Remiss för droganalyser i Kapillär blodplasma

Remiss för droganalyser i Kapillär blodplasma
Beställare:______________________________________________Provdatum:___________________________ ___
Streck-kod
Adress:________________________________________________________________________________________
Tel:_______________________________________E-postadress:_____________________________________
Läkemedelsintag senaste 10 dygnen:
Att blodprovet är lämnat enligt instruktion på baksidan, intygas av provtagare:
Namn och signatur (provtagare):_________________________________________________________
Initialer provlämnare OBS, Ej namn eller personnummer!__________
Multi-analys 60 substanser. (Ett helt Kapillär-rör behövs för detta).
Drogerna i listan nedan ingår automatiskt i Multi-analysen.
DROGGRUPP
Amfetamin
Bensodiazepiner
Kokain
Cannabinoider
Opiater
Opioider
Katinoner
Övriga
Buprenorfin
Metadon
Desinficera o stick.
Pressa ej fingret!
ANALYSER
CUT-OFF, ng/mL
Kapillärblod/Serum
Amfetamin, Metamfetamin, MDMA, MBDB, MDA, BDB. MDEA
Diazepam, Nordiazepam, Oxazepam, Temazepam, Clonazepam
7-Aminoklonazepam, Flunitrazepam, 7-Aminoflunitrazepam,
Alprazolam, OH-Alprazolam, Flurazepam, DesalkylFlurazepam,
Midazolam, OH-Midazolam, Bromazepam, Lorazepam,
Kokain, Bensoylecgonin, Lidokain
THC, THC-COOH-Glukuronid,11-OH-THC, THC-COOH
Morfin, 6-Acetylmorfin, Morfin-3-Glukuronid, Kodein,
KodeinGlukuronid, Norkodein, Morfin-6-Glukuronid,
6-Acetylkodein, Dihydrokodein
Tramadol , Fentanyl, Oxikodon, Noroxikodon Tilidin, Nortilidin,
Naloxon, Hydromorfon, O-Desmetyltramadol
Mefedron, Metylon, Butylon, MDPV
Ketamin, Zolpidem (Stilnoct), Zaleplon (Sonata), Zopiclon (Imovane),
Pregabalin (Lyrica), Metylfenidat(Concerta), Gabapentin,
Buprenorfin, Norbuprenorfin
Metadon, EDDP
Blodet stiger i röret.
Inga bubblor.
Fyll nästan hela röret.
1,0
0,1 till 1,0
1,0
1,0
1,0
0,1 till 1,0
1,0
0,1-2,0
0,1
1,0/0,1
Tryck i lera Lerproppen
Sätt ner i flaskan,
i änden.
stänger röret. leran nedåt, lock på.
Kapillärplasma: när det ej går att få venprov. Välj Bred sökning för att finna drog i allmänhet,
eller TDM =Terapeutisk Drog-Monitorering; för koncentration av givet läkemedel i dos.
Ett kapillär-rör (hepariniserat) behövs per önskad analys (per kryss)!
Markera önskad analys med ett kryss i rutan till vänster.
Förvara ej provtagningskiten nära läkemedel! Ta ej provet där läkemedel finns!
DROGGRUPP
ANALYSER
Amfetaminer/Nätdroger, Bred sökning
Ca 50 st, se hemsidan
Amfetaminer/Nätdroger, TDM
Ange Läkemedel:________________________
Ange dos:______________________________
Tid för senaste dos:
Bensodiazepiner, Bred sökning
Ca 50 st , se hemsidan
Bensodiazepiner, TDM
Ange Läkemedel:________________________
Ange dos:______________________________
Tid för senaste dos:
Opiater/Opioider, Bred sökning
Ca 50 st, se hemsidan
Opiater/Opioider, TDM
Ange Läkemedel:________________________
Ange dos:______________________________
Tid för senaste dos:
Spice
Ca 80 st, se hemsidan
THC/Cannabis
THC, Hydroxy-THC, THC-karboxylsyra
EtG
Etylglukuronid, lång spårtid
SUBSTITUTIONSKONTROLL:
ange nedan Dos, Provtagningstid och Tid för senaste läkemedelsintag.
Metadon, Kiralt
Buprenorfin (inkl. 50 opiater; se ovan)
Senaste läkemedelsintag: Datum________________Tid, klockan:____________________________
DOS:_________________Provtagningsdatum_______________Tid klockan:___________________
När blodprov är taget:






Sätt på streckkodsetikett a) på den lilla glasflaskan med skruvlock b) på remissen
Spara streckkod tillsammans med patientens ID för uppföljning så du vet vem provet tillhör.
Ta en kopia/foto av remissen för uppföljning och arkivering.
Lägg den lilla flaskan i plastpåsen och förslut påsen med förseglingstejpen.
Lägg i kartongen: a) Den förslutna plastpåsen med flaskan, och b) Remissen; glöm ej ange e-postadress!
Förslut kartongen och posta. Portot är betalt. Vid frågor, ring 040-685 00 88
2015-06-16