Överenskommelse/vårdplanering öppenvård, blankett

Överenskommelse/Vårdplanering öppenvård 1 (2)
Personnummer
Adress
Telefon
Version 1 - 2015-02-15
Patientens namn
Journalhandling
Närstående, namn och telefon
Aktuell information enligt SBAR, Situation - Bakgrund - Aktuellt - Rekommendation
Patienten samtycker till kontakt mellan vårdcentral och hemsjukvård
Tel. kontakt önskas
SIP önskas
Ansvarig kontaktperson/leg.personal
Telefon
Ansvarig läkare
Telefon
Vårdcentral
Telefon
Kommun/enhet
Telefon
Kvitteras av mottagare
Datum
Underskrift
Överenskommelse/Vårdplanering öppenvård 2 (2)
Vårdplan hemsjukvård
Personnummer
Patientens upplevda behov
Patientens bedömda behov
Mål
Planerade insatser
Egenvård
Vårdplanen upprättad
Datum
Kopia patient
Vårdplanen börjar gälla
Underskrift av legitimerad personal
Kopia vårdcentral
Avslutad som hemsjukvårdspatient
Datum
Underskrift
Kopia kommun
Version 1 - 2015-02-15
Patientens namn
Journalhandling