För mycket blod VT15 Johannes Admasie - Ping-Pong

För mycket blod
Polycytemier
Johannes Admasie
Hematopoies. Bildning av myeloida celler.
Erytrocyter
Syrgastransport
Monocyter
Nativa immunförsvaret
Blodceller och funktion
Granulocyter (basofila, neutrofila,
eosinofila)
Nativa immunförsvaret
Lymfocyter (B-, T-, NK-celler)
Adaptiva immunförsvaret
Trombocyter
Hemostas
Celler i blodet
Funktionsstörning vid polycytemi
Erytrocyter
Förlångsammat flöde; störd syrgastransport, störd
koldioxidtransport, störd syra-basbalans, trombosrisk
Blodceller och funktion
Monocyter och makrofager
Överaktiverade inflammatoriska mekanismer;
inflammationstillstånd
Granulocyter- basofila, neutrofila och eosinofila
Överaktiverade inflammatoriska mekanismer;
inflammationstillstånd.
Överaktiverade koagulativa processer; trombosrisk
Trombocyter
Överaktiverade koagulativa processer; trombosrisk och vid
grav störning också paradoxal blödningsrisk
Högt Hb
Erytrocytos
Symtom vid erytrocytos
oAnsiktsrodnad (plethora), cyanos
oHyperviskositet:
huvudvärk, trötthet, koncentrationssvårighet,
dimsyn, yrsel
oMyeloproliferativ sjukdom:
pruritus, särskilt efter bad och dusch (aquagen),
extremitetssmärtor med rodnad
(erythromelalgi)
Vilka patienter behöver utredas för
högt Hb?
o EVF 53-60 hos män och 49-56 hos kvinnor kan röra
sig om relativ erytrocytos (sänkt vätskevolym med
ökad koncentration erytrocyter).
o Det kan vid måttligare ökningar vara rimligt att
kontrollera om värdena vid senare tillfälle.
o EVF > 60 respektive >56: alltid äkta erytrocytos,
ökad mängd erytrocyter.
Hur styrs
erytrocytopoesen?
o Styrmedlet: tillväxtfaktorn erytropoetin
o Normaltillstånd: att nybildning exakt motsvarar
frånfallet av åldrade erytrocyter.
o Ökat behov: hypoxi leder till uppreglering
Principer för reglering av
erytrocytproduktion
Orsaker till erytrocytos
o Primär = orsak i blodstamcellen. Alltid epooberoende.
o Sekundär = orsak utanför blodstamcellen.
Vanligen epo-beroende, men undantag finns.
o Förvärvad eller kongenital (ärftlig mutation).
Systemisk hypoxirespons
o Omedelbart verkande svar
o Syrgasavkännande celler i globus caroticus: ökning
av respirationstakt och alveolär ventilation via CNS.
o Långsamt verkande svar
o Syrgasavkännande celler i njuren (peritubulära
fibroblaster): ökning av hematokrit via benmärgen.
Induktion av hypoxirespons
i sensorceller
o Hypoxia response elements: genkluster som
transkriberas i ökad grad vid syrebrist
o EPO är en av generna under sådan kontroll
o Vävnadshypoxi i endera njuren leder till
ökande nivåer av transkriptionsfaktorn HIF-1
(Hypoxia Induced Factor)
o HIF-1 aktiverar transkription av flera HRE
o HIF-1 aktiverar transkription av flera Hypoxia
Response Elements
o HIF-1 är en heterodimer av två enheter:
o En HIF-α och HIF-1β.
o HIF-α tillverkas kontinuerligt oberoende av syrenivå,
o men bryts bara ner i närvaro av syre.
o Vid hypoxi ackumuleras därför HIF-α
o och kan dimerisera till HIF-1 i cellkärnan
o där transkriptionfaktorn styr ökad expression av Epo.
