Rekommenderade läkemedel 2015

Transcription

REKOMMENDERADE
LÄKEMEDEL 2015
REKOMMENDATIONER OCH KOMMENTARER,
FÖRORD, LEVNADSVANOR, MILJÖ,
SAMVERKANSREGLER, CC LÄKEMEDEL,
DOSREKOMMENDATIONER
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN REGION KRONOBERG
Rekommenderade
Läkemedel 2015
Rekommendationer och kommentarer,
förordlevnadsvanor, miljö, samverkansregler, CC
läkemedel, dosrekommendationer
Läkemedelskommittén Region Kronoberg (LLK)
2015-01-01
Sammanställning och kommentarer till rekommenderade läkemedel 2015 samt dokument av
allmän karaktär vad gäller läkemedel. Innehåller även länkar och hänvisningar till val av
läkemedel. Riktlinjer finns på web under medicinska riktlinjer. Dokument om Läkemedel
finns under rubriken Läkemedel www5.ltkronoberg.se/HoS/HoS-personal/Lakemedel/
Läkemedel 2015, Region Kronoberg
Innehållsförteckning
Förord Läkemedel 2015 .................................................................................................................... 7
Läkemedelskommittén, medicinska kommittén, läkemedelsenheten. ......................... 7
Målsättning ................................................................................................................................... 7
Förskrivaransvar......................................................................................................................... 7
Miljö och läkemedel ................................................................................................................... 7
Äldre och läkemedel .................................................................................................................. 8
Läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelse ............................................................. 8
Kostnadsansvar läkemedel...................................................................................................... 9
Tobaksbruk ................................................................................................................................ 11
Riskbruk av alkohol ................................................................................................................. 11
Otillräcklig fysisk aktivitet ...................................................................................................... 11
Ohälsosamma matvanor......................................................................................................... 12
Långvarig stress ....................................................................................................................... 12
Cambio Cosmic och Läkemedel 2015 ......................................................................................... 14
SIL ................................................................................................................................................. 14
Rekommenderade läkemedel i Cambio Cosmic............................................................... 14
Förmåns- och prisuppgift....................................................................................................... 14
Ordinationsmallar ..................................................................................................................... 14
Dosexpedierade läkemedel, riktlinjer LLK ................................................................................. 15
Överenskommelse om samverkansregler ................................................................................. 16
Kort sammanfattning av överenskommelsen och lokal anpassning i Landstinget
Kronoberg................................................................................................................................... 16
Rekommenderade Läkemedel 2015............................................................................................. 19
Allergi .............................................................................................................................................. 19
Lokalbehandling ....................................................................................................................... 19
Systembehandling ................................................................................................................... 19
Diabetes .......................................................................................................................................... 20
Diabetes typ 2 ............................................................................................................................ 20
Diabetes typ 1 ............................................................................................................................ 21
Insuliner – preparat .................................................................................................................. 21
Blodsockerhöjande medel ..................................................................................................... 21
Frakturprevention - Osteoporos ............................................................................................... 22
Gynekologi ..................................................................................................................................... 24
Rikliga menstruationer ............................................................................................................ 24
Oregelbundna blödningar ...................................................................................................... 24
Mensförskjutning...................................................................................................................... 25
Dysmenorré ................................................................................................................................ 25
Atrofisk vaginit .......................................................................................................................... 25
Klimakteriebesvär..................................................................................................................... 25
Kolpit............................................................................................................................................ 25
Cervicit ........................................................................................................................................ 26
Premenstruellt syndrom (PMS)............................................................................................. 26
Graviditet ........................................................................................................................................ 27
Allergi........................................................................................................................................... 27
Astma ........................................................................................................................................... 27
Analgetika ................................................................................................................................... 27
Migrän .......................................................................................................................................... 27
Antiemetika ................................................................................................................................ 27
Depression ................................................................................................................................. 27
Hypertoni .................................................................................................................................... 28
Magsår och gastroesofageal refluxsjukdom ..................................................................... 28
Medel vid urinvägsinfektioner............................................................................................... 28
Reinfektionsprofylax UVI ........................................................................................................ 28
Övriga antibiotika ..................................................................................................................... 28
Hjärt- och kärlsjukdomar ............................................................................................................ 30
med Venös tromboembolism och Hemostatika ................................................................... 30
Hypertoni .................................................................................................................................... 30
Blodfettssänkande behandling ............................................................................................. 31
Förmaksflimmer/fladder ......................................................................................................... 31
Angina pectoris ......................................................................................................................... 31
Akuta koronara syndrom ........................................................................................................ 32
Hjärtinfarkt-sekundärprevention .......................................................................................... 32
Hjärtsvikt ..................................................................................................................................... 32
Symtomatisk ödembehandling vid hjärtsvikt ................................................................... 33
Ödembehandling vid venös insufficiens............................................................................ 33
TIA/Stroke-sekundärprevention............................................................................................ 33
Perifer kärlsjukdom .................................................................................................................. 33
Venös tromboembolism ......................................................................................................... 34
Hemostatika ............................................................................................................................... 34
Hormoner ........................................................................................................................................ 35
Kortikosteroider ........................................................................................................................ 35
Hypotyreos ................................................................................................................................. 35
Tyreotoxikos .............................................................................................................................. 35
Testosteronbrist hos män ...................................................................................................... 35
Hudsjukdomar ............................................................................................................................... 36
Eksem .......................................................................................................................................... 36
Psoriasis ..................................................................................................................................... 36
Mjälleksem.................................................................................................................................. 36
Rosacea....................................................................................................................................... 36
Mjukgörare ................................................................................................................................. 36
Svampinfektioner ..................................................................................................................... 37
Akne Behandlingsrekommendationer Läkemedelsverket 2014 .......................................................... 37
Impetigo ...................................................................................................................................... 37
Huvudlöss................................................................................................................................... 38
Skabb ........................................................................................................................................... 38
Infektionssjukdomar .................................................................................................................... 39
Influensa ..................................................................................................................................... 39
Akut mediaotit ........................................................................................................................... 39
Sinuit ............................................................................................................................................ 39
Faryngotonsillit orsakad av betahemolytiska streptokocker grupp A .............................. 39
Pneumoni Samhällsförvärvad ............................................................................................... 39
Exacerbation av kronisk bronkit och KOL......................................................................... 40
Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor ................................................................................. 40
Övre UVI hos kvinnor .............................................................................................................. 40
Afebril UVI hos män ................................................................................................................. 40
Febril UVI hos män ................................................................................................................... 40
Nedre UVI hos barn <12 år ..................................................................................................... 41
Övre UVI hos barn <12 år ....................................................................................................... 41
Erysipelas ................................................................................................................................... 41
Borreliainfektion ....................................................................................................................... 41
Mjukdelsinfektioner efter bett ............................................................................................... 41
Övriga hud- och mjukdelsinfektioner.................................................................................. 42
Clostridium difficile.................................................................................................................. 42
Candidainfektioner ................................................................................................................... 42
Genital klamydiainfektion....................................................................................................... 42
Herpesinfektioner ..................................................................................................................... 42
Springmask och spolmask .................................................................................................... 43
Impetigo ...................................................................................................................................... 43
Mag- och tarmsjukdomar ........................................................................................................... 44
Gastroesofageal reflux ............................................................................................................ 44
Dyspepsi ..................................................................................................................................... 44
Ulcus - Helicobacter pylori..................................................................................................... 44
Ulcus- NSAID-relaterat ............................................................................................................ 44
Antiemetika ................................................................................................................................ 44
Pankreasinsufficiens ............................................................................................................... 45
Laxantia ....................................................................................................................................... 45
Diarré ........................................................................................................................................... 45
Ulcerös kolit ............................................................................................................................... 46
Proktit .......................................................................................................................................... 46
Ändtarmsirritation (hemorrojder, fissurer, eksem) ......................................................... 46
Neurologi ........................................................................................................................................ 47
Migrän .......................................................................................................................................... 47
Epilepsi........................................................................................................................................ 47
Restless legs syndrom ........................................................................................................... 48
Parkinsons sjukdom ................................................................................................................ 48
Stroke, TIA .................................................................................................................................. 48
Obstruktiva lungsjukdomar ....................................................................................................... 49
Astma ........................................................................................................................................... 49
Pseudokrupp ............................................................................................................................. 49
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom – KOL............................................................................ 50
Palliativ vård .................................................................................................................................. 51
Smärta ......................................................................................................................................... 51
Illamående .................................................................................................................................. 51
Ångest ......................................................................................................................................... 51
Rosslighet................................................................................................................................... 51
Andnöd ........................................................................................................................................ 51
Psykiatri .......................................................................................................................................... 53
Psykiatri – allmänpsykiatri – (ej äldre) ................................................................................ 53
Sömnstörning ............................................................................................................................ 53
Tillfällig ångest .......................................................................................................................... 53
Ångestsyndrom......................................................................................................................... 53
Depression (unipolär) .............................................................................................................. 54
Alkoholberoende ...................................................................................................................... 54
Psykiatri – specialistpsykiatri ............................................................................................... 55
Psykos – schizofreni och liknande sjukdomar ................................................................. 55
ADHD hos vuxna....................................................................................................................... 55
Bipolär sjukdom ........................................................................................................................ 56
Barn och ungdomar, graviditet och amning ..................................................................... 56
Psykiatri – äldrepsykiatri ........................................................................................................ 56
Alzheimers sjukdom ................................................................................................................ 56
Depression - äldre .................................................................................................................... 57
Orostillstånd- äldre .................................................................................................................. 57
Sömnstörning- äldre ................................................................................................................ 57
Smärta ............................................................................................................................................. 59
Nociceptiv smärta..................................................................................................................... 59
Kortison för intra- och periartikulär injektion ................................................................... 61
Akut stensmärta ........................................................................................................................ 61
Neuropatisk smärta .................................................................................................................. 61
Gikt ............................................................................................................................................... 62
Fibromyalgi och annan långvarig smärta med inslag av central sensitisering ....... 62
Urologi och Inkontinens ............................................................................................................. 63
Benign prostatahyperplasi..................................................................................................... 63
Erektil dysfunktion ................................................................................................................... 63
Trängningsinkontinens/överaktiv blåsa ............................................................................. 63
Nocturn polyuri/nattlig enures .............................................................................................. 63
Ögonsjukdomar ............................................................................................................................ 64
Konjunktivit ................................................................................................................................ 64
Torra ögon .................................................................................................................................. 64
Svetsblänk .................................................................................................................................. 64
Främmande kropp (slipgrad) ................................................................................................. 64
ÖNH-sjukdomar med Munhålans sjukdomar ........................................................................ 65
Extern otit ................................................................................................................................... 65
Nässjukdomar ........................................................................................................................... 65
Munhålans sjukdomar ................................................................................................................. 65
Antibakteriella medel ............................................................................................................... 65
Antibiotikaprofylax ................................................................................................................... 65
Hematologi och koagulation.................................................................................................. 65
Karies ........................................................................................................................................... 65
Orala bakteriella infektioner .................................................................................................. 65
Orala candidainfektioner ........................................................................................................ 66
Medicinsk riktlinje Orala candidainfektioner Tandvårdens läkemedel ..................................................... 66
Orala virusinfektioner .............................................................................................................. 66
Medicinsk riktlinje Virushämmande läkemedel i munhålan .................................................................... 66
Övrigt ............................................................................................................................................... 67
Anemier ........................................................................................................................................... 67
Obesitas .......................................................................................................................................... 67
Tobaksavvänjning ........................................................................................................................ 68
Vitaminer ......................................................................................................................................... 68
D-vitamin ..................................................................................................................................... 68
B-vitamin ..................................................................................................................................... 69
Förord Läkemedel 2015
Läkemedel 2015 är en sammanställning över LRK:s rekommendationer för läkemedel och hjälpmedel,
jourläkemedel och läkemedelsanvändning i kommunal hälso- och sjukvård mm. Underlaget har
utarbetats av medicinska grupper och arbetsgrupper. Vid gruppernas arbete har hänsyn tagits till ett
flertal variabler såsom medicinsk ändamålsenlighet, levnadsvanor och andra icke-farmakologiska
åtgärder, terapitradition, ekonomiska konsekvenser av lagda förslag, hälsoekonomi, miljöaspekter,
äldre och jämlik vård. Medicinska riktlinjer för behandling finns på Regionens hemsida.
Målgrupp för rekommendationerna är förskrivare av läkemedel samt övriga som arbetar med
läkemedel.
Läkemedel 2015 finns som helhet på webben. Förkortade versioner med rekommendationerna trycks i
fickversion och skrivbordsunderlägg. Uppdaterade listor med utbytbara läkemedel trycks även.
Läkemedelskommitténs rekommendationer skall ses som rådgivande och bör i normalfallet följas om
inte skäl för undantag finns. Rekommendationerna rör framförallt basläkemedel och är grupperade
efter terapiområde. Rekommendationerna tar för varje indikation ofta med endast ett preparat av flera
likvärdiga alternativ.
Vi har valt att göra en kortfattad rekommendation och hänvisar för översiktliga sammanställningar till
Läkemedelsboken och FASUT 3 samt inlagda länkar till externa och i vissa fall endast interna sidor.
Läkemedel 2015 har fastställts av medicinska kommittén/läkemedelskommittén 2 december 2014.
Läkemedelskommittén, medicinska kommittén, läkemedelsenheten.
Medicinska kommittén/läkemedelskommittén är landstingets expertorgan för medicinska frågor
inklusive läkemedelsfrågor. Läkemedelsfrågor hanteras fortlöpande av LRKs arbetsutskott, LRKau
och av beredningsgrupp läkemedel motsvarande medicinsk grupp till
medicinska/läkemedelskommittén.
Frågor av linjeorganisationskaraktär handläggs huvudsakligen av Läkemedelsenheten.
Läkemedelsenhetens uppgift är att övergripande ansvara för landstingets läkemedelsförsörjning samt
att vara en resurs för landstingsledningen, läkemedelskommittén och den medicinska kommittén i
läkemedelsfrågor.
Medlemmar i Kommittén framgår av hemsidan länk Läkemedelskommittén.
Målsättning
Målsättningen för läkemedelsrekommendationerna är att ge stöd till bästa möjliga
läkemedelsbehandling med rätt indikation med så få biverkningar som möjligt till rätt patienter och
med mest kostnadseffektiva läkemedel.
Förskrivaransvar
Den gemensamma läkemedelslistan i Cambio Cosmic ger stora möjligheter till helhetsbedömning av
patientens samlade läkemedelsordination. För att detta ska fungera krävs att den enskilde förskrivaren
tar ansvar, stämmer av ordinationer och uppdaterar. Inaktuella ordinationer tas bort.
LOK-Nätverk för Sveriges Läkemedelskommittéers och Läkarförbundets dokument om ansvar för den
samlade läkemedelslistan 2014 har antagits av MK/LLK. Se Läkemedelskommittéens hemsida.
Miljö och läkemedel
LRK:s målsättning är att i ökande grad ta hänsyn även till läkemedlens miljöaspekter. I några fall finns
skrivna kommentarer om miljöaspekter i årets rekommendation. Avgörande är att det tas fram
nationella kunskapskällor och transparanta miljöbedömningar för olika läkemedel.
Äldre och läkemedel
Allt större möjligheter till behandling och fler läkemedel som används för att minska risk för sjukdom
har gjort att det totala antalet läkemedel som en sjuk äldre människa ordineras uppgår till allt fler och
det finns uppgifter att antalet har fördubblats de senaste 20 åren.
Olika specialiteters ambitioner om bästa möjliga vård av sjukdom och systematisk uppföljning med
kvalitetsregister som följer upp hur många som får behandling bidrar till detta. Det är vårdgivarens
ansvar att personella resurser avsätts för att göra en sammanvägd bedömning av patientens
medicinering och att det fortlöpande görs bedömningar för att ge rätt läkemedel. Ett verktyg som
används är systematiska läkemedelsgenomgångar med samtidig utbildning även till personal.
Helhetsbedömning måste dock även göras fortlöpande när patienten träffar sin ordinarie läkare eller
läggs in på sjukhus.
Uppföljning i öppna jämförelser visar att Kronoberg ligger jämförelsevis högt i andelen med fler än 10
läkemedel och att variationen är påtagligt stor mellan vårdvalsenheterna. Dock ligger vi vad gäller
jämförelsen om totalmängd läkemedel mätt som DDD (daglig definierad dygnsdos) till dem över 80 år
lägre än riket talande för att doserna anpassats till den äldres förmåga till läkemedelsomsättning. Vi
uppnår även goda resultat vad gäller undvikande av allvarliga interaktioner och användning av
olämpliga läkemedel.
Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre är grannlaga och kräver individuella överväganden.
Stöd finns att hämta i skrift framtagen av det regionala läkemedelsrådet Uppsala-Örebro,
Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre 2014
Läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelse
LRK hemsida
Under 2012 har Socialstyrelsen (SOSFS 2012:9) kompletterat föreskrift om läkemedelshantering
gällande enkel läkemedelsgenomgång, fördjupad läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse.
Införande har skett under 2013 i Kronoberg. Riktlinjer härför är antagna i medicinska
kommittén/läkemedelskommittén 130108 samt i landstingets ledningsgrupp 130109. I korthet
sammanfattas de enligt följande.
Ansvarsfördelning:
• Verksamhetschefen är ansvarig för att denna riktlinje följs på vårdenheten.
• Läkaren ansvarar för genomförandet.
Enkel läkemedelsgenomgång är en kartläggning av patientens ordinerade och använda läkemedel
och är grunden för en korrekt och uppdaterad läkemedelslista. Denna skall erbjudas till patienter som
är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel vid
• besök hos läkare i öppenvård
• inskrivning i slutenvård
• påbörjad hemsjukvård
• inflyttning i annan boendeform, ex särskilt boende
Behandlingsansvarig läkare är ansvarig för att en enkel läkemedelsgenomgång genomförs och
dokumenteras. Patienter med pågående hemsjukvård eller särskilt boende ska erbjudas en enkel
läkemedelsgenomgång årligen.
Enkel läkemedelsgenomgång skall kunna göras på alla enheter.
Fördjupad läkemedelsgenomgång är ett arbetssätt för att systematiskt analysera, ompröva och följa
upp en patients läkemedelsanvändning utifrån hans/hennes hälsotillstånd
En fördjupad läkemedelsgenomgång ska göras när en patient som efter en förenklad
läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller då det finns misstanke om
sådana problem.
Behandlingsansvarig läkare är ansvarig för att en fördjupad läkemedelsgenomgång genomförs och
dokumenteras. Behandlingsansvarig läkare ska vid behov samarbeta med andra läkare, apotekare,
sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal.
Läkemedelsberättelse är en beskrivning av vilka förändringar som gjorts och varför i patientens
läkemedelsbehandling i samband med ett slutenvårdstillfälle. Läkaren ska alltid skriva en
läkemedelsberättelse när patienten skrivs ut från sluten vård.
Utskriven läkemedelslista.
Patienten ska alltid erhålla en uppdaterad utskriven aktuell läkemedelslista från Cambio Cosmic
respektive Pascal när patienten skrivs ut från vårdavdelning, och i öppenvård vid nyförskrivning av
läkemedel och vid läkemedelsförändringar samt om patienten har ≥5 läkemedel.
Kostnadsansvar läkemedel
Primärvården har ett ekonomiskt ansvar för allmänläkemedel för patienter listade på sin vårdcentral
oavsett förskrivare. Klinikläkemedlens kostnad belastar den klinik där dessa har förskrivits. Ansvar för
kostnaden för klinikläkemedel förskrivna utanför klinikerna fördelas enligt lista till de olika
centrumen.
LRKau har som uppdrag att fortlöpande definiera en lista på allmän- och klinikläkemedel. länk
sammanställningen
Levnadsvanor – rekommendationer
Uppdaterad information och aktuella länkar hittar du i nedan länk.
