IBS og funksjonell dyspepsi

IBS og funksjonell dyspepsi
= funksjonelle
gastrointestinale
plager
Svein Størset
gastromed. seksjon
SUS
Funksjonelle gastrointestinale lidelser
= FGID (functional GI disorders)

Heterogen gruppe plager



Definisjoner basert på symptomer



ingen påvisbar tilgrunnliggende organisk sykdom
”funksjonell” = funksjonsforstyrrelse
viktig med tanke på forskning
Manning-kriteriene IBS (1978)
Roma-kriteriene:



Roma I (1989 - 1994)
Roma II (1999)
Roma III (2006)
FGID - forekomst



Funksjonelle plager svært vanlig
Glidende overgang fra normalt til plage til lidelse
Prevalens varierer: 10 – 20%






mest i vestlige land
mange har flere typer FGID
Kun et mindretall søker lege
Kvinner : menn = 2 : 1
Gastrolab: (30 - )50 % av henviste pas.
Starter i unge år

sjelden debut hos eldre
Årsaksfaktorer



Dysmotilitet
Visceral hypersensitivitet
Psykososiale faktorer


Matintoleranse


av mindre betydning enn de fleste tror
Inflammasjon


Hjerne – tarm- aksen (brain-gut axis)
mucosal immunologisk dysfunksjon
Mikrobiomet (tarmfloraen)

særlig for IBS
Ofte andre funksjonelle plager samtidig:



Dysuri
Astma
Fibromyalgi





(IBS = ”tarmens fibromyalgi”)
Ryggsmerter
Dysmenore
Migrene
Fatigue syndrom
Obs alarmsymptomer





Dysfagi
Anorexi
Vekttap
Anemi
Blødning


type blødning
jernmangelanemi?

Alder > 50 år
Nattlige symptomer

Smerter er ikke et alarmsymptom

Roma III: inndeling av
funksjonelle abdominalplager


Gruppe A: funksj. øsofaguslidelser
Gruppe B: funksj. gastroduodenale lidelser


Gruppe C: funksj. tarmlidelser




inkl. funksjonell dyspepsi
inkl. IBS = irritable bowel syndrome/ irritabel tarm
Gruppe D: funksj. abdominalsmerter
Gruppe E: funksj. galleveislidelser
Gruppe F: funksj. anorectale plager
Malagelada’s praktiske inndeling

De engstelige



De organisk syke
De psyko-sosiale


”ikke-pasientene”
obs. misbrukte
De ”dysfunksjonelle funksjonelle”
Roma III, gruppe B (gastroduodenale)

B1: funksjonell dyspepsi


B1a: postprandialt distress syndrom
B1b: epigastrisk smertesyndrom

B2: plager med oppgulping (”belching disorders”)
 B2a: aerofagi
 B2b: uspesifiserte eksessive oppgulp

B3: kvalme og brekninger
 B3a: kronisk idiopatisk kvalme
 B3b: funksjonelle brekninger
 B3c: cyclic vomiting syndrome

B4: rumination syndrome (”drøvtygging”)
Roma III: FD – kriterier



Minst 3 måneder varighet
Start for minst 6 måneder siden
Minst 1 av følgende:
 Postprandial oppfylthet
 Tidlig metthet



Smerter i epigastriet
Brenning i epigastriet
og:

Ingen tegn til strukturell sykdom som kan forklare
symptomene (inkl. gastroskopi)
”Supportive criteria”





”Excessive bloating” i epigastriet
Kvalme
Oppgulping
Brennende smerter, men ikke i brystet
Smerter utløses eller lindres av mat
FD: definisjon forts.

”Funksjonell dyspepsi” omfattet tidligere også
en 3. gruppe med reflukslignende plager
 men ikke i Roma lll
 å skille mellom plager fra bryst og abdomen
kan være vanskelig

Begrepet dyspepsi bør uansett forbeholdes
ubehag i epigastriet
Ikke bruk begrepet ” dyspepsi” uten å forklare
hva du mener med det!

Hva betyr dyspepsi?

Av gresk:



dys = dårlig
peptein = fordøye
Dyspepsi = ”dårlig fordøyelse”



engelsk: ”dyspepsia” eller ”indigestion”
spesialiteten ”gastroenterologi” heter på norsk
”fordøyelsessykdommer”
mange eldre tenker på avføringen når du spør
dem om fordøyelsen
Eksempler fra henvisninger til gastrolab.

”Pas. har dyspepsi og henvises til
gastroskopi”

”Pas. har smerter i epigastriet, men ikke
dyspepsi”

”Pas. har en tendens til gulping og raping.
Har litt treg fordøyelse . Hatt en del dyspepsi.
Kan kjenne press i epigastriet.”

”Pas. har merket økte plager med ubehag i
epigastriet og mer dyspepsi/sure oppstøt.”

