Pontus Nohres - Skinnskattebergs kommun

Comments

Transcription

Pontus Nohres - Skinnskattebergs kommun
STIPENDIEANSÖKAN
PONTUS NOHRES STIFTELSE
Skickas senast 31/10 till:
Skinnskattebergs kommun, Michael Sundh, Box 101, 739 22 Skinnskatteberg
Sökande
För- och efternamn
Personnummer
Adress
Postnummer
Telefon
Mantalskrivningsort
Ort
Stipendium kan endast sökas av elever folkbokförda i Skinnskattebergs kommun.
Stipendium kan sökas 2 år efter utflyttning för den som varit folkbokförd enl ovan minst 10 år.
Intyg som bevisar detta krävs från Skatteverket, Folkbokföringen.
Skolans namn och ort
Kurs eller linje
Beräknad studielängd
Påbörjade utbildningen
Högskolestudier
Gymnasiestudier
Övrigt Vad?
OBS! Intyg om att du går utbildningen skall bifogas annars behandlas ej din ansökan. Skolan kan
lämna intyg och stämpel på baksidan av denna blankett.
Avlagd examen (genomgången skola) före inträde vid ovan nämnd skola:
Erhålles statligt el. andra stipendier?
Nej
Ja Kr:
Tidigare stipendium ur Pontus Nohres fond?
Nej
Ja När?
Övriga upplysningar
För att möjliggöra eventuell utbetalning behöver vi dina kontouppgifter.
Clearingnummer
Kontonummer
Sökandens underskrift (Målsmans underskrift vid omyndig sökande)
Ort och datum
Namnförtydligande
Dina personuppgifter lagras och hanteras enligt PUL (Personuppgiftslagen).

Similar documents