RØNTGEN- KONTRASTMIDLER

Kontrastmidler
AKTUELLE PROBLEMSTILLINGER
RØNTGENKONTRASTMIDLER
Akutte bivirkninger
Senbivirkninger
Renale bivirkninger og dialyse
Ekstravasering
Jarl Å. Jakobsen, dr.med., MHA,
Klinikksjef
i i
j f og professor,
f
Bildeintervensjonsklinikken
Jarl Å.ogJakobsen,
dr.med., MHA,
Professor og klinikksjef,
Bilde- og intervensjonsklinikken, Rikshospitalet
Metformin og lactoacidose
Graviditet og amming
Effekt på thyroideafunksjonen
Gadolinium som røntgenkontrastmiddel
Pheochromocytom
Modalitetskurset, O-23805
Rikshospitalet 27/8-09
JÅJ
Interaksjoner
JÅJ
HISTORIKK
HISTORIKK – eksempler
Würzburg 8. november 1895
1896: Jod oppdaget som røntgenabsorberende stoff, senere andre
tungmetaller som kvikksølv, bly, sølv
Postmortem
injeksjon av
kvikksølv januar
1896
1927: Syntese av Selectan Neutral med Schering AG. Første
cerebrale angio
1929 Moniz: Thorotrast, brukt til angiografif
1929:
1929: Dos Santos: Første translumbale aortografi, med natriumjodid
1950-1960: 3-iodinert benzoat: Urografin, Isopaque
1968: Almén: non-ionisk metrizamide sammen med Nyegaard & Co
1970-: Iopamidol, iohexol, ioxaglate, iopromide, etc
CT tatt på RH på 1990-tallet, ca.
40 år etter injeksjon av Thorotrast
1980: Iotrol, iodixanol, iotrolan
JÅJ
Pantopaque, RH, tatt 24/2 og 2/5 1964
JÅJ
HISTORIKK – eksempler fra galleveier
JÅJ
HISTORIKK – eksempler fra urinveier
JÅJ
J.Å. Jakobsen aug. 2009
1
Kontrastmidler
ERFARINGER VED RIKSHOSPITALET
2002
2006
2004
Spesialstudier
PREKLINIKK KLINIKK REG. MARKED
Kjemi
MR
USCA fase II
1990
USCA fase II
Visipaque fase I, II og III
1985
Fase I
Toksikologi
Farmasi
Fase II
VITEN
Bivirkningsregistrering
Fase III
Dokumentasjon
Imagopaque,
fase I, II og III
Annet
TID
Omnipaque
fase I, II, og III
Amipaque
1969
Fase IV
Elektrolytter i Isopaque
PENGER
– Standard studier
– Spesialstudier: pediatri,
nyre, hjerte
JÅJ
DET IDEELLE
RØNTGENKONTRASTMIDDEL
TOKSISITET
30
• Akutt toksisitet
non-ioniske dimere
• Subakutt toksisitet
Meget god sikkerhets-/bivirkningsprofil
• Reproduksjonsstudier
Ingen akutt toksisitet, allergilignende reaksjoner, kvalme, nevrologiske reaksjoner
non-ioniske monomere
LD 50
g I/kg
ioniske dimere
Fysiologisk inert
PREKLINISK
FARMAKOLOGI
Ingen endringer i hemodynamisk balanse, i hjertefrekvens eller blodtrykk, ingen
effekt på rheology, koagulasjon og hemostase, ingen effekt på endothel
Intet ubehag mens det injiseres
F
k ki
ikk
• Farmakokinetikk
Ingen bevegelse under bildeopptak eller under intervensjon
ioniske monomere
5
• Farmakodynamikk
Ingen vevsskade ved ekstravasering
Ingen nefrotoksisitet
Gir høykvalitetsbilder
FARMASI
• Resept
En forutsigbar bolus, god vaskulær kontrastforsterkning, (inkludert viscerale
venefaser), god kontrastforskjell mellom normal og sykt vev (spesielt i lever).
