doc2015-10-20, Skövde - Västra Götalandsregionen
download 
Report Transcription
2015-10-20, Skövde - Västra Götalandsregionen
2015-11-02 Innehåll: GASTROENTEROLOGI FÖR PRIMÄRVÅRDEN IBS (Irritable Bowel Syndrome) - mindre irriterande med en riktlinje att följa? Anders Lasson, gastroenterolog, SÄS Nya Regionala Medicinska Riktlinjer om utredning och behandling av IBS presenteras Patologiska leverprover och den gula patienten Andreas Schult, specialistläkare, Transplantation SU Vem gör vad inom primärvård respektive sjukhus? PPI – boten eller soten? Skövde 20 oktober 2015 Terapigrupp Mage-tarm Magnus Axelsson, klinisk farmakolog, SU Är PPI harmlösa preparat, eller hur är det egentligen med reboundfenomen och risk för långtidsbiverkningar som infektioner, frakturer m.m.? IBD – Inflammatory Bowel Disease Mikael Olsson, gastroenterolog, NUsjukvården Ska primärvården ha ansvaret för vissa patienter? Indikationer för kolonutredning Öppet forum Mikael Olsson, gastroenterolog, NUsjukvården Ställ frågor till dagens talare (samtliga är medlemmar i terapigrupp Mage-tarm) RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS) RMR IBS (Irritable Bowel Syndrome) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: • IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom • I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården Anders Lasson Överläkare, gastroenterolog SÄS • Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär • Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS • I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom RMR IBS RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS) IBS - diagnos Ny Regional Medicinsk Riktlinje IBS är en symtomdiagnos baserad på diagnoskriterier, där följande ska vara uppfyllt: Huvudbudskap: • IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom • I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården • Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär • Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS • I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom RMR IBS Återkommande episoder med buksmärta/ bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst två av följande: Lindras vid tarmtömning Förändrad tarmtömningsfrekvens Förändrad avföringskonsistens eller form Symtomdebut >6 månader innan diagnos RMR IBS 1 2015-11-02 Andra vanliga symtom Alarmsymtom • Intestinala • Blödningsrelaterade symtom Uppspändhet Tömningssymtom • Oförklarlig viktnedgång • Debut > 50 års ålder Annan funktionell GI-sjukdom, ex dyspepsi • Extraintestinala Trötthet, värkproblematik, sömnstörningar • Nattliga symtom • Avvikande lab-prover • Feber Överlappning mellan IBS och andra somatiska sdm • Hereditet för CRC Association till psykisk ohälsa • Diarré RMR IBS RMR IBS RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS) Utredning Ny Regional Medicinsk Riktlinje • Anamnes Huvudbudskap: • IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom Rom-kriterierna. Alarmsymtom. • Status • I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården • Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär • Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS • I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom Normal. Rektoskopi vid diarré eller rektal blödning • Lab-diagnostik SR, CRP, Blodstatus, TSH (vid förstoppning), Transglutaminas ak, F-Hb Fekalt kalprotektin? RMR IBS IBS - Utredning RMR IBS RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: • IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom • I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården • Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär • Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS • I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom RMR IBS RMR IBS 2 2015-11-02 IBS - Behandling RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Den första och sannolikt viktigaste åtgärden är patientinformation – ett lugnande besked och en tydligt förmedlad IBS-diagnos Förklaringsmodell Kontaktuppgifter RMR IBS IBS - Behandling Huvudbudskap: • IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom • I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården • Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär • Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS • I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom RMR IBS RMR – Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS. Placeboeffekten är ofta hög, i många studier ligger den på 30-60%. • IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom • I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården • Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär • Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS • I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom RMR IBS RMR IBS IBS - Behandling Nya läkemedel vid svår förstoppning • Prukaloprid (Resolor): Kronisk förstoppning hos kvinnor • Linaclotid (Constella): Vuxna med måttlig-svår förstoppningsdominerad IBS • Behandlingen bör initieras av gastroenterolog • Båda preparaten har villkorad subvention RMR IBS RMR IBS 3 2015-11-02 Sammanfattning – RMR IBS • IBS diagnosen baseras på symtomkriterier samt begränsad utredning för att utesluta alarmsymtom • Den viktigaste terapeutiska åtgärden är att fastställa diagnosen och förmedla en förklaring till patienten Patologiska leverprover Andreas Schult Transplantationscentrum Sahlgrenska • Basera ev farmakologisk behandling på det symtom som patienten anser vara dominerande RMR IBS http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi Patologiska leverprover Patologiska leverprover Referensintervaller Inkluderar i vanligt fall ± 2 SD av en (frisk?) population Svenska referensvärden ligger högre än i många andra länder Hep C och NAFLD exkluderades inte ur referenspopulation Även avancerad leversjukdom kan ha normala transaminaser Dygnsvariation? Kaloriintag? Patologiska leverprover Patologiska leverprover 4 2015-11-02 Varför tas leverprover Leverprover ”Hälsoundersökning“ Utredning av symtom Bedömning sjukdomsstadium Terapikontroll/Sjukdomsförlopp Hepatocytskada (Transaminaser) Kolestasparametrar (ALP, GT) Exkretorisk funktion (Bilirubin) Leversyntesfunktion (Albumin, PK-INR) Patologiska leverprover Patologiska leverprover Avvikande leverprover Avvikande leverprover? Författare Land År Population Antal Avvikande (%) Clark USA 2003 Allmän befolkning 15.676 7,9% Bedogni Italien 2005 Primärvård 3.329 15% Ruhl USA 2005 Allmän befolkning 13.580 7,5% Wannamethee England 2005 Blodgivare 3.500 15,5% Lilford England 2013 Allmän befolkning 67.182 14,6% Alla leverprover mellan 1989 och 2003 (Tayside, Skottland) 95.977 patienter, follow up 3,7 år 21,7% patologiska leverprover (7% enbart transaminaser) 1,1 % utvecklade leversjukdom Kontrollprovtagning är kostnadseffektiv Health Technol Assess. 2009 Apr;13(25):iii-iv, ix-xi, 1-134 Patologiska leverprover Patologiska leverprover Avvikande leverprover? 1.290 patienter med patologiskt leverstatus Provtagning, ultraljud, uppföljning 2 år 59 fall av leversjukdom (4,6%) 40% fettlever på ultraljud ALAT och ALP viktigaste prover 1 2 2% 3% 3 5% 7 12% Orsaker till förhöjda levervärden steatos, steatohepatit toxisk hepatit Virushepatit 13 22% Hemokromatos virushepatit PBC 4 7% 10 17% 4 7% 5 8% 10 17% Alkoholcirros malignitet Metastaser Pankreascancer hemokromatos AAT brist PSC AIH, PBC, PSC, Mb. Wilson Levercancer Health Technol Assess. 