Preventivmedelsrådgivning, ob-gyn NLL - VIS

Preventivmedelsrådgivning
, ob-gyn NLL
Berörda enheter
Rutinen berör samtliga barnmorskor med förskrivningsrätt, samt läkare, som
utövar rådgivning och förskrivning av preventivmedel i Norrbotten.
Syfte
Ge lokala anvisningar och förtydliganden till de nationella riktlinjerna som
anges nedan.
Nationella riktlinjer
Grunderna och principerna för preventivmedelsförskrivning finns i
nedanstående dokument som skall finnas tillgängliga på samtliga enheter där
preventivmedelsrådgivning ges. Innehållet ska vara väl känt av samtliga som
bedriver rådgivning/förskrivning.
Antikonception – Behandlingsrekommendation. Information från
Läkemedelsverket 2:2014. http://www.lakemedelsverket.se/upload/halsooch-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Antikonception_rek.pdf
Checklista från EMA. Ingår i ovanstående s 29-30.
Vägledningsdokument angående hormonella preventivmedel och
bröstcancer. SFOG:s arbetsgrupper för familjeplanering och
tonårsgynekologi 2011.
https://www.sfog.se/media/51371/6e0_hormonella_preventivmedel_till_kvin
nor_med___rftlighet_f__r_br__stcancer202011.pdf
Nedanstående litteratur rekommenderas för den som arbetar med
preventivmedelsrådgivning.
Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa. (Blå boken) ARGRapport nr 59, 2008. Kapitlet om Preventivmedelsrådgivning och
förebyggande av STI.
Läkemedelsboken. Kapitlet om Antikonception och aborter.
Familjeplanering: Preventivmetoder, aborter och rådgivning. Viveka
Odlind, Marc Bygdeman, Ian Milsom. Studentlitteratur, 2008.
Antikonception – Bakgrundsdokumentation. Information från
Läkemedelsverket 2:2014. http://www.lakemedelsverket.se/upload/halsoochsjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Antikonception_bakgrun
dsdokumentation.pdf
Målsättning
Rådgivarens roll är att hjälpa varje enskild individ att hitta den för
henne/paret bästa preventivmetoden. För detta krävs goda kunskaper om
aktuella tillgängliga preventivmetoder, samt en lyhördhet för kvinnans/parets
önskemål. Många kvinnor som kommer till preventivmedelsmottagningarna
har redan en mer eller mindre uttalad önskan om ett visst preventivmedel.
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
1 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
Det är viktigt att ta reda på vilken kunskap och vilka förväntningar kvinnan
har på sitt val, samt vilka övriga positiva hälsoeffekter hon önskar, förutom
skydd mot graviditet. Trots stor tillgång på information kan det finnas
missuppfattningar som behöver korrigeras.
De flesta idag tillgängliga preventivmedel har en mycket hög effektivitet och
säkerhet, och medför en mindre medicinsk risk än en graviditet. Trots detta
inträffar fortfarande ett stort antal oplanerade, oönskade graviditeter, även
hos kvinnor som har erhållit moderna preventivmedel.
En välinformerad kvinna som känner sig delaktig och har förskrivits
preventivmedel utifrån hennes behov och aktuella livssituation kan förväntas
ha en mer korrekt, konsekvent och kontinuerlig preventivmedelsanvändning.
Barnmorskans förskrivningsrätt
Förskrivningsrätten regleras av SOSFS 1996:21.
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/1996-21/Sidor/1996-21.aspx
Den innefattar rådgivning och förskrivning av preventivmedel till friska
kvinnor. Däri ingår förskrivning av hormonella preventivmedel,
förskrivning, insättning och uttag av hormonspiral och p-stav, insättning och
uttag av kopparspiral, samt utprovning av pessar.
Rådgivning/förskrivning av läkare
Barnmorska bör hänvisa till eller konsultera läkare (i första hand
distriktsläkare, som vid behov remitterar till gynekolog) i nedanstående
situationer:
 Komplicerande sjukdom eller läkemedelsbehandling för kronisk
sjukdom (t.ex. diabetes eller epilepsi). Rutinmässig remiss till
gynekolog för preventivmedelsrådgivning till i övrigt friska unga
flickor/kvinnor med välreglerad typ-1-diabetes är inte nödvändigt.
 Fetma (BMI ≥30) eller blodtrycksförhöjning (>140/90) om kvinnan
önskar kombinerad metod (p-piller, p-plåster eller p-ring).
 Nyförskrivning av kombinerad metod om kvinnan är >40 år.
 Fortsatt förskrivning av kombinerad metod om kvinnan är >45 år.
 Rökande >35 år som önskar kombinerad metod.
 Kvinnor med möjlig ökad trombosrisk som önskar kombinerad
metod.
 Osäkerhet i medicinska bedömningen om lämpligt preventivmedel.
 Amenorré eller nytillkommen oligomenorré.
 Olaga blödning eller mycket rikliga (anemiserande) blödningar.
 Osäkert/onormalt undersökningsfynd.
 Misstanke om allvarlig biverkan av preventivmetoden.
 Önskemål om preventivmedel på annan indikation än
antikonception.
När läkare ordinerar preventivmedel till kvinnor med t.ex. komplicerande
sjukdomar eller relativa kontraindikationer bör journalanteckningen
innehålla uppgift om fortsatt förskrivning kan ske av barnmorska och hur
länge/under vilka förutsättningar.
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
2 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
Barnmorskors remitteringsrätt
Remisser till Kvinnosjukvården ska i princip skrivas av läkare. Det finns
dock några preciserade situationer där barnmorska verksam i Primärvården
självständigt kan skriva remiss.
 Problem som gäller spiral, t. ex. svårigheter vid insättning, uttag
eller byte.
 Komplicerad biverkningsproblematik med hormonell
antikonception, där man provat preparat med olika hormonprofil
utan att hitta något som passar, och där antikonception/biverkningar
till antikonception är enda frågeställningen. Finns annan samtidig
problematik skall patienten först bedömas av distriktsläkare.
 Rådgivning angående hormonell antikonception vid stark ärftlighet
för bröstcancer.
Besöksrutiner









Journal skall föras i VAS på samtliga patienter vid varje kontakt och
alla åtgärder dokumenteras, inkl LOT- eller BATCH-nummer för
spiraler och p-stavar.
Noggrann anamnes, inkluderande hereditet, är avgörande för
adekvat medicinsk bedömning och rådgivning. Anamnesen ska
kontrolleras vid återbesök och vid behov uppdateras.
Blodtryck kontrolleras vid all nyförskrivning samt på kvinnor med
kombinerad metod vid återbesök efter 3-6 månader och ett år,
därefter minst vartannat år. Vid BT >140/90 hänvisa till läkare.
Skaderisken av måttlig, icke symtomgivande blodtryckförhöjning
uppkommer först efter några år varför man har gott om tid att finna
ett alternativ.
Längd och vikt med beräkning av BMI vid nyförskrivning och
återbesök.
Klamydiaprov erbjuds alla.
STI-provtagning i övrigt utifrån anamnes.
Gynekologisk undersökning erbjuds. Rekommenderas vid
åtminstone ett tillfälle, men är inte nödvändigt vid
förstagångsförskrivning till besvärsfri kvinna. Informera om värdet
att delta i den gynekologiska cellprovskontrollen.
