ReumaBulletinen - Svensk Reumatologisk Förening

Comments

Transcription

ReumaBulletinen - Svensk Reumatologisk Förening
RB VETENSKAP
ReumaBulletinen
svensk reumatologisk förening
nummer 107 • 6/2015
www.svenskreumatologi.se
Ett biologiskt läkemedel även för RA-patienter
som inte kan behandlas med metotrexat
SE.TOC.1508.02
#MittLivMedRoACTEMRA
RoACTEMRA® (tocilizumab). (Rx, F). Farmakoterapeutisk grupp: Immunosuppressiva medel, interleukinhämmare; ATC-kod L04AC07. Indikationer: RoACTEMRA, i kombination med metotrexat (MTX),
är indicerat för behandling av måttlig till svår aktiv reumatoid artrit (RA) hos vuxna patienter som antingen inte har haft tillräcklig effekt av eller som inte tolererat tidigare behandling med en
eller flera sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs) eller tumörnekrosfaktor-(TNF)-hämmare. Hos dessa patienter kan RoACTEMRA ges som monoterapi vid intolerans mot
metotrexat eller när fortsatt behandling med metotrexat är olämplig. RoACTEMRA är indicerat för behandling av aktiv systemisk juvenil idiopatisk artrit (sJIA) hos patienter som är 2 år eller äldre,
som har haft ett otillräckligt svar på tidigare behandling med NSAIDs och systemiska kortikosteroider. RoACTEMRA kan ges som monoterapi (vid intolerans mot metotrexat eller när behandling
med metotrexat är olämplig) eller i kombination med metotrexat. RoACTEMRA, i kombination med metotrexat, är indicerat för behandling av polyartikulär juvenil idiopatisk artrit (pJIA)
(reumatoidfaktorpositiv eller -negativ samt utvidgad oligoartrit) hos patienter som är 2 år eller äldre, som har haft ett otillräckligt svar på tidigare behandling med metotrexat. RoACTEMRA kan ges
som monoterapi vid intolerans mot metotrexat eller när fortsatt behandling med metotrexat är olämplig. Kontraindikation: Överkänslighet mot aktiv substans eller hjälpämne. Aktiv svår infektion.
Varning och försiktighet: Tidigare sjukdomshistoria av sår i tarm eller divertikulit. Makrofagaktiveringssyndrom (MAS) kan utvecklas hos patienter med sJIA. Graviditet: Bör undvikas under behandling och i 3 månader efter avslutad behandling. Beredningsform och förpackningar: Koncentrat till infusionsvätska,lösning 20 mg/ml i injektionsflaskor à 4 ml, 10 ml och 20 ml. SPC: 201503-26. För mer information och aktuella priser se www.fass.se. Roche AB, Box 47327, 100 74 Stockholm. Tel 08-726 12 00. www.roche.se
Innehåll · 6/2015
ReumaBulletinen
RB VETENSKAP
3
Redaktören har ordet
ReumaBulletinen är Svensk Reumatologisk Förenings
tidskrift och utkommer med sju nummer per år
4
Diagnostik, prognos och behandling vid
systemisk skleros
9
Systemisk skleros: Bortom ACR/EULAR 2013 kriterierna
13
Studie av hjärt-kärlsjukdom vid systemisk skleros
17
Lungengagemang vid systemisk skleros - en översikt
19
Daglig aktivitet och livskvalitet vid
systemisk skleros
21
Sklerodermi och mag-tarm kanalen
26
Aktuell avhandling
Ansvarig utgivare
Ralph Nisell
Docent, överläkare
Reumatologiska kliniken
Karolinska Universitetssjh
171 76 Stockholm
[email protected]
Redaktörer
Inger Gjertsson
Professor, överläkare
Avd för reumatologi och
inflammationsforskning
Göteborgs Universitet
Box 480, 405 30 Göteborg
Tel 0730-24 67 25
[email protected]
Solveig Wållberg Jonsson
Professor, överläkare
Reumatologkliniken,
Norrlands universitetssjukhus
901 85 Umeå
Tel 0730-68 55 74
[email protected]
medicin.umu.se
28Reumakalender
Thomas Mandl
Docent, överläkare
Reumatologiska kliniken
Skånes Universitetssjukhus
205 02 Malmö
[email protected]
Jon Lampa
Docent, överläkare
Reumatologiska kliniken
Karolinska Universitetssjh
171 76 Stockholm
[email protected]
Produktion
Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
www.mediahuset.se
Tel 031-707 19 30
Annonser
Dan Johansson
[email protected]
Layout
Eva-Lotta Emilsdotter
[email protected]
Tryck
ÅkessonBerg AB
Box 148
361 22 Emmaboda
www.akessonberg.se
Distribution
Distribueras som posttidning
ISSN 2000-2246 (print)
ISSN 2001-8061 (online)
Utgivningsplan 2015
Nummer
Manusstopp
Nr 1 RB
Nr 2 RB Vetenskap
Nr 3 RB
Nr 4 RB
Nr 5 RB
Nr 6 RB Vetenskap
Nr 7 RB
30 januari
13 mars
23 april
8 juni
11 september
23 oktober
11 november
Utgivning
26 februari
15 april
27 maj
3 juli
16 oktober
26 november
18 december
Omslagsbild: Montage, Bilder från Fotolia
www.svenskreumatologi.se
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
1
SUBVENTIONERAT*
Otezla (apremilast) är den första
nya godkända tablettbehand­
lingen för plackpsoriasis och
psoriasisartrit på mer än 15 år
1,2,3
♦
Otezla
har bevisad effekt på ett brett spektrum av sjukdoms­
manifestationer inom godkända indikationer.1
♦
Otezlas
säkerhetsprofil är väldokumenterad i SmPC. Data visar
inga tecken på allvarlig infektion, tuberkulos, hjärt­ kärlhändelse
eller malignitet jämfört med placebo.1,4,5
♦
Otezla
är en tablettbehandling utan några krav på föregående
screening eller fortgående laboratorieövervakning.1
Otezla är en ny tablettbehandling som kan förändra sättet att
behandla plackpsoriasis och psoriasisartrit.1
Referenser: 1. SmPC Otezla, tillgänglig via www.ema.europa.eu 2. SmPC Arava, tillgänglig via
www.ema.europa.eu 3. Sandimmun Neoral, Scientific conclusions and grounds for the variation to
the terms of the Marketing Authorisation, tillgänglig via http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/
document_library/Referrals_document/Sandimmun_Neoral_30/WC500158808.pdf. 4. Papp K, et al.
Oral presentation #1055 at the 73rd Annual Meeting of the AAD; March 20–24, 2015; San Francisco,
CA. 5. Mease P, et al. poster #1564 presented at the 2014 ACR/ARHP Annual Meeting; November
15–19, 2014; Boston, MA.
Otezla 10 mg, 20 mg, 30 mg (apremilast) filmdragerade tabletter. ATC kod: L04AA32, Rx, F.
Indikationer: För behandling av aktiv psoriasisartrit hos vuxna patienter som har visat otillräckligt
svar eller som har varit intoleranta mot tidigare DMARD-behandling, ensamt eller i kombination med
sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs), för behandling av måttlig till svår kronisk
plackpsoriasis hos vuxna patienter som inte svarat på eller som har någon kontraindikation mot eller
är intoleranta mot annan systemisk behandling inklusive ciklosporin, metotrexat eller psoralen och
2
ultraviolett A ljus (PUVA). Dosering: Rekommenderad dos är 30 mg två gånger dagligen, morgon och
kväll. Se dostitreringsschema för initial titrering, i SPC. Behandling med Otezla ska initieras av specialister med erfarenhet av diagnos och behandling av psoriasis eller psoriasisartrit. Kontraindicerat
vid graviditet. Graviditet ska uteslutas innan behandling påbörjas. Ska inte användas under amning.
Varningar och försiktighet: Vid gravt nedsatt njurfunktion ges reducerad dos, 30 mg en gång dagligen. Underviktiga bör kontrollera sin vikt regelbundet. Innehåller laktos. Förpackningar och förmån: *Vid behandling av plackpsoriasis subventioneras Otezla enligt indikation. Vid behandling av aktiv
psoriasisartrit subventioneras Otezla men med begränsningen endast i monoterapi. Startförpackning
27 tabletter (F): 4 × 10 mg, 4 × 20 mg och 19 × 30 mg. Standardförpackning (30 mg) 56 tabletter
(F). Texten är baserad på produktresumé: 2015-01-15. För ytterligare information se www.fass.se.
Celgene AB, 164 51 Kista, tel +46 8 703 16 00, www.celgene.se
▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Celgene AB. Kista Science Tower, 164 51 Kista. Tel: +46 8 703 16 00. www.celgene.se
ReumaBulletinen Nr 103 · 2/2015
Bilbo & Co
NU
REDAKTÖREN · har ordet
Välkomna till
RB Vetenskap
V
älkomna till höstnumret av RB Vetenskap där vi lyfter fram sjukdomen, eller kanske syndromet, sklerodermi. Omslagsbildens frostiga ton och patienternas ofta blå
fingrar speglar vintern vi går mot. Årstiderna kommer och årstiderna går, men vi
har väldigt svårt att få patientens blåa fingrar och andra sjukdomsmanifestationer att försvinna.
Svensk sklerodermiforskning är idag inte så omfattande, men som ni ser i detta nummer finns det sådan och det finns också en god kompetens inom området. Som beskrivs
i en av artiklarna finns det kanske runt 2000 patienter med sklerodermi i Sverige vilket
innebär ca 5 patienter per reumatolog. Som vid i stort sett alla reumatiska sjukdomar är
genesen okänd, men för sklerodermi kanske den är ännu ”okändare”. Biomarkörer börja
dyka upp, den symptomatiska behandlingen blir något bättre, men sklerodermi är ändå
en sjukdom där vi har långt till remissions-inducerande behandling. Detta tillsammans
med sjukdomens ovanlighet gör att det är viktigt att ha en samlad kompetens på de olika
reumatologiska klinikerna, men också att vara öppen för samarbete och konsultationer
mellan kliniker, specialiteter och sjukhus. Det är också betydelsefullt att se hela människan som lider av sklerodermi och stötta med rehabliteringsåtgärder som gör livet hanterbart trots sjukdom.
Som alltid bjuder RB Vetenskap på trevlig läsning och om inte artiklarna räcker till så
innehåller de väl utvalda referenser för den intresserade.
God läsning önskar vi på redaktionen!
Redaktörer för RB Vetenskap
Redaktörer för RB Vetenskap
Thomas Mandl
Solveig Wållberg Jonsson
Inger Gjertsson
Jon Lampa
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
3
KATEDERN · Roger Hesselstrand
Diagnostik, prognos och
behandling vid systemisk skleros
Systemisk skleros är en av de mest allvarliga reumatologiska sjukdomarna.
Etiologin är till stora delar okänd och
den kan potentiellt angripa de flesta
av kroppens organ. Oavsett vilka delar
av kroppen som drabbas kännetecknas
sjukdomen av förändrat immunförsvar,
försämrad blodcirkulation och ökad
bindvävsproduktion (fibros, ärrbildning). Sjukdomen kan ta sig många
uttryck, men engagerar oftast hud och
mag-tarmkanal, lungor, hjärta och njurar. I dagligt tal kallas systemisk skleros
ofta sklerodermi. Synen på sjukdomen
har ändrats mycket, vilket återspeglas
i skillnaden mellan 1980 och 2013 års
klassifikationskriterier där den diagnostiska betydelsen av fibros numera tonas ner samtidigt som kärlförändringar
och immunologiska fynd lyfts fram.
Vad är systemisk skleros?
Vid systemisk skleros är kärlengagemanget
ofta tydligt. Så gott som alla patienter rapporterar Raynauds fenomen och avsaknad
av detta bör leda till att man ännu mer än
annars söker efter differentialdiagnoser.
Vid diagnostik bör man beakta att primärt
Raynauds syndrom är mycket vanligt bland
friska. Utmärkande för systemisk skleros är
att Raynauds fenomen debuterar i vuxen ålder, ofta är mer påtagligt och även kan leda
till komplikationer. Primärt Raynauds syndrom är att betrakta som enbart vasospasm
där cirkulationen i huden är helt normal
mellan de vasospastiska attackerna. Vid
systemisk skleros ses inte bara vasospasm
utan även strukturella förändringar i blodkärlen med nedsatt cirkulation även mellan
attacker. Detta leder inte sällan till typisk
sårbildning på fingertoppar och till gropiga
ärr som kallas ”pitting scars” (bild 1). Vid
kapillärmikroskopi ses ofta sjukdomsrelaterade förändringar såsom minskat antal
kapillärer och förstorade kapillärer, s.k.
megakapillärer (bild 2A och 2B). Vid primärt Raynauds syndrom är den kapillärmikroskopiska undersökningen däremot
helt normal.
Kärlengagemanget vid systemisk skleros drabbar inte enbart huden. En av 50
patienter kommer under tidig fas av sjukdomen drabbas av akut njurkris och en av
6 kommer någon gång under sjukdomsförloppet drabbas av pulmonell arteriell
hypertension. Akut njurkris är en form
av malign hypertoni som främst drabb-
4
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
ar patienter med diffust hudengagemang
och antikroppar mot RNA polymeras III.
Obehandlat leder det ofta till upphävd
njurfunktion, mycket svår hypertoni och
patienten avlider i bilden av vänsterkammarsvikt. Pulmonell arteriell hypertension kan drabba vilken patient som helst, när
som helst. Inte sällan upptäcks komplikationen decennier efter sjukdomsdebut
och symtomen, i form av andnöd, smyger
sig oftast på långsamt eller blir plötsligt
symtomgivande om patienten drabbas av
annan sjukdom i hjärta eller lungor. Obehandlad kan pulmonell arteriell hypertension ofta leda till att patienten avlider i
bilden av svår högerkammarsvikt.
Fibros är ett typiskt symtom vid systemisk skleros. Ofta noteras fibros i huden
och under sjukdomsförloppet brukar fibrosen progrediera från fingrar och tår i
axial riktning utan att hoppa över hudpartier. Sett över ett långt perspektiv brukar man kunna märka att hudfibrosen vid
systemisk skleros genomgår tre olika faser.
Under de första 6-24 månaderna upplevs
huden framförallt som svullen. Man kan
då påvisa en lätt inflammation och ödem.
Därför benämns den första fasen den ödematösa. Redan under denna fasen börjar
fibroblasterna producera mer bindväv, och
när ödemet försvunnit, upplevs huden inte
längre som svullen utan som hård och för-
tjockad. Man har då successivt kommit in
den 10-20 år långa indurativa fasen som
präglas mer av fibros än av ödem. Slutligen
övergår hudförändringarna i vissa fall till
ganska normal hud och i andra fall, framförallt om man haft mycket fibros, till den
atrofiska fasen. Vid atrofi är huden snarast tunn. Eftersom huden redan tidigare
varit hård, blir den inte tunn och smidig
utan snarare tunn och stram. De flesta som
drabbas av systemisk skleros har lindriga
subjektiva besvär från huden, men en minoritet får ytterst svåra besvär när huden
blir stel vilket påverkar både sträck- och
böjförmåga i leder, oftast mest påtagligt i
fingrar. Hudförändringarnas svårighetsgrad kvantifieras genom palpation med
Bild 1. Gropiga ärr, eller “pitting scars” är typiska för systemisk skleros med svårare ischaemi
i fingertoppar och är belägna på fingertoppen.
KATEDERN · Roger Hesselstrand
metoden ”modified Rodnan skin score”
där 17 hudpartier bedöms på skalan 0 till 3.
Hudförändringarnas utbredning används
även för att undergruppera sjukdomen
i dess två former, begränsat hudengagemang när hudförändringarna kan kännas
i ansikte, händer, underarmar, fötter och
underben, samt diffust hudengagemang
när hudförändringarna kan noteras ovan
armbågs- eller knäledsnivå. Denna indelning kan vid en första anblick te sig ointressant, men har visat sig betydelsefull då
både grad av inre organengagemang och
prognos är förknippad med hudförändringarnas utbredning.
Vid systemisk skleros får man inte bara
fibros i huden utan även i inre organ som
hjärta, lungor, njurar och mag-tarmkanal. Tydligast är dock fibrosen i lungorna,
vilken förekommer i någon omfattning
hos majoriteten av de drabbade, men är
lyckligtvis bara påtaglig hos en minoritet.