2013 Jul;17(28):i-xiv, 1-307 Patologiska leverprover Patologiska leverprover 5 2015-11-02 Ikterus - Bilirubin Orsaker till ikterus - primärvård Nedbrytning av ffa hemoglobin till vattenolösligt okonjugerat bilirubin Okonjugerat bilirubin bundet till albumin transporteras till levern. Bilirubin konjugeras med glukuronsyra vattenlösligt, konjugerat bilirubin utsöndras via gallvägar till tarmen Gallstenar 61 22% 92 33% Pankreascancer Gallgångscancer 24 9% Metastaser 26 9% I vanligt fall är andelen konjugerat bilirubin i serum < 5% 27 10% Alkohol 34 12% 13 5% Annat Ingen diagnos Fam Pract. 2012 Aug;29(4):416-20 Patologiska leverprover Patologiska leverprover Orsaker till Bilirubin > 100 20 14% 25 18% IKTERUS Anamnes Status Prover Ultraljud Metastaser Gallgångscancer 16 12% Pankreascancer 28 20% 13 9% 29 21% 6 4% Levercancer Papillcancer Alkohol Normala gallvägar ”Medicinsk” Pre-hepatisk Intra-hepatisk t.ex. hemolys t.ex. virushepatit, toxisk, Mb. Gilbert, cirros Gallstenar 2 2% Annat Obstruktion ”Kirurgisk” Post-hepatisk Sten, tumör, annat Ev vidare utredning/behandling DT, MR/MRCP, ERCP Scand J Gastroenterol. 2003 Jan;38(1):86-94. Patologiska leverprover Patologiska leverprover Isolerad hyperbilirubinemi Förhöjda levervärden Mb. Gilbert Hemolys Stora hematom Crigler-Najjar syndrom Känd leversjukdom? Kliniska tecken till kronisk leversjukdom? Anamnes på specifik genes? Rotor syndrom Dubin-Johnson syndrom Patologiska leverprover Patologiska leverprover 6 2015-11-02 Anamnes/Status: • • • • • • • Riskfaktorer för viral hepatit? Ärftlighet? Läkemedel/Hälsokostpreparat? Alkohol? Buksmärta? Urin/Avföring? Statusfynd för kronisk leversjukdom? Patologiska leverprover Lätt förhöjda transaminaser Livstilsåtgärder: • Alkoholkarens • Viktnedgång • Motion Sätt ut potentiell hepatotoxiska läkemedel/hälsokostpreparat Patologiska leverprover Förhöjda levervärden Känd leversjukdom? Kliniska tecken till kronisk leversjukdom? Anamnes på specifik genes? Storlek av förhöjningen? Snabb försämring? Påverkad leverfunktion? Omkontroll leverstatus efter 1 och 3-6 månader Kompletterande provtagning (Leverbiopsi) Patologiska leverprover Patologiska leverprover Förhöjda levervärden Känd leversjukdom? Kliniska tecken till kronisk leversjukdom? Anamnes på specifik genes? Storlek av förhöjningen? Snabb försämring? Påverkad leverfunktion? Hepatocellulärt vs. kolestatiskt Patologiska leverprover Patologiska leverprover 7 2015-11-02 Hepatocellulärt mönster Kolestatiskt mönster Viral - Hep A, B, C, (E); CMV, EBV Ischemisk - sepsis, hypotension Toxisk – alkohol, paracetamol, ecstasy, läkemedel Autoimmun - Förhöjd IgG and autoantikroppar (SMA, ANA) Metabolt – NAFLD, hemokromatos Tidigt vid akut obstruktion Kolestatisk ikterus – Läkemedel (Antibiotika, NSAID, Hormonpreparat, m.fl.) PBC – anti-mitochondriala AK, IgM PSC – associerad med IBD 70%, MRCP (p-ANCA) Kolangiocarcinom, primär eller metastatisk cancer, lymphom Sarkoidos, TB, PMR – sällsynta fall Obstruktion Patologiska leverprover Patologiska leverprover Kompletterande provtagning TPK, Albumin, PK-INR Anti-HCV, HBsAG ANA, SMA Ferritin, transferrinmättnad Elfores (IgA, IgG, IgM, antitrypsin) PEth Blodsocker, lipidstatus Ceruloplasmin TSH, fT4, transglutaminasantikroppar Patologiska leverprover Kompletterande provtagning Patologiska leverprover Leverbiopsi vid oklar etiologi 354 asymtomatiska patienter Transaminaser/ALP/GT > 2 x ULN Högst måttlig alkoholkonsumption Ingen infektiös hepatit Inga hållpunkter för hemokromatos, AAT brist eller Mb. Wilson J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9. Patologiska leverprover Patologiska leverprover 8 2015-11-02 