367.htm. 2012
Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane
Database Syst Rev. 2008:CD006103.
503.
504.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Begränsad subvention för rökavvänjningsmedlet champix.
http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/begransad-subvention/begransad-subvention-forrokavvanjningsmedlet-champix/. 2007
Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane
Database Syst Rev. 2010:CD006103. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21154363
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD006103.pub4/asset/CD006103.pdf?v=1&t=hncaaq0j&s=dd1961df4a1f2ad45b868b499e0f8a007a7745
d0
505.
506.
507.
Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av alkoholberoende.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Alkoholberoende/. 2007
European Medicines Agency. European public assessment report - selincro.
http://www.emea.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002583/human_me
d_001620.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2013
SPC Selincro. Www.Fass.Se. 2013
168
508.
509.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Schizofreni - läkemedelsbehandling, patientens
delaktighet och vårdens organisation. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Schizofreni--lakemedelsbehandling-patientens-delaktighet-och-vardens-organisation/. 2012
Powney MJ, Adams CE, Jones H. Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid
tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD009377. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152276
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD009377.pub2/asset/CD009377.pdf?v=1&t=hp2pnjjm&s=85522a75c48c2bb121a3623ab67ab385bd0db
056
510.
Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Keefe RS, Davis SM,
Davis CE, Lebowitz BD, Severe J, Hsiao JK. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with
chronic schizophrenia. N Engl J Med. 2005;353:1209-1223.
511.
Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch
Gen Psychiatry. 2003;60:553-564.
512.
Leucht S, Komossa K, Rummel-Kluge C, Corves C, Hunger H, Schmid F, Asenjo Lobos C, Schwarz S,
Davis JM. A meta-analysis of head-to-head comparisons of second-generation antipsychotics in the
treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry. 2009;166:152-163. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19015230
http://psychiatryonline.org/data/Journals/AJP/3882/09aj0152.PDF
513.
Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM. Second-generation versus first-generation
antipsychotic drugs for schizophrenia: A meta-analysis. Lancet. 2009;373:31-41.
514.
515.
516.
517.
518.
519.
520.
521.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010.
Läkemedelsverket. Farmakoterapi vid ångest. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Angest/. 2006
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Behandling av ångestsyndrom.
http://sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-angestsyndrom/. 2005
The National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH). Generalised anxiety disorder.
http://www.nccmh.org.uk/guidelines_anxiety.html. 2011
Läkemedelsverket. Citalopram - sänkt maxdos rekommenderas. http://www.lakemedelsverket.se/Allanyheter/NYHETER-2011/Citalopram--sankt-maxdos-rekommenderas/. 2011
Läkemedelsverket. Escitalopram - sänkt maxdos för äldre rekommenderas.
http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2011/Escitalopram--sankt-maxdos-for-aldrerekommenderas/. 2011
Seroxat (paroxetin) och blödningsrisk. Läkemedelsverket informerar. 2003
Bak S, Tsiropoulos I, Kjaersgaard JO, Andersen M, Mellerup E, Hallas J, Garcia Rodriguez LA,
Christensen K, Gaist D. Selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of stroke: A populationbased case-control study. Stroke. 2002;33:1465-1473.
522.
Chen Y, Guo JJ, Li H, Wulsin L, Patel NC. Risk of cerebrovascular events associated with
antidepressant use in patients with depression: A population-based, nested case-control study. Ann
Pharmacother. 2008;42:177-184.
523.
Dalton SO, Johansen C, Mellemkjaer L, Norgard B, Sorensen HT, Olsen JH. Use of selective serotonin
reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding: A population-based cohort study.
Arch Intern Med. 2003;163:59-64.
524.
de Abajo FJ, Jick H, Derby L, Jick S, Schmitz S. Intracranial haemorrhage and use of selective
serotonin reuptake inhibitors. Br J Clin Pharmacol. 2000;50:43-47.
525.
de Abajo FJ, Montero D, Rodriguez LA, Madurga M. Antidepressants and risk of upper gastrointestinal
bleeding. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98:304-310.
526.
de Abajo FJ, Rodriguez LA, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors
and upper gastrointestinal bleeding: Population based case-control study. Bmj. 1999;319:1106-1109.
527.
de Jong JC, van den Berg PB, Tobi H, de Jong-van den Berg LT. Combined use of ssris and nsaids
increases the risk of gastrointestinal adverse effects. Br J Clin Pharmacol. 2003;55:591-595.
528.
529.
Dukes M, Aronson J. Meyler's side effects of drugs. Amsterdam: Elsevier; 2006.
Helin-Salmivaara A, Huttunen T, Gronroos JM, Klaukka T, Huupponen R. Risk of serious upper
gastrointestinal events with concurrent use of nsaids and ssris: A case-control study in the general
population. Eur J Clin Pharmacol. 2007;63:403-408.
169
530.
