Hälsodeklaration för barn i förskola/skola

Hälsodeklaration för barn i förskola/skola
Läsåret:
Barnets personuppgifter
Namn
Personnummer
Gatuadress
Postadress
Telefon
Personuppgifter vårdnadshavare 1
Namn
Telefon hem
Gatuadress
Postadress
E-post
Telefon dagtid
Personuppgifter vårdnadshavare 2
Namn
Telefon hem
Gatuadress
Postadress
E-post
Telefon dagtid
Syskon (namn och födelseår)
Barnets hälsotillstånd
Anlitad vårdcentral:
Sjukdom eller funktionsnedsättning Vad?
Behandlande läkare
Avvikelser i syn, hörsel eller tal
Vad?
Allergi
Vad?
Behov av alternativ kost
Särskilda vanor eller behov
Vad?
Övrigt
Vårdnadshavares namnteckning
Vårdnadshavares namnteckning
Sätt kryss för det du samtycker till
Får åka bil med personal utan barnstol
Får åka bil med personal med barnstol
Får åka bil med annan förälder