Leverbiopsi vid oklar etiologi Etiologi 34% NASH 32% Steatos 9% Kryptogen hepatit 7,5% Toxisk hepatit 6% Normal 3% Alkohol Fibrosgrad 6% Cirros 8,5% Bridging fibros 12% Portal fibros 74% Ingen fibros Leversjukdom och statiner Kan användas vid kronisk leversjukdom och kompenserad cirros Fettleversjukdom är ingen kontraindikation Ta ett baseline leverstatus Kontroll av leverstatus vid klinisk indikation J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9. Patologiska leverprover Patologiska leverprover Sammanfattning Förhöjda levervärden är vanliga, få patienter utvecklar kronisk leversjukdom Vid lätt förhöjda transaminaser utan riskfaktorer eller statusfynd, ta om leverstatus efter livstilsåtgärder Ultraljud ska göras vid kolestatisk leverpåverkan Alkoholleversjukdom utan komplikationer och fettleversjukdom kan behandlas i primärvården Patologiska leverprover Patologiska leverprover http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi Patologiska leverprover Patologiska leverprover 9 2015-11-02 PPI – boten eller soten? Protonpumpshämmare i Sverige: omeprazol lansoprazol pantoprazol rabeprazol esomeprazol Är PPI harmlösa preparat, eller hur är det egentligen med reboundfenomen och risk för långtidsbiverkningar? Magnus Axelsson, Specialistläkare Klinisk farmakologi Losec Lanzo Pantoloc Pariet Nexium Generell titel PPI - ideala läkemedel • Billiga • Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende) • Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt) • Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning Generell titel Generell titel PPI - ideala läkemedel • Billiga • Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende) Chromogranin A • Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt) + G-cell vid måltid Generell titel Enterokromaffinlik (ECL) cell • Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning Generell titel 10 2015-11-02 PPI över tiden ‐ Västra Götalandsregionen, olika försäljningssätt (antal DDD, rullande 12) 35 000 000 30 000 000 25 000 000 Vanlig receptförskrivn. Egenvård Dosrecept 20 000 000 Slutenvård ‐ rekv 15 000 000 10 000 000 5 000 000 0 2011‐KV1 2011‐KV2 2011‐KV3 2011‐KV4 2012‐KV1 2012‐KV2 2012‐KV3 2012‐KV4 2013‐KV1 2013‐KV2 2013‐KV3 2013‐KV4 2014‐KV1 2014‐KV2 2014‐KV3 2014‐KV4 2015‐KV1 Generell titel Generell titel Farhågor vid långtidsbehandling Rebound Premaligna tillstånd Läkemedelsinteraktioner + hjärta-kärl Infektioner Malabsorption Frakturer Generell titel Generell titel Rebound • Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå • Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT • Visat redan efter 4 veckors behandling • Mindre än hälften av individerna • Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT Chromogranin A + • Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v Patienter oinformerade om den relativt korta durationen? G-cell vid måltid Nedtrappningsschema (med svag formell evidens) Generell titel Enterokromaffinlik (ECL) cell Generell titel 11 2015-11-02 Rebound • Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå • Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT Rebound Förslag på nedtrappning: • Halverad grunddos varje dag i två veckor • Halverad grunddos varannan dag i två veckor • Visat redan efter 4 veckors behandling • Mindre än hälften av individerna Efter utpräglad långtidsbehandling enligt FAS UT 3: • Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT • Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v Patienter oinformerade om den relativt korta durationen? Nedtrappningsschema (med svag formell evidens) Generell titel Generell titel Premaligna tillstånd Läkemedelsinteraktioner Cochrane (2014): RCT minst 6 månader