AnsökAn om ersättning reseförsäkring

Ansökan om ersättning
Reseförsäkring
Fyll i blanketten och skicka den till ERV tillsammans med följande handlingar
•
Resehandlingar och försäkringsbevis.
•
Intyg som bekräftar händelsen, till exempel läkarintyg, polisanmälan eller förseningsintyg.
•
Kvitton för utlägg som du önskar ersättning för samt om det är aktuellt, kvitton för skadad/
förlorad egendom. Bifoga kvitton i original.
Skadenummer (ifylles av ERV)
Uppgifter om resan
Resebyrå/researrangör
Försäkring:
Semesterförsäkring
Visitor
Försäkrings- /bokningsnummer
Semesterförsäkring Sport
Student
Smart
Grupp- och konferens
Avresedatum
Back Up
Årsreseförsäkring
Hemkomstdatum
Reseförsäkring Komplett
Vet ej/Annan
Resmål (land/ort)
Personuppgifter
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Adress
Postnummer
Telefonnummer
Mobilnummer
E-mail (om omyndig, till målsman)
Postort
Vi kommunicerar via e-post. Godkänner du detta?
Ja
Nej
Eventuell ersättning utbetalas till (namn om annan än ovanstående)
Bankens namn
Plusgiro/personkonto
Bankkonto
Clearingnummer
Uppgifter om medförsäkrad som drabbats
Namn
Personnummer
Namn
Personnummer
Namn
Personnummer
Beskriv vad som har inträffat
Sjukdom eller olycksfall
Datum och plats för första läkarbesök
Diagnos enligt läkarintyg
Datum från
Inlagd på sjukhus?
Ja
Nej
Har du uppsökt läkare efter hemkomsten?
Datum till
Ja
Nej
Har du tidigare behandlats för samma sjukdom?
Ja
Nej
Uppge namn och kontaktuppgifter på ev. behandlande läkare i Sverige
Besvaras endast av dig som har köpt Semesterförsäkring, Semesterförsäkring Sport eller Årsreseförsäkring:
Under vilken tidsperiod har du inte kunnat utöva för resan planerade aktiviteter pga sjukdom/olycksfall?
Datum från
Datum till
Försening av allmänt färdmedel/bagage
Förseningen avser: Allmänt färdmedel
Bagage
Hur många timmar var den totala förseningen?
Planerad ankomsttid
Verklig ankomsttid
Förlust av eller skada på egendom
Har händelsen anmälts till polis/transportföretag
Ja
Nej
Var förvarades föremålen?
När och var inträffade/upptäcktes skadan/förlusten? Ange datum, tid och plats
Övrigt
Finns Hem-/villahemförsäkring?
Berörs annan försäkring?
Ur
Ja
Nej
Bolag:
Kamera
Har anmälan gjorts till annat försäkringsbolag?
Smycke
Ja
Sjukdom/Olycksfall
Nej
Annan
Ingen
Bolag:
Ersättningsanspråk (Vid bagageskada - ange ägare, modellbeteckning och inköpspris)
Belopp (Ange valuta)
Summa:
Har pengar utbetalats till dig på resmålet?
Ja
Belopp (ange valuta)
Nej
Obligatorisk underskrift
Jag försäkrar att inlämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga.
Underskrift
ERV Försäkringsaktiebolag (publ), Säte: Sundbyberg, Org. nr: 502005-5447
Namnförtydligande
2700-20-1201
Datum
ERV
Box 1
SE-172 13 Sundbyberg
Besöksadress: Löfströms Allé 6A
Telefon: 0770-456 900
[email protected] | www.erv.se