Kharofa J, Sekar P, Haverbusch M, Moomaw C, Flaherty M, Kissela B, Broderick J, Woo D. Selective
serotonin reuptake inhibitors and risk of hemorrhagic stroke. Stroke. 2007;38:3049-3051.
531.
532.
Loke YK, Trivedi AN, Singh S. Meta-analysis: Gastrointestinal bleeding due to interaction between
selective serotonin uptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmacol
Ther. 2008;27:31-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17919277
Serebruany VL. Selective serotonin reuptake inhibitors and increased bleeding risk: Are we missing
something? Am J Med. 2006;119:113-116.
533.
Turner MS, May DB, Arthur RR, Xiong GL. Clinical impact of selective serotonin reuptake inhibitors
therapy with bleeding risks. J Intern Med. 2007;261:205-213.
534.
535.
van Walraven C, Mamdani MM, Wells PS, Williams JI. Inhibition of serotonin reuptake by
antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: Retrospective cohort study. Bmj.
Wessinger S, Kaplan M, Choi L, Williams M, Lau C, Sharp L, Crowell MD, Keshavarzian A, Jones
MP. Increased use of selective serotonin reuptake inhibitors in patients admitted with gastrointestinal
haemorrhage: A multicentre retrospective analysis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:937-944.
536.
537.
Vidal X, Ibanez L, Vendrell L, Conforti A, Laporte JR. Risk of upper gastrointestinal bleeding and the
degree of serotonin reuptake inhibition by antidepressants: A case-control study. Drug Saf.
Malling D, Poulsen MN, Sogaard B. The effect of cimetidine or omeprazole on the pharmacokinetics of
escitalopram in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2005;60:287-290.
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1365-2125.2005.02423.x/asset/j.13652125.2005.02423.x.pdf?v=1&t=hp2oxa1k&s=3e32a2769e08589752d073d0e31ebd456f4edb4d
538.
Rocha A, Coelho EB, Sampaio SA, Lanchote VL. Omeprazole preferentially inhibits the metabolism of
(+)-(s)-citalopram in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol. 2010;70:43-51.
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1365-2125.2010.03649.x/asset/j.13652125.2010.03649.x.pdf?v=1&t=hp2poobc&s=0ee4dd744377f00aa705c30dda24260408b770de
539.
540.
541.
542.
543.
544.
545.
Kallen BA, Otterblad Olausson P. Maternal use of selective serotonin re-uptake inhibitors in early
pregnancy and infant congenital malformations. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2007;79:301308. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17216624
Williams M, Wooltorton E. Paroxetine (paxil) and congenital malformations. CMAJ. 2005;173:13201321. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16272192
European Medicines Agency. Monthly report pharmacovigilance working party (phvwp) february 2010
plenary meeting.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2010/02/WC500074764.pdf. 2010
Merlob P, Birk E, Sirota L, Linder N, Berant M, Stahl B, Klinger G. Are selective serotonin reuptake
inhibitors cardiac teratogens? Echocardiographic screening of newborns with persistent heart murmur.
Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009;85:837-841. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19691085
Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, Boskovic R, O'Brien L, Malm H, Berard A, Koren G. Paroxetine
and congenital malformations: Meta-analysis and consideration of potential confounding factors. Clin
Ther. 2007;29:918-926. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17697910
Wichman CL, Moore KM, Lang TR, St Sauver JL, Heise RH, Jr., Watson WJ. Congenital heart disease
associated with selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy. Mayo Clin Proc.
Pedersen LH, Henriksen TB, Vestergaard M, Olsen J, Bech BH. Selective serotonin reuptake inhibitors
in pregnancy and congenital malformations: Population based cohort study. BMJ. 2009;339:b3569.
546.
Alwan S, Reefhuis J, Rasmussen SA, Olney RS, Friedman JM. Use of selective serotonin-reuptake
inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2007;356:2684-2692.
547.
548.
549.
550.
Casper RC, Fleisher BE, Lee-Ancajas JC, Gilles A, Gaylor E, DeBattista A, Hoyme HE. Follow-up of
children of depressed mothers exposed or not exposed to antidepressant drugs during pregnancy. J
Pediatr. 2003;142:402-408. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12712058
Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, Felix RJ, Jones KL. Birth outcomes in pregnant women taking
fluoxetine. N Engl J Med. 1996;335:1010-1015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8793924
Cohen LS, Heller VL, Bailey JW, Grush L, Ablon JS, Bouffard SM. Birth outcomes following prenatal
exposure to fluoxetine. Biol Psychiatry. 2000;48:996-1000. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11082474
Costei AM, Kozer E, Ho T, Ito S, Koren G. Perinatal outcome following third trimester exposure to
paroxetine. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:1129-1132. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12413342
170
551.
552.
553.
554.
Ericson A, Kallen B, Wiholm B. Delivery outcome after the use of antidepressants in early pregnancy.
Eur J Clin Pharmacol. 1999;55:503-508. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10501819
Goldstein DJ. Effects of third trimester fluoxetine exposure on the newborn. J Clin Psychopharmacol.