Eftersom prognosen i stor utsträckning
hänger på omfattningen av lungengagemanget, och behandling finns att tillgå,
fokuseras ofta utredningen i början av
sjukdomen på att kartlägga eventuell lung-
”Goda möjligheter att diagnostisera och följa sjukdomens
förändringar med ny teknik”
fibros vilket oftast sker med en kombination av undersökningar. Genom att kombinera en avbildande teknik, som HRCT och
en teknik som visar på funktionen, som
Bild 2A. Normal kapillärmikroskopi
Bild 2B. Patologisk kapillärmikroskopi med kärlförlust och dilaterade kärl.
spirometri, får man goda möjligheter att
både diagnostisera och följa förändringar
i sjukdomsförloppet. Alla nyupptäckta fall
med systemisk skleros bör undersökas avseende förekomst av lungfibros, eftersom
det är känt att en del inte har några symtom medan andra besväras av torrhosta
och andnöd. Om man inte har lungfibros
på den första HRCT undersökningen är
risken för framtida lungfibros obefintlig (Hoffman-Vold). För att diagnostisera fibros räcker inte förekomst av enbart
”ground glass” förändringar. Det är ett
helt ospecifikt fynd och förekommer vid
många tillstånd i lungan, t ex infektion.
Det krävs att man har förändringar med
viss distribution där man identifierar traktionsbronkiektasier belägna i områden
med retikulära och ”ground glass” förändringar för att vara säker på att det rör sig
om fibros (bild 3).
Gastrointestinalt engagemang vid systemisk skleros innefattar sannolikt flera
olika sjukdomsprocesser samtidigt, såsom kärlpåverkan, fibros, neuropati och
autoimmunitet. Symtom från gastrointestinalkanalen förekommer hos så gott som
alla patienter med systemisk skleros och
börjar ofta mycket tidigt i sjukdomsprocessen. Två svenska avhandlingar har på
2000-talet behandlat detta ämne. Karin
Franck-Larsson har bland annat beskrivit
symtomatologin, inte minst den höga risken för anal inkontinens (Franck-Larsson)
och Kristofer Andréasson har beskrivit
potentialen för faekalt kalprotektin som
biomarkör (Andréasson).
De flesta patienter med systemisk skleros är ANA-positiva. Ungefär hälften har
autoantikroppar mot centromerer, topoisomeras-I (även kallat Scl-70) eller
RNA polymeras III. Dessa autoantikroppar är inte bara en hjälp vid diagnostik
utan också värdefulla prognostiska markörer. Vid centromerantikroppar utvecklas
vanligen begränsat hudengagemang. Man
har mindre ofta behandlingskrävande
lungfibros men fördubblad risk att drabbas av pulmonell arteriell hypertension.
Patienter med topoisomeras-I antikroppar
karakteriseras ofta av diffust hudengagemang och är de som har störst risk att
utveckla behandlingskrävande lungfibros.
Patienter med RNA polymeras III antikroppar har mycket stor risk att drabbas av
akut njurkris. De har i regel diffust hudengagemang med snabbare dynamik än övriga patienter. De försämras snabbt men når
också sitt sämsta modified Rodnan skin
score vid tidigare tidpunkt.
Hur vanligt är det?
I Europa definieras sällsynta sjukdomar
som de som drabbar färre än 500 personer
per miljon invånare. En studie från 2013
noterade årlig incidens och prevalens för
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
5
KATEDERN · Roger Hesselstrand
systemisk skleros till 19 respektive 305 per
miljon vuxna invånare (Andréasson). I Sverige borde det därför finnas ungefär 2000
patienter. Det motsvarar drygt 5 patienter
per specialistkompetent reumatolog yngre
än 65 år.
Klassifikation
Nya klassifikationskriterier har presenterats av American College of Rheumatology
(ACR) och The European League Against
Rheumatism (EULAR) 2013 (van den Hoogen). Syftet med de nya kriterierna är att
kunna inkludera patienter som inte fångats
upp enligt 1980 års ACR-kriterier. Patienter med huvudsakligen tidig och begränsad
sjukdom har tidigare missats. Vidare har
kunskapen ökat om autoantikroppar med
hög specificitet för systemisk skleros och
betydelsen av nagelbandsmikroskpi för di-
”Klassifikationskriterier
används för jämförelse av
patienter i studier”
agnostiken har fastställs. Dessa moment
har nu inkluderats som egna kategorier i
klassifikationskriterierna.
De nya ACR-EULAR-kriterierna för systemisk skleros är poängbaserade. Patienter med en summa på ≥ 9 poäng anses ha
diagnosen systemisk skleros, med vissa
undantag. Förekomst av delkomponenterna tas upp i sju kategorier (tabell 1).
Vid samtidig förekomst av flera punkter inom en kategori räknas den som ger
mest poäng. Således uppfyller exempelvis
en patient med förekomst av Raynaud’s
fenomen (3 poäng), patologiska kärlför-
Bild 5. Förändring av dödsorsaker över tid.
6
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
Bild 3. Interstitiell lungsjukdom på HRCT. Tvärsnittsbilder av basala lungdelar visar traktionsbronkiektasier subpleuralt i områden med retikulära förändringar.
ändringar i nagelbanden (2 poäng) och
sklerodaktyli (4 poäng) klassifikationskriterierna för systemisk skleros av begränsad form.
Klassifikationskriterier används för jämförelse av patienter i studier och är således
inga diagnoskriterier. Klassifikationskriterierna återspeglar dock den lista med fynd
som används vid den kliniska bedömningen av patienterna. Den kliniska diagnostiken är emellertid vidare. Även patienter som (ännu) inte uppfyller tillräckligt
många av kriterierna kan ha eller kan komma att utveckla systemisk skleros. I de allra flesta fallen är det tämligen lätt att ställa
diagnosen systemisk skleros. I tveksamma
fall kan det dock vara svårt. Det räcker
inte att kunna läsa kriterierna i en tabell,
att äga ett kapillärmikroskop eller att ha
en datortomograf. Det krävs erfarenhet
att bedöma hudtjocklek kliniskt, att känna
igen teleangiektasier (bild 4), pitting scars
och kunna kapillärmikroskopera. Vidare
behövs det ett laboratorium som kan analysera autoantikroppar med en tillförlitlig
Bild 4. Teleangiektasier i ansikte på man med
systemisk skleros och pulmonell arteriell hypertension.
metod och en thoraxradiolog som kan bedöma förekomst och utbredning av lungfibros.
Behandling
Behandling av systemisk skleros vilar ofta
på så kallad expert opinion och mer sällan
på stora randomiserade studier (KowalBielecka). Vid Raynauds fenomen rekommenderas i vanliga fall kalciumflödeshämmare ur gruppen dihydropiridiner, vanligen
Nifedipin. Vid svårare Raynauds syndrom
med sår används ofta prostacyklinanaloger
som exempelvis Iloprost. Patienter med
diffust hudengagemang och multipla sår
har i studier haft förebyggande effekt på sår
av endothelinantagonisten Bosentan. Vidare finns det allt starkare stöd för behandling
av Raynauds fenomen och sår med fosfodiesteras-5 hämmaren sildenafil.
Vid PAH associerat med systemisk skleros finns det starkt stöd för behandling
med läkemedel ur grupperna prostacyklinanaloger, endothelinantagonister och
fosfodiesteras-5 hämmare samt löslig guanylatcyklasstimulerare. Vidare finns stöd
för att redan tidigt i behandlingen kombinera läkemedel för att förbättra effekten.
Den första biosimilara monoklonala antikroppen (mAb)
för användning inom reumatologi
... ett nytt
perspektiv
INFLECTRA™ (Infliximab) är världens
första biosimilara mAb.
Inflectra™ (Infliximab) är en TNF-hämmare, 100 mg pulver till
koncentrat till infusionsvätska, lösning. (R x, F, SmPC juni 2015).
Doseringen varierar för de olika indikationsområdena:
• Reumatoid artrit
• Psoriasisartrit
• Ankyloserande spondylit
• Psoriasis
• Crohns sjukdom (även fistulerande)
• Ulcerös kolit
• Crohns sjukdom hos barn*
• Ulcerös kolit hos barn*.
Kontraindikationer: Patienter med anamnes på överkänslighet
mot infliximab, mot andra murina proteiner eller mot något av
hjälpämnena. Patienter med tuberkulos eller andra allvarliga infektioner såsom sepsis, abscesser, och opportunistiska infektioner.
Patienter med måttlig eller svår hjärtsvikt (NYHA klass III/IV).
Övrigt: Patienter ska testas för HBV och TB-infektion innan
behandling med Inflectra påbörjas samt följas noggrant avseende
infektion efter insatt behandling. Risk för att utveckla lymfom eller
andra maligniteter hos patienter behandlade med TNF-hämmande
medel kan inte uteslutas. Regelbunden hudundersökning rekommenderas, särskilt hos patienter med riskfaktorer för hud-cancer.
Kvinnor i fertil ålder måste använda lämpliga preventivmedel för
att förhindra graviditet och fortsätta att använda dem i minst
6 månader efter den sista behandlingen med Inflectra.
*Inflectra är avsedd för behandling av svår aktiv sjukdom hos pediatriska
patienter mellan 6 och 17 år som svarat otillräckligt på konventionell
behandling eller har intolerans eller kontraindikationer mot sådan
behandling. Inflectra har inte studerats hos patienter yngre än 6 år med
ulcerös kolit eller Crohns sjukdom.
R x, F: Baserat på produktresumé juni 2015.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Rapportering av biverkningar: Om du får biverkningar, tala med
läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska. Detta gäller även biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera
biverkningar direkt (se detaljer nedan). Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till att öka informationen om läkemedels säkerhet.
Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala,
www.lakemedelsverket.se
För ytterligare information om bl.a. effekt och säkerhet, förpackningar
och pris, se produktresumé på www.fass.se respektive www.tlv.se
Innehavare av godkännande för försäljning: Hospira UK Limited,
Horizon, Honey Lane, Hurley, Maidenhead, SL6 6RJ, Storbritannien.
Svensk representant: Hospira Nordic AB,
Box 34116, 100 26 Stockholm.
Tel. 08 - 672 85 00. [email protected]
ReumaBulletinen Nr 103 · 2/2015
7
SEADIFX_REUMA_okt2015
Inflectra har visat likvärdig effekt, säkerhet
och kvalitet som referensläkemedlet Infliximab.
KATEDERN · Roger Hesselstrand
Vid akut njurkris rekommenderas behandling med ACE-hämmare som titreras
upp till högsta tolererbara dos. Däremot
saknas stöd för att använda ACE-hämmare
profylaktiskt. Istället bör högriskindivider,
de med RNA-polymeras III antikroppar
och kort sjukdomsduration, kontrollera
blodtrycket i hemmet en eller två gånger
per vecka.
Vid diffust hudengagemang och progredierande sjukdom används ofta Methotrexate, Mycofenylatmofetil eller Cyklofosfamid som behandling. Vid svårare interstitiell lungsjukdom rekommenderas
främst behandling med Cyclofosfamid
(Tashkin, Hoyles).
Patienter med diffust hudengagemang
och kort sjukdomsduration hade i ASTIS
studien bättre långsiktig överlevnad vid
autolog stamcellstransplantation i jämförelse med enbart Cyklofosfamidbehandling (van Laar). Emellertid är den kortsiktiga och behandlingsrelaterade mortaliteten inte helt negligerbar och den exakta
platsen för denna behandling är ännu inte
fullt klarlagd.
Tabell 1 ACR-EULAR klassifikationskriterier för systemisk skleros.
Komponent
Hudförtjockning av fingrar (räkna enbart den högsta
2
Sklerodaktyli av fingrar (distalt om
4
leder)
Ischaemiska fingertoppsskador (räkna enbart den högsta
Fingertoppssår
2
”Pitting scars” på fingertopp
3
poängen)
Telangiektasier
–
2
Patologisk kapillärmikroskopi
–
2
Pulmonell arteriell hypertension och/eller interstitiell lung
Pulmonell arteriell hypertension
2
Interstitiell lung sjukdom
2
sjukdom (högsta poäng är 2)
Raynaud's fenomen
–
Anticentromer
SSc-relaterade autoantikroppar (anticentromer, anti-
3
3
topoisomeras I [anti-Scl-70], anti-RNA polymeras III)
Anti-topoisomeras I
(högsta poäng är 3)
Anti-RNA polymeras III
•
Referenser
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
”Puffy fingers”
MCP-leder men proximalt om PIP-
•
8
9
poängen)
•
Andréasson K, Bergknut C, Saxne T, Hesselstrand R, Englund M. Prevalence and inciden-
–
MCP-leder (räcker som enda kriterium)
•
•
Poäng•
Hudförtjockning I bägge händers fingrar proximalt om
Prognos
Överlevnad efter diagnos varierar starkt
mellan olika studier. 10-årsöverlevnaden
ligger ofta i spannet 50 till 80% (Steen). Det
brukar vara något sämre överlevnad från
vissa stora centra dit svårare fall remitterats
men det brukar även vara bättre överlevnad
i senare studier, dels p.g.a. inklusion av lindrigare fall och dels p.g.a. bättre behandling.
Notabelt är att över längre tid ser man en
mycket kraftig minskning av dödsfall i akut
njurkris men en ökning av antalet patienter som avlider av interstitiell lungsjukdom
och pulmonell arteriell hypertension (bild
5).
Roger Hesselstrand
docent, överläkare
Reumatologiska kliniken Malmö-Lund
Skånes Universitetssjukhus
[email protected]
Delkomponent
•
ce of systemic sclerosis in southern Sweden:
population-based data with case ascertainment using the 1980 ARA criteria and the
proposed ACR-EULAR classification criteria. Ann Rheum Dis 2014 Oct;73(10):1788-92.
doi10.1136/annrheumdis-2013-203618.
Andréasson K, Scheja A, Saxne T, Ohlsson B,
Hesselstrand R. Fecal calprotectin: a biomarker of gastrointestinal disease in systemic sclerosis. J Intern Med. 2011 Jul;270(1):50-7.
Franck-Larsson K, Graf W, Rönnblom A.
Lower gastrointestinal symptoms and quality
of life in patients with systemic sclerosis: a
population-based study. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2009 Feb;21(2):176-82.
Hoffmann-Vold AM, Aalokken TM, Lund MB,
Garen T, Midtvedt O, Brunborg C, et al. Predictive value of serial high-resolution computed tomography analyses and concurrent lung
function tests in systemic sclerosis. Arthritis Rheumatol. 2015 May;67(8):2205-12. doi:
10.1002/art.39166.
van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an
American college of rheumatology/European
league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2013;72:1747-55.
Hoyles RK, Ellis RW, Wellsbury J, Lees B,
•
•
•
•
Newlands P, Goh NS, et al. A multicenter,
prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of corticosteroids and intravenous cyclophosphamide followed by oral
azathioprine for the treatment of pulmonary
fibrosis in scleroderma. Arthritis Rheum 2006
Dec;54(12):3962-70.
van Laar JM, Farge D, Sont JK, Naraghi K,
Marjanovic Z, Larghero J, et al. Autologous
hematopoietic stem cell transplantation vs
intravenous puls cyclophosphamide in diffuse
cutaneous systemic sclerosis: a randomized
clinical trial. JAMA 2014 Jun 25;311(24):24908.
Kowal-Bielecka O, Landewé R, Avouac J,
Chwiesko S, Miniati I, Czirjak L, et al. EULAR recommendations for the treatment of
systemic sclerosis: a report from the EULAR
Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis. 2009 May;68(5):620-8.
doi: 10.1136/ard.2008.096677.
Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of
death in systemic sclerosis, 1972-2002. Ann
Rheum Dis. 2007 Jul;66(7):940-4.
Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J,
Roth MD, Furst DE, et al. Cyclophosphamide
versus placebo in scleroderma lung disease. N
Engl J Med 2006 Jun 22;354(25):2655-66.
SYSTEMISK SKLEROS · Dirk Wuttge
Systemisk skleros: Bortom
ACR/EULAR 2013 kriterierna
Är systemisk skleros en sjukdom som
karaktäriseras av ökad bindvävsproduktion, immunaktivering och kärlförändringar eller snarare ett syndrom som
sammanfattar olika sjukdomstecken?