• Pakning
Contrast medium 75.53
Trometamol 0.100
Sodium calciumedetate 0.048
Hydrochloric acid 0.060
Water for inj to 100 ml q.s.
• Holdbarhet
Jakobsen JÅ. Physiologic effects of contrast media for use in multidetector row computed tomography. EJR 2007; 62:S14-S25
JÅJ
JÅJ
FYSIKALSK-KJEMISKE
EGENSKAPER
Osmolalitet og viskositet som funksjon av
jodkonsentrasjonen
™Jodinnhold
ƒI mg I/ml (150 - 400)
ƒ40 - 50% av molekylet er jod
ƒI kroppen: 50 mg totalt, thyroidea 1/3, blod 0.05- 0.1 µg/ml
™Høy vannløselighet
ƒca. 2/3 av volumet er tørrsubstans
™Viskositet (mPa ·s)
įker med jodkonsentrasjonen og molekylvekt
ƒFaller med økende temperatur
™Osmolalitet
įker med ionisitet og konsentrasjon
Speck U, et al. In: Recent developments in nonionic contrast media, Eds Taenzer V and Zeitler E. Georg Thieme 1983.
side 12
J.Å. Jakobsen aug. 2009
2
Kontrastmidler
OSMOLALITET AV NOEN RKM
KLASSIFIKASJON
Osmolalitet (mOsm/kg H2O)
COO− Na+
høyosmolære (1600 mOsm/kg H2O)
I
lavosmolære (650 mOsm/kg H2O)
isotone (290 mOsm/kg H2O)
R
I i it t
Ionisitet
I
I
R
R
ioniske
ikke-ioniske
Monomere
I
I
R
R
I
Dimere
JÅJ
Fysikalsk-kjemiske egenskaper
VANNLØSELIGE JODHOLDIGE
KONTRASTMIDLER I NORGE 1
Jod [C]
Viskositet
Osmolalitet
Na+
*Ca++
mg I/mL
mPas 37o
mOsm/kg H20
mmol/L
mmol/L
Iodixanol
320
11.4
290 (iso)
19
0.3
Iotrolan
300
8.1
320 (iso)
6
0
0
CM
Salgsnavn
Generisk
navn
Firma
Klasse
Gastrografin*
Diatrizoinsyre
Bayer Schering
Ionisk monomer
Hexabrix
Joxaglinsyre
Guerbet
Ionisk dimer
Iobitridol
300
6.0
700 (lav)
0
I
Iomeron
I
Iomeprol
l
B
Bracco
N i i k monomer +
Nonionisk
Iomeprol
300
4.5
520 (lav)
0
0
Omnipaque
Joheksol
GE
Nonionisk monomer +
Iomeprol
400
12.6
730 (lav)
0
0
Iopromide
300
5.4
610 (lav)
0
0
Optiray
Ioversol
Tyco healthcare
Nonionisk monomer
Ultravist
Jopromid
Bayer Schering
Nonionisk monomer
Visipaque
Iodixanol
GE
Nonionisk dimer
Xenetics
Iobitridol
Guerbet
Nonionisk monomer
1
Myelografi ?
+
Ioversol
300
5.5
650 (lav)
0
0
Ioxaglate
320
7.5
580 (lav)
155
0
Felleskatalogen på nett, sett 2. mai 2009
*Free ion concentration, Ca++ bound to EDTA not included
Modified after Dunkel et al. Acta Radiol. 1995; Jakobsen et al. EJR 2007
JÅJ
BIOLOGISKE EGENSKAPER
KONTRASTINJEKSJON
Vannløselig, bindes lite til protein
Ekstracellulært
Lekker ut fra karene til interstitiet mellom cellene. Tar en viss tid
(distribusjonsfase 15 min) jo mer lekke karene er, jo mer kommer ut
T ikke
Tas
ikk opp i celler
ll ((med
d få unntak)
t k)
Passerer ikke normal blod-hjerne-barriere
Filtreres fritt i glomerulus og reabsorberes ikke
Kan brukes som markør for GFR
Fortynn
Ved nyresvikt er det noe ekstrarenal utskillelse
JÅJ
JÅJ
J.Å. Jakobsen aug. 2009
3
Kontrastmidler
Praktisk farmakokinetikk – 1
Praktisk farmakokinetikk – 2
Vaskulær fase
VANLIG
VEV
Senfase
kar
Interstitium
PLASMA
vev utenfor kar
Vaskulær fase i hjernen
HJERNEVEV MED
BLOD-HJERNEBARRIERE
Renal
utskillelse:
filtrasjon
konsentrasjon
Senfase i hjernen
kar i hjernen
?