Medicinska riktlinjer Levnadsvanor
Våra levnadsvanor har betydelse för hälsan. Hur stor betydelse levnadsvanor har i relation till andra
faktorer varierar. Levnadsvanorna är dock möjliga att påverka och förändra i motsats till faktorer som
kön, ålder och arvsanlag. Ohälsosamma levnadsvanor samvarierar med varandra och har också ett
starkt samband med socioekonomiska faktorer. Landstingets folkhälsorapport ’Hälsa på lika villkor
från 2009’ visar att hälsan i Kronobergs län i stort är mycket bra liksom i Sverige totalt.
Under 2014 kommer en ny länsrapport att presenteras.
Rapport Kronoberg 2009
Nationella rapporter visar att folkhälsan i Sverige utvecklas positivt för befolkningen som helhet, men
att skillnader mellan grupper ökar.
Folkhälsan i Sverige 2014
Att motivera och hjälpa människor erbjuda stöd till människor till en hållbar förändring av
levnadsvanor är en angelägen uppgift för hälso- och sjukvården. Det kan vara i främjande och
förebyggande syfte eller som behandling. Icke-farmakologisk behandling i form av förändring av
levnadsvanor är förstahandsbehandling vid många sjukdomstillstånd. Ofta behövs även verktyg som
stärker den enskildes motivation, empowerment och tillit till egen förmåga. Ett verktyg är metoden
’Motiverande Samtal (MI)’ som Landstinget Kronoberg kontinuerligt erbjuder utbildningar i. Genom
folkhälsoenheten erbjuds också andra utbildningar inom området, liksom verktyg för kartläggning och
material till patienter.
Fortbildning hälsa och levnadsvanor
Verktyg och material
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder gällande tobak, riskbruk
av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor finns sedan november 2011.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
Målgrupp för riktlinjerna är vuxna, samt ungdomar under 18 år som röker. Riktlinjerna behandlar
också ett antal tillstånd eller situationer där den ohälsosamma levnadsvanan är förknippad med
särskild risk: inför operation, vid graviditet, vid amning och när man är förälder; vid biomedicinska
förändringar eller sjukdomar (t.ex. högt blodtryck, fetma och diabetes).
Landstinget har utifrån detta tagit fram lokala medicinska riktlinjer.
De rekommenderade åtgärderna är uppdelade i tre nivåer av rådgivning, med syfte att stödja en
beteendeförändring:
Enkla råd
Information och korta, standardiserade råd eller rekommendationer (inte likställt med att ställa frågor
om levnadsvanor). Eventuell komplettering med skriftlig information.
Rådgivande samtal
Dialog mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patient.
Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer med mera.
Eventuell komplettering med olika verktyg och hjälpmedel samt med särskild uppföljning.
Kan inkludera motiverande strategier.
Kvalificerat rådgivande samtal
Dialog mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patient.
Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer med mera.
Eventuell komplettering med olika verktyg och hjälpmedel samt med särskild uppföljning.
Kan inkludera motiverande strategier.
Vanligen teoribaserat eller strukturerat.
Personal med utbildning i den metod som används.
Tobaksbruk
Tobak är den största enskilda riskfaktorn för sjukdom och för tidig död. Det är aldrig för sent att sluta
röka!
För patienter med tobaksbruk rekommenderar Socialstyrelsen ’Kvalificerat rådgivande samtal’, vilket i
Landstinget Kronoberg innebär att patienten ska erbjudas kontakt med tobaksavvänjare.
Medicinsk riktlinje Tobak
Även ett kort samtal om tobaksbruk kan dock vara mycket kostnadseffektivt. Fråga om patienten
någon gång använt tobak och journalför tobaksvanor. Fråga vid tobaksbruk om patienten vill sluta.
Erbjud stöd för tobaksavvänjning. Möjlighet att hänvisa till tobaksavvänjare som finns på samtliga
vårdcentraler och sjukhusen i Växjö och i Ljungby.
Tobaksavvänjare i Landstinget Kronoberg
Ett alternativ är att hänvisa till ett nationellt telefonstöd, där hjälp erbjuds via telefon 020-84 00 00.
Sluta-röka-linjen
Inom ramen för cancerstrategi-arbetet har en medicinsk riktlinje utarbetats för tobaksfrihet i samband
med operation. I riktlinjerna rekommenderas tobaksuppehåll i samband med alla operativa ingrepp.
Vid vissa typer av operationer såsom höft- och knäproteser, ryggoperationer, fetmaoperationer,
kärloperationer samt viss plastikkirurgi krävs att patienten ska göra ett rökuppehåll två månader före
och två månader efter operation. Alla patienter ska erbjudas remiss till tobaksavvänjare på sjukhusen
eller till vårdcentralen för hjälp och stöd att bli tobaksfri. Tobaksavvänjarna kan även erbjuda gratis
nikotinläkemedel i kombination med samtalsstöd under en månad, detta bekostas av kirurgcentrum.
Sjukhusens mottagningar och avdelningar har möjlighet att erbjuda ett nikotinläkemedelskit till
berörda patienter.
Medicinsk riktlinje Tobaksfri i samband med operation
Riskbruk av alkohol
Dryckesmönster, kön, ålder och individuell känslighet har stor betydelse för risken att utveckla ett
riskbruk. Vuxna med riskbruk av alkohol har kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och
förtida död.
För patienter med riskbruk rekommenderar Socialstyrelsen ’Rådgivande samtal’ utom vid tillstånd
med högt blodtryck då ’Kvalificerat rådgivande samtal’ krävs.
(Medicinsk riktlinje Alkohol färdigställs under december 2014)
För att beräkna alkoholkonsumtion används begreppet standardglas. Ett standardglas motsvarar 4 cl
sprit, 50 cl folköl, 33 cl starköl/cider/alkoläsk, 12-15 cl vin eller 8 cl starkvin.
Definitionen av riskbruk är:
Fler än 14 standardglas/vecka för män och fler än 9 standardglas/vecka för kvinnor eller
intensivkonsumtion fler än 4 standardglas för män och fler än 3 standardglas för kvinnor vid ett och
samma tillfälle.
AUDIT-formulär för kartläggning av alkoholbruk, med en instruktion gällande tolkning, finns i
blankettarkivet i Cambio Cosmic. Under sökordet ’Alkohol- Audit’ kan poängen dokumenteras.
Rådgivande samtal om alkohol bör i första hand ske i det ordinarie patientmötet, men Navet finns som
en resursenhet för fortsatt hjälp och stöd.
Navet
Det finns även möjlighet för patienter att få information och råd via nationella stödfunktioner.
Alkohollinjen
Alkoholhjälpen
Alkoholprofilen
Otillräcklig fysisk aktivitet
Det är väl belagt att fysisk aktivitet kan och bör användas i sjukdomsprevention och
sjukdomsbehandling.
För patienter med otillräcklig fysisk aktivitet rekommenderar Socialstyrelsen ’Rådgivande samtal med
tillägg av antingen skriftlig ordination av fysisk aktivitet (FaR) eller stegräknare eller särskild
uppföljning.’ För vuxna med diabetes och otillräcklig fysisk aktivitet är rekommendationen
’Kvalificerat rådgivande samtal’.
Medicinsk riktlinje Fysisk aktivitet 2014
Den allmänna rekommendationen är att alla individer bör vara fysiskt aktiva motsvarande minst 150
minuter per vecka. Intensiteten bör vara måttlig, motsvarande rask promenad. Alternativt 75 minuter
per vecka med hög intensitet. Specifika rekommendationer om dosering finns i FYSS 2008.
FYSS
Rådgivande samtal om alkohol bör i första hand ske i det ordinarie patientmötet. All legitimerad
personal kan förskriva fysisk aktivitet på recept, FaR. Receptet och det medföljande brevet med
kontaktuppgifter till receptmottagare ligger i Cosmic under blanketter. Landstinget har
länsövergripande receptmottagare som patienter kan vända sig till med sitt recept. Receptmottagarna
lotsar till adekvat fysisk aktivitet och erbjuder uppföljning upp till ett år.
FaR
Ohälsosamma matvanor
De Nordiska näringsrekommendationerna (NNR) handlar om hur barn, vuxna och gamla ska äta för att
må bra på både kort och lång sikt. NNR fokuserar på helheten i kosten, det vill säga vilka kostmönster,
som är hälsosamma. Det är också mer fokus på kvalitet än kvantitet när det gäller kolhydrat och fett.
Det finns angivelser om vilken mängd av olika näringsämnen, exempelvis vitaminer, mineraler och
protein, som främjar hälsan på både kort och lång sikt. Ohälsosamma matvanor korrelerar med flera
olika sjukdomstillstånd.
Mat och näring - stöd till vården
För patienter med ohälsosamma matvanor rekommenderar Socialstyrelsen ’Kvalificerat rådgivande
samtal’.
(Medicinsk riktlinje Mat är under uppbyggnad)
Landstingets stöd till personer med ohälsosamma matvanor är under utveckling. Vid sjukdom kan
remiss skickas till dietist.
Den nationella vägledningen ’Kost vid diabetes’ presenterar fyra alternativa kosttyper.
Kost vid diabetes
Riskbedömning av malnutrition finns beskrivet i Cambio Cosmic, under ’Anamnes – Levnadsvanor’.
I Cambio Cosmic finns också mallar för nutritionsbedömning i linje med Senior alert.
Socialstyrelsens föreskrifter för att förebygga och behandla undernäring 2014
Senior alert
Långvarig stress
Långvarig stress är enligt WHO en av 2000-talets största utmaningar. Psykosocialt framkallade
stressreaktioner kan leda till kroppsliga funktionsrubbningar och även skador i organstrukturen. Detta
gäller inte minst barn som befinner sig i belastande livssituationer. Långvarig stress korrelerar starkt
med flera av de stora folksjukdomarna, t.ex. utveckling av ischemisk hjärtsjukdom. Stressrelaterade
beteenden hänger också ofta samman med ohälsosamma levnadsvanor. Sömnproblem utgör sannolikt
en viktig del i stressens långsiktiga konsekvenser.
Det pågår mycket forskning om stressens betydelse för hälso- och sjukdomsutveckling. Aktuell
forskning belyser även frågor om hur vården kan arrangeras så att patienters stressnivåer sänks för
bättre effekt av åtgärder.
Centrum för personcentrerad vård/forskning (Göteborgs universitet)
Stressforskningsinstitutet/forskning (Stockholms universitet)
Inom primärvårdsrehab/psykosocial resurs erbjuds stöd för bl.a. stresshantering och sömnsvårigheter.
Stöd inom primärvårdsrehab
Pedagogiskt material som kan användas vid sömnproblem och annan stressrelaterad problematik finns
att beställas.
Det goda livet - foldrar
Ytterligare information och referenslista finns på 1177. 1177 - Stress
Miljö och läkemedel
Läkemedel är avsedda för att diagnostisera, förebygga, lindra eller bota sjukdomar hos människan. Vid
val av läkemedelsbehandling ska de gynnsamma hälsoeffekterna överskrida risken för biverkan, för
individen men även långsiktigt för samhället och miljön.
Många läkemedel utsöndras via urinen i oförändrat skick eller som metaboliter. Avloppsreningsverken
är inte anpassade för att bryta ned läkemedelsrester. Läkemedelsrester påträffas idag i dricksvatten och
avloppsvatten. Läkemedel är ofta anpassade för att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför
finnas kvar i miljön under lång tid. Kinoloner och östrogener är exempel på läkemedel med
miljöpåverkan. Spridning av antibiotika kan orsaka resistensutveckling hos bakterier. Vid vissa
produktionsanläggningar för läkemedel i andra länder har höga halter av läkemedelssubstanser hittats i
närmiljön.
Kunskapen om hur ekosystem och människors hälsa långsiktigt påverkas av läkemedelsrester i miljön
är idag begränsad och mängden läkemedel som når miljön behöver minskas.
Läkemedelsanvändningen styrs av många faktorer. Läkemedelskommittén har som mål att verka för
en rationell läkemedelsanvändning med vilket vi bl.a. menar att läkemedlen skall ge största möjliga
nytta med så få biverkningar som möjligt och till lägsta möjliga kostnad. Vi tar i våra
rekommendationer av läkemedel och terapier även miljöhänsyn vid läkemedelsval. Detta innebär att
vid en i övrigt likvärdig behandling, skall det miljövänligare alternativet väljas. Vid skillnad i
kostnader måste en bedömning göras av läkemedlets risk för miljön och vinsten av att välja det mer
miljövänliga alternativet.
Vad kan du som förskrivare göra för att minska läkemedels miljöpåverkan?
•
•
•
•
•
•
•
Följ läkemedelskommitténs rekommendationer om egenbehandling och läkemedelsval.
Vid flera vanliga diagnoser kan icke-farmakologiska metoder både förebygga och utgöra
effektiva alternativ eller komplement till läkemedelsbehandling, t.ex. rökstopp och fysisk
aktivitet, se Levnadsvanor.
Gå igenom och omvärdera patientens totala läkemedelsanvändning.
Uppdatera och skriv ut läkemedelslista regelbundet.
Du kan kontrollera om något av just de läkemedel du förskriver har särskilt stor miljöpåverkan
i janusinfo eller FASS. Antibiotika och könshormoner har stor miljöbelastning.
Skriv ut startförpackning vid början av långtidsbehandling.
Undvik stor förpackning av smärtlindrande läkemedel om de förskrivs för tillfällig smärta.
Informera patienter om att överblivna läkemedel lämnas in till apotek. Detta gäller även
förbrukade östrogenplåster och östrogenringar. Överblivna läkemedel ska absolut inte kastas i
toalett eller i avloppssystem.
Mer information om läkemedels miljöpåverkan:
www.janusinfo.se/miljo www.fass.se www.sll.se/miljo www.lakemedelsverket.se
Cambio Cosmic och Läkemedel 2015
SIL
SIL (Svensk informationsdatabas för läkemedel) är en nationell databas som tillhandahåller
kvalitetssäkrad läkemedelsinformation. Från SIL hämtar Cambio Cosmic bland annat varuregister för
läkemedel och uppgifter om rekommenderade läkemedel (SIL-Rekord). Uppdatering av informationen
sker en gång i veckan. En stor del av informationen i SIL finns tillgängligt via SIL Online - en webbbaserad tjänst som möjliggör tillgång till uppdaterad läkemedelsinformation för såväl sjukvården som
läkemedelsindustrin och allmänheten.
Interaktionskällan som Cambio Cosmic hämtar från SIL bygger på SFINX (Swedish Finnish
Interaction X-referencing). Sfinx omfattar alla substanser som är godkända i Sverige och/eller Finland.
Syftet är att inkludera alla kliniskt relevanta farmakokinetiska interaktioner som är dokumenterade i
vetenskaplig litteratur, omnämnda i produktresuméerna eller som kan förutses utifrån läkemedlens
omsättning och utsöndring
Pascals ordinationsverktyg
Pascal ordinationsverktyg används för förskrivning till patienter med dosexpedierade läkemedel.
Information om Pascal hittar du på hemsidan.
Rekommenderade läkemedel i Cambio Cosmic
Rekommenderade läkemedel visas i Cambio Cosmic. Rekommendationsnivån (1: a hand etc.) visas
tillsammans med indikation och/eller terapigrupp samt eventuella kommentarer.
Rekommenderade/upphandlade läkemedel markeras med fyllda gröna ringar.
Läkemedel som inte rekommenderas att användas markeras med röda kryss, se förteckning på LRK:s
hemsida.
Förmåns- och prisuppgift
Information från SIL visar TLV:s förmånsbegränsningar och prisuppgifter. I de fall priset i Cosmics
receptmodul visar 00.00 kr innebär detta att läkemedlet/förpackningen inte omfattas av
läkemedelsförmånen och fri prissättning gäller. Undantag från detta kan gälla för vissa
extemporeläkemedel.
Ordinationsmallar
Ordinationsmallar förenklar ny ordination av läkemedel i Cambio Cosmic. De flesta
rekommenderade/upphandlade läkemedel som används i öppen och sluten vård kan
förskrivas/ordineras med hjälp av mall.
De regiongemensamma ordinationsmallarna finns under rubriken Region Kronoberg.
Ordinationsmallarna fastställs och underhålls av en mallgrupp i Regionen i samråd med de medicinska
grupperna inom respektive område. Mallgruppen består av representanter från LLK och
Förvaltningsgrupp Läkemedel i Cambio Cosmic.
Klinikmallar används för läkemedel som inte har allmänt intresse men som frekvent ordineras på
klinik eller motsvarande. Mallarna tas fram av kliniken i samråd med Regionens mallgrupp.
Regelbunden uppdatering krävs. Klinikmallar kan i vissa fall anpassas för speciella vårdprocesser.
Nedanstående riktlinjer är under omarbetning och komplettering väntas fastställas 2015.
Dosexpedierade läkemedel, riktlinjer LLK
Dosexpedition av läkemedel innebär en möjlighet för vissa patienter samt för kommunal sjukvård att
förenkla läkemedelshanteringen.
Dosexpediering innebär dock även risksituationer. Vid vårdens gränsövergångar föreligger en särskild
risk för att olikheter i Cambio Cosmics läkemedelsmodul och dosreceptet medför en
patientsäkerhetsrisk varför extra noga kontroll måste ske i dessa situationer.
Detta innebär initialt ett merarbete som alla läkare måste hjälpas åt att dela på. I gengäld får vi en mer
patientsäker läkemedelshantering.
Ett grundläggande problem är att det för närvarande inte finns någon kommunikation mellan Cambio
Cosmic och dosexpedierade läkemedel.
Pascal kan nås direkt via Cambio Cosmics läkemedelsmodul.
Rutiner vid utskrivning av patient med Dosdispensering från slutenvård finns på Läkemedelskommitténs
hemsida
Följande gäller:
•
•
•
•
•
•
Efter samråd är det läkaren som beslutar om patienten ska ha dosexpedierade läkemedel.
När en patient har Dosdispensering ska detta markeras i kryssrutan i Cambio Cosmics
läkemedelsmodul samt ”ApoDos” skrivas in som egendefinierat läkemedel.
När patienten vårdas i slutenvård är läkemedelslistan i Cambio Cosmic giltig
ordinationshandling och när patienten vårdas utanför sjukhus är dosreceptlistan giltig
ordinationshandling.
Dosreceptlistan är giltig när dosapoteket godkänt ordinationen.
Vid inläggning till och utskrivning från slutenvård ska listorna göras lika av inläggande
respektive utskrivande läkare.
Alla läkemedelsförändringar ska journalföras. Detta görs enklast i läkemedelsmodulen i Cambio
Cosmic. Förändringar i dosreceptet är inte spårbara och utgör ej journaldokumentation. Vid
årsförnyelse av dosrecept ska innehållet dokumenteras, enklast görs detta i Cambio Cosmics
läkemedelsmodul.
Beslut i Läkemedelskommittén 111206.
Utarbetat av: Arbetsgrupp Dosreceptsriktlinjer
Styrbjörn Östberg, chefsläkare, medicinsk rådgivare
Pär Lindgren, bitr chefsläkare, patientsäkerhetsansvarig
Olof Cronberg, chefläkare primärvården
Per-Henrik Nilsson, chef medicincentrum
Katarina Hedin, ordf medicinska kommittén
Pia Törndahl, apotekare läkemedelskommittén
Stephan Quittenbaum, ordf läkemedelskommittén
Förkortat och uppdaterat med anledning av Pascals införande under 2012, 130107 Stephan Quittenbaum
Överenskommelse om samverkansregler
för den offentligt finansierade sjukvården, läkemedelsindustrin,
medicintekniska industrin och laboratorietekniska industrin.