Dialog om livsstilsfaktorer och reproduktiv, sexuell hälsa. Eftersom
livsstilsfaktorer som kost och motion, bruk/missbruk av tobak,
alkohol och andra droger, samt sexuellt risktagande och
våldsutsatthet påverkar hälsa och fertilitet har diskussion kring detta
en given plats i preventivmedelsrådgivningen. Detsamma gäller
naturliga, fysiologiska förlopp som menscykeln, lustens betydelse
för erektion och lubrikation samt ålderns inverkan på fertiliteten.
Vid förstagångsförskrivning, eller vid byte av preventivmedel pga
biverkningsproblematik, är det lämpligt att planera återbesök efter 36 månader för uppföljning. Ofta har då initiala bieffekter som t.ex.
småblödningar försvunnit. Skriv ut recept för ett års förbrukning.
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
3 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
Uteslutande av graviditet
För att med säkerhet utesluta graviditet hos en sexuellt aktiv kvinna som inte
använt preventivmedel konsekvent och inte nyligen haft mens (t.ex. inför
start av hormonell antikonception, eller insättning av spiral) kontrolleras
graviditetstest efter tre veckor utan oskyddat coitus.
Vid insättning av spiral en vecka efter medicinsk abort räcker det att
efterhöra att kvinnan blött som förväntat och säkerställa att hon har ett
planerat besök för graviditetstest 3-4 veckor efter aborten.
Interaktioner med andra läkemedel
Interaktioner som medför minskade plasmakoncentrationer av hormonerna i
preventivmedlen kan innebära ökad risk för blödningsrubbningar,
ägglossning och graviditet.
Enzyminducerande läkemedel (vissa läkemedel mot tuberkulos, hiv och
epilepsi) samt johannesört kan minska effektiviteten av alla hormonella
antikonceptionsmetoder med systemisk effekt, inklusive implantat, plåster
och vaginalring, men sannolikt inte för hormonspiral. Risken är störst vid
användning av låg- och mellandoserade gestagena metoder.
Enzymeffekterna avtar långsamt, och kan sitta i upp till fyra veckor efter
utsättning av dessa läkemedel.
Vid samtidig behandling med lamotrigin och kombinerad hormonell
antikonception föreligger istället risk för sänkning av lamotriginnivåerna vid
insättning av den hormonella antikonceptionen, och ökning av
lamotriginnivåerna vid utsättning. Ren gestagen metod påverkar däremot
inte lamotrigin.
Läkemedel som påverkar tarmfunktionen, oftast som biverkan (t.ex.
antibiotika) kan påverka upptaget av hormoner för antikonception. Vaginal
tillförsel av miconazol påverkar inte effekten av vaginal p-ring. Troligen
gäller det även andra vaginala candidabehandlingar.
Se informationen för respektive läkemedel i FASS.
Preventivmedelssubvention
Nuvarande regler gäller fr.o.m. 20120101 och framgår i detalj i
avgiftshandboken. En sammanfattning finns i slutet av detta dokument
(Bilaga 3).
Preventivmedel till flickor under 15 år
Sexualbrottslagen och mognadsbedömning av ungdomar under 15 år
diskuteras intensivt. Syftet med lagstiftningen var att stärka barns och
ungdomars skydd mot övergrepp från vuxna, inte att kriminalisera
ömsesidigt sex mellan jämnåriga. Att skydda unga flickor som redan är
sexuellt aktiva från oönskade graviditeter måste anses högprioriterat.
Vårdpersonal gör därför inte fel när de förskriver preventivmedel till flickor
under 15 år. Utgångspunkten bör alltid vara den enskilde individens bästa
och behov. Information om lagen ska ges, och dialog med föräldrarna eller
annan vuxen uppmuntras.
Mognadsbedömning och ställningstagande till om ungdomen kan fara illa,
avgör om kontakt med/anmälan till socialtjänsten ska göras. Vid tveksamhet
rekommenderas samarbete mellan barnmorska, läkare och
socionom/psykolog. Noggrann dokumentation är särskilt viktig, liksom
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
4 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
uppföljning med tätare kontakt efter förskrivning. (Referens: Stöd vid
preventivmedels- och abortrådgivning till unga. Vägledningsdokument från
SFOG och dess arbetsgrupper inom tonårsgynekologi och familjeplanering,
samt Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar)
Kombinerad hormonell antikonception
Denna grupp innefattar kombinerade p-piller, p-plåster och vaginal p-ring.
Verkningsmekanismen är hämning av ägglossning, påverkan av endometriet
som blir tunt och cervixsekretet som blir ogenomträngligt. Korrekt använd
och på rätt indikation har metoden en hög säkerhet.
Positiva hälsoeffekter
Förutom ett säkert skydd mot graviditet har kombinerad hormonell
antikonception ett flertal positiva hälsoeffekter som bör vägas in vid
rådgivningen. Mensmängden kan halveras, mensvärk lindras och
menstruationsmönstret blir regelbundet. Risken för ektopisk graviditet och
salpingit minskar vilket verkar bevarande på fertiliteten. Risken för
järnbristanemi, funktionella ovarialcystor, ägglossningssmärtor, samt
ovarial- och endometriecancer minskar. Acne förbättras ofta.
Kontraindikationer för kombinerad metod
Vid förskrivning av kombinerade hormonella preventivmedel kan en
checklista med fördel användas. Se LMV 2:2014 s 29-30.
 Tidigare djup ventrombos.


Hereditet för djup ventrombos (förstagradssläktingar dvs föräldrar
eller syskon). (Se Bilaga 2)
Känd koagulations- eller fibrinolysrubbning som innebär ökad
trombosrisk.
SLE (trombosrisk samt risk för försämring av grundsjukdomen)
Inflammatorisk tarmsjukdom (Crohn, Ulcerös kolit), även i lugnt
skede (trombosrisk).
Uttalade varicer (trombosrisk).
Inom 6-8 veckor efter förlossning (trombosrisk)
Cancerbehandling (oavsett typ) inom senaste 6 månaderna
(trombosrisk).
Tidigare eller pågående bröstcancer.
Ischemisk hjärt-kärlsjukdom (TIA, stroke, angina pectoris,
hjärtinfarkt).
Hypertoni med BT ≥140/90, eller hypertoni som fordrar behandling.
(Hypertoni hos nära släkting är inte kontraindikation för kombinerad
metod.)
Migrän med aura (fokala symtom som t.ex. synpåverkan).
Fetma med BMI ≥35. Vid BMI 30-34,9 föreligger relativ
kontraindikation. Ej nyförskrivning vid BMI >30. (trombosrisk)
Akut eller kronisk leversjukdom med onormala levervärden.

Porfyri.











Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
5 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0

Immobilisering. Inför större planerade operativa ingrepp som
medför immobilisering rekommenderas ofta uppehåll 4-6 veckor
före och efter operationen. Även vid akut immobilisering
rekommenderas ofta att preparatet sättas ut och trombosprofylax
övervägs. Detta skall dock vägas mot risken för en oplanerad
graviditet (med ökad trombosrisk) och den ökade trombosrisken vid
återinsättning av kombinerad metod. Kontakta behandlande läkare i
god tid.
 Om kontraindikation uppträder under pågående behandling, sätt inte
ut preparatet, men ge tid hos läkare för bedömning.
Se även FASS-texten för respektive preparat.
Relativa kontraindikationer
En av nedanstående riskfaktor utgör inte kontraindikation för kominerad
metod, men två eller flera.
 Ålder >35 år.
 Rökning.
 Diabetes utan kärlkomplikationer (se även Bilaga 2).
 Reumatoid artrit (viss trombosrisk).
 Hyperlipidemi.
