Last ned skjema om Min siste vilje

Min siste vilje
Mitt ønske er:
Jeg _______________________________________:født ___/___ ____ har følgene ønsker
vedrørende min egen gravferd: Alle praktiske gjøremål i forbindelse med gravferden, skal
ivaretas av:
_________________________________________________________Tlf ____________og
Begravelsesbyrået Leif Pedersen as utfører vanlige byråtjenester.
Seremoni / gravsted
Jeg ønsker følgende:
Jordbegravelse
Kremasjon/bisettelse
Ingen seremoni
Mitt legeme er avgitt til medisinsk forskning i henhold til lov av 9. feb.1972,
Urnen/kisten skal settes ned på __________________________________________kirkegård.
Grav nr________ Plass nr_______
Anonymes/fellesgrav
Med navnplate
Asken ønskes spres for vinden Hvor_____________________________________________
Er det søkt til Fylkesmannenstedet
Ja
Nei
Gravering på gammel gravstein;
Det opprettes legat for stell/vedlikehold av gravplass
Ja
Nei
Seremonioversikt
Seremoniform;
Den norske kirkelige ordning
Humanetisk
Fri kirkelig ordning
Annen religions ordning
Hvilke: _____________________________________________________________________
Jeg ønsker følgene salmer/sanger / musikere
Postludium:_________________________________________________________________
Før minnetale _______________________________________________________________
Etter minnetale ______________________________________________________________
Preludium __________________________________________________________________
Ved graven _________________________________________________________________
Solistens navn _______________________________________________________________
Talerens navn: _______________________________________________________________
Annonsering
Foretas i følgende aviser:
DT
Aftenposten
Svelvikposten
Sandes Avis
Andre: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Minnegaver
Like kjært som blomster kan det gis en minnegave til:
___________________________________________________________________________
Arv / skifte
Jeg har opprettet testamente, som oppbevares på følgende sted:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Økonomi
Forsikring hos___________________________________Polise nr _____________________
Medlem av følgende fagforening
___________________________________________________________________________
Jeg har deponert penger til gravferden på særkonto ved følgende bank:
Bank: _____________________________________
konto nr_______________________
Jeg er kjent med at denne erklæring ikke er rettslig bindene for mine arvinger, men et
personlig ønske og råd til dem. Den originale erklæring oppbevares hos (kontaktperson)
Navn: _____________________________________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________
Tlf____________________________________
Samt at Begravelsesbyrået Leif Pedersen as Berger Tlf 911 44 309 har en kopi
Sted____________________________Dato ____/_____-_________
________________________________________
underskrift