Länk SKL samverkansreglerna
Överenskommelsen gäller i Landstinget Kronoberg enligt beslut landstingsstyrelsen140128
Kort sammanfattning av överenskommelsen och lokal anpassning i
Landstinget Kronoberg
Gäller alla medarbetare
Skall från sjukvården tillämpas mot alla företag
Grundläggande principer sammanfattas under rubrikerna
 Nyttoprincipen
 Transparensprincipen
 Proportionalitetsprincipen
 Måttfullhetsprincipen
 Dokumentationsprincipen
Produktinformation
Inbjudan skickas till verksamhetschef och kopia kan skickas till relevanta medarbetare.
Verksamhetschefen ska godkänna deltagande. Produktinformationen ska företrädesvis ske på
arbetsplats och arbetstid.
Sammankomster arrangerade av eller i samarbete med industrin
Industrin kan själva, eller i samarbete med vården eller tredje part, arrangera, bekosta och stå som
avsändare för sammankomster riktade till medarbetare i hälso- och sjukvården. Det vetenskapliga och
yrkesinriktade programmet ska utgöra den dominerande delen av och vara syftet med
sammankomsten.
Inbjudan skall alltid skickas till berörd verksamhetschef och läkemedelskommittén.
Den medarbetare som deltar i sammankomst ansvarar för att arbetsgivarens godkännande är inhämtat.
Godkännande av verksamhetschefen krävs. För verksamhetschef beslutar centrumchef.
Resor och logi får inte bekostas av industrin, eller begäras av enskilda deltagare.
Sammankomster arrangerade av hälso- och sjukvården eller av tredje part
Det vetenskapliga och yrkesinriktade programmet ska utgöra den dominerande delen och vara syfte
med sammankomsten för att industrin ska ha möjlighet att delta som sponsor.
Med sponsring menas ekonomiskt stöd och innefattar en marknadsmässig motprestation såsom tex
utställningsplats eller annan exponering.
Sponsring ska enbart täcka skäliga faktiska kostnader för den yrkesmässiga delen av sammankomsten.
Sponsring av ordinarie verksamhet och interna aktiviteter får inte förekomma.
Resor och logi får inte bekostas av industrin, eller begäras av enskilda deltagare.
Advisory boards
Medverkan i Advisory board är ett uppdrag där industrin engagerar och arvoderar medarbetare i hälsooch sjukvården för att ge oberoende råd och bidra med kunskap inom ett särskilt område där
kunskapen inte kan erhållas inom företaget och företaget avser att vidta åtgärder utifrån den
information som inhämtas. Medverkan bör normalt vara uppdrag i tjänsten.
Medverkan kan innebära bisyssla samt en jävsproblematik som måste hanteras inom verksamheten.
Samarbetsprojekt mellan industri och sjukvård
Här avses samverkan i projektform i syfte att förbättra patientstöd, höja vårdkvalitet eller på annat sätt
öka patientnytta. Verksamhetschef ansvarar. Avtalet får inte innebära exklusivitet för enskilt företag
Det krävs transparens och tydliga avtal mellan företag och verksamhetschef.
Marknadsundersökningar
Syftet får inte vara att påverka respondent eller vara säljbefrämjande. Ersättningen begränsas till det
som är rimligt i förhållande till tidsinsatsen.
Upphandling
Ett oberoende förhållningssätt mellan parterna lyfts fram. När ett produktområde står under
upphandling ska kommunikation ske på sätt som överensstämmer med gällande
upphandlingsförfarande.
Stipendier kopplat till utbildning och forskning
Industrin kan finansiera här men det får inte användas för att ”kringgå intentionerna” med
överenskommelsen.
Landstinget Kronobergs regler grundar sig på det centrala avtalet med viss
lokal anpassning förtydligade nedan:
Regler för produktinformation och sammankomster.
 Verksamhetschefen godkänner medarbetares deltagande.
 Läkemedelsföretaget skall i god tid komma överens med verksamhetschef eller av denne utsedd
person om tid, plats och innehåll. Normalt skall produktinformation ske i grupp på personalens
arbetsplats under arbetstid. Enskild produktinformation får endast förekomma om särskilda skäl talar
emot gruppinformation och ska vara godkänd av verksamhetschef.
 Läkemedelsföretagens uppsökande verksamhet får inte ske som oanmälda besök utan endast efter
överenskommelse med verksamhetschef eller person som denne utser. På samma sätt handläggs
bokning av besök.
 Telefonkontakter med produktinformation eller bokning ska inte förekomma.
Advisory boards
 Centrumchef godkänner medarbetares deltagande.
 Medverkan bör normalt vara uppdrag i tjänsten.
 Medverkan kan innebära bisyssla samt en jävsproblematik som hanteras inom verksamheten.
 Uppdraget skall vara skriftligt överenskommet.
Regler för bisyssla
 Landstingsanställd föreläsare vid sammankomst skall ha godkännande av verksamhetschef.
Verksamhetschefens ansvar
Utifrån verksamhetens behov och den samlade bilden av medarbetarnas kompetens är det
verksamhetschefens ansvar att prioritera och bevilja utbildning. Står innehållet i produktinformation
eller sammankomst i överensstämmelse med den kompetensplan och de prioriteringar som gjorts med
berörd medarbetare kan verksamhetschefen tillstyrka deltagande, besluta om tjänstledighet och
förmåner under ledigheten. Verksamhetschef ska i övrigt främja den producentobundna informationen.
Läkemedelskommitténs ansvar
Läkemedelskommittén (LLK) har inte ansvar för att granska eller godkänna läkemedelsföretagens
erbjudanden om produktinformation eller innehåll i sammankomst.
Ledamot av MK/LLK får i egenskap av företrädare för LLK delta i av läkemedelsindustrin arrangerad
sammankomst.
Ledamot av MK/LLK och dess medicinska grupper/övriga grupper kan som led i sin
kompetensutveckling delta i information och sammankomst arrangerad av läkemedelsföretag efter
godkännande av verksamhetschef. Förmåner bedöms av verksamhetschefen. Verksamhetschefs
deltagande godkänns av centrumchef.
LLK:s företrädare i de medicinska grupperna ansvarar för om det är lämpligt att kalla
läkemedelsföretag till en medicinsk grupps möte. Den egna arbetsplatsens regelverk, gäller vid
enskilda besök av företrädare från läkemedelsföretag oavsett om man träffar dem som företrädare för
en medicinsk grupp eller som företrädare för arbetsplatsen.
Läkemedelsprövningar
Deltagande i kliniska prövningar skall ske enligt huvudöverenskommelsen mellan LIF och SKL. Länk
till huvudavtalet 2009
Av landstingsdirektören beslutade förtydliganden och instruktioner finns på Hemsida Läkemedel
Rekommenderade Läkemedel 2015
Allergi
Lokalbehandling
Näsa – Medicinska riktlinjer Rhinit och Rhinokonjunctivit 2013
1. *Mometason (mometason) +
2. *Desonix (budesonid) +
• Livostin rekommenderas främst till patienter som har problem med näsblödning som
biverkan av nasala steroider.
• Nässköljning med fysiologisk koksaltlösning kan prövas.
• Dymista (azelastin+flutikason) kan vara ett andrahandsalternativ om monoterapi med
antingen nasalt antihistamin eller kortison inte anses tillräcklig.
Öga
1. *Lecrolyn (natriumkromoglikat)
+
1. Livostin (levokabastin) +
2. Emadine (emedastin) +
2. Opatanol (olopatadin) +
• Natriumkromoglikat är ett beprövat preparat som är tillräckligt vid de flesta fall av allergisk
konjunktivit, har en säker biverkningsprofil och är relativt billigt.
Systembehandling
Riktlinjer Anafylaxi, Allergisk rhinit, allergivaccination, adrenalinpenna, se Medicinska riktlinjer
Akutbehandling
Adrenalin (adrenalin)
Aerius munlöslig tablett (desloratadin) vuxna och barn >6år
Aerius lösning (desloratadin) barn
Betapred (betametason)
Akutbehandling - adrenalinpennor
1. Emerade (adrenalin)
2. EpiPen (adrenalin)
Underhållsbehandling
1. *Cetirizin (cetirizin) +
1. *Desloratadin (desloratadin) +
2. Prednisolon (prednisolon)
• Förskrivning av adrenalinpenna kräver detaljerad patientinformation. Kan detta inte
ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning.
Vad gäller barn skall instruktion ske på barnkliniken.
• Förskriv alltid två adrenalinpennor på grund av eventuellt behov av upprepad behandling.
• Skriftlig handlingsplan ska alltid finnas till de patienter som får en Adrenalinpenna utskriven.
Dokument finns i Cambio Cosmic under blanketter (Övrigt): ”Akut allergisk reaktion barn och
ungdom handlingsplan” resp. ”Akut allergisk reaktion vuxen handlingsplan”.
• För underhållsbehandling av små barn: Aerius lösning (>1år) eller munlöslig tablett (>6år).
Diabetes
Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress.
Målvärden:
• Barn, typ 1: HbA1c 50-57 mmol/mol
• Typ 2: HbA1c: 45-55 mmol/mol (anpassning beroende på duration och komplikationer)
• Typ 1: HbA1c: 50-60 mmol/mol (anpassning beroende på duration och komplikationer)
• Alla: Vid samtidig påtaglig hjärt-kärlsjukdom eller hög biologisk ålder HbA1c 55-65
mmol/mol.
• Blodtryck ≤130/80, (anpassning till hög ålder och/eller njurpåverkan).
• LDL-kolesterol <2,5 mmol/l.
Länk Socialstyrelsens preliminära Nationella riktlinjer för diabetes 2014
Länk behandlingsstrategier och framgångsfaktorer diabetes, SKL 2013
Kommunalt vårdprogram för äldre personer med diabetes 2014
Diabetes typ 2
1. *Metformin (metformin)
2. Insulin i kombination med metformin
2. *Mindiab (glipizid) i kombination med metformin
3. Januvia (sitagliptin) i kombination med metformin - se kommentar
3. Victoza (liraglutid) i kombination med metformin - se kommentar
•
•
•
•
Överväg diagnosen typ-1-diabetes som kan debutera i alla åldrar, och undvik fördröjning av
insulinbehandling särskilt vid snabb viktnedgång eller svårigheter att nå adekvat kontroll.
Hos de äldsta kan den metabola kontrollen tillåtas ligga sämre än nationella riktlinjer då
skydd mot senkomplikationer inte är relevant. NEJM 360;2 129-139
God metabol kontroll tidigt i förloppet innebär bättre prognos. UKPDS 80
Multifaktoriell intervention minskar risk för komplikationer. STENO2, uppföljningSTENO2
Metformin
• Är förstahandsval men kontraindikationer skall beaktas. NEJM 359;15 15-65.
•
Vid röntgenundersökning av metforminbehandlade patienter med iv jodkontrast, gäller att
metformin utsätts i samband med undersökningen oavsett njurfunktion. Se PM Metformin och
intravaskulära kontrastmedel.
•
•
Vid tillfällig akut sjukdom med bristande vätskeintag, feber eller andra risker för
njurfunktionspåverkan ska metformin tillfälligt sättas ut. Länk till infobroschyr
Kontrollera njurfunktion och relatera till eGFR årligen. Vid absolut GFR <60 ml/min skall
dosen anpassas, vid <45 ml/min bör metformin undvikas. www.egfr.se
Sulfonylurea
•
Dygnsdosen glipizid (Mindiab) bör inte överstiga 10 mg. Ökad risk för hypoglykemier.
Repaglinid
•
Kortverkande insulinfrisättare som även kan ges vid nedsatt njurfunktion. Tas direkt före
måltid.
Inkretinläkemedel
•
•
Terapitraditionen i Kronoberg är för DPP4-hämmare Januvia och för GLP1-analog Victoza
Vid användning av dessa preparat ska en strukturerad uppföljning ske. Fortsatt användning
kan motiveras av en sänkning av HbA1c med 5-10 mmol/mol och/eller viktnedgång med 35% utvärderat efter 3, 6 och 12 månader.
•
Subvention för inkretinpreparat begränsat till patienter som först provat metformin, SU,
eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. TLV-genomgång av läkemedel vid diabetes 2009
SGLT2 –hämmare
•
•
Exempel Forxiga (dapagliflozin)
Använder en ny verkningsmekanism (glukosuri). Ca 10% i studier drabbas av urogenitala
biverkningar och långtidseffekter är okända. I dagsläget ett preparat att överväga när övriga
alternativ är uttömda.
Diabetes typ 1
Insulin
Insuliner – preparat
Måltidsinsulin
1. Humalog (insulin lispro)
2. NovoRapid (insulin aspart) ej vid nyinsättning
• Humalog rekommenderas i första hand pga lägre pris. Aktivt byte från Novorapid bör
övervägas.
Medellångverkande insulin med snabbt insättande effekt
1. Humalog Mix25 (insulin lispro, insulin lispro protamin)
2. NovoMix30 (insulin aspart, insulin aspart protamin) ej vid nyinsättning
• HumalogMix 25 väljs pga lägre pris. Aktivt byte från NovoMix30 bör övervägas.
• HumalogMix 50 kan övervägas till utvalda patienter med högt postprandiellt P-glukos.
Medellångverkande insulin
1. Humulin NPH (insulin protamin)
2. Insulatard (insulin protamin) ej vid nyinsättning
Långverkande insulin
Lantus (insulin glargin) rek endast vid diabetes typ 1
Levemir (insulin detemir) rek endast vid diabetes typ 1
• Vid diabetes typ 1 är Lantus/Levemir oftast att föredra framför NPH-insulin.
• Vid behandling av diabetes typ 2 används Lantus/Levemir endast då behandling med andra
insuliner i adekvata doser gett problem att nå behandlingsmålet pga upprepade
hypoglykemier.
• Riktlinjer för Strategier för insulinbehandling vid diabetes typ 2, Medicinska riktlinjer diabetes
• Tresiba är ett nytt extra långverkande insulin där erfarenheten är begränsad och kostnaden
ligger c:a 50% högre än Lantus/Levemir. Används endast vid diabetes typ 1 med allvarliga
problem med hypoglykemier.
Blodsockerhöjande medel
Glucagon (glukagon)
Frakturprevention - Osteoporos
Riktlinjer för frakturprevention och osteoporos – Landstinget Kronoberg 2013
Nationella riktlinjer för Vård av Rörelseorganens Sjukdomar (2012)
Högrisk lågenergifraktur / profylax vid kortisonbehandling
•
•
Basbehandla: Belastad fysisk aktivitet 30-60 minuter dagligen, helst utomhus. Tobaksfri.
Fallprevention: Fallsäkra närmiljön. Individanpassad fysisk träning bör ges vid hög
frakturrisk och osteoporos. Fysisk träning minskar fallrelaterade frakturer påtagligt.
•
Patientråd ”GÅ BRA”: fallsäkra hemmiljö,egenträna. Beställ via intern webb via ”Beställa och boka”.
SBU: Åtgärder förhindra fall och fraktur hos äldre.
•
Frakturrisk: Höftfraktur eller upprepade kotfrakturer är viktigast att förebygga. Riskvärdera
med kliniska riskfaktorer. Vid hög klinisk frakturrisk mät även bentäthet.
Dolda kotfrakturer kan minska längd (>3-5 cm), ge ryggvärk, inaktivitet - ryggröntga
frikostigt. Beräkna FRAX före beslut om bentäthetsmätning. Förscreena eventuellt kvinnors
höftfraktursrisk med 4 frågor (FRAMO-Index).
• Skelettstärkande behandling övervägs: a) höftfrakturrisk >15 % (med FRAX) + låg bentäthet
<-2 SD, b) upprepad kotfraktur, c) högdos kortisonbehandling, d) uppenbart hög höft- eller
kotfrakturrisk. Behandlingsindikation stärks med stigande risknivå.
Betydande underbehandling. Bara 12% av kvinnor med fraktur som krävt sjukhusvård erhöll
bisfosfonat efteråt (2012).
Bisfosfonat (bör kombineras med kalcium + vitamin D):
1. *Alendronat (alendronat 70 mg) veckotablett
2. *Zoledronsyra (zoledronat) intravenöst årligen
Kalcium och vitamin D (bör kombineras med bisfosfonat vid frakturprevention)
Kalcipos-D forte (kalcium 500 mg+vitamin D 800 IE)
Vitamin D
Divisun (vitamin D 800 IE)
Bisfosfonat kombinerat med kalcium + vitamin D
• Rekommenderat vid hög frakturrisk för svår fraktur kombinerat med låg bentäthet (< -2 SD)
eller vid kortisonbehandling (prednisolon >5 mg under >3 månader) ihop med osteoporos/peni, fastställt med bentäthetsmätning.
• Alendronat tablett intas i sittande på tom mage och nedsköljs noga pga esofagusskaderisk.
Ges ej vid sväljningsbesvär! Kalciumtablett intas ej samtidigt samma morgon.
• Zoledronat intravenöst årligen, övervägs då tablettbehandling anses olämplig
(sväljningsbesvär) och ökar följsamheten. Aclasta kostar 3 150kr, Alendronat veckotablett
cirka 400kr/år. Beakta biverkningsrisk pga lång effektduration.
• Absolut GFR ska vara > 35 ml/min före och under all bisfosfonatbehandling.
• Tandläkarbedömning görs helst före inledd bisfosfonatbehandling.
• Spontanfraktur av femurskaft efter skelettstärkande behandling >3 år är ovanligt (1 fraktur
per 2000 behandlingsår), men röntga tidigt vid höft-/lårvärk.
• Frakturpreventiv effekt av bisfosfonat har påvisats under 5-10 år.
Utsättning av behandling efter 5 år övervägs vid rörbensfrakturprevention, preventiv effekt
kvarstår under ytterligare 5 år. Kotfrakturrisk ökar däremot tidigt efter utsatt bisfosfonat-
behandling. Fortsatt hög frakturrisk motiverar längre behandlingstider.
Enbart kalcium och vitamin D
•
•
•
•
Kan ges vid påvisad brist för dessa ämnen hos postmenopausala kvinnor. Täckande klädsel,
mörk hud och ständig innevistelse ökar risk för klinisk vitamin D-brist.
För kvinnor >80 år har viss frakturpreventiv effekt visats för kalcium och vitamin D (minst
800 IE). Ny studie påvisar högre höft- och osteoporosfrakturrisk hos svenska kvinnor > 80 år
med låg vitamin D (< 50 umol/L) än vid högre nivåer (Buchebner 2014).
Kalcium och vitamin D-tillägg behövs under kortisonbehandling längre än tre månader.
Om magsäcksopererad/malabsorbtion ska kalcium och D-vitamin-substitution ges hela livet.
Specialistpreparat:
•
•
Denosumab (Prolia) injektion övervägs för högriskpatient som ej tålt bisfosfonat alternativt
vid njursvikt. God frakturprevention vid osteoporos under pågående behandling, men
bentäthet minskar snart efter utsättning (Boonen 2012).
Andra skelettstärkande läkemedel (som PTH-injektioner) kan övervägas vid t.ex upprepade
kotfrakturer trots annan skelettstärkande terapi.
Gynekologi
Antikonception
Landstinget subventionerar förmånsberättigade preventivmedel för kvinnor upp till 26 år.
Länk landstingssubventionerade läkemedel
Kombinerade p-piller
1. *Prionelle (levonorgestrel+etinylöstradiol) ungdomssubvention enl ltkronoberg
2. Trinovum (noretisteron+etinylöstradiol) ungdomssubvention enl ltkronoberg
2. Yasmin (drospirenon+etinylöstradiol) ej läkemedelsförmån ungdomssubvention enl ltkronoberg
3. Nuvaring (etonogestrel+etinylöstradiol) vaginal månadsring, ej läkemedelsförmån
ungdomssubvention enl ltkronoberg
•
•
•
•
•
•
Kombinerade p-piller kan användas av ammande kvinnor fr.o.m 8 veckor postpartum om ej
kontraindikationer förligger
Kännedom om förpackningen är viktig för följsam läkemedelsanvändning.