Goldstein DJ, Corbin LA, Sundell KL. Effects of first-trimester fluoxetine exposure on the newborn.
Obstet Gynecol. 1997;89:713-718. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9166307
Heikkinen T, Ekblad U, Kero P, Ekblad S, Laine K. Citalopram in pregnancy and lactation. Clin
Pharmacol Ther. 2002;72:184-191.
555.
556.
557.
558.
559.
560.
561.
562.
Hendrick V, Stowe ZN, Altshuler LL, Hwang S, Lee E, Haynes D. Placental passage of antidepressant
medications. Am J Psychiatry. 2003;160:993-996. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12727706
Kulin NA, Pastuszak A, Sage SR, Schick-Boschetto B, Spivey G, Feldkamp M, Ormond K, Matsui D,
Stein-Schechman AK, Cook L, Brochu J, Rieder M, Koren G. Pregnancy outcome following maternal
use of the new selective serotonin reuptake inhibitors: A prospective controlled multicenter study.
JAMA. 1998;279:609-610. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486756
Laine K, Heikkinen T, Ekblad U, Kero P. Effects of exposure to selective serotonin reuptake inhibitors
during pregnancy on serotonergic symptoms in newborns and cord blood monoamine and prolactin
concentrations. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:720-726. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12860776
Nulman I, Rovet J, Stewart DE, Wolpin J, Gardner HA, Theis JG, Kulin N, Koren G.
Neurodevelopment of children exposed in utero to antidepressant drugs. N Engl J Med. 1997;336:258262. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995088
Pastuszak A, Schick-Boschetto B, Zuber C, Feldkamp M, Pinelli M, Sihn S, Donnenfeld A,
McCormack M, Leen-Mitchell M, Woodland C, et al. Pregnancy outcome following first-trimester
exposure to fluoxetine (prozac). JAMA. 1993;269:2246-2248. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8474204
Simon GE, Cunningham ML, Davis RL. Outcomes of prenatal antidepressant exposure. Am J
Psychiatry. 2002;159:2055-2061. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12450956
Wogelius P, Norgaard M, Gislum M, Pedersen L, Munk E, Mortensen PB, Lipworth L, Sorensen HT.
Maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of congenital malformations.
Epidemiology. 2006;17:701-704. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17028507
Hallberg P, Sjoblom V. The use of selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and breastfeeding: A review and clinical aspects. J Clin Psychopharmacol. 2005;25:59-73.
563.
Louik C, Lin AE, Werler MM, Hernandez-Diaz S, Mitchell AA. First-trimester use of selective
serotonin-reuptake inhibitors and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2007;356:2675-2683.
564.
Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, Nonacs R, Newport DJ, Viguera AC, Suri R, Burt VK, Hendrick
V, Reminick AM, Loughead A, Vitonis AF, Stowe ZN. Relapse of major depression during pregnancy
in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA. 2006;295:499-507.
565.
566.
567.
568.
Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. http://www.janusinfo.se/v/Lakemedel-ochfosterpaverkan/. 2012
Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in pregnancy and lactation. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins. 2005;sjunde upplagan
Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, Werler MM, Louik C, Jones KL, Mitchell AA.
Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N
Engl J Med. 2006;354:579-587. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16467545
Hallberg P, Odlind V, Sjoblom V. Selective serotonin-reuptake inhibitors and persistent pulmonary
hypertension of the newborn. N Engl J Med. 2006;354:2188-2190; author reply 2188-2190.
569.
Andrade SE, McPhillips H, Loren D, Raebel MA, Lane K, Livingston J, Boudreau DM, Smith DH,
Davis RL, Willy ME, Platt R. Antidepressant medication use and risk of persistent pulmonary
hypertension of the newborn. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009;18:246-252.
570.
Kallen B, Olausson PO. Maternal use of selective serotonin re-uptake inhibitors and persistent
pulmonary hypertension of the newborn. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008;17:801-806.
571.
Begg EJ, Duffull SB, Saunders DA, Buttimore RC, Ilett KF, Hackett LP, Yapp P, Wilson DA.
Paroxetine in human milk. Br J Clin Pharmacol. 1999;48:142-147.
572.
Berle JO, Steen VM, Aamo TO, Breilid H, Zahlsen K, Spigset O. Breastfeeding during maternal
antidepressant treatment with serotonin reuptake inhibitors: Infant exposure, clinical symptoms, and
cytochrome p450 genotypes. J Clin Psychiatry. 2004;65:1228-1234.
171
573.
574.
Burch KJ, Wells BG. Fluoxetine/norfluoxetine concentrations in human milk. Pediatrics. 1992;89:676677. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=1557252
Chambers CD, Anderson PO, Thomas RG, Dick LM, Felix RJ, Johnson KA, Jones KL. Weight gain in
infants breastfed by mothers who take fluoxetine. Pediatrics. 1999;104:e61.
575.