Hemoglobinvarianter förknippade med hypoxi
o
o
o
Högre syrgasaffinitet än
normalt, binder syre hårdare
Förskjuten dissociationskurva,
avger mindre syre till
vävnaden givet samma
vävnadskoncentration O2
p50 är uttrycket som står för
en hemoglobinvariants
syrgasaffinitet; mätt som den
syrekoncentration varvid
hälften av hemoglobinet är
mättat.
Ärftliga erytrocytoser
o Mutationer som leder till hypoxi:
Hemoglobinvarianter. BPGM-mutation (2,3BPG-brist).
o Mutationer som leder till feluppskattad
hypoxi: VHL, PHD2 och HIF2a.
o Mutationer som leder till överproduktion av
erytrocyter trots normala epo-nivåer: EPOR
Polycytemia (Rubra) Vera
o
o
o
o
o
Malign sjukdom, myeloproliferativ neoplasi
Ibland mycket höga Hb, >200.
Nästan alltid splenomegali.
Leukocytos och trombocytos vanligt men inte
obligat.
Tydlig trombosrisk vid förhöjd EVF, särskilt
om också leukocytos
Polycytemia (Rubra) Vera
o
o
o
Oftast (97%) mutation i JAK2 vilket kan
användas som diagnostik (PCR).
Benmärgsdiagnostik rekommenderas starkt
men diagnosen kan ställas dessförutan.
Acetylsalicylsyra (Trombyl) ges mot
trombosrisk och erytromelalgi.
Många tillstånd bakom sekundär erytrocytos
Erytrocytos
Utredningsmetoder
o Anamnes: släktanamnes, tidigare blodvärden,
läkemedel, doping, kända sjukdomar, rökning
o Kliniskt status: lungor, hud, hjärta, buk,
blodtryck
o Diff, blodindices, njurfunktion, Epo, blodgas,
o Benmärgsprov
o DNA-analys, p50
o Sömntest, spirometri
o I sällsynta fall DT eller annan avbildande us.
Behandling av Polycytemia vera
o
o
o
o
o
o
Tappning på blod, sk venesectio eller flebotomi, är
standardbehandling.
Målet är att tömma järndepåerna.
Täta venesectio tills depåerna är tomma och
erytrocytmängden är normal, därefter glest.
Särskilt om trombocyter och leukocyter behöver
dämpas ges läkemedel för att minska tillverkningen av
celler.
I första hand då Hydrea (hydroxyurea).
I andra och tredje hand interferon, cytostatika,
radioaktivt fosfor (P32).
Venesectio vid andra
tillstånd än PV
o Påverkar inte såvitt känt risk för
komplikationer vid sekundär erytrocytos,
men kan användas om patienten har
hyperviskositetssymtom.
Högt LPK
Leukocytos
Neutrofilmognad
Neutrofili
o Neutrofiler >7,5. Helt dominerande undergruppen av
leukocytoser.
o Beror vid akut reaktion på ökad mobilisering av
neutrofiler som legat i reserv.
o Infektioner, trauma, operationer, brännskada,
infarkter, kyla, värme.
o Vissa läkemedel, hormoner inklusive adrenalin,
kortisol.
o Kan vid kraftig inflammation också bero på ökad
märgproduktion och snabbare frisättning från
benmärgen
o Detsamma vid myeloproliferativa sjukdomar.
Fynd av blaster
o
o
o
o
o
Alltid patologiskt.
Skall väcka stark misstanke om malignitet.
Tecken på akutleukemi eller KML
Bör generellt leda till inläggning för benmärg.
Kan förutom blodcancer bero på skada mot
benmärgen – strålning, toxicitet, inväxt av annan
cancer.
o Mindre mängder blaster kan ibland ses vid sepsis,
så kallad leukemoid reaktion.
Kronisk Myeloid Leukemi
o Sällsynt, c:a 80 fall per år i Sverige
o Sjukdomen har alltid kromosomförändring med
fusionsgenen, BCR-ABL
o Obehandlad KML kan gå vidare till ett tillstånd
liknande akut leukemi, accelererad fas eller
blastkris, oftast efter 2-6 år.
o KML kan också utvecklas till antingen AML eller
ALL.
o Mycket höga neutrofilantal, men också
förekomst av alla mognadsstadier från blaster
till metamyelocyter.