PPI Läkemedelsverket avråder alltsedan 2010 från kombinationen klopidogrel och omeprazol/esomeprazol. evidens med låg – mycket låg kvalitet: ökad risk för ECL-hyperplasi diffuse (simple) ECL hyperplasia (n=1705) OR 5.01; 95% CI 1.54 to 16.26 linear/micronodular (focal) ECL hyperplasia (n=1705) OR 3.98; 95% CI 1.31 to 12.16 men ingen signifikant ökad risk för corpusatrofi eller –metaplasi corporal atrophy (n=1070) OR 1.50; 95% CI 0.59 to 3.80 corporal intestinal metaplasia (n=1408) OR 1.46; 95% CI 0.43 to 5.03 Stor osäkerhet råder dock beträffande • Denna interaktions kliniska relevans • Eventuella motsvarande problem med övriga PPI • Eventuella motsvarande problem med prasugrel och ticagrelor • Direkt kardiovaskulär effekt av PPI? För övrigt ingen känd ökad malignitetsrisk. Generell titel Generell titel Läkemedelsinteraktioner Infektioner Omeprazol/esomeprazol metaboliseras via – och hämmar kompetitivt – CYP2C19. Därav följer interaktion med t ex • Ginkgo biloba (dubbel dos omeprazol rekommenderas) • (es)citalopram (vars plasmakonc ökar 50-100%). Pneumoni Observationella data har indikerat ökad risk (ca 30%) men siffrorna drivs av pneumonier inom 7 resp 30 dagar efter insättning Samtliga PPI interagerar med • Doxycyklinmonohydrat (vars absorption minskar med 50%) Meta-analys av RCT med tillräcklig statistisk power för att detektera ovanstående (n=28 627) visade ingen skillnad • Metotrexat (ökar kraftigt pga minskad renal clearance). Se vidare www.janusinfo.se / Sfinx interaktioner! Generell titel Generell titel 12 2015-11-02 Infektioner Infektiös diarré Malabsorption Vitamin B12. Mekanism känd. Övertygande retrospektiva data har visat riskökning vid behandling > 2 år. Störst risk hos unga! Flera systematiska reviewer och metanalyser av observationella data har visat OR > 2 för både tarminfektioner UNS och Clostridium difficile (ffa nosokomiala), vilket är ett starkt indicium Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas Generell titel Magnesium. Fallrapporter. Mekanism känd. Debut efter median 5,5 år (range 14 dagar – 13 år!). Snabb dechallenge (dagar!). Mg skall enligt FASS följas vid planerad långtidsbehandling, samtidig diuretika eller digoxin. Järn Trots teoretiskt stor påverkan litet kliniskt problem. Enstaka fall av järnbristanemi i världslitteraturen. Möjligen signifikant försämrat upptag av järnpreparat (icke-hemjärn). Generell titel Frakturer Tack! Höft- kot- handledsObservationella data har indikerat en 25-50% riskökning, men • Påverkan på bentäthet är ej visad • Mekanismen är okänd • Försämrat upptag av kalcium har föreslagits men ej studerats vid långtidsbehandling. Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas Generell titel Generell titel Inflammatorisk tarmsjukdom Inflammatoriska tarmsjukdomar Mikael Olsson Gastrosektionen, Specialistmedicinkliniken NÄL Terapigrupp Mage Tarm Ulcerös colit • drabbar endast tjock- och ändtarm • kontinuerlig utbredning • ytlig inflammation och sår i tarmväggen Crohns sjukdom • kan drabba hela magtarmkanalen • oftast tunntarm och/eller tjocktarmen • fläckvis inflammation • djup inflammation i tarmväggen • ibland fistlar Generell titel 13 2015-11-02 Utbredning av ulcerös kolit Ulcerös kolit – ytlig inflammation 1: Proktit 2: Proktosigmoidit 3: Vänstersidig 4: Extensiv kolit 5: Totalkolit Normal kolon Symptom vid ulcerös kolit Utbredd kolit Ökande diarréfrekvens med ökad utbredning Ev påverkat AT Ev anemi, inflammation i blodprover Medelsvår ulcerös kolit Utbredning Crohns sjukdom - transmural inflammation Distal kolit Tenesmer Blod Slem Opåverkad pat och lab Ev obstipation Crohns sjukdom i kolon 14 2015-11-02 Klinisk bild vid Crohn mkt varierad! Ulcerös colitliknande