Kvalme, obstipasjon og ileusproblematikk

Kvalme, obstipasjon og
ileusproblematikk.
Symptomer de siste dager og timer –
hvor lenge skal vi behandle?
Hallgeir Selven
Konst. overlege, Kreftavd UNN
12.03.15
Jens
• Magesmerter over flere
mnd, vektnedgang,
ryggsmerter
• Koloskopi – mal.suspekt
• Påvist tykktarmskreft
• Metastaser til lever og
skjelett
Jens
• Starter opp palliativ
kjemoterapi
• Uttalt kvalme
Årsaker til kvalme hos kreftpasienter:
• Munnhule:Munntørrhet,
•
•
•
•
•
sopp, annen infeksjon
Obstruksjon i GI traktus:
øsofagus, ascites,
hepatomegali
Medikamenter: opioider,
NSAIDs
Gastritt, ulcus
Obstipasjon
Dehydrering
• Smerte
• Angst, uro
• Metabolske
forstyrrelser: kakeksi,
hyperkalsemi, uremi
• Økt ICP, metastaser
• Stråle-/kjemoterapi
• Infeksjoner
Kvalme
• Kvalme, brekninger og oppkast – blant
bivirkningene av cytostatika pasienter frykter
mest og som i størst grad kan bidra til redusert
livskvalitet
• Kvalme – ofte mer plagsomt enn brekninger
og oppkast
”The ten most common adverse drug reactions in oncology patients: do they
matter to you? PM Lau et al, Supp Care Cancer 03.04.04
ADR ved
127 av 171
innleggelser,
456 ADR reg.
289 av 456:
de 10 vanligste
forekommende
Overføring av emetiske signaler
• Neurotransmitterreseptor-interaksjon
–
–
–
–
–
Dopaminerge
Histaminerge
Muskarin-kolinerge
Serotonerge
Nevrokinerge
Reseptorantagonister
Strategi ved behandling av kvalme
• 1. Årsaksbehandling tilstrebes om mulig.
• 2. Ikke-farmakologiske tiltak: ro og hvile, kjølig, luftig
miljø, godt og regelmessig munnstell, hydrering, lukt- og
smaksnøytrale små måltider, unngå kvalmeprovoserende
stimuli, god behandling av andre symptomer, f.eks smerte
• 3. Farmakologisk, symptomlindrende
behandling: antagonister til en eller flere av reseptorene i
kjemoreseptor triggersonen (KTS)
De mest aktuelle antiemetika til
palliative pasienter
• Mekanistisk vs empirisk tilnærming
• Metoklopramid, inntil 10 mg x 3
– Sentral antiemetisk effekt
– Motilitetsstimulerende
– Ekstrapyramidale bivirkninger
• Haloperidol, 1-2 mg x 2
De mest aktuelle antiemetika til
palliative pasienter
• Ondansetron, inntil 8 mg x 2
– I enkelte studier mer effektiv enn Metoklopramid
– Obstipasjon, hodepine
• Kortikosteroider
– Reduserer tumorødem
– Hjerne- og levermetastaser, malign tarmobstruksjon
– Eufori, søvnvansker, væskeretensjon, hyperglykemi
De mest aktuelle antiemetika til
palliative pasienter
• Antihistaminer
– Bevegelsesutløst eller opiatindusert kvalme
• Levomepromazin
– Økende bruk hos palliative pasienter
– Hvis ingen effekt av andre antiemetika
• Benzodiazepiner
Jens
• Etterhvert godt
kvalmestilt
• Sterke smerter i midtreog nedre del av ryggen
Jens
• MR viste utbredte
skjelettmetastaser,
ingen TTL
• Strålebehandles 8 Gy x
1
• Smertestillende i
påvente av stråleeffekt
Oppstart med morfin.
Og du husker den gylne regel:
Morfin + laksantia = sant.
Men hva gir du?
Hva sier Håndboka?
Det er ofte nødvendig å kombinere:
• Mykgjørende laksantia, for eksempel
- Laktulose(Duphalac) mikstur 10-30 ml x 2-3
- Makrogol(Movicol) 1 pose 2-3 ganger daglig
• Peristaltikkfremmende laksantia, for eksempel
- Natriumpikosulfat(Laxoberal) dråper 15-20 x 1-3
- Bisakodyl(Toilax) tabl1-4 om kvelden
Fortsatt trøbbel
• Fortsett forebyggende
regime
• Movicol 2 poser hver
annen time i 6 timer,
totalt 8 poser
• Oljeklyks
• Phosforal, Laxabon, Xprep
Vår mann har fortsatt
forstoppelsestendens og er litt
kvalm.