hjernevev utenfor kar
side 19
Human farmakokinetikk (i.v.) - blod
Praktisk farmakokinetikk – 2
Vaskulær fase
VANLIG
VEV
Senfase
kar
18
1.2 g I/kg
mg/ml
12
vev utenfor kar
0.6 g I/kg
6
• Distribusjonsfasens halveringstid:
t½α: 1/4 time
• Eliminasjonsfasens halveringstid:
t½ß : 2 timer
• Distribusjonsvolum extracellulært:
1/4 l pr kg
• Ingen metabolisme
• Ingen dose-avhengig kinetikk
• Serumkonsentrasjonen (= CT-mål)
er avhengig av kons. til injisert KM
0.3 g I/kg
1
Human farmakokinetikk - urin
Utskilt fraksjon av CM-dose i urin
100 % av
dosen
96
98
88
80
80
60
200
60
40
40
20
0
1
2
Urin volum
250
Faser i CT-skanning (i.v. kontrastbolus)
kortikale
kortikomedullære
ekskresjonsfase
0.3 g I/kg
0.6 g I/kg
1.2 g I/kg
Saltvann
150
100
20 Serum
kons. (i.v.)
80
16
100
12
50
8
0
4
3-4 5-6 7-12 13-24
Timer etter injeksjon
Baseline
12 Timer
4
Røntgenbilder av fysiologien
• konsentrasjon
• papillary blush
350 ml/t
300
2
0-1 time
Timer etter injeksjon
0
% of
dose
utskilt
60
40
20
0
Timer
JÅJ
J.Å. Jakobsen aug. 2009
4
Kontrastmidler
Plasma clearance med normal og dårlig
nyrefunksjon
PRAKTISK FARMAKOKINETIKK PÅ CT
Endringer i HU hos friske menn etter
inj. av 0,6 gI/kg (ca. 130 - 140 ml
kontrast)
logC
(kons.)
70
60
Nyresvikt
Et vannfantom
hadde en
standardavvik
på ± 3 HU
Normal
GFR
HU
U
50
40
Liver
Gallbl
Muscle
Aorta
30
20
10
0
0
1 2 3 4
Timer etter inj.
8
16
24
32
Tid etter i.v. injeksjon (timer)
12
JÅJ
EKSTRARENAL KONTRASTUTSKILLELSE
GFR ca 20 ml/min
Før
1 dag
3 dager
ABSORPSJON AV RØNTGENSTRÅLER
2 dager
5 dager
7 dager
Speck U, et al. In: Contrast media, Ed: Speck U.
Springer 1999.
JÅJ
Kontrastopptak i vev (HU)
KONTRASTINJEKSJON
HU
1 mg I/ml (voxel) = 25 HU
Etter i.v. inj. av 13,5 g I
med hastighet 5 mL/s
150
Aorta
I sprøyta: 300 mg I/ml
= 7500 HU
100
Vena cava
Milt
Pancreas
50
Portvene
I aorta: 300 – 500 HU
etter IV kontrast=
maks 20 mg I/ml i
fullblod
Lever
0
20
40
60
80
100
120
140
Hvor ble det av
kontrasten?