Hudengagemanget, ”the hallmark of
systemic sclerosis”, har blivit ett av flera symtom och fynd i en komplex bild.
Ett flertal skilda, men i viss mån konvergerande, cellulära mekanismer agerar i
olika tidsbundna scenario, vilket ger
en möjlig förklaring till de många sjukdomsmanifestationerna vid systemisk
skleros.
Vad pågår under hudytan?
Studier av bindvävceller, fibroblaster, från
hud har lagt grunden till förståelsen av
processen som pågår i huden vid systemisk
skleros. Fibroblaster från hud och lungor
från patienter med systemisk skleros beter
sig annorlunda jämfört med bindvävsceller
från friska kontroller. De ha bytt skepnad
och ser glattmuskelliknande ut och blivit så
kallade myofibroblaster. Myofibroblasterna
producerar mycket kollagen. Den förändrade ”systemisk skleros”-fenotypen bibehålls
även i cellkulturen efter passager. Transforming growth faktor (TGF)-beta och
dess signaleringsvägar är centrala faktorer
i detta sammanhang. Fynd från odlingar av
fibroblaster återspeglar dock inte skeendet
i huden fullt ut. I huden interagerar fibroblaster även med andra celler, bland annat
från immunsystemet. Man försöker därför nu att kombinera fibroblastexperiment
med genuttrycksanalyser från hud.
Vad kan genuttrycket i huden avslöja
om patientens sjukdom?
Genuttrycket av flera tusen gener kan analyseras i vävnadsbiopsier från huden med
gene-arraymetoder som kvantifierar mängden av messenger RNA (mRNA). Denna
översätts i sin tur sedan till proteiner som
utövar genens funktion. Avancerad biostatistik kan sedan gruppera ihop patienter
med lika uttrycksprofiler i hudproven. Detta har gjorts i flera studier.
En färsk studie har sammanslagit data
från huduttrycksprofiler från tre olika
kohorter med data från stimulering av fibroblaster i cellodlingen [1]. Patienter med
diffus systemisk skleros hade i denna studie dels ett inflammatoriskt uttrycksmönster som återspeglades av signaleringsvägar som tillhör adaptiva och det nativa
immunsystemet (figur 1). Interferon-alfa
Figur 1. Sammanfattning av ett urval av komponenter som kan vara av betydelse för sjukdomsgenesen och karakteriseringen av systemisk skleros. Tärningens framsida visar genuttrycksmönstren
av sammanslagna data från hudvävnadsanalyser och fibroblastcellodlingsförsök. Mönstren är olika beroende på om patienterna har begränsad eller diffus form av systemisk skleros. Genuttrycket
varierar över tid från (non-Raynaud) sjukdomsdebut. Tärningens ovansida visar förekomsten av
mikroRNA i plasma i relation till förekomst av autoantikroppar. Pyramiden till vänster visar möjliga
faktorer som kan vara av betydelse för uppkomsten av systemisk skleros. ACA, anti-centromer
antikroppar; AECA, anti-endotelcells antikroppar; ANA, anti nukleära antikroppar; ARA, anti-RNA
polymeras III antikroppar; ATA, anti-topoisomeras I antikroppar; HLA, human leukocyte antigen;
IFN-a, interferon-alpha; IL-4, interleukin-4; miR, micro-RNA; PDGF, platlet derived growth factor;
TLR, toll-like receptor; TGF-b, transforming growth factor-beta; SSc, systemisk skleros; TNF-a, tumor necrosis factor-alpha; U1-RNP, (antikroppar mot) U1-ribosomalt protein.
”Patienter med lika poäng i
hudscoren kan te sig olika i
den biologiska processen”
relaterat genuttryck var särskilt framträdande hos patienter med kort sjukdomsduration. Ett annat mönster kallades för
fibroproliferativt där TGF-beta medierad
signalering visat sig vara relaterad till allvarlighetsgraden av sjukdomen. Ett tredje
mönster är i sin tur förenligt med begränsad systemisk skleros. Slutligen finns det
ett mönster som kallas för ”normal-like”.
Inom detta mönster återfinns friska kontroller, patienter med begränsad systemisk
skleros men även patienter med diffus systemisk skleros. Det sista mönstret förekom
hos patienter med lång sjukdomsduration.
Med tiden återgår således genuttrycket i
huden hos patienter med systemisk skleros till ett normalt eller inaktivt tillstånd.
Dessa fynd visar således att patienter
med lika poäng i hudscoren kan te sig olika avseende den biologiska processen som
pågår i huden, samt att sjukdomsprocessen ändras över tid. En liknande indelning i de fyra mönstren har man funnit vid
analys av genuttrycket i vävnadsbitar från
esofagus [2]. Detta understryker den systemiska karaktären av sjukdomen och i samma riktning pekar också att genuttrycket
av involverad hud inte nämnvärt skiljer sig
från icke-involverad hud. Det här något
överraskande fyndet lämnar dock frågan
öppen om orsaken till den skilda utbredningen av fibrosen i hudkostymen.
Vilken nytta finns för genuttrycksstudie för kliniken?
Flera longitudinella studier, med upprepade hudbiopsier, visar att genuttrycket i
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
9
SYSTEMISK SKLEROS · Dirk Wuttge
huden vid tidig sjukdom är stabilt över
längre tid. Genuttrycket kan dock påverkas
av behandling i viss mån. Abatacept, till exempel, förbättrade hudscoren hos patienter
med ett inflammatoriskt uttrycksmönster
och minskade på genuttrycket av CTLA-4
relaterade gener [3]. Således finns det potential att genuttrycksprofiler kan hjälpa
att identifiera patienter som är lämpliga
för olika behandlingar i framtiden. Analysmetoderna ovan är dock inte tillgängliga för användning i klinisk praxis ännu.
Icke desto mindre är enkla men träffsäkra
icke-invasiva biomarkörer efterlängtade
för omhändertagandet av patienterna i den
kliniska vardagen.
COMP, cartilage oligomeric matrix protein, en biomarkör för fibros?
Genuttrycksstudierna visar återkommande
att den TGF-beta reglerade genen COMP är
kraftigt ökad hos patienter med systemisk
skleros. I huden ökar COMP fibrilleringen
av bland annat kollagen I, som är en viktig
komponent i hudfibrosen. Ökade nivåer av
COMP återfinns även i serum hos patienter med systemisk skleros. Serum COMP
nivåerna kan förvisso inte skilja mellan de
olika genuttrycksmönstren i huden men
återspeglar utbredning av hudengagemang
mätt med hudscoren och ultraljud av huden [4]. Eftersom palpationen av huden,
som resulterar i hudscoren, kräver vana av
undersökaren kan COMP användas som
ett komplement för uppföljning av hudengagemanget. COMP, som biomarkör för
fibros, är emellertid inte specifik för systemisk skleros. Det finns dock indicier på att
mätning av serum COMP kan bli värdefull
för uppföljning av andra fibrosgenererande
sjukdomar [5].
Är autoantikropparna vid systemisk skleros ett epifenomen eller sjukdomsdrivande?
Det finns en ökad samsjuklighet i cancer
vid systemisk skleros med överrepresentation av lung- och bröstcancer. Insjuknandet
i cancer skiljer sig dock åt mellan patienter
med olika autoantikroppar. Genomsnittstiden är cirka 7-10 år från sjukdomsdebuten av systemisk skleros för patienter med
anti-topoisomeras I och anti-centromer
antikroppar tills uppkomsten av cancern.
Däremot debuterar cancern i snitt mellan
18 månader före tills 2 år efter sjukdomsdebuten av systemisk skleros för patienter
med anti-RNA polymeras III antikroppar.
Frågan om cancer kan framkalla ett immunsvar mot anti-RNA polymeras III har
därför nyligen adresserats hos patienter
med systemisk skleros [6]. Med olika sekvenseringsmetoder har man kunnat visa
att en tumörrelaterad mutation i RNA polymeras III genen kan framkalla ett antikroppssvar mot både det muterade och
10
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
det naturliga proteinet. Brottet av toleransen i antikroppsvaret styrdes av T-celler som kände igen den muterade peptidsekvensen från tumörcellerna vid antigen
presentation via HLA-molekylen. Det är
en gammal men spännande hypotes att
autoimmunitet och i det här fallet systemisk skleros skulle kunna utvecklas som
en möjlig biverkan av kroppens försvar
mot cancer. Det är dock endast en minoritet av patienter med systemisk skleros och
anti-polymeras III antikropps som insjuknar i cancer. Frågan är således öppen vad
som framkallar sjukdomen hos de resterande patienterna.
Vilken betydelse har i så fall autoantikroppar för uppkomsten av systemisk
skleros?
Anti-topoisomeras I antikroppar kan aktivera fibroblaster i cellodling. Vidare leder
injektion av humant topoisomeras I protein
i musmodell till uppkomst av anti-topoisomeras I specifika T-celler och antikroppar,
men inte till fibrosutveckling. Däremot utvecklas både hud- och lungfibros i samma
modell när antigenet blandas med ett complete’s Freuds adjuvant som stimulerar det
nativa immunsystemet. Det krävs följaktligen en samverkan mellan både det adaptiva
och nativa immunsystemet för att ge förutsättningar för fibrosutvecklingen.
Ett annat spännande spår bygger på fö-
”Miljöfaktorer påverkar och
har betydelse för utveckling
av systemisk skleros”
rekomsten av antikroppar som binder till
endotelceller. Dessa är inte helt specifika
för systemisk skleros och kan även förekomma vid andra bindvävssjukdomar.
Det finns dock en stark koppling mellan
förekomst av anti-endotelcellsantikroppar och förekomst av kärlkomplikationer
såsom digitala sår och pulmonell arteriell
hypertension hos patienter med systemisk
skleros. Bland dessa anti-endotelcellsantikroppar har man kunna identifiera antikroppar som riktar sig mot endothelin-1
typ A receptor och mot angiotensin-II typ
I receptor [7]. Förekomst av dessa antikroppar har visat sig vara förknippade
med framförallt pulmonell arteriell hypertension. Vid injektion av dessa humana
antikroppar i möss såg man att detta resulterade i strukturella förändringar i lungorna [8]. Detta tyder på att antikropparna
mot endothelin-1 typ A och angiotensin-II
typ I receptorerna kan vara sjukdomsgenererande. Fyndet är således ett intressant
indicium på att systemisk skleros skulle
kunna vara en sann autoimmun sjukdom
som kan föras över från en till en annan individ med den sjukdomsdrivande komponenten, såsom en antikropp eller en T-cell.
Vilken relevans har mikroRNA för systemisk skleros?
Hur kan fibroblaster från patienter med
systemisk skleros bibehålla sin förändrade
fenotyp i cellodling över längre tid? Varför
är den ärftliga kopplingen förhållandevis
svag vid systemisk skleros jämfört med
andra reumatologiska sjukdomar? Genetikstudier visar att många sjukdomsrelaterade gener återfinns i HLA genomet och
att flertalet av dessa återfinns hos andra
autoimmuna sjukdomar som inte utvecklar fibros. Dessa observationer tyder på att
andra faktorer såsom exempelvis miljöfaktorer troligen är av betydelse för utveckling
av systemisk skleros. Epigenetiken kan vara
en förklaring, det vill säga olika mekanismer som påverkar styrningen av gen-mRNA-protein kedjan.
Uttryck av mikroRNA i cellerna är ett
epigentiskt regleringsspår som kan vara av
betydelse för systemisk skleros. MikroRNA är korta RNA sekvenser som själv inte
kan översättas till proteiner. Istället kan
dessa mikroRNA binda till mRNA. MikroRNA inbindning leder till nedbrytning
av dessa mRNA och därmed till minskat
uttryck av proteinet som genen kodar för.
Samma MikroRNA sekvens kan binda till
flera mRNA och därmed påverka proteinuttryck av flera gener samtidigt. Uttrycket av mikroRNA skiljer sig vidare från cell
till cell och från vävnad till vävnad.
Vad säger plasma MikroRNA profilen
om patienter med systemisk skleros?
MikroRNA förekommer även i blodet.
Kvantifiering av 45 mikroRNA i plasma visade att uttryckprofilen av mikroRNA skilde sig åt hos olika patienter med systemisk
skleros [9]. Med statiska analyser kunde
patienter med begränsad systemisk skleros
skiljas från patienter med den diffusa formen. Även patienter med anti-centromer,
anti-topoisomeras I och anti-RNA polymeras III antikroppar skilde sig åt i uttryck av
cirkulerande mikroRNA. Detta skulle kunna tyda på att skilda sjukdomsmekanismer
föreligger hos patienter med olika autoantikroppsprofiler.
I ett växande universum av MikroRNA
har knappt 2000 sekvenser identifierats
hittills. Deras betydelse för uppkomsten av
systemisk skleros väntar på att bli utrönt.
Utan överdrift kan det konstateras att det
kommer att krävas en hel del forskning
för att kartlägga olika mikroRNAs multipla interaktioner med olika gener på cell-,
vävnads- och systemnivå. Studierna av
mikroRNA är trots allt tilltalande eftersom
både mikroRNA och mikroRNA-nedbry-
SYSTEMISK SKLEROS · Dirk Wuttge
tande antagomir är potentiella framtida
behandlingsalternativ [10].
Är systemisk skleros en heterogen sjukdom eller ett syndrom?
De beskrivna fynden från hud-, antikroppsoch mikroRNA-studierna verkar kunna
stödja en bild av systemisk skleros som
växer fram som konsekvens av en rad olika
cellulära mekanismer. Dessa mekanismer
konvergerar i en ökad bindvävsproduktion,
immunaktivering och kärlförändringar som
beskrivs för ”sjukdomen” systemisk skleros. Tillika leder de olika sjukdomsmekanismerna till en mycket varierad klinisk
bild som ACR/EULAR 2013 kriterierna försöker att fånga. Det diskuteras följaktligen
om systemisk skleros närmast är ett ”syndrom” i stället för en heterogen sjukdom.
Dirk Wuttge
docent och specialistläkare
Reumatologiska kliniken Malmö-Lund
Skånes universitetssjukhus
[email protected]
3.
4.
Referenser
1.
2.
Johnson ME, Mahoney JM, Taroni J, Sargent
JL, Marmarelis E, Wu MR et al. Experimentally-derived fibroblast gene signatures identify molecular pathways associated with distinct subsets of systemic sclerosis patients in
three independent cohorts. PLoS One 2015;10
1: e0114017.
Taroni JN, Martyanov V, Huang CC, Mahoney
JM, Hirano I, Shetuni B et al. Molecular characterization of systemic sclerosis esophageal
pathology identifies inflammatory and proliferative signatures. Arthritis Res Ther 2015;17:
194.
5.
6.
7.
Chakravarty EF, Martyanov V, Fiorentino D,
Wood TA, Haddon DJ, Jarrell JA et al. Gene
expression changes reflect clinical response in
a placebo-controlled randomized trial of abatacept in patients with diffuse cutaneous systemic sclerosis. Arthritis Res Ther 2015;17: 159.
Hesselstrand R, Kassner A, Heinegard D, Saxne T. COMP a candidate molecule in the pathogenesis of systemic sclerosis with a potential as a disease marker. Ann Rheum Dis 2007.
Andreasson K, Hesselstrand R, Saxne T,
Holmberg A, Norrgren H, Jonsson G. Cartilage oligomeric matrix protein: a new promising
biomarker of liver fibrosis in chronic hepatitis
C. Infectious diseases 2015;47 12: 915-8.
Joseph CG, Darrah E, Shah AA, Skora AD, Casciola-Rosen LA, Wigley FM et al. Association
of the autoimmune disease scleroderma with
an immunologic response to cancer. Science
2014;343 6167: 152-7.
Riemekasten G, Philippe A, Nather M, Slowin-
8.
9.
10.
ski T, Muller DN, Heidecke H et al. Involvement of functional autoantibodies against
vascular receptors in systemic sclerosis. Ann
Rheum Dis 2011;70 3: 530-6.
Becker MO, Kill A, Kutsche M, Guenther J,
Rose A, Tabeling C et al. Vascular receptor autoantibodies in pulmonary arterial hypertension associated with systemic sclerosis. Am J
Respir Crit Care Med 2014;190 7: 808-17.
Wuttge DM, Carlsen AL, Teku G, Steen SO,
Wildt M, Vihinen M et al. Specific autoantibody profiles and disease subgroups correlate
with circulating micro-RNA in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2015.