Franssen EJ, Meijs V, Ettaher F, Valerio PG, Keessen M, Lameijer W. Citalopram serum and milk
levels in mother and infant during lactation. Ther Drug Monit. 2006;28:2-4.
576.
577.
Hagg S, Granberg K, Carleborg L. Excretion of fluvoxamine into breast milk. Br J Clin Pharmacol.
Hendrick V, Fukuchi A, Altshuler L, Widawski M, Wertheimer A, Brunhuber MV. Use of sertraline,
paroxetine and fluvoxamine by nursing women. Br J Psychiatry. 2001;179:163-166.
578.
Isenberg KE. Excretion of fluoxetine in human breast milk. J Clin Psychiatry. 1990;51:169.
579.
Jensen PN, Olesen OV, Bertelsen A, Linnet K. Citalopram and desmethylcitalopram concentrations in
breast milk and in serum of mother and infant. Ther Drug Monit. 1997;19:236-239.
580.
Kristensen JH, Hackett LP, Kohan R, Paech M, Ilett KF. The amount of fluvoxamine in milk is unlikely
to be a cause of adverse effects in breastfed infants. J Hum Lact. 2002;18:139-143.
581.
Kristensen JH, Ilett KF, Hackett LP, Yapp P, Paech M, Begg EJ. Distribution and excretion of
fluoxetine and norfluoxetine in human milk. Br J Clin Pharmacol. 1999;48:521-527.
582.
583.
LactMed. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT. Besökt 2008-10-07
Lester BM, Cucca J, Andreozzi L, Flanagan P, Oh W. Possible association between fluoxetine
hydrochloride and colic in an infant. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1993;32:1253-1255.
584.
585.
Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendation: Depression hos vuxna och äldre. 2004;2008
Mammen OK, Perel JM, Rudolph G, Foglia JP, Wheeler SB. Sertraline and norsertraline levels in three
breastfed infants. J Clin Psychiatry. 1997;58:100-103.
586.
Nordeng H, Bergsholm YK, Bohler E, Spigset O. [the transfer of selective serotonin reuptake inhibitors
to human milk]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2001;121:199-203.
587.
588.
Ohman R, Hagg S, Carleborg L, Spigset O. Excretion of paroxetine into breast milk. J Clin Psychiatry.
Piontek CM, Wisner KL, Perel JM, Peindl KS. Serum fluvoxamine levels in breastfed infants. J Clin
Psychiatry. 2001;62:111-113.
589.
Rampono J, Kristensen JH, Hackett LP, Paech M, Kohan R, Ilett KF. Citalopram and
demethylcitalopram in human milk; distribution, excretion and effects in breast fed infants. Br J Clin
Pharmacol. 2000;50:263-268.
590.
Schmidt K, Olesen OV, Jensen PN. Citalopram and breast-feeding: Serum concentration and side
effects in the infant. Biol Psychiatry. 2000;47:164-165.
591.
Spigset O, Carieborg L, Ohman R, Norstrom A. Excretion of citalopram in breast milk. Br J Clin
Pharmacol. 1997;44:295-298.
592.
Spigset O, Hagg S. [new antidepressive agents during pregnancy and lactation. Drug concentration
should be monitored and the lowest possible dose administered]. Lakartidningen. 2004;101:1176-1181.
593.
Stowe ZN, Cohen LS, Hostetter A, Ritchie JC, Owens MJ, Nemeroff CB. Paroxetine in human breast
milk and nursing infants. Am J Psychiatry. 2000;157:185-189.
594.
Stowe ZN, Hostetter AL, Owens MJ, Ritchie JC, Sternberg K, Cohen LS, Nemeroff CB. The
pharmacokinetics of sertraline excretion into human breast milk: Determinants of infant serum
concentrations. J Clin Psychiatry. 2003;64:73-80.
595.
Taddio A, Ito S, Koren G. Excretion of fluoxetine and its metabolite, norfluoxetine, in human breast
milk. J Clin Pharmacol. 1996;36:42-47.
596.
Wisner KL, Perel JM, Blumer J. Serum sertraline and n-desmethylsertraline levels in breast-feeding
mother-infant pairs. Am J Psychiatry. 1998;155:690-692.
172
597.
598.
Wright S, Dawling S, Ashford JJ. Excretion of fluvoxamine in breast milk. Br J Clin Pharmacol.
1991;31:209. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=1904751
Yoshida K, Smith B, Craggs M, Kumar RC. Fluoxetine in breast-milk and developmental outcome of
breast-fed infants. Br J Psychiatry. 1998;172:175-178.
599.
Yoshida K, Smith B, Kumar RC. Fluvoxamine in breast-milk and infant development. Br J Clin
Pharmacol. 1997;44:210-211.
600.
601.
602.
603.