Hva gjør morfinet på mage-tarm-systemet?
Redusert ventrikkelmotilitet og
tømning
Refluks, dyspepsi, kvalme
Hemming av
tynntarmsbevegelse
Økt passeringstid
Hemming av
tykktarmsbevegelse
Meteorisme, forstoppelse
Økt vannabsorbsjon i tarm
Økt effekt av ikkepropulsive kontraksjoner
Sfinkter oddi-spasme
Spasmer, kramper,
smerter
Økt passeringstid
Økt analsfinktertonus
Meteorisme,
forstoppelse
Vi konkluderer med vanskelig opioidindusert
obstipasjon.
Hva nå?
Vanskelig opioidindusert obstipasjon
• Subkutant, 50 % har
effekt innen 4 t.
• Kan brukes profylaktisk,
men viktigst som
startbeh
• Kontinuer laksantia
• Seponeres dersom ikke effekt
etter 4 injeksjoner
Targiniq®
• Kombinasjon
Oksykodon/Nalokson
–
–
–
–
5/2,5 mg
10/5 mg
20/10 mg
40/20 mg
Targiniq
• Erstatter Oksykodon opptil 40 mg x 2
• Start forsiktig da de fleste får magesmerter
når tarmen begynner jobbe igjen
Obstipasjonsdiaré (impaksjon)
• Fekal masse – stopp i
tarmen
• Bakteriell nedbrytning
• Frislipp av løs avføring
Jens kommer til kontroll etter 2 mnd
• Smertefri, ikke obstipert
• Redusert allmenntilstand, ECOG 3
• CT viser progresjon av sykdommen, tilkommet
peritoneal carcinomatose
• Ikke aktuelt med mer tumorrettet behandling
1 mnd senere: Akutte magesmerter,
kvalm, forstoppa
• Får morfin iv med noe effekt
• CT viser subileus og stor tumormasse i
tykktarmen
• Afipran mot kvalmen?
• Hvordan lindre?
Symptomer ved tarmobstruksjon
• Kolikksmerter
• Hyperaktiv, utspilt tarm
• Kvalme og oppkast
Årsaker til malign obstruksjon i GItraktus
• Intraluminal obstruksjon
• Ekstraluminal obstruksjon
– Lymfeknuter, intraabdominale strukturer
• Adheranser
– Tidligere kirurgi, strålebehandling
Utredning
• Avklar satsningsgrad
• Røntgen oversikt
abdomen
• Kontrastpassasje
• Ultralyd abdomen
• CT
Hva kan kirurgen bidra med?
• Stomi
• Stent
• PEG
Jens
• Ikke aktuell for kirurgi grunnet redusert
allmenntilstand
• Mer stinn over buken, påvist ascites
Ascites
• Tapp ved
symptomer
• Pigtail, vurderes
for PleurX
• 1-5 liter, omså mer
• Albumin? Nei.
ILEUSPUMPE
• Morfin
• Haldol
– 3-5 mg mot kvalme
• Butylskopolamin
– 60-120 mg mot kolikksmerter
• Octreotid
– 400 mikrogram x 3 mot sekresjon, ikke i pumpa
Jens
• Får en ileuspumpe med god effekt
• Både pasient og pårørende ønsker at han skal
få dø hjemme
Livets sluttfase
Helsetjenestens mål
• Helbrede
• Vinne over døden
• Død er nederlag
– «Noe er gjort feil et sted».
– «Kunne vært oppdaget i tide»
“Tape kampen”, “Kjempe mot kreft”
Problem
• Kjempet du ikke hardt nok?
• Kunne du gjort noe annet?
• Fikk du ikke god nok hjelp?
• Hvor lenge skal man gi tumorrettet
behandling?
Hva kjennetegner terminale
pasienter?
• Pasienten er ytterst svak
• Er sengeliggende
• Er i lengre perioder knapt kontaktbar
• Er mer eller mindre orientert for tid
• Er mindre og mindre interessert i mat og drikke
• Finner det vanskelig å svelge medikamenter
Hvilke plager er vanlige i livets
sluttfase?
•
•
•
•
•
Smerter
Kvalme/oppkast
Uro/angst
Dyspnø
Surkling
Hjemmedød i Norge
• Norge har den laveste andel hjemmedød i
Europa
– 79% i instutusjon (38% sykehus(21% overflyttet fra
sykehjem), 41% sykehjem)
– 15% dør hjemme
– 3% utenfor hjemmet
– 3% i utlandet
– www.ssb.no
Men hva vil pasienten?