Prionelle och Trinovum är gestagendominerade p-piller.
Yasmin är mer östrogendominerat och lämpligt vid akne och hirsutism.
Östrogener är miljöbelastande läkemedel. Därför är det viktigt att återlämna överblivna och
förbrukade läkemedel som fortfarande innehåller östrogen, dvs plåster och vaginalring.
Prionelle har en bättre karta och patientinformation än Abelonelle.
Lågdosgestagen
*Gestrina (desogestrel) ungdoms subvention enl ltkronoberg
Mini-Pe (noretisteron) ej läkemedelsförmån
Mirena (levonorgestrel) (S) hormoninlägg
Nexplanon (etonogestrel) (S) subkutant implantat ungdoms subvention enl ltkronoberg
• Av lågdosgestagener rekommenderas desogestrel till yngre kvinnor med hög fertilitet.
• Gestrina har en bra patientinformation.
• Mini-Pe rekommenderas som förstahandspreparat till äldre kvinnor (40 år och uppåt).
Akut antikonception
NorLevo (levonorgestrel) ej läkemedelsförmån
• Receptfritt och delas ut gratis på ungdomsmottagningen.
• EllaOne (ulipristal) är ett nytt medel för postcoital antikonception som förhindrar graviditet
även om det tas något senare (upp till 120 timmar) efter oskyddat samlag än NorLevo
• Kopparspiral kan sättas in upp till 5 dagar postcoitalt.
• Effekten av NorLevo kan vara sämre hos kvinnor >75kg Läkemedelsverket 2013
Rikliga menstruationer
*Cyklokapron (tranexamsyra)
Mirena (levonorgestrel) (S) hormoninlägg
•
•
Idiopatisk menorragi när organisk orsak har uteslutits.
Tranexamsyra finns tillgängligt för receptfri försäljning.
Oregelbundna blödningar
Provera (medroxiprogesteron)
Primolut-Nor (noretisteron)
Mensförskjutning
Primolut-Nor (noretisteron)
Dysmenorré
*Naproxen (naproxen) +
• Ta Naproxen 500 mg 1x2 och börja kvällen före förväntad mens.
• Hormonell behandling med kombinerade p-piller kan också ha god effekt.
Atrofisk vaginit
1. Ovesterin (östriol) vagitorier, vaginalkräm +
2. Oestring (östradiol) vaginalinlägg +
2. Vagifem (östradiol) vagitorier, ej läkemedelsförmån +
• Ovesterin finns tillgängligt receptfritt.
• Vagifem är väsentligt dyrare och ingår inte i läkemedelsförmånen, men har mindre lokala
bieffekter jämfört med Ovesterin.
• Lokalt östrogen kan tidigast utvärderas efter 6 veckor.
• Vid förskrivning av Oestring vaginalinlägg är det viktigt att ta ställning till vem som ska byta
inlägget.
• Sjuksköterskors förskrivningsrätt omfattar inte nyinsättning av Oestring eller Vagifem.
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2001-16
Klimakteriebesvär
Perimenopaus
Sekventiell behandling
1. Novofem (östradiol+noretisteron)
2. Trivina (östradiol+medroxiprogesteron)
• Trivina kan vara ett alternativ då blödning var tredje månad är önskvärt.
Individuellt anpassad kombination
2. Femanest (östradiol )+ Provera (medroxiprogesteron)
2. Evorel (östradiol) plåster + Provera (medroxiprogesteron)
Postmenopaus
1. Indivina 1/2,5 (östradiol+medroxiprogesteron)
2. *Activelle (östradiol+noretisteron)
3. *Tibolon (tibolon)
• Behandling av vasomotoriska besvär under klimakteriet med östrogen/gestagen ges i lägsta
effektiva dos under kortast möjliga behandlingstid.
• Behandling av osteoporos med kombinationsmedel ska efter WHI-studien endast ges vid
samtidig gynekologisk indikation. Information från Läkemedelsverket 3:2004
• Vid utsättningsproblem rekommenderas nedtrappning.
• Fysisk aktivitet har positiv effekt på klimakteriebesvär.
Kolpit
Candida vulvovaginit
1. Canesten (klotrimazol) lokalbehandling
1. *Daktacort (hydrokortison+mikonazol) vid mycket klåda
2. *Flukonazol (flukonazol) systembehandling
• Varning för interaktion mellan alla systemiskt använda svampmedel och många andra
läkemedel.
Bakteriell vaginos
1. Zidoval (metronidazol) lokalbehandling
2. Flagyl (metronidazol) systembehandling
3. Dalacin (klindamycin) vagitorier
• Flagyl vagitorier rekommenderas ej på grund av dålig effekt.
Cervicit
Doxycyklin (doxycyklin) + Flagyl (metronidazol)
• Dosering: Doxycyklin 200mg dag 1 och 100mg dag 2-9 + Flagyl 400 mg x 3
Premenstruellt syndrom (PMS)
1. *Escitalopram (escitalopram) 10-20 mg periodiskt med början 1-2v före mens
2. Spironolakton (spironolakton) 100 mg till natten (vid svullnadskänsla)
2. Yaz (drospirenon+etinylöstradiol) (vid samtidigt antikonceptionsbehov)
• Formell indikation saknas för några av ovanstående läkemedel men föreslås i
Läkemedelsboken som möjlig behandling Länk Läkemedelsboken Cochrane om PMS 2009
• Premalex (escitalopram) har indikationen PMS men är avsevärt dyrare än escitalopram.
Graviditet
Information från svenska födelseregistret visar sannolikt ingen förhöjd risk för missbildningar för
nedanstående läkemedel. Registreringsinformationen i FASS kan dock i flera fall vara mer restriktiv.
Försiktighetsprincipen ska tillämpas vid förskrivning till gravida.
Se även: Janusinfo Läkemedel och fosterpåverkan
Allergi
*Cetirizin (cetirizin)
*Loratadin (loratadin)
*Lecrolyn (natriumkromoglikat) endast ögondroppar
Astma
Behandla som vanligt
Analgetika
*Alvedon/Panodil (paracetamol)
• Vid behov av ”starkare” eller ”potentare” analgetika i samband med graviditet är Citodon för
närvarande bästa tillgängliga alternativ. Undvik i möjligaste mån första trimestern pga
oklarhet om risk för missbildningar. Undvik längre perioder med regelbundet intag mot
slutet av graviditeten pga av risk för abstinenssymtom i nyföddhetsperioden.
Migrän
*Sumatriptan (sumatriptan)
Antiemetika
1. Postafen (meklozin)
2. Calma (dimenhydrinat) tuggummi
2. Lergigan comp (prometazin+koffein+efedrin)
Depression
*Citalopram (citalopram)
*Sertralin (sertralin)
• Internationellt finns mest dokumentation för fluoxetin. För preparat som venlafaxin (Efexor),
escitalopram (Cipralex) och mirtazapin är dokumentationen fortfarande begränsad.
• Paroxetin (Seroxat) och gamla tricykliska antidepressiva preparat (klomipramin) ökar risken
för hjärtfel (främst ventrikelseptumdefekt).
• Övergående utsättningssymtom/anpassningssymtom förekommer hos 5-20 % av
spädbarnen. Inga bestående CNS-effekter hos barnet har noterats men undersökningar med
långtidsuppföljning är ännu ofullständiga.
Hypertoni
1. Trandate (labetalol)
2. Lomir SRO (isradipin)
• Hypertoni före graviditet uppmärksammas i samband med inskrivning vid MVC. MVC-läkare
tar ställning till fortsatt behandling eller byte av läkemedel.
•
Nytillkommen hypertoni/preeklampsi behandlas via MVC-läkare om inte kronisk
grundsjukdom föranleder samråd med medicinläkare.
Magsår och gastroesofageal refluxsjukdom
Gaviscon (alginsyra)
• Skall ej användas om patienten behandlas med Ursofalk.
*Omeprazol (omeprazol)
Medel vid urinvägsinfektioner
1. Furadantin (nitrofurantoin) 50 mg x 3 i 5 dagar
1. *Selexid (pivmecillinam) 200 mg x 3 i 5 dagar
2. *Cefadroxil (cefadroxil) 500 mg x 2 eller 1g x 1 i 5 dagar
Reinfektionsprofylax UVI
1. Furadantin (nitrofurantoin) 50-100 mg till natten
2.*Cefadroxil (cefadroxil) 500 mg till natten
• Uppföljning av gravida: Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling (görs via MVCbarnmorska). Om 2 eller fler cystitepisoder eller kvarstående ABU rekommenderas
reinfektionsprofylax till natten under återstoden av graviditeten (sköts via MVC-läkare).
Övriga antibiotika
1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin)
1. *Flukloxacillin (flukloxacillin)
1. *Cefadroxil (cefadroxil)
2. *Clindamycin (klindamycin)
2. Ery-Max (erytromycin) endast trimester 2-3
2. *Doxycyklin (doxycyklin) endast trimester 1
• Det finns övertygande kliniska data för att antibiotika tillhörande betalaktam-gruppen
(penicilliner, cefalosporiner) inte medför ökad risk för fosterskada.
• Tillgängliga data från bl.a. MFR (Medicinska födelseregistret) avseende klindamycin är alltför
begränsade för entydiga slutsatser men de talar inte för en ökad risk för missbildning vid
användning under graviditet. Försiktighet bör dock iakttas, eftersom kunskapen ännu är
begränsad.
• Ökad risk för hjärt-kärlmissbildning föreligger sannolikt vid användning av erytromycin
under första trimestern. Behandling med makrolider under första trimestern och till kvinnor
som planerar graviditet bör endast ges om alternativ saknas. Mot bakgrund av befintlig
information föreligger dock ingen anledning att för närvarande avråda från makrolidanvändning under andra och tredje trimestern.
• Vid användning av tetracykliner från graviditetsvecka 14 finns risk för missfärgning av
barnets kommande mjölktänder. Det finns inga kliniska belägg för att de har negativa
effekter på fostret vid användning under första trimestern.
Länkar till information om antibiotikabehandling och graviditet.
o
o
o
Läkemedelsverket, antibiotikabehandling under graviditet 2006
Läkemedelsverket, nedre urinvägsinfektion hos kvinnor 2007
Infpreg, kunskapscentrum för infektioner under graviditet
Hjärt- och kärlsjukdomar
med Venös tromboembolism och Hemostatika
Hypertoni
•
•
•
•
Riktlinjer BT-mätning vårdhandboken
Riskbruk av alkohol är en vanlig men ofta förbisedd orsak till hypertoni.
Det viktigaste är att behandla och uppnå blodtrycksmål. Oavsett med vilket läkemedel
dessa uppnås.
Hänsyn till ytterligare riskfaktorer är av stor betydelse. SCORE-länk till fig 1 i
behandlingsrekommendation LMV 2014 – svensk version.
Farmakologisk behandling av lindrig okomplicerad hypertoni utan andra riskfaktorer har låg
kostnadseffektivitet.
•
ESC guidelines Hypertension 2013
•
•
Behandlingsöversikt Arteriosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, LMV 2014
Hemblodtrycksmätning övervägs efter individuell bedömning av motivation och lämplighet.
Hemblodtrycksmätning SBU 2010
ACE-hämmare
*Enalapril (enalapril)
*Enalapril comp (enalapril 20 mg/hydroklortiazid 12,5 mg)
• Vid risk för intorkning bör tillfällig utsättning av ACE-hämmare/ARB övervägas.
AII-receptorantagonister (vid intolerans mot ACE-hämmare)
*Candesartan (candesartan)
*Candesartan/hydroklortiazid (candesartan/hydroklortiazid 12,5 mg)
*Losartan (losartan)
*Losartan/hydroklortiazid (losartan/hydroklortiazid 12,5mg)
• Dubbel RAAS-blockad rekommenderas generellt ej.
Kalciumantagonister
*Amlodipin (amlodipin)
*Felodipin (felodipin)
• Amlodipin är sannolikt gynnsammare än felodipin ur miljöaspekt.
Diuretika
*Hydroklortiazid (hydroklortiazid) 12,5-25mg
*Normorix mite (hydroklortiazid 25 mg/amilorid 2,5 mg)
• ACE-hämmare ska ej kombineras med amilorid som även ingår i Normorix mite.
Betareceptorblockerare
*Metoprolol (metoprolol) depottablett
• Betablockerare vid hypertoni är indicerade om även annan indikation än hypertoni finns
eller som tilläggsbehandling.
Blodfettssänkande behandling
* Atorvastatin (atorvastatin)
* Simvastatin (simvastatin)
• Atorvastatin 80 mg väljs vid akuta koronara syndrom.
• Målvärde för kolesterol är individuellt. Vid manifest aterosklerotisk kärlsjukdom och/eller
diabetes typ 2 med ytterligare minst en riskfaktor, är målvärdet för LDL-kolesterol <2,5
mmol/l.
• För patienter med mycket hög risk övervägs LDL-kolesterol <1,8 mmol/l som mål,
alternativt en 50%-ig reduktion av utgångsvärdet. Stor hänsyn måste tas till patientens
totala sjukdomsbild och prognos. Behandlingsöversikt Arteriosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, LMV 2014
• Ezetrol (ezetimib) har dokumentation som tillägg till statinbehandling till patienter efter
hjärtinfarkt enligt preliminära data från IMPROVE-IT
• Primärprevention med statin vid okomplicerad hyperlipidemi utan andra riskfaktorer
rekommenderas inte pga höga NNT. Förändringar av levnadsvanor skall prioriteras.
• Vid hypertriglyceridemi bör kraft läggas vid att behandla orsaker såsom diabetes typ 2,
metabolt syndrom, bukfetma och alkoholöverkonsumtion. Endast vid höga
triglyceridvärden med pankreatitrisk ges läkemedel. Se även Läkemedelsverkets kommentar om
fibrater 2010
Förmaksflimmer/fladder
Förmaksflimmer/fladder, checklista och pm 2014
Frekvensreglerande
Emboliprofylax vid förmaksflimmer
Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt förmaksflimmer/fladder för emboliprofylax med
CHA2DS2-VASc score och HAS-BLED score.
Eliquis (apixaban)
Warfarin Orion (warfarin)
• Apixaban har likvärdig eller bättre förebyggande effekt mot stroke jämfört med warfarin.
• Merkostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår för behandling med nya perorala
antikoagulantia är låg i jämförelse med warfarin, varför nya antikoagulantia särskilt bör
beaktas vid nyinsättning. Hjärtsjukvård, SoS remissversion SoS 2014
• Warfarin Orion rekommenderas om eGFR < 30 ml/min.
• Remiss till AK-mott Ljungby/Växjö skickas vid all nyinsättning. Kontroll av compliance och
njurfunktion vid behandling med Eliquis ombesörjs av AK-mott.
• Värdera patient inför behandling med antikoagulantia avseende uppnådda blodtrycksmål
och riskbruk avseende alkohol.
•
Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia SSTH
•
Hemostas vid allvarlig blödning
Läkemedel - blodförtunning minst lika värdefullt för äldre, SBU vetenskap och praxis 2014
•
Angina pectoris
Underhållsbehandling
1. Trombyl (acetylsalicylsyra)
1. *Metoprolol (metoprolol) depottablett
2. *Amlodipin (amlodipin)
2. *Felodipin (felodipin)
2. *Isosorbidmononitrat (isosorbidmononitrat)
• Amlodipin är sannolikt gynnsammare än felodipin ur miljöaspekt.
Akutbehandling
*Nitrolingual (nitroglycerin)
Suscard (nitroglycerin)
Akuta koronara syndrom
Arixtra (fondaparinux) omgående 2,5 mg x 1 sc. Vid GFR 20-30 ml/min ges 1,5 mg x 1 sc.
Trombyl 75 mg (acetylsalicylsyra) 4 tabletter omgående och därefter 1x1
Brilique (ticagrelor) laddningsdos 2 tabletter 90 mg därefter tabl Brilique 90 mg 1 x 2.
Inj Seloken (metoprolol) 5-15 mg iv och/eller depottabl Metoprolol 25-50 mg peroralt.
*Atorvastatin (atorvastatin) 80 mg x 1
Enalapril 2,5-5 mg x 2 (vid nedsatt vänsterkammarfunktion)
Hjärtinfarkt-sekundärprevention
Trombyl (acetylsalicylsyra)
Brilique (ticagrelor) i 12 månader efter akut koronart syndrom
*Enalapril (enalapril) eller *Ramipril (ramipril)
*Simvastatin 40 mg (simvastatin) eller *Atorvastatin (atorvastatin) till målnivå
• Målvärde LDL < 1,8 mmol/l eller 50%-ig reduktion av utgångsvärdet
• Enalapril rekommenderas före ramipril pga troligen mindre miljöpåverkan
•
ESC-guidelines 2012
•
•
Socialstyrelsens komplettering 2011 av av Hjärtsjukvård, SoS remissversion SoS 2014
Clopidogrel kan ersätta Brilique (ticagrelor) vid intolerans
Hjärtsvikt
1. ACE-hämmare
*Enalapril (enalapril)
• Angeläget att nå måldos för enalapril (10 mg x 2).
1. Betareceptorblockerare
*Bisoprolol (bisoprolol) kan övervägas till patienter med obstruktivitet.
• Måldos för metoprolol (200 mg x 1) och bisoprolol (10 mg x 1) bör eftersträvas.
2. Aldosteronantagonister
*Spironolakton (spironolakton) 25 mg x 1
• Rales-studien har visat effekt vid hjärtsvikt NYHA III-IV med dosen spironolakton 25 mg 1x1.
LMV riktlinjer 2006
•
Observera risken för hyperkalemi och kreatininstegring.
Inspra (eplerenon) är ett dyrare alternativ till Spironolakton men lämpligt vid biverkan i form
av gynekomasti
AII-receptorantagonister
•
*Candesartan (candesartan) (vid intolerans mot ACE-hämmare)
• Kreatininstegring vid behandling med RAAS-blockad vid hjärtsvikt är vanligt men lindrig
(upp till 30%) sådan efter insättning av RAAS-blockad är ingen kontraindikation för fortsatt
behandling. Kräver tät uppföljning, se FASS.
• Vid risk för vätskebrist och intorkning t ex i samband med hög feber, kräkningar, diarré eller
•
värmebölja ska uppehåll övervägas med diuretika och RAAS-blockad (ACE-hämmare, AIIreceptorantagonister och aldosteronantagonister).
Eftersträvad måldos för candesartan är 32 mg x 1.
•
•
ESC guidelines 2012
Läkemedelsverket, Diagnostik och behandling av hjärtsvikt, 1:2006
•
Hjärtsjukvård, SoS remissversion SoS 2014
Symtomatisk ödembehandling vid hjärtsvikt
*Furix (furosemid) oftast enbart i akutskede och vid behov beroende på symtom och vikt.
• Högläge av underben.
• Stödstrumpor eller kompressionsstrumpor.
• Vätskerestriktion är sällan nödvändig.
• Tiazider potentierar effekten av furosemid. Kombineras gärna med ACE-hämmare.
• I samråd kan patienten själv justera till lägsta möjliga dos.
• Kaliumsubstitution behövs sällan om ACE-hämmare ges.
Ödembehandling vid venös insufficiens
• I första hand lokalbehandling av perifera ödem vid venös insufficiens med
• Högläge av underben.
• Stödstrumpor eller kompressionsstrumpor.
*Hydroklortiazid 12,5-25mg (hydroklortiazid)
*Normorix mite (hydroklortiazid 25 mg/amilorid 2,5 mg)
TIA/Stroke-sekundärprevention
1. *Enalapril (enalapril)
1. *Simvastatin (simvastatin)
1. *Clopidogrel (klopidogrel) eller Asasantin Retard (dipyridamol+acetylsalicylsyra.)
