טופס מעבר בין המסלולים - "קו הבריאות

‫קו הבריאות ‪ -‬חברה לניהול קופות גמל בע"מ‬
‫לתשומת לבך‪ :‬חובה לצרף לטופס זה צילום של ת‪.‬ז‪.‬‬
‫טופס בקשת העברה בין מסלולים‬
‫‪ .1‬אבקש להעביר את הכספים מהמסלולים כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מסלול תלוי גיל (המודל הצ'יליאני) שיעור העברה – העברה מלאה בלבד‬
‫קו הבריאות קופת גמל לתגמולים ופיצויים(לא משלמת) לבני ‪ 50‬ומטה(מ"ה ‪ )7209‬שיעור העברה ב‪ /_____%-‬העברה מלאה‬
‫קו הבריאות קופת גמל לתגמולים ופיצויים(לא משלמת) לבני ‪( 50-60‬מ"ה ‪ )7210‬העברה ב‪ /_____%-‬העברה מלאה‬
‫קו הבריאות קופת גמל לתגמולים ופיצויים(לא משלמת) לבני ‪ 60‬ומעלה(מ"ה ‪ )7211‬שיעור העברה ב‪ /_____%-‬העברה מלאה‬
‫למסלולים כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ ‬מסלול תלוי גיל (המודל הצ'יליאני) שיעור העברה – העברה מלאה בלבד‬
‫‪ ‬קו הבריאות קופת גמל לתגמולים ופיצויים(לא משלמת) לבני ‪ 50‬ומטה(מ"ה ‪ )7209‬שיעור העברה ב‪ /_____%-‬העברה מלאה‬
‫‪ ‬קו הבריאות קופת גמל לתגמולים ופיצויים(לא משלמת) לבני ‪( 50-60‬מ"ה ‪ )7210‬העברה ב‪ /_____%-‬העברה מלאה‬
‫‪ ‬קו הבריאות קופת גמל לתגמולים ופיצויים(לא משלמת) לבני ‪ 60‬ומעלה(מ"ה ‪ )7211‬שיעור העברה ב‪ /_____%-‬העברה מלאה‬
‫‪ .2‬הפקדותיי החדשות יפוצלו כאמור לעיל או על פי ההנחיה כדלקמן‪:‬‬
‫שם המסלול‬
‫מסלול תלוי גיל‬
‫(‪ 100%‬בלבד)‬
‫מסלול לבני ‪ 50‬ומטה‬
‫מסלול לבני ‪50-60‬‬
‫מסלול לבני ‪ 60‬ומעלה‬
‫אחוז ההפקדה‬
‫פרטי העמית‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫‪ :‬שם משפחה‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪_____________.‬‬
‫מיקוד‪ _______ :‬עיר‪ ________________ :‬רחוב‪ ___________________ :‬מס'‪_______ :‬‬
‫טלפון בבית‪ _____________________ :‬טלפון נייד‪____________________________ :‬‬
‫טלפון בעבודה‪ ______________________:‬פקס‪______________________________ :‬‬
‫מס' חשבון העמית‪ _________________ :‬כתובת אי‪-‬מייל‪________________________ :‬‬
‫בהמשך למתן הוראותיי המפורטות לעיל‪ ,‬הריני מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת כלפיכם באותן בלתי חוזר כדלקמן‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫ידוע לי כי תפעלו בעניין זה במועד ובתנאים לפי הנהוג והמקובל אצלכם ובכפוף להוראות ההסדר התחוקתי החלות עליכם‪.‬‬
‫רישום כל פעולה כאמור בחשבון כפי שצוין לעיל יהווה מבחינתי אישור מספיק מצדכם על ביצועה‪.‬‬
‫ידוע לי כי הוראותיי לעיל חלות גם על ההפקדות העתידיות ככל שיהיו‪.‬‬
‫ידוע לי כי הפירוט אודות מסלולי ההשקעה‪ ,‬לרבות מגבלות ההשקעה בכל מסלול‪ ,‬מופיע בתקנון הקרן‪ ,‬העומד לעיוני במשרדי‬
‫הקופה ו\או באתר האינטרנט של הקופה‪.‬‬
‫הנני מצהיר בזאת כי בחירת המסלולים נעשתה על פי בחירתי הבלעדית‪ ,‬ואני משחרר בזאת את " קו הבריאות חברה לניהול‬
‫קופות גמל בע"מ ומי מעובדיה מכל אחריות להפסדים ו‪/‬או הוצאות עודפות ככל שיהיו לי בשל המעבר בין המסלולים‪.‬‬
‫תאריך‪___/___/___ :‬‬
‫חתימת העמית‪__________________ :‬‬
‫למילוי על ידי הקופה‪:‬‬
‫מצבע ההעברה‪ _____________:‬חתימה‪ ________________ :‬תאריך‪____/____/____ :‬‬
‫בית האחות‪ ,‬רח' ויצמן ‪ 14‬תל אביב ‪,64239‬טל' ‪ 03-6090305‬פקס‪03-6956639 :‬‬