Samtyckesblankett

Comments

Transcription

Samtyckesblankett
Initierat av:
Arbetsförmedlingen
Försäkringskassan
Socialförvaltningen i Finspångs kommun
Landstinget i Östergötland
Namn
Samtycke
Namn
Person nummer
Jag samtycker till att information angående mitt ärende får lämnas gällande:
Arbetssituation
Försörjning
Hälsotillstånd
Social situation
Information får lämnas muntligt och skriftligt till nedanstående myndighet:
Arbetsförmedlingen
Försäkringskassan
Socialförvaltningen i Finspångs kommun
Landstinget i Östergötland
Resurspersoner:
Jag samtycker även till samverkan genom flerpartsmöte.
Undantag från samtycke:
Detta samtycke är giltigt längst t.om
Finspång den
___________________________________
Underskrift
Samtycke till att information lämnas mellan
myndigheter
För att kunna erbjuda medborgarna i Finspång bättre stöd och
service samarbetar Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan,
Kommunen och Landstinget med varandra. Samarbetet innebär
att vi i gemensamma ärenden gör gemensamma bedömningar och
handlingsplaner. För att möjliggöra detta behöver nödvändig
information i enskilda ärenden lämnas mellan de samverkande
myndigheterna.
Vi arbetar alla under sekretess, vilket betyder att vi har
tystnadsplikt. För att nödvändig information ska få lämnas
mellan myndigheterna måste du därför ge ditt samtycke till detta.
Ditt samtycke gäller under en begränsad tid och mellan de
myndigheter som tydligt framgår av samtyckesblanketten.
Den dag din kontakt med myndigheterna upphör, upphör också
samtycket att gälla. Du kan när som helst genom att informera
berörd myndighet upphäva samtycket.
Om det finns uppgifter du inte vill ska lämnas mellan
myndigheterna ska detta framgå av samtyckesblanketten.