 Hjärtinfarkt/ischemisk stroke hos förstagradssläkting. Far som
insjuknat <55 år ålder eller mor som insjuknat <65 års ålder.
Kommentarer
Fetma medför ökad trombosrisk, såväl venös som arteriell. Ej
nyförskrivning vid BMI >30. Om BMI ökar över 30 under pågående
behandling med kombinerad metod och kvinnan absolut vill fortsätta bör
bedömning göras av läkare. Vid BMI ≥35 är kombinerad hormonell metod
kontraindicerad.
Ammande kvinnor kan använda kombinerad hormonell metod från 6-8
veckor efter förlossningen, förutsatt att graviditet har uteslutits. Säkerheten
kan inte garanteras förrän efter 7 dagar. Om menstruationen kommer under
första 2-3 veckorna (pga att kvinnan ovulerat strax innan) gör hon
veckouppehållet redan då. Gestagen metod kan påbörjas direkt efter
förlossningen.
Efter kirurgisk abort, komplett medicinsk abort eller komplett missfall
kan all hormonell antikonception påbörjas direkt.
Oligomenorre (mensintervall 35-90 dagar) utgör inget hinder för
kombinerad metod, som kan påbörjas oberoende av mens, förutsatt att
graviditet har uteslutits. Samma regler som efter graviditet gäller beträffande
säkerhet och genombrottsblödning.
Ålder. P-piller kan förskrivas till mycket unga flickor oavsett
blödningsmönstret, se dock ovanstående om flickor <15 år. Friska,
normalviktiga kvinnor som inte röker kan utan ökade risker använda
kombinerad hormonell metod upp till menopaus. Nyförskrivning till kvinnor
>40 år, som aldrig tidigare använt p-piller, endast efter rådgivning hos
läkare.
Flygresor >8 tim. Sätt inte ut kombinerad hormonell metod.
Rekommendera stödstrumpor och riklig dryck.
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
6 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
Acne. Alla kombinerade metoder förbättrar i allmänhet akne genom
induktion av SHBG som binder androgener. Välj östrogendominerade tredjefjärde generationens p-piller. Samtidig behandling med tetracykliner
påverkar inte effektiviteten. Vid behandling med Roacutan® (Isotretinoin)
viktigt med ett säkert preventivmedel.
Preparatval
Vid förstagångsförskrivning av hormonell antikonception bör man välja de
typer och preparat som rekommenderas i första hand, såvida inte klara
kontraindikationer föreligger. Kombinerat monofasiskt p-piller med
levonorgestrel (LNG) är förstahandsrekommendation pga låg riskökning för
venös trombos. Förekomsten av negativa effekter på humöret kan föranleda
byte till tredje eller fjärde generationens p-piller, som kan ha mindre
humörpåverkan men möjligen högre trombosrisk. Avsteg från
rekommenderade preparat bör motiveras i journalen. Trombosrisken är störst
första användaråret och minskar sedan. Man bör undvika uppehåll i
behandlingen eftersom trombosrisken ånyo ökar vid återinsättning.
Kombinerade p-piller kan listas utifrån sin hormonella profil, gestagen eller
östrogen, se bilaga 1. Ökad östrogen dominans medför möjligen även en
ökad trombosrisk.
De två preparaten med östradiol (Qlaira® och Zoely®) kan inte placeras in i
denna lista, men Qlaira® har mer östrogen och Zoely® mer gestagen profil.
Preparaten med östradiol ska förskrivas efter samma riktlinjer som andra
kombinerade hormonella metoder. Det finns förhoppningar om att
trombosrisken ska visa sig vara mindre än med 3:e och 4:e generationens ppiller, men ännu saknas studier som visar detta.
Yaz® har i studier visat sig ha gynnsam effekt vid PMS och kan vara ett
alternativ vid humörbiverkningar. Kartorna innehåller 24 dagar aktiv
substans och 4 dagar placebo, vilket tillsammans med gestagenets långa
halveringstid innebär en hög säkerhet och minskad risk för ovulation vid
tablettglömska.
Informera patienterna om möjligheten till kontinuerlig behandling med
monofasiska preparat (utesluta uppehåll/hormonfria tabletter) för att minska
antalet blödningstillfällen och ev mensrelaterade besvär, se nedan.
För kvinnor >40 år ska den medicinska risken vägas mot behovet av en
högeffektiv preventivmetod. Kvinnor i perimenopausen hänvisas till
gynekolog om risk-nytta-avvägningen är svår.
Hormonell antikonception leder inte till tillväxt av myom.
Blödningsrubbningar under p-pillerbehandling
Tänk på klamydia! Erbjud provtagning vid alla blödningsrubbningar.
Ta cytologiprov om det inte är taget nyligen.
Utebliven blödning i två cykler, ta graviditetstest. Om negativt kan kvinnan
tryggt fortsätta med sina p-piller. Om hon önskar blödning kan man byta till
ett mer östrogenprofilerat p-piller.
Mellanblödningar, stänkblödningar (spottings) är vanliga på
lågdospreparat, särskilt under de första månaderna och vid oregelbundet
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
7 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
tablettintag. Om blödningarna inte upphör kan man prova byta till annat
preparat.
Genombrottsblödning, kraftigare blödning som startar under perioden med
hormoner. Gör uppehåll 4 dagar och börja från början på en ny karta.
Kvinnor med kontaktblödningar (vid coitus eller ansträngning), samt
kvinnor >40 år med olaga blödningar bör hänvisas till läkare.
Amenorré >6 månader efter avslutad p-pillerbehandling, hänvisa till läkare
för utredning.
Glömda tabletter vid kombinerade p-piller (21+7)
Om kortare intervall än 36 timmar sedan föregående tablett är skyddet
fullgott. Ta den glömda tabletten snarast och nästa tablett på rätt tid.
Om längre intervall än 36 timmar kan skyddet vara försämrat beroende på
vilka tabletter i kartan man glömt. Om oskyddat coitus skett under
uppehållet rekommenderas akutpreventivmedel.
Två grundregler för full säkerhet:
Det får aldrig förekomma mer än 7 tablettfria dagar i följd.
Tablettintag 7 dagar i följd krävs för tillräcklig hämning av ägglossningen.
Tablettvecka 1: Ta den glömda tabletten snarast (även om detta innebär två
tabletter samtidigt) och fortsätt med de följande på rätt tid. Rekommendera
kompletterande skydd följande 7 dagar. Om samlag ägt rum dagarna innan
överväg PCA inom 72 (120) timmar.
Tablettvecka 2: Ta den glömda tabletten snarast, och fortsätt med de följande
på rätt tid. Om tabletter tagits korrekt under minst 7 dagar före den glömda
behövs inget kompletterande skydd.
Tablettvecka 3: Om tabletterna tagits korrekt under minst 7 dagar före den
glömda finns två alternativ (så att man inte får färre än 7 dagar mellan glömd
tablett och uppehåll).
Alt 1) Ta den glömda tabletten snarast och fortsätt med de följande
hormontabletterna på rätt tid. Påbörja därefter nästa tablettkarta direkt utan
uppehåll (ev placebotabletter kastas).
Alt 2) Avsluta den pågående kartan direkt och gör ett uppehåll på högst 7
dagar, inkluderande den glömda. Börja därefter på ny karta.
Magsjuka (diarréer/kräkningar) medför risk för försämrat upptag av p-piller
och bör medföra samma säkerhetsåtgärder som vid glömd tablett.
Se även rekommendationerna för respektive preparat.