Lieberman J, Sharp PA. Harnessing RNA interference for therapy: the silent treatment.
Jama 2015;313 12: 1207-8.
Hur säkerställer du att dina patienter tar sitt läkemedel på rätt sätt?
www.medicininstruktioner.se
Instruktionsfilmer till stöd för dig och dina patienter – tillgängliga 24 timmar om dygnet
Medicininstruktioner Sverige AB · 031-779 99 87 · [email protected]
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
11
SVÅRIGHETSGRADEN AV PSORIASIS · Marcus Schmitt-Egenolf
Enbrel finns i olika beredningsformer
för att passa patienternas behov
INJEKTIONSPENNA 50 mg
Varunummer: 06 57 78
Injektionsvätska, lösning förfylld injektionspenna, 50 mg (= 1 ml).
2, 4 eller 12 förfyllda injektionspennor med Enbrel och 2, 4 eller
12 kompresser med alkohol.
FÖRFYLLD 25 mg
Varunummer: 04 70 42
Injektionsvätska, lösning förfylld spruta, 25 mg (=1 ml).
4 förfyllda injektionssprutor med lösning, 8 kompresser.
FÖRFYLLD 50 mg
Varunummer: 04 75 60
Injektionsvätska, lösning förfylld spruta, 50 mg (=1 ml).
4 förfyllda injektionssprutor med lösning, 8 kompresser.
BLANDBAR 25 mg
Varunummer: 55 66 61
Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning 25 mg (=1 ml).
4 injektionsflaskor + pulver, 4 förfyllda injektionssprutor med
1 ml lösningsmedel, 4 injektionsnålar, 4 adaptrar, 8 kompresser.
BARNBEREDNING 10 mg
Varunummer: 48 76 92
Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning 10 mg (=1 ml) till barn.
4 injektionsflaskor, 4 förfyllda sprutor med vatten för injektionsvätska, 4 injektionsnålar, 4 adapter till injektionsflaskor och
8 kompresser med alkohol.
Gradering på sprutan: 1 ml spruta med 0,1 ml gradering
(och fingradering för 0,02 ml).
Enbrel är godkänd för förvaring i
rumstemperatur max 25° i upp till 4 veckor!
ENB20150305PSE04
För fullständig information se www.fass.se
Enbrel (etanercept), Rx, F, ATC-kod: L04AB01. Selektivt immunosuppressivt medel. Injektionsvätska i förylld injektionspenna, förfylld spruta, pulver och vätska till injektion i styrkorna:
10 mg, 25 mg och 50 mg. Indikationsområden: Måttlig till svår aktiv reumatoid artrit samt svår, aktiv progressiv reumatoid artrit hos vuxna. Polyartrit och utvidgad oligoartrit hos barn och
ungdomar från 2 års ålder med otillräckligt svar på eller intolerans mot metotrexat. Psoriasisartrit hos ungdomar från 12 års ålder med otillräckligt svar på eller intolerans mot metotrexat.
Entesitrelaterad artrit hos ungdomar från 12 års ålder med otillräckligt svar på eller intolerans mot konventionell behandling. Aktiv och progressiv psoriasisartrit hos vuxna där svaret vid
tidigare behandling med sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel varit otillräckligt. Svår aktiv ankyloserande spondylit hos vuxna med otillräckligt svar på konventionell terapi.
Behandling av vuxna med svår icke-radiografisk axial spondylartrit med objektiva tecken på inflammation genom förhöjt C-reaktivt protein (CRP) och/eller magnetröntgen (MR) och som inte
har svarat tillräckligt på icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDs).Måttlig till svår plaquepsoriasis hos vuxna som inte svarat på eller som har en kontraindikation mot, eller
som är intoleranta mot annan systemisk behandling inkluderande cyklosporin, metotrexat eller psoralen och UVA-strålning (PUVA). Kronisk svår plaquepsoriasis hos barn och ungdomar från
6 års ålder som har otillräcklig effekt av eller som är intoleranta mot andra systemiska behandlingar eller ljusbehandling. Kontraindikationer: Sepsis eller risk för sepsis. Varningar och
försiktighet: Allvarliga infektioner, samtidig behandling med anakinra och abatacept, hjärtsvikt, demyeliniserande sjukdomar, återkommande kroniska infektioner. För ytterligare information
samt prisuppgift se www.fass.se. Pfizer AB, Vetenskapsvägen 10, 191 90 Sollentuna. Produktresumé: 25 september 2014.
Pfizer AB 191 90 Sollentuna
Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
12
HJÄRT-KÄRLSJUKDOM VID SYSTEMISK SKLEROS · Annika Nordin
Studie av hjärt-kärlsjukdom
vid systemisk skleros
Det är känt att patienter med SLE och
RA har en ökad risk för kardiovaskulär
sjukdom, men för mer ovanliga reumatiska sjukdomar som systemisk skleros
har länge studier avseende kardiovaskulär risk varit ofullständiga.
U
nder de senaste åren har det dock
kommit flera studier som pekar på
en 2-4 ggr ökad risk för hjärt-kärlsjukdom även hos patienter med systemisk
skleros (SSc) (1). I en populationsbaserad
registerstudie av Man och medarbetare (2)
såg man en 2 ggr ökad risk för hjärtinfarkt
och stroke och en 4 ggr ökad risk för perifer
ischemisk sjukdom hos patienter med systemisk skleros jämfört med kontroller. Denna riskökning kvarstod även efter justering
avseende traditionella riskfaktorer såsom
rökning, övervikt, diabetes och hypertoni.
Studiens upplägg gjorde dock att man inte
kunde göra några associationer till atherosklerosförekomst, inflammation eller olika
SSc-fenotyper. Ruptur av aterosklerotiska
plack och/eller trombos är de vanligaste
orsakerna till akuta kardiovaskulära händelser vilket kan drabba hjärta, hjärna
och/eller perifera kärl. Immunsystemet
spelar en viktig roll i dessa processer men
särskilt vid SSc kan även mikrocirkulatoriska förändringar vara av betydelse.
En av de största orsakerna till för tidig
död hos systemisk sklerospatienterna är
engagemang av hjärta och lungor (3). Fibros i hjärtat med arytmier och hjärtsvikt
som följd, pulmonell arteriell hypertension och lungfibros är välbeskrivet.
Studier avseende aterosklerosförekomst
hos SSc-patienter har dock varit motstridiga, delvis på grund av olika definitioner
av ateroskleros, men en metaanalys av
dessa studier, publicerad 2011 konstaterade att SSc-patienter har en ökad intima-media tjocklek (3). I Stockholm pågår
sedan drygt nio år den s k LIFS-studien
(Livskvalitet och funktion hos patienter
med Systemisk Skleros i Stockholm) som
undersöker en populationsbaserad kohort
SSc patienter avseende kardiovaskulär
sjuklighet, förekomst av olika organmanifestationer, fysisk funktion och livskvalitet. I det följande ges en översikt över studiens upplägg och de resultat som hittills
kunnat presenteras.
LIFS-studien
LIFS-projektet startade 2006 och har hit-
Figur 1.
tills inkluderat cirka 210 patienter. Inklusion av nya patienter sker fortlöpande och
parallellt med detta sker en 5-årsuppföljning av de tidigare inkluderade patienterna
som har en sjukdomsduration <10 år. Patienterna undersöks enligt strukturerade
protokoll av sjukgymnast, arbetsterapeut,
sjuksköterska och läkare. Enkäter som berör motionsvanor, kost, rökning, ärftlighet,
livskvalitet och funktion besvaras. I upplägget ingår även fasteblodprov för analys
av blodfetter, inflammationsmarkörer, genetiska faktorer och endotelmarkörer.
Projektet kretsar kring tre huvudfrågor
som var och en fått sina egna studieupplägg.
1. Har SSc-patienter en ökad förekomst
av hjärt-kärlsjukdom och vad kan i så
fall förklara detta?
2. Hur ser SSc-patienternas fysiska förmåga och motionsvanor ut, skiljer det
sig mellan olika subgrupper och kan vi
påverka detta på något sätt?
Sker det någon förändring i livskvalitet,
förekomst av hjärt- och kärlmanifestationer, fysisk funktion hos patienter med SSc i
ett långtidsperspektiv.
I forskargruppen ingår Annika Nordin,
Elisabet Svenungsson, Carina Boström,
Helen Alexandersson, Henrik Pettersson,
Kerstin Jensen-Urstad och Vilija Oke,
Som en del av LIFS-projektet (LIFShjärta) gjorde vi en jämförande tvärsnittsstudie mellan SSc patienter och åldersoch könsmatchade populationskontroller
med syfte att kartlägga hjärtfunktion samt
förekomst av kardiovaskulär sjuklighet,
ateroskleros och riskfaktorer i dessa två
grupper. I detta delprojekt inkluderades
111 patienter och 105 kontroller, vilket
motsvarade 75% av de prevalenta SSc-fallen som bodde i Stockholm mellan september 2006 och december 2009
Alla studiepersoner undersöktes med
EKG, ultraljud av halskärlen, ekokardiografi samt perifer tryckmätning. Enkäter
avseende hereditet för kardiovaskulär
sjukdom, rökning, kost och motion besvarades och även fasteblodprover för analys av blodfetter, inflammationsmarkörer
och genetiska faktorer ingick. 24-timmars
Holter-EKG genomfördes på hälften av
patienterna och kontrollerna.
De kardiovaskulära händelser vi intresserade oss för definierades enligt följande:
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
13
HJÄRT-KÄRLSJUKDOM VID SYSTEMISK SKLEROS · Annika Nordin
Ischemisk hjärtsjukdom (IHD): Hjärtinfarkt (EKG-förändring + CKMB eller
Troponinstegring) eller angina pectoris
(verifierat med arbetsprov)
Ischemisk cerebrovaskulär sjukdom
(ICVD): Hjärninfarkt (CT-verifierad) eller
transitorisk ischemisk attack (TIA)
Ischemisk perifer vaskulär sjukdom
(IPVD): Claudicatio intermittens eller perifer arteriell thrombos/emboli (verifierad
med angiografi eller dopplerflödes-studier)
Med carotis-ultraljud mätte vi förekomst av plack och intima media tjocklek (IMT). Även mätning av blodtryck i
ben och armar utfördes för att beräkna
ankel-brachialindex (ABI). IMT och ABI
utgjorde sedan surrogatmarkörer för ateroskleros i studie-analysen.
Kliniska karakteristika på studiepopulationen finns beskrivet i tabell 1.
Vi kunde med denna studie visa att SSc
patienter har en högre förekomst av ischemisk hjärtsjukdom och ischemisk perifer
vaskulär sjukdom än kontroller, däremot
så skiljde inte förekomst av cerebrovaskulär sjuklighet eller förekomst av ateroskleros mellan de två grupperna. Vi kunde
också visa att det främst är patienter med
anti-centromerantikroppar (ACA+) som
drabbas av IHD och IPVD och att denna
subgrupp även har mer plack än både övriga SSc patienter och kontroller (4) (figur
1).
Vi kunde inte se någon skillnad i traditionella riskfaktorer som blodfetter, rökning, hypertoni eller diabetes mellan patienter och kontroller. Patienterna hade
ett lägre BMI än kontrollerna, men både
inflammations- och endotelmarkörer var
högre i patientgruppen (tabell 2).
Ökad förekomst av kardiovaskulär sjuklighet vid systemisk skleros kan bero på
en rad olika faktorer. I vår studie såg vi en
association mellan en ökad förekomst av
endotelmarkören VCAM-1 (vascular cell
”Studien visar ökad förekomst
av hjärt-kärlsjukdom vid
systemisk skleros”
adhesion molecule-1) och ischemisk hjärtsjukdom, en observation som även setts
vid andra reumatiska sjukdomar, t ex SLE.
Detta ger ytterligare belägg för endotelets
viktiga roll vid kardiovaskulär sjuklighet
hos patienter med inflammatoriska sjukdomar.
Vi har också tittat på störningar i hjärtrytmen hos patienter med SSc. Här kunde vi framför allt se en ökad förekomst av
atrioventrikulära och/eller intraventrikulära ledningshinder jämfört med kontroller (15% vs 5%, p<0.01). Hälften av
patienterna och kontrollerna genomgick
även 24-timmars HolterEKG och där såg
man framför allt en ökad förekomst av
ventrikulära extraslag (5).
Träning vid systemisk skleros
Patienter med SSc har en nedsatt fysisk/aerob kapacitet (6) men det är oklart hur fy-
Tabell 1. LIFS-studien - Beskrivning av patienter och kontroller
Tabell 1.
14
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
siskt aktiva patienter med SSc är. Det är inte
heller studerat hur fysisk funktion, fysisk-/
aerob kapacitet och fysisk aktivitet förändras över tid hos patienter med SSc, liksom
om dessa variabler kan prediktera förändring i livskvalitet och organmanifestationer vid sjukdomen. Det är även okänt hur
ett strukturerat träningsprogram påverkar
livskvalitet, symptom och organmanifestationer i ett längre perspektiv, särskilt hos
SSc-patienter med lungengagemang.
I denna del av LIFS-projektet (LIFS-fysisk funktion) tittar vi på dels patientens
egen skattade bedömning av fysisk aktivitet, jämfört med ålders och könsmatchade
kontroller dels görs en noggrann kartläggning av SSc-patienternas kondition, muskeluthållighet samt rörelseomfång.
Vi har gjort en pilotstudie där vi undersökt effekten av ett träningsprogram för
patienter med systemisk skleros (7). Detta gjordes som med en ”single-subject”
design med upprepade mätningar under
en 6 veckors baseline-period (utan intervention) samt en 8 veckors träningsperiod
(intervention-fasen). Fyra patienter deltog, tre kvinnor och en man. Patienterna
fick träna tre gånger i veckan både aerobisk konditionsträning samt muskeluthållighet. Varannan vecka mättes följande
variabler: 6 minuters gångtest, aerob kapacitet (submaximalt test på gångband)
samt muskeluthållighet (Funktional Index-2). Patienterna fick också fylla i enkätfrågor avseende funktionsinskränkningar (Health Assessment Questionnaire:
HAQ), livskvalitet (Short Form-36) samt
VAS-skalor avseende Raynauds fenomen,
trötthet och global hälsa.
Resultatet av studien visade att tre av
fyra patienter förbättrade sin muskeluthållighet och två patienter fick även en
förbättrad syreupptagningsförmåga. Det
fanns även en trend till minskad trötthet
efter träning. Fortsatta studier i större patientgrupp är planerade.
Kontext
Sammanfattningsvis har våra studier bekräftat att patienter med systemisk skleros
har en ökad förekomst av hjärt-kärlsjukdom, framförallt ischemisk hjärtsjukdom
och ischemisk perifer vaskulär sjukdom.
Vi har även identifierat en subgrupp av
patienter med en särskilt hög risk för kardiovaskulära händelser, nämligen de med
anti-centromerantikroppar. Denna subgrupp av patienter hade även en ökad
plackförekomst så det är därför viktigt att
undersöka både makro- och mikrocirkulation hos dessa patienter vid tecken på
ischemisk hjärtsjukdom eller ischemisk perifer vaskulär sjukdom.
Slutligen tyder resultaten från en pilotstudie med konditions- och uthållighetsträning att patienter med systemisk
HJÄRT-KÄRLSJUKDOM VID SYSTEMISK SKLEROS · Annika Nordin
skleros kan ha god nytta av denna typ av
träningsprogram.
Tabell 2. LIFS-studien - Ateroskleros, traditionella riskfaktorer,
inflammation och endotelmarkörer
Annika Nordin
Bitr Överläkare, Med Dr
Karolinska Universitetssjukhuset, Sthlm
[email protected]
Referenser
1.
2.
3.
4.
Tyndall AJ, Bannert B, Vonk M, Airo P, Cozzi
F, Carreira PE, et al. Causes and risk factors
for death in systemic sclerosis: a study from
the EULAR Scleroderma Trials and Research
(EUSTAR) database. Ann Rheum Dis. 2010
Oct;69(10):1809-15.
Man A, Zhu Y, Zhang Y, Dubreuil M, Rho YH,
Peloquin C, et al. The risk of cardiovascular disease in systemic sclerosis: a population-based
cohort study. Ann Rheum Dis. 2012 Aug 17.