160
Time (s)
40 mg I/ml konsentreres
i urin 50 til 100 ganger
Krause W Invest Radiol 1996:31;91-100
JÅJ
J.Å. Jakobsen aug. 2009
5
Kontrastmidler
BOLUSGEOMETRI (aorta)
KONTRASTINJEKSJON
1 mg I/ml (voxel) = 25 HU
I sprøyta: 320 mg I/ml
= 8000 HU
Hvor ble det av
kontrasten?
• B
Buffring
ff i i vener
- arm, jugularis,
azygos, VCI
• Inflow fra
- v. Jugularis
- v. Brach.ceph.sin.
- VCI (2/3 av volumet
til h.a.)
• Annet?
1 mg I /ml = 25 HU
I aorta: 300 – 500
HU etter IV
kontrast
= maks 20 mg I/ml
i fullblod, ca 40
mg I/ml i plasma
HU
HU
NaCL
tid
Inj
Inj
tid
Pasientfaktorer:
- Anatomi
- Hjertefrekvens
- Slagvolum
EKSEMPLER PÅ GOD KONTRASTBRUK
Generell tilnærming før en
kontrastundersøkelse
• Forsikre om at kontrast er nødvendig i forhold til pasient
og indikasjon
• Minimere sannsynligheten for kontrastreaksjon
• Kontraindikasjoner?
• Økt risiko for bivirkninger?
• Være fullt forberedt på å håndtere en kontrastreaksjon
JÅJ
BIVIRKNINGER – KLASSIFIKASJON
BIVIRKNINGER - FOREKOMST
Type
Forekomst av bivirkninger (%)
1. Allergilignende, ikke doseavhengige
2. Organspesifikke, doseavhengige
I hele pasientpopulasjonen
Etter tid:
Akutte bivirkninger: < 1 time etter injeksjonen
Senbivirkninger: Fra 1 time til 1 uke etter injeksjonen
Veldig sene bivirkninger: mer enn 1 uke etter injeksjon
Hos pasienter
med tidligere
kontrastreaksjon
Hos pasienter
med allergi
Alle grader av
bivirkninger
3,13
12,24
6,85
Alvorlige
bivirkninger
0,04
0,18
0,10
Etter alvorlighetsgrad
Lette
Moderate
Alvorlige
JÅJ
JÅJ
J.Å. Jakobsen aug. 2009
6
Kontrastmidler
Risikofaktorer for kontrastreaksjoner
BIVIRKNINGER GENERELT
• Forekomst
• Fase I-III: 2 - 10 ganger vanlig enn på markedet
• Forekomst hyppige (>1/100) til sjeldne <1/1000.
• Vanligst i alderen 20-29 år
• I.v. injeksjonshastighet uten betydning for de allergilignende
• Dødelighet
• Ioniske: mellom 1:14 000 og 1: 169 000; Nonioniske: veldig lav, ikke gode tall
• Kjønn og rase
• Vanligere hos kvinner, og i UK vanligere blant indiske og middelhavsfolk enn blant
innfødte briter.
• Hva er normalt om man ikke gir kontrast?
JÅJ
Bettmann MA et al. Adverse events with radiographic contrast agents:
Results of the SCVIR contrast agent registry. Radiology 1997;203:611-620
JÅJ
RISIKOFAKTORER FOR AKUTTE
BIVIRKNINGER
DØDELIGE BIVIRKNINGER
Hva dør man av?
Tidligere kontrastreaksjoner:
58 %> nyresvikt
Øker risikoen for ny reaksjon
19 % anafylaksi
Pasienter med astma:
10 % hjertestans
5,8 ganger større risiko enn de uten
8 % respirasjonssvikt
p
j
H f b eksem
Høyfeber,
k
og lilignende:
d lit
liten sammenheng,
h
men då
dårlige
li ttallll
4 % slag eller cerbral ischemi
Allergi:
Median alder 73 år , 60% kvinner, 94% hvite inkl spanskættede
Pasienter med matallergi, legemiddelallergi etc. har svakt høyere risiko
Sjømatallergi: ikke annerledes enn for annen allergi
Jodallergi i hud: kontaktdermatitt, ingen sammenheng med kontrastreaksjon
Svært syk pasient, spesielt hjertesyk
Wysowski DK, Nourjah P. Deaths attributed to X/ray contrast media in U.S. Death Certificates. AJR 2006;196: 613-615.
