Pneumokockvaccination av äldre och riskgrupper

Transcription

Pneumokockvaccination av äldre och riskgrupper
Pneumokockvaccination
Nya riktlinjer i Region Skåne
2015-03-04
Simon Werner
Fredrik Kahn
Infektionskliniken SUS, Terapigrupp Vaccin
Nya regionala riktlinjer för
pneumokockvaccinering av riskgrupper
Fastställda av läkemedelsrådet nov 2014
• Pneumokockvaccination utanför
barnvaccinationsprogrammet, av personer
som bedöms ha en ökad risk att drabbas av
pneumokockinfektion.
23-valent polysackaridvaccin
Pneumovax® (ppv23)
Gammalt vaccin - Använts sedan 1983
• Innehåller kapselantigen från 23
pneumokockserotyper. (Av totalt ca 90
humanpatogena serotyper)
• Skyddseffekt cirka 50 – 70% mot invasiv
pneumokocksjukdom hos äldre
• Effekt mot pneumokockpneumoni hos vuxna –
omdiskuterat, varierande resultat i olika
studier.
23-valent polysackaridvaccin
Pneumovax®
• Mycket dåligt immunsvar hos små barn. Ges ej
< 2 års ålder. Även sämre immunsvar hos
äldre.
• Successivt minskande skydd i alla åldrar, efter
5 – 10 år har antikroppsnivån ofta sjunkit till
låg (ej skyddande) nivå
T Maruyama et. al. BMJ 2010
PPV23 - skyddseffekt mot pneumokockpneumoni hos äldre?
*RCT – ”Nursing homes” i Japan ej tidigare
pneumokockvaccinerade Pneumovax®/Placebo
*3 års observationstid 2006 – 2009. Medianålder 85 år
n=1006
PPV23
(n=502)
Placebo
(n=504)
effect
CI 95%
Pncpneumonia
12
32
64%
32 – 81%
All cause
pneumonia
55
91
45%
22 – 61%
Konjugerat pneumokockvaccin
(Prevenar 13®)
• Innehåller kapselantigener från 13
pneumokockserotyper. Pnc-antigenet är
proteinkopplat, inducerar ett T-cellsmedierat
immunsvar vilket ger ett bättre immunologiskt
minne
• Bra immunsvar även hos barn < 2 års ålder ingår i Svenska barnvaccinationsprogrammet
sedan 2009
• Begränsat antal serotyper i vaccinet.
Sverige Källa: Folkhälsomyndigheten
IPD Statistik Sverige
Medianålder 67 år
Jämn könsfördelning
Fig. Antal fall av invasiv pneumokocksjukdom (källa folkhälsomyndigheten)
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Tot
1419
1331
1441
1790
1619
1457
1387
1387
1316
<5 år
86
99
73
74
65
51
41
27
33
Antal fall av invasiv pneumokocksjukdom per åldersgrupp och år i Skåne
2008 – 2014 n=1746
90
80
70
60
Antal fall
2008
50
2009
2010
40
2011
2012
30
2013
2014
20
10
0
0-4 år
5-9 år
10-19 år
20-29 år
30-39 år
40-49 år
Ålder
50-59 år
60-69 år
70-79 år
80-89 år
90+ år
Nya vaccinationsriktlinjer: Grupper med förhöjd
risk att drabbas av svår pneumokocksjukdom
•
•
•
•
•
•
•
Personer över 65 års ålder
Kronisk hjärtsjukdom
Kronisk lungsjukdom
Levercirros/kronisk leversvikt
Kronisk njursvikt
Diabetes mellitus
Alkoholism
Ge en dos PPV23 (PNEUMOVAX)
Kostnadsfritt. Dvs. för dessa riskgrupper ingen förändring jämfört med
tidigare rekommendation. Vanligtvis Ingen revaccination.