”Pas. har dyspeptiske symptomer forenlig
med gastritt”
FD - i praksis

Symptomer sannsynlig utløst fra ventrikkel og
duodenum

Oppfylthet, tidlig metthet, uvelhet, smerter og svie i
epigastriet,

gjerne knyttet til måltider
kan også omfatte oppgulping, raping og kvalme


Beslektet med IBS (tarm)



mange har begge deler
pasientens vektlegging av symptomer kan variere
Fravær av organisk sykdom

tidligere gjerne kalt ”non-ulcus dyspepsi”
Mangler begrep for
”funksjonell dyspepsi” på norsk

”Irritabel tarm” er det derimot mange som kjenner til


”Irritabel mage”?
”Nervøs mage”?
”Ømfintlig mage”?

men ikke gastritt !

økende forvirringog/eller kunnskap med internett

FD: utelukke organisk årsak






Reflukssykdom / øsofagitt
Hjertesykdom
Ulcussykdom
Gallestein
Pancreatitt
Cøliaki
Dyspepsi og gastritt

Kronisk gastritt:


Gastritt gir vanligvis ikke symptomer



Helicobacter pylori eller medikamentbivirkning
likevel utbredt oppfatning at gastritt gir dyspepsi
vanlig at pasienter med FD har fått diagnosen
”gastritt”
Begge tilstander meget vanlig

kan godt ha begge deler uten at der er noen
sammenheng
Helicobacter pylori, gastritt og dyspepsi


Alle med Hp har gastritt
Mange med dyspepsi har Hp-infeksjon



antall Hp-infiserte dyspeptikere omtrent lik Hpinfiserte i befolkningen, eller noe økt
ikke bekreftet at kronisk Hp-gastritt gir symptomer
Varierende effekt av Hp-eradikering ved FD


mange studier viser ingen effekt
totalt anslått effekt hos 10 – 20 %


dvs de som egentlig har ulcussykdom?
Viktig å informere pas. at det ikke er sikkert
han/hun blir bra av Hp-eradikasjon
FD - Årsaksfaktorer







Helicobacter pylori ?
Medikamenter ?
Syre ?
Matintoleranse ?
Motilitetsforstyrrelser ?
Persepsjonsforstyrrelse/hypersensitivitet ?
Psykiske forstyrrelser ?
Dyspepsi og syreproduksjon



Mange klager over ”syreoverskudd”
Pas. med FD har generelt ikke økt
syreproduksjon og ikke økt følsomhet for syre
Syreplager er relatert til ulcus og refluks



noen pas. med refluks har epigastriesmerter og vil
kunne ha effekt av syrehemning
noen pas. har effekt av syrehemning av usikker
årsak
prøv en protonpumpehemmer
Matintoleranse?

Opptil 25% av befolkn. mener de har
matintoleranse



Sjelden snakk om allergi


svært vanlig oppfatning hos FD-pasienter
det reelle antallet antakelig langt lavere
oftest ekstra-intestinale symptomer
Diagnostikk vanskelig




det meste kan ikke testes med blodprøver
må baseres på utprøving
stor placebo-effekt hos pasienter med FD
effekt av diettendring ofte lite reproduserbar
Diett ved funksjonell dyspepsi?

Glutenfritt?



non-cøliaki glutenintoleranse?
glutenfritt er i stor grad blitt en motesak
FODMAP?



fermentable oligo-, di- and monosaccarides, and
polyols
dokumentert effekt ved IBS
i mindre grad utprøvd ved funksjonell dyspepsi
Dysmotilitet ved dyspepsi

Hemmet akkomodasjon av corpus




påvises hos ca 50 %
samtidig gjerne dilatert antrum
Forsinket ventrikkeltømning hos ca 30 %
Dysmotilitet og visceral hypersensitivitet
antas å være viktige faktorer ved FD
Dyspepsi og psykiatri

Dyspepsipasienter har økt opplevelse av




Ved testing økt skår på




stress
engstelse
bekymring
nevrotisisme/somatisering
depresjon
aggresjonshemning
Selekterte pasienter?
Utredning av dyspepsi

Lab. status



Gastroskopi



gallestein: anfallspregede, sterke smerter
Mistanke om refluks: evt. pH-måling i øsofagus


kan ikke sikkert utelukke ulcussykdom
kan ha gunstig effekt på pasientens symptomer
(beroligelse)
Ultralyd


Cøliakiprøver
Calprotectin i feces
ved refluks som oftest effekt av PPI
Funksjonstester:

scintigrafi ventrikkeltømning
FD: behandling?


”Tender love and care”
Forsøke syrehemning




Evt. kostråd
Antidepressiva



evt. Hp-eradikasjon
men med forbehold!
tricykliske: Surmontil, Sarotex
SSRI ?
Stressmestring?
IBS: Irritabel tarm-syndrom

Gammelt syndrom med forskjellige navn:





colon irritabile
mukøs colitt
gjæringscolitt
Anses nå å omfatte hele tarmsystemet
Mange har også symptomer fra øvre GItractus, dvs funksjonell dyspepsi

hos mange veksler symptomene
IBS: Roma III gruppe C





C1 Irritable bowel syndrome, IBS
C2 Functional bloating
C3 Functional constipation (IBS – C)
C4 Functional diarrhea (IBS – D)
C5 Unspecified functional bowel disorder
IBS – kriterier, Roma III