JÅJ
AKUTTE ALLERGILIKNENDE
BIVIRKNINGER (< 1 time etter injeksjon)
Bivirkninger og legemidler
♦ Begynner som regel < 15 min etter injeksjon
Beta-blokkere og calciumantagonister:
♦ Gradering
Gir ikke økt risiko
• Milde: kvalme, urticaria og kløe, varme, lette brekninger
Betablokkere kan maskere anafylaksi slik at den feiltolkes som
vasovagal reaksjon.
Kan og
g svekke respons
p
p
på behandling
g for eventuell reaksjon
j
• Moderate: Quincke-ødem, dyspnoe, bronchospasme, kraftige brekninger
• Alvorlige: blodtrykksfall, respirasjonsstans, hjertestans, kramper, +
k bi
kombinasjoner)
j
)
Interleucin-2-blokkere (Simulect ”Novartis”)
♦ Forbehandling neppe effektiv
Hindrer T-celleproliferasjon. Indikasjon: profylakse av akutt
organrejeksjon etter de novo allogen nyretransplantasjon. Har mange
bivirkninger.
♦ Injeksjonshastighet betyr intet for allergiliknende bivirkninger
♦ Behandling etter alvorlighetsgrad
♦ Testdose gir ingen informasjon
Pasienter behandlet mindre enn 2 uker før kontrast har økt risiko for
senreaksjoner (influensalignende reaksjoner eller hudreaksjoner) men
kan også komme innen første time
JÅJ
JÅJ
J.Å. Jakobsen aug. 2009
7
Kontrastmidler
AKUTTE BIVIRKNINGER: Forebygging og
behandling
Behandling av akutte bivirkninger – 1
OBS risiko i sykehistorien
Kvalme og brekninger
Lett, forbigående: Vanlig støttende behandling
Kraftig vedvarende: vurder anti-kvalmemedikament
Tidligere moderat eller alvorlig reaksjon på jodholdig røntgenkontrast
Asthma
Terapiavhengig allergi e) Alvorlig kardiovaskulær sykdom (2 ggr)
Urticaria
Bruk av beta-blokker og ACE-hemmer (2 ggr)
Lett, forbigående: Vanlig støtte, observasjon
Lett og spredt, protrahert: vurder H1-antihistamin i.m. eller i.v.
Tiltak for alle pasienter
Alvorlig, hissig og utbredt: Vurder adrenalin i.m.
Bruk nonionisk kontrast
Observeres i 30 min etter injeksjon
Bronkospasme
Ha beredskap klar!
Oksygen på maske, 6 l/min
Tiltak for høyrisikopasienter
Beta-2-agonist, 2-3 dype inhalasjoner
Vurder annen metode
Adrenalin (normalt blodtrykk: 0,1 -0,3 mg i.m., obs reduser ved koronasykdom;
blodtrykksfall: 0,5 mg i.m.)
Bruk et annet kontrastmiddel enn det pasienten reagerte på sist
Vurder forbehandling om du tror på det (methylprednisolon 30 mg p.o. 12 og 2 timer før inj.)
Fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009
JÅJFra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen
JÅJ
HS, Webb JAW, eds. Springer 2009
Behandling av akutte bivirkninger – 2
Behandling av akutte bivirkninger – 3
Larynxødem
Generell anafylaktoid reaksjon
Oksygen på maske, g l/min
Kall resusiteringsgruppen (nummer??)
Adrenalin i.m., 0,5 mg i.m. (voksne)
Sug luftveier om nødvendig
Heva beina om pasienten er hypotensiv
Hypotensjon
yg p
på maske,, 6 l/min
Oksygen
Isolert hypotensjon: heve beina
beina, oksygen på maske
maske, ii.v.
v væske raskt inn
(Ringer, fysiologisk saltvann og lignende). Ingen respons: adrenalin 0,5 mg
i.m.