Sverige Källa: Folkhälsomyndigheten
Andel vaccinserotyper bland typade invasiva pneumokockisolat
i Skåne - alla åldrar 2012 - 2014
100%
90%
80%
70%
2012
n=165
Andel i %
60%
2013
n=206
50%
40%
2014
n=169
30%
20%
10%
0%
PCV13
PPV23
Vaccinserotyper
Statistik – Invasiv pneumokocksjukdom
USA 2013
Källa ACIP
• PCV13-stammar ca 25% av invasiva isolat
• PPD23-stammar ca 60 % av invasiva isolat
Nya vaccinationsriktlinjer: Riskgrupper med
särskilt hög risk för svår pneumokocksjukdom
•
•
•
•
•
•
•
Aspleni (funktionell eller anatomisk)
HIV-infektion med kraftigt nedsatt infektionsförsvar
Cochleainplantat
Likvorläckage
Nefrotiskt syndrom
Kraftigt nedsatt immunförsvar
Hematologisk stamcellstransplantation
För dessa grupper
PCV 13 (Prevenar 13) och PPV23 (Pneumovax)
Kostnadsfritt för patienten
Forts. Nya vaccinationsriktlinjer: Riskgrupper med
särskilt hög risk för svår pneumokockinfektion
• Vaccination med både konjugerat vaccin och
polysackaridvaccin
• Tidigare ovaccinerad: Ge en dos Prevenar 13® följt av
en dos Pneumovax® tidigast 8 veckor senare
• Högriskpatient som tidigare fått Pneumovax®:
Prevenar 13® ges minst ett år därefter.
• Pneumovax® - överväg att upprepa en gång när det
gått minst 5 år sedan föregående dosen av
Pneumovax®
• Det finns idag ej evidens som motiverar att ge
ytterligare doser av Prevenar 13®, eller mer än två
doser av Pneumovax®
Aspleni (= avsaknad av mjälte) – kraftigt
ökad risk för invasiv pneumokocksjukdom
• Framför allt splenektomerade. I genomsnitt utförs
75 splenektomier per år i Skåne
• >20 gånger förhöjd risk att drabbas av
livshotande pneumokocksepsis
• >2/3 av OPSI (Overwhelming post-splenectomy
sepsis) orsakas av pneumokocker
• Vaccinering ger inte fullständigt skydd - viktigt att
patienten även är välinformerad om den ökade
sepsisrisken!
Grupp 2
HIV
• I vissa studier rapporterad incidens av IPD 30-100 ggr
högre jmf HIV-. (I många studier har HIV+ ingen ART)
• Finns amerikanska studier där även behandlade
patienter har betydligt högre incidens av IPD.
• Studier med konjugatvaccin visat bättre serologisk svar.
• Samtidigt visar lokala erfarenheter att IPD inte varit ett
problem hos välbehandlade HIV-pat.
• Riktlinjerna förordar därför vaccination (PCV+PPV23)
till HIV-patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Grupp 3 och 4
Cochleaimplantat och likvorläckage
• Enligt amerikanska riktlinjer rekommenderas
båda dessa grupper PCV+PPV.
• Brittiska rekommendationer tar inte upp dessa
patienter bland de som ska ha PCV+PPV
medan
• Norska rekommendationer skriver att för
dessa kan man överväga PCV+PPV.
• I riktlinjer från Stockholm rekommenderas
dessa patienter PCV+PPV.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Likvorläckage
• I litteraturen finns inga studier som jämför
PCV med PPV vid likvorläckage.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Grupp 3 och 4
Cochleaimplantat och likvorläckage
• För cochleaimplantat finns en studie där man
vaccinerat personer med cochleaimplantat.
– <2 år PCV7,
– barn 2-5 år antingen PCV7 eller PPV23 och
– barn >5 år PPV23.
• Vid jämförelse i gruppen som antingen fick
PCV7 eller PPV23 sågs ett bättre immunsvar
för ett antal serotyper hos de som fick PCV7.
• Dock gjordes inga mätningar av opsoniserande
antikroppar eller kliniska end-points.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Grupp 3 och 4
Cochleaimplantat och likvorläckage
• För denna grupp ansluter vi oss till de
amerikanska riktlinjerna och riktlinjerna från
Stockholm rekommenderar PCV+PPV
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Grupp 6
Gravt nedsatt immunförsvarsvar
• Hematologisk malignitet,
• primära immun defekter (inkluderande
defekter i B- eller T-celler, det humurala
immunförsvaret eller komplementdefekter)
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Grupp 6
Gravt nedsatt immunförsvarsvar
• Dessa patienter rekommenderas i såväl amerikanska
som brittiska riktlinjer och riktlinjer från Stockholm en
kombination av PCV+PPV. De norska riktlinjerna
förordar individuellt ställningstagande.
