Ansökan om modersmålsundervisning

LULEÅ KOMMUN
1 (1)
Barn- & utbildningsförvaltningen
Flerspråkscentrum
Ansökan till Modersmålsundervisning i grundskola och gymnasiet
Skickas till Flerspråkscentrum, Norra Strandgatan 1, SE-97239 Luleå.
Löpande ansökningstid.
Information om modersmålsundervisningen finns på
www.lulea.se/flersprakscentrum
Uppgifter om elev
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Nuvarande skola
Klass/program
Telefon
Minoritetsspråk (finska, jiddish, meänkieli, romani chib och samiska):
finska
jiddish
meänkieli
romani chib
samiska
Ifylles av vårdnadshavare/god man/myndig elev
Vilket/vilka språk talar ni hemma?
I vilket språk önskar ni undervisning?
Har elev tidigare fått undervisning i modersmålet?
Övriga upplysningar:
Underskrift av Vårdnadshavare 1:
______________________/_____________________
Förnamn och efternamn/ namnförtydligande
Telefon:_________________________ E-post:__________________________________
Underskrift av Vårdnadshavare 2:
_____________________/______________________
Förnamn och efternamn/ namnförtydligande
Telefon:_________________________ E-post:__________________________________
Underskrift av en Myndig elev:
_____________________/______________________
Förnamn och efternamn/ namnförtydligande
Telefon:________________________ E-post:__________________________________
Ort och datum:
____________________________________________
(IFYLLS AV FLERSPRÅKSCENTRUM)
Berättigad:
Ja
/ Nej
Beviljas
/ Avslås
Underskrift av chef Modersmål:
Datum:
Beslut
Motivering: _____________________________________
__________________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Underskrift av Rektor:____________________________ Datum:___________________