Adrenalin 0,5 mg i.m. Eventuelt gjenta.
Intravenøs væske (fysiologisk saltvann, Ringer)
Vagal reaksjon (hypotensjon og bradikardi): heve beina, oksygen på maske,
atropin 0,6 – 1,0 mg i.v., repetert om nødvendig etter 3-5 minutter, til
maksimum 3 mg totalt (voksne). Intravenøs væske rakst, fysiologisk saltvann
eller Ringer
Histamin-H1-blokker, for eksempel diphenhydramine 25 mg i.v.
Fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009
JÅJ
Fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009
JÅJ
DOSEAVHENGIGE OG LOKALE
BIVIRKNINGER
OSMOLALITET OG VARME/SMERTE
Umiddelbare bivirkninger:
Varme (vanlig, lavest med isotone k.m. – behagelig?), flushing, og
smaksendringer. Varer noen minutter, klinisk ubetydelig
Kvalme (vanlig) og brekninger
Urtikaria og kløe ved injeksjonsstedet
Smerte på injeksjonsstedet
Ekstravasering
Trombedannelse (endotelskade)
Ubehag /smerte i karseng (i.a., osmolalitetsavhengig)
Hagen B. In: Recent developments in nonionic contrast media, Eds Taenzer V and Zeitler E. Georg Thieme 1983.
JÅJ
J.Å. Jakobsen aug. 2009
8
Kontrastmidler
ORGANSPESIFIKKE BIVIRKNINGER
♦Angiografi
•
♦Myelografi:
•
•
•
Hodepine (30%)
•
•
•
•
•
Svimmelhet
Varme og brystsmerter
angiografi:
Definisjon: kommer etter 1 time, og innen 1 uke
Varme og smerte
Sensoriske forstyrrelser
Økt risiko for senreaksjon ved:
♦Renale bivirkninger:
Kvalme (10%)
♦Cardioangiografi:
•
•
•
♦Cerebral
Smerter og ubehag
SENRAKSJONER ETTER
RØNTGENKONTRAST – 1
a) Allergi
Proteinuri
p q )
b)) Dimert kontrastmiddel ((Visipaque)
Tubulusaffeksjon
c) Interleukin-2 behandling
Redusert nyrefunksjon
d) Sesongvariasjon, topp april-juni
♦ERCP
Mindre EKG-endringer
Blodtrykksfall
•
•
e) Overrepresentasjon av kvinner
Smerter
f) De mest alvorlige hudreaksjoner har opptrådt hos pasienter med
SLE eller pasienter som bruker hydralazin.
Pankreatitt
♦HSG
•
Smerter nedre abdomen
Bla.a. fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009
JÅJ
JÅJ
SENRAKSJONER ETTER
RØNTGENKONTRAST – 2
SENRAKSJONER ETTER
RØNTGENKONTRAST – hud
Generelle senreaksjoner er vanlige, med diffuse symptomer
fra GI og CNS, og vanligere enn akutte reaksjoner
T-celle mediert allergi (Type 4)
Risikofaktorer
Tidligere kontrastreaksjon, IL-2-behandling.
Diverse symptomer
Genese usikker, ca. 5 % får utslett grunnet noceboeffekten. Ca 75 % av utslettene skyldes
“bakgrunnsstøy”
Kvalme, brekninger, hodepine, muskelsmerter, feber etc. Insidens
opp mot 40% (enkeltfenomener), hyppigere enn akutte
Klinikk:
Kommer hyppigst fra CNS (hodepine, svimmelhet) og GI (kvalme,
brekninger), sjeldnere fra hud
Som etter andre legemiddelutslett. Hyppigst rundt 72 timer etter injeksjonen.
Milde til moderate. Krever vanligvis ingen behandling, evt. antihistamin/glucocorticoider.