Recurrent pain or discomfort
 Onset at least 6 months before
 in the last 3 months
 at least 3 days/month
and 2 or more of following:
1. improvement with defecation
2. change in frequency of stools
3. change in form of stool

Functional constipation (IBS-c)






straining at least 25 % of defecations
lumpy and hard stools at least 25% of def.
sensation of incomplete evacuation for at least
25% of def.
sensation of anorectal obstruction
fewer than 3 defecations/week
Functional diarrhea (IBS-d)

loose or watery stools without pain in at least 75%
of stools
Avføringsforstyrrelser

Normal avføring:




Hva mener pas. med diarre?




fra 3 x daglig til hver 3.dag
pas. som klager over obstipasjon trenger ikke ha sjelden
avføring
har ofte ikke påvisbar økt transittid
hyppig og løs, eller bare løs?
mengde
diarre eller bare slim?
Diare ved IBS:



sjelden vanntynn
sjelden nattlig
ofte eksplosiv om morgenen
IBS i praksis

IBS kjennetegnes av:
 abdominalsmerter
 luftplager: oppblåsthet, ”bloating”
 vekslende avføring
 ofte urgency
 følelse av inkomplett tarmtømning
 uttømning av slim
IBS: Årsaksfaktorer



Dysmotilitet
 vanskelig å måle
Visceral hypersensitivitet
 økt sensitivitet for distensjon
 pas. som klager over oppblåsthet har som regel ikke
økt mengde tarmgass
Psykiske faktorer?
 psykiske avvik kan påvises hos ca 50%
 20% hos IBD
 15% hos friske
 depresjon, angst og somatoforme lidelser
 obs misbrukte
IBS – flere mulige årsaksfaktorer

Matintoleranse?

evt matens innflytelse på tarmfloraen

Inflammasjon?

Tarmfloraen/mikrobiomet
IBS og inflammasjon



Økt antall lymfocytter i mucosa
Økt antall mastceller
Økt mengde proinflammatoriske cytokiner


økt TNF-alfa
Mange med IBD har også IBS


hypersensitiv og/eller dysmotil tarm som følge av
tarmskade
noen har hatt IBS før de fikk IBD
IBS og mikrobiomet (tarmfloraen)

Tarmfloraens betydning




uheldig sammensetning av bakterieflora
endret bakterieflora (etter sykdom, antibiotika oa)
bakteriell overvekst tynntarm (SIBO) ?
Sannsynlig samspill mellom bakterieflora og
immunsystem ved IBD

også ved IBS?
Postinfektiøs IBS

10 - 25 % har akutt debut av IBS etter
akutt gastroenteritt


eks. giardia-epidemien i Bergen
Uviss årsak, kan tale for organisk grunnlag
for IBS
Antibiotika ved IBS?




Ofte effekt, men forbigående
IBS - D
Postinfektiøs IBS
Ciprofloxacin og Metronidazol mest brukt



har også en viss immunmodulerende effekt
metronidazol mot mulig parasitt-infeksjon
Rifaximin: ”Normix”, ”Xifaxan”


absorberes ikke
dyrt
Probiotika ved IBS?

Kan gjerne prøves


lite dokumentert effekt
Fecestransplantasjon?

kontroversielt
Diff. diagnoser ved IBS

Cancer



IBD



Ulcerøs colitt og Crohns sykdom
mikroskopisk colitt: svært hyppig og vanntynn diare
Diare:



kort sykehistorie
eldre
infeksjon
malabsorbsjon: cøliaki, pancreasinsufficiens
Obstipasjon

passasjehinder?
Utredning

Anamnesen



Smerter:




oftest lang varighet
føler pas. seg syk?
lokalisasjon, intensitet
hva betyr smerten for pasienten?
veldig vondt? evt. CT abdomen
Vanlig lab. status


cøliakiprøver
thyreoideaprøver
Utredning forts

Colonoskopi?



Tynntarmsundersøkelse??


Calprotectin i feces
alarmsymptomer?
ultralyd
Malabsorbsjon?


cøliakiprøver
elastase i avføring (pancreassvikt)
Funskjonelle plager: Behandling

Pasientundervisning:





Utredningen kan være en del av
behandlingen



forståelse for plagene
mer enn fravær av organisk sykdom
trygghet for at det ikke er farlig
magesmerter vanligvis like ufarlig som hodepine
negativ endoskopi kan dempe symtpomene
legen må også føle seg trygg på diagnosen
Stor placebo-effekt ved funksjonelle lidelser
IBS: Behandling?

Diett?


Tricykliske antidepressiva
Mianserin (Tolvon)

Peppermynteolje

Spasmeløsende:

Egazil duretter
IBS – diare

Vi-Siblin:



Imodium


bløtgjørende og gel-dannende
fiber kan forverre symptomene!
kan brukes liberalt
Questran (cholestyramin)

mistanke om gallesyrediare
IBS - obstipasjon



Fiber, Vi-Siblin
Lactulose
Movicol

Laxabon i mindre doser

Laxoberal dråper

Nyere midler:


Resolor (prucaloprid)


effekt på kvinner (best utprøvd)
serotonin-agonist
Constella (linaclotide)

økt væskekutskillelse, smertelindring