• Dessa patienter har ett gravt nedsatt immunförsvar
med sjukdomar/behandling som angriper de celler som
deltar i antikroppsproduktionen och kan förmodas
svara dåligt på enbart polysackaridvaccin varför vi
ansluter oss till de flesta riktlinjer och rekommenderar
PCV+PPV
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Grupp 7
Övriga med gravt nedsatt immunförsvar
• Övriga med gravt nedsatt immunförsvar till följd
av sjukdom eller behandling tex,
• organtransplantation,
• immunsupprimerande behandling (t.ex.
prednisolon minst15-20 mg/dygn i flera veckor,
metotrexat, azatioprin, ciklosporin, TNFhämmare, annan biologisk behandling),
• generaliserad cancer eller tung
cytostatikabehandling,
• primära defekter hos fagocyter.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Grupp 7
Övriga med gravt nedsatt immunförsvar
• För denna grupp skiljer sig riktlinjerna åt.
• Amerikanska riktlinjer och riktlinjer från
Stockholm rekommenderar PCV+PPV
• Brittiska enbart rekommenderar PPV.
• I de norska riktlinjerna förordas individuell
bedömning.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Grupp 7
Övriga med gravt nedsatt immunförsvar
• Gruppen är heterogen och de finns endast ett
fåtal studier som jämfört PCV och PPV.
Samtidigt har man för många av grupperna
visat att de svarar sämre än friska på PPV.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Njurtransplanterade
• En studie som visar att dessa patienter svarar
bra på PPV23 men tappar snabbt i sina titrar.
• Två randomiserade dubbelblinda studier
jämfört en dos PCV7 mot en dos PPV23 hos
dessa patienter och fann efter 8 veckor ett
bättre serologiskt svar för vissa serotyper i
gruppen som fått PCV7 (n=60). Däremot fanns
ingen skillnad i opsoniserande antikroppar.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Njurtransplanterade
• En uppföljande studie undersökte sedan
samma patienter tre år senare
– De serologiska titrarna avtagit signifikant men det
fanns ingen skillnad mellan de som fått PCV7
eller PPV23(n=47).
• Båda studierna var små och tittade inte på
kliniska end-points. Man studerade inte heller
om det fanns någon skillnad vid revaccinering i
immunsvar.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Levertransplanterade
• En randomiserad dubbelblind studie (n=130)
som jämför PCV+PPV23 mot PPV23.
• Här undersökt man vid 16 veckor det
serologiska svaret och fann ingen skillnad
mellan grupperna.
• Inga kliniska end-points eller nivån av
opsoniserande antikroppar undersöktes.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
RA
• För patienter med RA finns en studie som jämför svaret
mellan en dos PCV7 och en dos PPV23 (n=402).
• Man fann här ingen signifikant skillnad mellan
antikroppstitrar mätta 4-6 veckor efter vaccinationen.
• Däremot fann man att högre ålder eller användning av
metotrexat predicerade ett sämre svar.
• Opsoniserande antikroppar, kliniska end-points eller
hur långe immuniteten kvarstår undersöktes inte i
studien.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
RA
• Uppföljande studier har visat att metotrexat,
rituximab och abatacept men inte TNFinhibitorer eller tocilizumab försämrar
antikroppssvaret vid vaccination med PCV7
hos patienter med reumatologiska sjukdomar.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS
Konklusion
• De få studier som finns ger ej säkra belägg för
att PCV+PPV skulle vara bättre än PPV.
• Samtidigt har dessa studier inte tittat på kliniska
end-points och endast vissa har tittat på nivån av
opsoniserande antikroppar.
• För många saknas också långtidsuppföljning.
• Med tanke på det nuvarande kunskapsläget
förordar vi att varje patient får bedömas
individuellt med tanke på graden av
immunosuppression samt andra riskfaktorer.
Fredrik Kahn, Infektionskliniken, SUS