Behandling
Alle kontrastmidler gir senreaksjoner
Symptomatisk. Informer risikopasienter, be dem om å kontakte egen lege om problemer
Behandling er symptomatisk
Trenger ingen profylakse, eventuelt steroider om de har hatt det flere ganger
Bla.a. fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009
JÅJ
Bla.a. fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009
JÅJ
HYPPIGHET AV SENREAKSJONER VS
AKUTTE REAKSJONER
AKUTTE BIVIRKNINGER – HVA ER
”NORMALT”?
Valentine A, Jakobsen JÅ, Klaveness AJ.
Iopentol (Imagopaque 350) compared with
diatrizoate (Urografin 370) in cerebral CT. A
clinical trial assessing immediate and late (7
days) adverse events and diagnsotic
informaiton (visualization quality and Hounsfield
units measurements). Eur Radiol 7 (Suppl),
S145 – S148 (1997).
Schild HH, Kuhl CK,
Hübner-Steiner U,
Böhm I, Speck U.
DAdverse Events after
Unenhanced and
Monomeric and Dimeric
Contrast-enhanced CT:
A Prospective
Randomized Controlled
Trial. Radiology 2006;
240:56-64.
06.08.2009
J.Å. Jakobsen aug. 2009
9
Kontrastmidler
SENBIVIRKNINGER –
HVA ER
NORMALT?
KONTRASTUTLØST NYRESKADE: KLINISK
FORLØP
Stigning i P-kreatinin ca 24 timer etter injeksjon
Normaliseres vanligvis i løpet av 1–2 uker, men irreversibel
skade kan skje
Kan ha forløp som akutt nyresvikt, spesielt hos
risikopasienter
Schild HH, Kuhl CK,
Hübner-Steiner U, Böhm I,
Speck U. DAdverse Events
after Unenhanced and
Monomeric and Dimeric
Contrast-enhanced CT: A
Prospective Randomized
Controlled Trial. Radiology
2006; 240:56-64.
Pasientene kan bli så dårlig at de må dialysebehandles
Kan øke risikoen for ikke-renale komplikasjoner, og forlenge
hospitalsoppholdet pga økt morbiditet, og også øke
risikoen for død av andre årsaker enn nyresvikten
side 55
JÅJ
TILTAK MOT KONTRASTUTLØST
NYRESKADE
METFORMIN OG RISIKOPASIENTER
Metforminhydroklorid i Norge:
Identifisere høyrisikopasienten
Glucophag ”Lipha”, Metformin ”Weifa”, Orabet ”Gea”.
eGFR < 60 ml min-1 1,73 m-2 og andre. Kreatinin innen 7 dgr før inj
Bakgrunn
Finn ev. alternative metoder
Ikke vist at metformin akkumuleres i pasienter med normal S-Kr. Faren for pasienter
som får metformin, er at RKM kan gi nedsatt nyrefunksjon, som igjen får
konsekvenser for utskillelse av metabolitter!
Hydrere risikopasienter!
Akuttpasient
Fysiologisk saltvann, 1 ml per kg per time med i 6 timer før inj.
eGFR > 60 ml min-1 1,73m-2 : kan fortsett
Minimere KM-dose – men gi nok
eGFR < 60 ml min-1 1,73m-2 : risikovurdering, stopp metformin om kontrast må gis
Følg så opp nyrefunksjonen før ny start av metformin
Bruke et kontrastmiddel med lav nefrotoksisitet
Elektiv
Etter undersøkelsen
eGFR < 60 ml min-1 1,73m-2 : stoppes 48 timer før, start ev på nytt 48 timer etter
undersøkelsen om nyrefunksjonen er tilbake på vanlig nivå
Hydrering av risikopasienter i 6 timer etter inj.
NB: prosedyrene er forenklet
JÅJ
JÅJ
EKSTRAVASJON
Ekstravasjon (kont.)
