Fullmakt - Skandia

Fullmakt
Begäran om upplysningar inför eventuell
flytt av pensionsförsäkringskapital till Skandia
Blanketten sänds till:
Skandia
Dokumenthantering, R809
106 37 Stockholm
Tfn: 020-55 55 00
1. Fullmakten avser
X
X
Privat pensionsförsäkring
Tjänstepensionsförsäkring
X
Avtalspensionsförsäkring
(s.k. x-val)
2. Försäkring/ar för vilken upplysningar önskas
Försäkringsbolag
Försäkringstagare
Försäkrad (om annan än försäkringstagare)
Personnummer/organisationsnummer
Försäkringsnummer
Personnummer
3. Fullmaktshavare
Kontaktperson
Försäkringsbolag/förmedlare
Telefon (inkl riktnr)
Skandia
020-55 55 00
E-post
Fax
[email protected]
08-568 859 38
4. Underskrift
Jag/Vi ber er skicka nedan begärda uppgifter om försäkringen till fullmakts­havaren ovan.
Jag/Vi ger samtidigt fullmaktshavaren rätt att inhämta eventuella kompletterande uppgifter
om försäkringen som denne bedömer erfordras för att utreda förutsättningarna för flytt av
Datum (ÅÅÅÅ-MM-DD)
Namnteckning försäkringstagare eller behörig firmatecknare
-
2 0
försäkringskapitalet till Skandia. Denna fullmakt gäller i 6 månader från undertecknandet.
Personuppgiftslagen. De personuppgifter fullmaktshavaren inhämtar och behandlar med
stöd av denna fullmakt ska hanteras i enlighet med Personuppgiftslagen (1998:204)
Namnteckning försäkrad (om annan än försäkringstagare eller
behörig firmatecknare)
-
5. Upplysningar om ovanstående försäkring/ar (Fylls i av nuvarande försäkringsgivare)
Ej flyttbar
IPS (IPS kan ej flyttas till försäkring)
Försäkring finns ej
Avtalsområde
Kategori
Privat pensionsförs.
Tjänstepensionsförs.
Avtalspensionsförs.
Ursprungligt försäkringsavtal ingicks (år)
Försäkringstyp (tariff)
Totalt försäkringskapital
Beräknat per
Preliminär flyttavgift
Preliminär marknadsvärdesjustering
Ingår premiebefrielse
Nej
Finns pågående sjukskada
Belopp/mån, kr
Utbetalningstid/slutålder
Nej
Fond
Trad
Depå
Försäkringsnummer
Varav garanterat
Årspremie, kr
Ja
Efterlevandepension
Förvaltning
Varav överskott
Preliminärt flyttbart kapital netto
Återbetalningsskydd
Ja
Krävs hälsoprövning för flytt
Nej
Belopp/procent
Ev karenstid för flytt
Ja
Övriga försäkringar som avslutas vid flytt
Oåterkalleligt
förmånstagarförordnande
Namn förmånstagare
Personnummer
-
6. Underskrift av nuvarande försäkringsbolag
Handläggare
Telefon (även riktnr)
Adress
E-post
Datum (ÅÅÅÅ-MM-DD)
2 0
Fax
-
Underskrift av nuvarande försäkringsbolag
Livförsäkringsaktiebolaget Skandia (publ) Säte: Stockholm Org.nr: 502019-6365
Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) Säte: Stockholm Org.nr: 502017-3083
90006:6_DR
SID 1 (1)