Kontrollplan/Utförandeintyg vid anläggande av avloppsanordning

Kontrollplan/Utförandeintyg vid anläggande av avloppsanordning
Fastighetsbeteckning
Diarienummer
Sökande
Antal hushåll
Fastighets-/Anläggningsägare (om annan än sökande)
Anslutna enheter:  WC  BDT (Bad Disk Tvätt)
st
Entreprenör
Ansvarig utförare
Postadress
Telefon/Mobil
OBS! Vid denna symbol ska momentet fotodokumenteras i förekommande fall.
Rörledningar
 Rörledningarna lagda fackmannamässigt
 Täta rörledningar från byggnad ligger i
avseende storlek, material, lutning, täthet
sand så att sättningar förhindras
osv. 
Slamavskiljare
 Cement
Volym
m3
 Befintlig
 Plast
 Ny
 T- rör på utloppsledning
 Annat
FördelningsPumpbrunn
 Täta röranslutningar
brunn
 Ja
Volym
. m3
 Tät botten
 Nej
 Justerbart utlopp
Infiltration
 Tvättad makadam
 Schaktbotten är ej packad eller utslätad
 Natursingel
Antal spridningsledningar
st
 Geotextil över spridarledning
Läggningsdjup spridningsledningar
. cm
 Moduler, fabrikat
under markyta
Antal
. st
 Avvägning av spridningsledningar
 Förstärkningslager
cm
till 5-10 ‰
 Avslut med luftning
Markbädd
Total infiltrationsyta
Typ av material
 Upplyft infiltration
 Tätade väggar
. m2
Antal spridningsledningar ……. st
 Avslut med luftning
 Avvägning av spridningsledningar
till 5-10 ‰




Antal uppsamlingsledningar
 Avslut med luftning
 Moduler, fabrikat
Total markbäddsyta
st
Tvättad makadam
Natursingel
Geotextil över spridningsledning
Antal
st
 Provtagningsbrunn
m2
Typ av övergångslager
Typ av markbäddssand
Lagrets tjocklek,
Markbädd är utförd med tätskikt
cm
Lagrets tjocklek,
cm
Uppgifterna på denna blankett kommer att databehandlas. Genom att signera blanketten godkänner jag det.
Postadress
Besöksadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
[email protected]
Version januari 2015
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380- 183 93
452-8519
212000-0548
Minireningsverk
alla moment
Fabrikat
Serviceavtal tecknat med:
Efterpolering består av
m2
Yta
Sluten tank
 Tanken är förankrad
 Nivålarm är inkopplat, typ
Anslutna enheter:
 WC
 BDT (Bad Disk Tvätt)
 Urin från urinseparerande toalett
Annan
anordning
Volym
.
m3

Skyddsavstånd
 Inte påträffat grundvatten
 Påträffat grundvatten på
 Inte påträffat berg
 Påträffat berg på
Avstånd till egen vattentäkt
meter djup
meter djup
meter
Avstånd till närmsta grannes vattentäkt
meter
Avloppsanordningen (mer än ett alternativ kan vara aktuellt att fylla i)
 är utförd helt enligt insänd anmälan/ansökan och meddelat beslut
 är utförd helt enligt läggningshänvisningar från tillverkaren
 avviker från anmälan/ansökan eller meddelat beslut på följande punkter:
(vilket ska godkännas av handläggande miljöinspektör)
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Bifogas:
Anläggningen färdigställd
 Fotodokumentation
 Reviderad situationsplan
Datum:
.
Härmed intygas att anordningen är utförd i enlighet med Naturvårdsverkets Allmänna Råd (NSF 2006:7)
Entreprenörens underskrift:
Datum
……………………………………
Underskrift
………………………………..
Firmanamn
Jag har tagit del av ovanstående
……………………………………………………..
Datum
Sökandes/Fastighetsägares underskrift
Uppgifterna på denna blankett kommer att databehandlas. Genom att signera blanketten godkänner jag det.
Postadress
Besöksadress
Telefon (v)
Telefax
Bankgiro
Org. nr.
E-postadress
571 80 Nässjö
[email protected]
Version januari 2015
Kyrkogatan 2A
0380-51 80 00
0380- 183 93
452-8519
212000-0548