Ansökan enskilt avlopp utan anslutning till avloppsnät

Ansökan/anmälan gällande avlopp utan
anslutning till det allmänna avloppsnätet
Miljöförvaltningen
Fastighetsuppgifter
Fastighetsbeteckning
Fastighet, adress
Postadress
Fastighetsägare, namn
Organisationsnummer/Personnummer
Utdelningsadress
Postadress
Telefon (även riktnummer)
Telefon mobil
Ansökan/Anmälan avser
1. Tillstånd för inrättande av avloppsanordning till vilken
vattentoalett är ansluten
a Sluten tank
b Utsläpp till mark eller vatten
m3
Ange tankens våtvolym:
2. Tillstånd vid inkoppling av vattentoalett till befintlig avloppsanläggning
3. Anmälan om installation av annan avloppsanläggning till exempel BDT (bad, disk och tvätt)
4. Anmälan vid ändring av avloppsanordning
Fastigheten nyttjas som
Antal månader/år
Permanentbostad
Fritidshus
Specificera
Övrigt
Antal hushåll
Antal personer
Anläggningen skall omhänderta avloppsvatten från
Antal
Antal
WC
Dusch
Antal
Antal
Antal
Diskbänk
Antal
Badkar
Diskmaskin
Tvättställ
Antal
Övrigt
Tvättmaskin
Reningsanläggning/Slamavskiljare
Fabrikat/Modell
Fabrikat/Modell
Reningsverk
Slamavskiljare
Våtvolym, m³
2-kammarbrunn
Material
3-kammarbrunn
Avloppsvattnet avleds till
Infiltration
Upplyft infiltration
Markbädd
Rotationsanläggning
Specificera
Annan
Upplysningar

MF 4007, v 2.0, 2015-11-26




Till ansökan/anmälan ska du bifoga de uppgifter, ritningar och tekniska beskrivningar som behövs för att miljö- och
hälsoskyddsnämnden ska kunna bedöma de anordningar som avses i ansökan/anmälan. Ansökan/anmälan skickar du till
Miljöförvaltningen, Box 8136, 104 20 Stockholm
För en sluten tank ska belastning anges (uppskattad mängd avloppsvatten som genereras per vecka). En sluten tank ska
vara försedd med fungerande nivålarm som i god tid varnar innan tanken är full
Miljöförvaltningen svarar på frågor
Ofullständig anmälan/ansökan förlänger handläggningstiden
Avgift tas ut för anmälan/ansökan enligt gällande taxa. Om särskild fakturaadress finns ska detta anges
Miljöförvaltningen
Tekniska nämndhuset, Fleminggatan 4
Box 8136, 104 20 Stockholm
Växel 08-508 28 800
[email protected]
www.stockholm.se/miljoforvaltningen
Personuppgifter kommer att lagras digitalt hos myndigheten och användas
inom ramen för myndighetens tillsynsuppgifter enligt lag. Sådan hantering
överensstämmer med 10 § personuppgiftslagen
Sida 2 (2)
Vattenförsörjning
Kommunalt vatten
Sommarvatten
Egen brunn
Brunnens djup, meter
Gemensam brunn
Grävd
Borrad
Vatten finns indraget
Vatten ska dras in
Brunnens kapacitet, l/tim
Kortaste avstånd från infiltration
Dricksvattenbrunn på egen tomt, meter Brunn på annan tomt, meter
Dike, vattendrag, meter
Djup till eventuellt berg, meter
Djup till grundvattnet, meter
Tomtgräns, meter
Övriga upplysningar
Specificera
Till ansökan/anmälan bifogas







Situationsplan (till exempel tomtkarta) som visar fastigheten med boningshus, uthus, avloppsanordningens tänkta placering,
egen brunn, andras befintliga eller planerade brunnar inom 100 meter, för slamsugningsfordon farbar väg, platser där
jordprover tagits
Skalenlig ritning av avloppsanordningen
Info om nivålarm och bedömd belastning (gäller vid ansökan om sluten tank)
Kornfördelningskurva med bedömning från jordartslaboratorium (i de fall avloppsvattnet ska infiltreras)
Redovisning av befintlig avloppsanordning vid ansökan om ändring
Plats för tänkt utsläpp från markbädd eller rotationsanläggning
Tillstånd för utnyttjande av annans mark för avloppsanordning eller ledning
Underskrift
Ort och datum
Fastighetsägare, namnteckning
Namnförtydligande