Kronisk Myeloid Leukemi
o En del patienter upptäcks vid rutinprovtagningar
innan symtom.
Andra på grund av blodproppar eller
blödningar.
o Mjältförstoring finns alltid.
o Provtagning visar höga LPK, upp till 1000, oftast
anemi, antingen högt eller lågt TPK.
o Bilden i differentialräkning liknar den vid
leukemoid reaktion.
Akuta leukemier
o Om akut leukemi ger leukocytos, består denna
helt av blaster.
o ALL kan ge mycket höga blasttal, medan AML
sällan ger mer än målliga blasttal i perifert blod.
o Akut leukemi kan också debutera med
leukopeni, vilket ses lika ofta som leukocytos.
o Hb och TPK är nästan alltid låga.
o Akuta leukemier ger aldrig höga Hb, TPK, eller
neutrofiltal, inte heller rikligt med mellanformer.
KLL
o Kronisk lymfatisk leukemi.
o Är ett lymfom, men kallas leukemi då LPK oftast
(inte alltid) är förhöjt.
o Leukocytosen orsakas enbart av en ökning av
lymfocyter
o Körtelfynd är vanligt men inte obligat
o Lymfocytosen ger inte besvär.
Leukostas
o Ett syndrom orsakat av kraftig förekomst av
cytokinproducerande leukocyter.
o Ses framför allt vid blaster >50 i perifert blod.
o Pluggar igen kapillärer, ger vaskulära skador,
inflammerar vävnad.
o Ger cerebral påverkan och lungpåverkan:
bröstsmärta, konfusion, hypoxi.
o Lungröntgen visar en typisk bild.
Leukostas
o Ett syndrom orsakat av kraftig förekomst av
cytokinproducerande leukocyter.
o Ses framför allt vid blaster >50 i perifert blod.
o Pluggar igen kapillärer, ger vaskulära skador,
inflammerar vävnad.
o Ger cerebral påverkan och lungpåverkan:
bröstsmärta, konfusion, hypoxi.
o Lungröntgen visar en typisk bild.
Utredning av högt LPK
o Mycket högt LPK bör föranleda diff.
o Utredning därefter varierande men
o Benmärgsprov utgör grundstenen.
Högt TPK
Trombocytos
o
o
o
o
o
Trombocytos
Definition TPK >400.
>600 trombosrisk
Uttalad ökning >1000 blödningsrisk också.
90% av trombocytoser är reaktiva.
Ingen övre gräns vid vilken trombocytos inte kan
vara reaktiv, men sällsynt ovan TPK 1000.
Principer för reglering av
trombocytproduktion
Värdering av trombocytos
Trombocytos
o Reaktivt: blödning, järnbrist, malignitet, op,
trauma, infektion, autoinflammation,
splenektomi
o MPD: Essentiell trombocytos i första hand
o Splenomegali? Övr patol diff? Antyder MPN.
Utredning
Trombocytos
o Järnstatus, diff, inflammationsprover: SR, CRP,
proteinelektrofores.
o Benmärgsprov.
Essentiell trombocytos
o
o
o
o
Malign sjukdom, myeloproliferativ neoplasi
Ibland mycket höga TPK, >1500.
Ofta leukocytos men aldrig erytrocytos.
Trombosrisk, särskilt vid leukocytos.
Blödningsrisk.
o Diagnostik: benmärgsbiopsi.
o DNA-analyser kan användas men är inte
diagnostiska.
Essentiell trombocytos behandling
o ASA.
o Akut trombaferes kan krävas, särskilt vid
pågående blödningar.
o Hydroxiurea förstahandsval vid
behandlingskrävande nivåer.
o Anagrelid, interferon utgör reservpreparat.
Tack för uppmärksamheten