Last ned skademeldingsskjema

Comments

Transcription

Last ned skademeldingsskjema
Forsikringsselskap
Forsikringstakers navn
Telefon
E-mail adresse
Adresse
Postnummer/poststed
Er bilen MVA pliktig?
Bilmerke og modell
Ja
Reg. nr:
Biltype
Km-stand på skadedagen
Varebil
Lastebil
Buss
Annen
Skadested (vei, sted)
Skadedato
Er det ved bilkontroll før skaden gitt påbud om utskifting av ruten(e)?
Ja
Angi skadet rute
Nei
Frontrute
Siderute
Bakrute
I hvilken grad var glasset ripet på forhånd?
Lite
Moderat
Annen (angi hvilken)
Egenandel
Meget
Foreligger kasko eller delkasko dekkes det, i henhold til forsikringsvilkårene, bruddskade på bilrute ved stensprut
eller annen plutselig og tilfeldig ytre påvirkning. En frontrute som skiftes fordi den er blitt ripet på grunn av vindus
viskernes bruk, erstattes derfor ikke. Selskapet betaler heller ikke for en knust frontrute hvis den før skaden var så
sterkt ripet at den av Bilkontrollen ville bli påbudt skiftet.
Undertegnede bekrefter at de gitte opplysninger er korrekte og at det ikke foreligger opplysninger om andre forhold
som kan ha innvirkning på erstatningsplikten.
Dato og signatur:
SKADEMELDING
Personbil
Skadeårsak
Nei
BILGLASS
Ryds Bilglass AS, Ensjøveien 9, 0655 Oslo
Tel: (+47) 22 08 71 40, Fax: (+47) 22 08 71 40
Org.nr. 913 387 783 mva. BankGiro: 8101 34 47136

Similar documents