Au K, Singh MK, Bodukam V, Bae S, Maranian
P, Ogawa R, Spiegel B, McMahon M, Hahn B,
Khanna D: Atherosclerosis in systemic sclerosis: a systematic review and meta-analysis.
Arthritis Rheum 2011, 63(7):2078-2090.
Nordin A, Jensen-Urstad K, Bjornadal L, Pettersson S, Larsson A, Svenungsson E. Ischemic
arterial events and atherosclerosis in patients
Tabell 2.
5.
6.
with systemic sclerosis: a population-based
case-control study. Arthritis Res Ther. 2013
Aug 14;15(4):R87.
Nordin A, Bjornadal L, Larsson A, Svenungsson E, Jensen-Urstad K. Electrocardiography in 110 patients with systemic sclerosis:
a cross-sectional comparison with population-based controls. Scand J Rheumatol. 2014
Jan 7.
de Oliveira NC, dos Santos Sabbag LM, Ueno
7.
LM, de Souza RB, Borges CL, de Sa Pinto
AL, et al. Reduced exercise capacity in systemic sclerosis patients without pulmonary
involvement. Scand J Rheumatol. 2007 NovDec;36(6):458-61.
Alexanderson H, Bergegard J, Bjornadal L,
Nordin A. Intensive aerobic and muscle endurance exercise in patients with systemic
sclerosis: a pilot study. BMC research notes.
2014;7:86.
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
15
AXIAL SpA · Lars-Erik Kristensen
SLÅ TILLBAKA
MOT SNABBT
PROGREDIERANDE RA
ORENCIA® – i kombination med metotrexat är indicerad för behandling av
måttlig till svår aktiv reumatoid artrit hos vuxna patienter som svarat otillräckligt
på tidigare behandling med en eller flera sjukdomsmodifierande antireumatiska
läkemedel (DMARDs), inklusive metotrexat (MTX) eller en TNF hämmare 1
Förekomst av autoantikroppar och lederosioner är prognostiska indikatorer
för snabbt progredierande RA2
ORENCIA® modifierar T-cellsaktiveringen och minskar därmed produktionen
av autoantikroppar och cytokiner 1
1. ORENCIA® produktresumé 2015; 2. Emery P, et al. Rheumatology 2008;47:392–8; 3. Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med 2001;344:907–16; 4. Emery P. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12(4):673-681
ORENCIA® (abatacept) 125 mg injektionsvätska för subkutan injektion och 250 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska för intravenös infusion. Immunosuppressivt medel. Indikation: Subkutan och intravenös
beredningsform: Reumatoid artrit - ORENCIA® i kombination med metotrexat är indicerad för behandling av måttlig till svår aktiv reumatoid artrit hos vuxna patienter som svarat otillräckligt på tidigare behandling med
en eller flera sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs), inklusive metotrexat (MTX) eller en TNF-hämmare. Vid kombinations-behandling med abatacept och metotrexat har reduktion av progressiv
leddestruktion och förbättring av fysisk funktion påvisats. Endast intravenös beredningsform: Polyartikulär juvenil idiopatisk artrit - ORENCIA® i kombination med metotrexat är indicerad för behandling av måttlig till svår
aktiv polyartikulär juvenil idiopatisk artrit (JIA) hos pediatriska patienter från 6 års ålder och uppåt som svarat otillräckligt på andra DMARDs inklusive åtminstone en TNF-hämmare. ORENCIA® har inte studerats hos
barn under 6 år. Kontraindikationer: Allvarliga okontrollerade infektioner, som sepsis och opportunistiska infektioner. Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Förpackningar: Fyra förfyllda
sprutor med 125 mg abatacept i en ml lösning. Fyra förfyllda pennor med 125 mg abatacept i en ml lösning. En injektionsflaska med 250 mg pulver och en silikonfri spruta. Ytterligare information: ORENCIA®
är receptbelagt och förmånsberättigat. För fullständig information och pris, se: www.fass.se. Baserad på produktresumé: 23 april 2015. Bristol-Myers Squibb AB, Tel: 08-7047100.
www.orencia.se | www.orenciapatient.se | www.bms.se
16
ReumaBulletinen Nr 106 · 6/2015
September 2015 427SE15PR10401
T-cellsaktivering leder till bildning av autoantikroppar och cytokiner 3,4
LUNGENGAGEMANG VID SYSTEMISK SKLEROS · Egidija Sakiniene
Lungengagemang vid
systemisk skleros - en översikt
Lungengagemang är vanligt hos patienter med systemisk skleros (SSc) och
är den allra viktigaste orsaken till mortalitet hos denna patientgrupp.
T
vå distinkt olika sorter av lungengagemang kan urskiljas hos SSc-patienter: interstitiell lungsjukdom
(SSc-ILS) och pulmonell arteriell hypertension (SSc-PAH). SSc-ILS och SSc-PAH
är två separata tillstånd som kan förekomma samtidigt men i olika grad. Båda tillstånden domineras av följande symptom:
tilltagande andfåddhet vid ansträngning,
torrhosta, trötthet. Det är viktigt att urskilja vilket tillstånd som dominerar bilden eftersom de har helt olika patogenetiska mekanismer och därför behandlas med olika
läkemedel.
SSc-associerad interstitiell lungsjukdom
(SSc-ILS, lungfibros)
Patogenes
Patogenesen vid SSc-ILS är inte helt klar.
Tre steg verkar vara involverade i processen: skada på endotelceller; aktivering av
medfött och förvärvat immunförsvar och
aktivering av fibroblaster. Detta resulterar
i ansamling av extracellulär matrix och
ärrbildning i lungvävnaden. Matstrupsengagemang kan bidra till utveckling av SScILS. Nedsatt rörlighet i matstrupen och
gastroesofageal reflux är associerade med
minskande lungfunktionsnivåer. Sannolikt
är det tyst aspiration som skadar lungvävnaden och orsakar ärrbildning.
Prevalens och prognos
Det är vanligt att patienter med SSc också har SSc-ILS. Prevalenssiffror varierar
emellertid beroende på vilken metod som
har använts för att ställa diagnos. Med känslig datatomografimetod (high resolution
computer tomography; HRCT) kan förändringar som vid ILS påvisas hos upp till 90
% av patienterna. I obduktionsmaterialet
har man sett ILS-typiska lungparenkymförändringar hos nästan alla SSc-patienter.
Lungfunktionspåverkan förekommer hos
40-75% av patienter. Trots den höga prevalensen, är påverkan på överlevnad relativt låg. Även om SSc-ILS i många aspekter
liknar idiopatisk sådan (iILS) är prognosen
bättre. Hos majoriteten av patienterna försämras lungfunktion mycket sakta, men
tyvärr så fortskrider sjukdomen fortare
hos vissa patienter och kan leda till snabb
lungfunktionsnedsättning. I de flesta fall
sker det under de första åren efter sjukdomsdebut. Det är viktigt att identifiera
dessa patienter och påbörja behandlingen i
tidigt skede för att kunna stoppa sjukdomsprocessen.
Diffus sjukdomsform, hög ålder vid debut, afro-amerikansk härkomst och förekomst av anti-topoisomeras I antikropp är
några faktorer som förutspår utveckling
av SSc-ILS av klinisk betydelse. Däremot
verkar förekomst av anticentromer antikroppar ha skyddande effekt. Även vissa
biomarkörer har visats korrelera med svårighetsgrad av SSc-ILS, till exempel ökade
nivåer av cartilage oligomeric matrix protein (COMP) och vissa cytokiner (IL-6)
och kemokiner (CXCL) i serum och/eller
”Snabb försämring av gasutbytesfunktion är det säkraste
tecknet på en dålig prognos”
bronkoalveolärt lavage, bronkskölj vätska
(BAL). Högt antal inflammatoriska celler
i BAL-vätska som vanligtvis indikerar aktiv alveolit vid iILS, har länge ansetts tyda
på sämre prognos hos patienter med SScILS. Något förvånande, har dessa fynd inte
kunnat bekräftas i senaste studier.
Diagnostik och uppföljning
Den viktigaste metoden, så kallad ”golden-standard”, för diagnostisering av SScILS är HRCT. I tidigt skede kan HRCT
uppvisa ”mjölkglas” (ground glass)-förändringar med retikulärt mönster. De återspeglar ett speciellt histologiskt mönster kallat
non-specific interstitial pneumonia (NSIP).
Detta kan indikera ILS med viss reversibilitet. Senare i förloppet uppstår ofta irreversibla närmast cystiska fibrotiska lesioner
som liknar usual interstitial pneumonia
(UIP) och ger en”bikakemönster” (honey
combing)-liknande bild på HRCT. Även om
SSc-ILS liknar iILS, så är ett UIP mönster
vid SSc är förknippad med bättre prognos
än vid iILS.
Det har visats i flera studier att det är
omfattningen av lungparenkympåverkan
på HRCT som bäst förutspår risk för mortalitet och progress av SSc-ILS. Grad av
parenkympåverkan kan mätas semikvantitativt. Detta börjar implementeras i klinisk
vardag i Sverige.
HRCT används även vid uppföljning av
lungengagemang vid SSc. Regelbunden
screening måste vägas mot risk för överflödig strålexposition. För att minska strålbelastning på patienten har man testat ett
ändrad data-protokoll där man tar färre
”snitt”. Detta har visat sig vara tillräckligt
känslig för bedömning av lungparenkym
och ger mindre strålning. En annan diagnostisk metod som utforskas är ultraljud
av lungor. Studier visar en lovande resultat
som talar för att man skulle kunna använda ultraljud för att bedöma lungparenkymet hos asymptomatiska patienter. Hittills
används detta inte i vanlig praxis eftersom
det behöver utvecklas vidare och valideras.
Lungfunktionsundersökning (spirometri) med bedömning av gasutbytesförmåga
(CO-diffusionskapacitet; DLCO) där man
undersöker om funktionsnedsättning har
någon klinisk betydelse är hörnsten för diagnostik och uppföljning. Vid SSc-ILS visar spirometri tecken på restriktivitet och
nedsatt DLCO. Snabb försämring av gasutbytesfunktion är det säkraste tecknet på
en dålig prognos även om undersökningen har för låg specificitet för att användas
som egentlig prognostisk markör. NO-diffusionskapacitet bestämning är en ny metod som är under utvecklingen. Det verkar
vara en känsligare metod än spirometri för
att upptäcka lungfunktionspåverkan som
är inte beroende på hemodynamiska rubbningar och skulle eventuellt kunna användas i framtiden.
Behandling
Behandling av SSc-ILS är mycket omdebatterad. Hittills har endast alkylerande
cytostatika cyklofosfamid (CYC) visats vara
effektiv vid stabilisering av lungfunktion i
randomiserade kliniska studier. CYC kan
orsaka många biverkningar, bland annat
har det en negativ påverkan på fertiliteten.
Data från observationsstudier visar att mykofenolatmofetil (MMF) kan vara ett bra
och säkert alternativ och MMF börjar användas allt oftare i klinisk vardag. Förhoppningsvis kommer den pågående ”Scleroderma lung study II” besvara frågan om det
finns skillnader i effektivitet av MMF och
CYC.
Rituximab (chimär monoklonal antikropp mot CD20 som finns på B-celler)
har i flera mindre studier rapporterats
kunna bevara, eller till och med förbättra
lungfunktion hos patienter med diffus SSc
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
17
LUNGENGAGEMANG VID SYSTEMISK SKLEROS · Egidija Sakiniene
och kan användas som andra-hands alternativ. Även imatinib har undersökts i en
pilot studie och visat lovande resultat.
Hos patienter med SSc-ILS har autolog
stamcellstransplantation (ASCT) visat
förbättrad lungfunktion jämfört CYC-behandling. ASCT är förknippad med en del
allvarliga biverkningar därför är det viktigt att noggrant välja patienter för denna
behandlingsmetod
SSc-ILS progredierar oftast långsamt,
saknar bra prognostiska markörer och
många behandlingar kan orsaka allvarliga
biverkningar. Detta försvårar ställningstagandet till vilka patienter kan ha bäst
nytta av vald behandling. Patienter med
lungparenkymskada överskridande 20 %
av totala volymen på HRCT och/eller nedsatt lungfunktion (forcerad vital kapacitet;
FVC) lägre än 70 % av förväntat vid sjukdomsdebut, bedöms ha allvarlig SSc-ILS.
Dessa patienter och även patienter som
försämras i lungfunktion >10% i FVC och/
eller >15% i DLCO anses kunna ha nytta
och skall erbjudas behandling.
Vid avancerad ILS som inte svarar på
medikamentell behandling skall lungtransplantation övervägas.
SSc-associerad pulmonell arteriell hypertension (SSc-PAH)
Patogenes
SSc-PAH är en svårare manifestation av
SSc än SSc-ILS. Den orsakas av försnävning eller ocklusion av små kärl i lungorna
och uppstår på grund av hypertrofi av glatt
muskulatur, intima-hyperplasi samt inflammation och trombos i kärlväggen. Det
är en komplex klinisk situation med ökat
kärlmotstånd och högersidig hjärtsvikt pga
försämrad lungcirkulation. Tillståndet får
inte förväxlas med sekundär pulmonell hypertension som kan vara orsakad av lungparenkymskada, kronisk lungembolism eller andra orsaker.
Prevalens och prognos
SSc-PAH utvecklas vanligtvis senare i
sjukdomsförloppet. Det händer dock att
enstaka patienter debutera med SSc-PAH.
SSc-PAH drabbar årligen ungefär 1-2% av
patienter med SSc. Histopatologiska tecken
av PAH har påvisats hos 65-80% av SSc-patienterna i obduktionsmaterial vilket talar
för att majoriteten av patienter med SSc
faktiskt har en mild PAH.
Isolerad PAH utan betydande ILS förekommer oftare hos patienter med begränsad SSc jämfört de med diffus SSc. SScPAH har en sämre prognos än av idiopatisk
pulmonell arteriell hypertension (iPAH).
Högre ålder vid sjukdomsdebut, ökade
serum kreatinin-nivåer, lägre DLCO, förekomst av anti-RNA polymeras III eller
anti-U3 RNP antikroppar ökar risken att
utveckla PAH hos patienter med SSc. PAH
18
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
kvarstår som dominerande dödsorsak hos
patienter med SSc och femårsöverlevnad
är cirka 10 % även om prognosen har förbättrats under de senaste åren.
Diagnostik, uppföljning och behandling
Det är svårt att ställa diagnos SSc-PAH. De
vanligaste symptom är mycket ospecifika,
såsom ansträngnings-korrelerad andfåddhet, trötthet, yrsel, hjärtklappningar och
bensvullnad. Vid ökade andningsbesvär
av oklar orsak hos SSc patienter bör PAH
misstänkas. Detta skall föranleda utredningen med ekokardiografi, spirometri med
bedömning av DLCO och även HRCT. På så
vis kan man få en god bild av både vaskulär
”Vid ökade andningsbesvär av
oklar orsak hos SSc patienter
bör PAH misstänkas!
och interstitiell lungsjukdom. Låg DLCO
utan lungparenkymsjukdom kan vara markör för lungkärlsjukdom och är korrelerad
med dålig prognos vid PAH. Sjunkande
DLCO är en bra prediktor för utveckling av
isolerad PAH hos patienter med begränsad
SSc och kan vara nedsatt många år innan
PAH-diagnosen.
Förekomst av nya behandlingsmetoder
gör att det är det viktigt att regelbundet
screena patienter med SSc för att upptäcka
PAH i tidigt skede. ”Detect algorithm” har
studerat SSc patienter med sjukdomsduration >3år och DLCO< 60 % och kan vara ett
bra verktyg (http:/detect-pah.com/)
Ekokardiografi är en metod som används
mest för screening och uppföljning av patienter. Pulmonell hypertension definieras
som ett medeltryck i lungpulsådern i vila
på ≥25 mm Hg, eller systolisk pulmonell
tryck >40 mm Hg. För att kunna bekräfta
PAH diagnos och utesluta andra orsaker
till pulmonell hypertension, måste man
göra högersidig hjärtkateterisering. Vanligtvis utförs även akut vasodilatationstest
under samma procedur. Det finns ett stort
intresse för utveckling av icke-invasiva
metoder för uppföljning av patienter med
PAH. Lovande resultat talar för att användning av vissa MR protokoll eventuellt
skulle kunna ersätta högersidig hjärtkateterisering i vissa fall.