Läkemedelsindustriföreningen (LIF). Spc mirtazapin actavis. www.fass.se. 2012
Janus webb - Stockholms läns landsting. Läkemedel och amning. www.janusinfo.se. 2012
TOXNET Toxicology Data Network. Drugs and lactation database, lactmed.
http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT. 2012
Tonn P, Reuter SC, Hiemke C, Dahmen N. High mirtazapine plasma levels in infant after breast
feeding: Case report and review of the literature. J Clin Psychopharmacol. 2009;29:191-192.
604.
605.
606.
Läkemedelsindustriföreningen (LIF). Spc venlafaxin actavis. Www.fass.se. 2012
TOXNET Toxicology Data Network. Drugs and lactation database, lactmed.
http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT. 2013
Hajak G, Muller WE, Wittchen HU, Pittrow D, Kirch W. Abuse and dependence potential for the nonbenzodiazepine hypnotics zolpidem and zopiclone: A review of case reports and epidemiological data.
Addiction. 2003;98:1371-1378.
607.
608.
609.
610.
611.
612.
613.
614.
615.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Behandling av sömnbesvär hos vuxna.
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-somnbesvar-hos-vuxna/. 2010
SPC Circadin. Www.Fass.Se. 2011
Läkemedelsverket. Monografi circadin (melatonin). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-/Circadin-melatonin/. 2008
Läkemedelsverket. Behandling av sömnsvårigheter. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlingsrekommendationer-arkiv/Behandlingsrekommendation--arkivlista/Somnsvarigheter/. 2000
Läkemedelsverket. Farmakoterapi vid unipolär depression hos vuxna och äldre.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Depression-hos-vuxna-och-aldre/. 2004
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Behandling av depressionssjukdomar.
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-depressionssjukdomar/. 2004
Läkemedelskommittén i landstinget i Uppsala län. Plats i terapin - escitalopram (cipralex) vid
depression.
http://www.lul.se/Global/Extran%c3%a4t/V%c3%a5rdgivare/L%c3%a4kemedelsenheten/Dokument/Pl
ats%20i%20terapin/Cipralex%20reviderad%202012.pdf. 2012
Läkemedelsverket. Allergisk rinit. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Allergisk-rinit/. 2003
Georgitis JW, Banov C, Boggs PB, Dockhorn R, Grossman J, Tinkelman D, Roszko P, Wood C.
Ipratropium bromide nasal spray in non-allergic rhinitis: Efficacy, nasal cytological response and
patient evaluation on quality of life. Clin Exp Allergy. 1994;24:1049-1055.
616.
617.
618.
619.
Dockhorn R, Aaronson D, Bronsky E, Chervinsky P, Cohen R, Ehtessabian R, Finn A, Grossman J,
Howland W, Kaiser H, Pearlman D, Sublett J, Ratner P, Settipane G, Sim T, Storms W, Webb R, Drda
K, Wood C. Ipratropium bromide nasal spray 0.03% and beclomethasone nasal spray alone and in
combination for the treatment of rhinorrhea in perennial rhinitis. Annals of allergy, asthma &
immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology.
Finn AF, Jr., Aaronson D, Korenblat P, Lumry W, Settipane G, Spector S, Woehler T, Drda K, Wood
CC. Ipratropium bromide nasal spray 0.03% provides additional relief from rhinorrhea when combined
with terfenadine in perennial rhinitis patients; a randomized, double-blind, active-controlled trial.
American journal of rhinology. 1998;12:441-449. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9883302
Kaiser HB, Findlay SR, Georgitis JW, Grossman J, Ratner PH, Tinkelman DG, Wood CC. The
anticholinergic agent, ipratropium bromide, is useful in the treatment of rhinorrhea associated with
perennial allergic rhinitis. Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state
allergy societies. 1998;19:23-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9532321
Meltzer EO, Orgel HA, Bronsky EA, Findlay SR, Georgitis JW, Grossman J, Ratner P, Wood CC.
Ipratropium bromide aqueous nasal spray for patients with perennial allergic rhinitis: A study of its
173
620.
621.
622.
623.
effect on their symptoms, quality of life, and nasal cytology. The Journal of allergy and clinical
immunology. 1992;90:242-249. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1386857
van Steekelenburg J, Clement PA, Beel MH. Comparison of five new antihistamines (h1-receptor
antagonists) in patients with allergic rhinitis using nasal provocation studies and skin tests. Allergy.
Läkemedelsverket. Monografi aerius (desloratadin). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Aerius-desloratadin/. 2001
European Medicines Agency. European public assessment report for aerius.
_000632.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. senast reviderad 2009
Sur DK, Scandale S. Treatment of allergic rhinitis. Am Fam Physician.81:1440-1446.
624.
Herman H. Once-daily administration of intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: A comparative
review of efficacy, safety, patient preference, and cost. American journal of rhinology. 2007;21:70-79.
625.
Bruni FM, De Luca G, Venturoli V, Boner AL. Intranasal corticosteroids and adrenal suppression.
Neuroimmunomodulation. 2009;16:353-362.
626.
627.
628.
629.
630.