• Behandling med ACE-hämmare och statin övervägs till patienter med etablerad
arteriosklerotisk kärlsjukdom.
• Trombyl-dos är alltid 75 mg x 1
•
Nationella riktlinjer för strokesjukvård Socialstyrelsen 2009 uppdatering 2014
•
Undvik Clopidogrel i kombination med Omeprazol. Byt till Pantoprazol om syrahämning
krävs.
Perifer kärlsjukdom
1. *Enalapril (enalapril)
1. *Simvastatin (simvastatin)
*Clopidogrel (klopidogrel) vid ASA-överkänslighet
• Behandling med ACE-hämmare och statin övervägs till patienter med etablerad
arteriosklerotisk kärlsjukdom.
• Undvik Clopidogrel i kombination med Omeprazol. Byt till Pantoprazol om syrahämning
krävs.
Venös tromboembolism
Venös tromboembolism -Vårdprogram i Södra sjukvårdsregionen 2013,
Profylax
Klexane (enoxaparin)
• Vid INR <1,8 hos warfarinbehandlade patienter med hög eller mycket hög risk för
tromboemboli ges subkutan profylaxdos av lågmolekylärt heparin en gång dagligen tills INR
är inom terapeutisk nivå.
• Vanlig profylaxdos är Klexane endosspruta 100mg/ml 0,4 ml x 1, sc.
• Lågmolekylärt heparin bör användas som rekvisitionsläkemedel.
• Obs dosreduktion vid nedsatt njurfunktion vid behandling med lågmolekylära hepariner.
• Inj Klexane 0,4ml sc är upphandlat till ett pris av ca 6 kr/styck.
Behandling
1. Eliquis (apixaban)
2. Warfarin Orion (warfarin)
• Vid behandling av venös tromboembolism med warfarin skall denna alltid kompletteras
med parenteral antikoagulatia (Arixtra) de första fem dagarna och tills INR är terapeutiskt.
• http://www.skane.se/sus/koagulationscentrum
• medicinska riktlinjer Venös Tromboembolism 2014
•
Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia SSTH
Hemostatika
Konakion (fytomenadion)
Råd vid förhöjt INR hos Warfarinbehandlade patienter:
•
•
•
•
•
•
INR 3-5 utan blödning: Hoppa eventuellt över nästa dos, fortsätt med minskad dos.
INR>5 utan blödning: Vid låg blödningsrisk hoppa över 1-2 doser och fortsätt med minskad
dos.
Vid blödningsrisk hoppar man över en dos och ger 1-2 mg Konakion Novum p.o. (från
lösningen 10mg/ml, motsvarande 0,1-0,2 ml).
Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia SSTH 2013
Medicinska riktlinjer warfarinbehandling lågt/högt INR 2014
Läkemedelsverkets rekommendationer Anti-Vitamin-K läkemedel 2006
Hormoner
Kortikosteroider
Prednisolon (prednisolon)
• Betapred har mindre mineralokortikoid (vätskeretinerande) effekt än Prednisolon
• Betapred kan lösas i vatten men även sväljas hela.
• Om Betapred inte är tillgängligt kan Dexametason (dexametason) användas.
Tyreoideasjukdomar
Länk till Riktlinje utredning och behandling av thyroideasjukdomar i Kronoberg
Hypotyreos
Levaxin (levotyroxin)
• Levotyroxin (T4) är alltid förstahandspreparat, och är tillräckligt för de allra flesta.
• Enbart i enstaka fall kan tillägg med T3 övervägas, effekten är osäker
SBU 2013:Behandling med en kombination av syntetiska sköldkörtelhormoner (T4 + T3) alternativt
sköldkörtelextrakt vid hypotyreos
Tyreotoxikos
•
1. Thacapzol (tiamazol)
2. Tiotil (propyltiouracil)
• Tiotil är förstahandsval till gravida.
Testosteronbrist hos män
Nebido (testosteron) (S)
Testogel (testosteron) (S)
• Testosteron ska bara förskrivas vid tydlig brist och av specialkunnig läkare. Något egentligt
manligt klimakterium förekommer ej enligt aktuellt evidensläge. När en patient har en tydlig
diagnos, och haft sin substitution stabil kan preparatet itereras/förskrivas i primärvården,
om patienten huvudsakligen sköts i primärvården. PSA skall kontrolleras 1-2 ggr/år vid all
testosteronsubstitution. Vid hög ålder bör substitutionen omprövas.
Hudsjukdomar
Eksem
1. Hydrokortison (hydrokortison) (gr I) +
1. Mildison Lipid (hydrokortison) (gr I) +
2. Emovat (klobetasonbutyrat) (gr II) +
3. Betnovat (betametasonvalerat) (gr III) +
3. *Elocon ( mometasonfuroat) (gr III) +
• Alla patienter med eksem ska använda mjukgörare.
• Dermovat (gr IV) är ett alternativ vid kort tids intensivbehandling.
• Protopic är ett andrahandsalternativ vid atopiskt eksem. Bäst effekt på tunn hud som t.ex. i
ansiktet och på armarna/händerna. Det kan även användas preventivt 2ggr/vecka vid täta
eksemrecidiv. Undvik solning.
• Sjuksköterskor får förskriva högst 30g Elocon respektive Betnovat kräm/salva.
•
Läkemedelsverkets riktlinjer 2005
Psoriasis
*Betnovat (betametasonvalerat) (gr III)
*Elocon (mometasonfuroat) (gr III)
Diprosalic (betametasondipropionat+salicylsyra) (gr III)
Dermovat (clobetasolpropionat) (gr IV)
Daivobet (kalcipotriol+betametasondipropionat)
• Daivobet gel kan vara en lämplig beredningsform vid behandling i hårbotten.
• Dermovat är ett alternativ vid kort tids intensivbehandling.
•
Behandlingsöversikt LMV 2011
Mjälleksem
*Ketokonazol (ketokonazol) schampo +
*Cortimyk (mikonazol+hydrokortison) (gr I)
*Elocon (mometasonfuroat) (gr III) lösning
Rosacea
1. Rozex (metronidazol)
2. Finacea (azelainsyra)
2. Tetralysal (lymecyklin)
• Rekommenderad behandlingstid 3 månader.
• Metronidazol finns tillgängligt för receptfri försäljning under namnet Rosazol kräm.
Mjukgörare
Receptförskrivning endast vid diagnostiserad hudsjukdom eller annan sjukdom med
hudkomplikationer. I övrigt hänvisas till egenvård.
Canoderm (karbamid) +
Miniderm (glycerol) +
Propyderm/Propyless (propylenglykol) +
Svampinfektioner
Lokalbehandling vid obetydlig inflammation
Lamisil (terbinafin) kräm +
Pevaryl (ekonazol) +
Lokalbehandling vid inflammatoriskt inslag
*Cortimyk (mikonazol+hydrokortison) (gr I) +
Pevisone (ekonazol+triamcinolon) (gr II)
Nagelsvamp
Lokal behandling
*Amorolfin (amorolfin)
• Systembehandling med terbinafin ger ökad risk för allvarliga biverkningar jämfört med
lokalbehandling. Alltid positiv svampodling före behandling.
Akne
Behandlingsrekommendationer Läkemedelsverket 2014
Komedoakne
1. Differin (adapalen) +
Mild papulopustulös akne
1. Basiron AC (bensoylperoxid) +
1. Differin (adapalen) +
1. Finacea (azelainsyra) +
Medelsvår papulopustulös akne
1. Epiduo (adapalen+bensoylperoxid) +
2. Duac (bensoylperoxid+klindamycin)högst tre månader
3. Tetralysal (lymecyklin) högst tre månader
Svår acne
I svåra fall samt vid otillräcklig effekt av ovanstående remiss till hudläkare för ställningstagande till
behandling med isotretinoin.
• Epiduo är en antibiotikafri kombination av bensoylperoxid och adapalen, med bättre effekt
än preparaten var för sig. Epiduo är dock dyrare och ger ofta lokal irritation.
• Basiron och Differin alternativt Epiduo kan användas kontinuerligt.
• Basiron AC, Epiduo och Duac ingår inte i läkemedelsförmånen.
• Tetralysal ges endast i kombination med lokalbehandling av t.ex. bensoylperoxid. Efter tre
månaders behandling rekommenderas paus i behandlingen under fortsatt lokalbehandling.
Vid recidiv ny 3-månadersbehandling i kombination med besoylperoxid och/eller adapalen.
Tetralysal skall ej kombineras med Duac som också innehåller antibiotika i form av
klindamycin.
• För kvinnor med behov av antikonception kan alternativt kombinerade hormonella medel
med effekt på akne läggas till.
Impetigo
1. Noggrann uppblötning och rengöring av krustor med tvål och vatten rekommenderas i första hand.
Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning.
2. Altargo (retapamulin)
2. Fucidin (fucidinsyra) kräm, endast efter odling och resistensbestämning.
• Vid bullös impetigo rekommenderas peroral behandling med flukloxacillin eller cefadroxil.
Läkemedelsverkets riktlinjer 2009
•
Fusidinsyre-resistens hos S. aureus är i sjunkande efter den stora impetigoepidemin
orsakad av fusidinsyreresistenta S. aureus på 1990-talet.
Huvudlöss
Hörnstenarna vid behandling av huvudlöss är noggrann och utförlig information och diagnostik samt
väl genomförd behandling inklusive kamning med luskam och kontaktspårning.
1. Medicintekniska produkter: silikonolja, växtoljor +
2. Tenutex (disulfiram+bensylbensoat) +
3. Prioderm (malation) lösning +
4. Nix (permetrin) schampo eller Prioderm (malation) schampo +
•
Se även Läkemedelsverkets riktlinjer 2010
Skabb
Tenutex (disulfiram+bensylbensoat) +
Sårbehandling
Vätskande och infekterade sår
Ättiksyra 5 mg/ml lösning (ättiksyra), vid pseudomonaskolonisation +
Kaliumpermanganat 0,1% lösning (kaliumpermanganat), för vätskande eksem+
Iodosorb (medicinskteknisk produkt och inte klassat som läkemedel)
Smärtande sår
Xylocain salva (lidokain) +
Instillagel, Xylocain gel (lidokain), för långsamläkande smärtsamma sår inför omläggning+
Zipzoc (zinkoxid), vid klåda och skör hud +
•
Se även Rekommenderade förband för sårbehandling
Hud, övrigt
Avlägsnande av fjäll och krustor
Salsyvase (salicylsyra) +
Ytanestesi av huden i samband med nålstick samt vid ytliga kirurgiska ingrepp
EMLA kräm (lidokain+prilokain) +
Infektionssjukdomar
Länk till medicinska riktlinjer/infektionssjukdomar
Influensa
•
Vaccination i första hand till personer med ökad risk för komplikationer, de så kallade
riskgrupperna.
•
Medicinsk riktlinje influensa 2014
Akut mediaotit
•
•
Barn <1 år bör behandlas med antibiotika.
Barn 1-12 år med ensidig akut mediaotit utan komplicerande faktorer behandlas med aktiv
expektans dvs man avstår från antibiotika och ger analgetika. Om smärta kvarstår efter två
dygn bör föräldrarna ta ny kontakt med läkare.
Barn >12 år och vuxna bör behandlas med antibiotika.
Barn <2 år med bilateral otit bör behandlas med antibiotika.
Alla med perforerad mediaotit bör behandlas med antibiotika.
•
•
•
• Medicinsk riktlinje akut mediaotit 2013
1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 5 dagar/vid recidiv i 10 dagar
*Amoxicillin (amoxicillin) vid recidiv eller terapisvikt i 10 dagar
Ery-Max (erytromycin) vid pc-allergi i 7 dagar
*Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) vid pc-allergi och terapisvikt i 7 dagar
Sinuit
1. *Mometason (mometason)
2. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 7 dagar
*Amoxicillin (amoxicillin) vid recidiv eller terapisvikt i 7 dagar
*Doxycyklin (doxycyklin) vid pc-allergi i 9 dagar
• Nasala steroider har visats reducera den inflammatoriska processen och öka
symtomlättnaden vid måttliga till svåra besvär. De patienter som kan ha nytta av
antibiotika är de med svår (unilateral) värk och feber.
• Dosering av mometason vid sinuit, 2 puffar i vardera näsborren 2 gånger dagligen, i 2
veckor, härefter 2x1 till symtomfrihet.
• Medicinsk riktlinje Rinosinuit 2013
Faryngotonsillit orsakad av betahemolytiska streptokocker grupp A
*Cefadroxil (cefadroxil) i 10 dagar vid pc-allergi (ej typ1)
*Klindamycin (klindamycin) i 10 dagar vid pc-allergi samt vid recidiv
• Vid misstanke om begynnande peritonsillit är klindamycin att föredra p.g.a. bättre vävnadspenetration.
• Medicinsk riktlinje faryngotonsillit
Pneumoni Samhällsförvärvad
*Doxycyklin (doxycyklin) vuxna vid pc-allergi eller terapisvikt i 7 dagar
Ery-Max (erytromycin) barn vid pc-allergi eller terapisvikt i 7 dagar
•
Läkemedelsverkets riktlinjer, nedre luftvägsinfektioner 2008
•
Medicinsk riktlinje Bronkit och pneumoni i öppenvård 2014
Exacerbation av kronisk bronkit och KOL
*Amoxicillin (amoxicillin) i 5-7 dagar
*Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) i 5-7 dagar
*Doxycyklin (doxycyklin) i 5-7 dagar
• De patienter som har nytta av antibiotikabehandling är de med missfärgade upphostningar
tillsammans med ökad mängd upphostningar eller ökad dyspné.
• Tänk på att anpassa Bactrimdosen vid nedsatt njurfunktion (absolut GFR<30 ml/min).
• Medicinsk riktlinje Exacerbation av kronisk bronkit/ KOL
Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor
1. Furadantin (nitrofurantoin) i 5 dagar
1. *Selexid (pivmecillinam) i 3-5 dagar
2. *Cefadroxil (cefadroxil) i 5 dagar
2. *Trimetoprim (trimetoprim) i 3 dagar
• Växelbruk rekommenderas vid UVI-behandling.
• Lägre dosering av Furadantin vid nedsatt njurfunktion.
• Trimetoprim/trimsulfa-resistens hos E. coli är i Kronoberg i dag ca 20 %. Använd endast
efter resistensbestämning!
• Ciprofloxacin bör sparas till allvarligare infektioner och rekommenderas ej vid okomplicerad
UVI hos kvinnor på grund av resistensökning.
• Hiprex: Det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av
metenamhippurat som långtidsprofylax till patienter med återkommande UVI.
• Medicinsk riktlinje Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor
Övre UVI hos kvinnor
1. *Ciprofloxacin (ciprofloxacin) i 7 dagar
2. Cedax (ceftibuten) i 10 dagar
• 7 dagars behandling med ciprofloxacin till kvinnor med övre UVI utan komplicerande
faktorer. Medicinsk riktlinje övre UVI kvinnor, Lancet 2012;4:484-490.
• Odla alltid, resistens förekommer. Aktuella data finns på www.mikrobiologi.org
• Lägre dosering vid nedsatt njurfunktion.
Afebril UVI hos män
Furadantin (nitrofurantoin) i 7 dagar
*Selexid (pivmecillinam) i 7 dagar
• Nationell expertgrupp anser att man bör kunna behandla män med afebril symtomgivande
UVI med nitrofurantoin eller pivmecillinam. Viktigt med noggrann uppföljning.
Urinvägsinfektioner hos män, Folkhälsomyndigheten, Medicinsk riktlinje UVI hos män
• Odla alltid, resistens förekommer. Aktuella data finns på www.mikrobiologi.org
• Vid afebril symtomgivande UVI kan man ofta avvakta odlingssvar.
Febril UVI hos män
1. *Ciprofloxacin (ciprofloxacin) i 10-14 dagar
2. *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) i 10-14 dagar
• Bactrim rekommenderas endast efter resistensbestämning.
•
•
Odla alltid, resistens förekommer. Aktuella data finns på www.mikrobiologi.org
Lägre dosering vid nedsatt njurfunktion.
Nedre UVI hos barn <12 år
1. *Selexid (pivmecillinam) från 5 år, tabletterna kan krossas
1. Furadantin (nitrofurantoin)
2. *Trimetoprim (trimetoprim) endast efter odling
• Behandlingstid 5 dagar.
• Odling rekommenderas alltid.
• Medicinsk riktlinje Cystit hos barn
•
http://www.blf.net/nefrolog/index.php
Övre UVI hos barn <12 år
1. Cedax (ceftibuten) i 10 dagar
2. *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol)
• Barn < 3 år med övre UVI remitteras akut till barnkliniken.
• Odling rekommenderas alltid.
• Bactrim rekommenderas endast efter resistensbestämning.
•
http://www.blf.net/nefrolog/index.php
Erysipelas
1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 10-14 dagar
*Clindamycin (klindamycin) vid pc-allergi
• Tänk på att öka pcV-dosen efter vikt, se mallar!
•
Läkemedelsverkets riktlinjer Hud och mjukdelsinfektioner 2009
•
Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård 2013
Borreliainfektion
Okomplicerat erytema migrans
*Doxycyklin (doxycyklin) vid pc-allergi
• Diagosen av okomplicerad erytema migrans är klinisk. Serologiska tester har inget värde för
diagnos.
• Medicinsk riktlinje Erythema migrans - hudborrelia 2014
Övriga borreliainfektioner se Läkemedelsverkets riktlinjer Borrelia 2009
Mjukdelsinfektioner efter bett
Kattbett
*Amoxicillin-klavulansyra (amoxicillin-klavulansyra) vid sent debuterande (>2dygn) eller lednära
infektion
• Tidig infektion (inom 24 h) orsakas av Pasteurella multocida – ge Kåvepenin. Flukloxacillin,
klindamycin och perorala cefalosporiner saknar effekt på Pasteurella multocida.
• Vid sent (>48 h) debuterande infektioner skall även stafylokocker täckas in i behandling –
ge amoxicillin-klavulansyra.
• Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård 2013
Hundbett och människobett
1. *Amoxicillin-klavulansyra (amoxicillin-klavulansyra) i 10 dagar
*Doxycyklin (doxycyklin) vid pc-allergi
• Barn med pc-allergi kan ges Bactrim.
•
•
Övriga hud- och mjukdelsinfektioner
1. *Flukloxacillin (flukloxacillin)
2. *Clindamycin (klindamycin)
• Cefadroxil mixtur rekommenderas till barn av smakskäl. Ingen prisskillnad för vuxendoser.
Cefadroxil har inte nämnvärt större påverkan på tarmfloran än flukloxacillin.
•
•
Clostridium difficile
Sätt ut all antibiotika om det går
Flagyl (metronidazol) i 10 dagar
•
Medicinsk riktlinje Clostridium Difficile-enterit
Candidainfektioner
•
Se munhålans sjukdomar samt gynekologi
Genital klamydiainfektion
1. *Doxycyklin (doxycyklin) i 9 dagar
*Azitromycin (azitromycin) endast då doxycyklin är kontraindicerat
Herpesinfektioner
Herpes simplex oralt
*Valaciclovir (valaciclovir) i 5 dagar
• Samtliga medel har blygsam effekt. Symtomtiden minskar från 6 till 5 dagar. Receptfria
lokala medel finns.
Herpes zoster (inkl varicella hos vuxna)
*Valaciclovir (valaciklovir) i 7 dagar
• Lägre dosering vid nedsatt njurfunktion.
• För individer under 50 år med okomplicerad bältros rekommenderas inte antiviral
behandling p.g.a. marginell klinisk nytta. Alla patienter över 50 år bör erbjudas antiviral
behandling. Behandling startas snarast och senast 72 timmar efter debut av utslag.