Appendicitliknande Fistelsjukdom Strikturer – ileus Omfattande tunntarmssjukdom – kakexi Postop problem – kort tarm Associerad sjd, t ex artrit Aktiv inflam eller fibrostenotisk sjukdom? Generell titel Diagnostik IBD F-Calprotectin Blodprover • tecken till inflammation, anemi Utesluta infektion • F-odl, F-amöba maskägg, F-Chlostridietoxin Rektoskopi Koloskopi (med vävnadsprover) MR / kapselendoskopi Generell titel F - Calprotectin Protein, frisätts från neutrofiler Stabilt i feces flera dagar Normalt < 100 mg/kg Förhöjt vid aktiv IBD (200 – 20 000) Högt negativt prediktivt värde för att utesluta IBD vid IBS Generell titel Kapselendoskopi Kapselendoskopi vid Crohns sjukdom 15 2015-11-02 FÖREKOMST av inflammatorisk tarmsjukdom Prevalens: ulcerös colit 2,5/1000 Mb Crohn 1,5/1000 ” Knappt 1% av befolkningen född efter 1950 har inflam tarmsjukdom Generell titel RÖKNING och inflammatorisk tarmsjukdom Morbus Crohn 2 ggr ökad risk få Mb Crohn rökning o Mb Crohn sämre prognos Ulcerös colit mindre risk få ulcerös colit (1/3) ex-rökare: 2-4 ggr ökad risk Okänd mekanism immunmodulering? mikrocirkulation? Generell titel Sjukdomsorsaker? Defekt immunologisk reaktion på något i tarmfloran Ärftlighet Utlösande faktorer? • NSAID • Infektioner? • Hög hygienisk nivå? • Rökning Generell titel Organisation IBD vård Magtarmmottagning med specialistsköterskor Halvakut hjälp vid skov Känd IBD aldrig till akuten (nästan…) Aktiv IBD ej fall för primärvården Generell titel Läkemedel vid ulcerös kolit Olika terapi och terapimål Akutbehandling – inducera remission Remissionsbevarande behandling Symtomatisk terapi Nutrition Generell titel Prednisolon / Betapred budesonid (Entocort) - lokalt verkande kortison 5-ASA (Asacol, Pentasa, Dipentum, Colazid) azathioprin (Imurel) TNF –alfa blockad (Remicade, Humira, Simponi) Integrinhämmare (Entyvio) Generell titel 16 2015-11-02 Läkemedel vid Mb Crohn Annan terapi vid Ulcerös colit Kirurgi - kolektomi ileostomi ileorektal anastomos bäckenreservoar Generell titel Övrig terapi vid Crohns sjukdom Kirurgi Endoskopisk dilatation av anastomosstrikturer Nutrition Generell titel Behandlingskomplikationer 5 ASA Diarré Njurpåverkan – interstitiell nefrit Generell titel Kortison: prednisolon, Entocort 5-ASA: Salazopyrin, Pentasa, Asacol, Dipentum, Colazid Antibiotika; Flagyl, Ciproxin Azathioprin (=Imurel). Metotrexat TNF –alfa blockad (Remicade, Humira) Integrin hämmare (Entyvio) Questran, Imodium Generell titel Behandlingskomplikationer tiopuriner (azathioprin = Imurel, Puri Nethol) • • • • • • • Benmärgspåverkan - neutropeni Levertoxicitet Pankreatit Hudbiverkningar – solskydd viktig Nedsatt immunförsvar Drug fever, influensaliknande värk Interaktion med allopurinol! Generell titel Nedsatt immunförsvar vid immunmodulerande terapi • Ökad infektionsrisk: virala infektioner, opportunistiska men även samhällsförvärvad pneumoni • Tuberkulos mycket farligt vid anti TNF terapi • Risk för hudtumör – icke melanom • Ordinarie cellprovskontroller för kvinnor • Ökad lymfomrisk(?) Generell titel 17 2015-11-02 Vaccinationer vid IBD, ev redan vid diagnostillfälle Varicella (vattkoppor) om ingen anamnes och negativ serologi Hepatit B (om negativ serologi) Pneumokockvaccin – Prevenar 13 Kontroll immunitet ordinarie vaccinationsprogram (MPR) Generell titel Vaccination vid IBD med immunmodulerande terapi Årligen Influensavaccin Pneumokockvaccin förnyas var 5:e år (?) Generell titel Cancer vid inflam tarmsjukdom Ökad risk för coloncancer • endast hos de som haft utbredd inflammation i hela / nästan hela tjocktarmen • då ca 10-15% risk 25 år efter sjukdomsdebut • ingen påtagl riskökning hos de som bara haft inflammation i vänster colon o ändtarm Kolondiagnostik Mikael Olsson Gastrosektionen, Specialistmedicinkliniken NÄL Generell titel ” Sunshine Colon” This 80-foot long, inflatable colon was certainly an attention getter and sparked thoughts of creating a traveling road show to promote colon health.” 