Hva er ekstravasjon
Funn og symptomer
perivaskulær injeksjon av kontrastmidler
Smerter, hevelse, erythem, blemmer
Når og hvor ofte skjer det?
Når skaden har skjedd:
Dynamisk CT
heve armen (letter drenasjen fordi hydrostatisk trykk i vevet minker)
Flebografi
kjøling (ispose) gir vasokonstriksjon som stopper hevelse, og er smertestillende
Insidens 0,3-04%
0 3 04% Cochran ST, Bomyea K, Sayre JW. Trends in adverse events after iv administration of contrast media.
AJR Am J Roentgenol 2001 Jun;176(6):1385-8. til 0,6% (Jacobs 1998) til 3,6% (sjekket med CT (Birnbaum 99))
Normalt forløp: Går over av seg selv innen 1-3 dager
Symptomer avgjør videre behandling (vurderes av plastisk kirurg)
Forebyggelse
ev. kirurgi ved uvanlig alvorlige tilfeller (drenasje, fasciotomi) gir godt resultat om utført
innen de første 6 timer
Teste venflon
Kontrollere injeksjonen palpatorisk
Hva er uavklart?
Aldri ionisk kontrast
enzyminjeksjon (hyaluronidase)
Hva med ionisk, isoosmolar dimer?
kirurgi
effekt av indikator / automatisk varsler
Injeksjonshastighet neppe avgjørende (Jacobs 98, Federle 98)
JÅJ
JÅJ
J.Å. Jakobsen aug. 2009
10
Kontrastmidler
Effekt på tyreoideafunksjonen hos voksne
GRAVIDITET OG AMMING
Absolutt kontraindikasjon
Graviditet
Joderte kontrastmidler skal ikke gis til pasienter med manifest hyperthyroidisme
Dersom det er svært sterke medisinske indikasjoner, kan kontrast gis
Utvikling av tyreotoksikose etter joderte kontrastmidler
Ingen risiko: Pasienter med normal tyreoideafunksjon
Om mor har fått kontrast i graviditeten, bør thyroideafunksjonen til den
nyfødte sjekkes innen en uke
Har risiko: Pasienter med knutestruma og tyroidea-autonomi, spesielt hos eldre og de med endemisk
jodmangel
A
Amming
i
Anbefalinger
Ammingen kan fortsette som normalt selv om mor har fått
røntgenkontrast
- Profylakse er vanligvis ikke indisert
- Risikopasientene bør følges av endokrinolog
- I utvalgte pasienter bør man konsultere endokrinolog
- Intravenøs cholangiografikontrast bør ikke gis til risikopasienter
Isotopundersøkelser av tyreoidea
Isotopundersøkelsen bør utsettes til to måneder etter undersøkelse med jodholdig røntgenkontrast
JÅJ
JÅJ
RØNTGENKONTRAST VS MR-KONTRAST
HVA ER SANN VITEN?
Ingen cross-over
Ingen likheter mellom rtg-kontrast og MR-kontrast, derfor heller ikke
større sannsynlighet for bivirkninger når det ene gis om man har
reagert på det andre
MR-kontrast skal ikke brukes som rtg-kontrast
g
Nefrotoksisiteten synes mindre fordi dosen medikament er mindre, og
gitt intravenøs, men er sannsynligvis mer nyretoksisk enn RKM i doser
som gir lik attenuasjon, og gitt arterielt
Samme behandling av bivirkninger
Fare for nefrogen systemisk fibrose hos pas m eGFR < 60
ml min-1 1,73 m-2
JÅJ
Biondi-Zoccai G, Lotrionte M. A
critical review of meta-analysis of
adverse events after contrast agents.
In: Thomsen HS, Webb JAW.
Colntrast media. Safety Issues and
ESUR Guidelines. 2nd revised
Edition. Springer 2009 .
JÅJ
EN SLAGPASIENT
ESUR Guidelines – www.esur.org
JÅJ
J.Å. Jakobsen aug. 2009
11
Kontrastmidler
JÅJ
J.Å. Jakobsen aug. 2009
12