• För individer över 20 år med varicella rekommenderas valaciklovir-behandling inom ett
dygn från debut av blåsor.
•
Läkemedelsverket 2005 Farmakoterapi vid herpes simplex, varicella och herpeszosterinfektioner rekommendationer
•
Zostavax är ett vaccin mot herpes zoster som i sin tur kan leda till postherpetisk neuralgi.
Effektdurationen är omdiskuterad och vaccinet är utan förmån.
Socialstyrelsens slutsats är att ett ställningstagande om att vaccinera med Zostavax för att
förebygga bältros och bältrosassocierad postherpetisk neuralgi, samt lämplig tidpunkt för
vaccinationen, bör ske efter en individuell bedömning
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2012-11-29
NLT gruppens rekommendation om Zostavax 2014
Springmask och spolmask
Vermox (mebendazol) +
Impetigo
1. Noggrann uppblötning och rengöring av krustor med tvål och vatten rekommenderas i första hand
i en vecka. Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning.
2. Altargo (retapamulin)
2. Fucidin (fucidinsyra) kräm, endast efter odling och resistensbestämning
• Vid bullös impetigo rekommenderas peroral behandling med Heracillin eller Cefadroxil.
Fusidinsyre-resistens hos S. aureus är i sjunkande efter den stora impetigoepidemin
orsakad av fusidinsyreresistenta S. aureus på 1990-talet.
• Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård 2013
Mag- och tarmsjukdomar
Gastroesofageal reflux
Medicinska riktlinjer Gastroesofageal reflux 2013
*Omeprazol (omeprazol) +
• Omeprazol upptitreras till lämplig dos och kan ökas till 20 mg 2x2 vid sår i matstrupen
(esofagit grad C och D enligt Los Angeles klassifikationen).
• Esomeprazol enterotablett 40 mg vid behov av mycket intensiv syrahämning.
• Studier har visat att klopidogrel i kombination med omeprazol eller esomeprazol kan leda
till reducerad effekt av klopidogrel. Använd pantoprazol eller H2-receptorblockerare som
alternativ. Läkemedelsverket 2010
• Längre tids användning (> 1 mån) av PPI ger reboundeffekt på syrasekretionen och ökade
dyspeptiska besvär. Utsättningen måste ske stegvis under 2-4 veckor FASUT 3
• Vid långtidsanvändning (>1 år) av PPI eller i hög dos risk för osteoporos FDA 25/5 2010;
Archives of Internal Medicine 2010; 170(9):765-771. Syrahämningen medför också en ökad risk för
gastrointestinala infektioner och lunginflammation Läkartidningen 2008;105:1300-1301.
• Sjuksköterskors förskrivningsrätt för omeprazol omfattar endast symtomatisk tillfällig
behandling vid epigastralgier och halsbränna med receptfria läkemedel.
Dyspepsi
*Ranitidin (ranitidin) +
Novaluzid (aluminium+magnesium) +
• Antacida kan minska absorptionen av ett flertal andra läkemedel.
• Ranitidin har snabbare symptomlindrande effekt än omeprazol
• Iberogast är ett receptfritt växtbaserat läkemedel där det finns studier som visar effekt
både vid funktionell dyspepsi och IBS. Då det vid utsättning av PPI efter >4 veckors
behandling föreligger risk för rebound hyperaciditet kan Iberogast prövas innan
behandlingsförsök med PPI.
http://www.lakemedelsverket.se/LMF/Lakemedelsinformation/?nplid=20090224000829&type=product#/?&_suid=
141753722878008268246592989497
•
Sjuksköterskors förskrivningsrätt omfattar endast symtomatisk tillfällig behandling vid epigastralgier och halsbränna med receptfria läkemedel. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2001-16
Ulcus - Helicobacter pylori
Medicinska Riktlinjer helicobacter pylori
Ulcus- NSAID-relaterat
*Omeprazol (omeprazol)
Antiemetika
1. Postafen (meklozin) +
2. *Ondansetron (ondansetron) (S)
• Primperan (metoklopramid) ska bara förskrivas för korttidsanvändning (upp till 5 dagar)
pga. risken för neurologiska biverkningar. Primperan är indicerat för illamående och
•
•
kräkning postoperativt, i samband med cytostatikabehandling eller akut migrän. Maximal
dygnsdos är 0,5 mg/kg. Läkemedelsverket 2012
Ondansetron – förstoppningsrisk och för tillfälligt bruk.
Ondansetron kan ge QT-förlängning och hjärtarytmi. Därför har den rekommenderade
maxdosen av intravenöst ondansetron vid ett dostillfälle sänkts till 16 mg. Läkemedelsverket
2012
•
Sjuksköterskors förskrivningsrätt för meklozin omfattar endast tillfälligt illamående (ej till
barn eller gravida) och åksjuka (ej till barn under 1 år).http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2001-16
Pankreasinsufficiens
Creon 40 000 (pankreatin).
• Normaldosering 1 kapsel 3 gånger dagligen, eventuell effektförstärkning med PPI vid behov.
• Elastas i faeces är ett nytt sensitivt test för att hitta patienter med moderat-svår
pankreasinsufficiens.
Laxantia
Snabbverkande
Klyx (natriumdokusat+sorbitol) +
Resulax (sorbitol) +
Volymökande
1. Inolaxol (sterkuliagummi) – bulkmedel +
1. *Laktulos (laktulos) – osmotiskt verkande +
2. Importal Ex-Lax (laktitol)- osmotiskt verkande (vid intolerans mot Laktulos) +
2. *Movicol (polyetylenglykol) – osmotiskt verkande +
• Bulkmedel ska inte användas vid opioidorsakad förstoppning och ska användas med
försiktighet till äldre med dåligt vätskeintag.
Tarmirriterande
*Cilaxoral (natriumpikosulfat) +
Svår IBS-C med förstoppning
• Constella (linaklotid) ingår i högkostnadsskyddet med en begränsning som innebär att
läkemedlet subventioneras för patienter med svår IBS-C (svår colon irritabile med
förstoppning) som inte får effekt av eller inte tolererat annan behandling. Länk TLV 2013
• Resolor (prukaloprid) (enbart kvinnor) där andra möjligheter är uttömda. Effekten avtar med
tiden.
Diarré
Ospecificerad
*Loperamid (loperamid) +
• Bulkmedel (t ex Inolaxol) binder vatten och kan i vissa fall förbättra diarrébesvär.
• Kodein vid palliation av svårbemästrad diarré. I vissa fall kan även Opiumtinktur APL, oral
lösning (extemporeläkemedel) användas.
Gallsaltsinducerad
Lestid (kolestipol) ingår ej i förmån
Questran (kolestyramin)
• Kolestyramin och kolestipol binder vissa läkemedel, vars absorption från tarmen och
eventuell enterohepatisk recirkulation minskar. Justera alltid doseringstider i förhållande till
annan medicinering.
•
Kolestipol har ingen smak och har beredningsformer som medger möjlighet till finjustering
och tolerans.
Ulcerös kolit
Pentasa (mesalazin) (S)
Asacol (mesalazin)(S)
• Mesalazin kan med fördel administreras en gång dagligen.
Proktit
Prednisolon klysma 31,25 mg (prednisolon)
• Prednisolon klysma 31,25 mg ges i dosen 1 klysma 2 gånger dagligen i 14 dagar, därefter till
kvällen under 2-4 veckor. Systemeffekten är gynnsam tidigt i sjukdomsförloppet.
Absorptionen motsvarar ca 25 mg prednisolon per dag vid denna dos.
• Vid diabetes rekommenderas Entocort pga lägre systemeffekter.
• Vid okomplicerad proktit ges förslagsvis supp Pentasa/Mesasal som underhållsbehandling
efter kortisonkuren.
• Hänvisning till samverkansdokument kolorektala sjukdomar. Länk KRBU
Ändtarmsirritation (hemorrojder, fissurer, eksem)
Xyloproct (lidokain+hydrokortison+aluminiumdiacetat+zinkoxid)
• Överförskrivning vanlig. Enbart 1/5 av patienter med anala besvär har rätt indikation. Risk
finns även att cancerdiagnostik kan försenas.
• Utredning med rektoskopi och colonröntgen ska göras för att utesluta annan
blödningskälla. Länk KRBU
• Doloproct (lidokain+fluokortolon) kan prövas efter undersökning om Xyloproct har haft
otillräcklig effekt (max behandlingstid 14 dagar, stark kortikosteroid, OBS
kontraindikationerna).
Neurologi
Migrän
Akutbehandling
1. Bamyl koffein (acetylsalicylsyra+koffein)
1. *Naproxen (naproxen)
2. *Sumatriptan (sumatriptan) tablett
3. Zomig Nasal (zolmitriptan)
• Icke-farmakologisk behandling bör ingå tidigt i behandlingen.
• Vid svårbehandlad migrän överväg samtidig spänningshuvudvärk eller läkemedelsinducerad
huvudvärk.
• ASA/NSAID prövas innan triptaner övervägs.
• För injektionsbehandling är generiskt sumatriptan förstahandsval.
• Övriga triptaner tillför inget utöver de rekommenderade.
• Läkemedelsboken 2014
Profylax
• Övriga medel för migränprofylax (topiramat, valproat) är specialistpreparat.
Epilepsi
Akutbehandling
1. Stesolid prefill (diazepam)
1. Stesolid Novum (diazepam)
2. Buccolam (midazolam) peroral munhålelösning
• Behandla akuta anfall hos vuxna med 10-20 mg Stesolid om anfallet varat mer än 3 minuter
och fortfarande pågår.
• Intramuskulärt midazolam kan vara ett alternativ för patienter som saknar fungerande
venös infart.
• Buccolam är en peroral munhålelösning i förfylld spruta för peroral användning
• Buccolam är godkänt endast för barn och tonåringar, men den högre dosen kan användas
även till vuxna patienter där anfallsbehandling med rektalt diazepam inte är lämpligt.
Underhållsbehandling vid strukturell epilepsi
Ergenyl Retard (valproinsyra) (S)
Lamotrigin Actavis (lamotrigin) (S)
Levetiracetam STADA (levetiracetam)
Tegretol Retard (karbamazepin)
• Val av läkemedel bör ske utifrån patientens sjukdomsbild och övrig läkemedelsbehandling.
• Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer 2011
• Yngre patienter bör behandlas av neurolog eller läkare med stor erfarenhet av
epilepsibehandling.
• Generika rekommenderas vid nyinsättning. Byte till generika bör övervägas vid
receptförnyelse.
• Ergenyl ska undvikas till kvinnor i fertil ålder pga hög risk för fosterskador vid graviditet.
• Ergenyl ska användas med försiktighet till patienter med kognitiv svikt.
• Kvinnor som behandlas med antiepileptika bör behandlas med Folacin 5 mg 1x1 när
•
graviditet planeras eller sättas in på Folacin vid konstaterad graviditet.
Levetiracetam ska doseras efter njurfunktion.
Restless legs syndrom
Informera om möjligt samband med alkohol, rökning och koffeinintag.
Rekommendationen gäller när besvären ej kan dämpas tillfredsställande med lätta analgetika.
1. *Pramipexol (pramipexol)
2. Madopark (levodopa+benserazid
2. *Ropinirol (ropinirol)
• Vid långtidsbehandling av yngre patienter, beakta risken för augmentation (med behov av
•
•
•
dosökning pga läkemedelspåverkan).
Gabapentin eller Lyrica kan användas vid otillräcklig effekt.
Läkemedelsverkets riktlinje RLS 2009
SBU Alert rapport 2009-4
Parkinsons sjukdom
Yngre
1. *Pramipexol (pramipexol) depottablett (S)
1. *Ropinirol (ropinirol) depottablett (S)
2. Madopark (levodopa+benserazid) (S)
3. *Entacapone (entakapon) (S)
Äldre
1. Madopark (levodopa+benserazid)
2. *Pramipexol (pramipexol) depottablett (S)
2. *Ropinirol (ropinirol) depottablett (S)
3. *Entacapone (entakapon) (S)
• Pramipexol depottablett i en-dos är effektmässigt likvärdigt med pramipexol i tre-dos men
kan vara enklare för patienten.
• Behandlingsriktlinjer Parkinsons sjukdom SWEMODIS 2011
• Läkemedelsboken 2014
Stroke, TIA
Se Hjärta-kärl
Obstruktiva lungsjukdomar
Notera vikten av att instruera och följa upp patientens inhalationsteknik!
Astma
Luftrörsvidgare
1. Buventol Easyhaler (salbutamol)
1. Ventilastin Novolizer (salbutamol)
2. Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) ej rekommenderat vid nyinsättning
• Ventoline Evohaler är avsett för barn. Används med spacer som hjälpmedel.
• Lägsta styrkan rekommenderas i första hand för att minska biverkningar.
• Lämplig spacer till alla dosaerosoler är Optichamber, Vortex är ett alternativ dock ej
upphandlat.
• Barn kan klara övergång från spacer till pulverinhalator vid cirka 6 års ålder. Kontrollera
inhalationsteknik.
Antiinflammatoriska läkemedel
1. Giona Easyhaler (budesonid)
1. Novopulmon Novolizer (budesonid)
2. Pulmicort Turbuhaler (budesonid) ej rekommenderat vid nyinsättning
2. *Montelukast (montelukast)
• Flutide Evohaler: Spray med spacer som hjälpmedel för framför allt små barn.
• Montelukast är ett alternativ till inhalationssteroid i låg dos. Kan även användas som
tillägg till behandling med inhalationssteroider eller till kombinationen långverkande
betastimulerare och inhalationssteroider. Effekten ska utvärderas efter en månad. Kan
användas från 6 månader.
Kombinationsbehandling
1. Bufomix Easyhaler (budesonid+formoterol)
2. Symbicort Turbuhaler (budesonid+formoterol) rekommenderas ej vid nyinsättning
• Kombinationsmedlen är aldrig förstahandsmedel och skall aldrig sättas in vid start av
astmabehandling. De rekommenderas endast för kontinuerligt bruk vid otillräcklig effekt
av kortverkande luftrörsvidgare och inhalationssteroider.
Övriga
Betapred (betametason) akutbehandling
Prednisolon (prednisolon) exacerbation
•
•
•
•
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för astma 2007.
Nationella riktlinjer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) remissversion SoS 2014
Xolair (omalizumab) är ett läkemedel för behandling av svår allergisk astma. Den visade
effekten är måttlig och långtidseffekten oklar. Läkemedelsverkets värdering 2007.
Behandlingen ska skötas av allergolog/barnallergolog.
Medicinska Riktlinjer - Astmaanfall - akutbehandling på vårdcentral/akutmottagning 2010
Pseudokrupp
Adrenalin (adrenalin)
•
•
Betapred har god dokumentation vid pseudokrupp.
Medicinska Riktlinjer Astmaanfall och pseudokrupp hos barn 2010
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom – KOL
Vid dagligrökning rekommenderas kontakt med tobaksavvänjare. Uppmärksamma även fysisk
aktivitet och matvanor. Utnyttja KOL-skola.
Läkemedelsbehandling endast vid symtom och införs stegvis.
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-11
Länk till landstingets rehabriktlinjer KOL 2012
Steg 1
Kortverkande luftrörsvidgare vid behov
1.Buventol Easyhaler (salbutamol)
1.Ventilastin Novolizer (salbutamol)
2. Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) rekommenderas ej vid nyinsättning
Steg 2
Vid behov av regelbunden medicinering långverkande luftrörsvidgare
1. Eklira Genuair (aklidinium)
1. Spiriva (tiotropium)
2. Formatris Novolizer (formoterol)
3. Oxis Turbuhaler (formoterol) rekommenderas ej vid nyinsättning
• Ultibro (dubbel bronkdilatation med indikaterol och glykopyrron) är ett förhållandevis nytt
preparat vars plats i behandlingsarsenalen ännu är oklar
Steg 3
Vid KOL stadium 3 och 4 (FEV1<50%)
Tillägg av kombinationspreparat till Eklira/Spiriva alternativt skifte från Formatris/Oxis övervägs
särskilt vid anamnes på upprepade exacerbationer.
1. Bufomix Easyhaler (budesonid+formoterol)
2. Symbicort Forte (budesonid+formoterol) rekommenderas ej vid nyinsättning
Övriga
Prednisolon (prednisolon)
*Combivent (ipratropium+salbutamol)
• Betapred (akutbehandling) och Prednisolon används vid exacerbationer. Långtidsbehandling
•
•
•
•
rekommenderas ej.
Acetylcystein rekommenderas ej pga bristande effekt.
Daxas är ett specialistpreparat.
Läkemedelsverkets riktlinjer KOL 2009
Medicinska Riktlinjer LLK - KOL-exacerbation akutbehandling på vårdcentral 2010
Palliativ vård
Vid behovsordinationer av läkemedel vid vård i livets slutskede (VILS)
• Se över läkemedelslistan – ha endast kvar de läkemedel som patienten har nytta av just nu.
• Ordinera vid behovsläkemedel mot smärta, ångest, illamående, rosslighet och andnöd samt
mot andra eventuella symtom.
• Läkemedel ordineras parenteralt, i första hand subkutant, men tänk på att anpassa
administrationssätt till de infarter som patienten redan har.
• Undvik intramuskulär administration – liten muskelmassa, risk för skada, ofta smärtsamt.
• Undvik suppositorier – osäkert upptag, kan vara obehagligt och integritetskränkande.
• Rekommenderade läkemedel finns i de kommunala basförråden.
• Planeringsunderlag vid vård i livets slutskede i hemsjukvården finns i Cambio Cosmic (under
journal-blankettbibliotek).
• I Cambio Cosmic finns ordinationsmallar för dessa läkemedel under ”Vård i livets slut”.
• För andra läkemedel som kan behöva användas vid palliativ vård finns också
ordinationsmallar under ”Avancerad hemsjukvård”.
• Länk till nationellt vårdprogram
Smärta
Morfin (morfin) injektion 10 mg/ml
Dos: För de som inte står på opioider tidigare: 2,5-5 mg (0,25–0,5 ml) sc vb
Vid stående opioidmedicinering: ge 1/6 av den parenterala dygnsdosen sc vb
• Justera dos efter ålder, lägre dos till äldre patienter pga av sämre njurfunktion.
• Olika opioder är inte dosekvivalenta, Konverteringsguide opioider (Eksjö RegionJönköping)
Illamående
Haldol (haloperidol) injektion 5 mg/ml
Dos: 1-2,5 mg (0,2-0,5 ml) sc vb max 2 gånger per dygn
Ångest
1. Midazolam (midazolam) injektion 5 mg/ml
Dos: 2,5 mg (0,5 ml) sc vb
2. Stesolid Novum (diazepam) injektion 5 mg/ml
Dos: 2,5- 5mg (0,5-1 ml) sc vb
• Behandling med midazolam är mer lättstyrd p.g.a. kort halveringstid (1,5–2,5 tim).
Diazepam är mer svårstyrt p.g.a. mycket lång halveringstid och aktiv metabolit.
• Midazolam ges i halv dos vid njursvikt och diazepam ges med försiktighet vid njursvikt.
• Vissa patienter kan behöva kompletterande ordination i form av oral/nasal administrering
av midazolam eller rektal administrering av diazepam.
Rosslighet
Robinul (glykopyrron) injektion 0,2 mg/ml
Dos: 0,2 mg(1 ml) sc vb
Andnöd
1. Morfin (morfin) injektion 10 mg/ml
Dos: För de som inte står på opioider tidigare: 2,5-5 mg (0,25–0,5 ml) sc vb
Vid stående opioidmedicinering: ge 1/6 av den parenterala dygnsdosen sc vb
2. Midazolam (midazolam) injektion 5 mg/ml
Dos: 2,5 mg (0,5 ml) sc vb
Furix (furosemid) injektion 10 mg/ml kan ges vid hjärtsviktsorsakad andnöd
Dos: 20-40 mg (2-4 ml) iv/sc
• Viktigt att ta reda på bakomliggande orsak till andnöd.