SSc-PAH
utan
betydande
lungparenkymskada liknar iPAH i sjukdomsmekanism, därför kan man använda samma algoritm vid val av behandling som vid
iPAH. Om patient har inte svarat vid vasodilatationstestet och befinner sig i WHO
funktions klass II-IV, rekommenderas så
kallad riktad behandling med endotelinreceptorblockad (tex bosentan, macitentan,
fosfodiesterashämmare (tex sildenafil, tadalafil), löslig guanylatcyklasstimulerare
(tex riociguat) eller prostacyklinanalog
(tex iloprost, treprostinil). Ofta behövs en
kombination av läkemedel.
Även patienter med SSc-ILS kan drabbas av PAH. Å andra sidan kan sekundär
pulmonell hypertension vid avancerad
ILS ytterligare förvärra sjukdomsbilden.
Det är viktigt att kunna skilja vilken sjukdomsmanifestation som dominerar bilden
för att kunna välja rätt behandling. Tyvärr
försvårar förekomst av svår ILS valet avseende de flesta behandlingsalternativ.
SSc-PAH behandling bör utvärderas regelbundet. Förnyad högersidig hjärtkateterisering bör göras senast 6 månader efter
behandlingsstart. Patienter med SSc-PAH
bör följas på centrum med erfarenhet av
diagnostik och behandling.
Egidija Sakiniene
Med. Dr, Sektionschef, Överläkare
Reumatologi, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
[email protected]
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
AJ Affandi et al: Update of biomarkers in systemic sclerosis: tools for diagnosis and treatment; Semin Immunopathol (2015) 37: 475487
S Barsotti et al: Systemic sclerosis: a critical
digest of the recent literature; Clin Exp Rheumatol (2015) S3-S14
S Capelli et al: Interstitial lung disease in
systemic sclerosis: where do we stand?; Eur
Respir Rev (2015) 24: 411-419
M-H Fan et al: Update on scleroderma-associated interstitial lung disease; Curr Opin Rheumatol (2014) 26: 630-636
KB Highland: Recent advances in scleroderma-associated pulmonary hypertension; Curr
Opin Rheumatol (2014) 26: 637-645
M Iudici et al: Where are we going in the management of interstitial lung disease in patients with systemic sclerosis?; Autoimmunity
Reviews (2015) 14: 575-578
S Lambova and U Muller-Ladner: Pulmonary
arterial hypertension in systemic sclerosis;
Autoimmunity Reviews (2010) 9: 761-770
ZH McMahan and LK Hummers: Systemic
sclerosis – challenges for clinical practice; Nature Reviews, Rheumatol (2013) 9: 90-100
A Young and D Khanna: Systemic sclerosis:
a systematic review on therapeutic management from 2011 to 2014; Curr Opin Rheumatol
(2015) 27: 241-248
DAGLIG AKTIVITET OCH LIVSKVALITET VID SYSTEMISK SKLEROS · Gunnel Sandqvist
Daglig aktivitet och livskvalitet
vid systemisk skleros
Trötthet, nedsatt lungfunktion och handfunktion har betydelse för såväl aktivitetsnedsättning som försämrad livskvalitet. Detta tillsammans med hög
sjukfrånvaro tidigt, såväl som sent i
sjukdomen kräver rehabilitering. Rehabiliteringen ska främja funktion samt
stödja patienten i att utveckla strategier för att hantera den förändrade
förmågan och livssituationen samt att
göra förändringar som leder till tillfredsställelse och balans i vardagen.
Aktiviteter i dagliga livet och livskvalitet
Utförande och delaktighet i vardagens aktiviteter är centralt för människan och ger
Bild 1. Handens funktion påverkas på många
olika sätt. Nedsatt rörlighet, kraft och finmotorik försvårar flera aktiviteter.
mening i livet. Aktivitet är allt det som vi
gör tillsammans med andra eller ensamma
i vardagen. Det kan vara det vi förväntas
göra eller det vi vill göra och vissa saker
går på rutin. Vardagslivets aktiviteter kan
indelas i olika områden såsom personlig
vård, betalt och obetalt arbete, fritidsaktiviteter samt vila och sömn. Vi påverkas
både av hur mycket vi gör men också vad vi
gör. Vissa aktiviteter kräver mycket energi
och kan vara stressande medan andra ger
vila och återhämtning. Vår hälsa bygger på
att vi har en balans mellan olika aktivitetsområden och aktiviteter. Hos den vuxna
individen har lönearbetet stort inflytande
på balans och struktur i det dagliga livet
vilket förutom ekonomisk försörjning ger
självförtroende och social delaktighet.
”Livskvalitet omfattar individens uppfattning om sin situation i tillvaron utifrån
den kultur och det värdesammanhang som
hon befinner sig i och i relation till personliga mål, förväntningar, normer och intressen. Det är ett vitt begrepp som påverkas
av individens fysiska hälsa och psykologiska tillstånd, grad av oberoende, sociala förhållanden och relationer till betydelsefulla
händelser i livsmiljön” (1). Hälsorelaterad
livskvalitet ska belysa fysisk förmåga, sociala och emotionella funktioner, individens
uppfattning om generell livskvalitet och
tillfredsställelse med sitt liv.
Bild 2. Trötthet eller brist på energi kan ha stort inflytande på vardagen och livet. Denna trötthet
går oftast inte att sova bort.
Vid sjukdom förändras livet och vardagen. Det som var rutin blir kanske en svårighet och man måste prioritera om och
lära sig nya rutiner och vanor vilket kan
påverka upplevelsen av hälsa och livskvalitet. Denna artikel kommer att belysa hur
vardagens aktiviteter och hälsorelaterad
livskvalitet kan påverkas vid systemisk
skleros (SSc).
Aktiviteter i dagliga livet vid SSc
Det finns idag ett antal självskattningsinstrument med syfte att mäta/registrera
patientens förmåga till utförande av aktiviteter. De mest använda är Health Assessment Questionnaire (HAQ) och Scleroderma HAQ (SHAQ) som utvecklades av Steen
och Medsger (2). SHAQ har förutom de 20
ursprungliga frågorna kring utförande av
aktiviteter inom personlig vård och hushållsaktiviteter fem VAS skalor där patienten skattar till vilken grad Raynaud fenomen, fingertoppssår, mag- tarmsymptom,
lungsymptom samt sammantagna besvär
påverkar de dagliga aktiviteterna. Studier
som har använt HAQ har visat att patienter
med diffus SSc (dcSSc) generellt har större aktivitetsnedsättning än patienter med
begränsad SSc (lcSSc) och att förmågan till
aktivitet försämras över tid (3). Värdet på
HAQ varierar men vanliga siffror som rapporteras är mellan 0.5 och 1.6 vilket betyder
att patienterna har viss aktivitetsnedsättning. Begräsningen i aktivitet hos personer med SSc skiljer sig inte så mycket som
HAQ värde för patienter med reumatoid
artrit. Vid SSc finns det ett samband mellan aktivitetsnedsättning och försämrad
handfunktion, upplevd smärta, andfåddhet,
trötthet och Raynauds fenomen (4). HAQ
används ofta som ett mått på ”disability”,
men det ger inte någon fullständig bild av
hur sjukdomen påverkar individens vardag
då instrumentet saknar aktiviteter inom
områdena arbete, fritid, vila och sömn.
HAQ kan därför behöva kompletteras med
andra instrument, både sådana som beskriver olika aktivitetsområden, som arbete
och fritid, men även med instrument som
är individanpassade, där individen själv
anger aktiviteter som är svåra att utföra.
McMaster-Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire (MACTAR)
och Canadian Occupational Performance
Measure (COPM) är exempel på sådana
instrument. Båda instrumenten bygger på
att individen själv anger aktiviteter som är
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
19
DAGLIG AKTIVITET OCH LIVSKVALITET VID SYSTEMISK SKLEROS · Gunnel Sandqvist
viktiga och som är svåra att utföra. Studier
med dessa instrument visar att aktiviteter
inom fritid som sport, trädgårdsarbete och
andra utomhusaktiviter samt sociala aktiviteter som att umgås med vänner över en
kvällsmiddag kan vara svåra att utföra (5).
Patienter med SSc kan behöva använda mer
tid och energi till att utföra sina vardagsaktiviteter vilket innebär förändringar av
vanor och prioritering av aktiviteter. I en
fokusgruppsstudie framkom det att patienter med SSc upplevde att det var svårt att
vara produktiva, fortsätta arbeta och samtidigt klara av vardagens övriga aktiviteter
och upprätthålla ett socialt liv. Viktiga strategier för att få en balans i dagliga livet var
att be om hjälp med hemarbetet, att lära sig
att prioritera sina aktiviteter hemma men
också på arbetet samt att ta sig tid till återhämtning (6).
Studier som har studerat arbetsförmåga
vid SSc har i huvudsak beskrivit graden av
arbete eller sjukfrånvaro och har i vissa
fall kompletterat detta med egenkonstruerade frågeformulär. Detta har ofta gjorts
med olika metodik varför det är svårt att
jämföra studierna. Trots detta är budskapet tydligt nämligen att sjukfrånvaro
vid SSc är ett problem oavsett om patienterna har lång eller kort sjukdomsduration. Olika tvärsnittsstudier har visat att
mellan 21 och 55 % av patienter med en
sjukdomsduration på ca 10 år var helt arbetsoförmögna (7). Nedsatt lungfunktion
och handfunktion, smärta och trötthet är
sjukdomsfaktorer som har samband med
arbetsförmåga (7,8). Sharif et al (8) visade att utveckling av arbetsoförmåga kan
gå snabbt. 25 % av patienter med opåverkad arbetsförmåga vid inklusion (duration 2.5 år) hade 4 år därefter utvecklat
oförmåga att arbeta. Dessa resultat är i
samklang med Sandqvist et al, där sjukfrånvaro på 90 dagar eller mer ökade från
16 % av patienter året innan debut till 47
% av patienter 3 år efter debut. Förutom
att registrera sjukfrånvaro kan det vara
av värde att studera andra faktorer inom
arbetsområdet. Work ability index (WAI)
är ett instrument som inte enbart registrerar arbetsgrad utan också består av frågor kring arbetskrav samt individens hälsa
och resurser. I en studie om 57 patienter
beskrivs att 13 hade god eller utmärkt arbetsförmåga utifrån WAI medan 20 patienter hade dålig arbetsförmåga. Patienter med bättre arbetsförmåga hade större
möjligheter till en anpassning på arbetsplatsen och upplevde större inflytande på
arbetet jämfört med patienterna med sämre arbetsförmåga (7). I en fokusgruppsstudie angav patienter med olika yrken att
anpassning av arbetstid, arbetsuppgifter
och utrustning var viktiga faktorer för att
kunna behålla sin arbetsroll. Det framkom
av patienterna att det krävdes mod att på
20
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
arbetsplatsen kommunicera och berätta
om sin sjukdom och dess svårigheter. Socialt stöd och trygghet behövs för att våga
kommunicera sina behov. Sharif et al (8)
fann ett samband mellan socialt stöd och
arbetsförmåga. Vi fann ett positivt samband mellan lång tid på sin arbetsplats och
lägre sjukfrånvaro vilket skulle kunna tolkas som att det kan vara lättare att få socialt stöd om man har varit på sin arbetsplats
en längre tid. Det finns vid SSc såväl som
vid RA även ett samband mellan lägre utbildningsnivå och högre grad av sjukfrånvaro. Detta är kanske inte så konstigt då låg
utbildningsnivå ofta även innebär att man
har ett fysiskt tungt arbete, men en låg
utbildningsnivå kan även innebära sämre
flexibilitet i att kunna byta arbetsuppgifter
”Patienter med SSc har svårt
att klara vardagens aktiviteter
och det sociala livet”
och arbetsområde.
Livskvalitet vid SSc
Hälsorelaterad livskvalitet kan mätas med
både generella och sjukdomsspecifika instrument men fram till idag så är SF-36 det
i särklass vanligaste instrumentet vid SSc.
SF-36 består av 36 frågor inom 8 olika domäner som i sin tur kan summeras i fysisk
funktionsskala (PCS) och psykiskt välbefinnande skala (MCS). Hudson et al. (9)
gjorde en systematisk review av 12 studier
avseende hälsorelaterad livskvalitet och
fann att den fysiska hälsan skattades sämre än det psykiska välbefinnandet. I denna
sammanställning anges även att patienter
med dcSSc hade något sämre fysisk hälsa
än patienter med lcSSc. Det visar sig också
att det inte är någon skillnad på hur patienter med SSc och de med RA upplever sin
livskvalitet. Fingertoppssår, trötthet och
andfåddhet har visat sig ha samband med
upplevelsen av livskvalitet. Förutom sjukdomsfaktorer finner man att aktivitetsnedsättning, bedömt med HAQ och nedsatt arbetsförmåga har samband med försämrad
livskvalitet (10).
Denna genomgång vill uppmärksamma att patienter med SSc många gånger
har aktivitetsnedsättning och försämrad
livskvalitet som inte skiljer sig från patienter med artritsjukdomar. Det innebär
att patienter med SSc har likartat rehabiliteringsbehov. Trötthet, nedsatt lungfunktion och handfunktion är faktorer
som har betydelse för aktivitetsutförandet
och rehabiliteringen ska främja funktion
men också stödja patienten i att utveckla
strategier för att hantera den förändrade
förmågan och livssituationen samt att göra
förändringar som leder till tillfredsställelse och balans i vardagen.
Gunnel Sandqvist
docent, arbetsterapeut
Reumatologiska kliniken Malmö-Lund
Skånes Universitetssjukhus
[email protected]
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
The World Health Organization Quality of
Life assessment (WHOQOL): position paper
from the World Health Organization. Soc. Sci.
Med. 1995; 41 (10) 1403-1409.
Steen VD, Medsger TA. Jr The value of the
health assessment questionnaire and special patient-generated scales to demonstrate
change in systemic sclerosis patients over
time. Arthritis & Rheumatism 1997;40:198491.
Schnitzer M, Hudson M, Baron M, Steele R;
Canadian Scleroderma Research Group Disability in systemic sclerosis - a longitudinal observational study. J Rheumatol
Poole JL, Chandrasekaran A, Hildebrand K,
Skipper B. Participation in life situations by
persons with systemic sclerosis. Disabil Rehabil 2015:37;842-5.
Nguyen et al J Rheumatol 2010;37:359-64,
Nguyen C, Poiraudeau S, Mestre-Stanislas
C, Rannou F, Bérezné A, Papelard A et al.
Employment status and socio-economic burden in systemic sclerosis: a cross-sectional
survey. Rheumatology (Oxford) 2010;49:982-9.
Sandqvist G, Hesselstrand R, Scheja A, Håkansson C. Managing work life with systemic
sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2012;51:31923.
Sandqvist G, Scheja A, Eklund M. Working
ability in relation to disease severity, everyday
occupations and wellbeing in women with limited systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2008; 47:1708-11.
Shariff 2011 Sharif R, Mayes MD, Nicassio PM,
Gonzales EB, Estrada-Y-Martin RM, Nair DK,
Reveille JD, Arnett FC, Assassi S, for the GENISOS Study Group. Determinants of work
disability in patients with systemic sclerosis:
A longitudinal study of the GENISOS cohort.
Semin Arthritis Rheum 2011; 41:38-47.
Hudson M, Thombs BD, Steele R, Panopalis P,
Newton E, Baron M, and the Canadian Scleroderma Research Group. Health-Related Quality of life in systemic sclerosis: A systematic Review. Arthritis &Rheumatism 2009:61;1112-20.
Schouffoer AA, Schoones JW, Terwee CB,
Vlieland TPM. Work status and its determinants among patients with systemic sclerosis:
a systematic review. Rheumatology (Oxford)
2012:51:1304-14.
SKLERODERMI · Hans Törnblom
Sklerodermi
och mag-tarm kanalen
Mag-tarmsymtom är vanligt förekommande hos befolkningen i stort, men
om man begränsar sig till personer som
diagnosticerats med sklerodermi så är
förekomsten betydligt vanligare. Upp
till 90 % har något besvär som går att
koppla till mag-tarmkanalen.