• Det er kjent at andelen kreftpasienter som
ønske å dø hjemme avtar ettersom man
nærmer seg døden (Mette A.Neergaard,
Scandinavian Journal of caring sciences, 2011),
hvilket sannsynligvis reflekterer et økende
behov for helsetjenester ettersom
kreftsykdommen forløper
• Hjemmedød er således ikke ensbetydende
med god palliativ omsorg
Hva dør kreftpasienten av?
•
•
•
•
•
•
infeksjoner
tromboemboliske komplikasjoner
blødninger
organsvikt: nyre, lever, lunge, beinmarg, CNS
metabolske forstyrrelser, uremi, hyperkalsemi
kakeksi
Hovedprinsipper vedr. behandling og pleie de
siste 48 timer:
• Fortsett med aktiv symptomlindring
• Unngå unødvendige intervensjoner og undersøkelser
• Revurder både medikamenter og symptomer jevnlig,
seponer eks. BT-medisin
• Ha nødvendige medikamenter tilgjengelig i tilfelle en
akutt situasjon
• Støtt pasient, pårørende og pleiere. Informer om hva
som skjer.
Lindrende Skrin
Hensikt
• Bedre symptomlindring i livets sluttfase
• Bidra til å lette situasjonen der en planlegger
hjemmedød, unngå unødig
sykehusinnleggelse
• Unngå forsinkelse ved at medikamenter må
hentes på apotek (stengetider)
• Trygge hjemmetjeneste og fastlege på tiltak
• Trygge pasient og pårørende
• Utlånes fra Kreftavd.
• Leveres ut av spl.
• Klargjort og forseglet skrin ligger på
medisinrommet.
De 4 store
Liste over innholdet i lindrende skrin til
symptomlindring i livets sluttfase
• Morfin (100 mg)
• Midazolam (25 mg)
(Dormicum)
• Haldol (15 mg)
• Robinul (2,4 mg)
•
•
•
Butterfly
NaCl
Div.utstyr
•
•
•
•
•
•
Papirer:
- 1 x 5 Behandlingsalgoritmer (for 5
symptomer)
- 1 x Tabell med dosering (de 4
viktigste medikamenter)
- 1 x Ordinasjonsskjema
- 1 x Doseringsskjema
- 1 x Litt om subkutan kanyle
Hvordan vet man at disse
medikamentene er de viktige?
Morfin
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Opioidanalgetikum
Effekt: sentralt smertestillende, hostedempende og hjelper mot følelse av
tungpust
Bivirkninger: hallusinasjoner, eufori, forvirring og sedasjon.
Overdosering: tretthet/sedasjon. Respirasjonsdepresjon kun ved grov
overdosering.
Virkning inntrer: sc: 15-30 min, iv:straks (2-5 min)
Tid til maks virkning: sc: 45-90 min, iv: 20 min
Virkningstid: 4-5 timer (t1/2 =2-4 timer)
Metabolisme: konjugeres med glukuronsyre i lever
Utskillelse: hovedsakelig i urin
Haldol
•
•
•
•
•
•
•
Haloperidol: Lavdosenevroleptikum
Effekt: antiemetisk og antipsykotisk
Bivirkninger: Ekstrapyramidale. Urinretensjon.
Virkning: sc 10-15 min, po>1t
Maks plasmakons: sc 10-20 min, po 30-40 min
T1/2: 13-35t
Virkningstid: opp til 24 t (kanskje lengre)
Midazolam
• Korttidsvirkende benzodiazepin
• Effekt: Uttalt sedativ/hypnotisk effekt. Anxiolytisk,
muskelrelakserende og antikonvulsiv effekt
• Bivirkninger: Paradoxal effekt.
• Virkning: sc: 5-10 min, iv 2-3 min
• Maks plasmakonsentrasjon etter ca 30 min
• T1/2=1,5-2,5 t
• Virkningstid: Maks 4t for 5 mg, men store
individuelle variasjoner.
Robinul
• Glykopyrron: antikolinergikum
• Effekt: Hemmer sekresjon i munn, svelg og
luftrør.
• Bivirkning: Temperaturstigning. Urinretensjon.
• Virkning inntrer: Sc: 30-40 min Iv: etter 1 min
• Plasma T1/2= 1,7 t
Smerter
• 70-80% av de med langtkommen sykdom har
smerter siste tiden
• Smertebehandling må alltid kontinueres selv
om pasienten ikke er ved bevissthet
• Gjennombruddssmerter: rynke i
pannen/stønning - la alltid tvilen komme
pasienten til gode.
