Prematurt värkarbete

Prematurt värkarbete
Berörda enheter
BB-och förlossningsavdelningarna inom Kvinnosjukvården Norrbotten
Definition ”preterm labour”




Regelbundna smärtsamma kontraktioner, verifierade med CTG
och/eller yttre palpation.
Duration >30 sekunder, > 4/30 minuter.
Cervixpåverkan (med hänsyn till graviditetslängd och paritet):
uppmjukad, öppen >1 cm eller >50% utplånad.
Ultraljud (abdominellt, perinealt eller vaginalt) kan hjälpa till att
verifiera diagnosen.
Initial checklista vid hotande prematur förlossning





Finns indikation för kortisonbehandling med syfte att accelerera
fetal lungmognad (se rutin Kortisonbehandling)? Ges t o m v 33+6.
Finns indikation för tokolys (se nedan)?
Antibiotikabehandling vid vattenavgång och under förlossning (se
särskild rutin Antibiotikabehandling och Vattenavgång, prematur
förtidig)
SÄKRA URINODLING innan antibiotika ges.
Informera Barnkliniken, se även nedan.
Val av vårdnivå – är patienten på rätt ställe?
< 28+0 eller fostervikt <1000 g, överväg transport till NUS, Umeå,
tfn 090-785 00 00, Förlossningen NUS 090-785 21 70
28+0 – 32+0: förlöses endast på Sunderby Sjukhus, tfn
Förlossningen 82463 internt (0920-282463)
>32+0: kan förlösas även på Gällivare Sjukhus
OBSERVERA att barnkliniken alltid måste kontaktas före slutligt
val av förlossningsort! Vid hög belastning på Barnavdelningen samt
under sommar/vid neddragen verksamhet kan andra gränser gälla.
Mål med tokolys


Hinna administrera steroider
Möjliggöra transport till rätt vårdnivå

Fördröja förlossningen för att uppnå maximal tillväxt och
mognadsnivå hos fostret
Indikationer för tokolys



23+0 – 33+6 graviditetsveckor
Verifierad ökad uterusaktivitet enligt ovan och
Cervixpåverkan enligt ovan, verifierad med ulj eller palpation
Huvudprocess
Graviditet och förlossning
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
1 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3955
2015-01-11
1.0
Kontraindikationer för tokolys






Diagnosticerad vattenavgång (relativ kontrakindikation – kan ges för
att hinna ge kortison alt möjliggöra transport under förutsättning att
kliniska och laboratoriemässiga tecken på infektion saknas)
Vaginal blödning av annan genes än teckningsblödning
Misstänkt ablatio placentae
Klinisk misstanke på amnionit
Svår hjärtsjukdom hos mor (Tractocile kan vara ett alternativ)
Allvarlig eller livshotande sjukdom hos mor