Parenteral kombinerad hormonell metod
Evra® (p-plåster) och NuvaRing® (vaginal p-ring) är två parenterala
kombinerade metoder. De har samma verkningsmekanism, biverkningsprofil
och kontraindikationer som kombinerade p-piller, men kan ha vissa fördelar
avseende följsamhet och vid misstänkta absorptionsstörningar. NuvaRing®
kan möjligen ha något bättre blödningskontroll jämfört med kombinerade ppiller. Kontinuerlig behandling är möjlig genom att p-plåster eller ringar
används 6-9 veckor i följd, varefter ett veckouppehåll görs.
Plåstret är avsett att användas en vecka men den kontraceptiva effekten
kvarstår ytterligare två dagar om plåstret sitter kvar. Den plåsterfria perioden
får inte överstiga sju dagar. Effekten kan vara försämrad hos kvinnor som
väger mer än 90 kg. Vaginalringen är avsedd att användas kontinuerligt i tre
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
8 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
veckor, men hormonmängden räcker ytterligare en vecka. Användbart vid ev
mensförskjutning. Den ringfria perioden får inte överstiga en vecka. Den
kontraceptiva effekten kvarstår även om ringen tas ut under maximalt tre
timmar per dygn (t.ex. vid coitus). Vid längre uppehåll än rekommenderat
med plåster eller vaginalring rekommenderas kompletterande skydd under
minst en vecka och akutpreventivmedel vid behov.
Observera miljöaspekterna, preparaten ska efter användning hanteras med
brännbara sopor.
Långa cykler
Det finns inga kända hälsomässiga fördelar med att ha bortfallsblödning
minst var fjärde vecka. Dessutom är biverkningarna med kombinerade
hormonella metoder (bäckensmärta, huvudvärk, svullnad och bröst-ömhet)
mest uttalade under den hormonfria perioden.
Kombinerade monofasiska p-piller kan tas kontinuerligt under 9 veckor (ev
placebopiller kastas) följt av en veckas uppehåll. Yaz® och Zoely® kan tas
3x24 dagar i följd (placebopillren kastas) följt av 4 dagars uppehåll. Även pplåster och p-ring kan användas kontinuerligt under 9 veckor följt av en
veckas uppehåll. Om en rikligare blödning skulle uppkomma under
pågående hormonbehandling påbörjas uppehållet redan då.
Ytterligare ett alternativ är att använda piller, plåster eller ringar
kontinuerligt till dess blödning startar, och först då göra ett uppehåll på 4-7
dagar, varefter en ny hormoncykel påbörjas.
Gestagena metoder
Gestagena metoder indelas i lågdoserade (”minipiller”), medelhögt doserade
(tabletter och implantat) samt högdoserade (Depo-Provera®). De hämmar
livmoderslemhinnans tillväxt, påverkar cervixsekretet som blir tjockt och
svårgenomträngligt för spermier. Dessutom har de en dosberoende påverkan
på hypotalamus-hypofys vilket leder till hämning av ovariets aktivitet. DepoProvera hämmar ovariefunktionen kraftigt, vilket leder till anovulation och
låga östrogennivåer. Medelhögt doserade metoder hämmar inte
ovariefunktionen lika kraftigt, varför östrogennivåerna inte blir lika låga.
Minipiller verkar främst på cervixsekretet och endometriet, mer sällan på
ovariefunktionen. Gestagenet tillförs kontinuerligt, utan uppehåll.
Blödningsrubbningar är vanliga med alla gestagena metoder, framför allt i
början av behandlingen. Noggrann information om riskerna för ändrat
blödningsmönster är viktig för acceptansen av dessa metoder. Det finns
ingen evidens för att farmakologisk behandling av blödningsrubbningarna
har effekt.
Effektiviteten av de lågdoserade preparaten är viktberoende. Redan från 70
kg ger de lågdoserade minskat skydd mot graviditet. Det har angetts att även
medelhögt doserade perorala skulle kunna ge sämre skydd vid hög vikt, och
att implantat skulle behöva bytas oftare för att inte riskera sämre skydd.
Nyare studier talar inte för att skyddet av medelhögt doserade är sämre vid
hög vikt.
Kontraindikationer för gestagena metoder

Bröstcancer, tidigare eller pågående.
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
9 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0


Leversjukdom med förhöjda leverprover.
Porfyri (Obs! gäller även kort behandling med gestagener för
mensförskjutning).
Relativa kontraindikationer
Förstagångsförskrivning bör ske av läkare.
 Tidigare allvarligare depression.
 Svår acne.
 Riskfaktorer för osteoporos (gäller endast Depo-Provera®).
 Riskfaktorer för venös trombos (gäller endast Depo-Provera®).
Lågdoserad gestagen metod
”Minipiller” (Exlutena®, Mini-Pe®, det senare mindre potent).
(Hormonspiral, Mirena®, räknas också till denna grupp, men behandlas i
avsnittet om spiraler)
Minipiller är mindre effektiva än högre doserade gestagena och kombinerade
hormonella preparat. Ett regelbundet tablettintag är därför särskilt viktigt.
Minipiller är en tänkbar preventivmetod för kvinnor som ammar, och kan
påbörjas direkt efter förlossningen. Minipiller är en tänkbar metod även då
fertiliteten avtar med åldern, liksom till kvinnor som inte kan eller vill
använda kombinerad hormonell metod. Minipiller har inga allvarliga
biverkningar, men risken för blödningsrubbningar är hög.
Glömd tablett. Glömskemarginalen är endast 3 timmar. Om tiden mellan
två piller överstiger 27 timmar bör kompletterande skydd användas
efterföljande vecka. Om samlag skett bör akutpreventivmedel
rekommenderas.
Amenorré. Om blödningar helt uteblir med minipiller rekommenderas
gravidtetstest efter 60 dagar och sedan ytterligare en gång. Om de är
negativa föreligger troligen endometrieatrofi och ev anovulation som tecken
på att kvinnan har ett säkert skydd.
Blödningsrubbningar. Mer än en tredjedel får någon form av
blödningsrubbning, vanligen kortare menscykel eller amenorre, men även
oregelbundna blödningar kan förekomma.
Medelhögt doserade gestagena metoder
Dessa medför hög antikonceptionell effekt, utan några nu kända
långtidsrisker. Påverkan på bentäthet har inte kunnat påvisas. De kan
användas under amning men tidigast 6 veckor efter förlossningen, se ovan.
Desogestrel 75 ug peroralt (Cerazette®, Gestrina®) ger anovulation hos de
flesta användare samt ett skydd mot graviditet och glömskemarginal
jämförbart med kombinerade hormonella metoder. Påverkan på
blödningsmönstret är dock mycket vanligt, vilket bör beaktas vid rådgivning
eftersom det kan påverka acceptansen. Andelen med amenorré ökar med
användningstiden. Vid glömd tablett med mer än 36 timmars uppehåll bör
kompletterande skydd användas efterföljande vecka. Om samlag skett bör
akutpreventivmedel rekommenderas.
Gestagenimplantat (Nexplanon®). Insättning och uttag bör enbart utföras
av barnmorska eller läkare som fått erforderlig utbildning för detta. Anestesi
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
10 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
med Emla® eller infiltration med upp till 5 ml Carbocain 5 mg/ml m/u
adrenalin. Insättning och uttag bör ej ske utan närvaro av annan personal på
mottagningen. Akutväska i brukbart skick skall finnas och operatören skall
vara uppdaterad avseende åtgärder vid eventuell anafylaktisk reaktion. Följ
tillverkarens anvisningar för insättning och uttag. Instruktionsfilm finns på
tillverkarens hemsida.