V
id sklerodermi är gastroesofageal
reflux är vanligast, men även besvär
kopplade till tarmfunktionen i stort
såsom uppblåsthet, diarré och förstoppning förekommer ofta (1). Symtom från
mag-tarmkanalen anges vara första tecknet
på sklerodermi hos cirka 10 % av drabbade
personer. Manifestationer från mage och
tarm är totalt sett också den vanligaste inre-organ manifestationen vid sklerodermi
och det ses också en tydlig koppling mellan
förekomst av mag-tarmbesvär och sämre
välbefinnande ur psykologisk synpunkt
med bland annat ökad grad av depressivitet
(2).
De patofysiologiska mekanismer som
stör mag-tarmkanalens funktion är inte
helt klarlagda i sin utvecklingssekvens,
men sannolikt består de tidigaste av en
vaskulär påverkan som ger upphov till
en förändrad intestinal permeabilitet, en
lätt påverkan på rörelsemönstret och försämrad absorptionsförmåga. I tilltagande
grad kommer sedan en neuropati och det
är sannolikt nu de första subjektiva symtomen uppstår. I senare skeden ses glatt
muskelatrofi och fibrosutveckling vilket
resulterar i en funktionsförlust som inte
går att kompensera med läkemedel utan
patienten blir beroende av nutritionsstöd.
Vikten av att uppmärksamma detta organengagemang understryks av dess inverkan på prognosen och risken för malnutrition (3). De som tappat förmågan till per
oral försörjning och därmed utvecklat ett
parenteralt nutritionsbehov har en i stort
sett obefintlig 2-årsöverlevnad.
Syftet med denna text är att uppmärksamma de vanligaste manifestationerna av
sklerodermi i mag-tarmkanalen, diagnostik som kan vara av värde samt grundläggande behandlingsstrategier.
Matstrupsengagemang
De flesta känner till att esofagus glatta
muskeldel, dvs. dess distala 2/3 inkluderande nedre esofagussfinktern påverkas vid
sklerodermi. Vid sjukdomen blir motoriken
svagare och sfinkterns vilotryck lägre vil-
ket innebär att två anti-reflux mekanismer
försämras vilket leder till en ökad syraexponering i distala esofagus. Det mesta talar
av denna anledning för, att en patient med
sklerodermi kontinuerligt ska behandlas
med protonpumpsinhiberare (PPI) på frikostig indikation för effektiv hämning av
magsäckens syraproduktion tidigt i sjukdomsförloppet. Andelen med esofagit,
dvs. slemhinne-erosioner i esofagus, även
bland asymtomatiska patienter, är hög (4).
Behandling med PPI läker slemhinneskador kopplade till gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), åtminstone hos de som
inte drabbats av uttalad motorikpåverkan,
och minskar därmed både förekomsten
av besvärande symtom (halsbränna, sur
uppstöttning, retrosternal smärta) och allvarliga komplikationer i form av peptiska
esofagusstrikturer. Även de med klassiska
symtom på GERD och bra behandlingssvar bör genomgå diagnostiska undersökningar då patientgruppen totalt sett inte är
överväldigande stor. Frikostighet avseende
gastroskopi rekommenderas således i den
utredning som kartlägger den nydiagnostiserade sklerodermi-patientens situation
som helhet.
Alarmsymtom i form av dysfagi, odynofagi (smärta vid sväljning) eller kräkning
med blodtillblandning ska definitivt föranleda gastroskopi även hos en tidigare
välutredd patient. För de som redan står
på behandling med PPI och där en gastroskopi inte avslöjar orsaken till besvären
finns anledning att genomföra en esofagusmanometri och 24-timmars pH-mätning, den senare eventuellt kompletterad
med så kallad impedansregistrering för
detektion av både sur och icke-sur reflux.
Med dessa funktionsundersökningar kan
dels graden av hypomotilitet i esofagus
bedömas samt om PPI-behandlingen ger
tillräcklig syrahämning. Symtom trots en
esofagus-slemhinna utan makroskopiska
skador kan bero på en svagt sur refluxkomponent.
Riskfaktorer för esofagusdysmotorik
har identifierats vara ålder >50 år, förekomst av diffust hudengagemang, lungengagemang samt förekomst av anti-scl70
antikroppar eller anti-centromer antikroppar(5).
Magsäcksengagemang
Den vanligaste manifestationen av sklerodermi i magsäcken är en förlångsammad
magsäckstömning, vilket precis som i andra
sammanhang framförallt drabbar förmågan att tömma den fasta födokomponenten
mer än den flytande. Kopplingen mellan
symtom som tidig mättnadskänsla, illamående, kräkning och magsäckens tömningshastighet är dock svag. Rent allmänt kan en
ventriketömningsscintigrafi vara motiverad hos den patient med sklerodermi där
denna typ av symtom föreligger utan att
mekaniskt utflödeshinder setts vid gastroskopi och även vid svårbehandlad GERD.
Grundbehandlingen vid långsam magsäckstömning som aldrig kan överges är en
så kallad gastropareskost. Information och
fortsatt kontakt för uppföljning behöver
ske med dietist som i de mest uttalade fallen bör ha erfarenhet av patientgruppen.
Råden bygger bland annat på mindre och
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
21
Djurrikets kungar och drottningar behöver hjälp. Trots att de är både starka och listiga
har de ingen chans emot ett skarpladdat gevär. I femtio år har vi arbetat med att
förhindra dödandet i skyddade områden runt om i världen. För att sätta stopp för den
avancerade tjuvjakten arbetar vi med myndigheter för att både skärpa lagarna och få
dem att tillämpas. Vi jobbar också för att efterfrågan på olagliga produkter ska minska.
Se vad du själv kan göra för att rädda de jagade djuren på wwf.se
Indian Tiger. © National Geographic Stock / Michael Nichols / WWF
Hjälp oss rädda
de starkaste
SKLERODERMI · Hans Törnblom
tätare måltider där kostens partikelstorlek
ska vara liten, vid uttalade besvär i form
passerad kost (6).
Även ur magsäckens synpunkt är PPI-behandlingen viktig, dels för att den minskar
syrasekretionens bidrag till volymsbelastning, men även för att denna ytterligare
refluxbenägna patientgrupp ska vara skyddad mot esofaguskomplikationer så långt
det är möjligt. De övriga läkemedel som
idag står till buds för att påverka symtom
kopplade till långsam magsäckstömning är
tyvärr inte speciellt effektiva och är dessutom behäftade med biverkningar och interaktionsbenägenhet. Metoklopramid kan
lindra både genom en viss påverkan i positiv riktning av magsäckens tömningshastighet samt har en centralnervös effekt på
symtomen illamående och kräkning. Idag
finns dock en tydlig rekommendation från
svenska och europeiska läkemedelsmydigheterna att endast använda denna preparatgrupp, inkluderande domperidon som
har mindre uttalade CNS-effekter, korta
perioder. Specifik effekt på magsäckstömningshastigheten kan uppnås med hjälp
av makrolidantibiotika som binder till motilinreceptorn där erytromycin 250 mg 30
min före huvudmåltider (upp till 3 gånger
per dag) kan lindra symtom hos vissa (7).
Effekten brukar dock avta inom 2-4 veckor
då receptornedreglering sker och av denna anledning rekommenderas att behandlingsuppehåll görs med jämna mellanrum
för att känsliggöra denna mekanism igen.
En speciell magsäckskopplad patologi
som rapporterats som något vanligare vid
sklerodermi är gastrisk antral vaskulär
ektasi (GAVE) (8). Detta tillstånd av ektatiskt vidgade venösa kärl i magsäckens
distala del med makroskopiskt karakteristiskt utseende kan ge upphov till ökade
blodförluster och därmed recidiverande
järnbristanemi med positivt faeces-Hb.
Tillståndet behandlas i de tillfällen där
GAVE ger upphov till anemi med endoskopisk argon- eller laserkoagulationsteknik.
Tarmengagemang
En av de allvarligaste mag-tarmmanifestationerna som kan drabba sklerodermi-patienten är den uttalade tunntarmsdysmotoriken. I sin mest uttalade form, intestinal
pseudo-obstruktion (falskt tarmvred) (9)
föreligger ett funktionshaveri med myopatiska förtecken vilket innebär intermittent
eller kroniskt vidgade tarmar och uttalade
nutritionsproblem. Tillståndet diagnosticeras med hjälp av att en karakteristisk röntgenbild som liknar ett tarmvred men där
mekaniskt hinder uteslutits med hjälp av
kontrastpassage. Behandling med låga doser (50 ug) octreotid givet subkutant till natten kan vara effektiv symtomlindring för enstaka patienter, oftast då i kombination med
intermittent antibiotikabehandling mot den
patologiska tunntarmsflora som dessa patienter utvecklar. Metronidazol i kombination med tetracyklin eller kinolon i 10-14 dagar är idag vanligt använda kombinationer
(10). Samtliga dessa patienter behöver ett
nära samarbete med dietist för enteralt nutritionstillskott samt läkare med erfarenhet
av tarmsvikt då dessa patienter oftast med
tiden utvecklar ett behov av partiell eller
total parenteral nutrition.
Av vanligare och mindre allvarligt slag
är en ökad förekomst av ett stört tarmtömningsmönster innefattande både förstoppning och diarré. När det gäller förstoppningsbehandling ska den i de flesta fall
”Många läkemedel idag är inte
speciellt effektiva utan behäftade med svåra biverkningar”
handling med gallsaltsbindande läkemedel mot en eventuell gallsaltsinducerad diarrékomponent. Ur diagnostisk synpunkt
kan vätgasutandningstest efter glukoseller laktulosintag vara en möjlig väg att
objektivisera patologisk tunntarmsflora
om denna metod finns lokalt tillgängligt,
samt så kallat SeHCAT retentionstest avseende gallsaltsmalabsorption. En läkemedelsgrupp som egentligen är avsedd för
behandling av akut illamående, 5-HT3 receptor antagonisterna (tex. ondansetron),
kan även finnas med i terapiarsenalen vid
terapirefraktär diarré då dessa har en förstoppande effekt och patientstyrd dosering i intervallet 4-24 mg/dag kan provas.
Slutligen skall det också poängteras att
den anorektala konsekvensen av sklerodermi innebär en ökad förekomst av avföringsinkontinens, vilket kan misstolkas
som diarré alternativt göra en situation
med diarré ännu mer handikappande.
Sammanfattning
Mag-tarmengagemang vid sklerodermi är
mycket vanligt och påverkar i högsta grad
dessa patienters livskvalitet. Tidig identifiering och symtomlindrande behandling med
väl valda läkemedel och en aktiv dietistkontakt i syfte att förebygga malnutrition är
hörnstenar i handläggningen.
skötas på traditionellt vis, dock med kännedom om att sklerodermi-patienten har
en ökad risk för slow-transit, dvs. en långsam tarmpassage, som en viktig patofysiologisk mekanism. För dessa brukar i första
hand osmotiskt verkande laxantia i den
dos som krävs, tidvis betydligt högre än vid
funktionell förstoppning, vara effektivast.
De nya preparat som kommit ut på marknaden under senare år med väldokumenterade verkningsmekanismer är ännu inte
beprövade hos denna patientgrupp. Rent
teoretiskt kan prukaloprid vara av värde att
prova hos de med mer utbredd dysmotorik
då den serotoninreceptoraffinitet (5-HT4
agonist) som det preparatet uppvisar även
skulle kunna påverka magsäckstömningshastighet positivt.
För de som störs av lös avföring och diarré kan det, om behandling med loperamid inte lindrar, vara av värde att överväga
antibiotikabehandling mot misstänkt patologisk tunntarmsflora, alternativt be-
Hans Törnblom
docent, överläkare
Medicinkliniken, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
[email protected]
Referenser
1.
2.
3.
4.
Thoua NM, Bunce C, Brough G, Forbes A, Emmanuel AV, Denton CP. Assessment of gastrointestinal symptoms in patients with systemic sclerosis in a UK tertiary referral centre.
Rheumatology (Oxford). 2010;49(9):1770-5.
Bodukam V, Hays RD, Maranian P, Furst DE,
Seibold JR, Impens A, et al. Association of
gastrointestinal involvement and depressive
symptoms in patients with systemic sclerosis.
Rheumatology (Oxford). 2011;50(2):330-4.
Krause L, Becker MO, Brueckner CS, Bellinghausen CJ, Becker C, Schneider U, et al. Nutritional status as marker for disease activity
and severity predicting mortality in patients
with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis.
2010;69(11):1951-7.
Marie I, Ducrotte P, Denis P, Hellot MF, Le-
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
23
SKLERODERMI · Hans Törnblom
5.
6.
7.
8.
9.
10.
vesque H. Oesophageal mucosal involvement
in patients with systemic sclerosis receiving
proton pump inhibitor therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24(11-12):1593-601.
Roman S, Hot A, Fabien N, Cordier JF, Miossec
P, Ninet J, et al. Esophageal dysmotility associated with systemic sclerosis: a high-resolution manometry study. Diseases of the esophagus : official journal of the International
Society for Diseases of the Esophagus / ISDE.
2011;24(5):299-304.
Abrahamsson H. Treatment options for patients with severe gastroparesis. Gut.
2007;56(6):877-83.
Janssens J, Peeters TL, Vantrappen G, Tack
J, Urbain JL, De Roo M, et al. Improvement
of gastric emptying in diabetic gastroparesis by erythromycin. Preliminary studies.
The New England journal of medicine.
1990;322(15):1028-31.
Marie I, Ducrotte P, Antonietti M, Herve S,
Levesque H. Watermelon stomach in systemic
sclerosis: its incidence and management. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(4):412-21.
Stanghellini V, Cogliandro RF, de Giorgio R,
Barbara G, Salvioli B, Corinaldesi R. Chronic
intestinal pseudo-obstruction: manifestations,
natural history and management. Neurogastroenterol Motil. 2007;19(6):440-52.
Shah SC, Day LW, Somsouk M, Sewell JL. Meta-analysis: antibiotic therapy for small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol
Ther. 2013;38(8):925-34.
Länssjukhuset i Kalmar söker
Specialistläkare/ST
reumatolog
Vi erbjuder
På vår välfungerande reumatologienhet finns två specialister i reumatologi
och två ST-läkare. Vi har en omfattande dagvårdsverksamhet med läkar- och
sköterskemottagningar, polikliniska infusionsbehandlingar, rehabträning i
grupp och reumaskola. Vi disponerar ett flexibelt antal vårdplatser på medicinavdelning. Vårt team består av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor,
sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kurator, sekreterare och apotekare.
Vi har även ett väl utvecklat samarbete med särskilt reumatologiintresserade
ortopeder och bedriver konsultverksamhet i primärvården.
Utbildning står högt på vår prioriteringslista med randande ST-läkare, internutbildning och deltagande i externa möten och kongresser.
Länssjukhuset i Kalmar är en del av Landstinget i
Kalmar län och arbetar för ett friskare, tryggare och
rikare liv. Med stort engagemang, bred kompetens
och hög specialisering erbjuder vi god vård och
hög patientsäkerhet till länets invånare. Sjukhuset
har moderna lokaler och ligger centralt, endast ett
stenkast från Kalmarsund. Vi satsar på systematisk
utveckling och förbättring. Hos oss arbetar runt
2 200 personer med ett meningsfullt och utvecklande arbete - Varje dag!
24
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
Vem är du?
Du är specialist inom reumatologi, har god pedagogisk förmåga och uttrycker
dig väl i tal och skrift. Kompetens för deltagande i primärjours- och/eller bakjoursverksamheten på medicinkliniken är meriterande.
Mer information Åsa Häggström, sektionschef, 0480-815 02. Läs mer och
ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb. Ansökan senast 2015-12-06.
PROFESSORSKOLLEGIUMET ERBJUDER MENTORSKAP · SRF
SRFs Professorskollegium
erbjuder mentorskap
Intresserad? [email protected]
svenskreumatologi.se
E
n mentor hjälper till med en adepts professionella utveckling på ett eller annat sätt, oftast i samband med att någon
särskild lärdom delges t ex praktiskt eller strategiskt. Medlemmarna i SRFs professorskollegium har oftast lång erfarenhet av klinisk reumatologi och reumatologisk forskning och ställer gärna upp som mentorer. Det kan vara bra att
kunna diskutera sin forsking och de val som är relaterade till denna med en person som har lång livs- och arbetslivserfarenhet men, som inte arbetar på samma klinik/forskningsavdelning. Ett välfungerande mentors-adept förhållande är en winwin situation där båda drar personlig lärdom av förhållandet.