Fosterasfyxi
Nära förestående förlossning
Tokolytisk behandling
Initialt ges inj Bricanyl® 0,25 mg subcutant som engångsdos.
Om det inte har effekt inom 20 minuter och indikationskriterierna är
uppfyllda påbörjas intravenös tokolysbehandling.
 Tractocile® (Atosiban): förstahandspreparat vid graviditetslängd
<29+6, samt vid transport, diabetes och flerbörd samt där
biverkningarna av Bricanyl förväntas utgöra ett kliniskt problem.
 Bricanyl® (Terbutalin): förstahandspreparat för övriga.
Tractocile®, infusion
Tractocile® är en oxytocinantagonist som ger klart färre sidoeffter/
biverkningar än Bricanyl®.
Utförande
Puls och BT kontrolleras innan bolusdos, 0,9ml (6,75mg) Tractocile® ges
långsamt iv.
Kontinuerlig högdosinfusion med 300 mikrogram/min under 3 timmar
startas direkt efter bolusdos, därefter sänks till underhållsdos med
100 mikrogram/min till en total behandlingtid på maximalt 48 timmar.
Den totala Tractocile dosen given under en behandling bör ej överstiga
330mg.
Blandning av Tractocile®:(se även inplastat behandlingschema)
10ml dras bort ur en 100ml infusionspåse med 0,9% NaCl eller 5% Glucos
och ersätts med 10ml Tractocile (=2ampuller a 5ml och 7,5mg/ml)
Infusionstakt 24 ml/timme vid högdosinfusion och 8 ml/timme vid
underhållsinfusion. Puls och BT kontrolleras initialt varje timme.
Vid utebliven effekt inom 1-2 timmar efter start av Tractocile®-infusion
måste genesen till prematurt värkarbete ånyo övervägas. Det är viktigt att
man kliniskt följer patientens typ av smärta från uterus, tecken på
hypertonositet och cervixstatus etc.
”Reboundeffekt”, se under Bricanyldropp.
Huvudprocess
Graviditet och förlossning
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
2 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3955
2015-01-11
1.0
Bricanyl®, infusion
Kontraindikation: Cerebrovaskulär sjukdom med förhöjt intracraniellt
tryck. Okontrollerad hypo-eller hyperthyreos. Obehandlad hypokalemi. Svår
hjärtsjukdom, hjärtarytmi. Försiktighet vid diabetes, flerbörd och
anamnestisk överkänslighet för Terbutalin.
Utförande
Innan Bricanylinfusion startas kontrollera puls och blodtryck.
Blanda 5mg Bricany®l( 2 ampuller Bricanyl® 0,5mg/ml a 5ml) i 1000ml
5% Glukos. Starta med infusionshastighet 120ml/timme( 0,6mg/tim).
Kontrollera puls och blodtryck, pulsen får ej överstiga 120 slag per minut.
Vid uttalade biverkningar, överväg byte till Tractocile®.
Om värkarna ej försvinner ökas infusionshastigheten med 60ml/timme var
30:e minut. Maximaldos är 300ml/timme (1,5mg/tim) OBS: Vid hög och
långvarig infusion av Bricanyl® föreligger ökad risk för lungödem!
Om ej effekt inom 1-2 timmar på insatt Bricanyl®infusion måste genesen till
prematurt värkarbete ånyo övervägas. Viktigt är att man kliniskt följer
patientens typ av smärta från uterus, tecken på hypertonositet och
cervixstatus etc.
Infusionshastigheten minskas sedan med 60 ml/timme till lägsta effektiva
dos, som bibehålls under 8 timmar. Därefter avslutas infusionen.
Om prematurt värkarbete snabbt återkommer efter utsatt Bricanylbehandling
finns ytterst sällan skäl för att sätta in nytt Bricanyldropp. Diagnos, genes
måste ånyo övervägas.
Det är mycket vanligt att patienten inom ett ½ -1 dygn efter avslutad
Bricanyl®behandling får så kallad ”reboundeffekt” med ökad uterusaktivitet.
Om det inte finns tecken på någon av ovanstående kontraindikationer kan
man då ge 0,25mg Bricanyl subcutant, under CTG övervakning.
För alternativ behandling, se nedan.
Huvudprocess
Graviditet och förlossning
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
3 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3955
2015-01-11
1.0
Alternativ tokolytisk behandling
Används i enstaka fall efter diskussion med erfaren obstetriker.
Calcium-kanal blockerare
Kalciumantagonister, primär indikation stabil angina pectoris och hypertoni,
kan hämma prematura kontraktioner i uterus. Studier har visat tokolytisk
effekt i paritet eller något bättre jämfört med betamimitika (Bricanyl) men
det föreligger biverkningar och sidoeffekter som innebär att även detta
medel endast skall användas som tokolyticum efter noggrant övervägande.
Risken för kardiell påverkan är fr a uttalad om patienten har hypotoni och
hypovolemi.
Någon säker consensus ang. dosering föreligger inte men enligt litteraturen
kan följande dosering rekommenderas: T. Adalat (10mg) 20 mg x 3-4.
Prostaglandinsyntetashämmare
Behandling med prostaglandinsyntetashämmare typ supp Confortid®
(Indometacin) har prövats och kan innebära ytterligare en angreppspunkt vid
permaturt värkarbete. Behandlingen är dock inte någon
förstahandsbehandling och har inte heller indikationen prematurt värkarbete.
Den skall endast initieras efter noggrant övervägande av ansvarig doktor.
Viktigt är att man beaktar läkemedlets effekt på fostervattenmängden.
Läkemedlet kan vid standarddosering 50 mg 1x3 redan efter några dygns
behandling orsaka minskad mängd fostervatten (oligohydramnios). Vidare
finns rapporter och misstänkt koppling till ökad incidens av nekrotiserande
enterokolit, förtidig slutning av ductus arteriosus och utveckling av ROP.
Preparatet är också ett effektivt analgetikum. Det innebär att man kan dölja
patientens subjektiva symtom på smärta vilket kan vara ett viktigt kliniskt
tecken som vid progredierande förlossning, placentaavlossning, eller annan
behandlingskrävande åkomma.
Referenser
Ovanstående bygger på Regionalt handlingsprogram - PM för norra
sjukvårdsregionen daterat 2011-11-22, ” Prematurtvärkarbete – tokolytisk
behandling”.
Evidence-based labour ward guidelines for the diagnosis, management and
treatment of spontaneous preterm labour. R.F. Lamont and the International
Preterm Labour Council;
Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003; 23. 469-478
An update on the controversies of tocolytic therapy for the prevention of
preterm birth. Ingemarsson.I., Lamont.R.F; Acta Obstet Gynecol Scand
2003; 82.1-9
The Cochrane Library, 2006 Issue 1; Reviews: Betamimetics for inhibiting
preterm labour; Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour;
Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour; Cyclo-oxygenase
(COX) inhibitors for treating preterm labour.
Guidelines for the management of spontaneous preterm labor. International
guidelines.
Di Renzo.G.C, Roura.L.C; J.Perinat.Med. 2006; 34, 359-366
Huvudprocess
Graviditet och förlossning
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
4 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3955
2015-01-11
1.0