Svenska föreningen för allergologi. Anafylaxi - rekommendationer för omhändertagande och
behandling. http://www.sffa.nu/Webbsidor/Diverse/2013_Anafylaxi_130915.pdf. 2013
Läkemedelsverket. Sällsynta fel på injektionspennor jext (adrenalin).
http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/Nyheter-2013/Sallsynta-fel-pa-injektionspennor-Jextadrenalin/. 2013
Läkemedelsverket. Sällsynta fel på autoinjektor anapen 0.3 milligram och anapen junior 0.15 milligram
http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2012/Sallsynta-fel-pa-autoinjektor-Anapen03-milligram-och-Anapen-Junior-015-milligram-/. 2012
Läkemedelsverket. Leveransproblem för anapen och anapen junior.
http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/Nyheter-2013/Leveransproblem-for-Anapen-och-AnapenJunior-/. 2013
Sheikh A, ten Broek V, Brown SG, Simons FE. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with
and without shock. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD006160. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17253584
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD006160.pub2/asset/CD006160.pdf?v=1&t=hp2pq2zo&s=5397c262973666bd0ab804b5d4f04289c17ea
22a
631.
632.
633.
634.
635.
636.
637.
638.
639.
640.
641.
Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling vid astma.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Astma/. 2007
National Institutes of Health. Expert panel report 3: Guidelines for the diagnosis and management of
asthma. http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/asthma-guidelines/full-report. 2007
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 17: Astma.
www.fyss.se. 2008
Dahlén I, Elliin S, Emtner M, Schwan Å, Lindqvist T, Eklund A. Behandling av kroniskt obstruktiv
lungsjukdom (kol). Terapirekommendationer. 2011:http://www.lul.se/templates/page____4817.aspx.
Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Kapitel 29: Kroniskt obstruktiv
lungsjukdom (kol). www.fyss.se. 2008
Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (kol).
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/KOL/. 2009
European Medicines Agency. European public assessment report - onbrez.
_001219.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2010
Läkemedelsverket. Monografi spiriva (tiotropium). http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Monografier-varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Spiriva-tiotropium/. 2002
European Medicines Agency. European public assessment report - eklira genuair.
_001571.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2012
European Medicines Agency. European public assessment report - seebri breezhaler.
_001580.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2012
Decramer M, Rutten-van Molken M, Dekhuijzen PN, Troosters T, van Herwaarden C, Pellegrino R,
van Schayck CP, Olivieri D, Del Donno M, De Backer W, Lankhorst I, Ardia A. Effects of nacetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (bronchitis randomized on nac
174
cost-utility study, broncus): A randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;365:1552-1560.
642.
Sheikh A, Hurwitz B, van Schayck CP, McLean S, Nurmatov U. Antibiotics versus placebo for acute
bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD001211.
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD001211.pub3/asset/CD001211.pdf?v=1&t=hp2pqa5t&s=f5e64b42a5908a440cb89bf96826eb555f26f0
ea
643.
644.
Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam
Physician.81:137-144. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20082509
Manzouri B, Flynn TH, Larkin F, Ono SJ, Wyse R. Pharmacotherapy of allergic eye disease. Expert
Opin Pharmacother. 2006;7:1191-1200.
645.
Leino M, Ennevaara K, Latvala AL, Nordgren P, Posti AM, Suves R, Takalo E. Double-blind group
comparative study of 2% nedocromil sodium eye drops with 2% sodium cromoglycate and placebo eye
drops in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis. Clin Exp Allergy. 1992;22:929-932.
646.
Alexander M. Comparative therapeutic studies with tilavist. Allergy. 1995;50:23-29; discussion 34-28.
647.
648.
649.
el Hennawi M. A double blind placebo controlled group comparative study of ophthalmic sodium
cromoglycate and nedocromil sodium in the treatment of vernal keratoconjunctivitis. Br J Ophthalmol.
Verin PH, Dicker ID, Mortemousque B. Nedocromil sodium eye drops are more effective than sodium
cromoglycate eye drops for the long-term management of vernal keratoconjunctivitis. Clin Exp Allergy.
Upadhyay MP, Karmacharya PC, Koirala S, Shah DN, Shakya S, Shrestha JK, Bajracharya H, Gurung
CK, Whitcher JP. The bhaktapur eye study: Ocular trauma and antibiotic prophylaxis for the prevention
of corneal ulceration in nepal. Br J Ophthalmol. 2001;85:388-392.
650.
Doughty MJ, Glavin S. Efficacy of different dry eye treatments with artificial tears or ocular lubricants:
A systematic review. Ophthalmic Physiol Opt. 2009;29:573-583.
651.
Rosenfeld RM, Singer M, Wasserman JM, Stinnett SS. Systematic review of topical antimicrobial
therapy for acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134:S24-48.
652.
653.
654.
655.
656.
Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database Syst
Rev.CD004740. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20091565
Regionala cancercetrum i samverkan. Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012–2014.
http://www.cancercentrum.se/Vardprogram/Palliativ-vard/. 2012
Läkemedelsverket. Smärtlindring i livets slutskede. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Smartlindring-i-livetsslutskede1/. 2010
Abbey J, Piller N, De Bellis A, Esterman A, Parker D, Giles L, Lowcay B. The abbey pain scale: A 1minute numerical indicator for people with end-stage dementia. International journal of palliative
nursing. 2004;10:6-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14966439
Torvik K, Kaasa S, Kirkevold O, Saltvedt I, Holen JC, Fayers P, Rustoen T. Validation of doloplus-2
among nonverbal nursing home patients--an evaluation of doloplus-2 in a clinical setting. BMC
geriatrics. 2010;10:9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20170535
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2318-10-9.pdf
657.
658.
659.
660.
661.
Personlig kommunikation med Stephen Butler - smärtkliniken (Akademiska sjukhuset Uppsala).
november 2011
SPC Targiniq. Www.Fass.Se. 2011
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Targiniq ingår i högkostnadsskyddet med begränsning.
http://www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/begransad-subvention/beslut-targiniq/. 2010
Socialstyrelsen. Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede.
http://www.socialstyrelsen.se/nationelltkunskapsstodforgodpalliativvard. 2013
Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley KE. A systematic review of the use of
opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002;57:939-944. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12403875
http://thorax.bmj.com/content/57/11/939.full.pdf
662.
Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C. Randomised, double blind,
placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory
dyspnoea. BMJ. 2003;327:523-528. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12958109
http://www.bmj.com/content/327/7414/523
175
663.
Simon ST, Higginson IJ, Booth S, Harding R, Bausewein C. Benzodiazepines for the relief of
breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2010:CD007354. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091630
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD007354.pub2/asset/CD007354.pdf?v=1&t=hp2pqpb1&s=5d6d8db1abd01934e6c3e9ad1cb62c52d8bde
aed
664.
Glare PA, Dunwoodie D, Clark K, Ward A, Yates P, Ryan S, Hardy JR. Treatment of nausea and
vomiting in terminally ill cancer patients. Drugs. 2008;68:2575-2590.
http://download.springer.com/static/pdf/467/art%253A10.2165%252F0003495-20086818000004.pdf?auth66=1386944040_9acdfc0b387e421e4017a688c8193452&ext=.pdf
665.
666.
Svenska Palliativregistret. Lathund för läkare i kontakt med patienter i livets slutskede.
http://palliativ.se/wp-content/uploads/2013/09/LathundLäkare20101.pdf. 2010
Larkin PJ, Sykes NP, Centeno C, Ellershaw JE, Elsner F, Eugene B, Gootjes JR, Nabal M, Noguera A,
Ripamonti C, Zucco F, Zuurmond WW, European Consensus Group on Constipation in Palliative C.
The management of constipation in palliative care: Clinical practice recommendations. Palliat Med.
http://pmj.sagepub.com/content/22/7/796.full.pdf
667.
668.
669.
670.
671.
Landstinget i Uppsala län. Palliativ vård i livets slut.
http://www.externt.lul.se/lul/Quality.nsf/0/80C234F2503240F5C12579F7002223AA?opendocument&s
election=LUL&sortorder=start. 2012
McClurg D, Lowe-Strong A. Does abdominal massage relieve constipation? Nursing times.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Att förebygga karies.
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Att-forebygga-karies/. 2002
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvården 2011.
Tenovuo J. Clinical applications of antimicrobial host proteins lactoperoxidase, lysozyme and
lactoferrin in xerostomia: Efficacy and safety. Oral Dis. 2002;8:23-29.
672.
673.
Personlig kommunikation med Peter Lundholm - sjukhustandvården Enköpings lasarett. november
2011
Scully C. Clinical practice. Aphthous ulceration. N Engl J Med. 2006;355:165-172.
674.
Edres MA, Scully C, Gelbier M. Use of proprietary agents to relieve recurrent aphthous stomatitis. Br
Dent J. 1997;182:144-146.
675.
Matthews RW, Scully CM, Levers BG, Hislop WS. Clinical evaluation of benzydamine, chlorhexidine,
and placebo mouthwashes in the management of recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1987;63:189-191.
676.
Alterio D, Jereczek-Fossa BA, Zuccotti GF, Leon ME, Omodeo Sale E, Pasetti M, Modena T, Perugini
P, Mariani L, Orecchia R. Tetracaine oral gel in patients treated with radiotherapy for head-and-neck
cancer: Final results of a phase ii study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64:392-395.
677.
Redding SW, Haveman CW. Treating the discomfort of oral ulceration resulting from cancer
chemotherapy. Compend Contin Educ Dent. 1999;20:389-392, 394, 396.
678.
LeVeque FG, Parzuchowski JB, Farinacci GC, Redding SW, Rodu B, Johnson JT, Ferretti GA,
Eisenberg PD, Zimmer MB. Clinical evaluation of mgi 209, an anesthetic, film-forming agent for relief
from painful oral ulcers associated with chemotherapy. J Clin Oncol. 1992;10:1963-1968.