Nexplanon utsöndrar etonogestrel som är den aktiva metaboliten av
desogestrel. Användningstiden är tre år, därefter skall implantatet tas ut.
Metoden har hög säkerhet, ingen risk för användarfel. De flesta kvinnor får
dock förändrat blödningsmönster, vanligen glesare och mer sparsamma
blödningar eller amenorré, men ibland mer frekventa och rikligare
blödningar. Före insättning kan peroralt desogestrel (t.ex. Cerazette®)
provas för att utvärdera ev. hormonella biverkningar. Blödningsmönstret kan
däremot inte förutsägas eftersom farmakokinetiken är olika.
Insättning görs cykeldag 1-5, graviditet skall uteslutas. Vid byte från
kombinerad hormonell metod rekommenderas insättning i början av den
hormonfria veckan. Vid byte från gestagen metod eller hormonspiral kan
insättning ske när som helst. Implantatet ger då ett fullgott skydd direkt.
För att säkerställa korrekt spårbarhet av implantatet skall produktens
artikelnummer, vilket företag som distribuerar den, samt LOT- eller
BATCH-nummer dokumenteras i patientens journal. Produktinformationen
kan klistras in i journalen, märkas med patientens id och inscannas, eller
dokumenteras i journaltexten. (SOSFS 2008:1)
Högdoserad gestagen metod
”P-spruta” (Depo-Provera®) ges som intramuskulär injektion var tredje
månad. Effektiviteten är mycket hög eftersom ovulationen hämmas hos
samtliga användare. Första injektionen ges cykeldag 1-3, graviditet skall
uteslutas. Vid byte från annan preventivmetod gäller samma
rekommendation som vid insättning av implantat, se ovan. Om
injektionsintervallet skulle överstiga fyra månader ges ny injektion på
sedvanligt sätt sedan graviditet uteslutits. Ytterligare ett graviditetstest efter
tre veckor rekommenderas.
Blödningsmönstret blir alltid förändrat och oförutsägbart. Småblödningar är
vanliga efter första injektionen, men avtar och efter ett år är ungefär hälften
amenorroiska. Småblödningar fortsätter dock hos en del vilket är viktigt att
ta upp vid rådgivningen, eftersom effekten av en injektion kan kvarstå minst
6 månader, upp till ett år vid längre tids användning. Det finns inga belägg
för att injektioner oftare än var tredje månad förbättrar blödningsmönstret.
Östrogentillägg är också verkningslöst pga kraftigt hämmade
östrogenreceptorer. Pga den långvariga effekten rekommenderas försiktighet
vid tidigare gestagenbiverkningar som depressivitet, viktökning och svår
akne.
Osteoporos. Depo-Provera® sänker kvinnans östrogennivåer vilket kan
påverka benmassan negativt. Långtidseffekterna är fortfarande oklara men
man kan inte utesluta att unga användare löper risk för osteoporos på sikt.
Depo-Provera® bör därför endast i undantagsfall förskrivas till kvinnor <20
år. Vid förskrivning till äldre kvinnor bör andra riskfaktorer för osteopros
beaktas (rökning, alkohol, låg fysisk aktivitet, antiepileptika,
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
11 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
kortisonbehandling), särskilt vid användning mer än två år. Vid
övervikt/fetma behövs ofta längre nål för att nå intramuskulärt.
Utglesning. Kvinnor över 40 år kan glesa ut intervallen.
40-44 år
var 4:e månad
45-49 år
var 5:e månad
50-52 år
var 6:e-8:e månad
Sedan sluta
Om blödning uppstår återgår man till tätare injektion.
Spiraler
Spiraler har mycket hög säkerhet och kan idag rekommenderas till de flesta,
även de som inte fött barn. Några kontraindikationer föreligger dock, se
nedan.
Spiralinsättning






Uteslut alltid graviditet och infektion (klamydia/gonorre och
bakteriell vaginos) innan spiralinsättning. Bakteriell vaginos kan
misstänkas vid illaluktande flytning. Verifieras och behandlas på
sedvanligt sätt före spiralinsättning. Svar på infektionsprover
behöver inte inväntas om den kliniska misstanken på infektion är
låg. Generell antibiotikaprofylax vid spiralinsättning
rekommenderas inte.
Spiral sätts in inom 7 dagar efter påbörjad menstruation. Om
kvinnan redan har ett säkert preventivmedel kan insättning ske när
som helst i menscykeln. Spiral kan sättas in från en vecka efter
medicinsk abort om blödningen varit som förväntat och patienten
har ett återbesök för kontroll av graviditetstest 3-4 veckor efter
aborten.
Använd extra skydd 7 dagar. Spiral sätts in i samband med kirurgisk
abort. Spiral sätts in 6-8 veckor efter förlossning om kvinnan inte
ammar och graviditet är utesluten. Hos ammande kvinnor är
perforationsrisken ökad. Viktigt med erfaren insättare.
Förbehandling: Cytotec® kan ges 2 tabl sublingualt eller vaginalt 3
timmar före spiralinsättning om stående ordination finns från
ansvarig läkare på respektive vårdenhet. Underlättar
spiralinsättningen, men minskar inte smärtan. NSAID (Ipren®,
Diklofenak® etc.) kan dessutom tas 30 min före insättning för
smärtlindring.
Vaginaltvätt med klorhexidin bör undvikas eftersom det kan öka
risken för kolonisering av patogena bakterier i slidan. Torka bort ev
rikligt sekret. Iaktta strikt aseptik, dvs inte beröra omgivningen med
spiralen eller införaren.
Palpera uterus för att avgöra flektion och storlek. Klotång
rekommenderas för att räta ut uterus och minska risken för
perforation. Sondmåttet ska vara 6-9 cm. Vid kortare eller längre
sondmått ökad risk för utstötning/sämre effekt. Klotång och
uterussond ska vara sterila.
Följ för övrigt tillverkarens anvisningar vid insättning.
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
12 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0



För att säkerställa korrekt spårbarhet av spiralen skall produktens
artikelnummer, vilket företag som distribuerar den, samt LOT- eller
BATCH-nummer dokumenteras i patientens journal.
Produktinformationen kan klistras in i journalen, märkas med
patientens id och inscannas, eller dokumenteras i journaltexten.
(SOSFS 2008:1)
Efter spiralinsättning rekommenderas kvinnan undvika penetrerande
sex, bad och tampong under en vecka. Mensliknande värk och
sparsam blödning 1-3 dagar är vanligt, men vid ökande smärtor,
ökande blödning och feber bör infektion misstänkas och kvinnan
uppmanas ta kontakt. Infektionsrisken är ökad under tre veckor efter
spiralinsättning/byte, men inte senare.
Uppföljning efter tre månader vid förstagångsinsättning, i övrigt vid
behov.
Spiralkomplikationer
Ej synliga trådar Om spiraltrådarna ej kan ses kan barnmorska försöka lirka
ut dem med hjälp av s.k. Retrivette® eller motsvarande. Trådarna dras ut
försiktigt om kvinnan önskar behålla spiralen, så att läget inte rubbas. Ev
graviditetstest och remiss till gynekolog om trådarna inte hittas. Vid
spiralgraviditet får instrumentet inte föras in mer än 2 cm pga blödningsrisk.