18 2015-11-02 Kolondiagnostik • Koloncancer • Polyper, premaligna tillstånd • Inflammatorisk tarmsjukdom • Angiodysplasier • Divertikelsjukdom • Ischemisk colit mm Kolorektal cancer • Näst vanligaste dödliga cancerformen hos män o kvinnor i Sverige • 6000 nya fall varje år, 40% avlider Tidig diagnos – bättre prognos Adenom Dysplasi • 75% över 65 år • 5% under 50 år Cancer Sågtandad polyp Spridning Kolorektal cancer - klinik Screening kolorektal cancer? Socialstyrelsen 2014: • Blod/slem i avföringen • Trängningar ” Hälso och sjukvården bör erbjuda screening för tjock och ändtarmscancer med test av blod i avföringen till män och kvinnor i åldern 60–74 år” • Smärtor (kopplade till tarmfunktionen) • Järnbristanemi - Förväntas sänka dödligheten med 15% - F-Hb Kontroll rekommenderas vartannat år • 20-25% söker m akut buk 19 2015-11-02 Screening i nuläget F- Hb screening sedan 2008 i Stockholm + Gotland Övriga landet: sedan 2014 pågående studie SCREESCO: primär koloskopi / F-Hb screening / stor icke informerad kontrollgrupp 20 2015-11-02 Regional medicinsk riktlinje kolonutredning (2014) Regional medicinsk riktlinje kolonutredning (2014) Medelstark indikation: Stark indikation: • diarré m IBD misstanke blödningsrelaterade symtom, järnbristanemi • Surveillance (uppföljn polyper, cancerrisk vid hereditet, IBD) • Ändrad avf vanor och annat kolonsymtom • Viktnedgång och nydebuterade kolonsymtom • Kontroll efter 1:a gångs divertikulit Regional medicinsk riktlinje kolonutredning (2014) Ingen indikation: • Obstipation Kolondiagnostik - metoder •CT kolon •Koloskopi • Buksmärtor ej kopplade till tarmfunktion ”vild screening” ej rekommenderat! HTA utredning kolondiagnostik 2009 När välja CT kolon? • Koloskopi”gold standard” för diagnostik av kolorektala polyper och cancer. Koloskopi diagnostiserar också andra sjukdomar än tumörer vid blödnings och diarréutredning. • Utredn fall där både CT buk och kolonundersökn är aktuell, särskilt buksmärtor • CT-kolografi har acceptabel sensitivitet och specificitet att påvisa eller utesluta cancer i kolon • Bra alternativ vid divertikulitkontroll (efter 1:a divertikulitinsjuknandet) • CT-kolografi bra alternativ till koloskopi vid symptomet buksmärtor då dessa ofta orsakas av extraintestinal sjukdom • Ev vid cancermisstanke för åldrad pat • Vid inkomplett koloskopi • Aldrig vid IBD misstanke, diarréutredning • Strålning; sällan lämpligt för unga pat • CT-kolografi bra vid ofullständig koloskopi 21 2015-11-02 Snabb koloskopiutveckling • Högre kvalitetskrav • Högre kompetenskrav • Teknisk utveckling • Nationellt vårdprogram kolorektal cancer • Avancerade polypektomier • Sågtandade polyper tas bort Remissanvisningar koloskopi o CT kolon (NU-sjukvården) • Utförlig anamnes; kliniska uppgifter för bedömning av indikation o prioritet • Rektoskopifynd • F-Hb (kan utelämnas ex vid klinisk melena) • Aktuellt kreatininvärde. Anemi? Järnbrist? • Tidigare kolonundersökningar? Var och när? Resultat? • Allvarligare hjärt- eller njursvikt (kan kontraindicera laxeringen och iv kontrast!) • Ev F-Calprotectin vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom* Rektoskopi • Noggrann palpation – rektalcancer ofta palpabel! • Laxering oftast ej nödvändig! Rektoskopi • Be pat tömma tarmen före undersökningen • Bedöm ev kvarvarande avföringsrester Sakta genom sfinktern Sikta mot naveln Lite luft Vinkla bakåt Sök lumen Blås upp, inspektera 22 2015-11-02 23