Psykiatri
Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, matvanor, långvarig
stress.
Psykiatri – allmänpsykiatri – (ej äldre)
Sömnstörning
1. *Zopiklon (zopiklon)
1. *Zolpidem (zolpidem)
2. Propavan (propiomazin)
• Förstahandsbehandling vid sömnbesvär är information och sömnförbättrande åtgärder.
• Vid behov av läkemedelsbehandling bör denna ges under kortare tid eller intermittent.
Förskriv liten förpackning. I första hand zopiklon eller zolpidem, som ofta har god effekt
och få biverkningar. Zolpidem har kortare verkningstid och lämpar sig bäst vid
insomningsproblem.
•
SBU – Behandling av sömnbesvär hos vuxna 2010
•
Propavan kan ges vid otillräcklig effekt av ovanstående eller vid missbruksrisk. Den kan
också ges som tillägg till zopiklon eller zolpidem, framför allt vid frekventa uppvaknanden
under natten och tidigt uppvaknande.
Flunitrazepam rekommenderas ej p.g.a. risk för missbruk. Tillhör narkotikaklass II och kan ej
itereras.
•
Tillfällig ångest
1. *Atarax (hydroxizin)
2. *Sobril (oxazepam)
• Förstahandsbehandling vid ångest är information om symtom och
ångesthanteringsstrategier t ex enl. KBT-modell.
• Oxazepam har god ångestlindrande effekt vid intermittent behandling av svår ångest.
Beakta risken för missbruk och beroende. Förskriv liten förpackning.
• Betablockad, t ex propranolol, kan provas mot hjärtklappning sedan man uteslutit
kontraindikation.
Ångestsyndrom
1. *Citalopram (citalopram)
1. *Sertralin (sertralin)
2. *Venlafaxin (venlafaxin)
•
•
•
•
Citalopram och Sertralin är välbeprövade, har låg risk för interaktioner, har få biverkningar
och lågt pris.
Vid generaliserat ångestsyndrom kan behandling med Venlafaxin prövas. Lyrica
(pregabalin) kan övervägas trots kostnaden för att undvika långvarig
bensodiazepinbehandling, men bör dock undvikas vid missbruk.
Vid behandling av ångestsyndrom, särskilt vid tvångssyndrom, är det viktigt med
behandling i adekvat dos (Citalopram 20-40 mg och Sertralin 50-200 mg) och under
tillräcklig tid (upp till flera månader) för att uppnå effekt. Behandling kan behöva fortgå
under lång tid. Det är lämpligt att påbörja behandlingen med lägre dos (Citalopram 10 mg,
Sertralin 25 mg) i några dagar, särskilt vid paniksyndrom, för att undvika initial
ångeststegring.
Rekommenderas att läkemedelsbehandling kompletteras med kognitiv beteendeterapi. Vid
lätta till måttliga tillstånd kan KBT rekommenderas som förstahandsbehandling (utan
läkemedelsbehandling).
•
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010
•
Läkemedelsverkets riktlinjer farmakoterapi vid ångest 2006
Depression (unipolär)
1. *Citalopram (citalopram)
1. *Mirtazapin (mirtazapin)
1. *Sertralin (sertralin)
2. *Venlafaxin (venlafaxin)
• Citalopram och Sertralin är välbeprövade, har få biverkningar, låg risk för interaktioner och
lågt pris.
• Mirtazapin är ångestdämpande och sömnförbättrande och kan ges ensamt eller som tillägg
till förstahandspreparaten. Risk för aptit- och viktökning.
• Venlafaxin är särskilt indicerat vid otillräcklig effekt av förstahandsmedel, eller vid
behandling av måttlig-svår depression.
• Vid behandling av depression är det viktigt med tillräcklig dos (Citalopram 20-40 mg,
Sertralin 50-200 mg, Mirtazapin 30-45 mg, Venlafaxin 150-300 mg) under tillräcklig tid.
Effekt kan ses efter 2-3 veckor, men kan också dröja 2-3 månader. Behandling bör fortsätta
minst 6 månader efter remission, längre vid recidiv. Profylaktisk långtidsbehandling kan bli
aktuellt vid återkommande depressioner.
• Läkemedelsbehandling kan kompletteras med kognitiv beteendeterapi eller stödkontakt.
Vid lätta till måttliga tillstånd kan KBT rekommenderas som förstahandsbehandling (utan
• Bipolär depression bör behandlas av specialistpsykiatrin.
•
Alkoholberoende
Återfallsförebyggande
Antabus (disulfiram)
Campral (akamprosat)
Naltrexon (naltrexon)
Vitamintillskott
Oralovite (B+C-vitaminer)
• Om alkohol i utandningsluft skall mätas innan intag av Antabus bör det framgå av
•
ordination. Leverprover ska kontrolleras vid start av behandling
Uppföljning av behandlingsresultatet skall göras regelbundet. Vid utebliven effekt två till tre
månader efter behandlingsstart bör läkemedelsbehandlingen omprövas och byte till annat
preparat övervägas. Vid god effekt bör behandlingen pågå i minst sex till tolv månader.
•
SBU Behandling med naltrexon (Revia, Naltrexon Vitaflo) vid alkoholberoende 2011
•
SBU Behandling med akamprosat (Campral och Aotal) vid alkoholberoende 2011
Psykiatri – specialistpsykiatri
Psykos – schizofreni och liknande sjukdomar
1. *Risperidon (risperidon) (S)
2. *Olanzapin (olanzapin) (S)
3. *Clozapin (klozapin) (S)
• Risperidonbehandling inleds med låg dos, 0,5 mg x 1-2, för att undvika postural
hypotension. Risk för prolaktinstegring. I doser över 3-4 mg ökar risken för extrapyramidala
biverkningar. Finns även som injektion, vilket rekommenderas särskilt vid missbruk,
beroende och till patienter som avbryter sin behandling och återinsjuknar.
• Olanzapin ges i en dos till natten p.g.a. risk för sedation.
• För nyinsjuknade patienter rekommenderas även Abilify (aripiprazol).
• Clozapin har god effekt men det finns risk för biverkningar, varför särskild uppföljning krävs,
vilken kräver behandlingsföljsamhet. Rekommenderas särskilt vid svårbehandlad sjukdom
och suicidal problematik.
• Alla preparaten ger risk för viktökning och metabolt syndrom, risperidon i något mindre
grad. I det initiala skedet är det viktigast att kontrollera ev viktökning. Viktuppgång >7%
under de första behandlingsmånaderna bör föranleda preparatbyte. Se i övrigt SPFs
riktlinjer.
•
•
Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom Svenska psyk fören mfl
Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd 2014
ADHD hos vuxna
1. Strattera (atomoxetin) (S)
2. Ritalin kapsel (metylfenidat) (S)
• Strattera är framförallt effektivt mot hyperaktivitet samt kan övervägas vid risk för
missbruk, svåra tics och sömnstörning. Full effekt av behandlingen uppnås inom 1-2
månader och är därefter kontinuerlig.
• Ritalin är effektivt framförallt mot koncentrationsstörningen samt har direkt insättande
effekt.
• Concerta kan också användas (trots att det ej är godkänt för behandling av vuxna, men god
erfarenhet finns). Depotverkan är en fördel, ger jämnare effekt och lägre risk för missbruk.
• Behandling får ej initieras utan noggrann diagnostik (inkluderande basal neuropsykiatrisk
utredning). Uppföljning ska ske strukturerat i särskilt behandlingsteam inom
specialistpsykiatrin.
• Ritalin och Concerta får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens i barn- och
ungdomspsykiatri, psykiatri, rättspsykiatri, eller barn- och ungdomsneurologi med
habilitering. Även Strattera bör skrivas ut av specialist. LVFS 2008:11
•
Läkemedelsverkets riktlinjer ADHD 2008
•
ADHD - diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet, SBU 2013
Bipolär sjukdom
Återfallsförebyggande behandling
1. Lithionit (litium) (S)
1. Ergenyl (valproinsyra) (S)
1. Lamotrigin (lamotrigin) (S)
• Litiumbehandling är välbeprövat och effektivt både vid mani och depression men kräver
strukturerad uppföljning och det finns risk för påverkan på tyreoidea och njurar.
• Antiepileptika: Ergenyl (framförallt mot mani) och Lamotrigin (framförallt mot depression)
• Ergenyl ska undvikas till kvinnor i fertil ålder pga hög risk för fosterskador vid graviditet.
• Atypiska neuroleptika kan också användas som återfallsförebyggande: Olanzapin
(framförallt mot mani). Seroquel depot/Quetiapin (framförallt mot depression)
• Risk för viktökning och metabol påverkan.
Barn och ungdomar, graviditet och amning
•
•
Psykiatrisk läkemedelsbehandling av barn och ungdomar (t.o.m.18 år) bör skötas av
barnpsykiater.
Gravida kvinnor bör i första hand behandlas utan läkemedel, men kan behöva psykiatrisk
läkemedelsbehandling, vilket kan behöva skötas inom specialistpsykiatrin. Se särskild rubrik
graviditet och Vårdrutin/vårdöverenskommelse för patient med psykisk ohälsa under
graviditet och barnets första levnadsår – Medicinsk riktlinje Psykisk ohälsa under graviditet och barnets
första levnadsår 2013
•
Sertralin rekommenderas som förstahandsval vid behandling under graviditet och amning,
då det har god dokumentation och lägst passage över i bröstmjölk vilket medger fortsatt
amning.
Psykiatri – äldrepsykiatri
Alzheimers sjukdom
*Donepezil (donepezil)
• Vid biverkan kan de andra kolinesterashämmarna prövas.
• Rivastigmin (rivastigmin) ger mindre risk för blodtrycksfall. Finns även som plåster som är
avsevärt dyrare.
• Om det är tveksamt att patienten har någon nytta längre av dessa preparat, kan
utsättningsförsök göras. Viktigt med uppföljning inom 2-3 veckor och återinsättning om
försämring.
• Memantin (memantin) kan användas vid medelsvår-svår demens för att förbättra ADLfunktionen.
•
•
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010
Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom –
BPSD Läkemedelsverket 2008
•
Patienter med moderat-allvarlig Alzheimer har vid kontinuerlig donepezilbehandling
kognitiva fördelar vid uppföljning efter 12 månader Donepezil and Memantine for Moderate-toSevere Alzheimer's Disease, NEJM 2014
Depression - äldre
*Mirtazapin (mirtazapin)
• Citalopram är välbeprövat, har få biverkningar, låg risk för interaktioner och lågt pris.
• Mirtazapin är ångestdämpande och sömnförbättrande och kan ges ensamt eller som tillägg
till förstahandspreparaten. Risk för aptit- och viktökning.
• Vid behandling av depression hos äldre är det viktigt med rätt dos (Maxdos: Citalopram 20
mg, Sertralin 100 mg, Mirtazapin 30 mg, Venlafaxin 150 mg) under tillräcklig tid.
• Effekt tar längre tid att uppnå hos äldre och utvärdering kan göras efter 2-3 månader.
• Behandling bör fortsätta minst 6 månader efter remission, längre vid recidiv. Profylaktisk
långtidsbehandling kan bli aktuellt vid återkommande depressioner.
• Läkemedelsbehandling kan kompletteras med kognitiv beteendeterapi eller stödkontakt.
Vid lätta till måttliga tillstånd kan KBT rekommenderas som förstahandsbehandling (utan
• Vid SSRI behandling: Beakta risk för ökad blödningsbenägenhet, särskilt vid sjukdom och i
kombination med andra läkemedel som ökar blödningsrisken. Risk för hyponatremi i
kombination med diuretika.
•
Orostillstånd- äldre
•
•
Vid oros- och konfusionstillstånd hos äldre i första hand utredning/behandling av smärta,
annan somatisk orsak och om möjligt utsättning av konfusionsframkallande farmaka.
Orostillstånd ska ej behandlas med neuroleptika. Om patienten står på neuroleptika utan
bakomliggande psykos bör alternativ prövas.
Oro med depressiva inslag
Tillfällig oro
*Sobril (oxazepam)
• Heminevrin kan vara komplement endast i sluten vård eller på äldreboenden. Endast för
korttidsbehandling.
• Om patienten står på långverkande bensodiazepiner såsom Stesolid bör utsättning eller
byte till Sobril prövas.
Oro med psykotiska inslag
*Risperidon (risperidon)
• Behandling ska ske med lägsta effektiva dos och följas upp kontinuerligt avseende ev.
utsättning.
•
Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom –
BPSD Läkemedelsverket 2008
Sömnstörning- äldre
*Zopiklon (zopiklon)
• Förstahandsbehandling vid sömnbesvär är information och sömnförbättrande åtgärder.
• Pröva alternativa metoder vid sömnstörning för personer i särskilda boende.
• Vid behov av läkemedelsbehandling bör denna ges under kortare tid eller intermittent.
Maxdos Zopiklon 5 mg till de mest sjuka äldre.
• Om patienten står på antingen långverkande bensodiazepiner (Nitrazepam, Flunitrazepam)
•
eller Propavan ska byte till Zopiklon eller utsättning övervägas.
Heminevrin kan vara komplement endast i sluten vård eller på äldreboenden. Endast för
korttidsbehandling.
Smärta
Innan en smärtbehandling påbörjas:
•
•
•
•
•
•
Ställ en diagnos grundad på noggrann anamnes samt noggrann somatisk undersökning. Vid
behov kontrolleras laboratorieprover samt röntgen.
Gör alltid en smärtanalys och förankra denna hos patienten.
Överväg i första hand alternativ till farmakologisk behandling (till exempel fysisk träning,
TENS, akupunktur, KBT), vid cancerrelaterad smärta kan detta vara ett tillägg.
Utvärdera alltid kontinuerligt effekten av insatt behandling, framför allt avseende
livskvalitet och funktion. Man ska även ta ställning till hur länge behandlingen ska pågå.
SBU Rehabilitering vid långvarig smärta 2006
SoS Nationella riktlinjer för vård av rörelseorganens sjukdomar 2012
Nociceptiv smärta
Paracetamol
*Alvedon/Panodil (paracetamol) +
• Paracetamol är basen i behandlingen av nociceptiv smärta.
• Vid kontinuerlig paracetamol-behandling kan Alvedon 665 mg övervägas.
• På grund av risk för leverpåverkan bör paracetamol inte användas i en dos som överskrider
4 g per dygn.
• Mindre risk för omedveten överdosering om paracetamol skrivs ut i svagare styrkor och som
brustabletter. För att minska risken för intoxikation i affekt bör antalet förpackningar i
hemmet hållas lågt. Läkartidningen - Paracetamolförgiftningar allt vanligare 2013
• Brustabletter har stort natriuminnehåll.
• Paracetamol kan förstärka effekten av Warfarin. Avser behandling med minst 1,5 g/dag i
minst 5 dagar.
• Sjuksköterskors förskrivningsrätt omfattar endast tillfällig lätt till måttlig smärta.
COX-hämmare (NSAID)
*Ibuprofen (ibuprofen) +
*Naproxen (naproxen)
*Orudis Retard (ketoprofen)
COX-hämmare (NSAID) vid ulcusrisk och vid samtidig behandling med ASA (Trombyl)
COX-hämmare enligt ovan + Omeprazol 20 mg
• Vid risk för intorkning ska man göra tillfälligt uppehåll av COX-hämmare.
• OBS! Kontraindikation för COX-hämmare vid hjärtsvikt och njursvikt.
• Antikoagulantia-behandlade patienter med stort behov av COX-hämmare rekommenderas
Celebra i lägsta möjliga dos.
• Orudis Retard är förstahandspreparat främst till reumatiker med morgonstelhet.
• Diklofenak rekommenderas ej pga förhöjd risk för hjärt-kärl-händelser. Läkemedelsverket Säkerheten av diklofenak 2013
•
Till barn rekommenderas Ipren oral suspension då detta inte innehåller azo-färgämne vilket
Brufen oral suspension gör.
COX-hämmare (NSAID) lokalbehandling
•
•
Ketoprofen gel har blivit receptbelagt pga fotoallergiska reaktioner. Receptfritt finns
ibuprofen och diklofenak gel/spray. Läkemedelsverket 2011
Utvärtes COX-hämmare (ketoprofen, ibuprofen och diklofenak gel/spray) ingår inte i
läkemedelsförmånen.
Måttlig, opioidkänslig smärta
1. *Citodon (paracetamol+kodein) endast kortvarig behandling
1. *Tramadol Retard (tramadol)
2. Dolcontin (morfin) i låg dos
3. Norspan (buprenorfin) plåster, kan användas när låg dos Dolcontin inte är lämpligt.
• Opioider bör användas först när fulldos av paracetamol tillsammans med COX-hämmare
inte är tillräckligt eller olämpligt.
• Vid akut smärta kan man ofta behöva skriva ut starka opiater i minsta förpackning.
• Svaga opioider är opioider med takeffekt dvs man får ingen ytterligare effekt när man går
över en maxdos.
• Svaga opioider har sällan någon plats i palliativ vård. Direkt användning av låga doser
starka opioider rekommenderas.
• Viktigt att ta hänsyn till missbrukspotential för samtliga opioider.
• Betydande beroenderisk av Tramadol. Sannolikt större missbruksrisk vid behandling med
kortverkande Tramadol.
• Tramadol rekomenderas inte vid akut smärta. Tramadol Retard till natten kan minska
biverkningsproblem initialt. Långsam dosökning minskar biverkningar väsentligt.
• Kombinationen av Tramadol och antidepressiva ökar risken för biverkningar.
• Tramadol tolereras ofta dåligt av äldre. Välj hellre låg dos av annan opioid.
• P.g.a. missbruksrisk och miljöhänsyn bör Norspan-plåster samlas in.
• Begränsad användning av kodein till barn rekommenderas. Läkemedelsverket - kodein 2013
Kraftig, opioidkänslig smärta
Konverteringsguide opioider (Eksjö RegionJönköping)
1. Morfin/Dolcontin (morfin)
2. *Fentanyl (fentanyl) plåster, om perorala medel prövats i adekvata doser eller inte kan/bör ges.
3. *OxyNorm/OxyContin (oxikodon) om Morfin/Dolcontin är olämpligt.
• Oxikodon i slow-release-beredning (OxyContin) är ett andrahandsalternativ vid långvarig
smärta då det kliniskt verkar ha en snabbare toleransutveckling. Rekommenderas som
förstahandsval vid akut- och postoperativ smärta med korta behandlingstider (<4 veckor)
och en successivt avtagande smärtutveckling. Effekter och biverkningar har i studierna varit
likvärdiga för OxyContin och Dolcontin.
• Oxikodon peroralt har ungefär dubbelt så stor biotillgänglighet som morfin. Det medför att
oxikodondosen bör vara 50 % av morfindosen vid insättning. Oxycodon kan ha en
snabbare toleransutveckling än Morfin och kan kräva dosanpassning. Se även
Bakgrundsmaterial Skåne 2014 sid 118
•
•
Opioidbehandlingen bör omvärderas när smärttillståndet normalt borde ha minskat och
alltid inför förnyelse av recept. Patienten bör ha en nedtrappningsplan.
Vid nedsatt njurfunktion kan metaboliter av morfin ackumuleras. Oxikodon, buprenorfin
och fentanyl är sannolikt bättre i dessa fall, men skärpt observans och dosanpassning kan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
vara nödvändig.
Observera förväxlingsrisk av tablett och depottablett vid generikautbyte av oxikodon. Kortrespektive långverkande kan bägge heta Oxikodon. Uppmärksamma patienten på
förväxlingsrisken.