Spiralgraviditet Om graviditet uppkommer trots spiral ska spiralen dras ut
omedelbart graviditeten konstateras, om man ser trådarna eller lätt kan lirka
fram dem, se ovan. Detta är särskilt viktigt om kvinnan vill behålla
graviditeten. Trådarna dras snabbt upp i livmodern när graviditeten växer
och kan bli omöjliga att nå. Vid intrauterin graviditet med kvarvarande spiral
ökar risken kraftigt för sena missfall och förtidsbörd. Risken för extrauterin
graviditet är ökad. Remiss till gynekolog, även om spiralen kan dras ut!
Infektion Vid symtomgivande infektion (STI eller annan) bör
antibiotikabehandling inledas med spiral på plats. Spiralen behöver oftast
inte tas ut. Remiss till gynekolog. Vid icke symtomgivande STI behöver
spiralen inte tas ut.
Blödningsrubbningar Alla kvinnor med kopparspiral får rikligare och
något längre menstruationsblödningar. Tranexamsyra (CykloF®,
Cyklokapron®, Tranon®) rekommenderas till dem som vill fortsätta med
kopparspiral trots riklig blödning. Vid tillkomst av mellanblödningar med
spiral (oavsett typ) tas graviditetstest, cytologiprov och klamydiaisolering
samt hänvisas till läkare.
Vulvo-vaginiter Bakteriell vaginos och svampinfektion är något ökad bland
spiralbärare. Om infektionerna recidiverar, överväg uttag och metodbyte.
Observera att det finns risk för graviditet om kvinnan haft samlag mindre än
72 timmar före spiraluttag.
Kopparspiral
Kopparspiral frisätter kopparjoner som påverkar spermiefunktionen, samt
endometriet vilket förhindrar implantation av ett ev befruktat ägg.
Kopparspiraler med väldokumenterad effekt och en kopparyta på minst 300
mm² ska användas (Nova-T380®). Vanligaste biverkningarna är rikligare
mens och dysmenorré. Om kvinnan är äldre än 40 år när spiralen sätts in
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
13 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
behöver den inte bytas före menopaus. Spiralen ska dock tas ut senast ett år
efter menopaus eftersom viss infektionsrisk föreligger
Kopparspiral kan användas som akutpreventivmedel om den sätts in senast 5
dygn efter oskyddat coitus.
Kontraindikationer för kopparspiral




Graviditet.
Genital infektion (även bakteriell vaginos).
Uterusmissbildning eller myom som kan påverka spiralens läge.
Odiagnosticerad uterusblödning.
Relativa kontraindikationer för kopparspiral
Kopparspiral bör endast i undantagsfall sättas in vid följande tillstånd, och
endast efter rådgivning med läkare.
 Koagulationsrubbning eller mycket rikliga menstruationer
 Stora myom
Hormonspiral
Mirena® (tidigare benämd Levonova®) är i första hand en gestagenmetod
som påverkar endometrietjockleken och gör cervixsekretet mindre
genomträngligt för spermier. Dessa effekter minskar även risken för
uppåtstigande infektion (om man undantar insättningstillfället). Säkerheten
är mycket hög, och oberoende av kroppsvikten. Påverkan på
blödningsmönstret är vanligt, framför allt de första månaderna. Den totala
blödningsmängden minskar dock kraftigt. Hormonspiralen är godkänd för 5
års användning och bör därefter bytas/tas ut. Byte kan ske när som helst i
menscykeln.
Vid fetma med dysfunktionella blödningar ger hormonspiral en
gestageneffekt på endometriet och därmed skydd mot endometriecancer.
En hormonspiral fungerar även som endometrieskydd vid
östrogenbehandling av övergångsbesvär. Det kan därför vara av värde att
byta till ny spiral även när kvinnan bedöms vara nära menopaus. Man bör
inte rekommendera kvinnor som är nära menopaus att behålla en
hormonspiral längre än 5 år, men om den satts in efter 45 års ålder och
kvinnan starkt önskar behålla den ytterligare 1-2 år är sannolikt den
antikonceptiva effekten tillräcklig med tanke på den lägre fertiliteten.
Mirena® är även godkänd för behandling av menorragi. Barnmorskors
förskrivningsrätt är begränsad till antikonception, men barnmorskor kan sätta
in/byta/ta ut Mirena® som ordinerats av läkare pga menorragi.
Jaydess® är en till storleken något mindre spiral med ett lägre
hormoninnehåll. Den är godkänd för tre års användning. Jaydess® kan vara
ett alternativ för kvinnor som inte fött barn, och de som är särskilt känsliga
för gulkroppshormon.
Kontraindikationer för hormonspiral



Graviditet.
Genital infektion.
Uterusmissbildning eller myom som påverkar spiralens läge.
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
14 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
 Odiagnosticerad uterusblödning.
 Bröstcancer, tidigare eller pågående.
 Leversjukdom med förhöjda leverprover.
Hormonspiral ger en hormondos i kroppen som motsvarar endast hälften av
den minipiller ger. Hormonspiral kan trots detta, i sällsynt fall, ge gestagena
biverkningar, vilket bör beaktas vid förskrivning till kvinnor med svår akne,
depression eller humörpåverkan av tidigare givna gestagener.
Byte mellan preventivmetoder
Vid byte från en metod till en annan uppkommer ibland frågan om
kompletterande barriärskydd bör användas under de första 7 dagarna med
den nya metoden.
Vid byte från en kombinerad metod (t.ex. p-piller) direkt till en annan
kombinerad metod (t.ex. p-plåster eller p-ring) eller ren gestagen metod
behövs inget kompletterande skydd om den nya metoden påbörjas senast
dagen efter det hormonfria uppehållet. Vid byte från en ren gestagen metod
direkt till en annan ren gestagen metod behövs inte heller kompletterande
skydd om bytet sker utan uppehåll. Ovanstående förutsätter dock att den
metod som avslutas har använts korrekt åtminstone de sista 7 dagarna.
Vid byte från ren gestagen metod (tabl, p-stav eller hormonspiral) till
kombinerad metod kan extra barriärskydd 7 dagar rekommenderas även om
den kombinerade metoden påbörjas direkt utan uppehåll. Det beror på att
gestagena metoder (Depo-Provera® undantaget) inte alltid ger anovulation
och kombinerade metoder inte alltid ger omedelbar effekt på cervixsekret
och endometrium.
Postcoital antikonception (PCA),
akutpreventivmedel
Postcoital gestagenbehandling hämmar eller förskjuter LH-peaken och
därmed ovulationen. Endometriet påverkas inte, dvs det förhindrar inte
implantation eller leder till abort. Mest effektivt ju tidigare efter samlaget det
ges. Kvinnan bör samtidigt erbjudas preventivmedelsrådgivning.
Inga kontraindikationer för hormonell metod, förutom svår okontrollerad
astma eller allvarlig leversjukdom för ellaOne®. Amning bör undvikas 36
tim efter tablettintag.
Akut-p-piller
Det finns idag tre på marknaden förekommande akut-p-piller. De två som
rekommenderas i första hand innehåller Levonorgestrel (LNG). De finns att
köpa receptfritt på apotek under namnen Norlevo® och Postinor®.
Det finns också ett nyare preparat innehållande ullipristal (UPA), ellaOne®.
Detta preparat är receptbelagt, men kan förskrivas av barnmorska.
Akut-piller kan tas när som helst under menstruationscykeln. Om de tas igen
under samma menscykel är skyddseffekten sämre, och risken för
blödningsrubbning större.
Norlevo® och Postinor ® skall tas så snart som möjligt, men helst inom 72
timmar (3 dygn) efter det oskyddade samlaget.