679.
Yamamura K, Ohta S, Yano K, Yotsuyanagi T, Okamura T, Nabeshima T. Oral mucosal adhesive film
containing local anesthetics: In vitro and clinical evaluation. J Biomed Mater Res. 1998;43:313-317.
680.
Alvarez Alvarez ME, Sanchez-Sousa A, Baquero F. A reevaluation of nystatin in prophylaxis and
treatment of oropharyngeal candidiasis. Rev Esp Quimioter. 1998;11:295-315.
681.
Rodrigues JA, Lussi A, Seemann R, Neuhaus KW. Prevention of crown and root caries in adults.
Periodontol 2000.55:231-249.
682.
Miles DA, Bricker SL, Razmus TF, Potter RH. Triamcinolone acetonide versus chlorhexidine for
treatment of recurrent stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;75:397-402.
176
683.
684.
685.
686.
687.
688.
689.
Läkemedelsverket. Antibiotikaprofylax i tandvården. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso--sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/-Antibiotikaprofylaxi-tandvarden/. 2012
Folktandvården i Uppsala och STRAMA Uppsala län. Antibiotikaprofylax, riktlinje för folktandvården
i uppsala.
http://www.lul.se/Global/Extranät/Vårdgivare/Smittskydd/Dokument/Infoblad%20om%20antibiotikapr
ofylax%20tandvård%20våren%202013.pdf. 2013
Hedström M, Lidström B, K HÅ. Phase-20: Ett nytt intstrument för skattning av möjliga
läkemedelsrelaterade symtom hos äldre personer i äldreboende. Vård i Norden. 2009;29:9-14.
Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre.
Läkemedelsverket. Läkemedelsboken 2011-2012 - kliniskt farmakologiska principer.
http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/LB-20112012/Kliniskt%20farmakologiska%20principer%20–%20Sammanfattning.pdf. 2011
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Skattning av njurfunktion
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Skattning-av-njurfunktion-/. 2012
Juntti-Patinen L, Kuitunen T, Pere P, Neuvonen PJ. Drug-related visits to a district hospital emergency
room. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98:212-217. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16445597
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1742-7843.2006.pto_264.x/asset/j.17427843.2006.pto_264.x.pdf?v=1&t=hp2ov6gy&s=e573aca49b002ea35d59b8f7c4a5d626072c91a7
690.
Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge
AM. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: Prospective analysis of 18 820 patients.
BMJ. 2004;329:15-19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15231615
http://www.bmj.com/content/329/7456/15
691.
von Euler M, Eliasson E, Ohlen G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalization can be
monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilization.
Pharmacoepidemiology and drug safety. 2006;15:179-184. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16184621
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/pds.1154/asset/1154_ftp.pdf?v=1&t=hp2ptsl0&s=1527435d9a20dc809159b3681d67c1d12052bb77
692.
Wester K, Jonsson AK, Spigset O, Druid H, Hagg S. Incidence of fatal adverse drug reactions: A
population based study. Br J Clin Pharmacol. 2008;65:573-579. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18070216
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1365-2125.2007.03064.x/asset/j.13652125.2007.03064.x.pdf?v=1&t=hp2pta7q&s=edb3a6ca9aed20de2d9ba8b1e3189b50641b2f9d
693.
694.
695.
696.
697.
Odar-Cederlof I, Oskarsson P, Ohlen G, Tesfa Y, Bergendal A, Hellden A, Bergman U. [adverse drug
effect as cause of hospital admission. Common drugs are the major part according to the cross-sectional
study]. Lakartidningen. 2008;105:890-893. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18461853
Lundkvist J, Jonsson B. Pharmacoeconomics of adverse drug reactions. Fundam Clin Pharmacol.
Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. [drug-related problems common in the emergency department of
internal medicine. The cause of admission in almost every third patient according to quality follow-up].
Lakartidningen. 2008;105:894-898. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18461854
Backstrom M, Mjorndal T, Dahlqvist R. Under-reporting of serious adverse drug reactions in sweden.
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2004;13:483-487. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15269932
Hazell L, Shakir SA. Under-reporting of adverse drug reactions : A systematic review. Drug Saf.
177

Rekommenderade läkemedel för vuxna

Transcription

Similar documents

Aferesbehandling vid steroidberoende eller steroidrefraktär

bakgrundsmaterial - Region Gävleborg

Forskningsmetodik Polhemskolan

Updated 22/06/2015 Page: 1 / 8 Department of Clinical

Ledrörlighet - Svår hjärnskada

Entreprenadbestämmelserna ABT 06 jämförda

Nationella riktlinjer för utredning och behandling av Hodgkins lymfom

DA #5.13 - Dietistaktuellt

Rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av mers

AQUADRAIN 8MM