• Vurdere ekstradose ved skifte av stilling
Dyspnø
• Hvorfor:
– Tumor/metastaser til lunge eller lymfeknuter i
mediastinum
– Acites/pericardvæske/pleuravæske
– Anemi
– Lungeemboli
– Pneumoni
– annet
Behandling av dyspnø terminalfasen
• Behandle pneumoni
• Transfusjon ved lav Hb
• Steroider ved VCSS/kompresjon av sentrale
luftveier
• Tappe pleuravæske/ascitesvæske
Behandling av dyspnø terminalfasen
• Ikke farmakologiske behandlinger:
– Sittende pasient
– Åpent vindu
– Oksygen kan lindre
– Farmakologisk:
• Opiater (hemmer følelsen av dyspnø) ofte må det gis i
høyere doser enn for smerter.
• Benzodiazepiner (angst)
Behandling av dyspnø i terminalfasen
• Dersom dyspnø er hovedsymptomet kan det
være vanskelig å balansere behandlingen slik
at pasienten ikke blir sedert.
• Dette bør kommuniseres til pårørende.
Forvirring/uro
• Rammer 70-85% i terminalfasen
• Dette er opprørende for de rundt.
• Årsaker: infeksjon, bivirkninger av
medikamenter, hjernemetastaser, hypoxi,
elektrolyttforstyrrelser, dødsangst.
• Når det er timer til død, vil en kun forsøke å
symptomlindre (kanskje med unntak av
hypoglykemi).
Forvirring/uro
• Medikamenter
– Haloperidol (Haldol)
– Midazolam
– Levomepromazin (Nozinan)
• Forsøke væskebehandling
Kvalme
• Kommer ofte til mål med Haldol på pumpe.
”Dødsralling”
• Viktig å si til pårørende at ettersom pasienten
blir svakere har det en tendens til å samle sg
litt slim bak i halsen.
• Dette gir opphav til surklete pust og kan
oppleves som plagsomt for de rundt.
• Kanskje så mye som 90% opplever dette.
Hvorfor ikke bruke sug ved surkling
• Blind suging medfører mer irritasjon - mer
sliming
• Problemet sitter lenger ned i luftveiene
”Dødsralling”
• Glykopyrron 0,4 mg (0,2 mg) ved behov.
Dersom ikke effekt kan scopolamin forsøkes.
Vi forsøker også noen ganger furosemid.
• Hos de fleste er en eller to doser tilstrekkelig,
men det hender at vi ikke kommer til mål og
da er kommunikasjon med pårørende ekstra
viktig
Urinretensjon
• Mange av de medikamentene som gis i
terminalfasen kan gi urinretensjon.
• Eldre menn har ofte prostatisme i tillegg
• Smerter som ikke lar seg lindre av opiater
• Ved uro i terminalfasen er dette viktig å
vurdere.
• Tiltak: kateter
Terminale ”katastrofer”
•
•
•
•
•
Kvelning (stridor)
Kramper
Blødning
Smerter
Forvirring
Terminal sedering
• Hensikt: Redusere pasientens bevissthetsnivå
for å redusere lidelse.
• Forutsetninger: Langt fremskreden
kreftsykdom med kort forventet levetid (<1
uke)
• Sterke plager
• Samtykke fra pasient, gjerne ha med
pårørende om pasienten ønsker.
Væskebehandling i terminalfasen
• Tørste og munntørrhet- lindres best ved
peroral væsketilførsel og godt munnstell
• Intravenøs væsketilførsel- forverrer dyspnoe
og kvalme/ oppkast, økt urinproduksjon
• Ved uro, forvirring. Rehydrering kan være
fornuftig å forsøke
• Som hovedregel trenger de fleste pasienter
ikke iv væske i terminalfasen
God symptomlindring
• Hjelpe pasienten å leve den tid han har
igjen: økende hjelpeløshet - plagsomme
symptomer
• Respekten for pasientens liv innebærer
også respekt for at døden for mange
alvorlig syke er en befrielse, ikke den siste
fiende som skal bekjempes for enhver pris.
• En meningsløs behandlingsinnsats de siste
dager er ikke forenlig med en god legeetikk.
Terminal plan
• Behandle symptomer optimalt
• Prat med pårørende og pasienten
• Tenk på hva som kan skje
– Sett opp «eventuelt medikamenter(lindrende
skrin»
– Informer pleiepersonalet og pårørende om hva
som kan skje og hvordan håndtere
• Sørg for å være tilgjengelig eller at de som har
vakt har all informasjon (skriftlig)
Kilder
• “Palliasjon – Nordisk lærebok”
– Stein Kaasa.
• “Kreftsykepleie. Pasient – utfordring – handling.”
– Reitan og Schjølberg
• “Kreft og fordøyelsesplager – Informasjon til
helsepersonell”
– Kreftforeningen.
• “Håndbok i lindrende behandling”
– Lindring i nord.