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
15 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
ellaOne® har effekt upp till 120 timmar (5 dygn) efter det oskyddade
samlaget. P.g.a. ett högre pris skall det förbehållas de fall där det gått mer än
48-72 timmar efter samlaget.
Samtliga akut-p-piller har misstänkts ha en minskad skyddseffekt vid högt
BMI/hög vikt, LNG redan vid BMI >25/vikt >70 kg, UPA vid BMI >3035/vikt >88 kg. En nyligen genomförd granskning av tillgängliga data kan
emellertid inte visa detta.
Kompletterande skydd rekommenderas en vecka efter LNG och två veckor
efter UPA, även om man börjar med p-piller.
De vanligaste biverkningarna av akut-p-piller är illamående, värk i nedre
delen av magen, huvudvärk, matthet och yrsel. Bröstspänningar, spotting och
oregelbundna blödningar kan förekomma och pågå till nästa menstruation.
Om kräkning inom 3 timmar efter tablettintag rekommenderas ny dos.
Akut spiral
Kopparspiral kan sättas in akut inom fem dygn efter ett oskyddat samlag
med fullgott skydd. Effekt, säkerhet, nackdelar och fördelar är desamma som
när kopparspiral sätts in planerat. Det är kopparjonerna som utövar effekten,
d.v.s. hormonspiral fungerar inte som akutpreventivmedel.
Observera risk för STD vid oskyddat sex, klamydiaprov tas frikostigt.
Uppföljning
Ca 3-4 veckor efter akutpreventivmedel använts bör graviditetstest
kontrolleras, oavsett om man får mens på rätt tid eller ej.
I samband med att akutpreventivmedel ges på sjukvårdsinrättning ska
preventivmedelsrådgivning ges, och behandling påbörjas direkt.
Barriärmetoder
Dessa finns för såväl kvinnor som män. Observera att två barriärmetoder inte
bör användas samtidigt då nötningen mellan dem kan medföra att de
spricker. Kombineras med spermiedödande medel. Informera om
möjligheten att använda akutpreventivmedel som ”back up”.
Pessar
Pessar provas ut med hjälp av ”provningspessar”. Pessar av lämplig storlek
köps därefter från leverantören. Milex pessar rekommenderas, säljs av
Solann http://www.solann.se/produkter/miracon-ab/preventivmedelhormonfria/pessar
Utprovning bör göras omsorgsfullt och kvinnan bör få tillfälle att själv sätta
in och ta ut ”provningspessaret” vid rådgivningstillfället. Största möjliga
storlek som inte ger obehag skall användas. Pessaret sätts in före samlag och
bör sitta kvar minst 6 timmar efter samlag, men max 24 timmar sammanlagt.
Pessar används tillsammans med spermiedödande medel, se nedan. Pessar
bör undvikas till kvinnor med buktande vaginalväggar. Pessar ger även visst
skydd mot sexuellt överförbara infektioner. Efter genomgången graviditet
och förlossning måste ny utprovning göras, cirka 12 veckor post partum.
Efter utprovning beställs pessaret från Solann. Där kan även set med
provningspessar beställas.
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
16 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
Det första pessaret är kostnadsfritt, oavsett kvinnans ålder. Räkningen sänds
till Adm. Service, Box 511, 96128 Boden, ange kostnadsställe.
Kondom
Kondom ger ett gott skydd mot graviditet vid korrekt och konsekvent
användning, dvs under hela samlaget och vid samtliga samlag. Kondom ger
även ett bra skydd mot sexuellt överförbara infektioner, och bör
rekommenderas vid tillfälliga sexuella kontakter. För gummiallergiker finns
kondomer av plast (Naked, Avanti).
Femidom
Femidom är en kondom för kvinnor. Den placeras i slidan före samlaget och
ger skydd mot graviditet och mot sexuellt överförbara infektioner jämförbart
med kondom för män. Femidom säljs via nätbutiker.
Spermiedödande medel
Nonoxynol APL 2 % vaginalgel förskrivs på recept, ex tempore-beredning
varför LIC/EXT måste markeras.
Cervixpessar
FemCap är ett cervixpessar tillverkat av silikon. Det ska sättas på senast 15
min före samlag och sitta kvar minst 6 timmar efter. FemCap kan användas
under sammanlagt 48 tim, men bör därefter tas ut. Det finns i tre storlekar.
Liten, 22 mm, för kvinnor som inte varit gravida.
Mellan, 26 mm, för kvinnor som varit gravida men inte fött vaginalt
(missfall, abort, sectio).
Stor, 30 mm, för kvinnor som fött vaginalt.
FemCap säljs via nätbuktik www.femcap.se.
LAM, laktationsamenorré
Under de första sex månaderna efter en förlossning är graviditetsrisken
mycket låg hos kvinnor som ammar helt och har amenorré.
Laktationsamenorré kan därför vara en alternativ preventivmetod för kvinnor
som inte vill använda hormoner eller spiral under amningstiden.
Förutsättningarna är:
Full amning, dvs ingen ersättning ges till barnet.
Amenorré.
Max 6 månader efter förlossningen.
Naturliga metoder
Innebär att samlag undviks de dagar kvinnan är mest fertil, d.v.s. från 5
dagar före till och med dagen efter ägglossningen. Efter ägglossningen stiger
kroppstemperaturen 0,5 grader. Metoden kan förbättras genom att kvinnan
regelbundet mäter morgontemperaturen och lär sig undersöka och känna
igen konsistensskillnaden i cervixsekretet, den s.k. Billingmetoden. Metoden
förutsätter regelbunden menscykel, men är även då osäker eftersom
ägglossning kan komma tidigare än väntat i vissa cykler.
P-datorer (Lady-Comp, Persona) som beräknar möjliga tidsintervall för
ägglossning säljs via nätbutiker.
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
17 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
Sterilisering
Sterilisering av kvinna eller man är enligt Steriliseringslagen tillåten efter
information och rådgivning till personer som fyllt 25 år. Ingen får steriliseras
mot sin vilja. Ingen får heller genomgå sterilisering om de inte förstår
innebörden av ingreppet. Information kan ges av barnmorska, gynekolog
eller kurator på kvinnokliniken. Sterilisering av kvinna utförs på
Kvinnokliniken. Ingreppet är avgiftsbelagt, f n 4700 kr, om medicinsk
indikation inte föreligger. För medicinsk indikation krävs att en graviditet är
farlig för kvinnan samt att andra preventivmetoder inte är möjliga. Om
sterilisering sker samtidigt med annat medicinskt indicerat ingrepp (t. ex.
operativ laparoskopi, kejsarsnitt) och inte medför betydande merarbete sker
ingreppet till vanlig patientavgift.
Sterilisering av kvinna kan oftast utföras via laparoskopi, men ibland fordras
laparotomi. En ny metod (Essure®) som innebär att äggledarna ”pluggas”
nedifrån via hysteroskopi, är under införande, och kommer under 2013 att
kunna erbjudas mer rutinmässigt.
Sterilisering av man utförs inte inom NLL, varför dessa hänvisas till privata
vårdgivare.
Hur länge ska man använda preventivmedel?
Majoriteten av kvinnor med regelbunden mens har ovulation oavsett ålder.
Därför rekommenderas preventivmedel till ett år efter sista mens hos kvinnor
i 50-årsåldern. Fertiliteten minskar dock redan från 40-årsåldern varför
alternativ till högeffektiv kombinerad hormonell metod kan väljas. FSH är
opålitligt, framför allt låga-lätt förhöjda värden. Ett högt FSH-värde kan
sannolikt bekräfta menopaus.