Om du är intresserad av en mentor så kontakta SRFs koordinator Marcus Rehnberg,
[email protected]
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
25
AKTUELL AVHANDLING · Sofia Exarchou
Epidemiologiska aspekter av
ankyloserande spondylit
Karaktärisering, prevalens och prognos
Författare
Sofia Exarchou, ST-läkare vid Reumatologiska kliniken Malmö-Lund, Skånes Universitetssjukhus,sedan 2008. Forskningsaktiv vid Institution för kliniska vetenskaper, Malmö, Sektionen för reumatologi,
Lunds Universitet, sedan 2011 med huvudfokus på registerbaserad epidemiologisk
forskning på spondylartriter.
E-mail: [email protected]
Bakgrund
Ankyloserande Spondylit (AS) (i Sverige
känd som Bechterews sjukdom eller pelvospondylit) är en kronisk inflammatorisk
sjukdom som drabbar framförallt bäckenleder (sakroiliaka leder – SI-leder) och rygg.
AS ingår i en större sjukdomsgrupp som benämns spondylartriter (SpA). Till SpA räknas, förutom AS, psoriasisartrit, artrit associerad med inflammatorisk tarmsjukdom,
reaktiva artriter och en grupp som ofta
kallas odifferentierad spondylartrit (uSpA).
Ryggsmärtan är det mest typiska symtomet,
men inflammation i sen- och ligamentfästen (entesit) och stora leder, samt överlappande extraskeletala manifestationer från
ögon (regnbågshinneinflammation), hud
(psoriasis) och mag–tarmkanal kan också
förekomma. Majoriteten av patienter med
AS insjuknar före 45 års ålder och genomsnittsåldern för insjuknande i AS är 25 år.
AS är en långsamt fortskridande sjukdom.
Under sjukdomens förlopp kan skelettförändringar (skelettdestruktion eller bennybildning) utvecklas i SI-leder och rygg.
Orsaken till AS är inte klarlagd. Genetiska
riskfaktorer, i synnerhet HLA-B27, är välkända, medan betydelsen av miljömässiga
och socioekonomiska risk faktorer inte är
väl belyst.
Sedan 1960-talet har ett flertal olika kriterier för klassifikation av AS och SpA presenterats. De mest använda kriterier för
klassifikation av AS är de modifierade New
York kriterierna (mNY) från 1984. De senast publicerade och alltmer accepterade
klassifikationskriterierna är framtagna av
intressegruppen Assessment of Spondyloarthritis Society (ASAS), som tagit fram
kriterier för SpA med axialt respektive
perifert engagemang. Patienter med axialt
engagemang, d.v.s. tecken på inflammation i ryggen, kan undergrupperas enligt
26
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
kriterierna i dels de med otvetydiga skelettförändringar (det som också benämns
AS) och dels de utan sådana förändringar
(icke-röntgenologisk axial SpA). Klassifikationskriterier är inte optimala att använda för att ställa diagnos och det finns tyvärr inga diagnostiska kriterier för vare sig
AS eller SpA, något som kan resultera i en
försenad diagnos. Diagnostik bör baseras
på en helhetsbedömning av patienten. Ju
mer anamnestiskt, kliniskt, laborativt och
bilddiagnostiskt stöd man har, desto säkrare kan man vara på att diagnosen är korrekt. AS-diagnos baseras huvudsakligen
på konstaterande av skelettförändringar i
bäckenleder med konventionella röntgenbilder (sakroiliit).
Prevalensen av AS är mindre studerad
än t.ex. prevalensen av reumatoid artrit.
Skattningar från olika delar i världen varierar mycket, vilket delvis kan bero på variation i riskgener, i synnerhet HLA-B27,
i olika populationer. Enligt tidigare skattningar är AS prevalensen mellan 0.03%
och 1.8% i Europa och sjukdomen är vanligare förekommande i norra Europa jämfört med södra Europa. Totalt skattades
prevalensen av all diagnostiserad SpA i
södra sjukvårdsregion i Sverige till 0.45%
och av AS till 0.12%. Prevalensen av AS
AKTUELL AVHANDLING · Sofia Exarchou
eller SpA i hela Sverige har inte tidigare
uppskattats även om det anses vara mycket
viktigt, inte bara för att karakterisera och
förstå sjukdomen bättre utan också för att
få en inblick i de otillfredsställda behoven
av medicinskt omhändertagande samt för
att få ledtrådar till sjukdomens orsaker.
AS medför konsekvenser för unga patienter och deras återstående liv, genom
att orsaka begränsningar i fysisk aktivitet,
arbetsförmåga och livskvalitet. AS-patienter har också enligt flera studier en ökad
dödlighet, även om det i allmänhet är studerat på selekterade patientgrupper, t.ex.
sådana som diagnostiserats inneliggande
på sjukhus. Stora studier om mortalitet
hos AS patienter saknas och det finns väldigt lite information om vilka faktorer som
predikterar död hos patienter med AS.
Många grundläggande frågor kring AS är
alltså fortfarande obesvarade. Sverige erbjuder enastående möjligheter för studier
som bättre kommer att belysa dessa frågor.
För det första beror det på det offentliga
sjukvårdsystemets struktur som är lika lättillgängligt för alla. För det andra finns det
en lång tradition av rikstäckande register
och kvalitetsregister, vilka sammantaget
ger tillgång till stora mängder information.
Slutligen, beror det på de svenska personnumren som möjliggör länkning av information från olika register.
Syfte
Syftena med denna avhandling är att ge svar
på grundläggande frågor kring AS i Sverige.
• Delarbete I: Hur ofta förekommer skelettförändringar i SI-leder på röntgenbilder tydande på AS hos äldre män?
Vilken inverkan har dessa förändringar på patienternas hälsotillstånd?
• Delarbete II: Hur pass bra stämmer
diagnoser för AS och SpA som registreras av doktorer i nationella patientregistret (NPR) överens med AS och
SpA diagnoser baserade på klassifikationskriterier?
• Delarbete III: Hur vanlig är förekomsten av AS i Sverige? Finns det skillnader i sjukdomsförekomst i olika regioner eller mellan dem med låg och
hög socioekonomisk status? Hur ofta
förekommer olika sjukdomsmanifestationer hos AS patienter? Hur många
AS-patienter behandlas för sin sjukdom? Finns det könsskillnader när det
gäller sjukdomsmanifestationer och
behandlingar?
• Delarbete IV: Är dödligheten högre
hos AS-patienter jämfört med normalbefolkningen? Finns det några faktorer som förutsäger ökad dödlighet hos
AS-patienter?
Patientmaterial
Delarbete I baseras på en population av
1,005 äldre män (69-81 år gamla) från Malmö, som valdes slumpmässigt ur befolkningsregistret. Delarbetena II-IV baseras
huvudsakligen på NPR. Alla diagnoser från
patienter som skrivs ut från slutenvårdsavdelningar och besöker offentliga öppenvårdsmottagningar (ej primärvården) i landet registreras i NPR sedan 1964 respektive
2001. Delarbete III och IV bygger dessutom på data från andra nationella register,
såsom läkemedelsregistret, registret för
biologiska läkemedel (ARTIS), statistiska
centralbyråns register (inklusive befolkningsregistret) och dödsorsaksregistret,
som har länkats till NPR med hjälp av personnummer.
Delarbete I - Prevalens av måttlig till
svår röntgenologisk sakroiliit hos äldre
män och dess inverkan på patienternas
hälsotillstånd
Granskning av röntgenbilder av bäcken
och rygg för alla 1,005 män, 69-81 år gamla, visade att 1.4% hade skelettförändringar i bäckenleder (sakroiliit). Samtliga män
med röntgenologisk sakroiliit hade antigen
AS-relaterade eller åldersrelaterade ryggförändringar, medan majoriteten hade både
typer av förändringar. Det fanns en tendens
till mer ryggsmärta, sämre fysisk aktivitet,
funktion och livskvalitet, som dock inte var
signifikant, hos de med sakroiliit förändringar. Detta talar för att röntgenologisk
sakroiliit, som karaktäriserar patienter med
AS, i denna ålder har en måttlig inverkan på
självupplevd hälsa.
Delarbete II - Validitet av AS och uSpA
diagnoser i svenska NPR
Alla patienter med en AS och SpA diagnos
identifierades i NPR. Ett representativt urval av 500 patientjournaler som hade en
diagnos av AS eller SpA registrerad mellan
2007-2009 granskades. I gruppen som hade
fått en AS-diagnos, hade 80% rätt diagnos
enligt klassifikationskriterierna för AS, och
i gruppen som hade fått bara en SpA-diagnos (och inte en AS-diagnos), stämde
diagnosen hos 89% enligt klassifikationskriterierna för SpA. De som hade fått båda
diagnoserna liknade dem med AS-diagnos.
Detta talar för hög validitet för AS- och
SpA-diagnoser i NPR och det tillåter identifiering av patienter med AS/SpA-diagnos
på nationell nivå för vidare forskning.
Delarbete III - Förekomst av AS och dess
kliniska manifestationer i Sverige
Den 31:a december 2009, hade 18 av 10,000
(0.18%) i en svensk befolkning 16-65 år
gammal en AS-diagnos. Män hade sjukdomen ungefär dubbelt så ofta jämfört med
kvinnor i alla åldrar. AS förekom oftare i
norra sjukvårdsregionen jämfört med regioner av Sverige som ligger längre söderut,
vilket väl kan förklaras av olikheter mellan
de olika geografiska områdena vad gäller
förekomst i befolkningen av den starka
genetiska riskmarkören HLA-B27. Sjukdomen var mer sällsynt bland de mest högutbildade individerna (>12 års utbildning)
jämfört med de med lägre utbildningsnivå
(<12 års utbildning). Å ena sida kan det bero
på att patienter med AS som insjuknar tidigt i livet hindras att fortsätta/får avsluta
sina studier, men det kan också avspegla effekten av ännu okända omgivningsrelaterade riskfaktorer, relaterade till utbildningsnivå, för sjukdomsutveckling. Kvinnor hade
oftare ledinflammation och psoriasis, och
behandlades oftare med kortisontabletter
jämfört med män. Män hade å andra sidan
högre förekomst av regnbågshinneinflammation och högre konsumtion av biologiska
läkemedel. Dessa könskillnader och skillnader i svårighetsgrad mellan könen är viktiga för reumatologer att känna till.
Delarbete IV - Dödlighet hos patienter
med AS jämfört med normalbefolkningen
Dödligheten skattades 60% högre hos patienter med AS jämfört med normalbefolkningen och var förhöjd både hos män (53%
ökning) och kvinnor (83% ökning), vilket
understryker den ogynnsamma långtidsprognosen för dessa patienter. Hjärtkärlsjukdom var vanligaste dödsorsaken bland
AS-patienterna. I AS-gruppen hade de med
låg utbildningsnivå (<12 år), hjärtkärlsjukdom, diabetes, lungsjukdom, cancer, och
tidigare höftplastik operation högre dödlighet. Det talar för att modifiering av en del
av dessa riskfaktorer skulle kunna förbättra
deras prognos. Betydelsen av sjukdomsaktivitet, livsstilsfaktorer (t.ex. rökning) och
medicinering var dock inte belyst i denna
studie, men den är viktigt att detta studeras
i framtiden.
Sofia Exarchou
ST-läkare vid Reumatologiska kliniken Malmö-Lund
Skånes Universitetssjukhus
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
27
ReumaKalender
2015
26 nov
Kurs - Immunogenicity of TNF-alpha inhibitors
26-27 november
Göteborg
2 dec
Post-ACR
2 december, kl 12.00-16.30
Eftermiddagsseminarium i samarbete
mellan SRF och Dagens Medicin Agenda.
3 dec
Medicinska Riksstämman
Stockholm Waterfront
3-4 December
2016
27 jan
SRFs RESURS-dagar
26-28 januari
18 apr
SK-Kurs, Grundläggande immunologi och
immunologiska sjukdomsmekanismer för
blivande reumatologer
18-22 april 2016, Göteborg
EULAR 2016
8 jun
8-11 juni
London
Eftermiddagsseminarium
Post-­‐ACR
2 december 2015, kl 12.00 - 16.30
(dagen innan Medicinska riksstämman)
Arrangeras av SRF i samarbete
med Dagens Medicin Agenda.
Mer information på svenskreumatologi.se
och dagensmedicin.se
Information/program/inbjudan återfinnes i Reumakalendern på
www.svenskreumatologi.se
28
ReumaBulletinen Nr 107 · 6/2015
Bibehållen effekt vid
psoriasisartrit upp
till 100 veckor med
®
Stelara (ustekinumab)
80
63.6%
62.7%
56.7%
Andel av patienter (%)
60
*
40
*
*
*
20
0
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100
Tid (veckor)
Placebo n= 206
45mg n= 205
90mg n= 204
Placebo
206
205
204
Placebo
Stelara® 45mg
185
195
189
Stelara® 45mg
177
178
176
Stelara® 90mg
Pilarna indikerar administrationstillfällen
för Stelara® och placebo.
* p<0,0001
Referenser: McInnes I, et al. Lancet 2013; 382(9894):780–9. Kavanaugh A, et al. Arthritis Care Res 2015; [Epub ahead of print]
Janssen-Cilag AB Box 7073, SE-192 07 Sollentuna, Sweden, Tel +46 8 626 50 00, Fax +46 8 626 51 00, www.janssen.se
PHSWE/STE/0815/0004
STELARA® (ustekinumab)
Injektionsvätska, lösning i förfylld spruta i doserna: 45 mg/0,5 ml och 90 mg/1ml. ATC kod: L04AC05. Receptbelagt. F. Indikationer: Plackpsoriasis:
STELARA är indicerat för behandling av måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna som inte svarat på andra systemiska behandlingar såsom ciklosporin,
metotrexat (MTX) eller PUVA, eller när intolerans eller kontraindikationer föreligger mot sådana behandlingar. Plackpsoriasis hos pediatriska patienter:
STELARA är indicerat för behandling av måttlig till svår plackpsoriasis hos ungdomar från 12 år och äldre, som inte är adekvat kontrollerade med, eller
intoleranta mot, andra systemiska behandlingar eller ljusterapier. Psoriasisartrit: STELARA, som monoterapi eller i kombination med MTX, är avsett för
behandling av aktiv psoriasisartrit hos vuxna när svaret på tidigare sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs) har varit otillräckligt.
Trafik: STELARA har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Datum för senaste översyn av produktresumé
2015-06. För fullständig produktinformation och aktuellt pris, se www.fass.se
JC-140688-2
Effekt mätt i ACR20 vid psoriasisartrit upp till vecka 100 vid behandling
med Stelara®
Metojectpen® (metotrexat)
Injektionspennor i 9 olika doser
Färdig att använda
Metojectpen
Enkel att hantera
®
(metotrexat)
förfylld injektionspenna 50 mg/ml
Minskar risken för nålstick
Högst koncentration vilket
ger lägst volym
Instruktionsfilm för subkutan injektion av
Metojectpen® 50 mg/ml finner du på
www.medicininstruktioner.se
En känsla av frihet...
Metojectpen® 7,5-30 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna
(metotrexat)
Indikationer: Metojectpen® är indicerat för behandling av aktiv reumatoid artrit hos vuxna patienter, polyartritiska former av svår, aktiv juvenil
idiopatisk artrit, när behandling med NSAID-preparat (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) gett inadekvat svar, svår terapiresistent handikappande psoriasis som inte svarar adekvat på andra terapiformer såsom fototerapi, PUVA och retinoider och svår psoriasisartrit hos vuxna patienter.
Dosering: Metojectpen® ges som injektion 1 gång per vecka. Individuell dosering. Förpackningsstorlekar: Förfyllda injektionspennor innehållande 0,15 ml (7,5 mg), 0,2 ml (10 mg), 0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5 mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55
ml (27,5 mg) eller 0,6 ml (30 mg) lösning finns i förpackningar med 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 och 24 förfyllda injektionspennor. Spritsuddar ingår
i förpackningen. Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras. Metojectpen® ingår i förmånssystemet.
ATC-kod: L01BA01. Datum för översyn av produktresumé: 2013-08-22.
För fullständig produktinformation och priser hänvisas till www.fass.se
Medac
Box 120, 432 23 Varberg
Tel: 0340 - 64 54 70
Fax: 0340 - 64 54 79
[email protected]
www.medac.se

Similar documents