Många läkemedel kan hämma metabolismen av fentanyl vilket kan ge ökade plasmanivåer
och därmed ökad risk för sedation och andningsdepression.
Ketogan (ketobemidon) rekommenderas inte. Erfarenheten är att Ketogan lättare leder till
ett beroende.
Använda plåster har fortfarande höga halter av fentanyl och bör samlas in både av
miljöhänsyn och missbruksrisk.
Morfinpreparat ska kombineras med laxantia (undvik bulkmedel).
Vanligt med illamående första 1-2 veckorna när man inleder behandling med opioider.
Postafen 25 mg x 2 har oftast god effekt under denna tid.
Targiniq (oxykodon+naloxon) används endast till opioidbehandlade patienter med stora
opioidorsakade problem från mag-tarmkanalen trots adekvat laxantiabehandling. Kan dock
ha en plats vid postoperativ smärta när förstoppning måste undvikas.
Targiniq skall inte användas vid nedsatt leverfunktion pga att naloxon metaboliseras i
levern. Nedsatt leverfunktion medför att naloxon kommer ut i kroppen och motverkar
opioidens smärtstillande effekt.
Palexia (tapentadol) är en opioid med påverkan på noradrenalin-återupptaget. Begränsat
användningsområde och dyrt. Begränsad subvention. TLV Palexia 2011
Kortison för intra- och periartikulär injektion
Depo-Medrol (metylprednisolon)
Lederspan (triamcinolon)
• Kortison ska inte användas för epikondylit – SBU Kortikosteroidinjektioner vid tennisarmbåge (lateral
epikondylit) 2011
Akut stensmärta
Voltaren (diklofenak) inj
• Vid behov av opiat-injektion kan Spasmofen vara ett alternativ.
Neuropatisk smärta
Trigeminusneuralgi
1. Tegretol Retard (karbamazepin)
2. Gabapentin (gabapentin)
Postherpetisk, diabetesneuropatisk och övrig neuropatisk smärta
1. *Amitriptylin (amitriptylin)
1. Gabapentin (gabapentin)
2. Cymbalta (duloxetin)
• När man använder Amytriptylin för behandling av smärta är det vanligt med biverkningar.
Börja mycket försiktigt (5-10 mg på kvällen) och öka sedan dosen försiktigt med 1(-3)
veckors mellanrum. Målet är att finna den dos som ger bäst balans mellan effekt och
biverkningar. Slutdosen kan vara upp till 150 mg på kvällen (100 mg hos äldre).
• Startdosen av Gabapentin är oftast 100-300 mg 3ggr dagligen. Dosökning med 4-7 dagars
intervall. Dos över 3600 mg/dag ger sällan ytterligare effekt.
• Men även med Gabapentin kan man behöva starta lågt (100 mg t.n) och ha en långsam
•
•
•
•
•
upptitrering – Öka dygnsdosen med 100 mg var 4:e dag. Första utvärdering senast när
patienten nått en dos av 300 mg x3.
Man får göra en helhetsbedömning av patienten när man väljer behandling.
Vid smärtor som förväntas gå över kan man börja trappa ut behandlingen när man tror att
smärtan försvunnit. Vid långvariga smärtor får man räkna med att behandlingen blir
livslång – dosreduktion/preparatbyte vid oacceptabla biverkningar.
Lyrica är jämförbart med Gabapentin. Gabapentin bör av kostnadsskäl ha prövats innan
eventuell Lyrica-behandling. Det finns risk för missbruk av Lyrica.
Cymbalta (duloxetin) är ett SNRI-preparat och har indikation för behandling av smärtsam
diabetesneuropati hos vuxna. Läkemedelsverket, neuropatisk smärta 2007
Vid postherpetisk neuralgi eller annan neuralgi med allodyni kan man pröva Versatis
plåster (lidocain) / Qutensa plåster (capsaicin). Vid diabetesneuropati är Qutensa
kontraindicerad. Qutensa behandling kräver speciella rutiner.
Gikt
Akutbehandling
*Ibuprofen (ibuprofen)
*Naproxen (naproxen)
Profylax
*Allopurinol (allopurinol)
• Alternativ terapi vid akut gikt när COX-hämmare är olämpliga kan vara kortvarig (dagar)
behandling med 15-30 mg prednisolon per os, Janssens et al Lancet 2008; 371:1854-1860, eller
kortison intraartikulärt.
• Profylax ges främst till patienter med täta besvär av gikt. Beakta interaktionsrisk med
allopurinol. Vid glesa besvär rekommenderas Ibuprofen/Naproxen att tas vid behov.
Fibromyalgi och annan långvarig smärta med inslag av central
sensitisering
•
•
•
•
•
Om inslag av nociceptiv smärta ges Alvedon/Panodil 0,5-1 g x 4 under ”dåliga dagar”
Amytriptylin (amitriptylin) 5-50 (-75 ev högre) mg kan prövas för symtomlindring, främst
sömnförbättring. Börja med låg dos och trappa upp långsamt.
Lyrica (pregabalin) och Cymbalta (duloxetin) saknar indikation fibromyalgi i Sverige.
Vid samtidig depression kan Venlafaxin prövas som alternativ till SSRI.
Se LLK:s riktlinjer smärta samt smärtkapitlet i Läkemedelsboken 2014
Urologi och Inkontinens
Benign prostatahyperplasi
Alfuzosin (alfuzosin)
*Finasterid (finasterid)
• Behandling med alfa-blockerare medför risk för ortostatism.
•
Godartad prostatförstoring, SBU 2011
•
Om patienten får KAD tillsvidare övervägs utsättning av alfuzosin / finasterid.
Erektil dysfunktion
1. Cialis (tadalafil)
1. Sildenafil (sildenafil)
2. Bondil (alprostadil) (S)
2. Caverject Dual (alprostadil) (S)
• Sildenafil och Cialis är inte rabatterat och har fri prissättning varför kostnaden kan variera
stort beroende på apotek.
• Vitaros är en kräm för topikal behandling, vid mynningen av penis, av erektil dysfunktion.
Den verksamma substansen alprostadil finns även i Caverject och Bondil.
Trängningsinkontinens/överaktiv blåsa
1.*Tolterodin (tolterodin) depotkapsel
2. Vesicare (solifenacin)
•
•
•
Innan läkemedel sätts in ska patienten utredas med miktions- och vätskelistor. Utifrån vad
dessa listor visar ska i första hand blåsträning instrueras och ev. vätskeintag justeras. Om
inte tillräcklig effekt av detta kan läkemedel förskrivas.
Rekommenderas ej till äldre p.g.a. risk för konfusion.
Betmiga (mirabegron) är ett nytt läkemedel vid trängningsinkontinens/överaktiv blåsa som
kan vara ett alternativ till patienter som inte tolererar antikolinergika.
•
•
TLV omprövning av inkontinensläkemedel, tolterodin förstahandsmedel, 2014
Behandlingsrekommmendation vid överaktiv blåsa, Läkemedelsverket 2011
•
Socialstyrelsen 2010 Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre
Nocturn polyuri/nattlig enures
•
•
•
•
I första hand rekommenderas barn från 6 års ålder enureslarm.
Vid enures fr o m 6 års ålder kan Minirin (desmopressin) munlösliga tabletter prövas.
Om miktionsschema visar på nocturn polyuri kan Minirin övervägas, främst till
patienter <65 år. Viktigt med vätskerestriktion och att ta hänsyn till patientens övriga
läkemedelsbehandling.
Desmopressin har en vätskeretinerande effekt. Viktigt att kontraindikationer beaktas och
att doseringen är noggrann.
Ögonsjukdomar
Se Allergi vad gäller allergisk konjunktivit!
Konjunktivit
1. Mekanisk rengöring med ljummet vatten. Torka med mjukt papper. Om textilhandduk används
ska denna inte användas av andra och den bör tvättas varje dag. Var noga med handhygien!
2. Chloromycetin (kloramfenikol) +
2. Fucithalmic (fusidinsyra) +
• Vid utebliven förbättring av egenvård efter 5-7 dagar kan antibiotika övervägas.
• Medicinska riktlinjer, ögoninfektioner
Torra ögon
Artelac (hypromellos) +
Viscotears (carbomer) +
• Om ingen bakomliggande ögonsjukdom (t ex Keratoconjunctivitis sicca) ska recept inte
skrivas. Hänvisa till egenvård. Dropparna är receptfria.
• Medicinska riktlinjer torra ögon och tårersättningsmedel 2013.
Svetsblänk
Cincain (cinkokain)
• Tillhandahålls inte för närvarande. Använd istället ögondroppar Oxibuprokain
(lokalbedövande), ev. i kombination med Viscotears (smörjande).
Främmande kropp (slipgrad)
Chloromycetin (kloramfenikol)
Fucithalmic (fusidinsyra)
• Efter borttagning av främmande kropp ska patienten ha en ögonsalva i tre dagar.
Läkemedel mot glaukom – råd till icke-ögonspecialist
Många patienter behandlas med trycksänkande ögondroppar mot sjukdomen glaukom (grön starr).
En del av dessa läkemedel kan ha systemiska biverkningar. Det gäller främst betablockerare
(Timosan, Timolol, mfl.) och karbanhydrashämmare (Trusopt, Azopt) eller kombinationer av dessa
substanser (Cosopt, Azarga).
Det är viktigt att ögonläkare kontaktas innan ändringar eller utsättning görs av någon av dessa
droppar. Alternativa terapier är oftast möjliga. Om patienter läggs in på jourtid kan sådan kontakt
dock vänta tills nästföljande dag. Det gäller även om patienter som läggs in inte har ordinarie
ögondroppar med sig och tillgång till rätt ögondroppar inte finns på vårdavdelningen. Om
patienten är utan trycksänkande droppar 1-2 dagar är det oftast ingen fara.
ÖNH-sjukdomar med Munhålans sjukdomar
Extern otit
1. Terracortril med Polymyxin B (hydrokortison+oxitetracyklin+polymyxin B) +
2. Diproderm (betametason) örondroppar
2. Locacorten-Vioform (flumetason+kliokinol)
• Viktigt att behandling föregås av rengöring.
Nässjukdomar
Icke-allergisk rinit
1. *Mometason (mometason)
2. *Desonix (budesonid)
• Atrovent Nasal rekommenderas vid rinnsnuva.
Munhålans sjukdomar
Antibakteriella medel
Corsodyl gel (klorhexidin)
Hexident (klorhexidin)
Antibiotikaprofylax
Medicinsk riktlinje Antibiotikaprofylax
Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – Läkemedelsverket
2012
*Amoxicillin (amoxicillin)
Hematologi och koagulation
Medicinsk riktlinje antikoagulantia inför tandextraktion
Karies
Medicinsk riktlinje Karies
Dentan (natriumfluorid) lösning +
Duraphat (natriumfluorid) tandkräm, ej läkemedelsförmån
• Duraphattandkräm är en högfluortandkräm som används som alternativ till annan
tandkräm när högre fluorkoncentration är indicerat. Används till patienter med
kariessjukdom eller vid hög risk för karies. Kan användas från 16 år och uppåt.
Muntorrhet och karies
Medicinsk riktlinje Muntorrhet (xerostomi)
Xerodent (äppelsyra-natriumfluorid) +
Orala bakteriella infektioner
Antibiotikabehandling i tandvården- Läkemedelsverket 2014
*Kåvepenin (fenoximetylpenicillin)
Flagyl (metronidazol) vid förekomst av anaeroba bakterier
Orala candidainfektioner
Medicinsk riktlinje Orala candidainfektioner
Tandvårdens läkemedel
Se i övrigt Infektionsavsnittet
1. Mycostatin (nystatin) +
2. Flukonazol (flukonazol)
• Viktigt med förebyggande munhälsovård.
• Mycostatin mixtur 100 000 IU/ml: 1-4 ml droppas i munnen 4 gånger dagligen i minst 4
helst 6 veckor. Särskilt de muntorra patienterna behöver den högre doseringen.
• Flukonazol kapslar 50 mg 1 x 1 i 7 till 14 dagar.
• Varning för interaktion med andra läkemedel vid systembehandling med svampmedel.
Orala virusinfektioner
Se i övrigt Infektionsavsnittet
*Valaciclovir (valaciclovir)
Medicinsk riktlinje Virushämmande läkemedel i munhålan
Övrigt
•
•
•
•
Anemier
Obesitas
Tobaksavvänjning
Vitaminer
Anemier
Vid järnbrist
1. Duroferon (ferrosulfat)
2. Niferex (ferroglycinsulfat)
3. Ferinject (dextriferron) (S)
3. Venofer (Järn(III)hydroxidsackaratkomplex) (S)
• De parenterala preparaten är upphandlade och bör hanteras som rekvisitionsläkemedel.
• Vid användande av parenterala järnpreparat måste alltid risken för allvarliga anafylaktiska
reaktioner övervägas.
• Ferinject har fördel att kunna ges som total dos i.v infusion på 15 min.
• Länk till Vårdprogram anemiutredning Akademiska sjukhuset Uppsala 2010
Vid kobalamin- respektive folatbrist
*Behepan (hydroxokobalamin)
*Folacin (folsyra)
• Kommentarer avseende hydroxokobalamin och folsyra, se Vitaminer.
Obesitas
Länk till SBU-rapport – Mat vid fetma
•
•
Farmakologisk behandling är endast komplement.
Orlistat (orlistat) ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av patienter med BMI >35 och
av patienter med diabetes typ 2 och BMI >28. Behandlingen bör kombineras med diet och
ökad fysisk aktivitet.
Obesitaskirurgi
•
•
•
Efter obesitaskirurgi är livslång uppföljning nödvändig, framförallt avseende malabsorption
och metabola faktorer. Långtidsuppföljningsdata för mer än 10-15 år saknas. Vitamin- och
mineralsubstitution rekommenderas enligt följande:
- Behepan 1 mg x 1
- Kalcipos-D forte 500 mg/800 IE x 2
- Folacin 5 mg en gång i veckan
- Multivitamin- och mineraltablett (Zn, Mg, Cu, vit A, vit C, vit E, B1, B3, B6) x1
- Till menstruerande kvinnor dessutom: T Duroferon 100 mg, 1x1
Indikationer för obesitaskirurgi är ålder 18-60 år och BMI ≥ 38-40 kg/m2, samt BMI ≥ 35 med
följdsjukdomar t ex typ 2 diabetes, hjärt-kärlsjukdom, led/ryggbesvär, sömnapné.
Obesitaskirurgi bör enligt nationella diabetesriktlinjerna erbjudas till patienter med typ 2
diabetes med svår fetma, BMI > 40 kg/m2, och kan även erbjudas patienter med BMI 35-40
kg/m2 och svårigheter att uppnå glukos – och/eller riskfaktorkontroll.
•
Kunskap om läkemedels farmakokinetik efter obesitaskirurgi är begränsad.
•
Länk Socialstyrelsens preliminära Nationella riktlinjer för diabetes 2014
•
Riktlinjer övervikt och fetma, förslag Kronoberg
Läkartidningen 2011:49;2565-2597 temanummer fetma
Läkemedelsboken 2014 –nutrition-övervikt-fetma
•
•
Tobaksavvänjning
Steg 1
Kvalificerat rådgivande samtal med tobaksavvänjare
Steg 2
1. Nikotinläkemedel (receptfritt men bör noteras på läkemedelslistan) +
2. Champix (vareniklin)
2. Zyban (bupropion)
• Champix är ett andrahandsmedel. Observera psykiska biverkningar. Behandlingen ska
kombineras med motiverande stöd.
• Zyban är ett andrahandsmedel och behandling med läkemedlet ska ske i kombination med
motiverande stöd. Ta hänsyn till interaktionsproblematik.
• Patienter kan vid kraftig nikotinabstinens erhålla nikotinläkemedel lämpligast i form av
plåster (preoperativt) operationsdagen.
•
Behandla inneliggande patienter med nikotinabstinens endast vid behov med depotplåster
21mg/24 tim. Om man röker färre än 20 cigaretter per dygn kan det räcka med depotplåster
14mg/24 tim.
•
Det finns inte evidens för att snus fungerar som tobaksavvänjningsmedel. Det saknas även
evidens gällande e-cigaretter.
•
•
•
Tobaksavvänjare finns på alla vårdcentraler och på sjukhusen i Växjö och i Ljungby.
•
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (2011)
Medicinsk riktlinje Tobak 2013
Rökning kan minska effekten av vissa läkemedel.
Vitaminer
D-vitamin
Se även Frakturprevention – Osteoporos
Divisun (vitamin D 800 IE)
Kalcipos-D forte (kalcium 500 mg + vitamin D 800 IE) när även kalktillskott är lämpligt
*Alfakalcidol (alfakalcidol) (S)
• Serumnivåer 25(OH)-D-vitamin <25 nmol/l definieras som allvarlig brist och är en
behandlingsindikation. 25-50 nmol/l benämns insufficiens. Behandlingsindikation föreligger
om samtidigt låga kalciumnivåer, högt PTH eller högt ALP. Behandlingsindikationen förstärks
om patienten tillhör riskgrupp eller har symtom.
• Personer med täckande klädsel eller mörk hud har större risk för D-vitaminbrist. De skall
rutinmässigt rekommenderas ta D-vitamin så länge de vistas i på nordlig breddgrad.
•
•
•
•
Särskilda provtagningar behövs ej, om inga uppenbara symptom.
Vid fastställd brist ges vitamin D-tillägg med minst 800 IE/dag. Vid brist med symptom ges
högre doser, se riktlinjer
Vid grav njurinsufficiens är metabolismen av vitamin D3 i form av kolekalciferol störd och
alfakalcidol bör användas. Bör diskuteras med specialist.
Där kraftfullare behandling behövs, såsom vid primär eller postoperativ hypoparathyreoidism, vid renal osteodystrofi, ibland vid celiaki och ibland vid osteomalaci, används
alfakalcidol (aktivt Vitamin D). Behandling med alfakalcidol måste alltid följas upp
regelbundet med kontroller av s-Ca och njurfunktion.
Observera att vitamin D är ett potent läkemedel, och vid överdosering av aktiva former finns
risk för D-vitaminintoxikation med grav hyperkalcemi. Dehydrering och försämrad
njurfunktion utgör risksituationer.
B-vitamin
Neurobion (vitamin B1, B6 och B12) indicerat vid misstanke om brist vid alkoholrelaterade tillstånd
eller vid grav malabsorption och PK-INR<1,5. Obs! Ges intramuskulärt.
Oralovite (B+C-vitaminer) Se även Alkoholberoende
*Folacin (folsyra)
*Behepan (hydroxokobalamin)
• Vitamin B1 Ratiopharm (vitamin B1) finns som licenspreparat, används vid leverskada eller
PK-INR>1,5. Ges intravenöst.
• Kvinnor som behandlas med antiepileptika eller har inflammatorisk tarmsjukdom bör
behandlas med Folacin 5 mg 1x1 när graviditet planeras eller sättas in vid konstaterad
graviditet.
• För remissionsbehandling av folatbrist ges folsyratabletter 1 mg 2x2-3 i 2 veckor och
därefter 1 tablett dagligen. Läkemedelsboken 2014
• Behepan inj bör ges subkutant för att minska risk för hematom.

Rekommenderade läkemedel 2015

Transcription

Similar documents

Juni 2015 - Region Kronoberg

Den offentliga måltiDens möjligheter

Enklare sjukskrivningsprocess

Cirkulär nr 2 2015

Enkätfrågor årskurs 5, pdf, öppnas i nytt fönster

HK 150317 SMP Skarpa elever tävlar om riksfinal

Mars 2015 - Region Kronoberg

Enkätfrågor gymnasiets årskurs 2, pdf, öppnas i nytt fönster

Oktober 2015 - Region Kronoberg