Kvinnor med perorala gestagenmetoder bör fortsätta så länge de har
blödningar, och sluta efter ett års amenorré. De som inte blöder med
gestagena metoder, liksom de som har kombinerade hormonella metoder,
kan föreslås sluta vid ca 52-53 års ålder. Om blödningar återkommer/fortgår
bör man fortsätta ytterligare ett år. Se även avsnittet om Depo-Provera® och
spiraler.
Bilaga 1 Hormonprofil för kombinerade p-piller
Gestagenprofilerat
Preparat
Generation
Neovletta/Prionelle
Trionetta/Trinordiol
30/40
Mercilon
3
Trinovum/Synfase
Gestagen
EE-dos
LNG
2
LNG
30
2
Desogestrel
20
NET
2
Yaz/Yasminelle
35
Drospirenon
20
Norgestimat
35
4
Cilest
3
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
18 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
Restovar
Lynestrenol
2
Orthonett novum
Desolett
37,5
NET
2
Desogestrel
35
30
Desogestrel
30/35
3
Trimiron
3
Yasmin
Drospirenon
30
4
Östrogenprofilerat
Zoely
E2
5
E2
5
Qlaira
Bilaga 2 Speciella tillstånd
Vid nedanstående tillstånd skall förstagångsförskrivning efter medicinsk
bedömning göras av läkare. Om fortsatt förskrivning kan ske av barnmorska
bör detta framgå av journalanteckningen, liksom hur länge eller under vilka
förutsättningar. Därefter skall ny bedömning göras av läkare.
Diabetes mellitus, insulinbehandlad
Ett säkert och välfungerande preventivmedel är särskilt viktigt för diabetiker,
som bör ha god metabol kontroll vid planering av en graviditet. Alla
moderna högeffektiva preventivmetoder kan användas vid okomplicerad
diabetes hos kvinnor <35 år som saknar andra riskfaktorer. Om
blodsockernivåerna förändras under hormonfri vecka kan kontinuerlig
behandling rekommenderas. Diabetespatienter som röker, har vaskulära
komplikationer (ex. retinopati, proteinuri, hypertoni), andra riskfaktorer eller
är äldre än 35 år bör inte använda kombinerad hormonell metod. Överväg
låg-mellandosgestagen, spiral eller sterilisering. Samråd med diabetesläkare,
gynekolog. Rutinmässig remiss till gynekolog för
preventivmedelsrådgivning till unga friska typ-1-diabetiker med välinställd
diabetes är inte nödvändigt. Tidigare graviditetsdiabetes är inte
kontraindikation för hormonella metoder.
Leversjukdom
Hormonella preventivmetoder bör inte användas vid aktiv leversjukdom eller
levercirros. Hos en kvinna med genomgången leversjukdom och
normaliserade levervärden, kan alla preventivmetoder användas, men
leverfunktionen bör följas initialt om hormonell metod väljs. Ta leverprover
även om generell klåda uppkommer. Vid förhöjda leverprover sätt ut
hormonerna och hänvisa för utredning. Hormonella metoder är inte
kontraindicerade vid gallsten, tidigare gallstenssjukdom eller tidigare
graviditetshepatos.
Migrän
Pga högre risk för stroke bör kvinnor med migrän med aura eller andra
neurologiska symtom inte använda kombinerad hormonell metod. Vid
okomplicerad migrän utan aura kan alla preventivmetoder användas. Om
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
19 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0
migrän debuterar eller förvärras under behandling med kombinerad
hormonell metod, ska annan metod väljas. Kvinnor med menstruell migrän
kan minska antalet hormonfria veckor till var nionde, dvs ta piller, plåster
eller ringar nio veckor i följd före veckouppehållet.
Epilepsi
Ett säkert och välfungerande preventivmedel är särskilt viktigt för kvinnor
med epilepsi, som bör ha en god anfallskontroll när en graviditet planeras.
Många läkemedel mot epilepsi medför enzyminduktion i levern vilken kan
medföra lägre hormonnivåer med risk för blödningsrubbningar, ovulation
och graviditet. Risken är störst med låg- och mellandoserade preparat. Lokalt
verkande preventivmedel (spiral) eller högdoserade systemiska metoder
(Depo-Provera) medför högre säkerhet. Depo-Provera höjer även
kramptröskeln vilken innebär minskad risk för anfall. Se LMV 2:2014 s 25
för rekommendationer beroende på vilket/vilka läkemedel kvinnan
behandlas med.
Venös trombossjukdom
Vid förekomst av venös trombossjukdom hos förstagradssläkting är
kombinerad hormonell metod kontraindicerad, oavsett omständigheterna
kring släktingens trombos. Normal laboratorieutredning inför
preventivmedelsförskrivning kan inte ”frikänna” från risk, inte ens när
specifika ärftliga faktorer har påvisats i släkten, eftersom man inte kan
fastslå att just dessa faktorer låg bakom släktingens trombos.
HIV
En kvinna med HIV-infektion och hennes partner bör få noggrann
information och rådgivning om preventivmedel. Rådgivning och
förskrivning bör göras av läkare med särskild erfarenhet av denna
patientgrupp. Se LMV 2:2014 s 24.
Gastric bypass-opererade
Eftersom upptaget från tarmen är osäkert bör dessa kvinnor inte använda
peroral metod. Valet av preventivmetod kan ytterligare begränsas av ev
andra kontraindikationer, t.ex. kvarstående BMI >30.
Bröstcancer
Läkemedelsverket har i de senaste rekommendationerna 2:2014 skrivit så här
om detta tidigare kontroversiella ämne:
En kvinna som själv har eller har haft bröstcancer rekommenderas hormonfri
metod (alltså inte ens hormonspiral).
Kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan
påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive
hormonell antikonception. Kombinerad hormonell antikonception är att
föredra före gestagen metod, då kombinerade metoder ger en skyddseffekt
mot ovarialcancer. Förskrivning kan göras av barnmorska om inga
kontraindikationer föreligger.
Bilaga 3 Preventivmedelssubvention NLL

Nuvarande regler gäller fr.o.m. 20120101 och framgår i detalj i
avgiftshandboken.
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
20 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0




Landstinget subventionerar preventivmedel till ungdomar under 26
år. Subventionen uppgår till 100 procent av kostnaden och omfattar
alla receptbelagda preventivmedel, samt pessar och kopparspiral.
Subventionen omfattar även preventivmedel som inte ingår i
förmånssystemet.
Subventionen av preventivmedel gäller när receptet är utfärdat av
personal verksam inom Norrbottens läns landsting, privat
vårdcentral inom vårdvalet och av privat läkare verksam enligt lagen
om läkarvårdsersättning eller som har vårdavtal med landstinget.
Subventionen gäller för patienter folkbokförda inom Norrbottens
läns landsting och som ej fyllt 26 år vid förskrivningstillfället.
Subventionen är 100 procent av kostnaden för varje recept. På
receptet ska noga anges att förskrivningen omfattas av subventionen.
Subventionen gäller under förutsättning att receptet hämtas ut vid
något av apoteken i Norrbotten.
Enligt beslut i landstingsfullmäktige (§ 72/2006) ska fr.o.m.
20070101 ungdomar under 26 års ålder erbjudas kondomer
kostnadsfritt i samband med rådgivning vid länets
ungdomsmottagningar eller motsvarande.
Huvudprocess
Abort och prevention
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Åke Berggren
Anna Pohjanen
21 av 21
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3764
2015-12-09
2.0